Erityisseurantaa tarvitaan, mutta tulokset ovat rohkaisevia

Alkuperäistutkimus Johanna Purho, Mika Nuutila ja Oskari Heikinheimo Erityisseurantaa tarvitaan, mutta tulokset ovat rohkaisevia TAUSTA: Kaksosraskauksien osuus kaikista raskauksista on noin 1,5 %. Ennenaikainen synnytys, sikiöiden kasvuhäiriöt, pre-eklampsia ja raskauskolestaasi ovat kaksosraskauksissa yleisempiä kuin yksisikiöisissä. AINEISTO: Tutkimme 331 kaksosraskauden kulkua ja synnytyksiä suuren yliopistosairaalan potilasaineistossa. TULOKSET: Raskauskomplikaatiot olivat yleisiä: 210 (63,4 %) raskaudessa todettiin jokin erityisseurantaa tai hoitoa vaativa tila. Puolet kaksosista syntyi ennenaikaisesti. Synnytyksistä yli puolet tapahtui keisarileikkauksella, ja näistä päivystys- ja hätäkeisarileikkausten osuus oli huomattava (52,8 % ja 9,7 %). PÄÄTELMÄT: Suurentuneen komplikaatioriskin vuoksi kaksosraskauksia tulee seurata yhteistyössä äitiyspoliklinikan ja neuvolan kesken. Synnytykset on syytä keskittää sairaaloihin, joissa on ympärivuorokautinen valmius välittömään keisarileikkaukseen ja vastasyntyneiden tehohoitoon. S uomessa syntyy vuosittain kaksosia noin 840 perheeseen. Kaksossynnytysten osuus kaikista synnytyksistä on 1,5 %. Kaksosraskauden ilmaantuvuutta lisäävät äidin korkea ikä, hedelmöityshoidot, hyvä ravitsemustila, synnyttäneisyys ja geneettinen taipumus kaksosraskauksiin. Hedelmöityshoitojen vaikutus näkyy kaksosraskauksien määrän kehityksessä: kun ennen hedelmöityshoitojen yleistymistä 1980-luvulla vuosittain syntyi noin 660 paria kaksosia (1,1 % synnytyksistä), 1990-luvun huippuvuosina vuosittainen määrä kasvoi jopa lähelle tuhatta (1,7 % synnytyksistä) (Stakes 2006). Kaksosraskauksiin ja -synnytyksiin liittyy enemmän riskejä ja komplikaatioita kuin yksisikiöisiin. Suurimpina uhkina monisikiöraskauksissa ovat ennenaikaisuus, pienipainoisuus ja kohdunsisäinen kasvunhidastuma (Luke ja Keith 1992, Gardner ym. 1995). Myös pre-eklampsia ja raskauskolestaasi ovat monisikiöraskauksissa yleisempiä kuin yksisikiöisissä (Sibai ym. 2000, Glantz ym. 2004). Yksisikiöisistä raskauksista syntyneisiin nähden kaksosten perinataalikuolleisuus on noin viisinkertainen (Stakes 2006). jaetaan hedelmöittyneiden munasolujen määrän mukaan ditsygoottisiin (erimunaiset) ja monotsygoottisiin (samanmunaiset). Ditsygoottiset kaksoset edustavat istukankehitykseltään (plasentaatio) aina dikoriaalista ryhmää. Molemmilla sikiöillä on siten omat suonikalvot (korion) ja vesikalvot (amnion). Monotsygoottiset kaksosraskaudet voidaan jaotella edelleen plasentaatiotyypin mukaan kahteen alaryhmään: dikoriaalisiin (erilliset sikiökalvot) ja monokoriaalisiin (yhteinen suonikalvo, mutta erilliset vesikalvot). Monokoriaalisilla kaksosilla on yhteinen istukka, dikoriaalisilla erilliset. Joskus monokoriaalisilla kaksosilla on myös yhteinen vesikalvo: tällöin puhutaan monokoriaalisesta monoamniaalisesta raskaudesta. Tällöin sikiöt ovat yhteisessä lapsivesiontelossa, joten riski napanuorien solmuuntumisesta ja Duodecim 2008;124:1111 9 1111

kompressiosta tai sikiöiden kietoutumisesta toistensa napanuoriin on merkittävä. Plasentaatiotyyppi selvitetään kaikukuvauksella. Dikoriaalisessa plasentaatiossa on alkuraskauden aikana nähtävissä tyypillinen lambdakuvio istukoiden välisessä kalvorajassa erotuksena monokoriaalisesta tilanteesta. Syntymän jälkeen plasentaatiotyyppi voidaan varmistaa istukalle tehtävällä maitokokeella tai histologisin menetelmin. Vaikka lapsettomuuden hoitojen tuloksena syntyvistä kaksosista suurin osa on erimunaisia ja siten dikoriaalisia, on monokoriaalisuuden ilmaantuvuus 7 8 kertaa suurempi keinoalkuisissa raskauksissa kuin spontaanin hedelmöittymisen jälkeen (Wenström ym. 1993). Korionisiteetin selvittäminen on tärkeää, koska monokoriaaliset kaksosraskaudet ovat dikoriaalisia riskialttiimpina (Carroll ym. 2005, Ferreira ym. 2005), jakavathan sikiöt yhteisen istukan. Tästä saattaa olla seurauksena mm. verenkierto-ongelmia (feto-fetaalinen transfuusiosyndrooma, FFT) ja kohdunsisäisiä kasvuhäiriöitä. Toinen sikiöistä riistää toiselta verenkiertoa, jolloin luovuttajasikiön kasvu hidastuu ja vastaanottajalle kertyy tilavuusylikuormaa. Monokoriaalisilla kaksosilla perinataalikuolleisuus on yli kaksinkertainen dikoriaalisiin nähden (Hack ym. 2008). Suomessa on 2000-luvulla syntynyt vuosittain 830 900 paria kaksosia (Stakes 2006). Synnytyksistä lähes neljännes on tapahtunut HYKS:n naistensairaalassa. Tutkimme kaksosraskauksien ja synnytysten kulkua tässä potilasjoukossa. Aineisto ja menetelmät Aineisto koostuu 331 potilaasta, jotka synnyttivät kaksoset HYKS:n naistensairaalassa vuosina 2003 2004. Heidät poimittiin sairaalan potilasrekisteristä ICD- 10-koodilla O30.0 (kaksosraskaus). Raskaus- ja synnytystiedot kerättiin potilasasiakirjoista. Aineistoon hyväksyttiin vain tapauksia, joissa raskaudet jatkuivat yli raskausviikkojen 22 + 0 ja näin ollen täyttivät synnytyksen kriteerit. Raskauksien tuloksena syntyi 657 elävää lasta ja viisi lasta menehtyi kohtuun. Korionisiteetti määritettiin emättimen kautta tehdyllä kaikututkimuksella ennen 14. raskausviikkoa. Jos korionisiteetti oli jäänyt raskauden aikana epävarmaksi, se varmistettiin synnytyksen jälkeen istukan maitokokeella tai PAD-analyysilla. 1112 Synnytystietojen osalta aineisto jaettiin ja analysoitiin kahdessa ryhmässä synnytystavan mukaan (keisarileikkaukset ja alatiesynnytykset). Kahdessatoista synnytyksessä A-kaksonen syntyi alateitse ja B-kaksonen keisarileikkauksella. Nämä synnytykset on sektioaiheiden osalta otettu huomioon keisarileikkausryhmässä, ja syntyneiden lasten osalta kaksosparikit on eroteltu omiin ryhmiinsä. Tilastollisissa analyyseissä käytettiin Excel- ja Stat- View-ohjelmia. Ryhmien välisessä vertailussa käytettiin χ²-testiä ja riippumattomien ryhmien t-testiä. Tulokset on ilmaistu mediaaneina ja vaihteluväleinä. Tilastollisesti merkitsevänä pidettiin p:n arvoa < 0,05. Tulokset Taulukossa 1 esitetään potilaiden tärkeimmät kliiniset tiedot, hedelmöitystiedot sekä tavallisimpien raskauskomplikaatioiden esiintyvyys. Synnyttäjien keski-ikä oli 31 vuotta, ja heistä 95 (28,7 %) oli yli 35-vuotiaita. Kolmannes raskauksista sai alkunsa hedelmöityshoitojen seurauksena. Keinoalkuisista raskauksista kolmeneljäsosaa oli koeputkihedelmöityksen tulosta ja neljännes seurausta ovulaatioinduktiosta. Raskauksista 77 % oli dikoriaalisia ja 23 % monokoriaalisia. Monokoriaalisista kaksosista Taulukko 1. Aineistomme synnyttäjien demografiset tiedot sekä tiedot hedelmöitystavasta, sikiöiden korionisiteettista ja tavallisimpien raskauskomplikaatioiden ilmaantuvuudesta. Iän, painoindeksin ja painonmuutoksen osalta on ilmoitettu mediaani ja vaihteluväli. Ikä (v) 31 (17 45) Painoindeksi (kg/m2) 22,4 (16,9 41,4) Painonmuutos (kg) 16 ( 3 +38) Ensisynnyttäjiä 133 (40,2 %) Hedelmöitystapa spontaani 223 (67,4 %) keinoalkuinen 108 (32,6 %) koeputkihedelmöitys 80 (74,1 %) ovulaation induktio 28 (25,9 %) Korionisiteetti dikoriaalisia 255 (77,0 %) monokoriaalisia 76 (23,0 %) monoamniaalisia 7 (2,1 %) Raskauskomplikaatiot ennenaikaisen synnytyksen uhka 90 (27,2 %) pre-eklampsia 65 (19,6 %) verinen vuoto 46 (13,9 %) raskausdiabetes 42 (12,7 %) seuranta kokoeron takia 39 (11,8 %) raskauskolestaasi 31 (9,4 %) sikiön kohdunsisäinen kuolema 5 (1,5 %) J. Purho ym.

Esiintyvyys (%) 4,5 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 Raskausviikot Kuva 1. Ennenaikaisen synnytyksen uhan esiintyvyys raskauden eri vaiheissa. seitsemän paria oli myös monoamniaalisia, eli kaksoset jakoivat yhteisen istukan lisäksi samat suoni- ja vesikalvot. Vähintään yksi hoitoa tai erityistä seurantaa raskauden aikana vaatinut tila esiintyi kaikkiaan 210 raskaudessa (63,4 %). Yleisimmin raskauksia komplisoi ennenaikaisen synnytyksen uhka, joka todettiin yli neljänneksessä aineiston raskauksista. Sen ilmaantuvuus raskauden eri vaiheissa on esitetty kuvassa 1. Ennenaikaisen synnytyksen uhan vuoksi osastoseurannassa tai hoidossa oli 27,2 % äideistä, ja heistä 67,8 % synnytti ennenaikaisesti. Aineistomme muista potilaista synnytti ennenaikaisesti 43,2 %. Raskaudenaikaista veristä vuotoa esiintyi 13,9 %:lla. Muiden tavallisimpien raskauskomplikaatioiden (pre-eklampsia, raskausajan sokeriaineenvaihdunnan häiriö ja raskauskolestaasi) kumulatiivinen ilmaantuvuus raskauden eri vaiheissa on esitetty kuvassa 2. Pre-eklampsiaa ilmeni Kumulatiivinen esiintyvyys (%) 20 Raskauskolestaasi Raskausdiabetes Pre-eklampsia 15 10 5 0 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 Raskausviikot Esiintyvyys kaikissa raskauksissa Kuva 2. Pre-eklampsian, raskausdiabeteksen ja raskauskolestaasin kumulatiivinen esiintyvyys 331 kaksosraskauden aineistossa. (Ropponen ym. 2006, Stakes 2006). 1113

Taulukko 2. Synnytysten ajoittuminen eri raskausviikoille, sikiöiden tarjonnat synnytyksen alkaessa ja synnytystapa. n % Raskausviikot synnytyksen aikaan < 28 4 1,2 28 31+6 19 5,7 32 36+6 142 42,9 >37 166 50,2 Tarjonta pää pää 168 50,8 pää muu 91 27,5 muu pää 36 10,9 muu muu 36 10,9 Synnytystapa alatie 155 46,8 sektio 164 49,5 alatie + sektio 12 3,6 Sektion kiireellisyys elektiivinen 66 37,5 päivystys 93 52,8 hätä 17 9,7 Synnytyksen käynnistyminen spontaani 154 46,5 käynnistetty 81 24,5 Verenvuoto yli 1000 ml 45 13,6 19,6 %:lla, raskausdiabetesta 12,7 %:lla ja raskauskolestaasia 9,4 %:lla synnyttäjistä. Sikiöiden välisen kokoeron vuoksi seurattiin 39:ää raskautta (11,8 %). Näistä 19 tapauksessa (48,7 %) todettiin syntymän aikaan huomattava painoero (yli 25 %) ja neljässä (10,2 %) lievä painoero (15 25 %). On huomattavaa, että lasten lopullinen painoero oli huomattavasti yleisempi: syntymän aikaan 35 kaksosparin (10,6 %) välillä todettiin huomattava kokoero. Monokoriaalisiin raskauksiin liittyvää fetofetaalista transfuusiota esiintyi kuudessa raskaudessa (7,9 %:ssa monokoriaalisista raskauksista). Kuolleina syntyneitä lapsia aineistossa oli viisi. Kaikissa tapauksissa kyseessä oli toisen kaksosparikin menetys. Taulukossa 2 on esitetty synnytysten ajoittuminen eri raskausviikoille, sikiöiden tarjontojen jakautuminen, synnytystapa ja runsaan verenvuodon esiintyminen synnytyksen yhteydessä. Kuvasta 3 ilmenee synnytysajankohdan kumulatiivinen ajoittuminen tutkimusaineistossa. Synnytysajankohdan mediaani oli h37 + 0, ja siten puolet kaksosista syntyi täysiaikaisina. Ainoastaan 6,9 % aineiston raskauksista päättyi hyvin ennenaikaisesti ennen raskausviikkoa 32. Yli puolet aineiston lapsista syntyi keisarileikkauksella. A-kaksonen syntyi alateitse ja B keisarileikkauksella kahdessatoista tapauksessa (3,6 %). Leikkauksista oli elektiivisiä 37,5 %, päivystysleikkauksia 52,8 % ja hätäkeisarileikkauksia 9,7 %. Tavallisin syy keisarileikkaukselle oli A:n perätila, joka oli kirjattuna ensisijaiseksi aiheeksi 34,7 %:ssa kaikista keisarileik- % 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Kaikki raskaudet 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 Raskausviikko Kuva 3. Synnytysajankohdan kumulatiivinen ajoittuminen. Vertailun vuoksi kuvaan on merkitty keltaisella synnytysajankohdan ajoittuminen kaikissa raskauksissa Stakesin vuoden 2005 tilastojen perusteella. 1114 J. Purho ym.

Taulukko 3. Kaksosten napaveren happo-emästasapaino jaettuna synnytystavan mukaan. Alatie Sektiot p A-lapset lukumäärä 166 kpl 164 kpl emäsylimäärä 4,1 ( 16,4 1,3) 2,8 ( 13,9-3,8) 0,0001 ph 7,30 (6,99 7,46) 7,30 (6,96-7,42) 0,581 ph alle 7,05 1 (0,6 %) 2 (1,2 %) 0,553 B-lapset lukumäärä 153 kpl 174 kpl emäsylimäärä 6,2 ( 17,2 0,3) 3,2 ( 16,3 4,0) <0,0001 ph 7,23 (6,87 7,40) 7,29 (7,04 7,39) <0,0001 ph alle 7,05 10 (6,5 %) 3 (1,7 %) 0,027 kauksista. Sikiön uhkaava hapenpuute (13,6 %) ja synnytyksen pysähtyminen (11,9 %) olivat seuraavaksi yleisimpiä keisarileikkaukseen johtaneita syitä. Alatiesynnytysten kesto vaihteli 95 minuutin ja 19 tunnin 45 minuutin välillä. Mediaanikesto oli 6 tuntia 39 minuuttia. Keskimäärin A- ja B-kaksosen syntymän väli oli 16 minuuttia (vaihteluväli 2 172 minuuttia). Imukuppia käytettiin toisen tai molempien lasten ulosautossa 19,2 %:ssa alatiesynnytyksistä. Vastasyntyneiden mediaanipaino aineistossamme oli 2 575 g. Painoeroa kaksosten välillä oli keskimäärin 240 g, ja 10,6 %:ssa tapauksista painoero oli huomattava (yli 25 %). Vastasyntyneistä 35 (5,3 %) painoi alle 1 500 g. Taulukossa 3 on esitetty A- ja B-kaksosten syntyessä napavaltimosta mitattuja happo-emästasapainoa kuvaavia suureita synnytystavan mukaan jaoteltuina. Alateitse ja keisarileikkauksella syntyneiden B-kaksosten väliset ph:n ja emäsylimäärän (BE) erot olivat merkitseviä: alateitse syntyneet B-lapset olivat keisarileikkauksella syntyneitä asidoottisempia (ph 7,23 vs 7,29, BE 6,2 vs 3,2, p < 0,0001). Myös asfyktisten (ph < 7,05) B-lasten osuus oli suurempi alateitse syntyneiden ryhmässä (6,5 % vs 1,7 %, p = 0,027). Myös A-lapsilla emäsylimäärä oli tässä ryhmässä merkitsevästi matalampi. A:n alatiesynnytyksellä alkaneista 166 kaksossynnytyksestä 149:ssä syntymäväli oli alle tunnin ja 17:ssä yli tunnin mittainen. Merkitseviä eroja B:n ph- ja BE-arvoissa ei tullut esiin verrattaessa yli ja alle tunnin syntymävälin alatiesynnytyksiä. Asfyktisia B-lapsia oli yli tunnin syntymävälin ryhmässä enemmän, mutta ero ei ollut merkitsevä. Yli tunnin syntymävälisistä huomattavasti suurempi osuus päättyi B:n osalta keisarileikkaukseen (35,3 % vs 4,0 %). Kun raskaudet jaettiin dikoriaalisiin ja monokoriaalisiin, merkitseviä eroja ryhmien välillä tuli esiin vain hedelmöitystapaan ja kaksosten väliseen painoeroon liittyvissä muuttujissa. Hedelmöityshoitojen seurauksena sai alkunsa 103 dikoriaalista ja viisi monokoriaalista kaksosparia. Kahdeksastakymmenestä koeputkihedelmöityksen seurauksena alkaneesta raskaudesta 75 (93,8 %) oli dikoriaalisia ja viisi (6,3 %) monokoriaalisia. Kaikki ovulaation induktion seurauksena alkaneet 27 raskautta olivat dikoriaalisia. Äidin painon muutos raskauden aikana oli suurempi dikoriaalisissa raskauksissa (17,1 kg vs 15,6 kg, p < 0,05). Tätä selittänee osaltaan se, että dikoriaaliset raskaudet kestivät keskimäärin viisi päivää pidempään (raskausviikkojen mediaani synnytyksen aikaan h37 + 3 vs 36 + 5). Dikoriaaliset kaksoset painoivat syntyessään keskimäärin 155 g enemmän kuin monokoriaaliset (p < 0,05). Sikiöiden välisen kokoeron vuoksi seurattiin 17 %:a monokoriaalisista raskauksista ja 10 %:a dikoriaalisista (p = 0,05). Huomattavan painoeron esiintyvyys syntymän aikaan oli lähes kaksinkertainen monokoriaalisissa raskauksissa (9,0 % vs 17,4 %); ero ei ollut merkitsevä (p = 0,09). Raskauskomplikaatiot olivat hieman tavallisempia dikoriaalisissa raskauksissa, mutta merkitseviä eroja ennenaikaisen synny- 1115

tyksen uhan, pre-eklampsian, raskauskolestaasin, raskausdiabeteksen tai raskaudenaikaisen verenvuodon ilmaantuvuudessa ei tullut esiin. Synnytystavan suhteen ryhmien välillä ei ollut eroja. Pohdinta Monisikiöraskaus on aina erityisraskaus, ja yli puolella aineistomme äideistä todettiin jokin seurantaa tai hoitotoimenpiteitä vaativa komplikaatio. Suurentuneesta komplikaatioriskistä huolimatta raskaudet ja synnytykset sujuivat yleensä hyvin. Monisikiöisten synnytysten määrään voidaan vaikuttaa merkittävästi keinohedelmöityshoidoissa yhden alkion siirtoon tähtäävällä nykykäytännöllä. Suomalaisessa aineistossa on osoitettu, että elektiiviset yhden alkion siirrot koeputkihedelmöityshoitojen yhteydessä vähentävät tuntuvasti kaksosraskauksien ilmaantuvuutta raskausosuuden pysyessä kuitenkin oleellisesti ennallaan (Tiitinen ym. 2003). Ennenaikainen synnytys ja sen uhka ovat yleisin kaksosraskautta komplisoiva tekijä. Puolet aineiston raskauksista päättyi ennen 37. raskausviikkoa, kun vastaava osuus yksisikiöisistä raskauksista on 5 % (Stakes 2006). Kuitenkin kliinisesti merkittävän ennenaikaisesti (ennen raskausviikkoa 32) synnytti vain 7 % äideistä. Vastaava osuus yksisikiöisistä raskauksista on 1 % (Stakes 2006). Ennenaikaisen synnytyksen uhan vuoksi osastoseurannassa tai hoidossa oli neljäsosa äideistä, ja heistä kaksi kolmasosaa synnytti ennenaikaisesti. Pre-eklampsian raportoitu esiintyvyys vaihtelee suuresti. Tämä johtuu osittain erilaisista diagnostisista kriteereistä eri maissa ja toisaalta perimän vaihtelevasta osuudesta taudin puhkeamisessa. Kansainvälisissä tutkimuksissa preeklampsian on todettu komplisoivan 2 8 %:a kaikista raskauksista (WHO 1988, Roberts ja Redman 1993). Suomalaisessa Terveys 2000 tutkimuksessa pre-eklampsiaa esiintyi 5 %:ssa raskauksista (Kaaja ja Luoto 2004). Kaksosraskauksissa pre-eklampsian esiintyvyys on yli kaksinkertainen yhden sikiön raskauksiin verrattuna (Sibai ym. 2000). Potilasaineistossamme joka viidennellä synnyttäjällä todettiinkin pre-eklampsia. Heistä 72 %:lla pre-eklampsia oli vähintään osasyynä synnytyksen käynnistämiseen tai keisarileikkaukseen. Tiivis raskaudenaikainen seuranta parantaa pre-eklampsian havaitsemis- ja hoitomahdollisuuksia, jolloin oikea-aikaisella hoidolla voidaan vähentää äidille ja lapselle aiheutuvia vakavia komplikaatioita. Raskausdiabeteksen esiintyvyys on ollut kasvussa viimeisten vuosikymmenten aikana. Osaltaan suurempaa ilmaantuvuutta selittää aktiivisempi seulonta, mutta merkittävänä vaikuttavana tekijänä lienee myös väestön lihominen. Kaksosraskauden ei ole osoitettu lisäävän raskausdiabeteksen esiintymistä yksisikiöisiin raskauksiin nähden (Buhling ym. 2003). Patologisia verenglukoosiarvoja havaittiin aineistossamme 12,7 %:lla äideistä, kun vastaavana ajankohtana kaikista synnyttäjistä 12 %:lla esiintyi raskausdiabetes (Stakes 2006). Raskauskolestaasin etiologiassa perimällä on vahva rooli (Lammert ym. 2000, Germain ym. 2002), ja esiintyvyys vaihteleekin huomattavasti eri maanosien ja rotujen välillä. Suomessa raskauskolestaasi todetaan noin 1 %:lla raskaana olevista naisista (Ropponen ym. 2006). Kaksosraskauksissa kolestaasin riski on moninkertainen (Glantz ym. 2004). Lisääntyneen ilmaantuvuuden ajatellaan johtuvan suurempien hormonipitoisuuksien aiheuttamasta maksan kuormittumisesta. Aineistossamme raskauskolestaasia esiintyi lähes joka kymmenennellä äidillä. Kolestaasista ei aiheudu vaaraa äidille, mutta suurentunut sappihappopitoisuus heikentää istukan toimintaa ja voi aiheuttaa sikiölle hapenpuuteongelmia. Kolestaasiin liittyy lisääntynyt ennenaikaisen synnytyksen riski (Rioseco ym. 1994) ja hoitamattomana merkittävä sikiön kuolemanvaara (jopa 3 %) (Laatikainen ja Ikonen 1975, Alsulyman ym. 1996). Siten tiivis seuranta, hoito ja mahdollisesti synnytys ovat tarpeen (Roncaglia ym. 2002). Lasten mediaanipaino oli aineistossamme 16,5 % pienempi verrattuna samaan aikaan (h37) syntyneisiin suomalaisiin lapsiin (M. Gissler, Stakes, henkilökohtainen tiedonanto). Kaksosten välinen huomattava kasvuero todettiin 10,6 %:lla aineistomme lapsista. Kaksosraskauk- 1116 J. Purho ym.

sissa on huomattava, että molempien lasten kasvu saattaa olla hidastunut. Tällöin kasvueroa ei synny, mutta molempien lasten asfyksian riski on suurentunut. Sikiöiden välinen kokoero voi dikoriaalisissa kaksosraskauksissa johtua toisen istukan vajaatoiminnasta, napanuoran poikkeavuuksista, kromosomihäiriöstä tai epämuodostumista. Myös geneettiset eroavuudet saattavat selittää kaksosten välistä kokoeroa dikoriaalisissa raskauksissa. Monokoriaalisten kaksosten tapauksessa on huomioitava FFT:n mahdollisuus. FFT ilmenee yleensä raskauden keskikolmanneksen aikana ja komplisoi noin 15 %:a monokoriaalisista raskauksista (Denbow ym. 2000). Omassa aineistossamme FFT:n esiintyvyys oli vain 8 %. Pientä esiintyvyyttä voi selittää se, että tutkimukseen hyväksyttiin ainoastaan yli raskausviikon 22 jatkuneet raskaudet. Vaikeissa tapauksissa FFT voi johtaa keskenmenoon jo aiemmin. Hoitamattomana FFT:hen liittyvä sikiöiden kuolemanvaara on 60 100 % (Gonsoulin ym. 1990, Urig ym. 1990). Koska FFT:n ennustetta voidaan oleellisesti parantaa hyvällä hoidolla, monokoriaalisten kaksosraskauksien intensiivinen seuranta on perusteltua. FFT:tä on hoidettu totunnaisesti poistamalla vastaanottajasikiön kalvopussista lapsivettä toistuvin amniosenteesein. Näin voidaan pitkittää raskautta ja parantaa ennustetta (Johnsen ym. 2004). Uudempana hoitovaihtoehtona on verisuonianastomoosien laserkoagulaatio, jonka avulla voidaan hoitaa FFT:n varsinaista syytä istukoiden tai sikiöiden välisiä poikkeavia verisuoniyhteyksiä. Laserkoagulaatiohoito vähentää sikiökuolleisuutta tehokkaammin kuin toistuvat lapsivesireduktiot (Hecher ym. 1999). Kaksosista noin puolet syntyy keisarileikkauksella, kun taas yhden sikiön synnytyksissä osuus on noin 16 % (Stakes 2006). Huomattavaa on myös päivystys- ja hätäsektioiden suuri osuus: kolmasosa kaikista aineistomme raskauksista päättyi päivystysleikkaukseen. Hätäkeisarileikkaukseen jouduttiin peräti 5 %:ssa synnytyksistä. Vastaava osuus kaikista Suomen synnytyksistä on vain 1 % (Stakes 2006). Myös imukuppiulosauttoja tehdään kaksossynnytyksissä enemmän kuin yhden lapsen synnytyksissä. Oman aineistomme lapsista synnytettiin imukupilla 12 %, ja vastaava valtakunnallinen kaikkia synnytyksiä koskeva luku on 6 % (Stakes 2006). A-sikiön synnyttyä alateitse B-sikiö synnytettiin keisarileikkauksella 7 %:ssa tapauksista. Tuoreissa pohjoisamerikkalaisissa aineistoissa vastaava osuus on vaihdellut välillä 7 10 % (Persad ym. 2001, Ginsberg ja Levine 2005). B-lapsen kärsimä hapenpuute oli aineistossamme yleisempää alatiesynnytyksessä kuin keisarileikkauksessa. Sikiöiden pitkä syntymäväli lisäsi keisarileikkauksella syntyneiden B-sikiöiden osuutta mutta ei lisännyt alakautta syntyneiden B-sikiöiden asfyksiariskiä. Äskettäin julkaistun tutkimuksen aineistossa täysiaikaisina alateitse syntyneiden B-kaksosten perinataalisen kuoleman riski oli yli kaksinkertainen keisariy d i n a s i a t Ennenaikaisen synnytyksen uhka, pre-eklampsia, raskauskolestaasi ja sikiön kasvuongelmat ovat kaksosraskauksissa yleisempiä. Kaksosia odottavia äitejä tulee seurata tiiviisti, jotta komplikaatiot havaitaan ajoissa ja niitä voidaan hoitaa oikeaan aikaan. Kaksosten syntymäajankohdan mediaani oli aineistossamme h37 + 0 ja puolet synnytyksistä tapahtui ennenaikaisesti. Synnytyksistä puolet hoidetaan keisarileikkauksella, joista joka toinen on päivystystoimenpide ja joka kymmenes hätäkeisarileikkaus. Kaksossynnytykset tulee hoitaa yksiköissä, joissa on valmius pikaiseen keisarileikkaukseen ja vastasyntyneiden tehohoitoon. 1117

leikkauksella syntyneisiin nähden ja kohdunsisäinen hapenpuute kuolemaan johtavana syynä oli yli kolme kertaa yleisempää alateitse syntyneillä B-lapsilla (Smith ym. 2007). Elektiivisen keisarileikkauksen on aiemmin osoitettu vähentävän molempien lasten perinataalikuolleisuutta (Smith ym. 2005). B-lapsen alatiesynnytykseen liittyviä komplikaatioita ovat pitkittynyt synnytyksen toinen vaihe, napanuoran prolapsi ja istukan ennenaikainen irtoaminen sekä tarjontavirheet, jotka voivat johtaa synnytysvammoihin (Neilson ja Bajoria 2001). Alateitse syntyneiden B-lasten huonompi ennuste on herättänyt keskustelua, ja on jopa ehdotettu kaikkien täysiaikaisten kaksosten synnyttämisestä suunnitellulla sektiolla (Smith ym. 2007, Steer 2007). Synnytystapaa harkittaessa on kuitenkin pidettävä mielessä myös keisarileikkaukseen liittyvät riskit (Saisto ja Halmesmäki 2003). Näin ollen sopivin synnytystapa tulee aina harkita tapauskohtaisesti. Perinataalikuolleisuus on kaksosraskauksissa suurempi kuin yksisikiöisissä. Vuosina 2003 2004 se oli 2,2 %. Vastaavana ajanjaksona perinataalikuolleisuus oli yksisikiöisissä raskauksissa vain 0,5 % (Stakes 2006). Viimeisten kahdenkymmenen vuoden aikana kaksosten perinataalikuolleisuus onkin vähentynyt huomattavasti: 1980-luvun lopulla se oli noin 5 %, mutta 2000-luvulla useana vuonna alle 2 %. Yksisikiöisissä raskauksissa vastaavaa mutta vähäisempää kehitystä on myös havaittavissa (0,7 % 0,5 %). Tuoreessa hollantilaisessa tutkimuksessa kaksosten perinataalikuolleisuudeksi vuosina 1994 2004 todettiin 6,0 % (Hack ym. 2008), joten suomalaiset tulokset kestävät myös kansainvälisessä vertailussa. Lopuksi Monisikiöraskaus on riskiraskaus, jota seurataan aina yhteistyössä äitiyspoliklinikan ja neuvolan kesken. Kaksosuuden varhainen diagnosointi, huolellinen seuranta ja komplikaatioiden oikeaaikainen toteaminen ja hoito ovat avain hyvään lopputulokseen. Erityistä huomiota tulee kiinnittää sikiöiden kasvuun ja kohdunkaulan tilaan. Kaksossynnytyksissä ilmaantuvien äkkitilanteiden vuoksi on ensiarvoisen tärkeää, että synnytykset hoidetaan sairaaloissa, joissa on kokenut henkilökunta sekä mahdollisuus välittömään keisarileikkaukseen ja vastasyntyneiden tehohoitoon. Kirjallisuutta Alsulyman OM, Ouzounian JG, Ames-Castro M, Goodwin TM. Intrahepatic cholestasis of pregnancy: perinatal outcome associated with expectant management. Am J Obstet Gynecol 1996;175:957 60. Buhling KJ, Henrich W, Starr E, ym. Risk for gestational diabetes and hypertension for women with twin pregnancy compared to singleton pregnancy. Arch Gynecol Obstet 2003;269:33 6. Carroll S, Tyfield L, Reeve L, Porter H, Soothill P, Kyle P. Is zygosity or chorionicity the main determinant of fetal outcome in twin pregnancies? Am J Obstet Gynecol 2005;193:757 61. Denbow ML, Cox P, Taylor M, Hammal DM, Fisk NM. Placental angioarchitecture in monochorionic twin pregnancies, relationship to fetal growth, fetofetal transfusion syndrome and pregnancy outcome. Am J Obstet Gynecol 2000;182:417 26. Ferreira I, Laureano C, Branco M, ym. [Chorionicity and adverse perinatal outcome]. Acta Med Port 2005;18:183 8. Gardner MO, Goldenberg RL, Cliver SP, Tucker JM, Nelson KG, Copper RL. The origin and outcome of preterm twin pregnancies. Obstet Gynecol 1995;85:553 7. Germain AM, Carvajal JA, Glasinovic JC, Kato CS, Williamson C. Intrahepatic cholestasis of pregnancy: an intriguing pregnancy-specific disorder. J Soc Gynecol Investig. 2002;9:10 4. Ginsberg NA, Levine EM. Delivery of the second twin. Int J Gynaecol Obstet 2005;91:217 20. Glantz A, Marschall HU, Mattsson LÅ. Intrahepatic cholestasis of pregnancy: relationships between bile acid levels and fetal complication rates. Hepatology 2004;40:467 74. Gonsoulin W, Moise Jr KJ, Kirshon B, ym. Outcome of twin-twin transfusion diagnosed before 28 weeks of gestation. Obstet Gynecol 1990:75:214 6. Hack K, Derks J, Elias S, ym. Increased perinatal mortality and morbidity in monochorionic versus dichorionic twin pregnancies: clinical implications of a large Dutch cohort study. Br J Obstet Gynecol 2008;115:58 67. Hecher K, Plath H, Bregenzer T, ym. Endoscopic laser surgery versus amniocenteses in twin-twin transfusion syndrome appearing in the second trimester pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1999; 180:717 24. Johnsen SL, Albrechtsen S, Pirhonen J. Twin-twin transfusion syndrome treated with serial amniocenteses. Acta Obstet Gynecol Scand 2004;83:326 9. Kaaja R, Luoto R. Lisääntymisterveys Suomessa. Raskauskomplikaatiot. Terveys 2000 -tutkimus. Kansanterveyslaitos 2004. www.ktl.fi/halsa2000/julkaisut/lister.pdf Laatikainen T, Ikonen E. Fetal prognosis in obstetric hepatosis. Ann Chir Gynaecol Fenn 1975;64:155 64. Lammert F, Marschall HU, Glantz A, Matern S. Intrahepatic cholestasis of pregnancy: molecular pathogenesis, diagnosis and management. J Hepatol 2000;33:1012 21. Luke B, Keith LG. The contribution of singletons, twins and triplets to low birth weight, infant mortality and handicap in the United States. J Reprod Med 1992;37:661 6. Neilson JP, Bajoria R. Multiple pregnancy. Kirjassa: Chamberlain G, Steer PJ, toim. Turnbull s obstetrics. 3. painos. Lontoo: Churchill Livingstone 2001, s. 229 46. Persad VL, Baskett TF, O Connell CM, Scott HM. Combined vaginal-cesarean delivery of twin pregnancies. Obstet Gynecol 2001;98:1032 7. Rioseco AJ, Ivankovic MB, Manzur A, ym. Intrahepatic cholestasis of pregnancy: a retrospective case-control study of perinatal outcome. Am J Obstet Gynecol 1994;170:890 5. 1118 J. Purho ym.

Roberts JM, Redman CW. Pre-eclampsia: more than pregnancy-induced hypertension. Lancet 1993;341:1447 51. Roncaglia N, Arreghini A, Locatelli A, Bellini P, Andreotti C, Ghidini A. Obstetric cholestasis: outcome with active management. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2002;100:167 70. Ropponen A, Sund R, Riikonen S, Ylikorkala O, Aittomäki K. Raskaushepatoosi altistaa myöhemmille maksa- ja sappitulehduksille. Duodecim 2006;122:891. Saisto T, Halmesmäki E. Keisarileikkauksen riskit. Duodecim 2003;119:593 8. Sibai BM, Hauth J, Caritis S, ym. Hypertensive disorders in twin versus singleton gestations. Am J Obstet Gynecol 2000;182: 938 42. Smith GCS, Fleming K, White I. Birth order of twins and risk of perinatal death related to delivery in England, Northern Ireland, and Wales, 1994 2003: retrospective cohort study. BMJ 2007;334:576. Smith GCS, Shah I, White IR, Pell JP, Dobbie R. Mode of delivery and the risk of delivery-related perinatal death among twins at term: a retrospective cohort study of 8073 births. Br J Obstet Gynecol 2005;112:1139 44. Stakes 2006. Synnyttäjät, synnytykset ja vastasyntyneet 2005. www.stakes. fi/fi/tilastot/aiheittain/lisaantyminen/synnyttajat/index.htm Steer P. Perinatal death in twins. BMJ 2007;334;545 6. Tiitinen A, Unkila-Kallio L, Halttunen M, Hyden-Granskog C. Impact of elective single embryo transfer on the twin pregnancy rate. Hum Reprod 2003:18;1449 53. Urig MA, Clewell WH, Elliott JP. Twin-twin transfusion syndrome. Am J Obstet Gynecol 1990;163:1522 6. Wenstrom KD, Syrop CH, Hammitt, van Voorhis BJ. Increased risk of monochorionic twinning associated with assisted reproduction. Fertil Steril 1993;60:510 4. WHO. Geographic variation in the incidence of hypertension in pregnancy. World Health Organization International Collaborative Study of Hypertensive Disorders of Pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1988;158:80 3. JOHANNA PURHO, LK MIKA NUUTILA, LKT, apulaisylilääkäri OSKARI HEIKINHEIMO, dosentti, kliininen opettaja HYKS:n naistenklinikka PL 140, 00029 HUS Sidonnaisuudet: JOHANNA PURHO ja MIKA NUUTILA: Ei ilmoitusta sidonnaisuuksista. OSKARI HEIKINHEIMO: Toistuvia luentoja ja koulutustilaisuuksia, kotimaan markkinoinnin advisory boardin jäsen Schering Oy:lle. Luentoja kansainvälisissä koulutustilaisuuksissa, osallistumisia kansainvälisiin koulutustilaisuuksiin Schering Ab:n kutsumana ja advisory boardin jäsen. Osallistunut kansainvälisiin koulutustilaisuuksiin Novo Nordisk Pharman maksamana. 1119