Epilepsiapotilailla esiintyy usein psykiatrisia oireita

tieteessä Anna-Niina Yli-Kuha LT, erikoistuva lääkäri (psykiatria) Kaija Järventausta LT, psykiatrian erikoislääkäri, apulaisylilääkäri Sanna Ruuhonen LL, erikoistuva lääkäri (psykiatria) Annamari Sorri LL, neurologian erikoislääkäri, osastonlääkäri Esa Leinonen LT, psykiatrian professori, ylilääkäri TaY, lääketieteen yksikkö ja TAYS, toimialue 5 (psykiatria) esa.leinonen@pshp.fi Vertaisarvioitu VV Epilepsiapotilailla esiintyy usein psykiatrisia oireita Psykiatriset oireet ja häiriöt ovat yleisiä epilepsiapotilailla. Tavallisimmin esiintyy masentuneisuutta ja ahdistuneisuutta, mutta myös psykoosioireiden riski on suurentunut. Epilepsian hoitotasapaino vaikuttaa osaltaan psykiatristen oireiden esiintyvyyteen. Psykiatrinen samanaikaissairastavuus heikentää epilepsiapotilaiden elämänlaatua ja lisää terveyspalveluiden käyttöä. Psykiatrisen tilan arviointi ja oireiden tarpeenmukainen hoito parantavat epilepsiapotilaiden terveyttä ja toimintakykyä. Tässä katsauksessa kuvataan psykiatristen oireiden ja sairauksien esiintyvyyttä epilepsiaa sairastavilla potilailla keskittyen depressioon, psykoottisiin oireisiin ja ahdistuneisuusoireisiin. Kirjallisuuskatsauksen artikkelit julkaisut haettiin PubMedistä keskittyen englanninkielisiin alkuperäistutkimuksiin ja katsauksiin. Noin 8 10 % ihmisistä saa elämänsä aikana epileptisen kohtauksen ja 4 5 % sairastuu epilepsiaan. Tuoreen suomalaisen väestötutkimuksen perusteella epilepsian kokonaisilmaantuvuus väestötasolla on ollut laskussa viime vuosikymmeninä. Sen sijaan yli 65-vuotiaiden ikäryhmässä ilmaantuvuus on lisääntynyt (1). Vaikka 70 % epilepsiaa sairastavista saadaan oireettomiksi lääkehoidolla (2), merkittävä osa potilaista saa kohtauksia asianmukaisesta lääkityksestä huolimatta. Epilepsiaan liittyy kohtausten ohella monia elämänlaatuun ja terveyteen vaikuttavia seikkoja. Yli puolet epilepsiaa sairastavista kokee sairautensa stigmatisoivaksi (3) ja heihin kohdistuu syrjintää esimerkiksi työpaikoilla ja kouluissa (4). Sairauden negatiivinen vaikutus ulottuu jokapäiväiseen elämään, ihmisten väliseen vuorovaikutukseen, itsenäiseen elämiseen ja työllistymiseen (5). Yhdysvaltalaisessa väestötutkimuksessa havaittiin, että epilepsiaa sairastavilla oli enemmän työttömyyttä, matalammat vuosiansiot, enemmän naimattomuutta, matalampi koulutus sekä enemmän tupakointia, ylipainoa ja fyysistä passiivisuutta (6). Useimmilla epilepsiaa sairastavista ei tapahdu sairauden progressiivista etenemistä. Mesiaalinen temporaalinen epilepsia voi kuitenkin olla poikkeus, samoin epileptisissa enkefalopatioissa tapahtuu kognition sekä sensorisen ja motoristen toimintojen heikkenemistä epileptisen aktiivisuuden seurauksena (7). Normaalin ikääntymisen myötä on myös mahdollista, että epilepsia altistaa kognition laskulle, sillä ikääntyvät aivot voivat olla herkempiä epileptisten kohtauksien haitoille (8). Kognitioon voivat lisäksi vaikuttaa mahdolliset epileptisten kohtauksien aiheuttamat traumaattiset aivovammat sekä epilepsialääkkeet ja -kirurgia (9). Epilepsiaa esiintyy samanaikaisena autismin ja tarkkaavuushäiriöiden kanssa. On arvioitu, että epilepsiaa sairastavista lapsista 15 35 %:lla on myös jokin autismispektrin häiriö (10). Britannialaistutkimuksessa seurattiin 150 autistista lasta siihen saakka, kun he täyttivät 21 vuotta. Seuranta-aikana 22 % sai epilepsiadiagnoosin (11). Epilepsiaa sairastavilla lapsilla esiintyy yleisesti myös tarkkaavaisuuden ongelmia. Näitä lisäävät huono kohtaustasapaino ja yölliset kohtaukset (12). Tarkkaavaisuushäiriöiden esiintyvyydessä epilepsiaa sairastavilla lapsilla on kuitenkin merkittävää hajontaa eri tutkimusten välillä: 1,6 48 % (13). Kaikissa epilepsioissa voi esiintyä neuropsykiatrisia oireita. Erityisesti nämä liittyvät ohimolohkoepilepsiaan ja otsalohkoepilepsiaan (8), jossa voi esiintyä pelkoja, agitaatiota ja psykoottisia oireita (14). Temporolimbisten verkostojen häiriöissä taas esiintyy yleisesti amnesiaa, harhaluuloja, hallusinaatioita, aggressiivisuutta, masentuneisuutta, maanisuutta, dissosiatiivisia oireita tai seksuaalisuuden muutoksia. Ohimolohkoepilepsiaan voi liittyä myös spesifinen pitkäaikainen persoonallisuuden muutos, Gastaut Geschwindin oireyhtymä. Sen ydinoireita ovat korostunut uskonnollisuus ja filosofisuus, hyposeksuaalisuus, vuolas kirjoittaminen tyypillisesti moraalisista tai uskonnollisista teemoista, epäolennaisuuksiin takertuminen sekä 2203

Kirjallisuutta 1 Sillanpää M, Lastunen S, Helenius H, Schmidt D. Regional differences and secular trends in the incidence of epilepsy in Finland: a nationwide 23-year registry study. Epilepsia 2011;52:1857 67. 2 Sander J. The epidemiology of epilepsy revisited. Curr Opin Neurol 2003;16:165 70. 3 Baker GA, Brooks J, Buck D, Jacoby A. The stigma of epilepsy: a European perspective. Epilepsia 2000;41:98 104. 4 de Boer HM, Mula M, Sander JW. The global burden and stigma of epilepsy. Epilepsy Behav 2008;12:540 6. 5 Lin JJ, Mula M, Hermann BP. Uncovering the neurobehavioural comorbidities of epilepsy over the lifespan. Lancet 2012;380:1180 92. 6 Kobau R, Zahran H, Thurman DJ ym. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Epilepsy surveillance among adults -19 States, Behavioral Risk Factor Surveillance System, 2005. MMWR Surveill Summ 2008;57:1 20. 7 Avanzini G, Depaulis A, Tassinari A, de Curtis M. Do seizures and epileptic activity worsen epilepsy and deteriorate cognitive function? Epilepsia. 2013;54 Suppl 8:14 21. 8 Lin JJ1, Mula M, Hermann BP. Uncovering the neurobehavioural comorbidities of epilepsy over the lifespan. Lancet 2012;380:1180 92. 9 Brown S. Deterioration. Epilepsia 2006;47 Suppl 2:19 23. 10 Lo-Castro A, Curatolo P. Epilepsy associated with autism and attention deficit hyperactivity disorder: Is there a genetic link? Brain Dev 2014;36:185 93. 11 Bolton PF, Carcani-Rathwell I, Hutton J, Goode S, Howlin P, Rutter M. Epilepsy in autism: features and correlates. Br J Psychiatry. 2011;198:289 94. 12 Marcangelo MJ, Ovsiew F. Psychiatric aspects of epilepsy. Psychiatr Clin North Am 2007;30:781 802. 13 Schubert R. Attention deficit disorder and epilepsy. Pediatr Neurol 2005;32:1 10. 14 Luat AF, Asano E, Rothermel R, Sood S, Chugani HT. Psychosis as a manifestation of frontal lobe epilepsy. Epilepsy Behav 2008;12:200 4. 15 Trimble MR, Mendez MF, Cummings JL. Neuropsychiatric symptoms from the temporolimbic lobes. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 1997;9:429 38. 16 Ketter TA, Post RM, Theodore WH. Positive and negative psychiatric effects of antiepileptic drugs in patients with seizure disorders. Neurology 1999;53 Suppl 2:S53 67. 17 Weintraub D, Buchsbaum R, Resor SR Jr, Hirsch LJ. Psychiatric and behavioral side effects of the newer antiepileptic drugs in adults with epilepsy. Epilepsy Behav 2007;10:105 10. 18 Foong J, Flugel D. Psychiatric outcome of surgery for temporal lobe epilepsy and presurgical considerations. Epilepsy Res 2007;75:84 96. mielialan muutokset (ärtyneisyys, riemukkuus) (15). Osa epilepsiapotilaiden neuropsykiatrisista oireista voi johtua myös hoidosta. Epilepsialääkkeisiin liittyy psykiatrisia haittaoireita, kuten tarkkaavaisuuden laskua, muistiongelmia, psykomotoriikan muutoksia, masennusoireita, ärtyneisyyttä, ahdistuneisuutta, aggressiivisuutta, psykoottisia oireita ja maniaa (16). Eräässä epilepsialääkkeiden psykiatrisia haittavaikutuksia selvittävässä tutkimuksessa haittoja havaittiin 16 %:lla 1 394:sta lääkkeitä käyttävästä potilaasta. Aikaisemmat psykiatriset sairaudet olivat merkittävimmin yhteydessä psykiatristen lääkehaittojen ilmenemiselle (17). 60 70% vaikeahoitoista epilepsiaa sairastavista voi saavuttaa remission epilepsiakirurgialla. Toimenpiteen jälkeen potilailla voi kuitenkin ilmetä mielialaoireita, ahdistuneisuutta, muistiongelmia tai psykoottisia oireita. On arvioitu, että epilepsiakirurgian jälkeistä depressiota esiintyy 5 25 %:lla, psykoottisia oireita 7 %:lla ja ahdistuneisuusoireita 17 54 %:lla potilaista. Osa oireista kuitenkin väistyy itsestään ajan myötä (18). Epileptisten kohtausten lisäksi kouristuskohtauksia voi kehittyä muun muassa pyörtymisen, myrkytysten, metabolisten oireyhtymien, ohimenevien aivoverenkiertohäiriöiden (TIA) ja migreenin yhteydessä (19). Lisäksi voi esiintyä psykogeenisia ei-epileptisiä kohtauksia, jotka voivat olla yksittäisiä tai toistuvia. Toistuvia kohtauksia saavilla voi olla oheissairautena epilepsia, konversiohäiriö, dissosiaatiohäiriö, somatisaatiohäiriö tai traumaperäinen stressihäiriö. Lisäksi heillä on usein ihmissuhdeongelmia, huonoa itsetuntoa ja työttömyyttä (20). Epilepsiapotilaan psykiatriset oireet ja sairastavuus Epilepsiaa sairastavilla esiintyy runsaasti psykiatrista komorbiditeettia (21,22,23,24). Psykiatristen sairauksien esiintyvyys epilepsiapotilailla kuitenkin vaihtelee eri tutkimuksissa riippuen diagnosointimenetelmistä ja -kriteereistä ja siitä, tutkitaanko elinaikaista vai hetkellistä esiintyvyyttä. Joka tapauksessa niiden epilepsiapotilaiden osuus, joilla on jossain vaiheessa elämäänsä psykiatrisia oireita, liikkuu kymmenissä prosenteissa. Laajassa britannialaisessa rekisteritutkimuksessa havaittiin, että 40 %:lla niistä potilaista, joilla oli epilepsiadiagnoosi, oli myös jokin ICD-tautiluokituksen mukainen psykiatrinen diagnoosi (22). Yleisväestön psykiatristen sairauksien esiintyvyys vaihtelee eri tutkimuksissa välillä 12 40 % (25). Yhdysvaltalaisessa ECA-väestötutkimuksessa elinaikainen, minkä tahansa psykiatrisen sairauden esiintyvyys oli 32,7 %, ja 22,5 % mikäli päihdehäiriöt suljettiin pois (26). Kanadalaisessa väestötutkimuksessa epilepsiaa sairastavien elinaikainen psykiatristen häiriöiden esiintyvyys oli 35,5 % ja niiden, joilla epilepsiaa ei ollut, 20,7 % (30). Muissa psykiatrista sairastavuutta selvittävissä tutkimuksissa valikoimattomilla epilepsiapotilailla on raportoitu jonkin psykiatrisen häiriön esiintyvyydeksi 26 49 % (21,27,28). Psykiatrista sairastavuutta on selvitetty useassa tutkimuksessa myös lääkeresistenttiä epilepsiaa sairastavilla. Psykiatristen oireiden esiintyvyys tässä potilasjoukossa on vielä suurempaa (40 80 %) kuin valikoitumattomien epilepsiapotilaiden aineistoissa (29 35). Epilepsia ja masennus Epilepsiaan liittyy monia mielialaongelmille altistavia psykososiaalisia tekijöitä kuten kohtauksien ennakoimattomuus, fyysisten vammojen tai jopa kuoleman riski, sosiaalinen stigma ja taloudelliset ongelmat (36). Masennusoireet ovat epilepsiapotilailla yleisiä. Jopa kolmasosalla paikallisalkuisia epilepsiakohtauksia saavista potilaista esiintyy päiviä tai tunteja ennen kohtausta mielialan laskua tai ärtyneisyyttä. Samoin kohtauksen jälkeen voi olla tunteja tai päiviä kestävää postiktaalista depressiivisyyttä (37). Myös varsinaisen masennustilan esiintyvyys epilepsiaa sairastavilla on lukuisten tutkimusten valossa korkea (taulukko 1). Epilepsiapotilaat eivät kuitenkaan välttämättä kuvaa mielialan laskua, vaan muun muassa uniongelmia, ruokahalun muutoksia, libidon laskua tai muistiongelmia (38). Masennuksen tunnistaminen olisi kuitenkin tärkeää, sillä depressiivisyys on tässä potilasjoukossa keskeinen elämänlaatuun vaikuttava tekijä, joka näkyy merkittävästi terveyspalveluiden käyttöasteessa riippumatta epilepsian hoitoisuudesta tai vaikeusasteesta (39). Epilepsian ja masennuksen välillä näyttää olevan kaksisuuntainen yhteys ja mahdollisesti yhteistä patogeneesiä (40,41). Molempiin on lii- 2204

tieteessä 19 Marchetti RL, Kurcgant D, Neto JG, von Bismark MA, Marchetti LB, Fiore LA. Psychiatric diagnoses of patients with psychogenic non-epileptic seizures. Seizure 2008;17:247 53. 20 Proença IC, Castro LH, Jorge CL, Marchetti RL. Emotional trauma and abuse in patients with psychogenic nonepileptic seizures. Epilepsy Behav 2011;20:331 3. 21 Akanuma N, Hara E, Adachi N, Hara K, Koutroumanidis M. Psychiatric comorbidity in adult patients with idiopathic generalized epilepsy. Epilepsy Behav 2008;13:248 51. 22 Gaitatzis A, Carroll K, Majeed A, W Sander J. The epidemiology of the comorbidity of epilepsy in the general population. Epilepsia 2004;45:1613 22. 23 Kessler RC, Lane MC, Shahly V, Stang PE. Accounting for comorbidity in assessing the burden of epilepsy among US adults: results from the National Comorbidity Survey Replication (NCS-R). Mol Psychiatry 2012;17:748 58. 24 Tellez-Zenteno JF, Patten SB, Jetté N, Williams J, Wiebe S. Psychiatric comorbidity in epilepsy: a population-based analysis. Epilepsia 2007;48:2336 44. 25 WHO: Cross-national comparisons of the prevalences and correlates of mental disorders. WHO International Consortium in Psychiatric Epidemiology. Bull World Health Organ 2000;78:413 26. 26 Bourdon KH, Rae DS, Locke BZ, Narrow WE, Regier DA. Estimating the prevalence of mental disorders in U.S. adults from the Epidemiologic Catchment Area Survey. Public Health Rep 1992;107:663 8. 27 Gülpek D, Bolat E, Mete L, Arici S, Celebisoy M. Psychiatric comorbidity, quality of life and social support in epileptic patients. Nord J Psychiatry 2011;65:373 80. 28 Jones JE, Hermann BP, Barry JJ ym. Clinical assessment of Axis I psychiatric morbidity in chronic epilepsy: a multicenter investigation. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2005;17:172 9. 29 Adams SJ, O Brien TJ, Lloyd J ym. Neuropsychiatric morbidity in focal epilepsy. Br J Psychiatry 2008;192:464 9. 30 Dalmagro CL, Velasco TR, Bianchin MM ym. Psychiatric comorbidity in refractory focal epilepsy: a study of 490 patients. Epilepsy Behav 2012;25:593 7. 31 de Araújo Filho GM, Gomes FL, Mazetto L ym. Major depressive disorder as a predictor of a worse seizure outcome one year after surgery in patients with temporal lobe epilepsy and mesial temporal sclerosis. Seizure 2012;21:619 23. 32 de Oliveira GN, Kummer A, Salgado JV ym. Psychiatric disorders in temporal lobe epilepsy: an overview from a tertiary service in Brazil. Seizure 2010;19:479 84. 33 Desai SD, Shukla G, Goyal V ym. Study of DSM-IV Axis I psychiatric disorders in patients with refractory complex partial seizures using a short structured clinical interview. Epilepsy Behav 2010;19:301 5. Taulukko 1. Masennustilan ja masennusoireiden esiintyvyys epilepsiaa sairastavilla. Tutkimus potilaita, n Masennuksen Arviointimenetelmät esiintyvyys, % Adams ym. 2008 (29) 312 33 kliininen haastattelu Akanuma ym. 2008 (21) 157 13 kliininen haastattelu Al-Asmi ym. 2012 (49) 150 27 CIDI, HADS Boylan ym. 2004 (50) 122, vaikeahoitoinen 54 1 BDI Briellman ym. 2007 (51) 34, vaikeahoitoinen 44 kliininen haastattelu Dalmagro ym. 2012 (30) 490, vaikeahoitoinen 19 kliininen haastattelu De Araújo Filho ym. 2012 (34) 115, vaikeahoitoinen 23 kliininen haastattelu Desai ym. 2010 (33) 117 16 + 9 dystymia MINI Devinsky ym. 2005 (52) 358, vaikeahoitoinen 22 1 BDI, BAI, CIDI Elsharkawy ym. 2012 (53) 125, vaikeahoitoinen 40 1 PESOS, HADS Gaitatzis ym. 2004 (22) 5 834 (rekisteritutkimus) 18 ICD-tautiluokituksen mukaiset psykiatriset diagnoosit rekisterissä Gandy ym. 2013 (47) 130 22 MINI Guarnieri ym. 2009 (34) 186, vaikeahoitoinen 20 kliininen haastattelu Gülpek ym. 2011 (27) 50 28 SCID-I, BDI, BAI Jones ym. 2005 (28) 174 17 + 4 dystymia SCID-I, MINI Lackmayer ym. 2013 (54) 45, vaikeahoitoinen 44 1 BDI Reuber ym. 2004 (55) 94, vaikeahoitoinen 19 29 1 BDI Sanchez- Gistau ym. 2010 (56) 308, vaikeahoitoinen 20 + 11 dystymia SCID-I Steffanello ym. 2010 (48) 174 24 1 HADS, SRQ-20 Tellez-Zentano ym. 2007 (24) 253 (väestötutkimus) 17 World Mental Health Composite International Diagnostic Interview 1 Depressio-oireet CIDI (Composite International Diagnostic Interview) = strukturoitu haastattelu ICD-10- ja DSM IV-luokitusten mukaan. HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale) = itse täytettävä kysely ahdistus -ja depressio-oireista. BDI (Beck Depression Inventory) = itse täytettävä kysely. MINI (The Mini-International Neuropsychiatric Interview) = strukturoitu haastattelu joko ICD-10 tai DSM IV-luokitusten mukaan. BAI (The Beck Anxiety Inventory) = itse täytettävä kysely. PESOS (Performance, Sociodemographic Aspects, Subjective estimation) = epilepsiaa sairastaville suunnattu kyselytutkimus. SCID-I (Structured Clinical Interview for DSM Disorders) = semistrukturoitu haastattelu DSM IV-luokituksen akseli I diagnooseille. SRQ-20 (Self Reporting Questionnaire) = itse täytettävä kysely psykiatrisista oireista. tetty muun muassa serotoniini-, noradrenaliini-, dopamiini-, GABA- ja glutamaattivälitteisten hermoverkkojen epänormaalia toimintaa sekä morfologisia ja toiminnallisia muutoksia esimerkiksi ohimo- ja otsalohkoissa (42). Myös immunologisilla tekijöillä näyttäisi olevan vaikutusta sekä epilepsian että masennuksen patogeneesissä, sillä epilepsiakohtausten on todettu aktivoivan tulehdusta lisäävien sytokiinien toimintaa (43). Esimerkiksi sytokiinien vaikutuksesta indusoituvan indoleamiini 2,3-deoksygenaasi -entsyymin (IDO) aktiviteetti on kohonnut idiopaattisissa yleistyvissä epilepsioissa (44). Kohonneen IDO-aktiivisuuden taas katsotaan liittyvän madaltuneeseen keskushermoston serotoniinitasoon ja siten altistavan masennukselle. Epilepsiaan myöhemmin sairastuvilla näyttäisi ennen ensimmäistä epileptistä kohtausta olevan enemmän masennusoireita kuin verrokkiväestöllä. Islantilaisessa tapaus-verokkitutkimuksessa (324 epileptikkoa ja 647 verokkia) vastasairastuneille epilepsiapotilaille tehtiin diagnostinen SCID- tai DICS-haastattelu psykiatrisista oireista ennen ensimmäistä epileptistä kohtausta, ja havaittiin, että kohtauksen saaneilla oli ollut enemmän masennusta kuin verrokeilla (45). Ruotsalaisessa tutkimuksessa taas poimittiin epilepsiarekisteristä 1 885 epilepsiapotilasta, joiden epilepsiaa edeltävää sairastavuutta tutkittiin. Heillä oli ennen epilepsiadiagnoosia ollut enemmän sairaalahoitojaksoja masennuksen, psykoosien, ahdistuneisuushäiriöiden, kaksisuuntaisen mielialahäiriön sekä itsemurhayrityksen takia kuin verrokeilla (40). Myös britannialaisessa rekisteritutkimuksessa havaittiin samansuuntainen löydös. Ennen epilepsiadiagnoosia sen myöhemmin saaneilla oli useammin mielialahäiriön, ahdistuneisuushäiriön tai jonkun psykoottisen häiriön diagnoosi 2205

34 Guarnieri R, Walz R, Hallak JE ym. Do psychiatric comorbidities predict postoperative seizure outcome in temporal lobe epilepsy surgery? Epilepsy Behav 2009;14:529 34. 35 Hellwig S, Mamalis P, Feige B, Schulze-Bonhage A, van Elst LT. Psychiatric comorbidity in patients with pharmacoresistant focal epilepsy and psychiatric outcome after epilepsy surgery. Epilepsy Behav 2012;23:272 9. 36 Kimiskidis VK, Valeta T. Epilepsy and anxiety: epidemiology, classification, aetiology, and treatment. Epileptic Disord 2012;14:248 56. 37 Gaitatzis A, Trimble MR, Sander JW. The psychiatric comorbidity of epilepsy. Acta Neurol Scand 200;110:207 20. 38 Schmitz B. Depression and mania in patients with epilepsy. Epilepsia. 2005;46 Suppl 4:45 9. 39 Cramer JA, Blum D, Fanning K, Reed M; Epilepsy Impact Project Group. The impact of comorbid depression on health resource utilization in a community sample of people with epilepsy. Epilepsy Behav 2004;5:337 42. 40 Adelöw C, Andersson T, Ahlbom A, Tomson T. Hospitalization for psychiatric disorders before and after onset of unprovoked seizures/ epilepsy. Neurology 2012;78:396 401. 41 Hesdorffer DC, Ishihara L, Mynepalli L ym. Epilepsy, suicidality, and psychiatric disorders: a bidirectional association. Ann Neurol 2012;72:184 91. 42 Kanner AM, Schachter SC, Barry JJ ym. Depression and epilepsy: epidemiologic and neurobiologic perspectives that may explain their high comorbid occurrence. Epilepsy Behav 2012;24:156 68. 43 Lehtimäki KA, Keränen T, Palmio J ym. Increased plasma levels of cytokines after seizures in localization-related epilepsy. Acta Neurol Scand 2007;116:226 30. 44 Liimatainen S, Lehtimäki K, Raitala A ym. Increased indoleamine 2,3-dioxygenase (IDO) activity in idiopathic generalized epilepsy. Epilepsy Res 2011;94:206 12. 45 Hesdorffer DC, Hauser WA, Olafsson E, Ludvigsson P, Kjartansson O. Depression and suicide attempt as risk factors for incident unprovoked seizures. Ann Neurol 2006;59:35-41. 46 Pirkola SP, Isometsä E, Suvisaari J, Aro H, Joukamaa M, Poikolainen K, Koskinen S, Aromaa A, Lönnqvist JK. DSM-IV mood-, anxiety- and alcohol use disorders and their comorbidity in the Finnish general population - results from the Health 2000 Study. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2005;40:1 10. 47 Gandy M, Sharpe L, Perry KN ym. Rates of DSM-IV mood, anxiety disorders, and suicidality in Australian adult epilepsy outpatients: a comparison of well-controlled versus refractory epilepsy. Epilepsy Behav 2013;26:29 35. kuin verrokeilla (41). Masennuksen esiintyvyys yleisväestössä on korkea. Yhdysvaltalaisessa ECA-tutkimuksessa masennuksen elinaikainen esiintyvyys oli 8,3 % (26) ja suomalaisessa tutkimuksessa raportoitiin masennustilan 12 kuukauden esiintyvyydeksi 6,5 % (46). Mielialan ja depressiivisten oireiden esiintyvyyttä epilepsiapotilailla on selvitetty monissa tutkimuksissa. Tuoreessa tutkimuksessa tehtiin 130 epilepsiapotilaalle MINIhaastattelu, jonka perusteella todettiin, että masennustilan kriteerit täyttyivät 22 %:lla (47). Valikoimattomia epilepsiapotilaita käsittävissä tutkimuksissa masennusoireiden esiintyvyys on ollut 13 27 % (21,22,27 29,33,47 49], mutta vaikeahoitoisilla epilepsiapotilailla esiintyvyysluvut ovat yleisesti olleet vielä suurempia (19 54 %) (30,31,34,50 56) (taulukko 1). Huomattavalla osalla (37 %) epilepsiaa sairastavista on itsemurha-ajatuksia (59). Epilepsiapotilaan itsemurhariski ei näytä riippuvan epilepsian hoitotasapainosta vaan mahdollisista psykiatrisista oireista. Samanaikainen psykiatrinen häiriö nosti riskin kahdeksankertaiseksi verrattuna niihin, joilla psykiatrisia oireita ei ollut (47). Taulukko 2. Ahdistuneisuusoireiden esiintyvyys epilepsiaa sairastavilla. Epilepsiapotilaan ahdistuneisuus Epilepsiaa sairastavilla esiintyy usein myös ahdistuneisuusoireita. Kanadalaisen väestötutkimuksen mukaan epilepsiaa sairastavien elinaikaisen ahdistuneisuuden esiintyvyys oli 22,8 % ja niiden vastaajien, joilla epilepsiaa ei ollut, 11,2 % (24). Samaa suuruusluokkaa oli myös yleisväestön elinaikainen ahdistuneisuushäiriön esiintyvyys, 14,6 % Yhdysvalloissa (26). Saksalaisessa tutkimuksessa tehtiin strukturoitu haastattelu 97:lle vaikeahoitoista epilepsiaa sairastavalle potilaalle. Heistä 7,2 %:lla todettiin sosiaalisten tilanteiden pelko, 6,2 %:lla jokin määräkohtainen pelko, 5,1 %:lla paniikkihäiriö, 3,1 %:lla yleistynyt ahdistuneisuus ja 1,0 %:lla pakko-oireinen häiriö. Tutkijat vertasivat lukuja saksalaisväestön vastaaviin esiintyvyyslukuihin: 1,2 % sosiaalisten tilanteiden pelolle, 4,8 % määräkohtaiselle pelolle, 1,1 % paniikkihäiriölle, 1,2 % yleistyneelle ahdistuneisuudelle ja 0,4 % pakko-oireiselle häiriölle (57). Pakko-oireisen häiriön esiintyvyys epilepsiapotilailla on muissa tutkimuksissa todettu tätä korkeammaksi, 11 % (58). Ahdistuneisuuden ja epilepsian mahdollisesti yhteistä patogeneesiä selvitettäessä on havaittu, että paniikkihäiriötä sairastavilla ja niillä ohimolohkoepilepsiaa sairastavilla, joilla on hippokampuksen skleroosia, on samanlaista vajetta välittäjäaineiden reseptoreihin sitoutumiskyvyssä. Mantelitumakkeen uskotaan olevan keskeisesti vastuussa ahdistuksen autonomisista, tunne-elämyksellisistä, kognitiivisista ja en- Tutkimus potilaita, n ahdistuneisuuden Arviointimenetelmät esiintyvyys, % Adams ym. 2008 (29) 312, vaikeahoitoinen 7 kliininen haastattelu Al-Asmi ym. 2012 (21) 150 44 HADS, CIDI Brandt ym. 2010 (57) 97 20 SCID-I Dalmagro ym. 2012 (30) 174, vaikeahoitoinen 4 kliininen haastattelu De Araújo Filho ym. 2012 (31) 115, vaikeahoitoinen 10 kliininen haastattelu Devinsky ym. 2005 (52) 358, vaikeahoitoinen 25 BDI, BAI, CIDI Desai ym. 2010 (33) 117, vaikeahoitoinen 23 MINI Elsharkawy ym. 2012 (53) 125, vaikeahoitoinen 52 PESOS, HADS Gandy ym. 2013 (47) 130 29 MINI Guarnieri ym. 2009 (34) 186, vaikeahoitoinen 5 kliininen haastattelu Jones ym. 2005 (28) 174 52 MINI, SCID-I Reuber ym. 2004 (55) 94, vaikeahoitoinen 39-48 SRAS Sanchez-Gistau ym. 2010 (56) 308, vaikeahoitoinen 28 SCID-I Steffanello ym. 2010 (48) 174 40 HADS, SRQ-20 SRAS (Self-Rating Anxiety Scale) = itse täytettävä kyselytutkimus. 2206

tieteessä 48 Stefanello S, Marín-Léon L, Fernandes PT, Li LM, Botega NJ. Psychiatric comorbidity and suicidal behavior in epilepsy: a community-based case-control study. Epilepsia 2010;51:1120 5. 49 Al-Asmi A, Dorvlo AS, Burke DT ym. The detection of mood and anxiety in people with epilepsy using twophase designs: experiences from a tertiary care centre in Oman. Epilepsy Res 2012;98:174 181. 50 Boylan LS, Flint LA, Labovitz DL ym. Depression but not seizure frequency predicts quality of life in treatment-resistant epilepsy. Neurology 2004;62:258 61. 51 Briellmann RS, Hopwood MJ, Jackson GD. Major depression in temporal lobe epilepsy with hippocampal sclerosis: clinical and imaging correlates. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2007;78:1226 30. 52 Devinsky O, Barr WB, Vickrey BG ym. Changes in depression and anxiety after resective 86surgery for epilepsy. Neurology 2005;65:1744 9. 53 Elsharkawy AE, Thorbecke R, Ebner A, May TW. Determinants of quality of life in patients with refractory focal epilepsy who were not eligible for surgery or who rejected surgery. Epilepsy Behav 2012;24:249 55. 54 Lackmayer K, Lehner-Baumgartner E, Pirker S, Czech T, Baumgartner C. Preoperative depressive symptoms are not predictors of postoperative seizure control in patients with mesial temporal lobe epilepsy and hippocampal sclerosis. Epilepsy Behav 2013;26:81 6. 55 Reuber M, Andersen B, Elger CE, Helmstaedter C. Depression and anxiety before and after temporal lobe epilepsy surgery. Seizure 2004;13:129 35. 56 Sanchez-Gistau V, Pintor L, Sugranyes G ym. Prevalence of interictal psychiatric disorders in patients with refractory temporal and extratemporal lobe epilepsy in Spain. A comparative study. Epilepsia 2010;51:1309 13. 57 Brandt C, Schoendienst M, Trentowska M ym. Prevalence of anxiety disorders in patients with refractory focal epilepsy - a prospective clinic based survey. Epilepsy Behav 2010;17:259 63. 58 Kaplan PW. Obsessive-compulsive disorder in chronic epilepsy. Epilepsy Behav. 2011;22:428 32. 59 Sachdev PS. Alternating and postictal psychoses: review and a unifying hypothesis. Schizophr Bull 2007;33:1029 37. 60 Nadkarni S, Arnedo V, Devinsky O. Psychosis in epilepsy patients. Epilepsia 2007;48 Suppl 9:17 9. 61 Adachi N, Onuma T, Kato M ym. Analogy between psychosis antedating epilepsy and epilepsy antedating psychosis. Epilepsia 2011;52:1239 44. 62 Krishnamoorthy ES, Trimble MR. Forced normalization: clinical and therapeutic relevance. Epilepsia 1999;40 Suppl 10:S57 64. dokrinologisista vasteista. Ohimolohkoepilepsiassa mantelitumakkeen toistuva stimulaatio voikin altistaa ahdistuneisuushäiriöille (36). Pakko-oireisen häiriön esiintyvyyttä epilepsiapotilailla on taas selitetty vauriolla orbitofrontaalikorteksi-talamus-striatum-cingulum anterior-frontaalikorteksiradassa, joka voi altistaa pakko-oireille (50). Ahdistuneisuusoireiden esiintyvyys on koottu taulukkoon 2. Epilepsiapotilaan psykoottiset oireet Epilepsiapotilailla voi esiintyä kohtauksiin liittyviä lyhytkestoisia psykoottisia oireita. Tyypillisesti niitä ilmenee taudin alkuvaiheessa epileptisen sarjakohtauksen jälkeen. Tällöin psykoottiset oireet kestävät tunneista päiviin ja tyypillisinä oireina ovat kuulo- ja näköharhat, joihin voi liittyä agitaatiota ja pelkoja. Myös derealisaatio- ja depersonalisaatiokokemuksia saattaa esiintyä. Noin 2 8 %:lla epilepsiaa sairastavista esiintyy myös postiktaalisia psykooseja, jotka kehittyvät 12 tunnista viikkoon kohtauksen jälkeen. Niihin liittyy tyypillisesti kuuloharhoja, harhaluuloja, suuruudenhulluja ajatuksia sekä usein myös merkittäviä mielialaoireita. Epilepsiaa sairastavilla kuvataan lisäksi lyhyitä, kohtauksiin liittymättömiä psykooseja, jotka kestävät päivistä viikkoihin ja menevät ohi itsestään (59). Epilepsiaan on liitetty myös epileptisistä kohtauksista riippumaton pitkäkestoinen psykoosi (schizophrenia-like psychosis of epilepsy), jonka oireet, taudinkulku ja vaste psykoosilääkkeille muistuttavat skitsofreniaa (60). Eräässä tutkimuksessa 312 potilaalla oli sekä epilepsia että psykoottisia oireita. Heistä 23:lla psykoottiset oireet edelsivät epilepsiaa mutta 289:lla ne kehittyivät vasta epilepsiaan sairastumisen jälkeen. Molemmissa ryhmissä psykoosin kliininen taudinkuva oli samanlainen (61). Epilepsiaa sairastavilla on kuvattu myös forced normalization -ilmiötä (alternative psychosis), jossa aikaisemmin havaitut EEG-muutokset normalisoituvat samalla kun psykiatriset oireet korostuvat. Tyypillisin oire on psykoosi, mutta merkittävät mielialamuutokset, ahdistus ja depersonalisaatio ovat myös mahdollisia. Ilmiötä voi esiintyä myös epilepsialääkkeiden käytön tai epilepsiakirurgian seurauksena (62). Epilepsian ja psykoottisten sairauksien yhteys näyttäisi olevan kaksisuuntainen. Suomalaisessa tutkimuksessa todettiin, että skitsofreniapotilaiden (n = 89) epilepsiariski oli huomattavasti kohonnut (OR 11,1, 95 %:n LV 4,0 31,6) (63). Toisaalta epilepsiaa sairastavilla näyttäisi olevan yleisväestöön verrattuna enemmän skitsofreniaa ja skitsofreenistyyppisiä psykooseja (64). Suuressa suomalaisessa rekisteriaineistoissa havaittiin, että epileptikoilla oli 5,5-kertainen riski sairastua johonkin psykoottiseen häiriöön, 8,5-kertainen riski sairastua skitsofreniaan ja 6,3-kertainen riski kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön. Epilepsia ja psykoottiset sairaudet näyttävät esiintyvän samoissa perheissä. Epilepsiaa sairastavien vanhempien lapsilla oli kaksinkertainen riski psykoottisiin oireisiin ja toisaalta niiden vanhempien, joilla oli psykoottisia oireita, lapsilla oli 2,7-kertainen riski epilepsiaan (65). Kahdessa tuoreessa laajassa rekisteritutkimuksessa selvitettiin sekä epilepsiapotilaiden psykoosioireita että epilepsian insidenssiä skitsofreniaa sairastavilla. Molemmissa havaittiin, että epilepsian ilmaantuvuus skitsofreniaa sairastavilla oli selvästi kohonnut, samoin skitsofrenian riski epilepsiaa sairastavilla (66,67). Syynä tähän voisivat olla yhteiset häiriöt keskushermoston kehityksessä esimerkiksi neuronien migraatioon liittyen. Myös yhteisiä kandidaattigeenejä epilepsialle ja skitsofrenialle on esitetty (66). Psykoottisten oireiden esiintyvyydeksi epilepsiapotilailla on raportoitu 0,6 11 % (28 35,68) (taulukko 3). Suomalaisessa yleisväestössä kaikkien psykoottisten häiriöiden elinaikaiseksi esiintyvyydeksi on raportoitu 3,1 % ja skitsofrenian 0,9 % (69). Epilepsiapotilaan maaninen oireilu Myös maanista oireilua on raportoitu epileptisen kohtauksen jälkeen. Esimerkiksi Nishida ym. kuvasivat viiden epilepsiapotilaan postiktaalisia maniaoireita, joita olivat mielialan kohoaminen, euforia, hyperaktiivisuus, keskittymiskyvyttömyys, unen tarpeen väheneminen, ajatuksen riento, suuruudenhulluus ja korostunut uskonnollisuus (70). Epileptikoilla voi lisäksi esiintyä kohtausten välillä interiktaalista dysforista oireilua (IDD, interictal dysphoric disorder), joka saattaa sekoittua esimerkiksi kaksisuuntaisen mielialahäiriön oireisiin. Sen tyypillisiä oireita ovat labiili masentuneisuus, energisyyden lasku, uniongelmat, kivuliaisuus, ahdistus, pelokkuus, euforisuus ja ärtyneisyys (71). Mulan ym. tutkimuksessa tehtiin kaksisuun- 2207

63 Mäkikyrö T, Karvonen JT, Hakko H ym. Comorbidity of hospitaltreated psychiatric and physical disorders with special reference to schizophrenia: a 28 year follow-up of the 1966 northern Finland general population birth cohort. Public Health 1998;112:221 8. 64 Qin P, Xu H, Laursen TM, Vestergaard M, Mortensen PB. Risk for schizophrenia and schizophrenialike psychosis among patients with epilepsy: population based cohort study. BMJ 2005;331:23. 65 Clarke MC, Tanskanen A, Huttunen MO ym. Evidence for shared susceptibility to epilepsy and psychosis: a population-based family study. Biol Psychiatry 2012;71:836 9. 66 Chang YT, Chen PC, Tsai IJ ym. Bidirectional relation between schizophrenia and epilepsy: a population-based retrospective cohort study. Epilepsia 2011;52:2036 42. 67 Wotton CJ, Goldacre MJ. Coexistence of schizophrenia and epilepsy: record-linkage studies. Epilepsia 2012;53:e71 4. 68 de Oliveira GN, Kummer A, Salgado JV ym. Psychiatric disorders in temporal lobe epilepsy: an overview from a tertiary service in Brazil. Seizure 2010;19:479 84 69 Perälä J, Suvisaari J, Saarni SI ym. Lifetime prevalence of psychotic and bipolar I disorders in a general population. Arch Gen Psychiatry. 2007;64:19 28. 70 Nishida T, Kudo T, Inoue Y ym. Postictal mania versus postictal psychosis: differences in clinical features, epileptogenic zone, and brain functional changes during postictal period. Epilepsia 2006;47:2104 14. 71 Mula M. The interictal dysphoric disorder of epilepsy: a still open debate. Curr Neurol Neurosci Rep 2013;13:355. 72 Mula M, Schmitz B, Jauch R ym. On the prevalence of bipolar disorder in epilepsy. Epilepsy Behav 2008;13:658 61. 73 Lau C, Ettinger AB, Hamberger S, Fanning K, Reed ML. Do mood instability symptoms in epilepsy represent formal bipolar disorder? Epilepsia 2012;53:e37 40. 74 Ettinger AB, Reed ML, Goldberg JF, Hirschfeld RM. Prevalence of bipolar symptoms in epilepsy vs other chronic health disorders. Neurology 2005;65:535 40. Taulukko 3. Psykoottisten oireiden esiintyvyys epilepsiaa sairastavilla. Tutkimus potilaita, n Psykoottisten arviointimenetelmät oireiden esiintyvyys, % Adams ym. 2008 (29) 312, vaikeahoitoinen 7 kliininen haastattelu Dalmagro ym. 2012 (30) 490, vaikeahoitoinen 8 kliininen haastattelu De Araújo Filho ym. 2012 (31) 115, vaikeahoitoinen 6 kliininen haastattelu De Oliveira ym. 2010 (32) 73, vaikeahoitoinen 6 MINI-PLUS, BPRS Desai ym. 2010 (33) 117, vaikeahoitoinen 1,70 MINI Guarnieri ym. 2009 (34) 186, vaikeahoitoinen 11 kliininen haastattelu Hellwig ym. 2012 (35) 144, vaikeahoitoinen 6 kliininen haastattelu Jones ym. 2005 (28) 174 0,60 SCID-I, MINI Sanchez-Gistau ym. 2010 (56) 308, vaikeahoitoinen 1,2 (skitsofrenia) SCID-I BPRS (Brief Psychiatric Rating Scale) = haastattelu ja potilaan oireiden tarkkailu. taisen mielialahäiriön oireilun seulontatestinä Mood Disorder Questionnaire (MDQ) 143:lle epilepsiaa sairastavalle. Heistä 21 ylitti seulan raja-arvon ja heille tehtiin tarkemmat diagnostiset tutkimukset. Näiden perusteella yhdeksällä potilaalla todettiin interiktaalinen dysforinen häiriö, yhdeksällä oireilu liittyi selvästi epilepsiakohtauksiin tai -lääkkeisiin ja vain kolmella vaikutti todella olevan kaksisuuntainen mielialahäiriö (72). On kuitenkin todettu, että lyhytkestoinenkin maaninen tai dysforinen oireilu vaikuttaa negatiivisesti epilepsiaa sairastavan elämänlaatuun (73). Yhdysvaltalaisen väestötutkimuksen mukaan 12,2 % epilepsiaa sairastavista ylitti MDQ-seulan raja-arvon ja jopa puolet heistä ilmoitti itse sairastavansa kaksisuuntaista mielialahäiriötä (74). Gandyn ym. tutkimuksen mukaan 6 %:lla epilepsiaa sairastavista olisi kaksisuuntainen mielialahäiriö (2 %:lla tyyppi 1 ja 4 %:lla tyyppi 2) (47). Eräissä muissa tutkimuksissa on raportoitu hieman tätä matalampia esiintyvyyslukuja (28,56). Suomalaistutkimuksessa saatiin yleisväestön tyypin 1 kaksisuuntaisen mielialahäiriön esiintyvyydeksi vain 0,24 % (69). ECA-tutkimuksessa yhdysvaltalaisen yleisväestön elinaikainen manian esiintyvyys oli selvästi korkeampi: 0,8 % (26). Lopuksi Epilepsia on yleinen krooninen sairaus, joka heikentää elämänlaatua sinänsä. Asianmukaisesta lääkityksestä huolimatta lähes kolmannes potilaista kärsii edelleen epileptisistä kohtauksista. Epilepsiaan liittyy yleisesti sekä masentuneisuutta että ahdistuneisuutta, mutta myös psykoottisia ja maanisia oireita. Oireiden lisäksi myös varsinaisten psykiatristen häiriöiden esiintyvyys on tässä potilasryhmässä korkea. Psykiatristen oireiden ja häiriöiden tunnistaminen ja hoito epilepsiaa sairastavilla olisikin tärkeää, sillä samanaikainen psykiatrinen sairastavuus laskee heidän elämänlaatuaan sekä lisää terveyspalveluiden käyttöä ja jopa itsemurhariskiä. n SIDONNAISUUDET Kirjoittajat ovat ilmoittaneet sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Kaija Järventausta: luentopalkkiot (Medtronic Finland Oy). Esa Leinonen: toiminut lääkeyritysten (AstraZeneca, GSK, Lilly, Lundbeck, Servier) tilaisuuksissa luennoitsijana tai puheenjohtajana, osallistunut lääkeyritysten (AstraZeneca, Lundbeck, Otsuka, Servier) tukemana ulkomaisiin kongresseihin, toiminut Servierin kansallisessa Advisor Boardissa. English summary www.laakarilehti.fi > in english Psychiatric co-morbidities are common among epilepsy patients 2208

tieteessä english summary Anna-Niina Yli-Kuha Kaija Järventausta Sanna Ruuhonen Annamari Sorri Esa Leinonen M.D., Professor of Psychiatry, Chief Physician University of Tampere, School of Medicine Tampere University Hospital, Department of Psychiatry esa.leinonen@pshp.fi Psychiatric co-morbidities are common among epilepsy patients Epilepsy is a common chronic disease that has a negative impact on the quality of life. Thirty percent of the patients do not achieve long term remission despite adequate drug treatment. Patients with epilepsy may suffer from depressive, anxiety, psychotic or manic symptoms. The prevalence of primary psychiatric disorders is also elevated. It would be important to diagnose and treat these disorders as psychiatric co-morbidity impairs the quality of life, increases the use of health services and may even increase the risk of suicide. 2208a