ohjeita eteisvärinän pitkäaikaishoitoon.

Katsaus tieteessä Heikki Mäkynen dosentti, osastonylilääkäri TAYS Sydänkeskus Oy heikki.makynen@uta.fi M.J. Pekka Raatikainen dosentti, apulaisylilääkäri TAYS Sydänkeskus Oy Eteisvärinän pitkäaikaishoito Eteisvärinä on krooninen sairaus, joka edellyttää tehokasta hoitoa ja säännöllistä seurantaa. Eteisvärinän pitkäaikaishoidon tavoitteet ovat tromboembolisten komplikaatioiden esto sekä oireiden helpottaminen joko sinusrytmiä ylläpitämällä (rytminhallinta) tai kroonistuneessa taudissa kammiovasteen hallinnalla (sykkeenhallinta). Hoidon onnistumiselle on ensiarvoisen tärkeää puuttua ongelmaan riittävän aikaisin ja suunnitelmallisesti. Rytminhallinnassa normaali sinusrytmi pyritään palauttamaan mahdollisimman nopeasti, eikä rytmihäiriön uusiutumista estävän lääkityksen aloittamisessa saa viivytellä. Ennusteen kannalta tärkeintä eteisvärinän hoidossa on sydänperäisen embolisaation estäminen antikoagulaatiohoidolla. Erityistapauksissa voidaan käyttää eteiskorvakkeen sulkua. Vertaisarvioitu VV Eteisvärinä on krooninen sairaus, jota sairastaa arviolta,5 2 % väestöstä. Sairastuneiden keski- ikä on 75 vuotta. Seuraavien vuosikymmenten aikana eteisvärinäpotilaiden määrä moninkertaistuu väestön ikääntyessä sekä elintapojemme muuttuessa epäterveellisempään suuntaan (,2). Eteisvärinään liittyy viisinkertainen aivoinfarktin ja kolminkertainen sydämen vajaatoiminnan riski sekä kuolleisuuden lisääntyminen (3,4,5). Kaikista rytmihäiriöiden aiheuttamista sairaalahoidoista kaksi kolmesta johtuu eteisvärinästä. Vaikka eteisvärinään liittyvää muuta sairastavuutta ei todettaisikaan, poikkeava rytmi heikentää merkittävästi elämänlaatua. Tauti etenee tyypillisesti kohtauksittain esiintyvästä oireesta pysyvään eteisvärinään. Eteisvärinän pitkäaikaishoidon tavoitteet ovat tromboembolisten komplikaatioiden esto sekä oireiden helpottaminen. Nämä saavutetaan joko sinusrytmiä ylläpitämällä (rytminhallinta) tai kroonistuneessa taudissa kammiovasteen hallinnalla (sykkeenhallinta). Tukoksia estävän hoidon tarve arvioidaan yksilöllisesti riskipisteytystä apuna käyttäen. Antikoagulaatiohoidon lisäksi voidaan tromboembolian riskiä vähentää erityistapauksissa myös sulkemalla eteiskorvake. Rytmin- ja sykkeenhallinnassa käytetään sydämen rytmiin vaikuttavaa lääkitystä sekä kajoavia hoitoja (6). Hoidon onnistumiselle on ensi arvoisen tärkeää puuttua ongelmaan aikaisin ja suunnitelmallisesti. Hoitostrategiasta tulee keskustella potilaan kanssa ja opastaa häntä omatoimiseen rytmin seurantaan. Hoidossa ei saa unohtaa eteisvärinän synnylle altistavien tekijöiden tehokasta lääkkeetöntä ja lääkkeellistä hoitoa. Kajoavaa ablaatiohoitoa tarjotaan niille potilaille, joille hoito soveltuu. Tässä katsauksessa pyrimme antamaan käytännönläheisiä ohjeita eteisvärinän pitkäaikaishoitoon. Akuutin eteisvärinäkohtauksen hoidon suhteen viittaamme asiaa käsitteleviin kotimaisiin katsausartikkeleihin (6,7). Patogeneesi Taudin synty on monitekijäinen. Tiheiden eteislisälyöntisarjojen ja kiertoaktivaatioiden lisäksi rytmihäiriön käynnistymiseen ja yllä pitoon vaikuttavat myös sidekudoksen lisääntyminen, eteisten koon kasvu ja muut rakenteelliset muutokset sekä monet toiminnalliset tekijät. Eteisvärinä esiintyy yleensä yhdessä muiden sydän- ja verisuonisairauksien riskitekijöiden kanssa. Tärkeimmät eteisvärinälle altistavat tekijät ovat kohonnut verenpaine, sydämen systolinen vajaatoiminta, sydämen läppäviat sekä sepelvaltimotauti. Sydämen ulkopuolisista syistä eteisvärinälle altistavat varsinkin diabetes, lihavuus ja kilpirauhasen toimintahäiriöt. Myös uniapnean ja kroonisten keuhkosairauksien tiedetään altistavan eteisvärinälle. Arvion mukaan jopa puolet uusista eteisvärinätapauksista liittyy tavanomaisiin kardiovaskulaarisiin riskitekijöihin, kuten verenpainetautiin, ylipainoon, diabetekseen ja tupakointiin (8). Tavoitteena on estää eteisvärinän synty jo varhaisvaiheessa hoitamalla rytmihäiriölle altistavat sairaudet ja muut tekijät ajoissa ja tehokkaasti. Myös perinnöllisillä tekijöillä katsotaan joissakin tapauksissa olevan merkitystä taudin synnylle. Joskus eteisvärinän käynnistäjänä toimii jokin muu supraventrikulaarinen rytmihäiriö, 795

katsaus Kirjallisuutta Andersson T, Magnusson A, Bryngelsson IL ym. All cause mortality in 272 86 patients hospitalized with incident atrial fibrillation 995 2008: a Swedish nationwide long-term case-control study. EurHeart J 203;34:06 7. 2 Wolf PA, Abbott RD, Kannel WB. Atrial fibrillation as an indipendent risk factor for stroke: the Framingham Study. Stroke 99;22:983 8. 3 Miyasaga Y, Barnes ME, Gersh BJ ym. Secular trends in incidence of atrial fibrillation in Olmsted county, Minnesota, 980 to 2000, and implications on the projections for future prevalence. Circulation 2006;4:9 25. 4. Raatikainen PM. Eteisvärinäepidemia uhkaa mitä tehdä? Duodecim 2009;25:475 7. 5 Gustav SJ, Platonov PG, Hedblad B ym. Atrial fibrillation in Malmö diet and cancer study: a study of occurence, risk factors and diagnostic validity. Eur J Epidemiol 200;25:95 02. 6 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä. Eteisvärinä, Käypä hoito -suositus. www.kaypahoito.fi/web/ kh/suositukset/naytaartikkeli/ tunnus/hoi50036 7 Mäkijärvi M, Harjola VP, Päivä H, toim. Akuuttihoito-opas, 5. painos. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 20;25 7. 8 Huxley RR, Lopez LL, Folsom AR, Agarwal SK ym. Absolute and attributalble risk of atrial fibrillation in relation to optimal and borderline risk factors the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study. Circulation 20;23:50 8. 9 Camm AJ, Kirchhof P, Lip GYH ym. Guidelines for the management of atrial fibrillation. Eur Heart J 200;3:2369 429. 0 Lafuente-Lafuente C, Longas- Terejo MA, Bergmann JF ym. Antiarrhythmics for maintaining sinus rhythm after cardioversion of atrial fibrillation. Cochrane data base of systematicreviews 202;5: 78. Mäkynen H, Raatikainen P. Eteisvärinälääkkeet vernakalantti ja dronedaroni mitä uutta? Suom Lääkäril 202;67:259 62. Taulukko. kuten eteis-kammiosolmukkeen kiertoaktivaatiotakykardia, ylimääräiseen johtorataan perustuva takykardia tai eteislepatus. Näiden tekijöiden laukaiseman rytmihäiriön hoito katetriablaatiolla voi estää myös eteisvärinän. T-aallon päälle ajoittuvat eteislisälyönnit (P-on-T) ovat ominaisia itsenäiselle pesäkealkuiselle eteisvärinälle. Tämä tautimuoto sopii erinomaisesti katetriablaatiohoitoon. Eteisvärinän luokittelu Eteisvärinä luokitellaan neljään tyyppiin: kohtauksittainen, jatkuva, pitkään jatkunut sekä pysyvä. Kohtauksittaisessa taudissa rytmihäiriö pysähtyy itsestään alle seitsemässä vuorokaudessa tai sinusrytmi palautetaan rytminsiirrolla alle 48 tunnin kuluessa. Jos eteisvärinän tiedetään kestäneen yli seitsemän vuorokautta, mutta sinusrytmi saadaan palautumaan sähköisellä tai lääkkeellisellä rytminsiirrolla, luokitellaan tauti jatkuvaksi. Pitkään jatkuneessa taudissa eteisvärinä on ollut jatkuvana rytminä yli vuoden. Pysyvästä eteisvärinästä tilan erottaa pyrkimys saavuttaa sinusrytmi kajoavalla hoidolla. Taudin luokittelu helpottaa ja selkeyttää oikean hoitostrategian valintaa. Potilaan tutkiminen Eteisvärinädiagnoosi on aina varmennettava EKG:lla (2-kytkentäinen EKG, monitorinauha tai pitkäaikaisrekisteröinti). Eteisvärinän aikana EKG:ssa ei ole havaittavissa normaalia P-aaltoa, perusviiva on epätasainen ja kammioheilahdusten välit ovat epäsäännöllisiä. Eteisvärinä saattaa olla oireeton, mutta useimmiten potilaalla esiintyy tykytysoireita, väsymystä, suorituskyvyn heikkenemistä, huimausta, rintakipua tai hengenahdistusta. Oireiden vaikeusaste arvioidaan ns. EHRA-luokitusta käyttäen (taulukko ) (9). Eteisvärinän oireet EHRA-luokituksen (European heart rhythm association) mukaan. EHRA-luokka Kriteerit Ei oireita 2 lieviä oireita, jotka eivät vaikuta päivittäiseen elämään 3 Vaikeita oireita, joiden takia päivittäinen elämä vaikeutuu 4 Sietämättömiä oireita, joiden takia päivittäistä elämää on pitänyt muuttaa Koska eteisvärinätaipumus liittyy moniin sydän- ja muihin sairauksiin, potilaan tautihistoria ja muu sairastavuus on selvittävä ja tutkittava. Kaikkien potilaiden EKG rekisteröidään ja otetaan veri- ja virtsakokeita perussairauksien löytämiseksi sekä munuaisten, maksan ja kilpirauhasen toiminnan selvittämiseksi. Thoraxröntgenkuva on hyvä tarkistaa epäiltäessä sydän- tai keuhkosairauksia. Lisätutkimukset, kuten rasituskoe ja EKG:n pitkäaikaisrekisteröinti, tehdään tarvittaessa. Sydämen toiminta ja rakenne on selvitettävä kaikututkimuksella viimeistään siinä vaiheessa, kun eteisvärinä uusiutuu ja harkitaan varsinaisten rytmihäiriölääkkeiden käyttöä (ryhmien I tai III lääkkeet) eteisvärinän estämiseksi. Kaikututkimus on aiheellinen myös, jos perusselvittelyssä todetaan sydänsairauteen viittaavia oireita tai löydöksiä (6). Hoitolinjan valinta Eteisvärinän hoitolinjan valintaa (rytmin- vai sykkeenhallinta) ohjaavat potilaan oireisuus, eteisvärinän aiheuttamat hemodynaamiset muutokset, sydämen kaiku- ja muiden tutkimusten löydökset sekä potilaan muut sairaudet ja niiden lääkitykset. Rytminhallintaa hoitostrategiana puoltavat mm. vaikeat oireet (EHRA 3 4), taudin lyhyt kesto (< 6 kk), normaalin kokoinen vasen eteinen, nuori ja fyysisesti aktiivinen potilas sekä hyvä vaste rytmihäiriön estohoitoon. Päinvastaisessa tilanteessa sykkeenhallinta on yleensä paras vaihtoehto. Rytminhallinta Ilman estolääkitystä eteisvärinä uusiutuu suurimmalle osalle potilaista vuoden kuluessa (9). Päivystävät yksiköt ovat avainasemassa rytminhallintastrategian käynnistämisessä. Rytminhallinnassa aikainen puuttuminen sairauden kulkuun on olennaista. Hoidon on oltava suunnitelmallista ja kontrolloitua. Eteisvärinän ilmaantuessa normaali sinusrytmi on pyrittävä palauttamaan mahdollisimman nopeasti, eikä rytmihäiriön uusiutumista estävän lääkityksen aloittamisessa saa viivytellä. Jos hoito aloitetaan vasta taudin myöhäisemmässä vaiheessa, kaikkien käytettävissä olevien hoitojen teho heikentyy. Beetasalpaajat Eteisvärinän estolääkityksen valintaan vaikuttavat potilaan muut sairaudet sekä käytössä oleva lääkitys. Beetasalpaajat estävät eteisvärinän 796

tieteessä 2 Noheria A, Kumar A, Wylie JR JV ym. Catheter ablation vs. antiarrhythmic drug therapy for atrial fibrillation. A systematic review. Arch Intern Med 2008;68:58 6. 3 Nielsen CJ, Johannessen A, Raatikainen P ym. radiofrequency ablation as initial therapy in paroxysmal atrial fibrillation. N Engl J Med 202;367:587 95. 4 Balk EM, Gerlitski AC, Alsheikh- Ali AA ym. Predictors of atrial fibrillation recurrence after radiofrequency ablation: a systematic review. J Cardiovasc Electrophysiol 200;2:208 6. 5 Auricchio A, Kuck KH, Hatala R ym. The EHRA White book 202. www.escardio.org/ehra 6 Koistinen J, Alin M, Vilkki V ym. Eteisvärinän torakoskooppinen ablaatiohoito. Duodecim 203;29:57 63. 7 Groenveld HF, Tijssen TG, Grijns HJ ym. Rate control efficacy in permanent atrial fibrillation: succesfull and failed strict rate control against a background of lenient rate control. J Am CollCardiol 203;6:74 8. 8 Takahashi Y, Yoshito Y, Takahashi A ym. AV nodal ablation and pacemaker implantation improves hemodynamic untion in atrial fibrillation. PACE 2003;26:22 7. 9 Steger C, Pratter A, Martinek-Bregel M ym. Stroke patients with atrial fibrillation have a worse prognosis than patients without: data from the Austrian stroke registry. Eur Heart J 2004;25:734 40. 20 Lehto M, Raatikainen P, Mäkynen H ym. Eteisvärinän hoito Suomessa FinFib tutkimus. Suom Lääkäril 20;66:340 7. 2 Friberg L, Hammar N, Rosenqvist M. Stroke in paroxysmal atrial fibrillaton: report from the Stockholm cohort of atrial fibrillation. Eur Heart J 200;3:967 75. 22 LIp GY, Frison L, Halperin JL ym. Comparative validation of a novel risk score for predicting bleeding risk in antikoagulated patients with atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 20;57:73 80. 23 Go AS, Hylek EM, Chang Y ym. Anticoagulation therapy for stroke prevention in atrial fibrillation. JAMA 2003;290:2685 92. 24 The ACTIVE writing group on behalf of the ACTIVE investigators. Clopidogrel plus aspirin versus oral antikoagulation for atrial fibrillation in the Atrial Fibrillation Clopidogrel Trial with irbesartan for prevention of vascular events (ACTIVE W) a randomised controlled trial. Lancet 2006;367:903 2. 25 Heli T, Metro T, Lassila R ym. INR-seurannan toteutuminen HUSalueen perusterveydenhuollossa. Suom Lääkäril 202;67:569 74. 26 Leskelä RL, Schmidt M, Hirsso P ym. Antikoagulaatiohoidon toteutuminen Oulun kaupungin avoterveydenhuollossa. Suom Lääkäril 203;68:48 5. 27 Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S ym. Dabigatran versus varfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2009;36:39 5. uusiutumista paremmin kuin lumelääke (0). Beetasalpaajahoito voidaan aloittaa avoterveydenhuollossa, ja se soveltuu myös sepelvaltimotauti- ja sydämen vajaatoimintapotilaiden käyttöön. Kalsiuminestäjillä ja digoksiinilla ei ole eteisvärinän estovaikutusta eikä niitä pitäisi käyttää rytminhallintalääkkeinä. Ne voivat kuitenkin helpottaa oireita, jos kammiovaste on nopea eteisvärinän uusiutuessa. Varsinaisen rytmihäiriölääkityksen aloitus kuuluu kardiologille tai sisätautien erikoislääkärille. Avohoitolääkärit voivat kuitenkin yleensä jatkaa aloitettua hoitoa ja huolehtia potilaiden seurannasta erikoislääkärin ohjeiden mukaan. IC-ryhmän lääkkeet IC-ryhmän lääkkeet flekainidi ja propafenoni ovat eteisvärinän estohoidon ensilinjan lääkkeitä, kun potilaalla ei ole merkittävää sydänsairautta. Verenpainetauti ei ole IC-ryhmän lääkityksen vasta-aihe, kunhan kammioseinämät eivät ole paksuuntuneet (seinämän paksuus alle 5 mm). Sairastetun sydäninfarktin jälkeen, sydämen vajaatoiminnassa tai muussa rakenteellisessa sydänsairaudessa ne ovat vasta-aiheisia. Amiodaroni ja dronedaroni Amiodaroni on tehokkain eteisvärinän estolääke (0). Sen pitkäaikaiskäyttöä vaikeuttavat kuitenkin useat sydämen ulkoiset haittavaikutukset sekä interaktiot muiden lääkeaineiden kanssa. Haitat ovat yleisempiä annoksen ollessa suuri tai kun lääkkeen käyttö on pitkäaikaista. Amiodaronihoidon aikana on seurattava säännöllisesti maksan ja kilpirauhasen toimintaa ja tunnistettava ajoissa keuhkomuutoksiin viittaavat oireet (mm. pitkittynyt yskä ja kuumeilu). Amiodaronin johdos dronedaroni on uusin eteisvärinän estoon käytettävä rytmihäiriölääke. Dronedaroni soveltuu myös sepelvaltimotautipotilaille ja sydäninfarktin sairastaneille, kun potilaalla ei ole oireista sydämen vajaatoimintaa. Dronedaronin käyttö edellyttää huolellista potilasvalintaa ja seurantaa. Sydämen vajaatoiminnan lisäksi sen vasta-aiheita ovat pysyvä eteisvärinä, dabigatraanihoito sekä tilanne, jossa amiodaroni on aiheuttanut potilaalle maksa- tai keuhkovaurioita. Lääkitys on lopetettava sydämen vajaatoiminnan tai pysyvän eteisvärinän ilmaantuessa. Dronedaronin käyttäjiä on opastettava tunnistamaan em. sairauksien oireita (). Muut rytmihäiriölääkkeet Rytmikardiologit ja muut rytmihäiriöiden hoitoon perehtyneet lääkärit käyttävät eteisvärinän hoidossa joskus myös sotalolia ja kinidiinia. Sotalolin ryhmän III mukainen antiarytminen teho tulee yleensä esiin vasta käytettäessä suurempia annoksia kuin 60 mg/vrk. Sekä sotalolin että kinidiinin käyttöön liittyy huomattava kääntyvien kärkien kammiotakykardian riski (0). Sotaloli sopii parhaiten sepelvaltimotautiin liittyvän eteisvärinän estoon ja kinidiini estää parhaiten ns. vagaalista eteisvärinää. Katetriablaatio Katetriablaatiohoidon keskeisenä tavoitteena on eliminoida eteisvärinää käynnistävät lisälyönnit eristämällä ne eteiskudoksesta. Hoito keskittyy keuhkolaskimoiden suuaukkojen alueelle. Kohtauksittaisen eteisvärinän hoidossa ablaatio on todettu tehokkaammaksi kuin lääkkeet (2,3). Kohtauksittaisessa ja jatkuvassa eteisvärinässä ablaatiohoito tehoaa noin 70 %:lle potilaista, joille lääkehoito on osoittautunut tehottomaksi. Ablaatiohoidon teho heikkenee taudin edetessä, ja pitkään jatkuneen eteisvärinän hoidossa teho on selvästi huonompi (2,4). Nykykäsityksen mukaan ablaatiota voidaan harkita myös ensivaiheen hoitona potilaan niin toivoessa, kun kyseessä on kohtauksittainen tauti ja sydän on rakenteellisesti terve. Ablaatiohoitoa on tarjottava potilaalle ajoissa. Huonoa hoitotulosta ennustavat pitkään jatkunut eteisvärinä sekä eteisten laajentuminen (vasen eteinen yli 50 mm). Eteisvärinän katetriablaatiohoito on kokemusta vaativa elektrofysiologinen toimenpide, johon liittyy noin 2 4 %:n merkittävien komplikaatioiden riski. Viime vuonna Suomessa tehtiin 577 eteisvärinän katetriablaatiota, mutta kansainvälisten vertailujen perusteella tarve hoidolle on selvästi suurempi (5). Sydänkirurgian yhteydessä eteisvärinää voidaan hoitaa sokkeloleikkauksella tai kirurgin suorittamalla ablaatiohoidolla. Eteisvärinän epikardiaalinen ablaatiohoito voidaan tehdä myös tähystysleikkauksella tai sekä endo- että epikardiumiin kohdistettavana hybriditoimenpiteenä (6). Kirurginen hoito estää tehokkaasti eteisvärinän uusiutumista. Pelkästään eteisvärinän takia, ilman muuta tarvetta sydänkirurgiaan, tehtyjä kirurgisia toimenpiteitä on tehty Suomessa vähän. 797

katsaus 28 Patel MR, Mahaffey KW, Garg J ym. Rivaroxaban versus warfarin in non valvular atrial fibrillation. N Engl J Med 20;365:883 9. 29 Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ ym. Apixaban versus varfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 20;365:98 92. 30 Camm AJ, Lip GY, De Caterina R ym. 202 focused update of the ESC guidelines for the management of atrial fibrillation. Eur Heart J 202;33:279 47. 3 Heidbuchel H, Verhamme P, Alings M ym. European Heart Rhythm Association practical guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation. Europace 203;5:625 5. 32 Zalesak M, Siu K, Francis K ym. Higher persistence in newly diagnosed nonvalvular atrial fibrillation patients treated with dabigatran versus warfarin. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 203;6:567 74. 33 Davidson T, Hurberg M, Janzon M ym. Cost-effectiveness of dabigatran compared with warfarin for patients with atrial fibrillation in Sweden. Eur Heart J 203;34:77 83. 34 Kansal AR, Sorensen SV, Gani R ym. Cost-effectiveness of dabigatranetexilate for the prevention of stroke and systemic embolism in UK patients with atrial fibrillation. Heart 202;98:573 8. 35 Heart RG, Pearce LA, Aquilar MI. Meta-analysis: antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have non valvular atrial fibrillation. Ann Intern Med 2007;46:857 67. Taulukko 2. Sykkeenhallinnan toteutus Pysyvää eteisvärinää sairastavien sydämen kammiovaste on optimoitava, jotta vältytään takykardiamyopatialta. Leposyketason pitäminen alle 0/min riittää, jos potilas on oireeton (EH- RA ). Oireisilla potilailla (EHRA 3 4) tiukempi syketason hallinta (leposyke alle 80/min) vähentää oireita (7). Sykkeenhallinnan onnistuminen ja oirekorrelaatio täytyy tarvittaessa varmentaa EKG:n pitkäaikaisrekisteröinnillä tai rasituskokeella. Kliinisessä työssä täytyy varoa myös liiallista syketason laskua. Eteisvärinäpotilaan tukosvaaran arvioinnissa käytettävä CHA 2 VAScpisteytysjärjestelmä. Antikoagulaatiohoito on yleensä aiheellinen, jos riskipisteitä on yksi tai enemmän (ks. tarkemmin teksti). Naissukupuoli on merkittävä riskitekijä vain, jos potilaan ikä on yli 65 vuotta. Lyhenne Riskitekijä Riskipisteet C (Congestive heart failure/lv dysfunction) Sydämen vajaatoiminta H (Hypertension) Kohonnnut verenpaine A 2 (Age) Ikä 75 2 D (Diabetes mellitus) Diabetes S 2 (Stroke/TIA/ thromboembolism) Aiempi aivoverenkiertohäiriö 2 V (Vascular disease) Sydäninfarkti, ateroskleroottinen verisuonisairaus A (Age) Ikä 65 74 Sc (Sex category) Naisukupuoli, jos ikä 65 Lääkehoito Kammiovasteen hallintaan käytetään yleisimmin beetasalpaajia. Ne ovat turvallisia ja tehokkaita. Kalsiuminestäjistä verapamiili ja diltiatseemi soveltuvat sykkeenhallintaan. Tarvittaessa beetasalpaajien ja kalsiuminestäjien vaikusta voidaan tehostaa liittämällä lääkitykseen digoksiini. Yksinään käytettäessä digoksiini hidastaa eteisvärinän kammiovastetta levossa, mutta rasituksen aikaisen kammiovasteen hidastajana se on huono. Vaikeimmissa tilanteissa myös beeta- ja kalsiumsalpaajia voidaan yhdistellä, jos toivottua vaikutusta eteisvärinän kammiovasteeseen ei muuten saavuteta. Potilaan ennuste hyvin toteutetussa sykkeenhallinnassa on yhtä hyvä kuin lääkkeellisessä rytminhallinnassa. Amiodaroni hidastaa eteisvärinän kammiovastetta, mutta sydämen ulkoisten haittavaikutusten vuoksi sitä ei pidä käyttää sykkeenhallinnassa, joitakin erityistilanteita lukuun ottamatta. Vakavien haittavaikutusten takia dronedaroni on vasta-aiheinen pysyvää eteisvärinää sairastaville, vaikka se hidastaa eteis-kammiojohtumista. Tahdistinhoito Joskus lääkityksellä ei saavuteta toivottua syketaajuutta (leposyke alle 0/min), potilas on edelleen vaikeaoireinen, lääkitys ei sovellu haitta vaikutusten vuoksi tai nopea syke on johtanut kardiomyopatiaan. Tällöin voidaan asentaa tahdistin ja katkaista eteis-kammiojohtuminen katetriablaatiolla. Eteis-kammiosolmukkeen ablaatio parantaa elämänlaatua ja hemodynamiikkaa (8). Tromboembolisten komplikaatioiden esto Tromboembolia on merkittävin eteisvärinän komplikaatio. Ilman antikoagulaatiohoitoa eteisvärinään liittyy muista vaaratekijöistä riippuen jopa yli viisinkertainen aivoinfarktin riski (,2). Eteisvärinän aiheuttamaan aivoinfarktiin liittyy suurempi kuolleisuus, toimintakyvyn menetys sekä pysyvän avun ja laitoshoidon tarve kuin muihin aivoinfarkteihin (9). Tästä huolimatta muutama vuosi sitten julkaistun tutkimuksen perusteella antikoagulaatiohoito on alikäytettyä Suomessa (20). Ruotsalaisessa tutkimuksessa todettiin, että kohtauksittaista eteisvärinää sairastavia potilaita hoidettiin harvemmin varfariinilla kuin jatkuvaa eteisvärinää sairastavia potilaita, vaikka aivohalvausriski oli sama molemmissa eteisvärinän muodoissa (2). Ennusteen kannalta tärkein eteisvärinän hoito onkin sydänperäisen embolisaation estäminen. Aivohalvauksen riski on arvioitava aina, kun eteisvärinä todetaan. Riski voidaan jakaa suureen (vähintään 2 4 %/vuosi), keskisuureen ( 2 %/vuosi) ja pieneen riskiin (alle %/vuosi). Eteisvärinän oireisuus tai tyyppi ei vaikuta aivoinfarktiriskiin, vaan antikoagulaatiohoidon tarpeen arvio perustuu tukoksille ja verenvuodolle altistavien tekijöiden yksilölliseen kartoittamiseen. Riskin arvioinnissa CHA 2 VAScpisteytys helpottaa päätöksen tekoa (taulukko 2) (9). Jos potilaalla ei ole lainkaan muita riskitekijöitä (CHA 2 VASc = 0), tukosten vaara on erittäin pieni. Näillä potilailla antikoagulaatiohoitoon liittyvien verenvuotojen vaara on suurempi kuin tukosten vähenemisen kautta saavutettava etu, minkä takia antikoagulaatiota ei 798

tieteessä 36 Flaker GC, Eikelboom JW, Shestakovska O ym. Bleeding during treatment with aspirin versus apixaban in patients with atrial fibrillation unsuitable for warfarin: the apixaban versus acetylsalisylic acid to prevent stroke in atrial fibrillation patients who have failed or are unsuitable for vitamin K antagonist treatment (AVERROES) trial. Stroke 202;43:329 7. 37 Landmesser U, Holmes Jr. DR. Left atrial appendage closure: a percutaneous transcatheter approach for stroke prevention in atrial fibrillation. Eur Heart J 202;33:698 704. sidonnaisuudet Kirjoittajat ovat ilmoittaneet sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Heikki Mäkynen: Konsultointi (St. Jude Medical Finland, Biosense Webster), luentopalkkiot ( Boehringer Ingelheim, St. Jude Medical Finland), korvaus koulutusaineiston tuottamisesta (Boehringer Ingelheim). M.J. Pekka Raatikainen: Luentopalkkiot (Boehringer Ingelheim, Bayer Oy, Biosense Webster, Sanofi). Taulukko 3. heille suositella. Suuren riskin potilaille (CHA 2 VASc 2) antikoagulaatiohoito on aiheellinen aina, kun sille ei ole vasta-aiheita. Keskisuuren riskin (CHA 2 VASc = ) potilaille suositellaan antikoagulaatiohoitoa, mutta potilaan niin halutessa siitä voidaan luopua etenkin, jos potilaan verenpaine tai muu riskitekijä on hoidettu hyvin eikä hänellä ole muita tukoksille altistavia tekijöitä (esim. hyperkolesterolemia, tupakointi, munuaisten vajaatoiminta). Antikoagulaatiohoitoa harkittaessa on tukosvaaran lisäksi selvitettävä myös potilaan vuotoriski. HAS-BLED-riskipisteytys (taulukko 3) on yksinkertainen menetelmä arvioida antikoagulaatiohoidon aikaista vuotoriskiä (22). Kun tukos- ja vuotoriskiä arvioidaan systemaattisesti, on hoitovalinnan perustelu sekä hoitavalle lääkärille että potilaalle selkeää. Lisäksi arvioinnin perusteella on mahdollisuus puuttua vuotoriskiä lisääviin, mutta hoidolla ja potilasohjauksella korjattaviin, tekijöihin. Vuotoriski on suurentunut merkittävästi, kun HAS-BLED-pisteitä on vähintään 3. Eteisvärinäpotilaita hoidettaessa on hyvä pitää mielessä, että lievästi lisääntyvä kallonsisäisten ja muiden verenvuotojen vaara ei kumoa oikein suunnatun antikoagulaatiohoidon hyötyä (23). Eteisvärinä ja antikoagulaatiohoito Eteisvärinä on yleisin antikoagulaatiohoidon syy. Ennen hoidon aloittamista tarkistetaan, ettei potilaalla ole vasta-aihetta aloitettavalle lääkitykselle. Potilaan muut sairaudet ja vuotoriski arvioidaan sekä selvitetään verikokein munuaisten ja maksan toiminta. Suositeltavia kokeita ovat perusverenkuva, kreatiniini, ALAT ja INR. Munuaisten toiminta tulee arvioida laskemalla egfr (www.terveysportti.fi/dtk/loma/avaa?p_ artikkeli=pgr00026<http://www.terveysportti.fi/ dtk/loma/avaa?p_artikkeli=pgr00026>). Lääkkeen aloituksen jälkeen jokainen antikoagulaatiohoitoa saava potilas tarvitsee seurantaa säännöllisin väliajoin. Sillä varmistetaan lääkityksen soveltuvuus ja arvioidaan munuaisten ja maksan toimintaa. Varfariini Varfariini on antikoaguaatiohoidossa yleisimmin käytetty lääke. Se on eteisvärinäpotilaille selvästi tehokkaampi tromboembolian estäjä kuin lumelääke, ASA tai ASA:n ja klopidogreelin yhdistelmä (24). Eteisvärinässä INR-tavoite on 2,0 3,0. Varfariinihoito on suunniteltava yksilöllisesti ja hoitotasoa on seurattava pidemmällä aikavälillä. Pitkäaikaisen varfariinihoidon toteutumista kannattaa arvioida laskemalla ns. TTR-arvo (www.terveysportti.fi/dtk/loma/ avaa?p_artikkeli=pgr00442 <http://www.terveysportti.fi/dtk/loma/avaa?p_artikkeli =pgr00442>). TTR-arvo kuvastaa sitä, kuinka suuren osan ajasta potilaan INR-arvot ovat hoitoalueella. Suomessa on hiljattain selvitetty varfariinihoidon toteutumista, ja sekä HUS-alueella että Oulun kaupungissa tehdyissä tutkimuksissa potilaiden TTR-arvo oli keskimäärin 63 % (25,26). Varfariinihoito toteutuu hyvin, kun TTR on yli 70 %. Tällöin sekä aivohalvauksen että verenvuodon riski on pieni. Suomessa hieman yli puolet hoidetuista saavuttaa hyvän hoitotasapainon. Eteisvärinäpotilaan verenvuotovaaran arvioinnissa käytettävä HAS-BLED-pisteytysjärjestelmä. Verenvuodon vaara on suurentunut, jos riskipisteitä on 3. Maksimipistemäärä on yhdeksän. Lyhenne Riskitekijä Riskipisteet H (Hypertension) Systolinen verenpaine 60 mmhg A (Abnomal liver function) ( abnormal renal function) Vaikea maksasairaus Vaikea munuaistauti S (Stroke) Aivoinfarkti B (Bleeding) Verenvuototaipumus L (Labile INR) INR-arvojen vaihtelu E (Elderly) Ikä 65 D (Drugs) (Alcohol) Vuotoriskiä lisäävä lääkitys Alkoholin haitallinen käyttö Suorat antikoagulantit Eteisvärinäpotilaan antikoagulaatiohoitoon on viime vuosina tullut uusia lääkeaineita. Suorista antikoagulanteista kliinisessä käytössä Suomessa ovat dabigatraani, apiksabaani ja rivaroksabaani. Ensimmäinen estää trombiinin (tekijä II) toimintaa ja kaksi jälkimmäistä estävät tekijän Xa toimintaa. Dabigatraani on annoksella 50 mg 2 todettu tehokkaammaksi ja annoksella 0 mg 2 yhtä tehokkaaksi kuin varfariini aivo halvauksen estossa (27). Rivaroksabaani (20 mg ) on osoittautunut varfariinin veroiseksi ehkäistäessä eteisvärinäpotilaiden aivohalvausta sekä systeemistä embolisaatiota (28). Apiksa- 799

katsaus Antikoagulaatiohoito pitäisi aloittaa aina, kun tukosvaara on suurempi kuin vuotovaara. kuvio. baani (5 mg 2) on tehokkaampi kuin varfariini aivoinfarktin ja systeemisen embolisaation ehkäisyssä (29). Merkittävää on myös, että suorat antikoagulantit aiheuttavat vähemmän kallonsisäisiä vuotoja kuin varfariini (27,28,29). Potilasvalinnassa on oltava huolellinen ja hoitomyöntyvyyteen on kiinnitettävä erityistä huomiota. Potilaiden seurantaa ei saa unohtaa, vaikka varfariinihoidon kaltaista suhteellisen tiheää INR:n seurantaa ei tarvita. Tähän mennessä suorien antikoagulanttien indikaatioiden mukaisesta käytöstä ei ole raportoitu odottamattomia haittoja. Niiden haittana voidaan katsoa olevan spesifisen vasta-aineen sekä vaikutusta kuvaavan laboratoriotestin puuttuminen. Kehitystyö tällä sektorilla on onneksi käynnissä. Eurooppalaiset hoitosuositukset ovat nostaneet uudet antikoagulantit ensisijaisiksi lääkkeiksi ehkäistäessä eteisvärinäpotilaiden tromboembolisia komplikaatioita (30). Samalla niiden käyttöä on ohjeistettu (3). Käypä hoito -suosituksen mukaan valinta uusien antikoagulanttien ja varfariinin välillä tulee tehdä yksilöllisesti ottaen huomioon valmisteiden edut ja haitat. Suorat antikoagulantit tehostavat osaltaan verenohennusta tarvitsevien eteisvärinäpotilaiden hoitoa. Ne ovat hyvä vaihtoehto uusille potilaille, joille varfariini ei sovellu tai varfariinihoito ei Eteisvärinän pitkäaikaishoidon kulmakivet ovat tromboembolisten komplikaatioiden esto ja potilaan oireiden hallinta. Tukosvaaran arvioinnissa käytetään CHA 2 VASc-pisteytystä (taulukko 2) ja vuotovaaran arvioinnissa HAS-BLED-pistetystä (taulukko 3). Arvioi antikoagulaatiohoidon tarve (CHA 2 VASc- ja HAS-BLED pisteytys) Ei AK-hoitoa (CHA 2 VASc = 0) AK-hoito (CHA 2 VASc ) Varfariini Suora antikoagulantti Eteiskorvakkeen sulku Jos tukosvaara on suuri eikä AK-hoitoa voi käyttää Eteisvärinän pitkäaikaishoito Selvitä potilaan oireet (EHRA-luokka) ja liitännäissairaudet Sykkeenhallinta (EHRA = 2) Minimitavoite oireettomilla: leposyke < 0/min Beetasalpaaja (kalsiuminestäjä, digoksiini) Eteis-kammiosolmukkeen ablaatio Rytminhallinta (EHRA = 2 4) Rytmihäiriölääkkeet Katetriablaatio Järjestä riittävä seuranta ja muuta hoitoa tarpeen mukaan onnistu hyvin (TTR on alle 70 %). Toistaalta hyvin toteutuvaa varfariinihoitoa ei kannata vaihtaa (6). Dabigatraanin käyttö näyttää lyhentävän odotusaikaa elektiiviseen kardioversioon. Lisäksi lääke vaikuttaa lisäävän potilaiden sitoutumista hoitoon (32). Suorat antikoagulantit ovat kalliimpia kuin varfariini, mutta Ruotsissa ja Britanniassa tehtyjen selvitysten mukaan niiden käyttö saattaa jopa vähentää terveydenhuollon kokonaiskustannuksia (33,34). Suomessa lääkekorvauskäytännöstä annetut säädökset ovat hidastaneet uusien antikoagulanttien käyttöönottoa. ASA ei ole vaihtoehto ASA ei ole antikoagulaation vaihtoehto. Pienen riskin potilaille antitromboottisesta hoidosta ei ole hyötyä, ja suuren riskin potilaille ASA:n tukoksia estävä teho on merkitsevästi huonompi kuin antikoagulanttien (35,36). Lisäksi ainakin vanhuksille ASA:n aiheuttamien verenvuotojen vaara näyttää olevan yhtä suuri kuin antikoagulaatiohoidon. ASA:n ja varfariinin yhteiskäyttöä ei suositella. Poikkeuksena on mitraalitekoläppä tai väliaikainen käyttö sepelvaltimoiden pallolaajennuksen ja verkkoputken asennuksen jälkeen. Vasemman eteiskorvakkeen sulkua tulee harkita potilaille, joilla on suuri tukosvaara (CHA 2 VASc vähintään 3), ja pitkäaikaiselle oraaliselle antikoagulaatiohoidolle on vasta-aihe suuren vuotovaaran tai muun syyn takia. Hoito voidaan toteuttaa katetritekniikalla sydämensisäisesti. Kokeneessa yksikössä suoritettuna toimenpiteellä voidaan ehkäistä embolisia aivotapahtumia todennäköisesti yhtä tehokkaasti kuin varfariinilla (37). Korvake voidaan sulkea myös sydänleikkauksen yhteydessä tai tähystysleikkauksessa sydämen pinnalta käsin. Lopuksi Eteisvärinä on yksi kroonisista kansantaudeistamme. Taudin insidenssi ja prevalenssi lisääntyvät tulevaisuudessa, mikä rasittaa terveydenhuoltomme rajallisia resursseja. Eteisvärinä on heterogeenin tautikokonaisuus. Se voi esiintyä itsenäisenä sähköisenä poikkeavuutena normaalikokoisissa eteisissä. Useimmiten se kuitenkin liittyy muihin sydän- ja verisuonisairauksiin ja ilmenee sydämen kookkaassa ja fibrotisoituneessa eteisessä. Kohonneen verenpaineen ja muiden liitännäissairauksien hyvällä 800

tieteessä Taulukko 4. Erikoislääkärin konsultaation aiheet eteisvärinäpotilaan hoidossa. Hoitolinjan valinta Sykkeenhallinta Rytminhallinta Tromboembolisten komplikaatioiden esto Tilanteet, joissa lisätutkimuksia tarvitaan (mm. sydämen kaikututkimus) Beetasalpaajalääkityksellä ei saavuteta toivottua syketaajuutta (leposyke < 0/min) tai hankalat oireet jatkuvat Potilas on oireinen (EHRA 3 4) maksimaalisesta lääkityksestä huolimatta Lääkitys aiheuttaa vaikeita haittavaikutuksia Nopea syke on johtanut sydämen vajaatoimintaan Varsinaisen rytmihäiriölääkityksen (ryhmän I tai III lääkkeet) aloittaminen Rytmihäiriölääkityksen vaihtaminen tai lopettaminen haittavaikutusten tai riittämättömän tehon takia Invasiivisen hoidon tarpeen arviointi ja alkuseuranta Sekä tukos- että vuotovaara on suuri Tukos antikoagulaatiohoidon aikana Vakava vuoto antiokoagulaatiohoidon aikana Matala TTR-taso varfariinihoidon aikana tai heikko hoitomyöntyvyys suoria antikoagulantteja käytettäessä Mikäli TTR-taso on matala varfariinihoidon aikana, voidaan antikoagulantti yleensä vaihtaa toiseen avoterveydenhuollossa. hoidolla voidaan vähentää eteisvärinän ilmaantumista. Eteisvärinän menestyksellinen hoito vaatii aikaista ja suunnitelmallista puuttumista tautiin (kuvio ). Tässä suhteessa päivystysten lääkärit ovat avainasemassa. Eteisvärinäpotilaan hoito voidaan usein toteuttaa avoterveydenhuollossa. Ongelmallisissa tapauksissa täytyy kuitenkin herkästi konsultoida erikoislääkäriä. Taulukossa 4 on esitetty yhteenveto tavallisimmista erikoislääkärikonsultaation aiheista. Lisäksi etenkin iäkkäitä henkilöitä kannatta opastaa omatoimiseen rytminseurantaan, jotta tauti saataisiin diagnosoitua ajoissa. Aivoinfarktin ja muiden tromboembolisten komplikaatioiden esto on eteisvärinän hoidon ensisijainen tavoite. Tukos- ja vuotovaaran arviointiin kehitetyt pisteytysjärjestelmät auttavat hoidon kohdentamisessa. Antikoagulaatiohoito pitäisi aloittaa aina, kun tukosvaara on suurempi kuin vuotovaara eikä hoidolle ole vasta-aiheita. Varfariinihoidon rinnalle on nyt tarjolla uusia antikoagulantteja. Ne ovat teholtaan vähintään yhtä hyviä ja aiheuttavat vähemmän aivoverenvuotoja kuin varfariini. Eteisvärinän estohoidossa realistisena pyrkimyksenä on oireisuuden vähentäminen. Hoito on räätälöitävä potilaskohtaisesti ottaen huomioon liitännäissairaudet. Estolääkityksen ja katetriablaatiohoidon tulokset ovat hyviä, kun ne kohdistetaan oikein ja toteutetaan riittävän varhain. Katetriablaatiota pitää tarjota niille potilaille, joille se soveltuu jo taudin kohtauksittaisessa vaiheessa eikä odottaa tilan kroonistumista. Pysyvän eteisvärinän hoidossa pyritään optimaaliseen syketaajuuteen ja oireettomuuteen. Eteis-kammioliitoksen katkaisu ja tahdistinhoito tarjoavat vaikeaoireisille tai lääkehaitoista kärsiville pysyvää eteisvärinää sairastaville elämänlaatua parantavan ratkaisun. n English summary www.laakarilehti.fi > in english Long-term management of patients with atrial fibrillation 80

english summary Heikki Mäkynen Docent, Head of Department Tampere University Hospital, Heart Hospital heikki.makynen@uta.fi MJ Pekka Raatikainen Docent, Associate Head of Department Tampere University Hospital, Heart Hospital Long-term management of patients with atrial fibrillation Currently.5 2% of the population has atrial fibrillation (AF). The prevalence of this chronic disease is steadily increasing. AF has a significant effect on morbidity and mortality. It is a major risk factor for stroke and has a negative impact on quality of life. The treatment strategy depends on arrhythmia-related symptoms and haemodynamic changes, other underlying diseases, and on the results of echocardiography and other investigations. The severity of the symptoms should be evaluated using the EHRA score. The cornerstones of the management of AF are prevention of thromboembolic complications and alleviation of palpitations and other symptoms. The thromboembolic risk is estimated by the CHA2DS2VASc score and risk of bleeding by the HAS-BLED score. Anticoagulation is carried out either with warfarin or with one of the new oral anticoagulants (NOACs). When using warfarin one should make sure that the treatment is effective (time in the therapeutic range > 70%). Aspirin is not an alternative to oral anticoagulants. In patients with contraindications for anticoagulation but a high risk of thromboembolic complications closure of the left atrial appendage is recommended. Patient characteristics and underlying diseases should be kept in mind when selecting and using antiarrhythmic medication. Beta-blockers can be started by the general practitioner (GP). Calcium antagonists and digoxin should not be used for rhythm control. Initiation of of class I and III antiarrhythmic medication is limited to cardiologists and internists. Once started by a specialist the treatment can be followed by the GP. Catheter ablation is more effective than antiarrhythmic medication in maintaining sinus rhythm in paroxysmal and persistent AF. Catheter ablation is indicated in drug-resistant AF and it can be considered a first-line treatment in selected patients with paroxysmal lone AF. In permanent AF ventricular rate is usually controlled with beta blockers. Other options include verapamil, diltiazem and digoxin. Sometimes combination of the drugs is needed. If ventricular rate cannot be controlled (< 0 bpm), there are severe symptoms related to the fast rhythm or a risk of tachycardiomyopathy is evident ablation of the atrioventricular node and pacemaker implantation should be performed. Successful treatment of patients with atrial fibrillation requires an early and well-designed strategy. Anticoagulation should be used when the risk of thromboembolism is higher than the risk of bleeding. NOACs are at least as effective as warfarin and the risk of intracranial bleeding is smaller. The goal of rhythm and rate control is to reduce symptoms and to improve quality of life. 80a