Iäkkään saattohoitopotilaan oireiden hoito Urpo Hautala 30.10.2015 Tampere
Sidonnaisuudet Osastotoiminnan ylilääkäri Sastamalan seudun sosiaali- ja terveyspalvelut Yleislääketieteen ja geriatrian erikoislääkäri Ensihoitolääketieteen ja palliatiivisen lääketieteen erityispätevyys, geriatrikouluttaja, palliatiivisen lääketieteen kouluttaja Osallistunut useisiin eri koulutustilaisuuksiin ja kongressimatkoihin sekä kotimaassa että ulkomailla lääketehtaiden kustantamana. (Glaxo, MSD, Astra, Orion, Ratiopharm, Novartis, Pfizer, Janssen-Cilag, Mundipharma, ProStrakan Pharma) Saanut luentopalkkioita pidetyistä luennoista lääketehtailta. (Novartis, Ratiopharm)
Sisältö Oirearvioista Kivun hoito Hengenahdistus Väsymys Orgaaninen sekavuustila, delirium Kakeksia - anoreksia Pahoinvointi, oksentelu Ummetus Hoito kuoleman lähellä
Oirearvioista Oireet muuttuvat sairauden aikana, säännöllinen seuranta tarpeen Tarvittaessa syytä käyttää mittareita, validoitua suomenkielistä ei ole, useassa paikassa käytössä ESAS (Edmonton Symptom Assessment System Revised.)versio suomennettuna.
Kokonaiskipu Fyysinen kipu Muut sairaudet, oireet Hoidon sivuvaikutukset Depressio Sosiaalisen aseman menettäminen Rooli perheessä häviää Unettomuus, ruokahaluttomuus Avuttomuuden, hallinnan menettämisen tunne Ahdistus Laitostumisen pelko, Pelko kivuista Taloudelliset huolet Kuolemanpelko Ei tietoa tulevaisuudesta (eksistentiaalinen ahdistus) Huoli Hoidosta, perheestä ystävistä, lääkehoidosta yms.
OIREARVIO Parasta oirehoitoa on oiretta aiheuttavan syyn hoito jos mahdollista Huolellinen haastattelu Lääkitys, vaste, sivuvaikutukset Potilaan muut sairaudet, muu lääkitys Kliininen status Älä tee oletuksia, muista että syöpäpotilaalla on myös tavallisia vaivoja ja sairauksia. Oireen selittäminen potilaalle auttaa oireen hallinnassa
MITÄ ONGELMIA OIREHOIDOSSA VOI OLLA 1 Potilas huono ottamaan lääkkeitä, sinnittelee Lääke myönnytys taudille, kieltäminen Kuuluu asiaan Kiltti potilas ei valita ei ainakaan lääkärille Pelko lääkeriippuvuudesta Pelko osastolle ottamisesta Kognitio Lääkesivuvaikutus vai tautioire?
MITÄ ONGELMIA OIREHOIDOSSA VOI OLLA 2 Kenen oiretta hoidetaan, potilaan, omaisen vai hoitohenkilökunnan Kuolemanpelko Systemaattinen oirekartoitus puuttuu Seuranta puuttuu Lääkitysepäselvyydet Vaihtuvat lääkärit/hoitajat Tiedonkulkuongelmat eri tahojen välillä Kiire
Syöpäkivun mekanismit nosiseptiivinen kipu eli kasvaimen aiheuttama kudosärsytys, esim. etäpesäke luussa viskeraalinen kipu, esim. sisäelimen kapselin venytys maksan etäpesäkkeistä johtuen neuropaattinen kipu, esim. hermokompressio tai hermoinfiltraatio selkäydinkanavassa usein nämä kaikki em. mekanismit aiheuttamassa kipua samaan aikaan
Syöpäkivun lääkehoidon periaatteita annostelu ensisijaisesti suun kautta säännöllinen tasainen peruskipulääkitys tarvittaessa läpilyöntikipuun nopeasti vaikuttava valmiste kipulääkityksessä edetään WHO:n portaittaisen mallin mukaisesti sivuvaikutukset hoidetaan tehokkaasti, tarvittaessa vaihdetaan lääkettä tai annostelureittiä lääkityksen nostamistarve viittaa yleensä taudin etenemiseen ja kipujen lisääntymiseen hoidon onnistuminen vaatii yksilöllisen lääketitrauksen ja potilaan seurannan
Anti-inflammatoriset analgeetit lääkehoidon aloitus, jos ei kontraindikaatioita (esim.ulkus) peruskipulääke myös jatkossa annostus säännöllisesti ja riittävällä määrällä herkästi mukaan mahansuojalääkitys, erityisesti jos käytössä myös kortikosteroidi muista eri antomuodot - tabl., mixt., suppo, i.v./ i.m. on esitetty, että tulehduskipulääkkeiden maksimaalinen kipua lievittävä vaikutus ilmaantuu vähitellen noin 5 vrk:n kuluessa lääkityksen aloituksesta
Parasetamoli parasetamolilla on samankaltainen analgeettinen ja antipyreettinen vaikutus kuin salisylaateilla, mutta sen anti-inflammatorinen vaikutus on hyvin heikko, eikä sitä voida lukea tulehduskipulääkkeisiin kuuluvaksi metaboloituu maksassa --> jos potilaalla maksavaurio, voivat normaalia pienemmätkin annokset aiheuttaa lisää maksan vaurioitumista syöpäkivun hoidossa parasetamolin asema vähäinen - pääkäyttö muissa indikaatioissa, esim. kuumelääkkeenä, iv.-muoto käyttö kasvanut muutaman viimeisen vuoden aikana selvästi
Heikot opiaatit Vanhuksilla käyttö vaikeampaa sivuvaikutukset Kodeiini ummetus, osalle ei tehoa Tramadoli huimaus, pahoinvointi kattovaikutus interaktiot
Keskivahvat buprenorfiini *Temgesic osittainen opioidiantagonisti --> EI samaan aikaan vahvan opiaatin kanssa! analgeettinen kattovaikutus ilmenee nopeasti saatavana kielen alle liukenevana valmisteena, jolloin ensikierron metabolia ohittuu ja saavutetaan korkea biologinen hyötyosuus annostus 0.2-0.4 mg x 3-4 *Norspan - 5, 10 ja 20 µg - ei syöpäkipuun - vaikutus alkaa n.17 tunnin kuluttua laastarin kiinnittämisestä ja jatkuu vielä n.1 vrk ajan poiston jälkeen annosta ei tule suurentaa ennen kuin hoitoa jatkettu 3 pv vastaa n.10 50 mg MO p.o./vrk
OPIOIDIT Morfiini Oksikodoni Fentanyyli Indikaationa kipu, hengenahdistus, yskä, tukala olo Tärkein sivuvaikutus ummetus ->laksatiivi rinnalle Pahoinvointi -> asettuu usein parissa päivässä Vääriä ennakkoasenteita: huumeita, riippuvaisuus, lyhentää elinaikaa, hengityslama helposti
MORFIINI Morfiini 4 mg/ml tai Oramorphin 20 mg/ml; vaikutuksen alku 20-40 min Pitkävaikutteinen tbl Pitkävaikutteinen tbl kesto 12 h (Depolan, kesto 12 h (Depolan, Dolcontin)
OKSIKODONI Oxynorm kapselit ja liuos; vaikutuksen alku 20-40, kesto 4-6 h min, imeytyy suun limakalvoilta vaikka potilas ei kykenisi nielemäänkään Oksikodoni pitkävaikutteiset tabletit 12 h vaikutus Targiniq; Oksikodoninaloksonihydrokloridi
FENTANYYLI Laastari hidas vaikutuksen alku 12 (-18) h, vapauttaa lääkeainetta noin 72h Vain stabiiliin kipuun hitaan titrauksen vuoksi Lääkeaineen imeytymiseen vaikuttaa rasvakerroksen määrä (kakektisilla huono imeytyminen), ruumiin lämpötila (sauna ja kuume)nopeuttaa lääkkeen nopeuttaa lääkkeen siirtymistä verenkiertoon Vähemmän ummetusta kuin muilla opioideilla
Hengenahdistuksen syyt ilmateiden obstruktio bronkospasmi hypoksemia pleuraneste keuhkokuume keuhkoödeema keuhkoembolia sitkeä lima runsas askites hengityslihasten heikkous anemia keuhkofibroosi keuhko- tai pleuratuumori sädepneumoniitti perikardiumtamponaatio metaboliset syyt ahdistuneisuus psykososiaaliset syyt
Hengenahdistuksen hoito Opiaatit Tavallisin morfiini p.os. nestemäisenä (Oramorphin 20mg/ml) Myös muita voi käyttää Bentsodíatsepiinit Loratsepaami, Oksatsepaami Happi tai huoneilma (tuuletin) toimivat yhtä hyvin
LIMAISUUS ASENTOHOIDOT! PULLOPUHALTELUT heikolle sellofaanipaperipuhaltelu Taputtelut, täristely Glykopyrrolaatti (Robinul):): muista virtsaretentio sivuvaikutuksena Scopoderm Diureetit jos sydämen vajaatoiminta Antibiootit bakteeri-infektiossa jos kuolema ei lähellä
ASENNON VAIKUTUS KEUHKOJEN MEKANIIKKAAN Keuhkojen toiminnallinen jäännöskapasiteetti FRC -makuulla=2.0 l -pääty kohotettuna 30ast =2.5l -pääty kohotettuna 60 ast= 3.0 l -istuma-asento=3.0 l l-seistessä=3.2 l Huomioi, että kohoasento lähtee lantiosta
Väsymysoireyhtymä (fatigue) Väsymysoireyhtymällä tarkoitetaan tilaa, johon liittyvät suorituskyvyn heikkeneminen, energian vähyys, heikkous, väsyneisyys, uneliaisuus, motivaation puute, kyllästyneisyys ja apatia. Depression suhteen erotusdiagnostiikka on hankalaa. Hoidettavat syyt, kuten anemia, metaboliset häiriöt, kilpirauhasen vajaatoiminta ja infektio, on erotettava varsinaisesta väsymysoireyhtymästä. Väsymykselle altistavia lääkkeitä ovat keskushermostolääkkeet (opioidit, anksiolyytit) steroidit (pitkäaikaiskäytössä aiheuttaa myopatiaa), lyhytaikaisessa käytössä piristäviä
Orgaaniset sekavuustilat (delirium) Delirium on akuutti sekavuustila, jonka taustalla on orgaaninen aivotoiminnan häiriö, jota luonnehtivat saman-aikainen tietoisuuden heikkeneminen, tarkkaavuushäiriö, ajattelun ja muistin häiriöt, psykomotoriset ja emotionaaliset muutokset sekä uni-valverytmin muutokset. Deliriumista on olemassa hyper- ja hypoaktiivinen muoto. Hyperaktiivinen delirium oireina agitaatio ja hallusinaatiot oireet muistuttavat vieroitusoireita. Hypoaktiivinen delirium oireina uneliaisuus ja hidastuneet toiminnot potilaalla voi olla hepaattinen enkefalopatia vanhuksilla hypoaktiivisen deliriumin hoidossa lääkkeettömät hoidot, kuten ympäristön rauhoittaminen ja turvallisuuden tunteen vahvistaminen läsnäololla, ovat ensisijaisia. Molemmissa deliriumin muodoissa myös sekamuodot ovat mahdollisia.
Terminaalinen delirium Terminaalinen delirium on toksisten ja metabolisten tekijöiden summa. Terminaalisen deliriumin oireet vaihtelevat ajallisesti, ja oireet ovat selkeimmin havaittavissa iltayöstä. On hyvä tunnistaa terminaalista deliriumia ennakoivia oireita, esimerkiksi univaikeuksia ja painajaisia. Terminaalisen deliriumin tunnistamisen haasteena on muiden päällekkäisten oireiden tunnistaminen. Kuoleman läheisyys aiheuttaa potilaassa psykologisia vaikutuksia.
Deliriumin lääkehoito Psykotrooppiset lääkeaineet saattavat vähentää terminaalisen deliriumin oireita, mutta luotettava näyttö asiasta puuttuu D. Jos potilaalla on opioidilääkitys, kokeile opioidirotaatiota (opioidin vaihto toiseen opioidiin). Jos potilaalla on steroidilääkitys, vähennä tai lopeta steroidi. Bentsodiatsepiinit yksin käytettynä sedatoivat ja saattavat pahentaa deliriumia. Ensisijaisia lääkkeitä ovat haloperidoli ja risperdoni (ei hypoaktiiviseen deliriumiin). Kiihtyneessä deliriumissa voidaan yhdistää haloperidoli ja loratsepaami.
KAKEKSIA - ANOREKSIA Dementiapotilailla aivoatrofian edetessä ruokahalu vähenee Lähellä kuolemaa ruokahalu vähenee Syövässä tapahtuu metabolisia muutoksia -> oikeaoppisella ravitsemuksella ei merkitystä, elimistö ei käytä ravintoaineita hyväkseen Liika ravitsemus aiheuttaa pahoinvointia Kortikosteroidit voivat parantaa ruokahalua vaste usein ohimenevä, 2-4 viikkoa.
Pahoinvoinnin syyt Pahoinvoinnin mahdollisia syitä ovat ummetus lääkkeet (esimerkiksi opioidit) metaboliset syyt o esimerkiksi hyperkalsemia (liian suuri veren kalsiumpitoisuus) ketoasidoosi ja uremia (virtsamyrkytys) mahalaukun tyhjenemisen hidastuminen (esimerkiksi suurentuneen maksan tai askiteksen vuoksi) infektiot (esimerkiksi candida-infektio tai hengitysteiden liman eritys) suolitukos kohonnut kallon sisäinen paine psyykkinen ahdistuneisuus.
Pahoinvoinnin estolääkkeet Dopamiiniantagonistit Kortikosteroidit lääkkeiden ja toksiinien aiheuttamaan pahoinvointiin kohonnut kallosisäinen paine, solunsalpaajat ym. o neuroleptit, esimerkiksi haloperidoli o esimerkiksi deksametasoni Prokineetit Antikolinergit mahan hidastunut tyhjeneminen limaisuus, suolitukos o metoklopramidi o skopolamiinilaastari, glykopyrrolaatti Antihistamiinit liike- ja asentopahoinvointi o varovasti vanhuksilla Anksiolyytit o syklitsiini emotionaaliset tekijät o Loratsepaami -Serotoniiniantagonistit, solunsalpaaja- ja/tai sädehoidon aiheuttama pahoinvointi
UMMETUS Ummetuksella tarkoitetaan sitä, että suolen toiminta on harventunut alle kolmeen kertaan viikossa ulostemassa on kovaa ulostaminen on vaikeutunut. Arviolta noin puolet palliatiivisessa hoidossa olevista potilaista kärsii ummetuksesta. Opioidien käyttäjillä esiintyvyys on jopa 80 %. Ummetus on iäkkäillä ja huonokuntoisilla potilailla yksi tavallisin pahoinvoinnin syy.
Ummetuksen syyt Ummetuksen syynä voivat olla yleinen heikkous ja kakeksia (kuihtuminen) ulostamiseen liittyvät kivut (esimerkiksi haavauma tai tenesmi eli voimakas kouristava suolistokipu) dehydraatio (kuivuminen) liikunnan vähyys suolen peristaltiikan heikkeneminen (esimerkiksi peritoneaalikarsinoosi ja askites) hyperkalsemia (liian suuri veren kalsiumpitoisuus) uremia (virtsamyrkytys). Ummetusta voivat aiheuttaa seuraavat lääkkeet: opioidit trisykliset antidepressiivit diureetit antikonvulsantit antikolinergit 5-HT 3 -antagonistit.
Ummetuksen ehkäisy Ummetuksen ehkäisyssä on hyvä muistaa, että ummetuslääkkeen käyttö on aloitettava ajoissa opioidihoitoa aloitettaessa tulee aloittaa myös ummetuslääkkeen käyttö lääkkeistä ensisijaisia ovat suun kautta annettavat laksatiivit, ei peräruiskeina annettavat lääkkeet. Saattohoitopotilailla runsas nesteiden nauttiminen ja liikunnan lisääminen eivät yleensä ole mahdollisia ummetuksen ehkäisykeinoja.
Ummetuksen lääkehoito 1(2) Ummetuksen hoidossa käytettäviä lääkkeitä ovat osmoottiset laksatiivit o laktuloosi, mannitoli, sorbitoli, magnesiumhydroksidi ja -sulfaatti sekä polyetyleeniglykoli suolta stimuloivat laksatiivit o sennavalmisteet, bisakodyyli ja natriumpikosulfaatti Oksikodonin ja naloksonin yhdistelmävalmistetta on tutkittu kroonisen kivun hoidossa ensisijaisesti hyvän-laatuisissa sairauksissa. o Syöpäpotilailla käyttöä rajoittavat mahdollinen maksan vajaatoiminta ja puuttuva erityiskorvattavuus. Metyylinaltreksonibromidi subkutaanisena injektiona voi laukaista opioideista aiheutuvaa ummetusta, silloin kun hoidossa laksatiivien teho on ollut riittämätön. o Metyylinaltreksonibromidilla ei ole erityskorvattavuutta.
Ummetuksen lääkehoito 2(2) Peräsuolessa olevan kovan ulosteen pehmittämiseen käytetään peräruiskeita. Bulkkilaksatiivit ja riittämätön määrä nesteitä voivat johtaa suolitukokseen.
KUIVUMINEN LÄHELLÄ KUOLEMAA Janontunne ja halu nauttia nesteitä vähenee kuoleman lähellä Kuivuminen on elimistön valmistautumista lähenevään kuolemaan Janontunne ei ole suhteessa nautittuun nestemäärään Tärkeintä on suun kostutus ja suun hoito; yhtä tehokasta janon tunteeseen Tärkeintä on suun kostutus ja suun hoito; yhtä tehokasta janon tunteeseen kuin nesteytys
SUUN HOITO Suun limakalvojen kuivuus yhteydessä janon tunteeseen -> suun hyvä hoito ensiarvoisen tärkeätä Suun kostutus; ruokaöljy, vesisuihkeet, jäämurska Huulet rasvattuna Vauvahammasharja
NESTEYTYKSEN VAIKUTUS OIREISIIN Nakajima et al 2013 75 potilasta 1000 ml/vrk keittosuolaa vs. ei nesteytystä Ascitesnestettä, limaisuutta ja turvotusta enemmän nesteytetyillä, pleuranesteessä ei eroa
NESTEHOITO Nestehoito on mielekästä silloin kun sillä ajatellaan päästävän jonkin hoidettavissa olevan tilanteen yli, kuolema ei ole sellainen Asian selittäminen (hyödyt/haitat). Jos asia on potilaalle tai omaisille tärkeä, voidaan sopia esim 3 vrk:n nesteytyksestä, josta etukäteen sopien luovutaan, jos potilas ei ole siitä hyötynyt
LIMAISUUS LÄHELLÄ KUOLEMAA Limaa hengitysteissä ja nielussa, jota potilas ei pysty yskimään tai nielemään, death rattle Ei yleensä vaikeuta hengitystä, tajunnantaso usein alentunut, opioidilääkitys käytössä -> potilasta se ei häiritse Ahdistaa omaisia Selitetään mistä on kyse Tarv glykopyrrolaatti (Robinul) ½-1x1-3 amp im/(sc) Jos sydämen vajaatoimintaa mukana niin Furesis voi auttaa Tarvittaessa ylimääräinen opioidiannos Asentohoidot Imu yleensä turha ja potilaalle epämiellyttävä
HENGITYS LÄHELLÄ KUOLEMAA Lähellä kuolemaa hengitys usein muuttuu (tiheää, verkkaista, pinnallista, syvää, haukkovaa) Potilaalla ei ole hengenahdistustunnetta eikä tilaan liity hapenpuutetta On aivorungon säätelemää automaattista hengitystä
PALLIATIIVINEN SEDAATIO Potilaan tajunnan heikentämistä / vaivuttamista uneen ennen kuolemaa vaikeasti hallittavissa oireissa, kun kaikki muu hoito on kokeiltu Elinaikaennuste lyhyt alle 72h Sedaatio ei jouduta kuolemaa (tutkimuksia molempiin suuntiin) Jos on vaikeasti hallittavia oireita, yleensä riittää lyhyt kertaluonteinen sedaatio, esimerkiksi 5-10mg midatsolaamia sc., jolloin päästään vaikean vaiheen yli.
OMAISET Mitä lähempänä kuolema on, sitä enemmän on syytä huomioida omaisia potilaan hyvän hoidon rinnalla.
LOPUKSI (Elisa Marjamäki) Saattohoito sisältää lupauksen hyvästä oirehoidosta 24/7 riippumatta miehityksestä Kotona / vanhainkodissa / palveluasumisessa hyvä opiaattivaihtoehto on Oxynorm 10mg/ml liuos po. Imeytyy hyvin suun limakalvoilta, vaikka potilas ei pysty nielemään Herkästi käytetään epäiltyyn kipuun, hengenahdistukseen tai tukalaan oloon. Robimul sc. Panadol suppo kuumeeseen Stesolid rectioli levottomuuteen tai kouristukseen
KIITOS