Ikääntyneiden kuntoutuksen selvitys Etelä-Pohjanmaalla

Ikääntyneiden kuntoutuksen selvitys Etelä-Pohjanmaalla nykytilan kartoitus ja ehdotus toimenpiteiksi pohjaksi sote-mallin suunnitteluun Evijärvi Lappajärvi Kauhava Vimpeli Isokyrö Lapua Alajärvi Ilmajoki Seinäjoki Kuortane Soini Kurikka Teuva Alavus Ähtäri Jalasjärvi Karijoki Kauhajoki Isojoki 10.11.2015

2 (59) 1. Tiivistelmä... 3 2. Toimeksianto... 5 2.1 Terveydenhuollon järjestämissuunnitelma 2013 2016... 5 2.2 Ähtärin sairaalan tulevaisuus... 5 2.3 Kuntoutusselvitys... 6 3. Ikääntyneen väestön kuntoutustarpeet Etelä-Pohjanmaalla... 9 3.1 Väestökehitys Etelä-Pohjanmaalla... 9 3.2 Vanhuspalveluiden tilanne Etelä-Pohjanmaalla... 11 3.3 Sairaustaakka... 11 3.3.1 Muistisairaudet ja niihin liittyvät käytösoireet... 13 3.3.2 Aivoverenkiertohäiriöt ikääntyneiden vammaisuuden aiheuttajana... 14 3.3.3 Lonkkamurtumat Etelä-Pohjanmaalla... 15 3.3.4 Muut kuntoutustarpeeseen vaikuttavat tekijät... 15 3.4 Sairaansijat Etelä-Pohjanmaalla... 17 4. Ikääntyneiden kuntoutus nykyisiä toimintamalleja Etelä-Pohjanmaalla... 21 4.1 Ennaltaehkäisevä kuntoutus toimintakyvyn hiipuessa... 23 4.1.1 Yksilöllisen palvelutarpeen arviointi... 23 4.1.2 Hyvinvointia ja terveyttä edistävät kevyet palvelut... 23 4.1.3 Lääkäripalvelut vanhuspalveluiden tukena... 24 4.1.4 Kuntoutus omaishoitajuudessa... 24 4.2 Akuuttiin sairastumiseen liittyvä kuntoutus... 25 4.2.1 Hoitoon ja kuntoutukseen hakeutuminen ja kuntoutustarpeen havaitseminen... 25 4.2.2 Kuntoutusjaksot osana nykyistä palvelujärjestelmää... 27 4.2.3 Kuntoutuksen tavoitteiden asettaminen ja kuntoutuksen suunnittelu... 27 4.2.4 Jatkokuntoutuksen ja -hoidon suunnittelu... 28 4.2.5 Apuvälinepalvelu... 30 4.2.6 Läheiset ja kolmas sektori... 31 4.2.7 Veljeskodit... 32 4.3 Kirjaaminen ja tiedonsiirto... 32 4.4 Kuntoutuskustannuksista... 33 4.4.1 Ennaltaehkäisevään kuntoutukseen liittyviä kustannuksia... 34 4.4.2 Akuuttiin sairastumiseen liittyviä kustannuksia... 36 4.4.3 Sairaansijojen väheneminen vaikutukset kustannuksiin... 37 4.5 Osaaminen ja asiantuntijuus... 38 5. Malleja muualta... 39 6. Kehittämistarpeet ja ehdotukset palvelujen järjestämiseksi... 41 6.1 Asiakaslähtöinen kuntoutustoimintojen porrastus... 41 6.2 Kuntoutuksen lähipalvelut... 42 6.3 Kuntoutuksen osaamisen vahvistaminen... 44 6.4 Tiedonkulku... 46 6.5 Henkilöstöresurssit ja johtaminen... 47 6.6 Kuntoutuksen alueelliset palvelut ja erityispalvelut... 49 7. Lähteet... 56

3 (59) 1. Tiivistelmä Sairaanhoitopiirin yhtymähallitus käsitteli kokouksessaan lokakuussa 2014 Ähtärin sairaalan toiminnan lopettamista. Hallitukselle esiteltiin NHG Consulting Oy:n tekemä selvitys Ähtärin sairaalan mahdollisista tulevista toiminnoista. Selvitykseen sisältyi myös kuntoutustoiminta. Yhtymähallitus antoi Aksilan tehtäväksi laatia kokonaisselvitys kuntoutuksen järjestämisestä Etelä- Pohjanmaan sairaanhoitopiirin alueella huomioiden tuleva sote-uudistus. Myöhemmin tehtävän sisältöä rajattiin koskemaan ikääntyneiden henkilöiden kuntoutuksen järjestämistä. Hankeryhmän työn ensimmäinen vaihe oli selvittää alueen ikääntyneen väestön kuntoutustarvetta ja nykyisiä kuntoutuspalveluja. Etelä-Pohjanmaan väestöstä yli 75-vuotiaita on nykyisin 10,5 % ja vuonna 2030 arviolta 16 %. Seutukuntien vertailussa tämän ikäryhmän osuudet tulevat olemaan suurimmat Kuusiokunnissa, Suupohjassa, Kaksineuvoisen alueella ja Järvi-Pohjanmaalla. Sairastavuus Etelä-Pohjanmaalla on Kelan ja THL:n tilastojen mukaan selvästi Suomen maakuntien keskiarvon yläpuolella. Kun tämä sairaustaakan määrä huomioitiin väestössä, voitiin ottaa käyttöön termi sairausväestö kuvaamaan sitä henkilömäärää, jolle terveydenhuollon palveluja kohdistetaan. Sairausväestö on todellista väestömäärää pienempi Seinäjoen sosiaali- ja terveyskeskuksen alueella, kaikilla muilla alueilla se on todellista väestömäärää suurempi. Sairaansijat ovat vähentyneet viimevuosina voimakkaasti sekä erikoissairaanhoidossa että perusterveydenhuollossa. Vuonna 2015 sairaansijoja Etelä- Pohjanmaalla on yhteensä 1020. Kuntoutukseen tarkoitettuja sairaansijoja näistä on somaattisessa erikoissairaanhoidossa 21, geropsykiatrialla 16 ja perusterveydenhuollon kuntoutusosastoilla 125. Aalto-yliopiston tutkijoiden laskelman mukaan sairaansijojen tarve olisi 3,5 sairaansijaa/1000 asukasta ja näistä kuntoutukseen varattuja sairaansijoja 1/1000 asukasta. Laskelmassa Etelä-Pohjanmaalla 2020-luvulla tarvittavista sairaansijoista on huomioitu maakunnan poikkeava sairastavuus ja Kuusiokuntien päätös järjestää perusterveydenhuollon palvelut Kuusiolinna Terveys Oy:n toimesta 1.1.2016 alkaen (mukaan lukien Soini 1.1.2017 alkaen). Ikääntyneiden kuntoutuksen toimintamalleja Etelä-Pohjanmaalla ja muualla Suomessa tarkasteltiin kahdesta näkökulmasta: kuntoutus toimintakyvyn vähitellen hiipuessa (preventiivinen näkökulma) ja kuntoutus akuutin sairausvaiheen jälkeen. Keskeisiksi tarkastelun kohteiksi tulivat kuntoutuksen osaaminen, tiedonkulku, rakenteet sekä johtaminen ja henkilöresurssit. Osoittautui, että maassamme ja myös omassa maakunnassamme on kummassakin tarkastelun näkökulmassa uusia hyviä käytäntöjä. Palveluohjaus, kotiutustiimit ja kotikuntoutus yleistyvät kuntoutuksen toimintatapoina. Laitospaikkojen vähentämisen kustannusvaikutuksista on tutkimustietoa, joka korostaa kustannussäästöjen edellytyksenä hoidon ja kuntoutuksen integroimista yhtenäiseksi järjestelmäksi. Hanketyöryhmä kirjasi tarkastelunäkökulmien pohjalta kehittämistarpeita ja ehdotuksia ikääntyneiden kuntoutuspalvelujen parantamiseksi. Kuntoutusosaamisessa keskeisiksi asioiksi todettiin koulutus kuntoutustarpeen havaitsemiseen ja arviointiin, kuntoutus- ja palvelusuunnitelmien laatimiseen,

4 (59) toimintakyvyn arviointimenetelmiin ja mittareiden käyttöön sekä kotikuntoutuksen malleihin. Geriatrisen erityisosaamisen lisäämistä pidettiin hyvin tärkeänä. Tiedonkulun osalta tarvitaan kuntoutuksen toimijoille yhteinen tietojärjestelmän näkymä. Rakenteissa oleellista on turvata riittävät lähipalvelut, joissa toimijoina ovat asiakasohjausyksiköt, kotihoito, kotiutus- ja kotikuntoutustiimit. Lähipalvelut muodostavat perustan kuntoutuksen osaamiskeskuksille, joihin kuuluvat myös alueelliset kuntoutusosastojaksot. Alueellisten palvelujen järjestämisen osalta esitetään kolme vaihtoehtoista mallia: keskitetty, kolmijako tai nykyisiin yhteistoiminta-alueisiin ja terveyskeskuksiin pohjautuva malli. Työryhmä piti kolmijakomallia parhaimpana tapana järjestää nämä palvelut. Tämä selvitys ei kattanut alueellisten palvelujen rakennuskantaa. Ähtärin sairaalan ei katsottu soveltuvan kuntoutuksen alueellisiin palveluihin lähinnä sijaintinsa vuoksi. Alueen Sairas- ja veljeskotien osalta todettiin Ähtärin veljeskodin tilojen ja henkilökunnan osaamisen soveltuvan hyvin ikääntyneiden kuntoutukseen. Myös Kivipuron kuntoutuskodissa on henkilökunnalla hyvä kuntoutuksen osaamisen taso, mutta tilat alkavat olla epäkäytännölliset. Lähi- ja alueellisten palvelujen lisäksi tarvitaan edelleen keskitetyt erityispalvelut. Somaattisessa erikoissairaanhoidossa arvioidaan nykyisen 21 sairaansijan kuntoutusvuodeosaston riittävän. Hankeryhmä suosittelee geropsykiatrian ja psykogeriatrian yhteistyön syventämistä erityisesti avohoitopalveluiden osalta. Ikääntyneiden muistisairauksien ja niihin liittyvien käytösoireiden tutkimukseen, lyhytaikaiseen hoitoon ja kuntoutukseen tarvitaan uusi yhteinen noin 15 sairaansijan erityistason psykogeriatrinen yksikkö. Lisäksi maakuntaan tarvitaan yhteinen tuetun palveluasumisen yksikkö. Muutoksessa tarvitaan johdon sitoutumista, uuden tyyppistä toimintakulttuuria ja siihen liittyvää koulutusta. Kuntoutuksen alueellinen malli tulee valmistella siten, etteivät perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteenlasketut kokonaiskustannukset kasva. Vahvistettavat lähi- ja aluetason kuntoutuspalvelut tarvitsevat lisähenkilöstöä. Henkilöstön uudelleensijoittumiseen tarjoutuu mahdollisuus perusterveydenhuollon sairaansijamäärän supistuminen myötä. Erikoissairaanhoidon erityistyöntekijöiden työpanoksen kohdentaminen perustasolle on syytä arvioida osana sote-valmistelua. Hankeryhmä 10. marraskuussa 2015

5 (59) 2. Toimeksianto Sairaanhoitopiirin alueella järjestettävää kuntoutustoimintaa on kehitetty vuosia eri toimijoiden tiiviinä yhteistyönä. Kuntoutustoiminnan kokonaisvaltaisen kehittämisen merkitystä korostetaan myös terveydenhuoltolakiin (1326/2010) perustuvassa lakisääteisessä Etelä-Pohjanmaan terveydenhuollon järjestämissuunnitelmassa vuosille 2013 2016. 2.1 Terveydenhuollon järjestämissuunnitelma 2013 2016 Sairaanhoitopiirin valtuuston 10.6.2013 hyväksymässä Etelä-Pohjanmaan terveydenhuollon järjestämissuunnitelmassa vuosille 2013 2016 todetaan: Yhteisissä tavoitteissa on kirjattu terveyden edistämisen osalta siten, että Eteläpohjalaisten yleisimmät terveysongelmat ovat samat kuin muuallakin maassa. Kansantauteja esiintyy runsaasti pääosin ikärakenteesta johtuen, myös elintapoihin liittyvät riskitekijät ovat yleisiä. Pitkäaikaissairaudet ovat yleistyneet Etelä-Pohjanmaalla muuta maata nopeammin, mikä lisää terveydenhuoltopalveluiden kysyntää, tarvetta, käyttöä ja kustannuksia. Tähän vastataan tekemällä ennaltaehkäisyä, vahvistamalla potilaan osallisuutta, hyödyntämällä kustannustehokkaita hoitomuotoja ja kehittämällä palvelutuotantoa maakunnallisena kokonaisuutena. Lääkinnällinen kuntoutus liittyy läheisesti lääketieteelliseen hoitoon ja kulkee sen rinnalla palveluprosessin kaikissa vaiheissa. Lääkinnällisen kuntoutuksen tarve määräytyy yksilöllisesti ja sen suunnitelma tulee laatia yhdessä hoitosuunnitelman laadinnan kanssa. Potilaan siirtyessä erikoissairaanhoidosta perustasolle hyvän suunnitelman merkitys korostuu. Suunnitelmassa tarvitaan yhteistyötä perustason ja erikoissairaanhoidon toimijoiden välillä. Kuntoutuksen toimeenpanon painopiste on perustasolla lähellä potilaan kotiympäristöä ja yhteisöä, jossa myös laajat potilaan kuntoutumista edistävät toimijaverkostot voivat osallistua helpommin kuntoutuksen suunnitteluun ja toteutukseen. Vuosina 2013 ja 2014 selvitettiin lääkinnällisen kuntoutuksen alueellisia toimintamalleja, resursseja ja kehittämistarpeista. Tässä raportissa esiteltävä kuntoutusselvitys on vuonna 2013 käynnistyneen valmistelun jatkumo. 2.2 Ähtärin sairaalan tulevaisuus Sairaanhoitopiirin valtuusto päätti 24.3.2014, että Ähtärin sairaalan sisätautien poliklinikkatoiminta siirretään Seinäjoelle vuoden 2015 alussa ja leikkaustoiminta päättyy kesäsulkuun 2016. Valtuuston päätöksen mukaisesti hallitus perusti 31.3.2014 virkamiestyöryhmän selvittämään mahdollisuuksia perustaa Ähtärin sairaalassa toimiva yhteiskunnallinen yritys, sijoittaa Ähtärin sairaalaan maakunnallisia sosiaali- ja terveydenhuollon kuntarahoitteisia palveluja tai yksityistää sairaalan toiminta niin, että sairaanhoitopiiri ei ole siinä mukana omistajatahona. Samalla hallitus nimesi työryhmälle luottamushenkilöistä ja viranhaltijoista koostuvan ohjausryhmän.

6 (59) Selvitystyön tukena päädyttiin käyttämään konsulttiyritystä. Kilpailutuksen jälkeen tehtävään valittiin Nordic Healthcare Group Consulting Oy (NHG), jonka loppuraportti valmistui 5.9.2014. NHG suositteli ensisijaisena vaihtoehtona, että Ähtärin sairaalassa käynnistetään ortopedinen ja geriatrinen kuntoutustoiminta, alkuvaiheessa 20 sairaansijalla. Leikkaustoiminta painottuisi ortopediaan ja yleiskirurgiaan ja tavoitteena olisi vuosittain 2000 leikkaustoimenpidettä. Leikkaustoiminta voisi olla julkisesti tai yksityisesti tuotettua. Toissijainen suositus oli ortopedinen ja geriatrinen kuntoutustoiminta, alkuvaiheessa 30 40 sairaansijalla. Tämä toteutettaisiin julkisesti, ulkoistamista voitaisiin harkita myöhemmin. Raporttia käsiteltiin hallituksen iltakoulussa ja valtuustoseminaarissa 6.10.2014. 2.3 Kuntoutusselvitys Sairaanhoitopiirin hallitus päätti 20.10.2014 Esittää, että valtuusto merkitsee tiedoksi NHG Consulting Oy:n laatiman raportin Ähtärin sairaalan tulevaisuuden selvittäminen. Varata vuoden 2015 talousarviosta Aksilalle 50 000 määrärahan kuntoutuksen kokonaisselvityksen tekemiseksi yhdessä terveyskeskusten ja muiden kuntoutuspalvelujen tuottajien kanssa huomioiden mahdollinen sote-uudistus. Antaa sairaanhoitopiirin kehittämisyksikön tehtäväksi selvittää vuoden 2015 aikaisen operatiivisen toiminnan hyödyt, haitat ja kustannusvaikutukset. Pyytää HYKS:ltä asiantuntijalausunto raportista ja virkamiestyönä tehdystä selvityksestä. Asiantuntijalausunnossaan 12.11.2014 HYKS/HUS:n operatiivisen tulosyksikön johtava ylilääkäri Reijo Haapiainen totesi NHG:n raportin olevan kuntoutustoiminnan osalta perusteellinen ja hyvin laadittu. Leikkaustoimintaan Haapiainen ei ottanut selkeää kantaa. Sairaanhoitopiirin valtuusto päätti 17.11.2014 äänestyksen jälkeen edetä hallituksen esityksen mukaisesti, joten valtuuston aiempi 24.3.2014 tekemä päätös ei muuttunut. Vastaehdotus sisälsi NHG:n esityksen mukaisen leikkaustoiminnan jatkamisen Ähtärin sairaalassa. Lisäksi sairaalassa olisi käynnistetty kuntoutustoimintakokeilu. Hankeryhmä Selvitystyö toteutettiin EPSHP:n kuntoutuksen toimintayksikön johdolla. Suunnittelukokous pidettiin 12.12.2014, jolloin perustettiin kahdeksanhenkinen hankeryhmä: Päivi Lehtimäki, kuntoutussuunnittelija, kuntoutuksen toimintayksikkö, EPSHP Tarja Palomäki, ikääntyneiden palvelujohtaja, JIKperuspalveluliikelaitoskuntayhtymä Heikki Suoyrjö, konservatiivisen toiminta-alueen johtaja, EPSHP

7 (59) Esa Mäkiniemi, ylilääkäri, kuntoutuksen toimintayksikkö, EPSHP Kristiina Vihla, geriatrian erikoislääkäri, Lapuan terveyskeskus Anna-Maija Koivukoski, ylilääkäri, Aksila, EPSHP Tarja Tenkula, ylihoitaja, Aksila, EPSHP Matti Rekiaro, toimintayksikköjohtaja, Aksila, EPSHP Selvitystyön rajaus ikääntyneisiin Hankeryhmän näkemyksen mukaan kuntoutusselvitys oli perusteltua kohdentaa ikääntyneen väestön palveluihin, joista valtaosa kuntoutuksen kustannuksista aiheutuu ja joiden uudistamisella voidaan tuottaa merkittävimmät kustannussäästöt osana sote-uudistusta. Tämän vuoksi hankeryhmä esitti sairaanhoitopiirin hallitukselle toimeksiannon rajaamista ikääntyneeseen väestöön ja ehdotti otsikoksi: Ikääntyneiden kuntoutuksen selvitys Etelä- Pohjanmaalla nykytilan kartoitus ja ehdotukset toimenpiteiksi. Hallitus hyväksyi rajauksen kokouksessaan 16.2.2015. Tässä selvityksessä ikääntyminen määritellään ikääntyneen väestön toimintakyvyn tukemista käsittelevän lain mukaisesti (Laki ikääntyneen väestön toimintakyvyn tukemisesta sekä iäkkäiden sosiaali- ja terveyspalveluista; 980/2012). Tässä laissa tarkoitetaan: 1) ikääntyneellä väestöllä vanhuuseläkkeeseen oikeuttavassa iässä olevaa väestöä; 2) iäkkäällä henkilöllä henkilöä, jonka fyysinen, kognitiivinen, psyykkinen tai sosiaalinen toimintakyky on heikentynyt korkean iän myötä alkaneiden, lisääntyneiden tai pahentuneiden sairauksien tai vammojen vuoksi taikka korkeaan ikään liittyvän rappeutumisen johdosta. Laki ikääntyneen väestön toimintakyvyn tukemisesta sekä iäkkäiden sosiaalija terveyspalveluista (980/2012) eli niin sanottu vanhuspalvelulaki tuli voimaan 1.7.2013. Vanhuspalvelulakia tukeva laatusuositus (Laatusuositus hyvän ikääntymisen turvaamiseksi ja palvelujen parantamiseksi, STM:n julkaisuja 2013:11) päivitettiin samana vuonna. Palvelurakenteen uudistaminen on tärkeä strateginen valinta, jonka tavoitteena on kohentaa iäkkäiden ihmisten elämänlaatua ja hyvinvointia, parantaa palveluiden laatua ja hillitä kustannuskasvua. Palvelurakenteen uudistamisella pyritään vähentämään laitoshoidon tarvetta lisäämällä kotiin annettavia palveluita. Kotona asumisen mahdollistaminen perustuu terveen ja toimintakykyisen ikääntymisen edistämiseen ja edellyttää toimintakyvyn säilymisen tukemista sekä kuntoutuksen lisäämistä ja monimuotoistamista. Laatusuosituksen mukaan kotona asumista tuetaan monialaisen ja suunnitelmallisena kuntoutuksen avulla, kun ikääntyneen mahdollisuudet sosiaaliseen selviytymiseen ovat uhattuina. Kuntoutuksen tavoitteet ovat elämän tavoitteiden toteutumisen tukemista ja elämänhallinnan ylläpitämistä. Toimenpiteitä suunniteltaessa on tuettava kuntoutujalähtöisesti hänen voimavarojaan ja toimintakykyään sekä parannettava elämän- ja toimintaympäristöä. Kuntoutumisen tavoitteet ovat aina yksilöllisiä. Pyrkimyksenä on lisätä omatoimisuutta, ehkäistä syrjäytymistä ja vähentää palvelutarvetta. Rajalliset voimavarat on kohdennettava mahdollisimman vaikuttavasti.

8 (59) Ohjausryhmä Hankeryhmä päätyi alueellisesti kattavan ohjausryhmän perustamiseen siten, että edustettuina olisivat kaikki yhteistoiminta-alueet, sosiaalialan osaamiskeskus SONet BOTNIA, Tampereen yliopisto, sairaanhoitopiirin johto ja keskeiset erikoisalat (kuntoutus, geriatria, psykiatria, ortopedia, neurologia), taloushallinto ja Ähtärin sairaala, Etelä-Pohjanmaan muistiyhdistys, Ähtärin Veljeskoti ja Aksila (Liite 1 Ohjausryhmän jäsenet). Puheenjohtajana toimi ylilääkäri Esa Mäkiniemi ja sihteerinä Aksilan suunnittelusihteeri. Ohjausryhmä kokoontui kolmesti, 3.2.2015, 20.5.2015 ja 22.10.2015. Valmistelu Hankeryhmä kokoontui 13.1.2015 lähtien yhteensä 10 kertaa ja kuuli kokouksissaan seuraavia asiantuntijoita: Teema Geriatria 6.3 Geropsykiatria 27.3 Psykogeriatria 27.3 Kustannuslaskenta 10.4 ja 16.10 Vammaispalvelut 24.4 Sosiaalinen kuntoutus ja mielenterveyskuntoutus 8.5 Asiantuntijat Geriatrian professori Jaakko Valvanne, Tampereen yliopisto ja TAYS Geriatrian ylilääkäri Maria Nuotio, EPSHP Erikoislääkäri Sirja Paldanus, erikoislääkäri Angela Jokela, apulaisosastonhoitaja Sirpa Aaltonen ja sairaanhoitaja Leena Rahnasto, osastonhoitaja Paula Sihto (3.11), EPSHP Ylilääkäri Pauliina Pippola ja osastonhoitaja Sanna Yli-Kortesniemi, Seinäjoen terveyskeskus Talousjohtaja Miia Kiviluoto, toimistopäällikkö Kari Suoverinaho, taloussuunnittelija Mika Nyrhinen, EPSHP Sosiaalipalvelujohtaja Eija Ala-Toppari- Peltola, Kuntayhtymä Kaksineuvoinen Osastonylilääkäri Maire Rantala, kuntoutusosasto, EPSHP Vammaispalveluista vastaava sosiaalityöntekijä Piia Salovaara, Seinäjoen kaupunki ja sosiaalityön opiskelija Teija Pakkala Kehitysjohtaja Arto Rautajoki, kehittämissuunnittelija Anne Saarijärvi, SONet BOT- NIA Ylihoitaja Minna Laitila, psykiatrian toiminta-alue

9 (59) Maakuntakierros yhteistoiminta-alueilla Toteutettiin ortogeriatrisen tiimin kanssa 24.3 19.5.2015 Kokouksiin osallistui yhteensä 65 henkilöä Paikalla oli moniammatillinen edustus vanhuspalveluista, kotihoidosta, terveyskeskuksista (lääkäreitä, osastonhoitajia, palveluohjaajia, fysioterapeutteja) Muu kuuleminen Vanhustyön alueellinen kehittäjäryhmä (10 henkilöä) Ähtärin Veljeskoti ja Kivipuron kuntoutuskoti (tutustumiskäynti) Tausta-aineisto Selvityksessä hyödynnettiin seuraavia aineistoja NHG:n raportti 5.9.2014 Reijo Haapiaisen asiantuntijalausunto 12.11.2014 Alueellinen kuntoutuksen järjestämissuunnitelma ja kuntoutuksen yksikön johdolla tehdyt selvitykset Erikoissairaanhoidon erikoisaloilla tehdyt selvitykset Ortogeriatrinen kuntoutus Mielenterveyskuntoutus Sairaanhoitopiirien väliset sopimukset TAYSin Erva-alueen kuntoutuksen työryhmän selvitykset SONet BOTNIAn selvitykset Lausuntokierros ja raportin valmistuminen Raportti esitetään hankkeen ohjausryhmälle ja samana päivänä kokoontuvalle Aksilan ohjausryhmälle 22.10.2015. Tämän jälkeen käynnistettävä lausuntokierros jatkuu 27.11.2015 saakka. Raportti on tarkoitus käsitellä sairaanhoitopiirin hallituksessa 14.12.2015. 3. Ikääntyneen väestön kuntoutustarpeet Etelä-Pohjanmaalla 3.1 Väestökehitys Etelä-Pohjanmaalla Etelä-Pohjanmaalla kuten koko Suomessa 75 vuotta täyttäneiden osuus kasvaa nopeasti. Ikääntymisen ennakoidaan olevan nopeinta vuosina 2020 2030. Etelä-Pohjanmaalla 75 vuotta täyttäneiden määrän arvioidaan kasvavan vuoteen 2040 mennessä nykyisestä 20 787 (osuus 10,5 %) asukkaasta 35 648 asukkaaseen (osuus 17,6 %). Koko maassa vastaavat luvut ovat 475 901 (8,7 %) ja 947 917 (15,8 %). Väestömäärän ennakoivaan kasvavan vuoteen 2040 mennessä Etelä- Pohjanmaalla 4 % (koko maassa 10 %) ja 75 vuotta täyttäneiden määrän arvioidaan lisääntyvän tänä aikana 75 % (koko maassa 104 %). Ikäihmisten terveydenhuollon palvelutarpeeseen korreloiva kuolemien määrä lisääntyy tänä aikana Etelä-Pohjanmaalla arviolta 14 % ja koko maassa 29 %. Näyttää siis siltä, että Etelä-Pohjanmaa kohtaa ikääntymisen tuoman palvelutarpeen kysynnän kasvun muuta maata aikaisemmin.

10 (59) Yhteistoiminta-alueiden väliset erot ovat suuret ja eivätkä ole tasoittumassa. 75 vuotta täyttäneiden osuuden arvioidaan kasvavan vuoteen 2040 mennessä merkittävästi. Vuonna 2014 vaihteluväli oli yhteistoiminta-alueittain 7,6 12,7 %. Vuonna 2040 75 vuotta täyttäneiden määrän arvioidaan olevan nykyisillä yhteistoiminta-alueilla 14 21,6 %. Osuus on suurin nyt ja tulevaisuudessa Kuusiokuntien, Kaksineuvoisen, Suupohjan ja Järvi-Pohjanmaan yhteistoiminta-alueilla. (Taulukko 1) 2014 2020 2030 2040 Suupohja Koko väestö 75 + 75 + % 23 094 2 847 12,3 22 664 3 003 13,3 22 110 4 189 18,9 21 613 4 508 20,9 Seinäjoki + Isokyrö Koko väestö 75 + 75 + % 65 922 5 221 7,9 70 644 6 171 8,7 76 634 9 653 12,6 80 742 11 516 14,3 Kaksineuvoinen Koko väestö 75 + 75 + % 22 816 2 893 12,7 22 035 3 002 13,6 21 161 3 910 18,5 20 538 4 245 20,7 JIK Koko väestö 75 + 75 + % 34 112 3 712 10,9 34 144 3 834 11,2 34 241 5 497 16,1 34 127 5 960 17,5 Lapua Koko väestö 75 + 75 + % 14 700 1 500 10,2 15 285 1 591 10,4 16 009 2 207 13,8 16 482 2 458 14,9 Kuusiokunnat Koko väestö 75 + 75 + % 22 003 2 728 12,4 21 175 2876 13,6 20 296 3 940 19,4 19 701 4 249 21,6 Järvi- Pohjanmaa Koko väestö 75 + 75 + % 15 491 1 886 12,2 14 745 1 857 12,6 14 060 2 469 17,6 13 591 2 712 20,0 Etelä- Pohjanmaa yhteensä Koko väestö 75 + 75 + % 198 137 20 787 10,5 195 844 22 334 11,4 199 682 31 865 16,0 201 977 35 648 17,6 Koko maa Koko väestö 75 + 75 + % 5 478 556 475 901 8,7 5 631 017 557 920 9,9 5 847 678 819 759 14,0 5 984 898 947 917 15,8 Taulukko 1. Väestökehitys Suomessa ja Etelä-Pohjanmaalla 2014 2040.

11 (59) 3.2 Vanhuspalveluiden tilanne Etelä-Pohjanmaalla Valtakunnallisten laatusuositusten tavoitteiden saavuttaminen vaihtelee kunnittain, mutta jokaisessa kunnassa ja yhteistoiminta-alueella painopiste on selkeästi kotihoitopalveluiden ja kotona asumista tukevien palveluiden kehittämisessä. Valtakunnallinen tavoite on, että 75 vuotta täyttäneistä 91 92 % pystyisi asumaan kotona. Osa eteläpohjalaisista kunnista ylittää tavoitteen. Itsenäisesti kotona asuvien osuus on suurin Isossakyrössä ja pienin Järvi-Pohjanmaalla. Säännöllisen kotihoidon piirissä olevien (tavoite 13 14 %) tilastointi ei ole riittävän luotettavaa. Säännöllisen kotihoitopalvelun määrittely ei ole yksiselitteistä, joten eri alueiden luvut eivät ole välttämättä täysin vertailukelpoisia. Tilastolukujen valossa Kuortaneen kunnan alueella peräti 21 % yli 75-vuotiaista on palvelun piirissä. Laatusuosituksessa omaishoidontukea saavien yli 75-vuotiaiden osuus tulisi olla 6 7 %. Etelä-Pohjanmaalla osuus vaihtelee suuresti kunnittain (vaihteluväli 3,7 7,6 %). Osuus on suurin Suupohjan alueella. Ympärivuorokautisissa asumisyksiköissä ja laitosyksiköissä asuvien laatusuosituksien mukainen tavoite 75-vuotiaista on 8 10 %. Eniten ympärivuorokautista asumispalvelua ja laitosasumista on Järvi-Pohjanmaalla ja Kuortaneella ja vähiten Isossakyrössä ja Ähtärissä. Ympärivuorokautisia laitoshoidon paikkoja on valtakunnallista suositusta enemmän Seinäjoella, Alavudella ja Kuortaneella. 3.3 Sairaustaakka Seuraavaksi tarkastellaan eteläpohjalaisten sairastavuutta yleisesti ja erikseen kolmea sairausryhmää, jotka aiheuttavat erityisen paljon kuntoutustarvetta ja kustannuksia kaikilla sosiaali- ja terveyspalveluiden tasoilla. Palvelutarvetta voidaan tarkastella käyttämällä ns. sairauspainotteista asukaslukua (sairausväestö). Tällä tarkoitetaan kuntakohtaisen väestön ja kuntakohtaisen sairastavuusindeksin tuloa. Indeksinä olemme käyttäneet tuoreinta käytössä olevaa kansallista mittaria, Kelan ikävakioimatonta sairastavuusindeksiä, joka ottaa huomioon kansantautien lisäksi työkyvyttömyyden ja kuolleisuuden. Mittari kuvaa väestön kansantautikuormaa ja ennakoi ikääntyneiden palvelutarpeen muutoksia. Vuoden 2015 alussa EPSHP:n väestömäärä oli 198 266. Ikäihmisten palvelutarpeesta tarkemman kuvan antava sairausväestömäärä oli vuoden 2014 sairastavuustietojen perusteella laskien 233 319. Palvelut täytyy suunnitella tarvearvion perusteella, pelkkä asukasluku ei anna riittävän tarkkaa tietoa alueellisista eroista.

12 (59) Väestö Sairastavuus Sairausväestö Tarvekerroin Tarveväestö 1.1.2015 Vakioimaton VxS/100 THL Kela 2014 Alajärvi 10172 135 13732 120 12206 Alavus 12104 139 16825 119 14404 Evijärvi 2655 143 3797 123 3266 Ilmajoki 12183 103 12548 106 12914 Isojoki 2198 165 3627 129 2835 Isokyrö 4838 120 5806 109 5273 Jalasjärvi 7883 137 10800 115 9065 Karijoki 1409 147 2071 120 1691 Kauhajoki 14004 129 18065 116 16245 Kauhava 16918 127 21486 115 19456 Kuortane 3727 144 5367 119 4435 Kurikka 14190 127 18021 114 16177 Lappajärvi 3259 151 4921 122 3976 Lapua 14736 115 16946 109 16062 Seinäjoki 60888 90 54799 98 59670 Soini 2277 164 3734 124 2823 Teuva 5541 142 7868 118 6538 Vimpeli 3107 143 4443 118 3666 Ähtäri 6177 137 8462 117 7227 Yhteensä 198266 118 233319 110 218093 Taulukko 2. Kuntakohtaiset väestö- ja sairastavuusindeksitiedot. Kelan ikävakioimattoman sairastavuuskertoimen (koko maa 100) ja asukasluvun tulona on laskettu ns. sairausväestö. Vertailun vuoksi taulukkoon on otettu myös THL:n sosiaali- ja terveydenhuollon tarvekerroin (koko maa 100) ja sen perusteella laskettu ns. tarveväestö. THL:n mittariin perustuva tarve on noin 7 % Kelan sairastavuusindeksiä pienempi. Väestö Sairausväestö Seinäjoen sosiaali- ja terveyskeskus 65726 60605 JIK-peruspalveluliikelaitoskuntayhtymä 34256 41370 Suupohjan peruspalveluliikelaitoskuntayhtymä 23152 31631 Kuntayhtymä Kaksineuvoinen 22832 30204 Kuusiokuntien terveyskuntayhtymä 22008 30654 Järvi-Pohjanmaan terveyskeskus 15556 21909 Lapuan kaupunki 14736 16946 Yhteensä 198266 233319 Taulukko 3. Sairausväestö yhteistoiminta-alueittain. Kuusiolinna Terveys Oy vastaa ainakin perustason kuntoutuspalveluista 1.1.2016 alkaen Alavuden, Kuortaneen ja Ähtärin osalta Soinin liittyessä mu-

13 (59) kaan vuotta myöhemmin. EPSHP tai tuleva sote-alue tarjoaa erityistason palvelut myös Kuusiolinnalle, jollei yritys tuota osaa niistä itse. Ilman näitä kuntia väestöpohja on 173 981 ja sairausväestö 198 930. Sairaansijojen tulevaan tarpeeseen vaikuttaa ratkaisevasti hoitokäytäntöjen kehittyminen. 3.3.1 Muistisairaudet ja niihin liittyvät käytösoireet Vaikka muistisairauksien ikävakioidun ilmaantuvuuden kasvu näyttää pysähtyneen, yleistyvät muistisairaudet edelleen nopeasti väestön ikääntyessä. Eurooppalaisissa ennusteissa sairastuneiden määrän ennakoidaan kaksinkertaistuvan vuoteen 2050 mennessä. Suomessa arvioidaan tällä hetkellä olevan 100 000 lievää ja 93 000 keskivaikeaa muistisairautta sairastavaa henkilöä. Lisäksi noin 200 000 henkilöllä on tiedonkäsittelytoiminta lievästi heikentynyt. Noin 14 500 henkilöä sairastuu vuosittain dementia-asteiseen muistisairauteen. Keskivaikeaa tai vaikeaa dementiaa Suomessa sairastaa 30 64- vuotiaista 0,3 %, 65 74-vuotiaista 4,2 %, 75 84-vuotiaista 11,7 % ja yli 85- vuotiaista 35 %. Taulukossa 4 esitetään Etelä-Pohjanmaan yhteistoimintaalueilla ja terveyskeskuksissa yli 65-vuotiaiden muistisairaiden arvioitu määrä. 2014 2020 2030 Alue 65-74 75-84 85+ 65-74 75-84 85+ 65-74 75-84 85+ Järvi-Pohjanmaan terveyskeskus 159 221 201 172 217 212 187 289 232 Kuusiokuntien terveyskuntayhtymä 238 319 286 278 336 323 289 461 377 Kuntayhtymä Kaksineuvoinen 247 338 308 266 351 343 288 457 397 JIK-peruspalveluliikelaitoskuntayhtymä 332 434 382 372 449 422 408 643 504 Suupohjan-peruspalveluliikelaitoskuntayhtymä 247 333 327 279 351 338 304 490 406 Seinäjoen terveyskeskus 500 611 538 606 722 613 741 1129 907 Lapuan terveyskeskus 132 176 169 147 186 176 165 258 210 Yhteensä 1855 2432 2211 2120 2612 2427 2382 3727 3033 Taulukko 4. Yli 64-vuotiaiden muistisairaiden määrän arvioitu kasvu Etelä- Pohjanmaalla seuraavan 15 vuoden aikana. Muistisairauksien ehkäisyä ja varhaista tunnistamista on tehostettava. Varhainen diagnoosi mahdollistaa toimintakykyä ylläpitävän lääkityksen, hoidon ja kuntoutuksen aloittamisen jo sairauden varhaisvaiheessa. Tavoite on, että hyvä hoito ja kuntoutus jatkuvat koko sairauden ajan ja oikea-aikaisella, ennakoivalla kuntoutuksella lisätään hyviä, toimintakykyisiä vuosia. Etelä-Pohjanmaalla keskivaikeaa tai vaikeaa dementiaa sairastavien määrän on ennustettu kasvavan vuoteen 2030 mennessä 75 vuotta täyttäneiden osalta yli 2100 henkilöä ja 85 vuotta täyttäneillä yli 800 henkilöä. Tämä on otettava huomioon suunniteltaessa ikääntyneiden palveluita ja kuntoutusta. Koska rinnalla on vahva suuntaus kotona asumisen jatkumiseen yhä pidempään, kohdistuvat suuret tarpeet muistisairaiden palvelujärjestelmän sekä muistiteknologian ja -apuvälineiden kehittämiseen.

14 (59) Käytösoireet ovat muistisairailla tavallisia. Oireet voivat olla ohimeneviä tai pitkäaikaisia. Käytösoireita on hoidettava silloin, kun ne rasittavat potilasta, heikentävät kykyä huolehtia itsestä tai vaikeuttavat sosiaalista vuorovaikutusta tai toimintakykyä. Hoitona käytetään usein sekä psykososiaalista kuntoutusta että lääkehoitoa, jonka tulisi olla lyhytaikaista. Koska käytösoireissa tapahtuu muutoksia muistisairauden edetessä, lääkehoidon tarpeellisuutta ja psykososiaalisten hoitomuotojen tehokkuutta on arvioitava säännöllisesti. Hoito on aiheellista myös silloin, kun oireet aiheuttavat vaaratilanteita potilaalle itselleen tai muille, vaikuttavat hoitopaikkaratkaisuun tai omaiset eivät enää niiden vuoksi jaksa hoitaa potilasta. 3.3.2 Aivoverenkiertohäiriöt ikääntyneiden vammaisuuden aiheuttajana Aivoverenkiertohäiriöiden riskitekijät lisääntyvät iän myötä. Maassamme aivohalvaustapahtumista yli puolet ilmaantuu yli 75-vuotiaille. Tehostamalla riskitekijöiden tunnistamista, ennaltaehkäisyä ja hoitoa voidaan aivohalvausten määrän kasvua hidastaa merkittävästi. Aivohalvausten ennaltaehkäisy, tehokas akuuttihoito ja kuntoutus vähentävät inhimillistä kärsimystä ja tuottavat huomattavia kustannussäästöjä. Vuosittain yli 70 eteläpohjalaista eläkeikäistä vammautuu pysyvästi ja vaikeasti aivoverenkiertohäiriön seurauksena. Väestön ikärakenteen vuoksi iskeemisten aivoverenkiertohäiriöiden määrän arvioidaan 1,5-kertaistuvan seuraavan 15 vuoden kuluessa. Taulukossa 5 on esitetty iskeemisten aivoverenkiertohäiriöiden (AVH) määrän ennakoitu kasvu EPSHP:n alueella. 2015 2020 2025 2030 2035 2040 75 84 v. 227 246 323 371 358 347 Yli 85 v. 195 207 225 261 363 420 Yhteensä 422 453 548 632 721 767 Taulukko 5. Iskeemisten AVH tapausten määrän kasvu EPSHP:n alueella väestön ikääntyessä. Akuuttihoidon keskittämisellä osaaviin yksiköihin estetään kuolemia, lyhennetään kokonaishoitoaikoja, lievennetään vammautumisen astetta ja elämänlaatuun saadaan parannusta. Moniammatillisen ja suunnitelmallisen kuntoutuksen avulla toimintakyky paranee, riippuvuus ulkopuolisesta avusta vähenee ja kotona asuminen mahdollistuu. Lääkinnällisen kuntoutuksen tuloksellisinta aikaa ovat ensimmäiset 6 12 kk vammautumisesta. Sopeutuminen uuteen tilanteeseen näyttäisi parantavan toimintakykyä tämän jälkeen. Nuoremmilla kuntoutumista tapahtuu kauemmin. Seinäjoen keskussairaalan kuntoutusosastolla hoidettiin vuonna 2014 yhteensä 110 AVH-kuntoutujaa, keski-ikä 65 v (miehet 66, naiset 64). Etelä-Pohjanmaalla aivoverenkiertohäiriöön sairastuneista 38 % ohjautuu akuutin vaiheen moniammatilliseen kuntoutukseen, maan keskiarvon ollessa 10 15 %.

15 (59) Valtakunnallisen suosituksen mukaan tulisi Etelä-Pohjanmaalla olla AVH:n kuntoutusta varten 12 15 vuodepaikkaa 100 000 asukasta kohden (Takala T. ym. 2010). On laskettu, että joka vuosi on mahdollista säästää noin 50 000 /potilas, jos tehokas kuntoutus aloitetaan heti aivohalvauksen jälkeen ja toimintakykyä ylläpitävää kuntoutusta ja tukitoimia jatketaan niin, että estetään joutuminen pysyvään laitoshoitoon. Aivoverenkiertohäiriöihin sairastuneiden määrän vähentämiseksi ennaltaehkäisyä on tehostettava. 3.3.3 Lonkkamurtumat Etelä-Pohjanmaalla Lonkkamurtuma on merkittävä vanhusväestön sairaus. Suomessa ilmaantuu vuosittain yli 7 000 lonkkamurtumaa. Kaatumisen riskitekijöinä ovat suorituskykyä alentavat yleissairaudet, yli 75 vuoden ikä, aliravitsemus ja aktiivisen liikunnan väheneminen. Lonkkamurtuman hoidon tavoitteena on potilaan toimintakyvyn palauttaminen ja asumismuodon säilyminen ennallaan. Tavoitteiden toteutuminen edellyttää toimivaa hoitoketjua. Seinäjoen keskussairaalan geriatrian poliklinikalla on kehitetty lonkkamurtumapotilaiden hoito- ja kuntoutusprosessia moniammatillisesti yhteistyössä ortopedian, anestesiologian ja fysiatrian kanssa. Tavoitteena on yhdenmukaistaa ja keskittää lonkkamurtumapotilaiden hoitoa ja kuntoutusta sairaanhoitopiirin yhteistoiminta-alueilla. Raportti kehittämistyöstä on valmisteilla. Vuonna 2014 Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiirissä hoidettiin 65 vuotta täyttäneillä 249 lonkkamurtumaa (ICD10: S72.0, S72.1 ja S72; tiedot ExReportraportointijärjestelmästä, kuva 1). Kuva 1. Ortopedian osastolla hoidettujen yli 64-vuotiaiden lonkkamurtumapotilaiden määrä vuonna 2014 Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiirissä. 3.3.4 Muut kuntoutustarpeeseen vaikuttavat tekijät Iäkkäillä vakavatkin sairaudet ja vammat voivat ilmetä hyvin vähäisin tai epätyypillisin oirein ja löydöksin ja toisaalta ikääntyneet monisairaat voivat menettää arjessa pärjäämisessä tarvittavan toimintakyvyn jo vähäisestäkin lisäsairaudesta. Kotona pärjäämättömyyden taustalla voikin olla keuhkokuumeen ja keuhkoahtaumataudin pahenemisvaiheen laukaisema tuore eteisväri-

16 (59) nä ja siihen liittyvä sydämen vajaatoiminnan vaikeutuminen. Tapaturmat, infektiot, äkilliset verenkiertoelimistön sairaudet ja leikkaushoitojen jälkitilat ovat tavallisimpia toimintakyvyn äkillisen heikentymisen syitä. Ikääntyneillä tärkeitä toimintakykyä ja hyvinvointia heikentäviä sairauksia jää toteamatta, vaikka ne olisi hoidettavissa. Tiedossa olevat tai parhaalla mahdollisella tavalla hoidetut sairaudet Esim. Sepelvaltimotauti Verenpainetauti Nivelrikko Diabetes Ummetus Tunnistamattomia Masennus tai Muistisairaus epätyydyttävästi Parkinsonin tauti hoidettuja Vajaaravitsemus sairauksia, Lihaskato/gerastenia kuten Äkillinen sekavuustila Näkö- ja kuulo-ongelmat Hypotonia tai hypoglycemia Lääkkeiden sivu- ja yhteisvaikutukset Kilpirauhasen ja lisäkilpirauhasen sairaudet Elektrolyyttihäiriöt (esim. hyponatremia, hypokalemia) Jäävuori-ilmiö: tärkeitä toimintakykyä ja hyvinvointia heikentäviä sairauksia jää toteamatta, vaikka ne olisivat hoidettavissa Kuva 2. Jäävuori-ilmiö: tiedossa olevat/parhaalla mahdollisella tavalla hoidetut sairaudet sekä tunnistamattomia/epätyydyttävästi hoidettuja sairauksia. (Valvanne J. 2015) Sairaalahoitoon itsessään liittyy toimintakyvyn laskua, joka koskee joka kolmatta 70 vuotta täyttänyttä sairaalaan joutunutta iäkästä. Heidän kokonaistilanteensa arviointi ja kuntouttavan työotteen käyttö estää epätarkoituksenmukaisen pitkäaikaishoidon. Ravitsemuksella ja liikunnalla on keskeinen merkitys kuntoutuksessa, hoidossa sekä ennaltaehkäisyssä. Puutteellinen ravitsemus on yleistä ikääntyneillä, noin 50 % akuutin syyn vuoksi sairaalaan joutuneista 70-vuotiaista on vajaaravittuja. Ikääntyminen yksinään ei aiheuta ravitsemuksen puutteita, vaan kokonaisuuteen vaikuttavat muun muassa sairaudet, vähäinen liikkuminen ja heikentynyt ruokahalu. Riski ei koske pelkästään heikkoja ja hauraita, vaan myös ylipainoisen ikääntyneen ravitsemustila voi olla huono. Parantuneen ravitsemustilan tuloksena yleinen jaksaminen, toimintakyky, henkiset toiminnat ja elämänlaatu kohenevat ja masennus lievittyy, hoitojaksot lyhenevät ja rahaa säästyy. Vanhenemisen myötä alkoholin vaikutukset voimistuvat. Arviolta jopa neljäsosalla psykogeriatrisessa laitoshoidossa olevista henkilöistä muistisairauden pääasiallisena syynä on alkoholiriippuvuus. Ikääntyneillä alkoholin aiheuttamat haitat voidaan tulkita väärin vanhenemisesta tai jostain sairaudesta joh-

17 (59) tuviksi. Muistisairauden ilmaantuvuus alkoholia säännöllisesti käyttävillä on raittiita suurempi. 3.4 Sairaansijat Etelä-Pohjanmaalla Nykytilanne Eteläpohjalaisissa terveyskeskuksissa on tällä hetkellä 589 sairaansijaa, määrää on supistettu vuosina 2013 2015 peräti 27 %. Erikoissairaanhoidossa oli vuoden 2015 alussa 431 sairaansijaa. Joten sairaansijojen kokonaismäärä on 1020. Taulukossa 6 on esitetty Etelä-Pohjanmaalla olevat sairaansijat perusterveydenhuollossa ja kuntoutuspaikoiksi osoitetut sairaansijat sekä veljeskotien kuntoutuspaikat. Alue Sairaansijat 1.1.2013 Sairaansijat 1.5.201 5 10 000 asukasta kohden JIK 121 105 31 47 Järvi-Pohjanmaa 51 35 23 * Kaksineuvoinen 88 58 25 22 Kuusiokunnat 129 124 56*** * Lapua 65 30 20 * Seinäjoki 167 139 21 36 Suupohja 188 98 42 20 Kuntoutus Koko EP 809 589 30 125** Koko maa 14 691 (31.12.2013) 27 (31.12.2013) Veljeskodit Kivipuron Kuntoutuskoti 28**** Ähtärin Veljeskoti 15**** Taulukko 6. Perusterveydenhuollon sairaansijat Etelä-Pohjanmaalla, vertailu koko maan tilanteeseen ja erikseen kuntoutuspaikoiksi osoitetut sairaansijat. Taulukossa esitetään myös veljeskotien kuntoutuspaikat. *Akuutin yhteydessä **Ei sisällä Järvi-Pohjanmaan, Kuusiokuntien ja Lapuan akuuttiosastojen yhteydessä olevia kuntoutuspaikkoja. ***Kuusiokunnissa on ilman psykiatrista ja psykogeriatrista osastoa 90 sairaansijaa, jolloin suhdeluku 40. **** Kivipuron kokonaispaikkamäärä 43 ja Ähtärin Veljeskodissa 26.

18 (59) 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 Kirurgia 26 24 24 32 28 28 28 28 28 Urologia 16 16 24 24 24 24 24 24 24 Vatsataudit 38 36 36 34 34 32 31 24 24 Ortopedia 76 70 70 66 54 54 42 26 26 Naistentaudit ja synnytykset 54 54 48 44 42 42 40 40 40 Lastentaudit 30 30 28 28 28 28 26 26 26 KNK-taudit 8 8 0 0 0 0 0 0 0 Operatiivinen ta 248 238 230 228 210 208 191 168 168 Sisätaudit 76 76 71 60 50 48 48 48 48 Neurologia 28 28 28 16 16 15 16 16 16 Kuntoutus 0 0 21 21 21 21 21 21 21 Keuhkosairaudet 27 14 14 13 13 13 13 13 13 Konservatiivinen ta 131 118 134 110 100 97 98 98 98 Lasten ja nuorten psykiatria 22 20 16 14 14 14 14 14 14 Psykiatria 120 106 90 90 90 90 90 90 90 Psykiatrian ta 142 126 106 104 104 104 104 104 104 Päivystyskeskus 0 0 22 22 22 22 22 22 22 Yhteensä 521 482 492 464 436 431 415 392 392 Tarkkailuosasto 8 8 Tehostettu valvonta 11 11 11 11 11 11 11 11 24 Sydänvalvonta 10 10 10 10 10 10 10 10 6 Henkilöstö 2297 2344 2634 2660 2673 2691 2706 2707 2707 Taulukko 7. Erikoissairaanhoidon sairaansijat. Sisältää myös suunnitellun sairaansijamäärän supistuksen tulevina vuosina. Lähteenä sairaanhoitopiirin toiminta- ja taloussuunnitelma 2016 2018. Käsitelty sairaanhoitopiirin hallituksessa 19.10.2015.

19 (59) Sairaansijat 2015 Kuntayhtymä Kaksineuvoinen 22 816 Erikoissairaanhoidon sairaansijat 431 Operatiivinen 210 Konservatiivinen 95 (kuntoutus 21) Psykiatrinen 104 (geropsykiatria 16) Päivystys 22 Lapuan terveyskeskus 14 700 Kauhava A 35 Evijärvi Lappajärvi K 22 (+ 6 vuoroh) Vimpeli Järvi-Pohjanmaan terveyskeskus 15 491 Terveysasema Terveyspalvelukeskus Perusterveydenhuollon sairaansijat A = akuuttiosasto K = kuntoutusosasto A+K = akuutti ja kuntoutuspotilaat JH = jatkohoito-osasto PSG = psykogeriatrinen osasto PSY = psykiatrinen osasto P = pitkäaikaishoidon käytössä Seinäjoen sosiaali- ja terveyskeskus 65 921 Teuva K 33 (sis. 13 P) Karijoki Isojoki Isokyrö A 24 K 16 Ilmajoki Kurikka A 18 K 17 Kauhajoki A 40 Jalasjärvi (A 16 K 14) A+K 24 ad 2016 Lapua A+K 28 Seinäjoki 61084 A 40 K 36 JH 36 PSG 27 Kuortane Alavus Alajärvi A+K 35 (+ 2 jousto) Soini Ähtäri A+K 64 PSY+PSG 34 A+K 26 JIK-peruspalveluliikelaitoskuntayhtymä 34 112 Kivipuron kuntoutuskoti 28 Ähtärin veljeskoti 15 Kuusiokuntien terveyskuntayhtymä 22 003 Suupohjan peruspalveluliikelaitoskuntayhtymä 23 094 Kuva 3. Perusterveydenhuollon sairaansijat, terveysasemat ja terveyspalvelukeskukset sekä erikoissairaanhoidon sairaansijat kartalle merkittyinä. Tarve 2020-luvulla Vaikka työryhmän toimeksianto kohdistuikin ikäihmisten kuntoutukseen, olemme arvioineet myös sairaansijojen kokonaistarvetta, koska kuntoutustoiminta niveltyy tiiviisti akuuttiin sairaanhoitoon. Sairaansijojen tuleva tarve riippuu päivystysjärjestelyistä, perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon työnjaosta erityisesti akuuttia osastohoitoa tarvitsevilla potilailla sekä yleensäkin hoitojen ja hoitokäytäntöjen kehittymisestä. Vanhuspalveluissa tavoitteena on kehittää monimuotoisia asumispalveluja ja keskittää palveluita tarkoituksenmukaisesti tuottavuuden varmistamiseksi. Maassamme ei ole virallisia suosituksia sairaansijatarpeesta akuutin osastohoidon tai kuntoutustoiminnan osalta. Aalto-yliopiston tutkijaryhmän kansainväliseen vertailuun perustuvassa suosituksessa sairaansijojen kokonaistarpeeksi (sisältäen sekä erikoissairaanhoidon että perusterveydenhuollon) esitetään 3,5 sairaansijaa 1000 asukasta kohden. Näistä 2,5 suunnattaisiin akuuttiin toimintaan ja yksi kuntoutukseen. Koska Kelan terveyspuntarin perusteella ikävakioimaton sairastavuusindeksi on Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin alueella korkea (118; koko maan keskiarvo 100), kasvattavat alueemme ikärakenne ja pitkäaikaissairauksien

20 (59) kuorma sairaansijojen tarvetta lähes viidenneksen (18 %). THL:n kertoimella laskettu lisätarve on 10 %. Tarvearviossa on otettava huomioon myös palvelutarpeen ennakoitu lisääntyminen (2 3 % vuodessa). Alueellisen sairauskuorman mukainen kokonaistarve (4,1 sairaansijaa 1 000 asukasta kohden) on 816 sairaansijaa, joista laskennallisesti kuntoutussairaansijoja olisi 236. Arviossa ei ole otettu huomioon tuoreen SOTE-ratkaisun vaikutuksia sairaaloiden väliseen työnjakoon. Sairaansijatarpeen arvioinnissa on otettava huomioon Kuusiolinna Terveys Oy:n linjaukset. Ilman Kuusiolinnan kuntia väestöpohja on 173 981 ja laskennallinen sairausväestön määrä on sama kuin EPSHP:n nykyinen väestömäärä. Laskentamallissa erityistason palvelut sisältävät Kuusiolinnan palvelutarpeen, perustason palvelut Kuusiolinna tuottaa itse. Aalto-yliopiston laskentamallin perusteella laskettu ja sairastavuusindeksillä korjattu EPSHP:n alueen sairaansijojen kokonaistarve on 2020- luvulla ilman Kuusiokuntia 800 850 (Kuusiokunnat mukaan lukien 850 900). Vaihteluvälin ylärajan luvut sisältävät arvion sairauskuorman kasvun vaikutuksista siten, että palveluista nykyistä suurempi osa voidaan kuitenkin toteuttaa avohoidossa. Sairaansijoja on nykyisin ilman Kuusiokuntia 896 (Kuusiokunnat mukaan lukien 1020), joten supistusvara ilman Kuusiokuntia on 50 100 sairaansijaa. Todellinen tarve riippuu ratkaisevasti hoitokäytäntöjen kehittymisestä. Tarvitaan myös lisätietoa päivystysasetuksen ja terveyskeskuksissa viime vuosina toteutetun sairaansijamäärän huomattavan supistuksen vaikutuksista. Sairaansijoista vajaa puolet (400 450) sijoittuisi erikoissairaanhoitoon ja näistä 35 suunnattaisiin erityistason kuntoutustoimintaan. Nykyisin näitä kuntoutussairaansijoja on sairaanhoitopiirissä (Y-talon kuntoutusosastolla) 21. Uusia sairaansijoja tarvittaisiin arviolta 10 15 vaikeista muistihäiriöistä, käytösoireista, päihdehaitoista ja psyykkisistä ongelmista kärsivien ikääntyneiden moniongelmaisten potilaiden erityistason kuntoutukseen. Perusterveydenhuollon tarve on noin 400 sairaansijaa ilman Kuusiokuntia (nykyisin 465 sairaansijaa ilman Kuusiokuntia ja Kuusiokuntien kanssa 589 sairaansijaa). Akuuttiin osastohoitoon tarvittaisiin noin 250 sairaansijaa ja kuntoutukseen 150. Näin ollen sairaansijojen supistusvara ilman Kuusiokuntia ei ole kovin suuri, koska supistuspotentiaali painottuu Kuusiokuntiin, joissa suhteellinen sairaansijamäärä on korkea.

21 (59) Sairaansijojen kokonaismäärä 800 850 Ilman Kuusiokuntia 850 900 Sisältää Kuusiokunnat Perustaso 400 Kuusiolinna Erityistaso Erikoissairaanhoito 400 450 Akuutti 250 Kuntoutus 150 Erityistason kuntoutus 35 Akuutti ja muu erikoissairaanhoito 365 415 Kuva 4. Sairaansijojen tarvearvio Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin alueella 2020- luvulla. Tarvearvio perustuu Aalto-yliopiston aineistoon ja sisältää arvion sairauskuorman kasvun vaikutuksista siten, että palveluista nykyistä suurempi osa voidaan toteuttaa avohoidossa. Kuusiolinna Terveys Oy arvioi itsenäisenä toimijana oman alueensa sairaansijatarpeen ja päättää sen perusteella sairaansijojen määrän. Laskentamallissa erityistason palvelut sisältävät Kuusiolinnan palvelutarpeen, perustason palvelut Kuusiolinna tuottaa itse. Erityispalveluihin suunnattaisiin 50 sairaansijaa ja perustason kuntoutuspalveluihin 150 sairaansijaa, jolloin kuntoutussairaansijojen määrä olisi yhteensä 200. 4. Ikääntyneiden kuntoutus nykyisiä toimintamalleja Etelä-Pohjanmaalla Hankeryhmä teki laajan alueellisen kuulemiskierroksen, jolloin kartoitettiin alueen hyvät käytännöt, kehittämistarpeet ja resurssit. Hankeryhmässä päädyttiin tarkastelemaan ikääntyneiden kuntoutusta kahdesta näkökulmasta: ennaltaehkäisevä kuntoutus ja akuuttiin sairastumiseen liittyvä kuntoutus. Esille tuli Etelä-Pohjanmaalla laajalti vallitseva mahdollisimman omatoimisen selviämisen kulttuuri ittellinen elämä, samoin kuin viranomaistahon tahtoon mukautuminen voimavarojen hiipuessa. Sosiaalisen kanssakäymisen vähenemisen mahdollisimman varhainen havaitseminen ja siihen reagointi, tupaantumisen ehkäisyn aloittaminen ensimmäisistä vihjeistä nähtiin viivästyvän. Läheisten antama apu arkeen on kohtalaisen yleistä, mutta ilman kuntouttavan auttamisen ideologiaa omaishuoltajuus muuttuu omaishoitajuudeksi ja palveluiden tarve kasvaa. Kuntoutuksen ulottuvuudet ja selvitystyön näkökulmat sekä kuntoutuksen suunnittelussa erityisesti huomioitavat seikat ovat kuvattuina kuvassa 5 ja 6.

22 (59) Kuva 5. Kuntoutuksen ulottuvuudet (Valvanne J. 2015, mukailtu Youngin 1996 pohjalta). Kuva 6. Selvitystyön näkökulmat ja kuntoutuksen suunnittelussa huomioitavat seikat.

23 (59) 4.1 Ennaltaehkäisevä kuntoutus toimintakyvyn hiipuessa 4.1.1 Yksilöllisen palvelutarpeen arviointi Palvelutarpeen arvioinnin tavoitteena on parantaa edellytyksiä asua omassa kodissa ja turvata oikea-aikaiset palvelut. On tärkeää, että arvioinnissa huomioidaan ikäihmisen omat voimavarat ja eletty historia. Palvelutarpeen arvioinnin tarkoituksena on edistää hyvinvointia tarjoamalla ennaltaehkäisevää ohjausta ja neuvontaa. Arvioinnissa hahmotetaan ikäihmisen hyvinvointia ja toimintakykyä korjaavia toimenpiteitä. Näin voidaan ajoissa puuttua arjen selviytymistä uhkaaviin riskitekijöihin ja ongelmiin. Riittävän yhdenmukainen palvelutarpeen arviointikäytäntö luo eri toimijatahoille edellytykset suunnitella ja jakaa yhteisiä voimavaroja oikeudenmukaisesti. Kunnissa on tällä hetkellä käytössä erilaisia palvelutarpeen arvioinnin käytäntöjä, jolloin ikäihmisten palveluiden tasa-arvoinen ja oikeudenmukainen saaminen voi vaarantua. Kaikissa Etelä-Pohjanmaan kunnissa ja yhteistoiminta-alueilla toteutettiin vanhuspalvelulain edellyttämää neuvontapalvelua. Puhelimitse tapahtuvaa palveluohjausta annetaan koko alueella, lisäksi Ikäneuvoloita toimii joissain kunnissa ja yhteistoiminta-alueille. Neuvontaa toteutetaan myös ryhmämuotoisena yleisohjauksena ravitsemukseen, liikkumiseen ja terveydenhoitoon liittyvissä asioissa. Seinäjoki on perustamassa vuoden 2016 alusta asiakasohjausyksikön, jonne keskitetään myös neuvonta ja ohjauspalveluita. Lisäksi eri asiantuntijahoitajien palveluihin sisältyy ohjausta ja neuvontaa. Palvelujen tarpeen arvioinnissa mietitään palvelujen kokonaisuutta, ikääntyvän henkilön arjen tueksi saatetaan tarvita kunnan tuottamien palvelujen lisäksi myös yksityisten toimijoiden, järjestöjen, säätiöiden tai muun kolmannen sektorin tarjoamia palveluita ja toimintoja. Arvioinnin lopputulos on aina yksilöllinen. Riskiryhmien tunnistamiseen on kiinnitettävä huomiota, jotta laaja-alaiset selvitykset kohdistuvat oikeaan ryhmään. 4.1.2 Hyvinvointia ja terveyttä edistävät kevyet palvelut Uuden sosiaalihuoltolain (1301/2014) tavoitteena on vahvistaa peruspalveluita ja vähentää korjaavien toimenpiteiden tarvetta. Pyrkimyksenä on madaltaa tuen hakemisen kynnystä järjestämällä sosiaalipalveluja muiden peruspalveluiden yhteydessä. Sosiaalihuoltolakiin on kirjattu mm. liikkumista tukevien palveluiden järjestämiseen liittyvä pykälä, joka tarkentaa kunnan velvollisuutta järjestää palvelua. Vaikeavammaisuuden nojalla myönnettävät kuljetuspalvelut ovat silloin toissijaisia. Yleistä palveluliikennettä on kehitetty tyydyttämään liikkumiseen liittyvää palvelutarvetta, palvelun löytäminen ja sen käyttöön oppiminen kangertelee. Vanhuspalvelulain mukaan kunnan on tarjottava hyvinvointia, terveyttä, toimintakykyä ja itsenäistä suoriutumista tukevia terveystarkastuksia, vastaanottoja tai kotikäyntejä erityisesti niille ikääntyneeseen väestöön kuuluville, joiden elinoloihin tai elämäntilanteeseen arvioidaan tutkimustiedon tai yleisen elämänkokemuksen perusteella liittyvän palveluntarvetta lisääviä riskitekijöitä. Joillain Etelä-Pohjanmaan alueilla jo 70-vuotiaille tehtiin erilaisia kuntokartoituksia. Valtaosa alueista kohtasi alueensa 75 vuotta täyttävät joko kotikäynnin tai ryhmämuotoiseen tilaisuuteen liitettyjen yksilöllisten terveys- ja

24 (59) hyvinvointitarkastuksien puitteissa. Lisäksi joillain alueilla myös 80-vuotiaiden tilanne arvioitiin. Ikääntyneiden päivätoimintamuotoja on rakennettu hyvin monin eri sisällöin, tavoitteena näissä on arjen riskien havaitseminen ja niihin vaikuttaminen, terveydentilan parantaminen sekä muu virike- ja kuntoutustoiminta. Ikääntyneiden ohjatun terveysliikunnan laatusuositukset on julkaistu vuonna 2004. Lisäksi valtakunnallinen Voimaa Vanhuuteen ohjelma on viime vuosina ohjannut Etelä-Pohjanmaan alueen ikääntyneiden terveysliikunnan kehittämistä. Voimaa Vanhuuteen ohjelmassa ovat olleet mukana Alavus, JIK ky ja Ähtäri sekä järjestötoiminnan kautta Soini ja Seinäjoki. Terveyttä edistävä liikunta tuottaa terveyttä hyvällä hyötysuhteella pienin kustannuksin. Laadukkaasti toteutettu ohjattu terveysliikunta on monipuolista ja toimintakykyä kehittävää. Toiminnan on oltava usein toistuvaa, säännöllistä sekä kuormittavuudeltaan ja määrältään sopivaa ja riittävää. Erilaisia terveysliikunnan ryhmätoimintoja toteutuu eri alueilla, osa kuntosaliryhminä ja osa muina liikuntaryhminä. Erityisesti kuntosaliharjoittelussa pääpaino on nousujohteisessa voima- ja tasapainoharjoittelussa, jonka tuloksena ikääntyneiden lihaskunto ja tasapaino on parantunut merkittävästi. 4.1.3 Lääkäripalvelut vanhuspalveluiden tukena Lääkäreiden osallistuminen kuntoutuksen suunniteluun ja kuntoutumisen arviointiin on vähäistä. Kuntouttavan toimintamallin toteuttamisessa lääkärin toiminta esim. kotiutusta suunniteltaessa on keskeinen. Vastuulääkärin käyttö mahdollistaa kuntoutuksen palvelutarpeen ennakoinnin, tehostaa palvelutoimintaa ja vähentää päivystyskäyntien määrää. Osassa yhteistoiminta-alueista on oma geriatrian erikoislääkäri tai muu vastuulääkäri vanhuspalveluissa. Myös yksityistä palveluntuottajaa käytetään. Geriatrian erikoistumiskoulutuksen voi suorittaa kokonaan Etelä-Pohjanmaalla geriatrian toimintayksikön johdolla. Viimeisen kymmenen vuoden aikana alueella on koulutettu 10 erikoislääkäriä ja lisäksi monet yleislääketieteeseen erikoistuvat lääkärit ovat suorittaneet erikoistumispalveluita kuntoutuksen ja geriatrian toimintayksiköissä. Geriatrista osaamista on perusterveydenhuollossa, mutta geriatrian erikoislääkäreitä on vain kolme (Kuusiokunnat, Lapua ja Seinäjoki), kaikkia virkoja ei ole saatu täytettyä. Erikoissairaanhoidossa geropsykiatrian osastolla ja poliklinikalla hoidetaan psykiatrisesta sairaudesta aiheutuvia käytösoireita myös kotikäyntejä tehden. Alueen kunnissa hoitopaikkoja on etsitty eri puolilta Suomea. Käytösoireiden hoidossa on tarvetta nopeaan konsultaatioon, kokonaisvaltaiseen hoidon ja kuntoutuksen suunnitteluun, sekä pitempiaikaisen hoitopaikan löytämiseen. 4.1.4 Kuntoutus omaishoitajuudessa Etelä-Pohjanmaalla on hyvin sitoutuneita omaishoitajia ja vanhustenhuollon sekä terveydenhuollon henkilöstö kantaa huolta heidän jaksamisestaan. Omaishoito alkaa usein terveydenhuollossa, jolloin terveydenhuollon ammattilaiset ovat omaishoidon varhaisen tunnistamisen avainhenkilöitä. Jos omaishoitotilannetta ei tunnisteta, omaishoitaja jää helposti ilman tarvitsemaansa tukea ja ohjausta. Omaishoitosuhteen tukemisessa läheisen ohjaaminen arkikuntoutuksen toteuttamiseen on keskeistä.

25 (59) Kansallisen omaishoidon kehittämisohjelman suosittelemia ja sosiaali- ja terveysministeriön julkaiseman esityksen mukaisia omaishoitajien säännöllisiä hyvinvointi- ja terveystarkastuksia tehtiin tai oltiin aloittamassa osassa alueita. Kohderyhmänä ovat ensisijaisesti pitkään omaishoitajana toimineet. Potku-hankkeessa (2010 2014) ja Yhdessä tehden II Ennakoiva työ omaishoitajan tukena projekteissa on omaishoitajille laadittu terveys- ja hoitosuunnitelmia. 4.2 Akuuttiin sairastumiseen liittyvä kuntoutus 4.2.1 Hoitoon ja kuntoutukseen hakeutuminen ja kuntoutustarpeen havaitseminen Ikääntyneiden päivystyspotilaiden haastatteluissa Miksi iäkäs ihminen lähtee päivystykseen? - julkaisussa (Mylläri E, Kirsi T, Valvanne J, 2014) havaittiin, että ikääntyneet hakeutuvat terveydenhuollon palveluiden piiriin koetun avuntarpeen vuoksi. Usein he myös kysyvät neuvoa joko läheiseltään, työntekijöiltä joiden tuottamien palveluiden piirissä ovat tai ottamalla yhteyttä terveydenhuollon henkilöstöön. Ikääntyneiden on usein vaikea arvioida milloin olisi oikea aika hakeutua hoidon tai kuntoutuksen piiriin, sillä vanhenemiseen ja rappeuttaviin pitkäaikaissairauksiin liittyy sinällään toimintakyvyn asteittaista heikentymistä. Ensin karsiutuvat harrastukset kodin ulkopuolella ja sosiaaliset kontaktit harvenevat/loppuvat (advanced activities of daily living, AADL), seuraavaksi asioiden hoitamisessa tulee ongelmia: kaupassa käynti, taloustyöt, lääkkeiden otto ja puhelimen käyttö (instrumental activities of daily living, IADL,). Vähitellen raihnaistuminen haittaa myös päivittäisiä perustoimintoja (basic activities of daily living, BADL). Akuutti sairastuminen ja vaikeat käytösoireet vaikeuttavat kotona selviämistä niin, että ikääntynyt hakeutuu tai hänet ohjataan akuutisti hoitoon. Toimintakyvyn heikentymisen vaikutus kotona selviytymiseen esitetään kuvassa 7. Kuva 7. Toimintakyvyn heikentyminen ja kotona selviytymisen vaikeutuminen (Mylläri E, Kirsi T ja Valvanne J. Miksi iäkäs ihminen lähtee päivystykseen? Sivu 13).

26 (59) Yhteistoiminta-alueilla ja perusterveydenhuollon toimintayksiköissä monisairaille, paljon palveluja käyttäville on alueella laadittu lakisääteisiä terveys- ja hoitosuunnitelmia, joissa pyritään ennakoimaan avun tarvetta ja kuntoutuksen mahdollisuuksia. Suunnitelmiin on tärkeä kirjata menettelyohjeet esimerkiksi siitä, milloin pitkäaikaissairas ikäihminen voidaan ottaa päivystysongelman yhteydessä hoitoon suoraan terveyskeskuksen vuodeosastolle lähettämättä häntä Seinäjoen yhteispäivystykseen. Alueella on käytössä hoitohenkilökunnalle ohje äkillisen yleistilan laskun syyn arvioimiseen nopeasti, jotta esim. palvelutalon asukas saa oikean hoidon ja hänen toimintakykyään voidaan tukea. Kotihoidon ja asumisyksiköiden henkilöstöllä tulisi olla tarpeeksi tietotaitoa, laaja-alaiseen geriatriseen arvioon tulisi olla enemmän mahdollisuuksia ja palvelusuunnitelmien päivityksissä tulisi huomioida myös mahdollinen yleistilan lasku. Jokainen akuutisti sairastunut ikääntynyt on potentiaalinen kuntoutuksen tarvitsija. Sairaalahoitoon liittyy toimintakyvyn laskua, jota perinteinen potilasta passivoiva hoitamisen kulttuuri näyttää osaltaan lisäävän. Erikoissairaanhoidossa akuutin ja subakuutin hoidon aikana kuntoutusta tarvitsevat ikääntyneistä esimerkiksi tapaturmapotilaat, aivoverenkiertoelinten häiriöihin sairastuneet, tekonivelleikatut. Terveyskeskusten osastoilla kuntoutuspotilaiksi tunnistetaan esim. AVH- ja lonkkamurtumapotilaat, ortopedisten leikkausten jälkeen kuntoutumaan tulevat potilaat, HRO (hauraus-raihnausoireyhtymä/gerastenia) sekä vuorohoidossa olevat. Infektiosairauksiin ja sydämen vajaatoiminnan pahenemisvaiheeseen liittyvä yleiskunnon huononeminen voi kääntää toimintakyvyn laskuun, ellei kuntoutumisen mahdollisuuksia käytetä akuutin sairauden hoidon aikana. Ikääntyneet ovat usein monisairaita ja heidän tilanteensa voi muuttua kuntoutumisen aikana äkillisesti. Terveyskeskusten lääkäripula ja päivystysasetuksen myötä tapahtunut päivystystoiminnan supistuminen virka-aikana vaikeuttavat näihin tilanteisiin varautumista ja reagointia. Käytösoireisten muistisairaiden ikääntyneiden diagnostiikan, hoidon ja kuntoutuksen järjestämisessä on alueella ongelmia. Nopean, asiantuntevan ja turvallisen hoidon aloitus saattaa viivästyä. Asumisyksiköissä ja hoitopaikoissa voi olla ongelmia muiden asukkaiden ja hoidon tarpeessa olevien turvallisuuden varmistamisessa. Käytösoireisiin liittyvien palveluiden tarve ja kysyntä tulevat lisääntymään ja ennaltaehkäisyyn olisikin kiinnitettävä erityistä huomiota esim. muistisairaiden, alkoholin väärinkäytöstä aiheutuvien ongelmien ja depression lisääntyessä. Yhteistyöstä sopiminen esim. konsultaatiomahdollisuudet ovat tärkeitä geriatrian, neurologian ja psykiatrian erikoisaloilta, jotta kokonaistilanne voidaan arvioida sekä hoito ja kuntoutus suunnitella ja toteuttaa mahdollisimman hyvin myös lähipalveluna. Tähän palvelutarpeeseen vastaavia yksiköitä perusterveydenhuollossa on Seinäjoella ja Alavudella. Jatkohoidon/ asumispalvelun järjestäminen tälle asiakasryhmälle on haaste, vaikeiden käytösoireiden ilmaantuessa soveltuvaa asumisyksikköä on vaikea löytää. Ikääntyneiden depression hoito ei toteudu parhaalla mahdollisella tavalla. Vain vaikeimmat depressiopotilaat saavat tarkoituksenmukaisia palveluita. Ikääntyneillä on myös paljon yksinäisyyttä, turvattomuutta ja pelkoja, ja näissä tilanteissa auttamisen keinot ovat vähäiset. Geropsykiatrian poliklinikan

27 (59) psykiatrian sairaanhoitaja ja psykiatri tekevät tarvittaessa kotikäyntejä, myös asumispalveluyksiköihin. 4.2.2 Kuntoutusjaksot osana nykyistä palvelujärjestelmää Avohoidon lisääminen ja laitospalvelujen vähentäminen on ollut vallitseva vanhustenhuollon kehityssuunta jo vuosia. Perusterveydenhuollossa ja erikoissairaanhoidossa sairaansijojen määrää on vähennetty nopeasti viime vuosina. Lisäksi väestön ikääntymisen myötään tuoma pitkäaikaissairauskuorman kasvu lisää palvelutarvetta vuosittain arviolta 2 3 %. Yhteiskunnan taloudellisen kantokyvyn vuoksi näin suureen kasvuun tulee vastata ensisijaisesti hoitokäytäntöjä kehittämällä, kuten vahvistamalla avohoitoa ja kotikuntoutusta. Kuntoutusjaksoja toteutetaan erikoissairaanhoidon sekä perusterveydenhuollon kuntoutusosastoilla tai akuutin osaston yhteydessä olevilla kuntoutuspaikoilla. Kotihoidossa kuntoutusjaksoja ei juurikaan järjestetä, poikkeuksena ovat juuri aloittaneiden kotiutustiimien aktivoima kuntoutus esim. Kaksineuvoisen ja JIK:n alueilla. Erikoissairaanhoidon kuntoutusosastolla (21 ss) toteutuu akuuttiin sairastumiseen liittyvä lääkinnällinen kuntoutus, kuntoutujat tulevat lähinnä neurologian, fysiatrian ja ortopedian erikoisaloilta. Kuntoutusosaston 21 kuntoutujapaikasta yksi paikka soveltuu asumiskokeiluun. Osastolla toteutuu kuntouttava hoitotyö kolmessa vuorossa ja moniammatillinen yhteistyö on verkostoitunut alueen muiden toimijoiden kanssa. Geropsykiatrian osasto (16 ss) on osa psykiatrian toiminta-aluetta. Perusterveydenhuollossa toimii erillisiä kuntoutusosastoja Seinäjoella (36 ss), Kuntayhtymä Kaksineuvoisessa (22 ss), Suupohjan peruspalveluliikelaitoskuntayhtymässä (20 ss) ja JIK-peruspalveluliikelaitoskuntayhtymässä (47 ss). Kuntoutusosastoilla osaamista ja kuntouttavan työotteen käyttöä on kehitetty. Kuntoutusosastojen käyttöönotto on tehostanut kuntoutustoiminnan johtamista ja kehittämistä, koska akuutit sairaudet hoidetaan erillisillä akuuttiosastoilla. Kuntoutusosastoilla on edelleen myös pitkäaikaispotilaita, joilla ei ole lääketieteellistä tarvetta ympärivuorokautiseen hoitoon. Tavoitteena on, että terveyskeskusten akuutti- ja kuntoutusosastot eivät jatkossa ole pitkäaikais- ja vuorohoitoasiakkaiden hoitopaikkoja, vaan heidät hoidettaisiin pitkäaikais- ja vuorohoitoasiakkaiden yksiköissä vahvistamalla niiden kuntoutusosaamista. 4.2.3 Kuntoutuksen tavoitteiden asettaminen ja kuntoutuksen suunnittelu Erikoissairaanhoidon kuntoutuksen osastolla kuntoutumiselle asetetaan konkreettiset tavoitteet, joita myös arvioidaan, Seinäjoen keskussairaalan kuntoutusosastolla on käytössä FIM toimintakyvyn ja avuntarpeen arvioinnin mittari (Functional Indipendence Measure). Yleiskunnon romahtaessa akuutin sairastumisen yhteydessä asetetaan perusterveydenhuollossa kuntoutumisen tavoitteeksi aiemman toimintakyvyn palautuminen. Usein asetetaan myös kotiutuspäivätavoite. Tavoitteiden asettaminen konkreettisesti toimintakyvyn eri osa-alueille toteutuu jossain määrin, esimerkiksi fysioterapeutit käyttävät runsaasti erilaisia mittareita toimintakyvyn arviointiin. Erikoissairaanhoidon kuntoutusosastolla kuntoutuksen suunnittelu aloitetaan pian osastolle saapumisen jälkeen yhdessä kuntoutujan ja läheisten kanssa.

28 (59) Läheisten ja toimijoiden verkoston kutsuminen mukaan suunnitteluun on sovittu toimintakäytäntö erikoissairaanhoidon kuntoutusosastolla ja lisääntynyt perusterveydenhuollossa vuoden 2011 selvityksen jälkeen. Näyttäisi siltä, että kuntoutumisen suunnitelman laadinta on perusterveydenhuollossa edelleen lähinnä fysioterapeutin vastuulla, yhteistyö on lisääntynyt hoitohenkilökunnan kanssa. Moniammatillisuutta ei hyödynnetä täysimääräisesti, lääkärit osallistuvat suunnitelmien laadintaan pääosin osastokiertojen yhteydessä. Viikoittain toteutettavia kuntoutuksen yhteispalavereja järjestetään muutamalla alueella, lääkäreiden osallistuminen palavereihin on satunnaista. Suunnitteluun kaivataan ammattilaisille yhteistä kirjausalustaa, jotta kuntoutujan kokonaistilanne ja kuntoutumisen tavoitteet olisivat samassa paikassa, nopeasti nähtävillä. Alueelle kaivataan yhteisiä toimintakykymittareita jokapäiväiseen käyttöön toimintakyvyn arviointiin kuntoutumisen seurannassa. Mittareista sovittaessa olisi huomioitava eri ammattiryhmien osallistuminen kuntoutus ja arviointityöhön sekä tarvittavan koulutuksen järjestäminen. Kuntoutuksen tulosten arvioinnin tehostuessa myös kuntoutus tehostuu. 4.2.4 Jatkokuntoutuksen ja -hoidon suunnittelu Kotiutuksen suunnittelu aloitetaan osastoilla yhteistyössä läheisten ja kotihoidon kanssa. Kotihoidon ja kotiutuksen suunnitteluun järjestetään tarvittaessa moniammatillisia verkostotapaamisia ns. kotiutuspalavereja, joihin myös läheinen kutsutaan. Verkostotapaamisissa on ollut ongelmana se, ettei paikalla ole niitä henkilöitä, jotka voivat tehdä ratkaisuja palveluiden järjestämisestä. Usein on sovittava, että kuntoutujan palvelusuunnitelma -palaveri on heti kotiutumisen jälkeen. Suositeltuja kuntoutusmääriä ei enää erikoissairaanhoidon kuntoutusosastolla kirjata jatkosuunnitelmaan (Kelan kuntoutusta haettaessa ne kuitenkin on kirjattava), koska ristiriita toteutettavien kuntoutusmäärien ja suositeltujen määrien välillä aiheutti ongelmia perusterveydenhuollossa. Perusterveydenhuollossa ja erikoissairaanhoidossa on kiinnitetty huomiota siihen, että entistä useammin kuntoutujat ovat valmiita kustantamaan osan kuntoutumisen kustannuksista itse ja tämä mahdollisuus huomioidaankin jatkoa suunniteltaessa. Yleinen ikääntyneiden raihnaisuus ei kuulu vammaispalveluiden piiriin, mutta myös iäkkäät voivat olla vaikeavammaisia. Vammaispalvelu on vahva etuus yhteiskunnassa ja siihen kohdistuu vahvoja odotuksia ja kustannuspaineita. Koska vaikeavammaisuus määritellään terveyden- ja sosiaalihuollon lainsäädännössä eri tavoin, ei terveydenhuollossa tulisi koskaan luvata potilaille vammaisuuden perusteella palveluita. Asiakkaan on oltava keskiössä tilannetta arvioitaessa ja tarvitaan kokonaisuuden hahmottamista ja tiimityötä. Sosiaalihuoltolaki edellyttää palveluiden tuottamista osana normaalia palvelutuotantoa ja korostaa riittävien resurssien sekä toimivan yhteistyön merkitystä. Oikea-aikaiset siirrot keskussairaalasta terveyskeskuksiin eivät näytä aina toteutuvan potilaan voinnin mukaan, paikkatilanne ohjaa potilassiirroissa. Toimivinta on ollut esim. edellisenä päivänä keskustelu seuraavana iltapäivänä tapahtuvasta siirrosta. Lonkkamurtumapotilaiden kohdalla toteutuva geriatrin konsultaatio toimii hyvin turvaten osaltaan ikääntyneen jatkokuntoutusta. Erikoissairaanhoidon erikoisaloilla ikääntyneiden kotiutukset tapahtuvat usein terveyskeskusten osastojen kautta, hyvin valmisteltuna kotiutus voisi tapah-

29 (59) tua useammin suoraan kotiin. Tiedon saanti potilassiirroissa on tärkeää, jotta vältytään osastojen välisiltä ylimääräisiltä siirroilta esimerkiksi akuutti- ja kuntoutusosastojen välillä. Laaja potilaan kotiuttamisen ja jatkohoidon kehittämishanke, OIKIA OSOOTE eli OIOS-hanke, toteutettiin 2012 2013 Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin alueen perusturvassa ja erikoissairaanhoidossa. Aksilan toimesta kartoitettiin alueen julkisissa ja yksityisissä vanhuspalveluiden yksiköissä sekä perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon vuodeosastoilla jatkohoitoon liittyviä kokemuksia ja kerättiin tietoa hoitopaikkojen mahdollisuuksista hoitaa jatkohoitoon siirtyviä potilaita. Alueen moniammatillisesta henkilöstöstä koottiin neljä työryhmää, joiden tehtävänä oli ratkaista potilassiirtoihin liittyviä ongelmia ja luoda alueelle yhtenäiset käytännöt. OIOS-hankkeen kehittämisen viitekehyksenä on ollut terveyshyötymalli, joka mahdollistaa asiakaslähtöisen kehittämisen. Asiakaslähtöinen ajattelu mahdollistaa organisaatiorajat unohtavan potilaan hoidon ja hoidon jatkuvuuden. Potilaan vastuuttaminen omaan jatkohoitoonsa ja hänen voimaantumisensa ohjauksen ja tuen avulla korostuvat asiakaslähtöisessä jatkohoidon ja kotiutuksen prosessissa. Ydinajatuksena OIOKSESSA on, että jatkohoitoa tarvitseva potilas pääsee kerralla oikeaan osoitteeseen. Intranet-linkki http://palvelut.epshp.fi. EPSHP:n ikääntyneistä potilaista jatkohoitoon terveyskeskuksen vuodeosastolle (yleislääketieteen erikoisala 98) siirtyy noin 30 % ja kotihoitoon siirtyy vajaa prosentti (potilaalla on järjestetty kotisairaanhoito tai potilaalla on palvelu- ja hoitosuunnitelma). Taulukossa 8 on erikoissairaanhoidosta jatkohoitoon siirtyneiden potilaiden määrä vuonna 2014 ExReport-raporteista poimittuina. Jatkohoito erikoissairaanhoidosta 2014 Ikä Koti ja kotihoito ilman säännöllisiä palveluja Kotihoito (säännöllinen, suunnitelmaan perustuva) Terveyskeskus Sairaala Laitos, vanhainkoti tai vastaava Yhteensä >85 v 571 26 964 46 24 1 631 75 84 v 2 227 31 1 225 156 25 3 664 65 74 v 3 552 24 756 250 15 4 597 Yhteensä 6 350 81 2 945 452 64 9 892 Taulukko 8. Jatkohoitoon EPSHP:stä (vuodeosastolta ja päiväkirurgiasta) siirtyneet yli 64-vuotiaat potilaat vuonna 2014. Kotiutushoitajat terveyskeskusten vuodeosastoilla ovat yhdyshenkilöinä erikoissairaanhoidossa ja terveyskeskuksissa jatkohoidon ja kotiutuksen suunnittelussa. Kotihoidon palveluita voidaan tarvittaessa tehostaa kotiutuksien yhteydessä vaihtelevasti viikoista muutamaan kuukauteen, jolloin varmistetaan kotona selviäminen sekä tarkentaa tarvittavien palveluiden määrää ja laatua. Kotiutustiimi, jossa toimii fysioterapeutti, sairaanhoitaja ja lähihoitaja, on toimintamuotona uusi alueella. Tiimi hakee potilaan kotiin ja voi jatkaa tehostettua hoitoa ja kotikuntoutusta 2 3 viikon ajan suunnitellen myös jatko-

30 (59) palvelut. Kotiutustiimin tavoitteena on turvallinen ja nopea kotiutus. Esimerkkinä kotiutustiimin asiakkaista ovat tekonivelleikkauksesta suoraan sairaalasta kotiin siirtyvät potilaat ja kotona annettavat suonensisäiset antibioottihoidot. Kotiutustiimin fysioterapeutti suunnittelee kuntoutuksen toteuttamisen yhteistyössä muun tiimin kanssa. Kuntoutumista seurataan ja arvioidaan systemaattisesti ja jatkokuntoutuksen suunnitelma tehdään. Kotisairaalatoiminta voi korvata vuodeosastolla tapahtuvan akuuttihoidon. Toiminta tukee ikääntyneillä arjen toimintakyvyn säilymistä. Seinäjoella toimii keskustan alueella oma kotisairaalayksikkö ja Lapualla kotisairaalatoimintaa pystytään tuottamaan sairaalaosastolta yhteistyössä kotihoidon kanssa läheisiin palveluasumisen yksiköihin, esimerkiksi kotona annettavat suonensisäiset antibioottihoidot. Kotiutustiimit voivat osaltaan toteuttaa kotisairaalamaista toimintaa. SAS Asiakkaiden sijoittumisessa SAS-työryhmät (selvitä, arvioi, sijoita) ovat keskeinen toimija yhteistoiminta-alueilla. Työryhmän tehtävänä on suunnitella ikääntyneen oikea-aikainen sijoittuminen kotihoidosta hänen tarvettaan vastaavaan asumisyksikköön siinä vaiheessa, kun omassa kodissa asuminen ei ole enää mahdollista. Työryhmässä toimii moniammatillisesti sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisia. 4.2.5 Apuvälinepalvelu Vanhuspalvelulaki velvoittaa kuntia hoitamaan iäkkäiden palvelutarpeita ensisijaisesti yksityiskodeissa. Silloin on arvioitava itsenäistä suoriutumista sekä turvallisuutta parantavien apuvälinepalveluiden tarve. Apuvälinepalveluista vastaavien apuvälinekeskuksien ja vammaispalvelujen työjakoa ohjaavat säädökset ovat periaatteessa selkeitä. Apuvälinekeskukselle kuuluvat siirrettävät apuvälineet ja vammaispalveluille kiinteästi asennettavat. Vaikka sairaat ikääntyneet täyttävät vammaisen henkilön määritelmän, heidän tarpeisiinsa vastaamisen katsotaan kuuluvan vanhustenhuollolle, kysymys on kunnissa sosiaalitoimen sisäisestä rahanjaosta. Rajankäyntiä vanhustenhuollon ja lääkinnällisen kuntoutuksen apuvälineiden välillä käydään jonkin verran ja raja käyttövälineen ja apuvälineen välillä on liukuva. Epätietoisuutta on siitä, ovatko sähkösäätöinen sänky ja henkilönostin työntekijän turvallisuutta lisääviä vai yksilöiden toimintakykyä ylläpitäviä välineitä. Apuvälineasetusta koskevan muistion linjauksen mukaisesti lähes kaikki apuvälinekeskukset määrittelevät, että sähkösäätöiset sängyt ja/tai henkilönostimet ovat sellaisia apuvälineitä, joiden hankinta kuuluu tehostetun palveluasumisen tuottajille ja kotihoidon yksiköille. Markkinoilla on runsaasti tarjolla erilaisia itsenäistä selviytymistä tukevia ja palvelutoimintaa tehostavia teknologisia sovelluksia. Vanhustyön ammattilaisilla ei ole osaamista siitä, millaisilla teknisillä apuvälineillä voidaan tukea muistisairaiden itsenäistä selviytymistä. Toisaalta apuvälineet hyvin tuntevilla ammattilaisilla ei ole riittävästi tietoa vanhenemisesta, vanhuudesta ja muistisairauksista. Muistisairauksia koskeva substanssiosaaminen ja teknisiä apuvälineitä koskeva asiantuntemus eivät siten kohtaa. Vaikka apuvälineasetuksen mukaan apuvälineen luovutuksen edellytyksenä on, että henkilöllä on lääketieteellisin perustein todettu sairaus, joka heikentää hänen toimintakykyään ja vaikeuttaa itsenäistä selviytymistä, eivät apuvälinekeskukset myönnä muisti-

31 (59) sairaille muistin apuvälineitä. Apuvälinekeskukset katsovat niiden myöntämisen kuuluvan kunnille. Muistiapuvälineiden järjestämisvastuusta puuttuu valtakunnallinen linjaus. Alueellisen apuvälinekeskuksen apuvälinelainaukset ikääntyneille asiakkaille ovat lisääntyneet, taulukossa 9 ovat Effector-apuvälinepalveluiden hallintajärjestelmään kirjatut apuvälinelainaukset. 2014 eniten luovutettiin liikkumisen ja peseytymisen apuvälineitä ja vuoteita. Suhteellisesti eniten ovat viime vuosina lisääntyneet verenkiertohäiriöiden hoitovälineet, painehaavojen ehkäisyvälineet, ortopediset jalkineet ja merkinanto ja hälytyslaitteet (huom! luovutuksia 2014 seitsemän). Erikoissairaanhoidossa luovutettiin lukumääräisesti eniten kuulon apuvälineitä, hengityshoitovälineitä ja alaraajan ortooseja. Prosentuaalisesti eniten lisääntyivät kävelyn, siirtymisen ja kääntymisen, peseytymisen ja käden toimintaa tukevat apuvälineet, tähän on vaikuttanut erikoissairaanhoidon kuntoutusosaston alkanut toiminta 2013. 2012 2013 2014 Ikä 65 74 75 84 85-> 65 74 75 84 85-> 65 74 75 84 85-> Yhteensä 8 046 10 553 5 792 7 855 10 021 5 921 9 092 10 804 6 523 Perusterveydenhuolto (Suupohja ei mukana) 5 907 8 237 4 647 5 595 7 712 4 689 6 090 8 292 5 255 Erikoissairaanhoito 2 139 2 316 1 145 2 260 2 309 1 232 3 002 2 512 1 268 Taulukko 9. Apuvälinelainaukset ikäryhmittäin 2012 2014. Apuvälineen luovutuksessa ongelmana on apuvälineen käytön ohjeistuksen puutteellinen siirtyminen käyttäjille ja käytön seurantaa tekeville. Apuvälinekeskus on velvollinen opastamaan myös asiakkaan kanssa töitä tekeviä henkilöitä, kuitenkaan sosiaalitoimen henkilöstöllä ei ole velvollisuutta osallistua luovutustilaisuuteen. Niin ikään ongelmana on asiakkaan kanssa työtä tekevien työntekijöiden vaihtuvuus. Tieto siitä, miten apuvälinettä tulisi käyttää oikein, ei välttämättä välity työntekijältä toiselle. 4.2.6 Läheiset ja kolmas sektori Läheisten ja vapaaehtoisten mahdollisuuksien huomioiminen hoidon ja kuntoutuksen kokonaisuudessa on tarpeen. Läheisten mukaan saaminen mahdollisimman varhain hoidon suunnitteluun edesauttaa jatkohoidon suunnittelua ja yhteisen näkemyksen muodostumista ikääntyneen ja palveluiden tarjoajien välillä. Läheisten osuuden merkitys korostuu entisestään, jos ikääntyneen kyky osallistua päätöksen tekoon vähenee. Muun muassa omaishoitajan koulutusta kuntouttavan työotteen käyttöön tulisi lisätä. Seinäjoen Järjestötalo kokoaa tietoa järjestöjen toiminnasta ja tiedonhaku on toimivaa Järjestötalon kotisivujen kautta eri sosiaali- ja terveysalanjärjestöjen, eläkeläisten järjestöjen ja valtakunnallisten järjestöjen kotisivuille (http://www.jarjestotaloseinajoki.net/?page_id=53). Kuntien ja kuntayhtymien kotisivujen kautta löytyvät linkit seurakuntien ja myös järjestöjen sivuille. Eri hankkeita ja projekteja käynnistyy alueella vaihtelevasti. Järjestöjen hallinnoimiin hankkeisiin osallistuminen edellyttää kuntien ja kuntayhtymien omaa aktiivisuutta.

32 (59) 4.2.7 Veljeskodit Veljeskotien laitoskuntoutuspaikkoja käytetään kunnilta ja kuntayhtymiltä saatujen maksusitoumuksien mukaisesti. Seinäjoella on puitesopimus Kivipuron kuntoutuskodin 10 paikan käytöstä. Tarve kuntoutuspaikkojen käyttöön näyttää vähentyneen uusien palveluasumisen yksiköiden myötä. Ähtärin Veljeskodin kuntoutuspaikkoja ovat käyttäneet Kuusiokuntien ja Järvi- Pohjanmaan alueiden kunnat. Ikääntyneet ovat olleet veljeskodeissa kuntoutusjaksoilla ortopedisten leikkauksiin ja kotona havaittuihin selviytymisen ongelmiin liittyen. Laitoskuntoutusjaksoilla noudatetaan Valtiokonttorin laatuvaatimuksia, joihin sisältyvät kuntoutuksen suunnittelu ja toteutus sekä arviointi ja tarvittaessa avokuntoutukseen ohjaus. Veljeskotien kuntoutusosaaminen on pitkään kehittynyt ja on korkeatasoista ja laadukasta, lisäksi uusia avopalveluita on kehitetty tukemaan kotikuntoutusta. Laitosmuotoisen kuntoutuksen osuus sotainvalidien ja veteraanien osalta on vähenemässä nopeasti. Veljeskotien tulevaa asemointia on vaikeuttanut sote-uudistuksen hidas eteneminen. Lisäksi maakunnan terveyskeskusten suuren sairaansijamäärän vuoksi kehittämisen painopiste on ollut perustellusti avopalveluissa. Myöskään 1.1.2016 palvelutuotannon aloittava Kuusiolinna Terveys Oy ei ole toistaiseksi julkisesti linjannut kuntoutustoiminnan järjestelyjä Kuusiokuntien ja Soinin osalta. 4.3 Kirjaaminen ja tiedonsiirto Tietoa ikääntyneen toimintakyvystä ennen sairastumista ei ole yksinkertaista löytää tietojärjestelmistä. Lisäksi erilliset terveydenhuollon ja sosiaalitoimen tietojärjestelmät hankaloittavat tiedon saantia. Vanhuspalveluissa Hoitosnäkymälle kirjataan palvelusuunnitelma, jossa kuvataan myös toimintakyky. Ennakoivista terveystarkastuksista toimintakyvyn kuvauksia löytyy tietojärjestelmien eri näkymiltä. Kokonaistilanteen arviointia toimintakyvystä tehdään erilaisia mittareita käyttäen esimerkiksi laadun ja kustannusvaikuttavuuden arviointi- ja seurantajärjestelmä RAI (Resident Assessment Instrument), toimintakyvyn ja avuntarpeen mittaria RAVA (RAVA ), lyhyttä muistin ja tiedonkäsittelyn arviointiin tarkoitettua MMSE (Mini Mental State), omia hoitoisuusmittareita, ravitsemustilanteen arviointiin MNA-lomaketta (Mini Nutritional Assessment). Lisäksi fysioterapeutit tekevät toimintakyvyn arviointia monin erilaisin mittarein akuutin sairastumisen yhteydessä. Ikääntyneen kokonaistilanteen ja toimintakyvyn arviointi on työlästä dokumentoinnin hajanaisuuden vuoksi. Säännöllisen palvelun piirissä asiakkaan kanssa yhdessä tehtävä palvelu-, hoito-, kuntoutus- tai muu vastaava suunnitelma on lakisääteinen velvoite. Suunnitelmien laadinnasta on alueella saatu hyviä kokemuksia. Potku-hankkeen aikana (2010 2014) niitä tehtiin maakunnassa kaikkiaan 6754 monisairaalle ja paljon terveydenhuollon palveluja käyttävälle asiakkaalle. Potilaat ovat olleet tyytyväisiä, he ovat kokeneet tulleensa kuulluiksi ja arjessa selviytymiseen on saatu apua. Terveys- ja hoitosuunnitelmien myötä terveydenhuollossa työskentelevät kokivat pitkäaikaissairaiden hoidon tehostuneen ja terveydenhuollon käyntien määrä oli vähentynyt muiden paitsi hoitajien puhelujen osalta, verrattaessa käyntien määrää vuosi ennen ja jälkeen terveys- ja hoitosuunnitelman laadinnan.

33 (59) Palvelusuunnitelmien päivityksien ja liikkumissuunnitelmien laadinnassa on alueella vielä parannettavaa. EP-Potti on Etelä-Pohjanmaan erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon sekä osittain sosiaalihuollon yhteinen potilastietojärjestelmä (Effica). Perusterveydenhuollon yhteisessä kannassa ovat Järvi-Pohjanmaan perusturva, Kuusiokuntien terveyskuntayhtymä, Lapuan kaupunki, Kuntayhtymä kaksineuvoinen, Suupohjan peruspalveluliikelaitoskuntayhtymä ja JIK peruspalveluliikelaitoskuntayhtymä. Tietokannassa ovat näkyvissä perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon lomakkeet. Seinäjoen kaupunki ei ole yhteisessä tietokannassa, mutta aluekatselua käyttäen terveydenhuollon tiedot ovat nähtävissä. Efficassa terveydenhuollon rekisterit jaetaan julkiseen terveydenhuoltoon ja työterveyshuoltoon, sosiaalihuolto määritellään sosiaalitoimen rekisteriin. Rekisterit linkitetään toimintoihin (työasematieto!), joten sosiaalihuollon toiminnon alla tehtävät sosiaalihuollon kirjaukset eivät arkistoidu Potilastiedon arkistoon. Osa näkymistä/lomakkeista on yhteiskäyttöisiä terveydenhuollossa, jolloin terveydenhuollon organisaatioissa voidaan kirjata näkymille/lomakkeille, käynnit erottuvat käyntirivillä. Osa näkymistä/lomakkeista on yhteiskäyttöisiä myös sosiaalihuollon kanssa ja osa yhteiskäytössä olevista näkymistä/lomakkeista näkyy Potilastiedon arkistossa. Julkisen terveydenhuollon työntekijät kysyvät potilaalta suostumuksen, kun potilastietoja luovutetaan sosiaalihuollon toimintaan. Sosiaalihuollon työntekijät kysyvät asiakkaalta suostumuksen, kun asiakastietoja luovutetaan terveydenhuollon toimintaan. Yhtenäistä käytäntöä eri käyttäjäryhmien näkymien/lomakkeiden käyttöoikeuksista ei vielä ole, joten potilastiedon siirtyminen organisaatiorajojen yli potilasturvallisuutta takaamaan ei ole mutkatonta. Ikääntyneiden hoidon ja kuntoutuksen ketjussa kiinnitettiin huomiota arjen toimintakyvyn kuvauksen puutteisiin ja tiedon löytämisen vaikeuteen akuutin sairastumisen yhteydessä, palvelu-, hoito- ja kuntoutussuunnitelmissa yhteisen alustan puuttumiseen ja tiedon rakenteisuuden puutteisiin. 4.4 Kuntoutuskustannuksista Kustannuksista puhuttaessa on tarkasteltava koko ketjun kustannuksia: erikoissairaanhoidon, perusterveydenhuollon, vanhustenhuollon ja muiden kuntoutumiseen tarvittavien palveluiden kustannukset. Tutkimukset osoittavat, että potilaan oikea hoito tarkoituksenmukaisella hoitomuodolla voi vähentää merkittävästi prosessin kokonaiskustannuksia. Kuntoutuksen alueellista mallia valmisteltaessa on erityisen tärkeää suunnitella optimaalinen toiminta ja sen vaatimat riittävät resurssit. Tavoitteena tulee olla kokonaiskustannusten alentaminen nykytasosta kuitenkaan vaarantamatta suunnitellun hoidon laatua. Lähtökohtana uudistuksessa on nykyisten resurssien uudelleensijoittelu, joka osaltaan varmistaa kustannusten kohtuullisena pysymisen. Vain kuntoutuksen kustannuksia tarkasteltaessa on riskinä yhden prosessin osion osaoptimointi ja muualla prosessi oleva säästöpotentiaali jää huomioimatta. Palveluiden kustannuksiin vaikuttaa se miten palvelut järjestetään alueellisesti. Sosiaali- ja terveystoimien yhteistyö sekä niiden tuottamien palveluiden yhteinen suunnittelu ja koordinointi ovat osoittautuneet kustannustehokkaaksi tavaksi tuottaa tarvittavia palveluita. Mahdollisia säästöjä voi syntyä laitos-

34 (59) paikkojen vähenemisen myötä, tukipalveluista ja henkilöstön siirtymisestä palveluihin, joiden kokonaiskustannukset ovat matalammat esim. kotona tapahtuva kuntoutus. Terveyden edistäminen ja varhainen kuntoutustarpeen havaitseminen ja oikea-aikainen kuntoutus tuovat säästöä pitkällä aikavälillä. Ikäihmisten hoidon kustannuksia ja kustannusvaikuttavuutta on käsitelty tutkimuksissa varsin vähän. Ongelmana on esitettyjen mallien vertailtavuus, joka johtuu palvelutarpeen heterogeenisuudesta, asiakasrakenteen vakioinnin puutteista. Käynnistymässä olevassa hankkeessa Kuntouttavat toimintamallit iäkkäiden palveluissa (1.9.2015 30.5.2017, Eksote, Saimia, LUT, THL, Socom), tuotetaan tietoa kustannusvaikuttavista malleista iäkkäiden palvelukokonaisuudessa ja esitetään uudenlaisia, kuntouttavia toimintamalleja pilotoitavaksi ja levitettäväksi. Kustannuksia voidaan tarkastella monella eri tavalla, joten kustannukset tulee määritellä tarkasti vertailtavuuden säilyttämiseksi. Taloudellisessa arvioinnissa huomioidaan yleensä asiakkaalle (asiakasmaksu, yksityiseltä ostetut palvelut), palvelun tuottajille (palkkakustannukset, pääoma, lääkkeet, laitteet, materiaalit) sekä muille toimijoille tai yhteiskunnan eri sektoreille aiheutuneet bruttokustannukset. Palvelun kokonaiskustannus muodostuu muuttuvien (esimerkiksi palkat ja materiaalikustannukset) ja kiinteiden (vuokrat, vakuutusmaksut tms.) kustannusten summasta. Yleiskustannukset ovat toiminnan ylläpidosta aiheutuvia kustannuksia (esimerkiksi ohjauksen ja toimistotyön kustannukset, kokoukset ja koulutukset). Välittömään työaikaan lasketaan kuuluvaksi potilaan/asiakkaan kanssa käytetty aika ja välilliseen työaikaan esim. asiakaskohtainen hoidon suunnittelu ja konsultointi. Omaisten antama epävirallinen (maksuton) hoito toimii viralliseen hoitoon nähden korvaavana ja täydentävänä hoitomuotona, ja tämä tekee kustannusten vertailun vielä hankalammaksi. 4.4.1 Ennaltaehkäisevään kuntoutukseen liittyviä kustannuksia Ennaltaehkäisevän toiminnan tavoitteena on löytää palveluiden ja/tai kuntoutuksen tarpeessa olevat ikääntyneet, toimintaa järjestetään alueella ennakoivien kotikäyntien tai hyvinvointipäivien muodossa. Kustannustehokkuutta alueella arvioitiin voitavan kehittää toisaalta tarpeettomien 75-vuotiaille tehtävien ennakoivien kotikäyntien poistamisella, toisaalta kotikäyntejä toteutui osassa aluetta vain pienelle osalle 75 vuotiaista. JIKalueella toteutetaan 75-vuotiaille hyvinvointipäiviä ryhmämuotoisena tapahtumana, jolloin kotikäyntejä markkinoidaan vain niille, jotka eivät hyvinvointipäivään osallistu ja toisaalta hyvinvointipäivän jatkotoimenpiteenä voi olla kotona tapahtuva arviointi toimintakyvystä kotiympäristössä. Taulukossa 10 esitetään ennaltaehkäisevän kuntoutuksen kustannuksia sosiaali- ja terveystoimelle eri palveluissa henkilöstön peruspalkkaa käyttäen, sivukulut lisättyinä. Kustannuksissa ei ole huomioitu henkilökohtaisia lisiä eikä mahdollisia vyörytyksiä tai välillistä työtä.

35 (59) ENNAKOIVA KOTIKÄYNTI (75-vuotiaille) Terveydenhoitaja tai geronomi haastattelee sekä havainnoi liikkumista ja ympäristöä Käytetään strukturoitua lomaketta Kesto 1,5 2 tuntia Terveydenhoitaja 28,20 37,60 Geronomi 29,09 38,78 Yhteensä 28,20 38,78 /hlö HYVINVOINTIPÄIVÄ (75-vuotiaille) Yksilövastaanottoja terveydentilan ja palvelutarpeen kartoittamiseksi sekä yleisinfoa: ravitsemus ja liikuntainformaatiota, terveystarkastus, toimintakykytesti, muistitesti ja suuterveyden tarkastus 5 henkilön ryhmä Päivän kesto 6 tuntia Terveydenhoitaja (4 tuntia, 18,80 /t) Palveluohjaaja (6 t, 24,57 /t) Fysioterapeutti (4 t, 20,07 /t) Lähihoitaja (3½ t, 17,01 /t) Suuhygienisti (1 t, 20,03 /t) Yhteensä 76,50 /hlö Kustannuksiin lisättävä matkoihin liittyvät kulut (matka-aika ja km-korvaus) ja oletuksena voidaan pitää asiakaskohtaisen välillisen työn sisältyvän aikavaraukseen (dokumentointi) Osallistujat vastaavat itse matka- ja ruokailukustannuksista Kustannuksista puuttuvat välillisen työn kustannukset. Taulukko 10. Ennaltaehkäisevien seulonta ja neuvontapalvelujen kustannusvertailu. Matalan kynnyksen kuntoutusta järjestetään ryhmäkuntoutuksena kuntosalilla tai muuna liikuntaryhmänä. Lisäksi alueella on kokoontunut psykososiaalisen kuntoutuksen ryhmiä Vanhustyön Keskusliiton kouluttamien henkilöiden sekä muistiyhdistyksen organisoimana. Taulukossa 11 on esimerkkejä ryhmämuotoisen kuntoutuksen sisällöstä ja kustannuksista (sosiaali- ja terveystoimen osalta) henkilöstön peruspalkkaa käyttäen, sivukulut lisättyinä. Kustannuksissa ei ole huomioitu henkilökohtaisia lisiä eikä mahdollisia vyörytyksiä tai välillistä työtä. KUNTOSALIHARJOITTELU TAI LIIKUNTA RYHMÄ Osallistujilla on liikkuminen vaikeutunut, tasapaino heikentynyt, yksinäisyyttä, masentuneisuutta Ryhmässä 3 10 henkilöä 10 viikon jakso Tunti kahdesti viikossa Fysioterapeutti tekee yksilöllisen toimintakyvyn arvioinnin alussa, suunnittelee harjoitteet ja arvioi toimintakyvyn lopussa Fysioterapeutin palkka 20 t / 401,40 PSYKOSOSIAALINEN RYHMÄKUNTOUTUS YSTÄVÄPIIRI, VANHUSTYÖN KESKUSLIITTO Tavoitteena parantaa psykososiaalista hyvinvointia, muistitoimintoja ja terveyttä sekä lievittää yksinäisyyden tunnetta, edistää vertaisryhmän rakentumista Ryhmämuotoinen Korkeintaan 8 henkilöä Kokoontuu 12 kertaa 3 kk aikana 2 tuntia/kerta Ohjaajakoulutus 100 /hlö (vapaaehtoiset maksutta) 5 lähiopetuspäivää ja reflektointi koulutukseen kuuluvan ryhmäprosessin ajan Palkkakulut 24 tuntia o Lähihoitaja 340,20

36 (59) Välittömän työn palkkakustannukset osallistujaa kohden 40,14 133,80 (ryhmän koosta riippuen) o Geronomi 387,80 Tai vapaaehtoistyönä, jolloin kustannukset järjestöille Välittömän työn palkkakustannukset osallistujaa kohden lähihoitajan ryhmä: 113,20/3 henk. 42,52/8 henk., geronomin ryhmä: 129,27/3 henk. 48,47/8 henk. Taulukko 11. Esimerkkejä ryhmäkuntoutuksesta. 4.4.2 Akuuttiin sairastumiseen liittyviä kustannuksia Akuutin sairastumisen yhteydessä kustannukset vaihtelevat huomattavasti sairaudesta ja hoidosta riippuen. Erikoissairaanhoidon DRG-jaksojen hinnat vaihtelevat 2000 10 000 välillä, hoitojaksojen pituus vaihtelee runsaasti lisäten kustannuksia hoitopäivähinnoittelun myötä. Kotikuntoutuksen resurssien puute näyttää lisäävän laitosmuotoisen kuntoutuksen tarvetta sekä kotiin järjestettävien palveluiden määrään, ja tätä kautta myös kustannuksia. Kuvatessa kustannuksia on käytetty sairaanhoitopiirin hinnastoa 2015 ja kotikuntoutuksen osalta palkat sisältävät vyörytykset, jotka voivat vaihdella. Kustannuksissa ei ole mukana palveluketjussa olevia kuljetuksiin liittyviä kustannuksia eikä asukasluvun mukaan perittäviä kustannuksia (esim. ensihoito, apuvälineet). Kuvassa 7 on hoidon ja kuntoutuksen kustannuksia koottu kokonaisuuksiksi toteuttavan tahon mukaan, kotikuntoutuksen osalta on käytetty Eksoten kotikuntoutuksen mallia. Kiireellinen/ päivystys vastaanotto (perusterveydenhuolto) 129 289 Akuuttihoito (erikoissairaanhoito) 308 527 Hoitopäivä (perusterveydenhuolto) 240 Hoitojakso (erikoissairaanhoito), DRG 2000 10000 Hoitopäivä psykiatria 498 756 (tehostettu) kuntoutus 637 Kotikuntoutus Arviointi+suunnitelma 628 /vk (lähihoitaja 6 tuntia, fysioterapeutti 2 tuntia, toimintaterapeutti 2 tuntia) Kuntoutus+seuranta 290 /vk (lähihoitaja 5 tuntia) Uudelleen arviointi 430 /vk (lähihoitaja 5 tuntia, fysioterapeutti 1tunti, toimintaterapeutti 1tunti) (lähihoitaja 58 /t, fysioterapeutti 70 /t, toimintaterapeutti 70 /t) Koti Ilman palveluja Kotihoito Kotipalvelu 49 /t Kotisairaanhoito 73 /t Tehostettu palveluasuminen 95 125 /vrk

37 (59) Kuva 7. Hoidon ja kuntoutuksen suuntaa antavia kustannuksia toteuttavan tahon mukaan. Potilaan hoitopolkuun liittyviä kustannuksia esitetään kuvassa 8 lonkkamurtumapotilaan hoitopolkuun liittyen. Oikea-aikainen ja oikeassa paikassa tapahtuva hoito ja kuntoutus tuovat kokonaiskustannuksiltaan parhaan tuloksen. Tehostetun palveluasumisen kustannuksien välttäminen kannattaa. Kotihoidon kolme neljä kotikäyntiä päivässä lähenee kustannuksiltaan palvelujen järjestämistä palveluasumisen yksikössä. Kustannukset/ lonkan murtuman hoito ja kuntoutus DRG 7000 8000 Kiireellinen vastaanotto 230 Päivystys pkl/pth Koti, palveluasunto Päivystys pkl/esh Lonkkamurtuman seurantakäynti 810 Ger pkl seuranta Ortopedian leikkaus + osasto Hpv-hinta (brutto) 240 20 25 vrk 4800 6000 Pth osasto (akuutti tai kuntoutus) Koti Kotikuntoutus 628 /1. vk 290 /vk 430 /arviointi vk lh 6t (a 58 ) lh 5t lh 5t ft2t (a 70 ) ft 1t tt2t (a 70 ) tt 1t Kotihoito 49 73 /tunti Tehostettupalveluasuminen 665 875 /vk Kuva 8. Kustannuksen lonkkamurtumapotilaan hoitopolulla. 4.4.3 Sairaansijojen väheneminen vaikutukset kustannuksiin Sairaansijojen vähenemisen vaikutuksista kustannuksiin on vaikea saada luotettavia, vertailukelpoisia euromääräisiä lukuja, jos halutaan vertailla nykytuotantoa ja uudella tavalla tuotettua palvelua. Seuraavaksi käsitellään niitä tekijöitä, jotka vaikuttavat kokonaiskustannusten määrään. Pohdinnassa tukeudutaan Sitran julkaisuun Laitoksesta kotiin syntyikö säästöjä? Ikäihmisten palveluiden muutosten kustannusvaikutukset Tampereella (2015). Ympärivuorokautisen hoidon sairaansijoja on alueellamme vähennetty huomattavasti viimeisten vuosien aikana (kts. 2.4 Sairaansijat Etelä- Pohjanmaalla, nykytila). Pitkäaikaishoidon muoto on muuttunut laitoshoidosta tehostetuksi palveluasumiseksi. Palveluasumisessa kustannuksia siirtyy valtion vastuulle asumis- ja lääkekustannuksien osalta tai asukkaan maksettavaksi, jos hän ei varallisuutensa vuoksi saa asumistukea. Säästöä kustannuksiin on laskettu tulevan myös henkilöstöresursseista, jos tehostetun palveluasumisen palvelua tuotetaan

38 (59) pienemmällä henkilöstömäärällä. Kustannussäästöä syntyy myös, kun tehostettuun palveluasumiseen siirrytään jonottamatta asumispalvelun paikkaa sairaalassa. Vanhusväestön määrän lisääntymisestä johtuva palvelutarpeen kasvu on ohjattu kotihoitoon. Arvioitaessa kotihoidon kannattavuutta hoitomuotona on käyntien kustannuksiin lisättävä kotona asumisen edellyttämät muut palvelut, jotka sisältyvät ympärivuorokautisen hoidon kokonaispalveluun. Pitkäaikaisen hoidon kustannukset saavutetaan noin kolmella päivittäisellä käynnillä. Kotihoidon käyntien yksikkökustannukset pienentyivät, kun vähän hoitoa tarvitsevien määrä on lisääntynyt ja käyntien kesto lyhentynyt. Yksilöllisen palvelusuunnitelman laadintaan on kiinnitettävä erityistä huomiota paljon kotihoidon palveluita käyttävien kohdalla, jotta kustannustehokas ja laadukas palvelu toteutuu. Kotihoito on lain edellyttämä ensisijainen ikääntyneen hoitomuoto ja monesti myös asiakkaan toivoma. Kotihoidon yleistyminen lisäsi Tampereella lyhytaikaisten sairaalahoidon ja avopalveluiden tarvetta. Lisääntynyt palveluiden tarve on kyetty hoitamaan toimintaa tehostamalla, lähinnä hoitojaksojen pituutta lyhentämällä. Avohoidon lääkäripalveluiden määrä saatiin pidettyä kurissa todennäköisesti terveydenhoitajien ja sairaanhoitajien antaman hoidon lisääntymisellä. Sitran raportissa todetaan, että kotihoidon kustannuksia, jotka syntyvät asiakkaiden siirtelystä, voidaan hallita parantamalla kotihoidon terveys-, sairaanhoito- ja kuntoutuspalveluita sekä lisäämällä kotihoidon suunnitelmallisuutta ja asiakasohjauksen ja omahoitajan välistä yhteistyötä. Kunkin asiakkaan palvelukokonaisuuden kustannuksia tulisi arvioida, kun asiakkaan palvelujen muotoa suunnitellaan. Suunnittelussa tulee keskittyä asiakkaan palvelutarpeisiin pohjautuvaan palvelujen kysyntään eikä tukeutua ammattilaisten nykyisiin tapoihin toimia sekä ratkaista asiakkaiden hoidon tarpeita. Kustannussäästöihin tai kustannusten pitäminen ennallaan edellyttää hoidon ja kuntoutuksen eri osien integroimista hallituksi järjestelmäksi. Tällöin kustannuksia ja tuloksia seurataan sekä johdetaan kokonaisuutena akuutista hoidosta, kuntoutukseen, kotihoitoon ja tehostettuun palveluasumiseen saakka. Säästömahdollisuuksia on etsittävä uudesta teknologiasta, omahoitoratkaisuista ja kotona tuotettavista palveluista, unohtamatta jatkuvaa palvelutarpeen arviointia. On mietittävä miten ikääntyneiden hoidossa ja kuntoutuksessa kustannustehokkaasti päästään tavoitteeksi asetettuun laatuun. 4.5 Osaaminen ja asiantuntijuus Kuntouttavan työotteen käyttöön ja asiakaslähtöiseen kuntoutumisen suunnitteluun ja toteutukseen on alueella panostettu erilaisin hoito- ja hoivahenkilöstön koulutuksin. Usealla yhteistoiminta-alueella koko henkilöstö on saanut Ikäinstituutin Kunnon Hoitaja koulutuksen, joka kuuluu Voimaa vanhuuteen iäkkäiden terveysliikuntaohjelman VoiTas koulutusohjelmaan. Koulutuksessa opitaan arvioimaan iäkkäiden liikkumiskykyä, laatimaan liikkumissuunnitelma osana hoito- ja palvelusuunnitelmaa ja tukemaan iäkkäiden arkiliikuntaa osana omaa työtä. Kunnon Hoitaja koulutuksen sisältöä on myös räätälöity vastaamaan oman organisaation tarpeita, koulutukseen on otettu mallia mm. Hoivakodit kuntoon ohjelmasta ja ravitsemuksen painotusta on lisätty. Koulutuk-

39 (59) sen yhteydessä on otettu käyttöön kuntoutustarpeen arviointilomake ja liikkumissuunnitelmia on laadittu. Alueella on myös Ikäinstituutin järjestämä liikuntavastaavakoulutuksen käyneitä. Erillisiä kuntoutukseen liittyviä koulutuksia ja tutustumista erilaisiin toimintamalleihin on järjestetty. Ikääntyneiden ravitsemuksesta on järjestetty erillistä koulutusta sairaanhoitopiirin toimesta hoito-, hoiva- ja ravitsemispalveluiden henkilöstölle. Järjestetyn ergonomia- ja kinestetiikan koulutukseen osallistuneet terveyden- ja sosiaalihuollon ammattilaiset ja omaishoitajat voivat edistää tuen tarpeessa olevan henkilön omien voimavarojen ylläpitämistä ja edistämistä sekä oman tuki- ja liikuntaelimistönsä terveyttä. Myös TunteVa toimintamallin käyttöön on kouluttauduttu, toimintamallia käytetään vuorovaikutusmenetelmänä muistisairaan kohtaamisessa (suomalainen validaatiomenetelmä). Yhteistyö Sedun ja oppisopimustoimiston kanssa on ollut sujuvaa järjestettäessä lähihoitajien täydennyskoulutusta kuntoutuksen osaamisalaan, myös vanhustyön erikoisammattitutkintoja on suoritettu. Kouluttautuminen on tuonut osaamista ja innostusta kehittää työtä ja opintojen jälkeen lähihoitajat ovat toimineet kotihoidon tiimeissä asiantuntijoina. On havaittu, että kuntoutumisen tukemiseen arkipäivässä on kiinnitettävä kaiken aikaa huomiota ja eteneminen pienin askelin toimintatapojen muuttamisessa vaatii pitkäjänteisyyttä ja yhä uudelleen muutostarpeiden esille ottamista. Suupohjan peruspalveluliikelaitoskuntayhtymässä palveluita kehitetään OSA- KE-työpajatoiminnan avulla, toimintamenetelmään oli kouluttamassa FCG. Kuntayhtymä on kouluttanut kolme fasilitaattoria, jotka vetävät työpajoja. Työpajassa rakennetaan mm. kotikuntoutuksen mallia ryhmissä (10 ryhmää) konkreettisia asioita ratkoen. Ryhmien tuotoksista koostuu yhteinen kokonaisuus kotikuntoutuksen malliksi, aiheena ovat esim. hoito- ja palvelusuunnitelma, päivätoiminnan rooli asiakkaan kuntoutuksen tukemisessa, kuntoutuksen mittarit, intervallihoito, kotihoidon rooli, omaishoitajien tukeminen. Toimintaterapeutin osaamiselle olisi käyttöä. Toimintaterapeuttien saaminen alueelle on koettu vaikeaksi, olisiko vastaavia kokonaisvaltaisen arjen toimintakyvyn arvioinnin ja ohjauksen taitoja mahdollista saada muuten? Alueella mietittiin fysioterapeutin tai geronomin osaamisen täydentämistä toimintaterapeuttisten menetelmien suuntaan. 5. Malleja muualta Eksote Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiiri on ollut käytössä vuodesta 2010 lähtien kuntouttavan hoidon mallin. Tavoitteena on tukea ikäihmisten asumista omassa kodissaan tai kodinomaisissa olosuhteissa mahdollisimman pitkään. Kotikuntoutuksen keinoja ovat varhainen puuttuminen, kotihoitoa koordinoiva kuntoutus ja monialainen kotikuntoutus. Varhainen puuttuminen tarkoittaa hyvinvointia edistäviä kotikäyntejä, matalan kynnyksen vastaanottotoimintaa, omaishoitajien tukemista, palvelutarpeen arvioinnin tukea, muistisairaiden varhaisvaiheen tukea ja yhteistyö kolmannen sektorin toimijoiden kanssa. Kotihoitoa koordinoiva kuntoutus on fysioterapeuttien ja keskitetyn kotiutuksen sairaanhoitajien tiimityötä, kotihoidon vastuuhoitajien tukea ja turvallista kotiuttamista. Monialainen kotikuntoutus tarkoittaa tehostettua kotikuntoutusta fysioterapeutin ja toimintaterapeutin työpanoksella 8-10 viikon

40 (59) ajan. Työssä mukana ovat kotihoidon hoitajat kuntoutumissuunnitelmien mukaisesti. Toinen merkittävä muutos Eksoten alueella on ollut kuntoutuskeskus Armilan perustaminen. Laitoshoidon purkaminen ja palvelurakennemuutos edellytti panostamista kuntoutukseen ja kotona asumisen tukemiseen. Osana tätä muutosta Armilan sairaala muutettiin 1.1.2014 alkaen koko Eksoten alueen kuntoutuskeskukseksi. Armilassa toteutetaan omissa yksiköissään monialaista ortopedista kuntoutusta, vaativaa neurologista kuntoutusta, palliatiivista hoitoa, yleislääketieteen lyhytaikaista hoitoa ja kuntoutusta, ortogeriatrista ja psykogeriatrista kuntoutusta. Kotikuntoutuksella pyritään korvaamaan mahdollisimman suuri osa laitoskuntoutustarpeita. Päijät-Häme Nordic Healthcare Group on tehnyt 2/2015 selvityksen Päijät-Hämeen liiton toimeksiannosta. Alueen vuodeosastoilla hoidettiin akuutisti sairastuneita, pitkäaikaishoitoa vaativia ja kuntoutusta tarvitsevia potilaita eli potilaiden tarpeet vaihtelivat paljon eikä henkilöstön osaaminen aina kohdannut näitä tarpeita. Laitoshoitopotilaiden määrä oli suuri ja järjestetyt palvelut eivät tavoittaneet kaikkia maakunnan asukkaita yhdenvertaisesti eivätkä olleet tasalaatuisia. NHG:n ehdotus toimenpiteiksi on keskittää erityisosaamista vaativien potilaiden hoito riittävän suuriin yksiköihin (esim. neurologinen tai AVH-kuntoutus). Myös akuuttivuodeosastohoito tulee erottaa selkeästi kuntoutusosastotoiminnasta ja toteuttaa riittävän suurissa yksiköissä, joka mahdollistaa tehokkaan toiminnan. Erikoissairaanhoidon konsultaatioita tulee lisätä potilaiden turhan lähettämisen välttämiseksi, mm. geriatrien konsultoinnin mallin kehittäminen. Lääkäreiden valmiutta kotiuttaa entistä aikaisemmin ja kykyä omaksua kuntouttava toimintamalli tulee lisätä. Lisäksi tulisi perustaa kuntoutukseen keskittyviä arviointiyksiköitä, jotka toimisivat mm. sairaalasta kotiutuvien potilaiden jatkokuntoutusyksiköinä ja kotikuntoutuksen tukiyksikköinä. Arviointiyksikköön tulosyy olisi valtaosin muu kuin akuutti lääketieteellinen ongelma. Lonkkamurtumapotilaan kotikuntoutus Salpakosken väitöstutkimuksen (Anu Salpakoski, 2014. Mobility recovery after hip fracture and effects of a multi-component home-based rehabilitation program) tavoitteena oli tutkia yli 60-vuotiaiden kotona asuvien henkilöiden lonkkamurtuman jälkeistä liikkumiskyvyn palautumista ja siihen yhteydessä olevia tekijöitä. Tutkimuksessa arvioitiin miten vuoden mittainen yksilöllisesti suunniteltu moniosainen kotikuntoutus vaikuttaa liikkumiskyvyn palautumiseen. Tutkimuksessa kaikki saivat kotiutuksen yhteydessä kirjalliset ohjeet fyysiseen harjoitteluun. Satunnaistetut tutkittavat (40) saivat lisäksi yksilöllisesti suunnitellun ProMo-kuntoutuksen: 5 6 fysioterapeutin kotikäyntiä ja kolme puhelinvahvistusta. Tutkimuksen päätuloksena havaittiin, että vuoden kestävä kotikuntoutusohjelma pystyi nopeuttamaan liikkumiskyvyn palautumista verrattuna vallitsevaan hoitokäytäntöön. Lisäksi havaittiin tekijät joihin tulee kiinnittää huomiota suunniteltaessa sairaalan jälkeistä kotikuntoutusta. Sellaisia ovat mm. apuvälineen käyttö, kaatumiset, liikkumiskyky ennen murtumaa, leikkaustapa ja sairaalassaoloaika ja tehokas kivunhoito.

41 (59) 6. Kehittämistarpeet ja ehdotukset palvelujen järjestämiseksi Kuntoutus on vaikuttavaa jos se suunnitellaan asiakaslähtöisesti, huomioiden asiakkaan kokonaistilanne. Pitkäaikaissairauksien mahdollisimman hyvä hoitotasapaino, fyysinen aktiivisuus, hyvä ravitsemusterveys, päihteettömyys, painon hallinta, aktiivinen sosiaalinen osallistuminen ja toimiva asuinympäristö ovat sairauksien komplikaatioiden, tapaturmien ja vajaakuntoisuuden ehkäisyn kannalta erittäin merkityksellisiä. Ikääntyneiden itsenäisen toimintakyvyn parantaminen ja säilyttäminen on siis tehtäväkenttä, joka ylittää sosiaali- ja terveydenhuollon rajat. Suunnittelua, ohjausta, tietoa ja tukea tarvitaan. Henkilön omat valinnat terveyden edistämisen keinojen osalta ovat ratkaisevassa asemassa. 6.1 Asiakaslähtöinen kuntoutustoimintojen porrastus Tällä hetkellä alueellinen monialaisten kuntoutuksen palveluiden järjestämisestä sopiminen ja palveluiden johtaminen on vaikeaa, koska sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämisrakenne ei ole yhtenäinen. Sote-uudistuksen myötä lähtökohtien odotetaan olevan paremmat. Nykyisten toimintatapojen muuttaminen on välttämätöntä tätä taustaa vasten. Esityksissä ja suosituksissa onkin oletuksena integroituneet sosiaali- ja terveydenhuollon lähipalvelut asiakaslähtöisesti toteutettuna. Kuntoutuspalvelujen järjestämistahoja on kaksi: ns. perustaso (lyhytkestoiset osastokuntoutukset ilman erikoissairaanhoidon tarvetta, kuntoutustarpeen arvioinnit, kotikuntoutus ja kuntoutukselliset lähipalvelut) ja erityistaso (vaativa moniammatillinen lääkinnällinen kuntoutus erikoissairaanhoidossa, geriatrista tai geropsykiatrista erityisosaamista edellyttävä taso). Tavoitteena on, että ikääntyneiden tärkeimmät/käytetyimmät palvelut ovat lähipalveluita. Kuntoutuksen lähipalveluiden laatua kehitetään asiakaslähtöiseksi ja yhtenäistetään varmistaen hoitoketjujen toimivuus alueella.

42 (59) ALUEEN KUNTOUTUSPALVELUT OSAAMISKESKUS AJATTELU ASIAKASOHJAUSYKSIKKÖ: Palveluohjaus Kuntoutusohjaus SAS Kuntoutusjakso tehostetun palveluasumisen yksikössä Kuntoutusjakso MONIAMMATILLINEN HENKILÖSTÖ Kotihoito Kotikuntoutus Kotiutustiimi kuntoutusosastolla L Ä H I P A L V E L U T ALUEEL- LISET PALVELUT Tarpeen arviointi Suunnittelu Toteutus Vaikutusten arviointi Vaativan kuntoutuksen yksikkö Psykogeriatrinen tutkimus- ja kuntoutusyksikkö ja tuetun palveluasumisen yksikkö Erityishuollon palveluyksikkö (Eskoo) KESKITETYT ERITYIS- PALVELUT Kuva 9. Kuntoutuksen perustason ja erityistason palvelut. EHDOTUKSET: Kuntoutuksen alueellinen malli Lähellä kotia tapahtuvia perustason kuntoutuksellisia toimia ohjataan ja järjestetään kuntoutuksen alueellisen mallin lähipalveluissa ja alueellisissa palveluissa. Toimijoina ovat asiakasohjausyksiköt, kotihoito, kotiutus- ja kotikuntoutustiimit. Lähipalvelut ovat osa kuntoutuksen osaamiskeskusta, jossa ovat lääkinnällisen ja sosiaalisen kuntoutuksen resurssit alueella (kuva 10). Tavoitteena on osaamisen jalkautuminen ja vahvistaminen lähipalveluissa, erityisesti kotikuntoutuksessa sekä alueellisissa palveluissa. Henkilöstön joustava siirtyminen osaamiskeskuksen palveluiden tuottamiseksi asiakkaan kuntoutumista tukien on joustavaa ja oikea-aikaista. Erityisosaajat ovat koko alueen käytettävissä. Tavoitteena on pitää vuodeosastojaksot mahdollisimman lyhyinä, mutta intensiivisinä. Siirtojen vuodeosastolta kotikuntoutukseen tulee tapahtua suunnitellusti ja resurssit varmistaen. Perusedellytys on, että tiedonkulku on aukotonta ja prosesseja johdetaan yhteisesti sovitulla tavalla. Kuntoutusprosessit kuvataan ja niiden toimivuudelle asetetaan mittarit, joita seurataan sovitusti ja laatupoikkeamiin puututaan. 6.2 Kuntoutuksen lähipalvelut Keskeinen tavoite kuntoutuksen järjestämisessä on toteuttaa toimet siten, että ikääntyneen kuntoutusta tarvitsevan kaikki kuntoutustoimet voitaisiin to-

43 (59) teuttaa hänen kotonaan tai poissaolo kotoa jäisi mahdollisimman lyhytaikaiseksi. Toimintakyky palautuu parhaiten tutussa kodin ympäristössä. Lisäksi kotikuntoutuksen kustannukset ovat laitoskuntoutusta pienemmät (kts. kohta 3.4 Kuntoutuskustannuksista). Kuntoutuksen alueellisessa mallissa lähipalvelut varmistavat potilaan selviytymisen ja kuntoutumisen kotona sairaalajakson jälkeen tai havaitun toimintakyvyn heikentymisen yhteydessä. Asiakasohjausyksiköissä arvioidaan koordinoidusti kuntoutustarvetta ja sen toteutustapaa asiantuntijoiden yhteistyönä tarvittavan moniammatillisesti. Arviointiin kuuluu laaja lääketieteellinen arvio ja kuntoutustarpeen arvio sekä kiinnitetään huomio kotona asumista tukeviin palveluihin ja mahdolliseen palveluasumisen tarpeeseen. Kotona asuvalle järjestetään tarvittavat apuvälineet, kotihoito, läheisten ohjaus, tarvittavat jatkoterapiat ja mahdolliset kodinmuutostyöt. Kotiutustiimit varmistavat osaltaan ikääntyneen kuntoutumisen jatkumisen siirryttäessä kotiin sekä varmistavat erityispalveluiden yksiköissä suunnitellun jatkokuntoutuksen tarkoituksenmukaisuuden. Kotiutustiimissä toimivat asiantuntijat ja kotihoidon työntekijät voivat suunnitella kotona tapahtuvan kuntoutuksen jatkumon ja tarjota lyhytaikaisesti tehostettua kotihoitoa ja kotikuntoutusta. Kotikuntoutuksen suunnittelu ja toteutus edellyttää hyvää osaamista, yhteistyötä ja tarvittavaa resursointia. Kuntoutumisen tavoitetta saavutettaessa, omatoimisen kuntoutumista edistävän elämäntavan kehittyessä ja arjessa selviytymisen parantuessa voidaan palveluita asteittain vähentää, jonka vuoksi kuntoutumista ja palvelutarpeen muutosta tulee seurata. Lähipalveluiden kuntoutusjaksoja voidaan toteuttaa myös tehostetun palveluasumisen yksiköissä, jolloin osaamiskeskuksen moniammatillinen tiimi tukee kuntoutumista. Kotihoito turvaa arkikuntoutuksella asiakkaan toimintakyvyn ylläpitämisen ja arvioi jatkuvasti asiakkaan toimintakykyä. Tarvittava ammatillinen tuki saadaan osaamiskeskuksesta. EHDOTUKSET: Kuntoutuksen lähipalvelut Asiakkaan kuntoutustarpeen arvioinnista ja toteutuksesta vastaamaan perustetaan kuntoutuksen lähipalveluiden asiakasohjausyksiköitä. Asiakasohjausyksikön henkilöstö on kuntoutuksen alueellisen mallin keskeinen henkilöstöresurssi. Asiakasohjausyksikössä arvioidaan asiakkaan kuntoutustarpeet, suunnitellaan ja toteutetaan kuntoutus yhdessä asiantuntijoiden kanssa. Moniammatillinen tiimi arvioi myös mahdollisuudet hyödyntää mobiiliratkaisuja asiakkaan palveluiden seurannassa ja toteutuksessa. Kotiutustiimit toimivat alueellisesti lähipalveluina. Kotiutustiimi varmistaa kuntoutumisen jatkumon sairaalaosastolta kotiin siirryttäessä ja on mukana kuntoutuksen suunnittelussa ennen kotiutusta. Kotiutustiimi toimii hajaute-

44 (59) tusti alueella. Tiimin jäseninä ovat fysioterapeutti, toimintaterapeutti, lähihoitaja ja sairaanhoitaja, hoitava lääkäri vastaa lääketieteellisestä tuesta. Kotikuntoutusta toteutetaan tavoitteellisena progressiivisesti etenevänä kuntoutuksena kotona akuutin sairastumisen jälkeen tai muutoin havaitun toimintakyvyn heikkenemiseen liittyen. Kuntoutus toteutuu intensiivisenä ennalta sovitun mittaisena jaksona. Kotikuntoutuksen suunnittelun perustiimin muodostavat oma lääkäri, lähi- ja sairaanhoitaja, fysioterapeutti ja toimintaterapeutti. Omaishoito, järjestöt ja vapaaehtoistyö ovat tärkeässä roolissa. 6.3 Kuntoutuksen osaamisen vahvistaminen Riskitekijöiden ja kuntoutustarpeen tunnistaminen Kaikkiin sosiaali- ja terveydenhuollon toimijoiden, omaishoitajien ja henkilökohtaisten avustajien työhön tulee kuulua itsenäistä toimintakykyä tukeva, ohjaava ja kannustava sisältö. Kuntoutustarpeen ja hoidon tarpeen arviointi kulkevat käsi kädessä, yhtä tärkeinä ja niihin tulee kiinnittää huomiota kaikissa ikääntyneen henkilön sosiaali- ja terveydenhuollon palveluissa. Myös palveluiden järjestämisen kustannuskasvun hillitsemiseksi kuntoutustarve tulee havaita varhain. Tunnistamista varten tarvitaan yhteinen työkalu/tunnistamiskriteerit, joista on sovittava yhdessä. Ikääntyneiden ennaltaehkäisevään terveydenhoitoon ja kroonisten sairauksien hallintaan on kiinnitettävä huomiota suunnitelmallisesti ja kokonaisvaltaisesti. Toimintakyvyssä tapahtuvien muutosten lisäksi on kiinnitettävä huomiota ympäristössä mahdollisesti tapahtuneisiin muutoksiin, joilla voi olla ratkaiseva merkitys arjessa selviämiseen. Akuutissa sairastumisessa ja tapaturmissa olisi kiinnitettävä huomiota altistaviin tekijöihin sekä sairaalahoitoon liittyvään toimintakyvyn laskun riskiin. Alueellisesti yhtenäinen systemaattinen terveydentilan ja kuntoutustarpeen arviointi ikäryhmittäin toteutettuna ohjaa tarvittavien palveluiden piiriin. Jos huoli kotona pärjäämisestä herää tai havaitaan toimintakyvyn laskua, ei tule viivytellä riittävän laaja-alaisen lääketieteellisen ja sosiaalisen selvittelyn aloittamista. Ikääntyneiden kohdalla vajaaravitsemuksen ja alkoholin liikakäytön tunnistaminen on haasteellista ja systemaattisesta selvittämisestä on huolehdittava. EHDOTUKSET: Erilaisissa ikääntyneille suunnatuissa tilaisuuksissa tarjotaan tietoa toimintakyvyn ylläpitämisestä, ohjausta ja neuvontaa esim. kaatumisen ehkäisystä, tiedotusta matalan kynnyksen palveluista ja kuljetuspalveluista. Kolmannen sektorin toimijat ovat tärkeitä yhteistyökumppaneita. Kuntoutus- ja palvelutarpeen arviointi toteutetaan kaikille 75-vuotiaille ryhmämuotoisena tilaisuutena. Päivän ohjelmassa ovat: terveystarkastus, palvelutarpeen kartoitus, toimintakykytesti, muistitesti, suuterveyden tarkastaminen sekä tietoiskut ravitsemuksesta ja liikunnasta. Jos ikäryhmään kuuluva ei

45 (59) osallistu hyvinvointipäivään, hänelle tarjotaan kuntoutus- ja palvelutarpeen arviointia kotikäyntinä. Suunnatut ennaltaehkäisevät kotikäynnit toteutetaan 80 vuotta täyttäville sekä arviointikäyntejä muuten tarvitseville. Palveluohjausta kehitetään tunnistamaan paremmin ikääntyneen kuntoutustarve ja ohjaamaan moniammatilliseen toimintakyvyn ja palvelutarpeen arviointiin. Päivystysyksiköiden keinoja tunnistaa ikäihmisten kuntoutustarve tulee vahvistaa. Luoda selkeä hoitopolku nopeaan geriatriseen arvioon ja tarvittavan moniammatilliseen jatkoselvittelyyn. Vajaaravitsemuksen seulontaa ja alkoholin ongelmakäytön tunnistamista ja hoitoa on tehostettava. Vajaaravitsemuksen riski tulee arvioida käyttäen NRS 2002 menetelmää (Nutritional Risk Screening) tai MNA (Mini Nutritional Assessment) menetelmää. Alkoholin ongelmakäytön tunnistamiseksi voidaan käyttää Sosiaali- ja terveysministeriön esitettä 2006:6, jonka avulla voidaan alkoholin käyttö ottaa puheeksi ja samalla jakaa tietoa sekä seuloa ongelmakäyttäjät. Kuntoutumisen tavoitteiden asettaminen ja kuntoutumisen suunnitelma Kuntoutus on aina suunnitelmallista ja tavoitteellista. Yhteistyössä ikääntyneen ja hänen läheistensä kanssa moniammatillisessa arviossa selvitetään terveydentilan lisäksi oleellisten yksilö- ja ympäristötekijöiden vaikutus toimintakykyyn. Ikääntyneen arkeen asetetut kuntoutumisen tavoitteet ovat motivoivia ja mahdollistavat kuntoutuksen tuloksellisuuden seurannan. Kuntoutumisprosessin onnistumisen varmistamiseksi on laadittava yhdessä kuntoutujan ja läheisten kanssa ympäristön ja yhteisön huomioiva terveys-, hoito-, kuntoutus- ja palvelusuunnitelma. Tiimityönä laadittu suunnitelma saadaan kattavaksi ja realistiseksi. Kuntoutukselle tulee asettaa konkreettiset tavoitteet ja kuntoutumisen arvioinnissa on käytettävä luotettavia, tunnettuja mittareita. Kuntoutus ei ole yksittäisen hoitotoimenpiteen kaltainen tapahtuma, vaan pitkään kestävä (usein elämänmittainen) prosessi, jossa tarvitaan väliarviointeja ja painopisteiden muutoksia. TOIMIA-tietokannassa (http://www.toimia.fi/) on asiantuntijoiden laatimia suosituksia ja ohjeita toimintakyvyn mittaamisesta eri tilanteissa. Tietokannassa on toimintakykymittareita kuvauksineen sekä arvioita niiden soveltuvuudesta keskeisiin käyttötarkoituksiin esim. Iäkkäiden henkilöiden toimintakyvyn mittaaminen palvelutarpeen arvioinnin yhteydessä. Kotikuntoutuksella turvataan varhainen reagointi kuntoutustarpeeseen. Suunnitelmallinen ja intensiivinen kotikuntoutus alkaa, kun iäkkään kotona selviytymisessä havaitaan ongelmia. Kotikuntoutuksen avulla turvataan kuntoutumisen jatkuminen sairaalahoidon jälkeen tavoitteen mukaisesti. Luvussa 4 (Malleja muualta) esiteltyjen toimintatapojen mukaisesti kuntoutus toteutuu tehokkaimmin ikääntyneen kotona, jossa toteutuu lähipalveluiden tiimin tuki myös omaishoitajille ja kotihoidolle. Esimerkiksi toimintaterapeutit arjen selviytymisen asiantuntijoina kuuluvat kotikuntoutustiimien toimijoihin. Suomalaisen tutkimuksen mukaan kotona toteutettu lonkkamurtuman jälkeinen fysioterapeutin ohjaus palautti ikääntyneen toimintakyvyn paremmin kuin

46 (59) hoito ja kuntoutus sairaalassa (Salpakoski 2014). Kotikuntoutuksen kustannusvaikuttavuudesta on myönteistä näyttöä. Kotiin siirtyvät palvelut lisäävät apuvälineiden tarvetta. Apuvälineiden asiakaslähtöisen ja joustavan hankinnan toimintakäytännöt vaativat sopimista (lääkinnällinen kuntoutus, vammaispalvelulain mukainen kuntoutus, iäkkäiden muu apuvälinepalvelu). Etenkin muistisairauksissa arjen hallintaan liittyvien apuvälineiden ja laitteiden hankinnassa on epäselvyyttä. On näyttöä siitä, että terveydenhuollon ikääntyneiden vastuulääkäri-periaate yhdistettynä kokonaisvaltaisiin hoitosuunnitelmiin vähentää päivystyspalveluiden käyttöä ja lyhentää vuodeosastohoidon jaksoja. Myös asumispalveluiden yksiköissä akuutit sairastumiset kyetään hoitamaan sujuvammin ja mahdollinen saattohoito voidaan toteuttaa. Geriatrinen erityisosaaminen on välttämätöntä kuntoutuksen osaamisen lisäksi. Tarvittavalla asiantuntemuksella laadittu hoidon ja palvelujen suunnitelma vähentää turhia siirtoja hoitopaikkojen välillä. EHDOTUKSET: Terveys-, hoito-, kuntoutus- ja palvelusuunnitelma laaditaan yhteistyönä kuntoutujan, läheisten ja tarvittavien asiantuntijoiden kanssa ja suunnitelman päivityksestä sovitaan. Alueella tulee sopia yhtenäiset kuntoutustarpeen arvioinnissa käytettävät fyysistä, psyykkistä, kognitiivista ja sosiaalista toimintakykyä kuvaavat arviointimenetelmät ja mittarit. Toimintakykyä arvioitaessa mittareina suositaan TOIMIA-tietokannassa olevia arvioituja, ICF-sillattuja mittareita. Kehitetään kotikuntoutus-malli, jossa kuntoutuksen osaamiskeskuksen moniammatillinen osaaminen on käytettävissä. Kotikuntoutuksessa toteutuu moniammatillinen toimintatapa. OIOS-toimintamallien käyttöä tulee lisätä sujuvan jatkohoidon ja - kuntoutuksen järjestämiseksi ja tiedonkulun varmistamiseksi. Apuvälinepalvelua kehitetään siten, että raja sosiaalihuollon ja terveydenhuollon apuvälineiden välillä ei estä sujuvaa palvelua. Muistin apuvälineiden asiantuntemusta tulee lisätä alueellisena esim. alueellisen apuvälinekeskuksen toimintana. Geriatrinen erityisosaaminen on oleellista erityisesti ikääntyneiden monisairaiden tilannearvioissa. Kynnystä arvioinnin tekemiseen on pidettävä matalana. Palveluasumisen yksiköiden hoidon ja kuntoutuksen osaamisen varmistaminen on yhtälailla tärkeää. 6.4 Tiedonkulku Tiedon välittymisessä organisaatiosta toiseen ja jopa organisaatioiden sisällä on ongelmia. Ikääntyneiden palveluissa työskentelevät sosiaali- ja terveydenhuollon edustajat eivät saa tarvitsemiaan tietoja toistensa erillisistä tietojärjestelmistä. Tietojärjestelmissä kirjaaminen on jaettu ammattikohtaisille näkymille ja tiedon käyttöoikeudet (katselu- ja kirjaamisoikeudet) vaihtelevat eri näkymillä organisaatiokohtaisesti. Kokonaiskuvaa ikääntyneen tilanteesta ja

47 (59) kokonaissuunnitelmaa hoidosta ja kuntoutuksesta on vaikea hahmotta palvelutilanteissa, niin ammattilaisen kuin kuntoutujan ja läheisenkin. Kirjaamisen rakenteisuus ei vielä toteudu alueellisesti, joten tiedonhaun välineet tietojärjestelmissä eivät tuo helpotusta tilanteeseen. Tietojärjestelmien kehittämistä kohti yhteen toimivaa sotetietojärjestelmäkokonaisuutta tehdään parhaillaan UNA-hankkeessa (Yhteistyössä eteenpäin), joka jatkaa Kiila-hankkeen valtakunnallista työtä. Tavoitteena hankkeessa on yhdistää Kiila- ja UNA-hankkeen tuotokset yhdeksi vaatimusmäärittelyksi, johon sisältyvät: toiminnalliset vaatimukset, asiakasprosessit, käyttötapaukset, lainsäädännölliset vaatimukset ja muutosehdotukset, järjestelmäarkkitehtuurikuvaus sekä tekniset ja tietoturvaan liittyvät vaatimukset. Tiedonsiirron ja dokumentoinnin ratkaisuja käsitellään myös Parempi Arki - hankkeessa 1.1.2015 31.10.2017, Väli-Suomen Kaste. EHDOTUKSET: Terveyden- ja sosiaalihuollon organisaatioissa laajennetaan tietojärjestelmien käyttöoikeuksia tarvittavilta osin kaikkien toimijoiden käyttöön. Sovitaan yhteisesti kuntoutujan näkymät/lomakkeet, mihin tiedot toimintakyvystä, suunnitelmista ja kuntoutuksesta kirjataan. Parhaiten tiedon siirto turvattaisiin yhdellä yhteisellä lomakkeella/näkymällä, johon sekä terveydenhuollossa että sosiaalitoimessa hoito, palvelu ja kuntoutussuunnitelma dokumentoidaan. KUN-lomake/näkymä on yhteiskäytössä terveydenhuollossa ja voisi toimia kuntoutusosastojen esim. kuntoutuksen suunnittelun ja arvioinnin moniammatillisena yhteisenä kirjoitusalustana. Arjen toimintakyvyn kuvauksessa ja palvelusuunnitelmien alustana yhteisenä näkymänä/lomakkeena voisi toimia HOITOS lomake/näkymä, esimerkiksi 75-vuotiaiden terveystarkastuksissa, palveluasumisen yksiköissä, kotihoidossa. Rakenteisen kirjaamisen koulutusta lisätään ja auditoiden parannetaan käytäntöjä. Samalla mietitään edelleen alueellisten kirjaamista helpottavien fraasien käyttöä. 6.5 Henkilöstöresurssit ja johtaminen Täydennyskoulutustarjontaa on runsaasti, mutta kokonaiskuvaa henkilöstön kuntoutusosaamisesta ja koulutustarpeista on vaikea muodostaa, koska kukin organisaatio vastaa oman henkilöstönsä täydennyskoulutuksesta. Ikääntyneiden parissa työskentelevän sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstön jatkuvaan koulutukseen on syytä panostaa. Kuntouttavan työotteen ja siihen liittyvän toimintakulttuurin tulisi ulottua kotihoidosta erikoissairaanhoitoon. Tiiminä työskentely parantaa usein tuloksia. Tiimissä tiedonkulku on nopeaa ja työntekijöiden osaaminen on tehokkaasti toisten työntekijöiden käytettävissä. Kuntouttavan työotteen sisäistämistä ja käyttämistä edesauttaa osaamisen kehittyminen resurssipankissa.

48 (59) Erityisasiantuntemusta on oltava ainakin hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen, gerontologisen hoito- ja sosiaalityön, geriatrian, lääkehoidon, ravitsemuksen, monialaisen kuntoutuksen sekä suun terveydenhuollon alalta. Geriatrit ovat ikääntyneiden terveysongelmien erityisosaajia ja heitä tarvitaan lisää hoito- ja kuntoutussuunnitelmien lääketieteellisen tarkkuuden parantamiseksi. Erityistyöntekijöistä fysioterapeuttien ja toimintaterapeuttien osuudet kuntoutuksen suunnittelussa ovat keskeisiä huomioitaessa elinympäristössä olevia tekijöitä. Osaamisalueelle tulee turvata sosiaalityöntekijöiden, neuropsykologien, puheterapeuttien ja ravitsemusterapeuttien osaamisen saatavuus. Tarvetta on myös kuntoutusohjaukseen sekä palveluohjaukseen. Erikoistumiskoulutukseen hakeutumista tulee kannustaa, tavoitteena on rakentaa kattava maakunnallinen aluegeriatriverkosto. Henkilökuntamitoitus on suunniteltava riittäväksi avopalveluiden ja laitosmuotoisten palveluiden kokonaisvaltaisella suunnittelulla alueellisesti. Henkilökunnalla tulisi olla aikaa paneutua läheisen ja kuntoutujan ohjaukseen niin, että omaehtoinen kuntoutuminen mahdollistuu ja kuntoutumisen arviointiin on aikaa. Toiminnan ja henkilöstön johtamisella mahdollistetaan muutos laadukkaampiin ja kustannustehokkaisiin palveluihin. Suunnittelussa ja kehittämisessä huomioidaan asiakkaalle tuotettu arvo eli asiakkaan palvelupolulla ei ole arvoa tuottamatonta toimintaa tai odottelua (Lean). EHDOTUKSET: Alueellista sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstön täydennyskoulutusta tulee yhtenäistää painottaen kuntoutumista edistävän työotteen merkitystä. Toimintatapojen kehittämisessä ja uudistamisessa voidaan käyttää esim. työpajatoimintaa. Pitkäjänteisellä, pienin askelin etenevällä kehittämistyöllä päästään pysyviin tuloksiin ja kehittämistyöhön sitoudutaan omista lähtökohdista käsin. Osaamista tuetaan mm. erityistyöntekijöiden asiantuntijakonsultaatioiden suunnitelmallisella järjestämisellä ja asiantuntijaresurssin käytölle tulee kehittää erilaisia tapoja. Erikoissairaanhoidon koulutusvelvoitetta toteutetaan alueella tapahtuvilla koulutuksilla ja henkilökunnan ohjauksella. Alueella vapautuvia sosiaali- ja terveydenhuollon vakansseja täytettäessä huomioidaan vakanssien muutostarve osaamisalueen asiantuntijuuden varmistamiseksi. Osaamisalueella tulisi olla riittävä määrä geriatrian erikoislääkäreitä, fysioterapeutteja, toimintaterapeutteja, puheterapeutteja, sosiaalityöntekijöitä, ravitsemusterapeutteja, kuntoutus- ja palveluohjaajia, työntekijä asunnon muutostöihin, liikunnanohjaajia ja muuta tarpeellista erityisosaamista. Osaamisalueella henkilöstö liikkuu sujuvasti palveluiden tuotannossa potilaiden ja asiakkaiden tarpeiden mukaan. Henkilöstöresurssien saatavuuden mahdollistaa osastopaikkojen vähentyminen. Myös siirtymiset erikoissairaanhoidosta toiminnallisten muutosten myötä ovat mahdollisia. Sosiaali- ja terveydenhuollon johdon vahva sitoutuminen on edellytys ikääntyneiden kuntoutuksen yhteisten palveluketjujen sopimiseksi. Sitoutunut johto sitouttaa myös alaisensa ja valmentava johtamiskulttuuri luo uudistamis- ja kehittämishaluisen työilmapiirin.

49 (59) Ikääntyneiden itsenäisen toimintakyvyn turvaamisessa tarvitaan myös muita kuin sosiaali- ja terveydenhuollon julkisia palveluja. On huolehdittava yhteistyön mahdollistamisesta eri kunnallisten hallinnon alojen ja kolmannen sektorin kesken. Toimintakykyä, elämänlaatua, hoidon laatua mitataan tieteellisesti päteviksi todetuin (= validein) mittarein. Prosessien toimivuutta seurataan mittareilla, jotka antavat tietoa kuntoutuksen vaikutuksista, kustannuksista ja asiakastyytyväisyydestä mahdollistaen vertailun toimijoiden kesken (benchmarking). Tulospalkkioita käytetään toiminnan kehittämisen tukena esimerkiksi tuloskortteja käyttäen: johtaminen, prosessit, asiakas ja talous (hoitosuunnitelman tekeminen, keskimääräinen hoitoaika, sairaslomien määrä, asiakaspalaute ja tyytyväisyys, sovittujen mittareiden käyttö, kotiutustakuu). Nimetään sote-alueelle yhteinen ikääntyneiden kuntoutuksen kehittämisen ja koordinaation työryhmä, johtavien viranhaltijoiden ja luottamusmiesjohdon päätöksenteon tueksi. 6.6 Kuntoutuksen alueelliset palvelut ja erityispalvelut Vaikka työryhmän toimeksianto kohdistui ikäihmisten kuntoutukseen, haluamme korostaa sitä, että akuutti- ja kuntoutusosastojen integraatio samaan kiinteistöön tai ainakin lähelle toisiaan edistää potilasturvallisuutta, helpottaa hoitohenkilökunnan joustavaa käyttöä ja työkiertoa. Perustason osastokuntoutus Alueellisia osaamiskeskuksia olisi joko yksi, kolme tai 4 5 ja niissä yhteensä 150 kuntoutussairaansijaa.

50 (59) Kuva 9. Palvelurakenteen vaihtoehtoisia kehittämispolkuja. Alueellisten kuntoutusosastojen tulisi olla riittävän suuria, jotta moniammatillisen osaamisen saatavuus voidaan turvata ympärivuotisesti. Ammatillisen vertais- ja tiimioppimisen sekä rekrytoinnin kannalta riittävä yksikkökoko on etu. Kuntoutusosaston olisi tarkoituksenmukaisinta sijaita akuuttihoitoyksiköiden yhteydessä, mieluimmin samassa kiinteistössä. Kuntoutuspotilaat ovat tyypillisesti iäkkäitä ja monisairaita. Varsinkin päivystysluontoisesti käynnistyneiltä erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon osastojaksoilta kuntoutusosastoille siirtyvien potilaiden tilanne saattaa olla siirtovaiheessa vielä epävakaa. Erikoissairaanhoidon hoitojaksot ovat lyhyitä, joten jatkohoitoyksikössä on oltava riittävät valmiudet tunnistaa voinnin heikkeneminen, käynnistää hoitotoimenpiteet ja siirtää potilas tarvittaessa viereiselle akuuttiosastolle tai erikoissairaanhoitoon. Akuuttiosaston ja siihen liittyvien tutkimus- ja hoitomahdollisuuksien läheisyys lisää potilasturvallisuutta. Akuutin ja kuntoutustoiminnan alueellisissa palveluissa ei näytä kuitenkaan olevan perusteltua ylläpitää ympärivuorokautista päivystystä, joka edellyttäisi jatkuvaa laillistetun lääkärin läsnäoloa ja laboratorio- ja kuvantamismahdollisuuksia. Näemme kuitenkin perustelluksi, että lääkäri on käytettävissä virka-ajan lisäksi arki-iltaisin ja viikonloppuisin. Käytännössä tämä konsultaatiotuki voidaan kytkeä kiirevastaanottoa pitävien lääkäreiden toimenkuvaan.

51 (59) Keskitetty malli Keskitetty malli pohjautuu ns. Eksote-malliin. Kaikki osastokuntoutuksen palvelut keskitettäisiin yhteen kiinteistöön tai ainakin toiminnallisesti lähelle toisiaan. Keskittäminen koskisi sekä perustason sairaansijoja (150) että erityistason kuntoutusta (50 sairaansijaa). Akuutin ja kuntouttavan osastotoiminnan kiinteän yhteyden vuoksi kaikki terveydenhuollon osastotoiminta tuotettaisiin Seinäjoella. Kuva 10. Keskitetyn mallin SWOT-analyysi. Kolmijako Kolmijaossa osaamisalueita/keskuksia olisi kolme (eteläinen, keskinen ja pohjoinen). Tässä kolmijaossa sairauskuormaan perustuva kuntoutussairaansijojen laskennallinen tarve on suurin (58 60 ss/37 %;) eteläisellä alueella, toiseksi suurin (52 54 ss/33 %) pohjoisella alueella ja pienin (48 50 ss/30 %) keskisellä alueella. Toiminnan järjestämisen kannalta maakunnallinen jakauma on toimiva. Väestö Eteläinen (JIK ja Suupohja) 57408 73001 Keskinen (Seinäjoki ja Isokyrö) 65726 60605 Sairausväestö Pohjoinen 50847 65325 (Kaksineuvoinen, Lapua, Alajärvi ja Vimpeli) Yhteensä 173981 198930 Tässä mallissa laitoskuntoutuspaikkoja on yhteensä 150 ja kullakin alueella olisi tarvepainotteisesti kaksi 20 25 paikan kuntoutusosastoa. Kolmijakomallissa akuuttiosastot sijoitettaisiin kuntoutusosastojen yhteyteen. Palvelut voitaisiin tuottaa kahdella henkilökunnan määrän kannalta ihanteellisen kokoisella vuodeosastolla. Sijoittamalla kuntoutusosastot akuuttiosastojen yhteyteen lisätään potilasturvallisuutta sekä helpotetaan hoitohenkilökunnan jous-