Aikuisten immunologinen trombosytopenia mitä uutta?

KATSAUS Esa Jantunen dosentti, ma. professori Itä-Suomen yliopisto ja KYS, sisätautien klinikka esa.jantunen@kuh.fi Suvi Ruottinen LL Attendo MedOne Oy, Kuopio Taru Kuittinen LT, erikoislääkäri, KYS, sisätautien klinikka Tapio Nousiainen dosentti, ylilääkäri KYS, sisätautien klinikka Aikuisten immunologinen trombosytopenia mitä uutta? Immunologinen trombosytopenia (ITP) on immuunijärjestelmän sairaus, jota luonnehtivat trombosytopenia ja vaihteleva vuototaipumus. Aikuisella se on useimmiten krooninen tauti. Diagnoosi perustuu ensisijaisesti muiden trombosytopenian syiden poissulkuun. Ensilinjan hoitona käytetään vuoto-oireisille potilaille kortikosteroidia ja tarvittaessa immunoglobuliinihoitoa. Hoitoresistenteissä tapauksissa pernanpoisto tarjoaa parantavan hoidon mahdollisuuden osalle potilaista. Trombopoietiiniagonistit eltrombopagi ja romiplostiimi ovat tuoneet uusia mahdollisuuksia hoitoresistenttien potilaiden hoitoon. Hoidon tavoitteena on vuoto-oireiden estäminen, ei viitealueella oleva trombosyyttipitoisuus. ITP:n ennuste on hyvä. Hoidon pitkäaikaishaittojen huomioiminen on tärkeä hoitoratkaisujen perusta. Vertaisarvioitu VV Immunologinen trombosytopenia (ITP, aik. idiopaattinen trombosytopeeninen purppura) on tauti, jonka keskeinen löydös on trombosytopenia ilman muita verenkuvamuutoksia. Nykyään ITP:n diagnoosiin riittää trombosyyttimäärän jääminen alle tason 100 x 10 9 /l, kun potilaalla ei ole muita tunnettuja trombosytopenian syitä (1). Kyseessä on immunologinen tauti, jossa autovasta-aineet johtavat verihiutaleiden eliniän lyhenemiseen ja siten trombosytopeniaan ja vaihteleviin vuoto-oireisiin. ITP:n ilmaantuvuus on 2 4 uutta tautitapausta 100 000:ta asukasta kohti vuodessa (2,3,4) ja tauti on tavallisempi naisilla. Aikuisten ITP on yleensä krooninen tauti, toisin kuin lasten (5). Aikuisten immunologista trombosytopeniaa on perinteisesti hoidettu ensisijaisesti kortikosteroidilla ja ongelmallisissa tilanteissa on tehty pernanpoisto. Viime vuosina ITP:n hoitoon on tullut uusia lääkkeitä, ennen muuta CD20-vasta-aine rituksimabi sekä tuoreimpana trombopoietiiniagonistit eltrombopagi ja romiplostiimi. Käsittelemme seuraavassa ITP:n diagnostiikkaa ja hoitoa viimeaikaisen kirjallisuuden ja KYS:ssa vuosina 1996 2005 diagnosoiduista ja hoidetuista ITP-potilaista kertyneiden kokemusten pohjalta. Uutta tietoa patofysiologiasta ITP:n taustalla on immuunijärjestelmän toimintahäiriö, jolloin syntyy autovasta-aineita ja immunokomplekseja. Nämä johtavat kiihtyneeseen trombosyyttien tuhoutumiseen ennen muuta pernassa. Myös T-lymfosyyttien ja komplementin aiheuttamalla trombosyyttien hajoamisella voi olla osuutta trombosytopenian synnyssä (6). Trombosyyttivasta-aineet voivat myös sitoutua luuytimessä megakaryosyytteihin, vähentää megakaryosyyttien määrää ja estää niiden kypsymistä (7). Trombopoietiini on tärkein verihiutaleiden muodostusta säätelevä tekijä (8). Tämä proteiini syntetisoituu maksassa ja se sitoutuu megakaryosyyteissä oleviin reseptoreihin. Plasman trombopoietiinipitoisuudet ovat yleensä tavallista suurempia trombosytopeenisilla potilailla, mutta ITP-potilailla jostakin syystä joko viitealueella tai vain lievästi suurentuneet (9). Uudet lääkkeet Havainnot siitä, että trombosyyttivasta-aineet estävät megakaryosyyttien kypsymistä, ja toisaalta siitä, että endogeeninen trombopoietiinitaso on ITP-potilaalla usein viitealueella eikä suurentunut, johtivat uuteen lääkekehityslinjaan ITP:n ja muidenkin trombosytopenioiden hoidossa. Rekombinanttitekniikalla valmistetut trombopoietiinit kaatuivat kehitystyön aikana havaittuun vasta-ainemuodostukseen (10). Sittemmin kiinnostus suuntautui trombopoietiinimimeetteihin tai -agonisteihin, joiden rakenne poikkeaa trombopoietiinista. Romiplostiimi on synteettinen fuusioproteiini, joka sitoutuu trombopoietiinireseptoriin aktivoiden solunsisäisiä signaalireittejä ja stimuloiden trombosyyttituotantoa. Ensitutkimuksissa ihon alle tai laskimoon annettu romiplostiini lisäsi annosriippuvaisesti trombosyyttimäärää 1416

tieteessä Kirjallisuutta 1 Rodeghiero F, Stasi R, Gernsheimer T ym. Standardization of terminology, definitions and outcome criteria in immune thrombocytopenic purpura in adults and children: report from an international working group. Blood 2009;113:2386 93. 2 Schoonen WM, Kucera G, Coalson J ym. Epidemiology of immune thrombocytopenic purpura in the General Practice Research Database. Br J Haematol 2009;145:235 44. 3 Norgaard M, Jensen AO, Engebjerg MC ym. Long-term clinical outcomes of patients with primary chronic immune thrombocytopenia: a Danish population-based cohort study. Blood 2011;117:3514 20. 4 Kurata Y, Fujimura K, Kuwana M ym. Epidemiology of primary immune thrombocytopenia in children and adults in Japan: a populationbased study and literature review. Int J Hematol 2011;93:329 35. 5 Rajantie J. Lasten idiopaattinen trombosytopenia. Duodecim 2011;127:2081 6. 6 Olsson B, Andersson PO, Jernås M ym. T-cell mediated cytotoxicity towards platelets in chronic idiopathic thrombocytopenic purpura. Nat Med 2003;9:1123 4. 7 McMillan R, Wang, Tomer A, Nichol J, Pistillo J. Suppression of in vitro megakaryocyte production by antiplatelet autoantibodies from adult patients with chronic ITP. Blood 2004;103:1364 9. 8 Kaushansky K. The molecular mechanisms that control thrombopoiesis. J Clin Invest 2005;115:3339 47. 9 Aledort LM, Hayward CP, Chen MG, Nichol J, Bussel J. Prospective screening of 205 patients with ITP, including diagnosis, serological markers, and the relationship between platelet counts, endogenous thrombopoietin, and circulating antithrombopoietin antibodies. Am J Hematol 2004;76:205 13. 10 Imbach P, Crowther M. Thrombopoietin-receptor agonists for primary immune thrombocytopenia. N Engl J Med 2011;365:734 41. Taulukko 1. 5 8 vuorokaudessa, ja suurin pitoisuus saavutettiin kahdessa viikossa. Eltrombopagi puolestaan on pieni molekyyli, joka sitoutuu myös trombopoietiinireseptoriin aktivoiden samoja solunsisäisiä mekanismeja kuin romiplostiimi. Suun kautta otetun eltrombopagin vaikutuskinetiikka on samankaltainen kuin romiplostiimin. Antasidin, maitotuotteiden tai kalsiumia sisältävien tuotteiden nauttimisen jälkeen on annettava kulua vähintään neljä tuntia ennen lääkkeen ottamista. Hoitotutkimuksissa romiplostiimia on käytetty usein annoksin 1 10 µg/kg kerran viikossa ihon alle pistettynä, ja tavallinen annos on ollut 3 4 µg/kg (10). Eltrombopagin tavallinen annos on ollut 50 mg/vrk suun kautta (25 75 mg). Tavallisimmat trombopoietiiniagonistien hoitotutkimuksissa esiin tulleet haitat ovat päänsärky, pahoinvointi, väsymys ja nivelkivut (10). Eltrombopagihoitoon voi liittyy maksa-arvojen nousua, ja säännöllistä arvojen seurantaa suositetaan (10). Etenevissä hoitotutkimuksissa on havaittu kummankin lääkkeen käyttöön liittyvän laskimotukoksia. Romiplostiinia saaneista ITP-potilaista laskimotukoksia esiintyi noin 4 %:lla (11) ja eltrombopagia saaneista noin 5 %:lla (10). Valtaosa tukoksista näyttää tulevan hoidon ensiviikkoina eikä riski näytä pidemmässä käytössä lisääntyvän. Hoidon tavoitteena on saavuttaa sellainen trombosyyttitaso, että merkittäviä vuotoja ei esiinny. Hoitotutkimuksissa vasteen kriteerinä on usein ollut trombosyyttipitoisuuden nousu yli tason 30 x 10 9 /l. Trombopoietiinimimeettihoitoa lopetettaessa noin 10 %:lla potilaista vuoto-oireet ovat vaikeutuneet noin kuukauden ajaksi. Trombopoietiinimimeetit ovat varsin kalliita. Sekundaarisen immunologisen trombosytopenian syitä (14). Lääkkeet Fosfolipidivasta-aineoireyhtymä (lupusantikoagulantti) Yleinen vaihteleva immuunipuutos CVID (common variable immunodeficiency) Evansin oireyhtymä Virusinfektiot (esim. HIV, hepatiitti C, sytomegalovirus, varicella zoster) Helicobacter pylori -infektio Lymfoproliferatiiviset taudit (esim. krooninen lymfaattinen leukemia) Kantasolusiirron jälkeiset komplikaatiot Rokotusreaktiot Systeeminen lupus erythematosus (SLE) Eltrombopagihoito annoksella 50 mg/vrk maksaa noin 33 000 euroa vuodessa ja 25 mg/vrk noin 17 000 euroa vuodessa. Romiplostiimihoidon hintaan vaikuttavat potilaan paino ja käytetty annos. Laskennallisesti 80 kg painavan potilaan hoito keskimääräisellä viikkoannoksella 3 µg/kg maksaa noin 38 000 euroa vuodessa. Lääkkeet ovat peruskorvattavia. Diagnostiikan suuntaviivat Mikäli perusterveydenhuollossa potilaalla todetaan trombosytopenia, jota tilapäiset syyt, kuten virusinfektiot, eivät selitä, on syytä harkita jatkotutkimuksia. Tärkeää on kysyä lääkeanamneesia, vuoto-oireiden esiintymistä sekä muita sairauksia (esim. reumasairaudet), joihin voi liittyä trombosytopeniaa. Lievän trombosytopenian (B-tromb 100 150 x 10 9 /l) vuoksi jatkotutkimuksia ei yleensä tarvita, mikäli muu verenkuva on normaali. Toisaalta vuoto-oireiset trombosytopeniapotilaat on syytä tutkia erikoissairaanhoidossa, tarvittaessa päivystysluontoisesti. ITP:n diagnostiikka on pohjimmiltaan trombosytopenian erotusdiagnostiikkaa. Tällöin huomioitavia seikkoja ovat mm. maksakirroosi, alkoholin suurkulutus, luuydinsairaudet (akuutit leukemiat, myelodysplastinen oireyhtymä, aplastinen anemia, paroksysmaalinen nokturnaalinen hemoglobinuria, myelofibroosi sekä megaloblastinen anemia), tuore verensiirto (posttransfuusiopurppura) (12) sekä perinnölliset trombosytopeniaoireyhtymät (13). ITP:n määritelmään kuuluu, että trombosyyttipitoisuus on alle 100 x 10 9 /l ja sekundaariset ITP:n syyt (taulukko 1) on suljettu pois (14). Tuoreessa kansainvälisessä suosituksessa ehdotetaan, että luuydintutkimus olisi hyvä tehdä yli 60-vuotiaille tai jos taudissa on epätyypillisiä piirteitä (15). Amerikan veritautiyhdistyksen (ASH) suosituksissa luuydintutkimusta ei pidetty tarpeellisena, mikäli muu verenkuva on normaali (mukaan luettuna veren sivelyvalmisteen tutkimus) (14). Trombosyyttivasta-ainetutkimukset eivät myöskään ole tarpeen diagnostiikassa. ITP:n diagnoosivaiheen tuore tutkimussuositus on esitetty taulukossa 2. Nykyhoito Hoidon aiheena on ensisijaisesti potilaan vuoto-oireisto, ei niinkään trombosyyttiarvo. Usein hoitoa on syytä harkita, jos trombosyyttitaso on 1417

KATSAUS Taulukko 2. Diagnoosivaiheen tutkimuksia ITP:ta epäiltäessä (14). Suositeltavat tutkimukset anamneesi ja sukuanamneesi kliininen status täydellinen verenkuva ja retikulosyyttien määrä veren sivelyvalmisteen tutkiminen veriryhmä, Coombsin koe HIV-vasta-aineet, hepatiitti C -vasta-aineet Helicobacter pylori (esim. hengitystesti) luuydintutkimus erityistilanteissa kvantitatiiviset immunoglobuliinit (lapsilla) Mahdollisesti hyödyllisiä tutkimuksia tumavasta-aineet antifosfolipidivasta-aineet glykoproteiinispesifiset trombosyyttivasta-aineet kilpirauhasvasta-aineet ja kilpirauhastoiminnan selvittäminen raskaustesti parvovirus-pcr, sytomegalovirus-pcr 11 Nieto M, Calvo G, Hudson I ym. The European Medicine Agency review of eltrombopag (Revolade) for the treatment of adult chronic immune (idiopathic) thrombocytopenic purpura: summary of the scientific assessment of the Committee for Medicinal Products for Human Use. Haematologica 2011;96:e33 40. 12 Nieminen U, Jantunen E. Immunologinen trombosytopenia. Kirjassa: Ruutu T, Rajamäki A, Lassila R, Porkka K, toim. Veritaudit. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 2007:274 80. 13 Jantunen E. Inherited giant platelet syndromes. Eur J Haematol 1994;53:191 6. 14 Neunert C, Lim W, Crowther M ym. The American Society of Hematology 2011 evidence-based practice guidelines for immune thrombocytopenia. Blood 2011;117:4190 207. 15 Provan D, Stasi R, Newland AC ym. International consensus report on the investigations and management of primary immune thrombocytopenia. Blood 2010;115:168 86. 16 Mazzucconi MG, Fazi P, Bernasconi S ym. Therapy with high-dose dexamethasone (HD-DXM) in previously untreated patients affected by idiopathic thrombocytopenic purpura: a GIMEMA experience. Blood 2007;109:1401 7. 17 Ebeling F, Jantunen E. Trombosytopenian hoito. Kirjassa: Mäkijärvi M ym, toim. Akuuttihoito-opas. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 2011:501 3. alle 20 30 x 10 9 /l, mutta myös korkeammilla tasoilla, jos potilas tarvitsee antiaggregatorista lääkitystä tai antikoagulanttihoitoa tai jos elektiivinen leikkaus tai synnytys on lähiaikoina tulossa. Ensilinjan hoidoksi sekä kansainvälinen konsensustyöryhmä (15) että Amerikan veritautiyhdistyksen asiantuntijaryhmä (14) suosittavat kortikosteroidihoitoa. ASH:n hoitosuositus (14) pitää ensisijaisena prednisonia alkuannoksella 1 mg/kg/vrk. Myös deksametasonia pulssihoitona (40 mg neljänä peräkkäisenä päivänä) voidaan käyttää (16). Valtaosalla potilaista trombosyyttitaso nousee nopeasti ja kortikosteroidiannosta on tällöin syytä ripeästi pienentää. Osalla potilaista kortikosteroidihoito pitkittyy, ja tällöin on syytä harkita kalsiumin ja D-vitamiinin käyttöä ja lisäksi luuntiheysmittausta ja tarvittaessa bisfosfonaattihoitoa. Immunoglobuliinihoidolla saavutetaan täydellinen remissio valtaosalle potilaista, jotka reagoivat huonosti kortikosteroidihoitoon, ja se soveltuukin hyvin esimerkiksi trombosyyttitason kohottamiseen ennen leikkausta. Hoitovaste kestää yleensä kuitenkin vain muutamia viikkoja. Hätätilanteissa voi lisäksi antaa trombosyyttisiirron, mikäli potilaalla on vakava vuoto tai tarvitaan kiireellinen leikkaus (17). Monille potilaille joudutaan harkitsemaan toisen linjan hoitoja. Tällöin tärkeää on trombosyyttitason lisäksi potilaan vuoto-oire ja se, onko samanaikaisesti tarpeen käyttää lääkkeitä, jotka lisäävät vuototaipumusta. Kroonisessa ITP:ssa voidaan hyvin tyytyä trombosyyttitasoon 20 30 x 10 9 /l, mikäli potilaalla ei ole merkittäviä vuoto-oireita eikä tarvetta antikoagulaatioon tai trombosyyttien toimintaan vaikuttavaan lääkitykseen. Toisen linjan hoitovaihtoehtoja on runsaasti (taulukko 3), ja valinta on syytä tehdä potilaskohtaisesti välttäen ylihoitoa. Laajin kokemus on pernanpoistosta, ja sillä saavutetaan remissio kahdelle kolmasosalle potilaista (18). Tuoreessa asiantuntijasuosituksessa (15) suositettiin lykkäämään splenektomiapäätöstä ainakin 6 kuukautta, sillä spontaaneja remissioita tulee myös aikuispotilaille. Pernanpoiston yhteydessä on tärkeää huolehtia riittävästä rokotussuojasta (myös uusintarokotukset), sillä infektioriski on erityisesti ensivuosina pernan poiston jälkeen selvästi tavanomaista suurempi. Osalla ITP-potilaista on ainakin relatiivinen vasta-aihe splenektomialle, mutta usein toimenpide voidaan tehdä laparoskooppisesti. CD20-vasta-aine rituksimabilla saadaan hoitovasteita enemmistölle potilaista, mutta vain viidesosalla hyvä hoitovaste kestää vuosia (19); hoito voidaan toki myöhemmin toistaa. Rituksimabihoito on harkitsemisen arvoinen toisen linjan hoito, jos pernanpoistoon ei haluta edetä. Uusi tietämys IPT:n patogeneesista on tuonut käyttöön kaksi trombopoietiinin agonistia, suun kautta otettavan eltrombopagin ja ihon alle pistettävän romiplostiimin. Satunnaistetuissa hoitotutkimuksissa kummallakin lääkkeellä on saatu aikaan merkitsevästi parempi trombosyyttitaso kuin lumelääkettä saaneilla (20,21). Verrattaessa romiplostiinia standardihoitoon potilailla, joilta pernaa ei ole poistettu, viikoittain romiplostiimihoitoa saaneilla oli vähemmän vuotoja ja vähemmän pernanpoistoja (22). Keskimääräinen hoitoaika on näissä tutkimuksissa vaihdellut 6 viikosta (21) ja 52 viikkoon (22), mutta osa potilaista on saanut näitä hoitoja useamman vuoden ajan. ASH:n hoitosuosituksessa (14) trombopoietiiniagonisteja pidettiin perusteltuina hoitoina potilailla, joilla on vuotoriski pernanpoiston jälkeisen relapsin vuoksi, tai toisen linjan hoitoina, mikäli pernanpoisto on vasta-aiheinen. Trombopoietiiniagonistit eivät paranna ITP:ta, ne ovat kalliita eikä pitkäaikaiskäytön mahdollisista haitoista ole vielä syntynyt selvää 1418

tieteessä 18 Kujouri K, Vesely SK, Terrell DR, George JN. Splenectomy for adult patients with idiopathic thrombocytopenic purpura: a systematic review to assess long-term platelet count responses, prediction of response, and surgical complications. Blood 2004;104:2623 34. 19 Arnold DM, Dentali F, Crowther MA ym. Systematic review: efficacy and safety of rituximab for adults with idiopathic thrombocytopenic purpura. Ann Intern Med 2007;146:25 33. 20 Kuter DJ, Bussel JB, Lyons RM, ym. Efficacy of romiplostim in patients with chronic immune thrombocytopenic purpura: a double-blind randomized controlled trial. Lancet 2008;371:395 403. 21 Bussel JB, Provan D, Shamsi T ym. Effect of eltrombopag on platelet counts and bleeding during treatment of chronic idiopathic thrombocytopenic purpura: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2009;373:641 8. 22 Kuter DJ, Rummel M, Boccia R ym. Romiplostim or standard of care in patients with immune thrombocytopenia. N Engl J Med 2010;363:1889 99. 23 Ghanima W, Junker P, Hasselbalch HC ym. Fibroproliferative activity in patients with immune thrombocytopenia (ITP) treated with trombopoietic agents. Br J Haematol 2011;155:248 55. 24 Bourgeois E, Caulier MT, Delarozee C ym. Long-term follow-up of chronic autoimmune thrombocytopenic purpura refractory to splenectomy: a prospective analysis. Br J Haematol 2003;120:1079 88. 25 McMillan R, Durette C. Long-term outcomes in adults with chronic ITP after splenectomy failure. Blood 2004;104:956 60. 26 Khellaf M, Le Moine JG, Poitrinal P ym. Costs of managing severe immune thrombocytopenia in adults: a retrospective analysis. Ann Hematol 2011;90:441 6. Sidonnaisuudet Kirjoittajat ovat ilmoittaneet sidonnaisuutensa seuraavasti: Esa Jantunen on saanut luentopalkkioita Amgenilta ja Genzymeltä sekä osallistunut kansainvälisiin kokouksiin Amgenin, Celgenen, Mundipharman, Genzymen, Pfizerin, MSD:n ja GSK:n tukemana. Suvi Ruottinen: ei sidonnaisuuksia. Taru Kuittinen on toiminut asiantuntijana Rochella ja osallistunut kokousmatkoille Rochen, Novartisin, BMS, Celgenen, Genzymen, Biovitrumin ja GSK:n tukemana. Tapio Nousiainen on toiminut asiantuntijana Janssen Cilagilla ja Rochella, osallistunut kokousmatkoille Janssen Cilagin, Swedish Orphan Biovitrumin (SOBI), Celgenen ja Genzymen tukemana. Taulukko 3. ITP:n toisen linjan hoitoja (15). Atsatiopriini Danatsoli Dapsoni Mykofenolaattimofetiili Pernanpoisto Rituksimabi Siklosporiini Syklofosfamidi Trombopoietiinireseptorin agonistit (eltrombopagi, romiplostiimi) Vinka-alkaloidit (vinkristiini, vinblastiini) käsitystä. Tässä vaiheessa hoitomuoto näyttäisi harkinnanarvoiselta potilaille, joilla trombosyyttitasoa pitäisi nostaa määräajaksi, esimerkiksi elektiivisen leikkauksen tai antikoagulaation vuoksi; hoito voisi lyhytkestoisena olla kustannustehokastakin esimerkiksi immunoglobuliinihoitoon verrattuna. Pernanpoiston jälkeisessä hoitoresistentissä ITP:ssa näitä lääkkeitä voi myös harkita pitkäaikaiskäyttöön, mutta vain jos potilaalla on vuoto-oireita trombosytopenian lisäksi. Luuytimen arpeutumista on havaittu osalla trompoietiiniagonisteja pitkään käyttäneistä (23), mutta havainnon kliininen merkitys on avoin. Myös hoitoresistenttien ITP-potilaiden ennuste on varsin hyvä (24,25). Osalla näistä potilaista hoitokustannukset ovat kuitenkin suuret (26). Mikäli vuoto-oireet ovat vähäisiä tai puuttuvat kokonaan, tavoitteeksi riittää usein trombosyyttipitoisuus 20 30 x 10 9 /l. On syytä muistaa, että aikuisten ITP on krooninen sairaus, jossa kroonisen immunosuppression ja muiden haittojen minimoiminen on tärkeä hoitoratkaisujen perusta. Väestöpohjaisen tutkimuksen perusteella näyttää siltä, että ITP-potilaiden kuolemanriski on lisääntynyt erityisesti infektioiden, osin myös verenvuotojen vuoksi (3). Aikuiset ITP-potilaat KYS:ssa 1996 2005 KYS:n sisätautiklinikassa todettiin vuosina 1996 2005 ITP kaikkiaan 50 potilaalla. Potilasta English summary www.laakarilehti.fi > in english Immune thrombocytopenia in adults what s new? 29 oli naisia ja 21 miehiä, ja mediaani-ikä diagnoosivaiheessa oli 52 vuotta (vaihteluväli 16 85 v). Trombosyyttimäärän mediaani oli 17 x 10 9 /l ja 60 %:lla potilaista oli diagnoosivaiheessa vuoto-oireita. Luuydintutkimus tehtiin kaikille potilaille. Megakaryosyyttien määrä oli lisääntynyt 58 %:lla potilaista. Trombosyyttivasta-ainetutkimus tehtiin 29 potilaalle (58 %); vasta-aineita todettiin 65 %:lla tutkituista. Yhdeksän potilasta (18 %) ei tarvinnut mitään hoitoa ITP:n vuoksi. Ensilinjan hoitona oli kortikosteroidi 39 potilaalla (78 %), ja 9 potilasta sai alkuvaiheessa lisäksi immunoaglobuliinia laskimoon. Kortikosteroidihoidolla saavutettiin hoitovaste 74 %:lle potilaista (täydellinen vaste 33 %:lle). Pernanpoisto tehtiin kaikkiaan 19 potilaalle (38 %). Yhdellä potilaalla on merkittävä uusintaleikkauksen vaatinut komplikaatio. Kaikille potilaille saavutettiin täydellinen vaste (Btromb > 100 x 10 9 /l) pernanpoiston jälkeen; remissio on säilynyt 15 potilaalla (79 %). Muita potilasaineistossa käytettyjä hoitoja olivat atsatiopriini viidellä, deksametasonipulssit kolmella, rituksimabi kolmella ja vinkristiini kahdella potilaalla. Kuudella potilaalla on seuranta-aikana ollut sairaalahoitoa vaatinut infektio, ja neljältä oli poistettu perna. Yksikään potilas ei ole menehtynyt verenvuotoon. Yksi pernanpoistopotilas menehtyi myöhemmin pneumoniaan. Neljä potilasta on kuollut syöpätauteihin, kolmen potilaan kuolinsyy ei ole tiedossamme. Lopuksi Aikuisten ITP on useimmiten krooninen tauti. Kortikosteroidihoito on käypä ensilinjan hoito vuoto-oireisille potilaille. Pernanpoisto on edelleenkin ainoa parantava hoitomuoto suurelle osalle potilaista. Trombopoietiinimimeetit ovat tuoneet uusia mahdollisuuksia erityisesti hoitoresistenttien potilaiden hoitoon, mutta näiden lääkkeiden pitkäaikaiskäytöstä tarvitaan lisää kokemusta ja kustannusvaikuttavuusarvioita. Tärkeää on pyrkiä potilaskohtaisesti räätälöityyn hoitoon ja välttää ylihoitoa. n 1419

ENGLISH SUMMARY Esa Jantunen Professor University of Eastern Finland, Kuopio University Hospital, Clinic of Medicine E-mail: esa.jantunen@kuh.fi Suvi Ruottinen, Taru Kuittinen, Tapio Nousiainen Immune thrombocytopenia in adults what s new? Immune thrombocytopenia (ITP) in a disorder of the immune system characterized by thrombocytopenia and bleeding tendency. ITP in adults is usually treated with corticosteroids and if needed with immunoglobulin infusions, in severe cases with splenectomy. In line with increasing knowledge on the pathophysiology of ITP, the thrombopoietin mimetics romiplostim and eltrombopag have entered clinical use although their role in the management of chronic ITP needs further studies in regard to long term side-effects and cost-efficacy analyses. We analysed a series of 50 consecutive adult ITP patients (median age 52 years, 21 males, 29 females) diagnosed at Kuopio University Hospital 1996-2005 in regard to treatment and outcome. The majority of the patients (79%) received oral corticosteroids with a response rate of 74 % (complete remission in 33%). Splenectomy was performed in 19 patients (38%) with a sustained response in 15 patients. Of refractory patients, five patients received azathioprine, three dexamethasone pulses, three rituximab and two vincristine, respectively. There were no deaths due to bleeding. Four patients died of malignancies. One splenectomised patient died due to pneumonia. The Long term prognosis of adult ITP is good. Therefore overtreatment is not justified. Long-term effects of various therapeutic modalities are important in practical decision making. 1419a