Näin hoidan Harri Saxén Yksittäisiä jäykkäkouristustapauksia todetaan maassamme edelleen etenkin vanhemmalla väestönosalla. Valtaosa tapauksista liittyy pisto- tai viiltohaavoihin, mutta ainakin kymmenesosassa altistavaa tekijää ei ole tiedossa. Koska diagnoosi on kliininen ja perustuu tetanuksen epäilyyn, tulee tämä nykyisin harvinainen tauti vieläkin pitää mielessä. Suomalaisessa selvityksessä tavallisin oire oli trismus eli leukalukko. Muita oireita olivat niskan tai perifeeristen lihasten jäykkyys, puhe- ja nielemisvaikeudet ja kouristukset. ta epäiltäessä haava puhdistetaan ja potilaalle annetaan 5 000 10 000 yksikköä antitetanusimmunoglobuliinia lihakseen. Tukihoito mikrobi- ja kouristuslääkkeineen sekä sedaatioineen vaatii useimmiten tehohoitoa. Profylaktinen kerta-annos taudin ehkäisemiseksi aikuisille on 250 yksikköä vasta-ainetta. Nuorilla rokotetuilla on riittävästi tetanusvasta-aineita, mutta ennen vuotta 1940 syntyneet rokottamattomat muodostavat riskiryhmän, ja tehosterokotukset noin kymmenen vuoden välein ovat rokotussuojan ylläpitämiseksi edelleen aiheellisia. Clostridium tetani on kaikkialla maaperässä runsaana esiintyvä itiöitä muodostava anaerobinen bakteeri. Se on koeolosuhteissa gram-positiivinen sauva, mutta saattaa kudosnäytteistä värjäytyä huonosti. Kun Cl. tetanin itiöt joutuvat maaperästä haavaan, alkavat bakteerit lisääntyä, mikäli olosuhteet haavassa ovat riittävän anaerobiset. Tetanusbakteeri on lähinnä kontaminantti haavassa eikä itse aiheuta kudostuhoa tai tulehdusreaktiota. Toksigeeninen Cl. tetani tuottaa kahta eri toksiinia: plasmidivälitteistä tetanospasmiinia eli tetanustoksiinia ja kliinisesti vähemmän tärkeää tetanolysiiniä. Paikallisesta haavainfektiosta toksiini voi levitä verenkierron tai lymfakierron välityksellä tai suoraan hermoja pitkin muualle elimistöön. Aksonaalisesti toksiini liikkuu kohti keskushermoston motorisia päätelevyjä 75 250 mm:n päivävauhdilla. Kaksiosaisen toksiinin kevytketjuosa salpaa keskushermostossa synapseihin vapautuvia estäviä välittäjäaineita. Välittäjäaineiden salpaus taas johtaa motoneuronien jatkuvaan ärsytykseen ja hallitsemattomiin kouristuksiin (Ackerman 1996). Jäykkäkouristuksen inkubaatioaika vaihtelee muutamista päivistä jopa kuukausiin, mutta valtaosa oireista ilmaantuu 3 21 vuorokauden kuluessa, yleensä noin viikon kuluttua traumasta. Oireiden ilmaantumiseen vaikuttaa toksiinin määrä siten, että mitä enemmän toksiinia muodostuu, sitä nopeampi on taudinkulku ja sitä vaikeampi tauti. ei ole hävinnyt Bakteerin itiöitä esiintyy kaikkialla maaperässä, ja ne ovat hyvin sitkeähenkisiä. ta esiintyy eniten lämpimissä maissa ja kesäkuukausina. Itiöt itävät elimistössä haavoissa tai suoliston hapettomissa olosuhteissa, ja niitä esiintyy sekä eläinten että ihmisten suolessa. Tetanukseen arvioidaan sairastuvan maailmalla vuosittain noin miljoona ihmistä. Yhdysvalloissa rekisteröidään vuosittain noin 70 jäykkäkouristusta, joiden lisäksi ilmoittamatta jäänee saman verran tapauksia (Sanford 1995). Meillä jäykkäkouristuksia todetaan jatkuvasti joitakin tapauksia (Raatikainen ym. 1994), ja 136 Duodecim 1999; 115: 136 40 H. Saxén
kun tässä lehdessä käsiteltiin jäykkäkouristusta noin 20 vuotta sitten (Nieminen ym. 1979), tapauksia oli silloin Suomessa vuosittain tusinan verran. Tauti on entisestään harvinaistunut, sillä STAKESin hoitoluokitusrekisteriin oli ilmoitettu vuonna 1994 kaksi tapausta, vuonna 1995 ei yhtään ja 1996 yksi tapaus. Niin meillä kuin muuallakin teollisuusmaissa suurin osa jäykkäkouristustapauksista esiintyy vanhemmissa ikäryhmissä, joissa vastustuskyky on puutteellinen. Tetanus on siis edelleen syytä pitää mielessä, sillä varhainen toteaminen on hoidon kannalta erityisen tärkeää. Ja mielessä tauti on usein ollutkin, sillä Suomen Punainen Risti toimittaa vuosittain noin tuhat annosta tetanusvastaainetta taudin ehkäisyyn. Toteaminen ja taudinkulku Cl. tetani voidaan periaatteessa viljellä infektoituneesta haavasta. Taudin diagnoosi on kuitenkin lähes aina kliininen ja perustuu esitietoihin sekä kliiniseen kuvaan, eikä oireiden ilmaantuessa haavasta välttämättä enää löydy aiheuttajabakteeria. Taudinkuva on totunnaisesti jaettu neljään eri tyyppiin: yleistyneeseen, paikalliseen, kefaaliseen ja neonataaliseen. Jaottelu perustuu lähinnä inokulaation paikkaan ja kliiniseen kuvaan, ja taudin ennuste on riippuvainen ennen kaikkea oireiden alkamisnopeudesta eli bakteerien määrästä. Yleistynyt jäykkäkouristus on parhaiten tunnettu. Se alkaa tyypillisesti leukalukolla (trismus). Samoihin aikoihin potilas tuntee epämääräistä rauhattomuutta ja päänsärkyä. Kasvoissa kouristukset alkavat patognomonisella kouristusirvistyksellä,»ivahymyllä» (risus sardonicus), ja kouristukset saattavat yleistyä ja aiheuttaa opistotonuksen ja tajuttomuutta. Hengitysvaikeudet pystytään nykyään hallitsemaan melko hyvin, mutta potilaat menehtyvät usein mm. rytmihäiriöihin ja verenpaineongelmiin autonomisen hermoston pettäessä. Tauti voi edetä parinkin viikon ajan, ja toipuminen kestää usein kuukauden. Paikallinen tetanus ilmenee lihasjäykkyytenä primaarivamman ympärillä. Kefaalinen muoto kehittyy niskan tai kaulan alueen haavojen infektoituessa ja aiheuttaa aivohermojen halvauksia. Sekä paikallinen että kefaalinen tetanus voivat edeltää yleistynyttä jäykkäkouristusta. Meiltä hävinnyt neonataalitetanus ilmenee ensimmäisinä elinpäivinä nielemisvaikeuksina ja on usein fataali. Suomalaisessa selvityksessä (Luisto 1990) tutkittiin jälkikäteen 106 jäykkäkouristustapauksen kulkua. Tapaukset olivat vuosilta 1969 85. Noin puolet diagnosoitiin ensimmäisen vastaanottokäynnin yhteydessä, tetanusta epäiltiin 28 %:ssa tapauksista ja lopuissa 22 %:ssa jäykkäkouristus ei ollut tullut lääkärin mieleen. Tyypillisimmät oireet olivat leukalukko, jota esiintyi 68 %:lla, niskan tai perifeeristen lihasten jäykkyys, puhe- ja nielemisvaikeudet sekä kouristukset. Vaihtoehtoisina diagnooseina tarjottiin tässä selvityksessä yleisyysjärjestyksessä nielutulehdusta, flunssaa, jotakin määrittämätöntä neurologista sairautta, fentiatsiinien sivuvaikutuksia, ruokatorven sairauksia, epilepsiaa ja psykogeenisia oireita. Hoito Jäykkäkouristuksen hoito on muotoutunut nykyiseksi vuosikymmenien aikana. Eri hoitomuotoja ei ole vertailtu toisiinsa asianmukaisissa kliinisissä tutkimuksissa, minkä vuoksi hoitosuositukset perustuvat enimmäkseen empiiriseen tietoon. Hoidon kulmakiviä ovat ihmisperäinen antitetanusimmunoglobuliini (ATIg) (Ackerman 1996) ja haavan puhdistus. Meillä on käytössä Suomen Punaisen Ristin vasta-ainevalmiste, jossa on vasta-ainetta 125 yksikköä/ml. ATIg:tä on syytä antaa mahdollisimman varhaisessa vaiheessa silloin, kun potilaan kliininen kuva ja esitiedot viittaavat jäykkäkouristukseen. Haavan puhdistus on ensiarvoisen tärkeää, ja nekroottinen kudos on syytä poistaa kirurgisesti. Mikäli haavaa revidoidaan, pyritään antitoksiini antamaan vähintään tuntia ennen toimenpidettä. Neonataalitetanuksessa navantyngän laaja eksisio ei ole tarpeellista. ATIg:n terapeuttiseksi annokseksi suomalainen valmistaja suosittelee 5 000 10 000 yksikköä lihakseen (SPR 1998). ATG voidaan antaa joko kerta-annoksena tai useampina pienempi- 137
nä annoksina ensimmäisen vuorokauden aikana. Neonataalitetanuksen hoidossa voidaan käyttää pienempää annosta (500 yksikköä). Vasta-aineet annetaan lihakseen, ja osan annoksesta voi pistää haavaa ympäröivään kudokseen, vaikkei tämän antotavan tehosta olekaan näyttöä. Valmistajan mukaan vasta-aineita ei pidä antaa suoneen. Intratekaalista antotapaakin on käytetty, mutta kokemukset siitä ovat vähäiset, eikä tätä menettelyä voida näin suositella. Hevosseerumia käytetään edelleen maissa, joissa ihmisperäinen valmiste ei ole käytössä. Sen annokset ovat suurempia, ad 100 000 yksikköä, ja jopa joka viidennelle potilaalle kehittyy seerumitauti. Mikäli ATIg:tä ei ole tarjolla, on maailmalla käytetty myös tavallisia suonensisäiseen hoitoon valmistettuja immunoglobuliinituotteita, jotka sisältävät verenluovuttajien antitetanusvasta-aineita. Näiden tuotteiden annoksesta ei ole olemassa suosituksia. Haavan hoidon jälkeen tulee potilaan tetanusimmunisaatio selvittää tarkoin, ja mikäli potilasta ei ole asianmukaisesti rokotettu tai rokotuksesta ei ole tietoa, rokotussarja täydennetään. Sairastettu tetanus ei anna immuniteettia, joten jäykkäkouristuksesta toipunut potilas tulee myös rokottaa. Mikrobilääkehoito ei vähennä toksiinin määrää mutta estää uuden toksiinin syntymisen. Ensisijainen lääke on tavallista penisilliiniä tehokkaammaksi osoittautunut metronidatsoli (Ahmadsyah ja Salim 1985). Aikuisten annos on 500 mg x 3 ja lasten annos 30 mg/kg/vrk kolmena annoksena. Metronidatsoli voidaan antaa joko suun kautta tai suoneen. Vaihtoehtona on G-penisilliini (100 000 IU/kg/vrk 4 6 annoksena). Hoidon kestoksi suositellaan 10 14 vuorokautta (Ackerman 1996). Tärkeintä on huolehtia potilaan hapensaannista ja kaasujenvaihdosta. Tarvittaessa potilas intuboidaan tai tehdään trakeostomia. Kouristukset hoidetaan antikonvulsiiveilla, joista käytetyin on ollut diatsepaami. Sitä annetaan yli kymmenen sekuntia kestävien kouristusten laukaisemiseksi suoneen 10 30 mg kolmasti päivässä, ja erittäin suuriakin annoksia (ad 40 mg/h) voidaan joutua käyttämään. Ainoa näkemäni jäykkäkouristuspotilas sai yli gramman diatsepaamia vuorokaudessa. Suurien diatsepaamimäärien vuoksi potilaalle voi kehittyä metabolinen asidoosi, jonka ajatellaan johtuvan lääkkeen mukana annetusta propyleeniglykolista. Uudemmat sedatiivit, kuten propofoli (infuusionopeus 20 80 mg/h) tai midatsolaami (infuusionopeus 5 15 mg/h), ja lihasrelaksantit, kuten vekuroni (infuusionopeus 6 8 mg/h), korvaavat lyhempien puoliintumisaikojensa ansiosta todennäköisesti pitkään elimistössä viipyvän diatsepaamin (Orko ym. 1988). Vaikeasti hallittavia ongelmia aiheuttavat myös autonomisen hermoston häiriöt. Sympaattisen hermoston yliaktiivisuus saa usein aikaan suuria muutoksia syketaajuudessa, verenpaineessa ja verisuonivastuksessa, mikä saattaa johtaa sydämen vajaatoimintaan. Sympaattisen hermoston liikatoimintaa voidaan hoitaa propranololilla tai alfa+beetasalpaajilla, kuten labetalolilla (infuusionopeus 10 20 mg/h). Parasympaattinen liikatoiminta taas saattaa aiheuttaa vaikeaa bradykardiaa vagaalisten heijasteiden vuoksi. Aspiraatio ja mahalaukun stressihaavauma sekä septiset sekundaari-infektiot ovat niin ikään tavallisia komplikaatioita. Ennuste Jäykkäkouristuksen tappavuus on kehitysmaissa noin 28/100 000, kun taas Yhdysvalloissa se on vähemmän kuin 0.1/100 000. Kehitysmaissa lähes puolet potilaista menehtyy neonataalitetanukseen, mutta teollistuneissa maissa tämä tautimuoto on tehokkaiden immunisaatioohjelmien ja maternaalisten vasta-aineiden vuoksi harvinainen tappaja. Vastasyntyneisyyskauden jälkeen kaksi kolmannesta kehitysmaiden potilaista menehtyy yleensä kahden vuorokauden kuluessa hengityslihasten kouristuksiin tai laryngospasmiin. Teollisuusmaissa kuolleisuus on parantuneen tehohoidon ansiosta alle 50 %. Luiston (1990) keräämässä aineistossa ennuste oli melko hyvä, sillä 106 potilaasta menehtyi vain 12. Välittömiä kuolinsyitä olivat mm. keuhkoembolia (kolmella), kouristuksen aikainen apnea (kahdella), suoliston puhkeama (kahdella) ja keuhkokuume (kahdella). Tavallisim- 138 H. Saxén
pia komplikaatioita olivat autonomisen hermoston toimintahäiriöt kuten sydämen rytmihäiriöt (34 %) ja verenpaineen muutokset (32 %) ja erilaiset vuotokomplikaatiot (28 %), jotka liittyivät käytettyyn antikoagulanttihoitoon. Ehkäisy Taulukko 1. Tetanusprofylaksi haavan hoidon yhteydessä (Raatikainen ym. 1994, Eskola ym. 1995) Likainen tai pistohaava, jäykkäkouristuksen vaara suuri perusrokotesarja annettu, viimeisestä rokotuksesta < 5 v: ei immunoprofylaksia perusrokotesarja annettu, viimeisestä rokotuksesta 5 10 v: 0.5 ml Td perusrokotesarja annettu, viimeisestä rokotuksesta > 10 v: 0.5 ml Td 250 yksikköä ATIg:tä lihakseen rokoteanamneesi epäselvä tai perusrokotussarja kesken 0.5 ml Td ja keskeytyneen rokotesarjan täydennys ja 250 yksikköä ATIg:tä lihakseen Puhdas haava perusrokotesarja annettu, viimeisestä rokotuksesta > 10 v: > 0.5 ml Td rokoteanamneesi epäselvä tai perusrokotussarja kesken: 0.5 ml Td ja keskeytyneen rokotesarjan täydennys Td = tetanus-difteria Tetanusbakteereita ei voida luonnosta hävittää, joten taudin ehkäisy perustuu pelkästään aktiiviseen rokottamiseen ja haavan hoitoon. ta ehkäistään tetanustoksiinista valmistetulla, biologisesti inaktiivisella, mutta hyvän vasta-ainevasteen aikaansaavalla toksoidirokotteella. Rokote ei estä bakteerin kasvua haavassa mutta estää vaikean toksiinivälitteisen jäykkäkouristuksen kehittymisen. Seuraavassa esitettävät ohjeet jäykkäkouristuksen ehkäisystä perustuvat lähinnä empiiriseen tietoon, eikä kunnollisia kontrolloituja kliinisiä tutkimuksia ole käytettävissä. Suomessa tetanusrokotus on jo vuosikymmeniä kuulunut rokotusohjelmaan, ja tauti onkin tämän ansiosta lähes hävinnyt. Lapset saavat neuvolassa ja myöhemmin koulussa rokotesarjan, johon kuuluu viisi annosta. Sen jälkeen suositellaan immuniteetin ylläpitämiseksi tehosteannoksia kymmenen vuoden välein. Väestön vasta-ainepitoisuuksia on äskettäin selvitetty Kansanterveyslaitoksen toimesta (Ölander 1997), ja on todettu, että vasta-ainemäärät ovat kahdella kolmasosalla 40 60-vuotiaista suomalaisista suojaavia, mutta yli 70-vuotiaista enää kolmasosalla. Yhdysvalloissa on arvioitu, että alle puolella 60 69-vuotiaista on riittävä määrä suojaavia vasta-aineita, mutta yli 70-vuotiaista vain kolmanneksella (Gergen ym. 1995). Haavan hoidossa on jäykkäkouristus edelleen otettava huomioon. Haava saattaa olla tetanusbakteerien kontaminoima (ns. likainen haava), ja se tulee puhdistaa kaikesta vieraasta materiaalista, kuten mullasta tms., ja huuhdella mieluiten puhtaalla vedellä. Tetanusprofylaksi haavan hoidon yhteydessä määräytyy potilaan aiempien rokotusten perusteella siten, että mikäli viimeisestä rokotuksesta on kulunut yli kymmenen vuotta, annetaan toksoiditehoste ja 250 yksikköä ATIg:tä. Mikäli viimeisestä rokotuksesta on kulunut 5 10 vuotta, annetaan toksoiditehoste. Jos viimeisestä tetanusimmunisaatiosta on kulunut alle viisi vuotta, ei ehkäisytoimenpiteitä tarvita. Aiemmin rokottamattomille ja niille, joiden aikaisemmista immunisaatioista ei ole tietoa, annetaan toksoiditehoste sekä ATIg:tä 250 yksikköä. Rokote ja vasta-aine annetaan eri ruiskuilla eri raajoihin. Myöhemmin annetaan koko rokotussarja siten, että toinen pistos annetaan kuukauden kuluttua ja kolmas 6 12 kuukauden kuluttua ensimmäisestä pistoksesta (taulukko 1). Pienet traumat ovat ajoittain puutteellisesti immunisoidulla yli 40-vuotiailla suomalaisilla hyvin tavallisia, eikä esitettyjä virallisia ehkäisyohjeita taatusti toteuteta joka haavan yhteydessä. Siitä huolimatta tauti on meillä nykyään harvinainen. Tämän vuoksi vaikuttaa siltä, että nykyinen käytäntö on järkevä eikä suurisuuntaisiin toimenpiteisiin tehosterokotusten lisäämiseksi ole syytä ryhtyä. 139
Kirjallisuutta Ackerman A. Specific infectious diseases of interest to the intensivist. Kirjassa: Rogers M C, Nichols D G, toim. Textbook of pediatric intensive care. Baltimore U.S.A: Williams & Wilkins, 1996, s. 1091 113. Ahmadsyah I, Salim A. Treatment of tetanus: an open study to compare the efficecy of procaine penicillin and metronidazole. BMJ 1985; 291: 648 50. Gergen P J, McQuillan G M, Kiely M, Ezatti-Rice T, Sutter R W, Virella G: A population-based serologic survey of immunity to tetanus in the United States. N Engl J Med 1995; 332: 761 6. Eskola J, Hovi T, Jahkola M, ym. Kirjassa: Nohynek H, Pekkanen E, Litmanen L, Eskola J, toim. Rokottajan käsikirja. 2. uudistettu painos. Kustannus Oy Duodecim ja Kansanterveyslaitos, 1995, s. 58 63. Luisto M. Tetanus in Finland: diagnostic problems and complications. Ann Med 1990; 22: 15 9. Nieminen S, Viljanen M, Nurmi M. Tetanus tänään. Duodecim 1979; 95: 544 51. Orko R, Rosenberg P H, Himberg J J. Intravenous infusion of midazolam, propofol and vecuronium in a patient with severe tetanus. Acta Anaesth Scand 1988; 32: 590 2. Raatikainen P, Aukee J, Jounela A. Vaikea jäykkäkouristus pikkuvamman seurauksena. Duodecim 1994; 110: 2231 5. Sanford J P. Tetanus forgotten but not gone. N Engl J Med 1995; 332: 812 3. Veri- ja plasmatuotteet. Suomen Punainen Risti, 1998. Ölander R M. Difteri- och tetanusimmuniteten hos vuxna. Kansanterveys. 1997; 6: 7. HARRI SAXÉN, dosentti, erikoislääkäri harri.saxen@helsinki.fi HYKS Lasten ja nuorten sairaala PL 281, 00029 HYKS Aikakauskirjan pyytämä artikkeli Jätetty toimitukselle 16.6.1998 140