ENEMMÄN KUIN OSIENSA SUMMA - keskeyttämisen syyt huumekuntoutumisyhteisössä

ENEMMÄN KUIN OSIENSA SUMMA - keskeyttämisen syyt huumekuntoutumisyhteisössä Opinnäytetyö Sosiaalialan koulutusohjelma Hämeenlinna 19.1.2007 Karita Snellman Laura Eerola

OPINNÄYTETYÖ Sosiaalialan Koulutusohjelma Lahdensivuntie 5 13100 Hämeenlinna Työn nimi Enemmän kuin osiensa summa keskeyttämisen syyt huumekuntoutumisyhteisössä Tekijät Karita Snellman Laura Eerola Kaivohaka 3-5 A 27 Naavatie 2 B 13210 Hämeenlinna 45200 Kouvola Toimeksiantaja Hämeen päihdehuollon kuntayhtymä Mainiemen kuntoutumiskeskus, Pähkinä-yhteisö Mainiementie 25 16900 Lammi Puh: (03) 633 2105 Ohjaava opettaja Juha Santala Hyväksytty..20 arvosanalla Hyväksyjä Arvosana-asteikko 5 = kiitettävä, 4 3 = hyvä, 2 1 = tyydyttävä

TIIVISTELMÄ HÄMEENLINNA Sosiaalialan koulutusohjelma Tekijät Laura Eerola ja Karita Snellman Vuosi 2007 Toimeksiantaja Työn nimi Työn säilytyspaikka Mainiemen kuntoutumiskeskus, Pähkinä-yhteisö Enemmän kuin osiensa summa keskeyttämisen syyt huumekuntoutumisyhteisössä HAMK, Lahdensivuntie TIIVISTELMÄ Opinnäytetyön tarkoituksena oli tutkia yhteisöllisessä huumekuntoutuksessa olevien asiakkaiden hoidon keskeyttämistä ja selvittää siihen johtaneita syitä. Erityiskysymyksenä nostettiin esille naisten keskeyttäminen. Yhteistyökumppanina toimi Hämeen päihdehuollon kuntayhtymän Mainiemen kuntoutumiskeskuksen demokraattista yhteisökuntoutuksen mallia toteuttava huumekuntoutumisyhteisö Pähkinä. Tutkimuksen teoreettinen viitekehys koostui päihderiippuvuuden ja yhteisökuntoutuksen käsitteiden määrittelystä sekä huumeiden käyttäjän sosiokulttuurisen todellisuuden käsittelemisestä. Tutkimuksessa perehdyttiin sekä Suomessa että ulkomailla tehtyihin tutkimuksiin päihdekuntoutuksen keskeyttämisen syistä, kuntoutukseen sitoutumisesta ja sen vaikuttavuudesta. Tutkimusaineistona käytettiin Pähkinä-yhteisössä kuntoutuksessa 11/2004-12/2005 välisenä aikana olleiden asiakkaiden asiakastietolomakkeita sekä yhteisön henkilökunnan haastattelua. Tutkimus on luonteeltaan kvalitatiivinen. Tutkimuksen tulokset osoittivat, että suurin riski kuntoutuksen keskeyttämiseen oli nuorilla kuntoutujilla, mielenterveysongelmaisilla sekä varhain päihteiden käytön aloittaneilla. Tutkimuksessa saatujen tulosten mukaan naiset keskeyttivät miehiä useammin. Kuntoutus keskeytettiin keskimäärin kahden ja puolen kuukauden kuluttua sen alkamisesta ja keskeyttämisprosentti oli 36%. Tutkimus tuotti tietoa myös asiakastietojen yhdenmukaisen dokumentoinnin tärkeydestä sekä siitä, mihin asioihin siinä tulee kiinnittää huomiota. Kuntoutuksessa on lisäksi otettava huomioon asiakkaan sosiokulttuurinen todellisuus. Asiakkaan yksilöllinen ja inhimillinen kohtaaminen on tärkeää kuntoutuksen suunnitelmallisen suorittamisen kannalta. Asiasanat yhteisökuntoutus, päihdekuntoutuksen keskeyttäminen, kuntoutukseen sitoutuminen, hoitomotivaatio, nainen päihdekuntoutuksessa Sivut 38 s.

ABSTRACT HÄMEENLINNA Degree Programme in Social Services Author Laura Eerola and Karita Snellman Year 2007 Commissioned by Subject of Bachelor s thesis Archives Mainiemi rehabilitation centre, community Pähkinä More Than the Sum of Its Parts Reasons for Dropping out of Treatment in a Drug Rehabilitation Community HAMK University of Applied Sciences, Lahdensivu ABSTRACT The aim of the thesis was to study reasons for clients dropping out of drug rehabilitation. Especially, women s dropping out of community rehabilitation was examined. The thesis was a collaboration project with Pähkinä drug rehabilitation community, which belongs to Mainiemi rehabilitation centre of Häme Joint Municipal Board in substance abuse treatment, and applies democratic community rehabilitation. The theoretical frame of reference includes definition of the concepts of substance addiction and community rehabilitation, and becoming familiar with drug users'socio-cultural reality. The theoretical basis consists of studies made both in Finland and abroad about the reasons for dropping out of rehabilitation for substance misusers, the commitment to rehabilitation and the effectiveness of treatment. The research material comprised client information forms of those clients who had attended community rehabilitation between November 2005 and December 2006, as well as interviews with the personnel. The study was qualitative in nature. The results of the study show that young people and those who had mental problems or had started using substances at an early age ran the highest risk to drop out from the treatment. The results also show that women drop out more often than men. The average time for dropping out of rehabilitation was two and half months after starting and the drop-out rate was 36 %. The study also produced information on the importance of documenting all client information in a uniform way, and the aspects that should be paid attention to. In rehabilitation, the client s sociocultural reality must be considered. When carrying out the planned rehabilitation, it is important that the client is treated in an individual and humane way. Keywords community rehabilitation, dropping out of substance misuse treatment, commitment to rehabilitation, motivation to treatment, woman in rehabilitation for substance misusers Pages 38 p.

SISÄLLYS 1 JOHDANTO... 1 2 PÄIHDERIIPPUVUUS JA YHTEISÖKUNTOUTUS... 2 2.1 Päihderiippuvuus... 2 2.2 Huumeiden käyttäjän sosiokulttuurinen todellisuus... 3 2.3 Päihdekuntoutus... 5 2.4 Yhteisökuntoutus... 7 2.5 Pähkinä-yhteisö... 8 3 KUNTOUTUKSEN KESKEYTTÄMINEN... 10 3.1 Kuntoutuksen vaikuttavuus... 10 3.2 Kuntoutukseen sitoutuminen... 11 3.3 Kuntoutuksen keskeyttäminen... 13 4 TUTKIMUKSEN TOTEUTUS... 16 4.1 Tutkimustehtävä... 16 4.2 Aineiston hankinta... 16 4.3 Aineiston analyysimenetelmä... 18 4.4 Tutkimuksen luotettavuus... 19 5 TUTKIMUKSEN TULOKSET... 20 5.1 Asiakastiedot... 20 5.2 Yhteenveto... 24 5.3 Haastattelu... 25 5.4 Yksilöstä lähtevien syiden merkitys... 26 5.5 Yhteisön merkitys... 29 5.6 Rakenteellisten tekijöiden merkitys... 30 6 POHDINTA... 32 LÄHTEET... 36

1 JOHDANTO Huumeiden käyttäjien kuntoutus on niin rahallisesti kuin inhimillisestikin ajateltuna arvokasta ja kannattavaa työtä. Kuntoutukseen ei ole helppo päästä, minkä takia on mielestämme tärkeää tehdä näkyväksi niitä tekijöitä, jotka vaikuttavat kuntoutukseen sitoutumiseen ja sen keskeyttämiseen. Suomessa on tutkittu hyvin vähän huumekuntoutukseen hakeutuneiden asiakkaiden kuntoutuksen keskeytymisiä. Ulkomailla tutkimuksia on tehty enemmän, ja niistä on löydettävissä hyviä perusteluita sille, miksi hoidon keskeytymiseen johtaneita syitä on hyvä selvittää. Opinnäytetyössämme on tarkoitus löytää niitä merkityksellisiä tekijöitä jotka vaikuttavat kuntoutuksen keskeyttämiseen. Näkökulmana on erityisesti yhteisöllinen huumekuntoutus. Erityiskysymyksenä nostimme esille naisen aseman huumeidenkäyttäjien alakulttuurissa sekä kuntoutuksessa. Päihdekuntoutuksen yleiset raamit luodaan yhteiskunnallisella tasolla. Päihdehuoltolaki määrittää hoidon järjestämisen, politiikka rahoituksen ja sosiaalitoimi arvioi yksilötasolla, kuka pääsee mihinkin kuntoutukseen. Yhteisö taas määrittää ne säännöt ja periaatteet, jotka ohjaavat kuntoutumista juuri siinä yhteisössä. Yksilö tuo kuntoutumiseen mukanaan oman elämänhistoriansa, jonka kautta hän kokee kuntoutumisen joko mielekkäänä tai keskeyttää sen. Työssämme kuntoutumisen keskeytymistä tarkastellaankin asiakkaan, hoitopaikan ja yhteiskunnan näkökulmista sekä pyritään keskeyttämiseen johtavan prosessin kokonaisvaltaiseen pohdintaan. Yhteistyökumppanimme on demokraattista yhteisökuntoutusta toteuttava Pähkinä-yhteisö, joka on suunnattu huumekuntoutujille. Opinnäytetyön aineistona käytämme aikaisempia tutkimuksia aiheesta, Pähkinä-yhteisön asiakastietolomakkeita sekä henkilökunnan haastattelua. Opinnäytetyössämme käytämme rinnakkain hoito- ja kuntoutus- käsitteitä kuvaamaan samaa asiaa. Yhteistyökumppanimme puhuu kuntoutumisesta, joka sopii myös sosionomin ajattelutapaan. Omaan tutkimukseemme liittyvissä teksteissä puhumme kuntoutuksesta. Jos teoriassa käytetään termiä hoito, olemme käyttäneet lähteen mukaista termiä 1

2 PÄIHDERIIPPUVUUS JA YHTEISÖKUNTOUTUS Tutkimuksen teoreettisena viitekehyksenä määrittelemme päihderiippuvuutta, päihdekuntoutusta sekä yhteisökuntoutuksen mallia. Ymmärtääkseen kuntoutuksen prosessia yhteisössä pitää ymmärtää, mistä päihderiippuvuudessa on kyse ja miten päihdekuntoutus toimii. Pelkästään tieto päihderiippuvuudesta ei riitä asiakkaan tilanteen kokonaisvaltaiseen ymmärtämiseen, siksi perehdyimme myös kirjoitettuun tietoon siitä, mitä on päihteiden käyttäjien sosiokulttuurinen todellisuus. Naisen asema vieläkin miesten maailmana pidetyssä päihdekuntoutuksessa on tärkeä tiedostaa, siksi nostimme esiin naisten asemaa siinä. 2.1 Päihderiippuvuus Riippuvuuden käsitteellä on hyvin negatiivinen kaiku. Kaikki riippuvuus ei kuitenkaan ole pahasta. Jokainen ihminen on esimerkiksi jollain tavoin riippuvainen muista ihmisistä, mutta kyseessä ei silti ole pakonomainen riippuvuus, addiktio. Tässä työssä nähdään päihderiippuvuudeksi vain sellainen pakonomainen riippuvuus, joka tuottaa ihmiselle välitöntä tyydytystä, mutta josta seuraa enenevästi haittaa ihmiselle itselleen ja josta yrityksistä huolimatta on vaikea päästä eroon. (Koski-Jännes 1998, 24.) Päihderiippuvuuteen liittyy usein avointa ja/tai peiteltyä syyllisyyttä. Tämä johtuu siihen sisältyvästä ristiriidasta: toisaalta se tuottaa tyydytystä, mutta toisaalta taas aiheuttaa haittaa niin ihmiselle itselleen kuin hänen lähipiirilleenkin. Niinpä on luonnollista, että sitä yritetään salata ja peitellä tai sen seurauksia vähätellä. Kun ihminen torjuu ikävät asiat, hän samalla antaa itselleen luvan jatkaa tuhoisaa intohimoaan. (Koski-Jännes 1998, 28.) Sosiokulttuurisesta näkökulmasta katsottuna riippuvuus nähdään liian usein pelkästään yksilön ongelmana huomaamatta, että sen syntyyn ja kehitykseen vaikuttaa olennaisesti myös se sosiaalinen todellisuus, jossa ihminen elää. Traditioiden murtuminen yhteiskunnassa ja tulevaisuuden perspektiivien supistuminen ovat alttiita tuottamaan riippuvuuskäyttäytymisen kaltaisia sijaistoimintoja. Ja toisaalta, perheet joissa ongelmia ratkotaan päihteiden avulla, tuottavat helposti samantapaisia ongelmia jälkikasvulleen. (Koski-Jännes 1998, 26-27, 97-100) Pakonomaisen riippuvuuden syntyminen erilaisiin asioihin (mm. huumeisiin, ruokaan ja uhkapelaamiseen) osoittaa, että psyykkiseltä kannalta katsottuna näillä tyydytyksen lähteillä on lähinnä välineellistä arvoa. Riippuvuuden varsinainen kohde ei siis ole jokin aine tai toiminta, vaan se psyykkinen tila, jota käyttämisellä tavoitellaan. Erilaiset riippuvuudet palvelevat siis monenlaisia ihmisten perustarpeita. Jotkut tavoittelevat niiden avulla turvallisuutta, toiset seikkailua tai/ja jännitystä, jotkut taas etsivät niiden avulla yhteyttä muihin ihmisiin. (Koski-Jännes 1998, 31.) 2

Päihderiippuvuuden ydin ei ehkä kuitenkaan ole siinä, minkälaista olotilaa ihminen kulloinkin tavoittelee. Ydin löytynee enemmänkin siitä, että pakonomaisen käyttäytymisen avulla päästään nopeasti toivottuun tilaan. Onkin esitetty teoria, jonka mukaan huumeidenkäyttäjä ei jää koukkuun huumeista saatuun elämykseen sinänsä, vaan siihen välittömään helpotuksen tunteeseen, jonka hän kokee nopeasti huumeen ottamisen jälkeen. (Koski-Jännes 1998, 32.) Pakonomaisilla riippuvuuksilla on suuri todennäköisyys uusiutua. Riskitilanteita voivat olla tietyt mielentilat tai pelkkä halu kokeilla onnistuuko hallinta tällä kertaa. Usein retkahdusta edeltää kuitenkin epätyydyttävä elämäntilanne, johon ihminen haluaa saada nopeaa helpotusta. Sen lisäksi, että riippuvuus saattaa uusiutua, se voi myös korvautua toisella riippuvuudella. Tämän taipumuksen selittää riippuvuuden luonne. Kun ihminen on oppinut helpottamaan pahaa oloansa jollakin nopeasti helpotusta tuovalla aineella tai toiminnalla, samaa tarkoitusta ajamaan löydetään helposti muita aineita tai toimintoja. (Koski-Jännes 1998, 35-36.) 2.2 Huumeiden käyttäjän sosiokulttuurinen todellisuus Se oli sellaista hirveetä vääntämistä, kun oli koko ajan niin sekaisin, että ei välttämättä tahtonut saada mitään aikaiseksi, vaikka aikaa siihen kului kauheasti (Joni) (Ahtiala & Ruohonen 1998, 172). Huumeidenkäyttäjän profiili eroaa muista päihdehuollon asiakkaista. He ovat keskimäärin huono-osaisempia ja heidän kohdallaan korostuu monipäihteisyys. (Kaukonen 2001, 128.) Huumeiden käyttöön liittyy usein yhteiskunnallisia tai sosiaalisia ongelmia. Näitä ongelmia ovat muun muassa huumeiden käyttöön liittyvä asosiaalinen alakulttuuri ja rikollisuus sekä huumeiden pitkäaikaiskäyttöön liittyvä syrjäytyneisyys, työttömyys, elämän merkityksen ja tarkoituksen puuttuminen sekä mielenterveysongelmat. (Inkinen, Partanen & Sutinen 2000, 26.) Toisilla matka huumemaailman ytimeen on pitkä, toisilla hyvinkin lyhyt. Asosiaalinen alakulttuuri, huumemaailma, koostuu huumeidenkäyttäjistä ja heidän elämäntavoistaan, mutta sen perusteella ei kuitenkaan voi tehdä johtopäätöksiä yksittäisen huumeita käyttävän ihmisen todellisuudesta. Keskiluokkaisen kokaiininkäyttäjän elämäntapa eroaa suuresti toimeentulonsa työttömyyskorvauksella ja rikollisuudella rahoittavan amfetamiinin käyttäjän elämästä. Kun kuvataan huumemaailmaa yleisenä ilmiönä, on hyvä pitää mielessä, että kuvaus on aina kärjistetty, eikä se koske jokaista huumeidenkäyttäjää samalla tavalla. (Ahtiala ym. 1998, 168.) Hännikäinen-Uutelan (2004, 79 81) mukaan lähes kaikki hänen tutkimukseensa osallistunet huumeidenkäyttäjät olivat aloittaneet käytön miedommilla huumeilla, minkä jälkeen he olivat vasta siirtyneet kovempiin huumeisiin. Saman tutkimuksen mukaan he olivat lopulta käyttäneet melkein mitä ainetta vain saadakseen päänsä sekaisin, vaikka jokaiselta löytyi myös suosikkihuume. Jos sitä ei saanut, mikä tahansa aine sai kelvata. 3

Huumemaailmassa luotettujen ihmisten piiri huumeiden käytön jatkuessa alkaa harventua, tunteet syrjäytyä ja toisten hyväksikäyttö yleistyä. Huumemaailmassa ihmissuhteet ovat yleensä kertakäyttösuhteita ja niillä on lähinnä vain välineellistä arvoa. Parisuhteessa elävienkin mielestä tärkeintä on aineiden käyttö ja hankinta. Puolisot eivät välttämättä tunne oikeasti toisiaan, sillä yhteiselämää ei ole kokeiltu selvin päin. (Ahtiala ym.1998, 169.) Avopuolison huumeiden käyttö voi myös aiheuttaa tarpeen kontrolloida puolison käyttöä tai paineita käyttää itse, ja siitä seuraavaa vihan tunnetta yritetään helpottaa aineilla (Jokinen 2005, 38). Ahtialan ja Ruohosen (1998, 169) haastattelema Mikko kuvaa ihmissuhteita huumemaailmassa näin: Monet addiktit asuukin yksin siksi kun kukaan, jolla on vähänkin järkee päässä, ei jaksa olla niiden kanssa, se on kylmä totuus. Varsinkin addiktipariskunnilla on vaikeeta, ei kahdesta kipeestä tyypistä voi tulla yhtä ehjää. Huumemaailmassa kaikki pyörii aineiden ympärillä, joten rahan hankkimisesta niiden ostamiseen tulee elämän keskipiste. Rahan hankkimisessa ovat kaikki keinot sallittuja, kuten rikollisuus, prostituutio ja huumekauppa. Koska Suomessa huumeiden käyttö, hallussapito ja myynti ovat jo sinänsä rikollista toimintaa, luo tämä huumemaailmaan lainsuojattomien yhteisön ilmapiirin. Kenenkään ei ole helppoa pyytää apua poliisilta, kun itse joutuu rikoksen uhriksi. Nuorten ja aloittelijoiden rikokset ovat lähinnä myymälävarkauksia, mutta jos huumeiden käyttö jatkuu, myös rikokset muuttuvat. Huumekaupan lait kovenevat sekä siinä liikkuvat rahasummat kasvavat ja rikokset vievät käyttäjät usein vankilaan asti. (Ahtiala ym. 1998, 171-172.) Kaikki tavallisen elämän piirteet, kuten vuokranmaksu tai veroilmoitus, tuntuvat huumemaailmassa kaukaisilta ja vierailta. Koska vuokranmaksu unohtuu, on asunnottomuus yleistä huumeidenkäyttäjien keskuudessa. Työnteko loppuu ja aika menettää merkitystään. Elämää rytmittää vain aineiden hankita ja niiden käyttö. Huumemaailmassa elävän täytyy jossain vaiheessa omaksua myös oman maailmansa moraalikäsitykset. Monet laativat itselleen omanlaisensa moraalikoodit, joilla he pyrkivät yhdistämään kotikasvatuksensa ja huumemaailman vaatimukset. He voivat ajatella, että isosta liikkeestä varastaminen ei ole väärin, mutta kaverilta varastaminen on. Toisaalta, jos oman aineen saanti on vaarassa, saa sen vuoksi tehdä mitä vain. (Emt. 1998, 173.) Elämä huumemaailmassa voi aluksi tuntua kiehtovalta, mutta todellisuudessa se on äärettömän raskasta, niin henkisesti kuin fyysisestikin. Lopettamispäätöstä voi olla vaikea tehdä, eikä joillain käyttäjillä ole koskaan ollutkaan muunlaista elämäntapaa. Muutos on joka tapauksessa kulttuurishokki. Huumeiden käytön lopettamisen ensimmäinen edellytys on usko siihen, että se on mahdollista. Huumemaailmassa kaikki kuitenkin todistaa toisin. (Emt. 1998, 174.) 4

Naisen asema huumekulttuurissa Huumemaailmassa vallitsevat omat sääntönsä, se on patriarkaalinen yhteisö, jossa arvot ovat yllättävänkin perinteiset (Ahtiala ym. 1998, 170). Huumeriippuvaisen naisen asema on vielä vaikeampi kuin miehen. Naisia pidetään alakulttuurissa miehiä alempiarvoisina, heillä ei katsota olevan huumekauppaan vaadittavaa kovuutta, eikä heitä myöskään pidetä luotettavina. Alakulttuurissa naisellisuutta pidetään heikkoutena sekä uhkana miehistä järjestystä vastaan. (Granfelt 2004, 208-210.) Alistaminen ja hyväksikäyttö ovat huumemaailmassa yleisempää kuin muualla yhteiskunnassa, mutta kaikki siellä elävät naiset eivät joudu sen kohteeksi. Naisten hyväksikäyttö on kuitenkin huumemaailmassa normaalia vallankäyttöä. Esimerkiksi poliisille vasikoineen miehen naisystävän raiskaaminen on yksi vallankäytön muoto. (Ahtiala ym. 1998, 170.) Huumeidenkäyttäjänaiset myös myyvät ruumistaan saadakseen ainetta. Erityisesti amfetamiinin ja opiaattien käyttäjinä naiset ovat vähemmistönä ja heidän asemansa alakulttuurissa altistaa väkivallalle ja hyväksikäytölle (Granfelt 2004, 208-210.) Huumeita käyttävällä naisella on usein myös huumeita käyttävä mies, ja naisen aineriippuvuus luo riippuvuuden myös miehestä, joka yleensä hankkii aineet. Ihmissuhteiden välineellistymisen myötä hyväksikäyttö kääntyy kuitenkin myös toisin päin. Nainen valitsee kumppanin sen mukaan, kuka parhaiten pystyy aineita hankkimaan. (Ahtiala ym. 1998, 170.) Kun huumeita käyttävä nainen tulee raskaaksi, hän usein miettii vakavasti huumemaailmasta irtautumista. Moni onkin raskausajan ilman huumeita. Synnytyksen jälkeen lapsi voi kuitenkin olla este hoitoon hakeutumiselle, sillä laitoshoidon pelätään johtavan lapsen huostaanottoon. Lapsia saatetaan myös käyttää hyväksi esimerkiksi asunnon saamisessa. Lapsen elämä ja kasvatus huumemaailmassa on erittäin epäjohdonmukaista. Aikuiset ovat päihtyneinä poissaolevia, jolloin lapset joutuvat näkemään ja kokemaan väkivallan uhkaa ja selviytymään yksin. (Ahtiala ym. 1998, 171.) 2.3 Päihdekuntoutus Huumeidenkäyttäjiä on kuntoutettu 1960-luvulta asti, vaikka vielä 1990- luvun puolessa välissä ei voitu puhua itsenäisestä hoitojärjestelmästä. 1980-luvun lopulla alettiin perustaa hoitoyksiköitä, jotka keskittyivät hoitamaan huumeidenkäyttäjiä. Rahoitus hoidettiin budjettivaroilla sekä rahaautomaattiyhdistyksen tuella. Vasta 1990-luvun lopulla alkoi huumeidenkäyttäjille tulla erityisyksikköjä ja laitospaikat lisääntyivät yli kymmenkertaisesti. 1990-luvun talouslaman aikana päihdehuollon erityispalveluiden menot kasvoivat, kasvu ei kuitenkaan ollut alueellisesti tai aloittain tasaista. Kunnat siirtyivät myös omista palveluista ostopalveluiden käyttöön. (Kaukonen 2001, 116-118, 120-122, 127.) Päihdehuoltolaissa (1987) mainitaan, että palveluja tulee järjestää päihteidenkäyttäjän ja heidän läheistensä tarpeen perusteella. Tarvetta tai palveluiden laatua ei kuitenkaan määritellä tarkemmin, minkä takia sosiaali- 5

ja terveysalan työntekijöistä tulee asiantuntijoita asiakkaan olosuhteista. Laitoshoitoon pääsyssä edellytetään tarkempaa harkintaa kuin avohuollon palveluiden pariin ohjattaessa ja siihen tarvitaan erillinen päätös ja maksusitoumus. Kunnan talous ei kuitenkaan lain mukaan saa olla hoitoon pääsyn esteenä. Palvelut on tarkoitettu periaatteessa kaikille, mutta kunnat voivat oman harkintansa mukaan päättää sen miten palveluja järjestetään. (Kaukonen 2001, 108-109.) Päihdeongelmaisten hoidossa korostetaan nykyään asiakkaan psykososiaalisuutta, vapaaehtoisuutta ja sosiaalisia oikeuksia. Palveluita alettiin vaatia uudella tavalla, kun 1990-luvulla laitospalveluihin pääsyä alettiin ehdollistaa taloudellisiin syihin vedoten. Perusoikeuslainsäädäntöä tulkittiin enenevässä määrin palveluoikeuksien kautta, ja tuomioistuimiin tehdyt valitukset vahvistivat palveluoikeuksien olevan oikeita sosiaalisia oikeuksia. Päihdeasiakkaan oikeudet eivät kuitenkaan aina toteudu edes palveluiden sisällä. Vuonna 2001 voimaan tulleen lain Sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista tavoitteena olikin mm. lisätä asiakkaiden oikeusturvaa ja edistää luottamuksellisuutta. (Kaukonen 2001, 110, 112-114 126.) Päihdepalvelujen laatusuosituksissa (2002) päihdepalvelujen lähtökohtana pidetään asiakkaan tuen tarvetta ja oikeutta oikeaan aikaan toteutettuun kuntoutukseen. Kuntoutuksessa tulee huomioida asiakkaan kokonaisvaltainen tilanne, eli psyykkinen ja fyysinen terveydentila sekä sosiaalisen tuen tarve. Päihdekuntoutuksessa tärkeitä periaatteita ovat mm. asiakkaan omatoimisuuden tukeminen ja itsemääräämisoikeuden kunnioittaminen. Asiakastyötä tulee toteuttaa päihdeongelman hoidossa moniammatillisesti ja asiakaslähtöisesti. Vuorovaikutus perustuu empaattiseen kohtaamiseen ja motivoivaan tapaan lähestyä asiakasta. Päihdehuollon erityispalveluissa olevien työntekijöiden riittävä ammattitaito tulee varmistaa ja heidän työnohjauksesta ja työssä jaksamisesta tulee huolehtia. Päihdeongelmaisen auttamiseksi ei riitä pelkästään tieto päihdeongelman olemassaolosta ja sen vaikeusasteesta, vaan sitä on hyvä lähteä tarkastelemaan elämänhallinnan kautta (Kaukonen 2001, 110). Mitä useampia ja vaikeampia ongelmia asiakkaalla elämässään on, sitä moninaisempaa tukea hän tarvitsee. Päihdeongelman hoidon lisäksi tarvitaan monia erilaisia ja samanaikaisia asiakkaan tilanteeseen sopeutettuja elämänhallinnan tukitoimia. (Kaukonen 2002, 133.) Kuntoutuksessa eri asiat ovat merkityksellisiä eri-ikäisenä huumeiden käytön aloittaneille. Vanhemmalla iällä huumeidenkäytön aloittaneilla on usein enemmän kontakteja myös ei-käyttäviin ihmisiin ja enemmän käsitystä normaalista elämästä. (Hännikäinen-Uutela 2004,106-107.) 6

Naisen asema kuntoutuksessa Naisille on usein ollut suurempi kynnys hakeutua hoitoon, ja apua on etsitty ensin mm. mielenterveyspalveluiden ja terveydenhoidon parista. Tärkeäksi avunantajaksi ovatkin muodostuneet mielenterveyspalvelut; lähes kaikki alkoholiongelmaisista naisista ovat kertoneet kärsineensä psyykkisistä ongelmista. Erityisesti ahdistusta ja masennusta esiintyi runsaasti ja osalla myös toistuvaa itsetuhokäyttäytymistä. (Hyttinen 1990, 80-81, 85.) Naisten hoito sekaryhmissä voi aiheuttaa ongelmia, sillä aikanaan laitoshoito on kehitetty vastaamaan miesten tarpeita. Sekayhteisöissä naiset saattavat vastata miesten seksuaalisiin peleihin ja objektointiin hakien tätä kautta vahvistusta naiseudelleen tai vaihtoehtoisesti alkavat hoitaa miehiä, sivuuttaen omat tarpeensa ja ongelmansa. Miesten ja naisten jakaminen sukupuolen mukaan erillisiin yksiköihin saattaa taas entisestään lisätä mielikuvaa päihdeongelmaisten naisten poikkeavuudesta. Toisaalta omissa ryhmissään naiset voivat paremmin pureutua omiin ongelmiinsa ja miesten suosiosta kilpailu jää pois. (Hyttinen 1990, 106-107,109.) Myös päihdepalvelujen laatusuosituksissa (2002) otetaan esiin, että naisten erityistarpeet kuntoutukseen liittyen tulee huomioida. Naisten tulo sekayhteisöihin on kuitenkin lisännyt laitosmaiseen ympäristön kodikkuutta, mikä taas tutkimusten mukaan on kasvattanut miesten hoitomyönteisyyttä. Sekayhteisöissä työntekijöillä on suuri rooli luoda naisille sopivat puitteet kuntoutumiselle, jonka tulee lähteä kokonaisvaltaisesta ihmiskäsityksestä. Työntekijän tulee ottaa huomioon, että ulkoisesti samanlaisissa puitteissa elävät naiset ja miehet kuitenkin hahmottavat ja kokevat todellisuuden erilaisena. Työntekijän tehtävä on tasa-arvoisen ryhmätilanteen avulla purkaa perinteisiä roolikäsityksiä, mistä on hyötyä sekä miehille että naisille. (Hyttinen 1997, 93, 106-107, 109.) 2.4 Yhteisökuntoutus Yhteisöhoito on koko yhteisön tietoista käyttämistä hoidollisten, kuntoutuksellisten ja kasvatuksellisten tavoitteiden saavuttamiseksi, eli kaiken mitä tapahtuu, pitäisi palvella näitä tavoitteita. Yhteisöhoito edellyttää yhteisökokouksia päivän mittaan tapahtuvan normaalin keskustelun lisäksi. Yhteisökokouksen keskeiset tehtävät ovat perustehtävän esillä pitäminen, päätösten tekeminen kokoukselle annetuista asioista, avoimen kommunikaation turvaaminen, sääntöjen sopiminen ja niiden noudattamisen valvominen. (Murto 1997, 13, 40.) Demokraattisen terapeuttisen yhteisön käsite tarkoittaa pääpiirteissään sitä, että koko yhteisö, henkilökunta sekä asiakkaat, ovat mukana kuntoutuksessa ja hallinnossa. Kuinka pitkälle tämä on käytännössä mahdollista ja toivottavaa, riippuu johtajan ja henkilöstön asenteista, asiakkaiden laadusta sekä ulkopuolisen hallinnon määräyksistä. Kuntoutuksen näkökulmasta terapeuttinen yhteisö edellyttää poikkeavan käyttäytymisen sallimista, analysointia ja sen konfrontointia. Konfrontaatiossa asiakkaat saavat palautetta siitä, kuinka muut ovat kokeneet heidän käyttäytymisensä. (Murto 1997, 17.) 7

Demokraattisen terapeuttisen yhteisön kehittäjänä pidetään Maxwell Jonesia, joka toimi 1940-luvulla Englannissa. Jonesin terapeuttisen yhteisön keskeisiä periaatteita olivat demokraattinen päätöksenteko, sallivuus, yhteisöllisyys ja konfrontaatio. Konfrontaatiolla hän tarkoittaa asiakkaan pysäyttämistä kohtaamaan todellisuus sellaisena kuin se sillä hetkellä näyttäytyy. Demokraattiseen päätöksentekoon osallistuvat kaikki, sekä henkilökunta että asiakkaat. Demokratia auttaa hyödyntämään vertaisryhmän sosiaalista painostusta. Sallivuus tarkoittaa yhteisön jäsenten osoittamaa suvaitsevaisuutta toisiaan kohtaan, vaikka nämä käyttäytyisivät yleisistä normeista poikkeavalla tavalla. Salliva yhteisö mahdollistaa uusien käyttäytymistapojen turvallisen kokeilemisen. Yhteisöllisyys viittaa ihmisten väliseen läheisyyteen, epämuodolliseen pukeutumiseen ja etunimien käyttöön. Mitään etuoikeuksia ei sallita, vaan jokaisella on oikeus olla osallisena kaikessa. Asiakkaiden taustoissa saattaa olla hyljätyksi ja ulkopuoliseksi jäämisen kokemuksia, siksi yhteisö toimii päinvastoin, ottaen osaa ja reagoiden. (Murto 1997, 25-29.) Hierarkisempaan systeemiin perustuvat terapeuttisen yhteisöhoidon mallit ovat USA:sta peräisin olevan Minnesota-mallin mukaisia, ja niiden tarkoituksena on ollut auttaa irtautumaan huumeriippuvuudesta ja rikollisuuskierteestä. Minnesota-mallin mukaan yksilön on opittava kantamaan vastuunsa ja rehellisyyttä pidetään henkilökohtaisen kasvun vaatimuksena. Vanhan persoonallisuuden tilalle rakennetaan uusi persoonallisuus, joka perustuu rehelliselle itsearvioinnille. Yhteisöt auttavat kasvattamaan sosiaalisuutta ja korjaamaan kehittymätöntä tunne-elämää. Huumeidenkäyttäjien yhteisöjen tarkoituksena on muuttaa käyttäytymistä ja asenteita, mikä tapahtuu sosiaalisen oppimisen kautta. (Hännikäinen-Uutela 2004, 123.) Hierarkisen terapeuttisen yhteisön periaatteena on persoonallisuuden muutos. Se perustuu käsitykseen narkomaanin persoonallisuudesta, joka on vailla itseluottamusta, ei perustu todellisuuteen, ei uskalla läheisiin ihmissuhteisiin ja elää itsekkäästi tyydyttääkseen omat tarpeensa. Yhteisön tarkoituksena on saada esiin narkomaanin persoonallisuuden alta oikea yksilö. Yhteisö ei kuitenkaan pyri muuttamaan peruspersoonallisuutta, vaan pikemminkin kuntoutuksessa pyritään yksilön sosiaaliseen ja persoonalliseen kasvuun (Hännikäinen-Uutela 2004, 126, 127.) 2.5 Pähkinä-yhteisö Pähkinä yhteisö on yksi Mainiemen kuntoutumiskeskuksen yhteisöistä. Mainiemessä kuntoutusta toteutetaan Maxwell Jonesin mallin mukaan, ja kantavana peruslähtökohtana on demokraattinen yhteisökuntoutus. Kuntoutus perustuu yhteiseen vastuuseen, avoimuuteen ja jäsenten tasaveroisuuteen. Yhteisökuntoutuksessa asiat suunnitellaan, toteutetaan sekä arvioidaan yhdessä, huomioiden myös jokaisen yksilölliset tarpeet. Mainiemessä jokainen yhteisö luo omat sääntönsä, joihin ne sitoutuvat ja kaikkien vastuulla on edistää turvallista ja päihteetöntä ilmapiiriä. Yhteisöjen kesken pidetään Mainiemikokouksia kaksi kertaa viikossa, joissa asiakkaat ja henkilökunta yhdessä pohtivat yhteisiä asioita. Henkilökunnan koulutuksessa on keskitytty yhteisökuntoutuksen osaamiseen. (Mainiemi 2006.) 8

Huumekuntoutumisyhteisö Pähkinä on tarkoitettu täysi-ikäisille miehille ja naisille. Kuntoutumisjaksot ovat kolmesta kuukaudesta ylöspäin. Pähkinä sijaitsee rauhallisessa maalaisympäristössä. Kuntoutus on lääkkeetöntä, kokonaisvaltaista ja se tapahtuu vuorovaikutuksessa ihmisten kesken. Jokaisella asiakkaalla on oma ohjaaja ja kuntoutus perustuu verkostotyöhön. Tavoitteena kuntoutumisessa on yksilön näkökulmasta lisätä itsetuntemusta sekä kehittää elämänhallintaa ja yhteisönä pyrkiä vastuullisuuteen ja omatoimisuuteen. (Pähkinä 2006.) Yhteisössä ja siihen kuuluvassa itsenäistymisyksikössä asutaan mahdollisimman normaalisti ja kotityöt on jaettu asukkaiden kesken. Arkipäivisin on erilaisia keskusteluun, toiminnallisiin menetelmiin ja tiedon jakamiseen liittyviä ryhmiä, joiden tavoitteena on tukea kuntoutumista ja lisätä elämänhallintaa. Oleellisena osana kuntoutumista ovat myös vertaistukeen perustuvat NA-ryhmät (nimettömät narkomaanit). (Pähkinä 2006.) 9

3 KUNTOUTUKSEN KESKEYTTÄMINEN 3.1 Kuntoutuksen vaikuttavuus Asiakasta ymmärtämällä ja hänen tilannetta kokonaisvaltaisesti analysoimalla voidaan löytää tarpeenmukaiset intervention keinot ja säästää aikaa asiakkaan kannalta epäoleellisten asioiden tavoittelusta. Näin voidaan parhaiten auttaa asiakasta löytämään omat voimavaransa. Työntekijän paneutuessa asiakkaan tilanteeseen, ymmärtäen riippuvuuden ja toipumisen vaiheen yhteyden asiakkaan käyttäytymiseen, pystytään paremmin suunnittelemaan ja toteuttamaan toimintaa. Asiakkaan kokiessa kuntoutuksen mielekkäänä ja merkityksellisenä, se on onnistunut. (Ruisniemi 1997, 6, 55.) Kuntoutuksen vaikuttavuudella tarkoitetaan tulosten saavuttamista toiminnan tavoitteiden mukaisesti, mitkä yleensä liittyvät hyvinvoinnin kasvamiseen tai sen laskun hidastamiseen. Arviointi voi kohdistua kuntoutujaan, kuntoutuksen järjestäjään tai kuntoutusjärjestelmään ja tutkimuksia olisi hyvä saada kaikilta näiltä tasoilta. (Aalto & Rissanen 2002, 3.) Tutkimustulokset päihdekuntoutuksen vaikuttavuudesta ovat selvästi sen suuntaisia, että päihdepalveluilla on haittoja ehkäisevä vaikutus ja yhteys terveydenhuollon kustannusten vähenemiseen sekä väestön terveydentilaan. Tutkimuksissa ei ole kuitenkaan vahvistettu päihdeasiakkaiden valikoinnista erilaisiin kuntoutusohjelmiin olevan hyötyä. Sen sijaan merkitystä voi olla sopivaan aikaan tarjotulla avulla. (Kaukonen 2002, 133-136.) Moniongelmaisten ja psyykkisesti sairaiden henkilöiden päihdekuntoutuksen on osoitettu olevan kustannusvaikuttavaa. Kuntoutus ei kuitenkaan aina vaikuta psyykkisten oireiden vähenemiseen, ja sen takia tarvitaan monipuolisempia toimia samaan aikaan. Pelkästään pitkäaikainen laitoskuntoutus ei näytä olevan riittävä ratkaisu. Psyykkisesti sairaiden hoitoon tulee liittää muutakin hoitoa ja arjen tukea. (Kaukonen 2002, 133, 136.) WHO:n raportin mukaan pitkäaikaiset hoidot ovatkin tärkeitä, sillä niiden laiminlyönti voi lisätä kustannuksia ja huonontaa yksittäisen asiakkaan terveydentilaa (WHO 2003, XIII). Päihdepuolella hoitoon pääseminen on kuitenkin osoittautunut vaikeaksi. Jonot ovat pitkiä ja vaihtoehdoksi voidaan tarjota vain lyhyitä katkaisuhoitojaksoja (Hännikäinen-Uutela 2004, 108). Huumeidenkäyttäjien hoidoista odotetaan taloudellisia säästöjä sekä hyviä tuloksia alhaisin kustannuksin ja inhimillisen hädän vähentämistä pidetään vähemmän tärkeänä. Tutkimukset ovat kuitenkin osoittaneet, että moralisointi ja kielteinen suhtautuminen päihdeongelmien hoitoon saattaa tulla kalliimmaksi. Päihdehoidossa olleiden sairaalakustannusten on osoitettu laskeneen päihdehoidossa, kun ne olivat puolestaan nousseet hoitamatta jätetyiltä. Norjalaistutkimuksen mukaan opiaattikorvaushoidosta syntyi säästöä 45 000 euroa per hoidettu asiakas. (Salaspuro 2003, 277-278.) 10

Tutkimuksissa on esiintynyt viitteitä tiettyjen hoitojen sopivuudesta tietyille ryhmille. Terapeuttiset yhteisöt ovat tutkimusten mukaan tehokkaita etenkin opiaattiriippuvaisten hoitoon. Hoidon tuloksellisuuden on osoitettu paranevan terapeuttisessa kuntoutuksessa, kun päihdehoidon ohessa asiakas saa yksilöllisesti apua tarvittaessa mielenterveys-, perhe- ja työongelmiin. Sitä parempia tuloksia on saatu, mitä vakaammalla pohjalla yhteisö on, miten hyvin hoito on suunniteltu ja mitä pidempi hoito on kyseessä. Psyykeongelmat, persoonallisuushäiriö ja luonneongelmat, voivat olla selittävänä tekijänä mikseivät kaikki huumeiden käyttäjät toivu terapeuttisessa yhteisössä. (Hännikäinen-Uutela 2004, 17.) Olavi Kaukosen (2002, 136) mukaan naiset hyötyvät kaikista hoito-ohjelmista enemmän kuin miehet. Tarkkaa rajausta ei voida kuitenkaan tehdä siitä, mikä hoitopaikka sopii kenellekin. Aiemmin tehdyissä tutkimuksissa ei ole löytynyt merkittäviä tekijöitä hoitopaikkojen välillä, vaan on korostettu hoitamisen olevan hyödyllisempää kuin hoitamatta jättämisen. Vertailevissa tutkimuksissa ei ole voitu osoittaa myöskään mitään hoitotapaa tai -muotoa toista tehokkaammaksi (Kaukonen 2001, 128.) 3.2 Kuntoutukseen sitoutuminen Ympäristö, jossa henkilöä hoidetaan vaikuttaa suuresti siihen, miten hän hoitoon sitoutuu. Ympäristön lisäksi sitoutumiseen voivat vaikuttaa samanaikaisesti myös taloudelliset ja sosiaaliset tekijät, hoito ja sen ominaispiirteet sekä asiakkaaseen itseensä liittyvät tekijät. Hoitoon sitouttamiseen ei ole olemassa mitään yksittäistä kaikkiin tilanteisiin sopivaa ratkaisua, vaan huomiota täytyy kiinnittää kaikkiin osa-alueisiin ja tarvittavat toiminnat täytyy räätälöidä asiakkaan itsensä kokeman tarpeen mukaan. Asiakkaan persoonallisuuden piirteitä ja ominaisuuksia on myös mitattu, mutta niistä ei ole löytynyt mitään oleellista, mikä ennustaisi hoitoon sitoutumista (WHO 2003, XIV, 5.) Hoitoon sitoutunut asiakas on aktiivinen ja sopii hoidosta yhdessä ammattilaisten kanssa. Työn onnistumisen kannalta sujuva kommunikaatio onkin tärkeää. Hoitoon sitoutumisen edistämisen tulee lähteä myös ylemmiltä tahoilta. Se edellyttää yhteistyötä ammattilaisten, tutkijoiden ja hoidon politiikkaa suunnittelevien osalta. Hoitoon sitoutumista edistämällä saadaan säästöjä, ja tämän takia päättäjienkään ei tulisi pelätä siihen panostamista ja sen esteiden poistamisesta aiheutuvia kuluja. (WHO 2003, XIV, 4, 21-22.) Hoitoa ja hoitoon pääsyä ohjaavat erilaiset järjestelmät, jotka voivat osaltaan vaikuttaa hoitoon sitoutumiseen. Järjestelmä jakaa resursseja, määrää maksujen hinnat, vaikuttaa tapaamisaikojen pituuteen ja määrään, sekä siihen kuinka paljon on aikaa paneutua sitoutumiseen liittyviin kysymyksiin. Järjestelmästä on myös kiinni yhteydenpito, tiedon jakaminen sekä hoidon jatkuvuus. Nämä järjestelmän esteet pitäisi myös tehdä näkyviksi, sillä ilman niihin puuttumista ne voivat vaikeuttaa asiakkaiden ja työntekijöiden tavoitteita. (WHO 2003, 23.) 11

Arja Ruisniemi (1997, 54) korostaa tutkimuksessaan Asiakkaana päihdekuntoutuksessa toipumisen vaiheiden huomioon ottamista asiakkaan kanssa työskenneltäessä. Esiharkinta- ja harkintavaiheessa työntekijän on keskityttävä asiakkaan muutoshalukkuuden lisäämiseen. Valmistautumisvaiheessa asiakas on oivallusorientoitunut, jolloin hän hyötyy enemmän asioiden pohdiskelusta ja oman tilanteensa analysoinnista. Toimintavaiheessa asiakas on toimintaorientoitunut ja sitoutunut päätökseensä elämänmuutoksen saavuttamisesta. Ylläpitovaiheessa asiakas saattaa tarvita kuntoutusta retkahduksen jälkeen, tällöin hän palaa takaisin joko valmistautumistai toimintavaiheeseen. Asiakas käy kaikkia vaiheita läpi yksilöllisesti eikä henkilökunta voi kuntoutuksessa nopeuttaa tätä prosessia vaan ainoastaan tukea asiakasta siinä vaiheessa missä hän on. Pekka Saarnio on myös tutkinut päihdeongelmaisten muutosvalmiutta ja todennut että esiharkintavaiheessa olevilla on suurempi keskeyttämisriski. Myös sukupuolella on eroja, sillä tulosten mukaan miehet keskeyttivät enemmän hoidon alkuvaiheessa ja naiset taas myöhemmässä vaiheessa. (Saarnio 2002, 270-271.) Myllyhoitoyhdistyksen (2006) mukaan hoitoon tulohetken motivoituneisuudesta ei voida ennustaa hoidon tulosta, sillä juuri ongelman kieltäminen on päihderiippuvuussairauden yksi tyypillinen oire. Motivointi voidaan nähdä henkilökunnan ensimmäisenä tehtävänä. Muutosmotivaation luominen asiakkaan ja terapeutin välisessä vuorovaikutuksessa on tärkeää (Saarnio 2001, 231). Henkilökunnan tulee kiinnittää huomiota siihen, miten asiakkaat saataisiin kiinnittymään hoitoon mahdollisimman tehokkaasti. Pitää muistaa, että asiakkaat eivät ole aina samassa muutosvalmiuden vaiheessa. Etenkin motivoivan haastattelun menetelmiä on suositeltavaa käyttää vastahankaisen asiakkaan kanssa. (Knuuttila 2002, 71.) Viimeisen kahdenkymmenen vuoden aikana on saatu tutkimustuloksia, jotka korostavat pikemminkin työntekijöiden kuin asiakkaiden motivaation ja ominaisuuksien merkitystä hoidon tuloksellisuudelle. Asiakasta kuunteleva, kunnioittava ja konkreettinen työtapa edistää hoidossa pysymistä. Kuntoutussuhteen laadulla on siis selvästi suurempi merkitys kuin niillä vaihtelevilla viitekehyksillä, joissa kuntoutusta toteutetaan. (Kaukonen 2002, 136.) Jokisen (2005, 38, 40) tekemän haastattelun mukaan merkitystä on asiakkaan kokemuksilla yhteistyöstä ammattiauttajan kanssa. Ammattiauttajat saivat arvostusta osoittaessaan ymmärtävänsä käyttämisen henkilökohtaisen merkityksen sekä silloin, kun haastateltavat kokivat, että heidän mielipiteensä on otettu tosissaan. Sen sijaan ammattiauttajien ei koettu aina tietävän tarpeeksi huumeista ja välillä asiakkaat kokivat olevansa arvailujen varassa keitä työntekijöitä on mukana juuri heidän kuntoutuksessaan. Hännikäinen-Uutelan (2004, 111) tekemän haastattelun mukaan yhteisöön hakeutumisen perusteena ovat olleet mm. sopiva sijainti ja etäisyys käyttäjätovereista ja kuntoutuksen pitkäaikaisuus. Päivi Jokisen tutkimuksen mukaan pelko lapsien menetyksestä on saattanut ajaa hoitoon. Kyseessä voi olla lastensuojelun avohuollon tukitoimi, mutta tavallaan se on myös pakko. (Jokinen 2005, 34-35, 39.) 12

Tutkimukset ovat toistuvasti osoittaneet myös sosiaalisen tuen olevan oleellista hoidon onnistumisessa ja hoitoon sitoutumisessa (WHO 2003, XIV). Jokisen (2005, 33, 37) mukaan sosiaalinen tuki lisää hoidossa pysymistä, vähentää retkahtamista ja lisää koettua hyvinvointia. Hän määrittelee artikkelissaan sosiaalisen tuen olevan saatavilla olevaa tai havaittua tukea, mikä voi tarkoittaa vaikka arvostettuna olemisen tunnetta. Hoitojen keskeyttämistä vähentävät tukihenkilö sekä toiminnallinen tuki, mitkä myös edistävät ohjeiden noudattamista. Sosiaalisen tuen avulla syntyivät tunteet ymmärretyksi tulemisesta, turvallisuudesta sekä hallittavuudesta. Emotionaalisella sekä konkreettisella tuella on myös nähty olevan merkitystä. 3.3 Kuntoutuksen keskeyttäminen Jerry O. Jacobson (2004) on tutkinut huumeongelmaisten hoidon keskeyttämisiä Yhdysvalloissa. Hän on huomannut, että hoidon keskeyttämisen prosentuaalinen vaihteluväli on suuri, keskeyttäneitä on 25%-75%. Huumehoito on kallista hoitoa, joka tuotetaan yhteiskunnan verovaroista. Siksi on järkevää lähteä tutkimaan sitä, miten kalliit hoidot tuottaisivat parhaan mahdollisen lopputuloksen, ja päätyisivät mahdollisimman harvoin keskeytymiseen. George De Leon (1991) on tutkinut hoidossa pysymistä nimenomaan terapeuttisissa yhteisöissä. Hän kiinnittää tutkimuksessaan huomiota siihen, kuinka kolme kuukautta näyttää olevan se rajapyykki, jota ennen suurin osa keskeyttäneistä keskeyttää hoidon. Tämän jälkeen keskeyttämiset vähenevät merkittävästi. Myös Jacobsonin (2004) tutkimuksen mukaan suurin osa hoidon keskeyttävistä (n.70%) keskeyttää hoidon ennen kuin se on kestänyt kolme kuukautta. Toisaalta hän tuo esiin myös sen, että yli vuoden kestävät hoitojaksot eivät ehkä enää vaikuta hoidon tuloksellisuuteen. Kolmen kuukauden rajapyykki tulee esille myös Kari Murron (1997, 68) kirjassa Yhteisöhoidon suuntauksia. Siinä hän kertoo, että jos tulokas pysyy hoidossa yli kolme kuukautta, hän luultavimmin selviytyy. He, jotka lähtevät kesken hoidon, eivät ole tulleet vakuuttuneeksi siitä, että hoidosta olisi heille hyötyä. Jotkut eivät pysty päästämään irti rikollisiin arvoihin ja "kovan jätkän" mielikuvaan perustuvasta käsityksestä itsestään. Toiset taas kokevat yhteisön ulkopuolelta tulevan painostuksen (mm. narkkarikaverit) liian voimakkaana, ja se johtaa ennenaikaiseen lähtemiseen. John McKellar (2005) on omassa tutkimuksessaan etsinyt yhteisiä tekijöitä hoidon keskeyttämiselle. Hän on tutkimuksessaan huomannut, että nuoret ja työttömät keskeyttävät helpommin, samoin henkilöt, joilla on vähemmän päihteiden käyttöön liittyviä oireita. Myös "heikkolahjaiset" sekä mielenterveysongelmista kärsivät keskeyttävät helpommin. McKellar on kiinnittänyt huomiota siihen tärkeään seikkaan, että henkilökunnan ammattitaito ja varsinkin vuorovaikutustaidot vaikuttavat asiakkaiden ominaisuuksien lisäksi hoidossa pysymiseen. 13

Päihdehuollossa hoidon keskeyttäminen liittyy osana päihderiippuvuuden dynamiikkaan ja se on yksi keskeisemmistä pulmista. Tehtyjen tutkimusten mukaan voidaan keskeyttämiseen liittyvät tekijät jakaa kahteen isoon ryhmään: asiakkaaseen liittyvät tekijät sekä hoitoyksikköön ja terapeuttiin liittyvät tekijät. Asiakkaaseen liittyviä tekijöitä ovat mm. muutosmotivaatio, hoitohistoria ja sosiaalinen stabiliteetti. Oleellisena tekijänä on etenkin asiakkaan ikä, sillä nuoret henkilöt keskeyttävät useammin kuin vanhemmat. Keskeyttämisten vähentämiseksi pitäisi siis kiinnittää erityistä huomiota nuoriin asiakkaisiin ja päihteidenkäyttäjien alakulttuurisidonnaisuuteen. (Saarnio 2001, 224, 231; Kaukonen 2002, 136.) Terapeuttiin ja hoitoyksikköön liittyviä tekijöitä hoidon keskeyttämisessä ovat mm. odotusajan pituus, terapeutin suhtautuminen asiakkaaseen ja asiakkaan yksilöllinen huomiointi (Saarnio 2001, 241). 1990-luvulla tehtiin Kankaanpään A-kodilla seurantatutkimusta, jossa saatiin keskeyttäneiden osalta mielenkiintoisia tuloksia liittyen terapeutin sukupuoleen. Miesterapeuttien asiakkaista joka viides keskeytti ja naisten ainoastaan joka kymmenes. Asiakkaan ja terapeutin sukupuolen yhteisvaikutus ei osoittautunut merkitseväksi. Saarnio päätteli tästä, että naisterapeutit pystyivät välttämään keskeyttämiseen johtaneita tilanteiden kärjistymisiä miespuolisia kollegoitaan paremmin. Miehet sen sijaan mielestään pitivät tarkemmin kiinni rajoista, mikä taas johti hoidon keskeyttämiseen. Päihdetyöntekijät ovatkin huomanneet usein, miten helposti päihteidenkäyttäjän kanssa tulee vastakkainasettelua ja konfrontointia. (Saarnio 2002, 269-270.) Hännikäinen-Uutelan (2004, 108) tutkimuksen mukaan Mikkeli-yhteisössä olleiden asiakkaiden aikaisemmat hoidot olivat keskeytyneet, koska tutkittavat olivat moniongelmaisia pitkäaikaisia samanaikaiskäyttäjiä. Lääkkeellisissä hoidoissa lääkkeitä on voitu käyttää väärin ja pitkäaikaisiin terapioihin ei ole pystytty sitoutumaan. Yhteisöhoidossa lopettamisen syyt ovat löytyneet sieltä, että tavoitteena on ollut ainoastaan huumeiden käytön lopettaminen kokonaisvaltaisen kuntoutuksen kustannuksella. Kaikissa hoitopaikoissa ei ole myöskään resursseja kaikkein vaikeimmin riippuvaisten hoitoon. Mikään hoito ei silti yksin riitä huumeiden käytöstä irtautumiseen, vaan alakulttuurin tilalle tulisi luoda uusia sosiaalisia verkostoja. Hoidosta lähtemiseen vaikuttavat tekijät voidaan jakaa yksilöstä, kasvattajasta, yhteisöorganisaatiosta ja yhteiskunnallisista johtuviin syihin. Yksilöstä johtuvia seikkoja ovat toipumisen kokemus ja toisaalta yhteisöön kyllästyminen. Ajatukset voivat johtua joko toipumisen kokemuksesta tai siitä, ettei ole muistettu hoitaa itseään. Pohjakokemusten puuttuessa asiakkaalle ei ollut vielä tullut tarpeeksi motivaatiota pitkän kuntoutuksen läpikäymiseen. Hoitoyritykset ovat voineet olla voimien hakemista, jotta paremmassa kunnossa jaksaisi taas käyttää aineita. Mikkeli-yhteisössä hoitokulttuuriin kuuluu hierarkisuus ja eteneminen portaittain. Liian nopeasta ylenemisestä voi seurata ahdistusta. Toisaalta tiukka kuri yhteisössä ei anna kaikkien mielestä yksilöllisyydelle tarpeeksi tilaa ja jäsenten välille voi syntyä valtataisteluita omasta paikastaan yhteisössä. Päihdekuntoutuksen miehinen kulttuuri voi myös hankaloittaa naisten asemaa olemalla seksisuhteisiin niin painostava kuin altistavakin. (Hännikäinen-Uutela 2004, 109, 175, 188-189.) 14

Kasvattajan läheisyys tai etäisyys kuntoutettavaan nähden sekä ammatilliset tiedot ja taidot yhteisökasvatuksesta ja narkomaanien hoidosta voivat vaikuttaa hoidossa pysymiseen. Yhteisöorganisaation hierarkisuus, tiukat säännöt ja työtahti koettiin myös osalle sopimattomiksi hoitokeinoiksi. Menettelytapoja pidettiin jopa ihmisarvoa alentavina ja yksilönvapautta rajoittavina. Negatiivisia tekijöitä ovat myös huono ilmapiiri yhteisössä ja keskeisten periaatteiden laiminlyöminen. (Emt. 2004, 189-190.) Voimakas sitoutuminen parisuhteeseen tai läheisriippuvuus voivat vaikuttaa hoidon keskeyttämiseen. Etenkin naisilla voivat vaikuttaa yhteisön ulkopuolella olevat lapset. Hoitoon hakeutumisen taustalla voi myös olla pakolla pysäyttäminen ja omaisten toiveet. Oma motivaatio ei ole välttämättä herännyt tai vaihtoehtoja hoitopaikan suhteen ei ole ollut. (Emt. 2004, 110, 191.) Naisten ja miesten hoidon keskeyttämisen syyt ja tavat eroavat tutkimusten mukaan toisistaan. A-kodilla tehdyn tutkimuksen mukaan naiset keskeyttivät hoidon miehiä useammin itse ja hoidon myöhäisemmässä vaiheessa. Miehet sen sijaan keskeyttivät herkemmin heti ja heitä myös uloskirjattiin useammin. Tutkimuksen mukaan hoidon vastaanottovaiheessa keskeyttäneillä ja hoitorikkomuksen vuoksi uloskirjatuilla oli korkeammat esiharkintapistemäärät, mikä tarkoittaa muutosmotivaation olleen alhainen näillä henkilöillä. Tutkimuksessa todettiin myös, että esiharkintapistemäärällä oli merkitystä miesten hoidon jatkuvuuteen, mutta ei naisten. (Knuuttila 2002, 61,65, 67.) Saarnio (2002, 272) pohtii naisten keskeyttämisten olevan ehkä harkitumpia kuin miesten, koska miehet keskeyttävät herkemmin hoidon alussa, jolloin se on enemmän impulsiivista. Saarnio jopa kärjistää päihdehuollon olevan miesten maailma ja tämän takia hoitokulttuuriin voi kätkeytyä naisille epäsuotuisia piirteitä. Miesten ja naisten hoitoon voitaisiinkin suhtautua eri tavalla. Miesten kohdalla painopisteenä voidaan pitää motivointia, ja tätä kautta ehkäistä aloitusvaiheen keskeyttämisiä. Naisten kohdalla voidaan taas nopeammin siirtyä varsinaisiin hoidollisiin ohjelmiin ja näin hyödyntää vahvempi muutosvalmius. Kiinnittyessään hoitoon naiset selviäisivät paremmin myöhemmin vaanivista keskeyttämisen ajatuksista. 15