kättä pidempää Teemu Niiranen LT, sisätautien erikoislääkäri, asiantuntijalääkäri Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Väestötutkimusyksikkö teemu.niiranen@thl.fi Antti Jula LKT, sisätautiopin dosentti, tutkimusprofessori Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Väestötutkimusyksikkö Kotona mitattu verenpaine kuvaa valtimotaudin riskiä paremmin kuin vastaanotolla mitattu Kohonneen verenpaineen diagnosointi ja hoito perustuvat yhä suurimmaksi osaksi vastaanotolla tapahtuviin verenpainemittauksiin, vaikka tällä käytännöllä on lukuisia heikkouksia. Verenpaineen kotimittaus on potilaalle miellyttävä verenpaineen mittaustapa, joka voi myös johtaa parempaan hoitoon sitoutumiseen. Kotona mitatulla verenpaineella on vahvempi yhteys verenpaineen aiheuttamiin elinvaurioihin ja tuleviin valtimotautitapahtumiin kuin vastaanotolla mitatulla. Vastaanotolla mitattu paine kuvaa todellista verenpainetasoa huonommin kuin kotona mitattu, ja sen käyttöä kohonneen verenpaineen diagnosoinnissa ja hoidon ohjaajana tulisi vähentää. Vertaisarvioitu VV Kohonneen verenpaineen on arvioitu olevan kolmanneksi suurin tautitaakan aiheuttaja ja merkittävä ennenaikaisen kuoleman riskitekijä, joka aiheuttaa yli 7 miljoonaa kuolemaa vuosittain (1). Vaikka suomalaisten verenpainetaso on jatkuvasti kehittynyt parempaan suuntaan, vuonna 2011 yli 30-vuotiaasta väestöstä oli 53 %:lla miehistä ja 46 %:lla naisista seulontatutkimuksessa kohonnut verenpaine ( 140/90 mmhg tai käytössä oleva verenpainelääkitys) (2). Kohonneen verenpaineen havaitseminen ja hoito eivät onnistu ilman hyviä ja käytännöllisiä verenpaineen mittausmenetelmiä. Verenpaine on jatkuva hemodynaaminen ilmiö, joka tekee sen mittaamisesta haasteellista. Suonensisäisissä suorissa verenpaineen mittauksissa on havaittu, että systolinen verenpaine voi normaalisti vaihdella jopa 50 60 mmhg yhden vuorokauden aikana mittausympäristön sekä potilaan fyysisen ja psyykkisen tilan mukaan. Koska hyvinkin vakioidun verenpainemittauksen tulos voi vaihdella, lääkärin on ymmärrettävä yksittäisen mittauksen arvo. Verenpaineen kotimittauksessa on selviä etuja perinteiseen vastaanottomittaukseen verrattuna, sillä se mahdollistaa valkotakki-ilmiöstä häiriöttömät ja suhteellisen vakioidut mittausolosuhteet ja mittausten suuren määrän. 1990- ja 2000-luvulla markkinoille tuotiin pieniä, edullisia ja helposti käytettäviä verenpaineen kotimittareita, ja jo vuonna 2006 suomalaisista terveyskeskusten verenpainepotilaista 60 % ilmoitti mittaavansa verenpainettaan kotimittarilla (3). Yhteys kohde-elinvaurioon ja ennusteeseen Sekä kotona itse olkavarresta mitatulla verenpaineella että ambulatorisella 24 tunnin aikana mitatulla verenpaineella on kansainvälisessä 23 tutkimuksen meta-analyysissä todettu olevan vastaanotolla tehtyä mittausta vahvempi yhteys verenpaineen aiheuttamiin elinvaurioihin, kuten vasemman kammion suurenemiseen, valtimon seinämäjäykkyyteen ja virtsan mikroalbuminuriaan (4). Myös suomalaisessa väestöaineistossa kotona mitatulla verenpaineella oli vahvempi yhteys verenpaineen aiheuttamiin elinvaurioihin kuin vastaanotolla mitatulla (taulukko 1) (5). Merkittävin kotimittauksen etu on kuitenkin sen vahva ennustearvo tulevien valtimotapahtumien kannalta. Tulokset kolmesta suuresta väestötason tutkimuksesta, japanilaisesta Ohasama-tutkimuksesta, italialaisesta PAMELA-tutkimuksesta ja suomalaisesta Finn-Home-tutkimuksesta, ovat osoittaneet, että kotona mitattu verenpaine ennustaa sydän- ja verisuonitautitapahtumia paremmin kuin vastaanotolla mitattu (taulukko 2) (6). Ohasama-tutkijat myös totesivat, että kotona mitattu paine on vahva tulevien aivoinfarktien ennustetekijä, vaikka käytössä olisi vain kaksi yksittäistä kotimittausarvoa (7). Näyttää siis siltä, että kotimittauksen edut eivät perustu ainoastaan mittausten suuresta määrästä johtuvaan tilastolliseen hyötyyn, vaan lisäksi mittausten tekemiseen muualla kuin vastaanotolla. Kaiken kaikkiaan kotipaine näyttää kuvastavan vastaanottopainetta paremmin todellista verenpainetta. 1818
tieteessä Kirjallisuutta 1 Ezzati M, Lopez AD, Rodgers A, Vander Hoorn S, Murray CJ. Selected major risk factors and global and regional burden of disease. Lancet 2002;360:1347 60. 2 Koskinen S, Lundqvist A, Ristiluoma N, toim. Terveys, toimintakyky ja hyvinvointi Suomessa 2011. Helsinki: Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2012. 3 Varis J, Savola H, Vesalainen R, Kantola I. Verenpainetaudin hoitotasapaino ei ole Suomessa vieläkään hyvä. Suom Lääkäril 2008;63:3289 95. 4 Bliziotis IA, Destounis A, Stergiou GS. Home versus ambulatory and office blood pressure in predicting target organ damage in hypertension: a systematic review and meta-analysis. J Hypertens 2012;30:1289 99. 5 Niiranen T. Home blood pressure measurement - epidemiology and clinical application. Helsinki: Kansanterveyslaitos 2008. 6 Ward AM, Takahashi O, Stevens R, Heneghan C. Home measurement of blood pressure and cardiovascular disease: systematic review and meta-analysis of prospective studies. J Hypertens 2012;30:449 56. 7 Ohkubo T, Asayama K, Kikuya M ym. How many times should blood pressure be measured at home for better prediction of stroke risk? Ten-year follow-up results from the Ohasama study. J Hypertens 2004;22:1099 104. 8 Little P, Barnett J, Barnsley L ym. Comparison of acceptability of and preferences for different methods of measuring blood pressure in primary care. BMJ 2002;325:258 9. 9 Cappuccio FP, Kerry SM, Forbes L, Donald A. Blood pressure control by home monitoring: metaanalysis of randomised trials. BMJ 2004;329:145 9. 10 Soghikian K, Casper SM, Fireman BH ym. Home blood pressure monitoring. Effect on use of medical services and medical care costs. Med Care 1992;30:855 65. 11 Funahashi J, Ohkubo T, Fukunaga H ym. The economic impact of the introduction of home blood pressure measurement for the diagnosis and treatment of hypertension. Blood Press Monit 2006;11:257 67. 12 Staessen JA, Den Hond E, Celis H ym. Antihypertensive treatment based on blood pressure measurement at home or in the physician s office: a randomized controlled trial. JAMA 2004;291:955 64. 13 Verberk WJ, Kroon AA, Lenders JW ym. Self-measurement of blood pressure at home reduces the need for antihypertensive drugs: a randomized, controlled trial. Hypertension 2007;50:1019 25. 14 Suomen Verenpaineyhdistys ry:n asettama työryhmä. Kohonnut verenpaine. Käypä hoito -suositus (päivitetty 23.11.2009). www. kaypahoito.fi Taulukko 1. Kotona ja vastaanotolla mitatun paineen yhteys verenpainetaudin aiheuttamiin elinvaurioihin (5). Luvut kuvaavat Pearsonin korrelaatiokertoimia, p-arvo on korrelaatiokertoimien eroille. Systolinen verenpaine Diastolinen verenpaine Kohde-elin n Koti Vastaanotto p-arvo Koti Vastaanotto p-arvo Aortan pulssiaallon 237 0,65 0,50 < 0,0001 0,51 0,37 < 0,0001 nopeus Kaulavaltimon 758 0,35 0,25 < 0,0001 0,20 0,07 < 0,0001 intima-mediapaksuus Cornellin tulo EKG:ssä 1 1 989 0,30 0,24 0,001 0,22 0,14 < 0,0001 1 (QRS-kesto (RaVL + SV3 + 6 mm naisilla)) Myös ambulatorinen verenpainemittaus on vastaanotolle tehtyjä mittauksia tarkempi, mutta sen heikkouksia ovat huono saatavuus, kalleus ja epämiellyttävyys potilaalle. Nämä kyetään välttämään verenpaineen kotimittauksella (4,8). Taulukko 2. Kotona mitattu verenpaine lääkehoidon ohjaajana Huono sitoutuminen hoitoon on suuri ongelma hoidettaessa kohonnutta verenpainetta, joka ei yleensä aiheuta potilaalle mitään oireita. 18 satunnaistetun kontrolloidun tutkimuksen meta-analyysin mukaan kotimittauksia hoitonsa seurannassa käyttäneiden verenpainepotilaiden painetaso oli keskimäärin 4,2/2,4 mmhg matalampi kuin potilailla, joiden verenpainetta seurattiin vain vastaanotolla (9). Ero voi vaikuttaa pieneltä, mutta väestötasolla sillä olisi huomattava merkitys sydän- ja verisuonitautien ehkäisemisessä. Löydöstä on selitetty mm. sillä, että kotimittauksia suorittavat potilaat sitoutuvat ja osallistuvat aktiivisemmin hoitoonsa. Lisäksi potilaat itse pitävät verenpaineen kotimittauksia parempana mittausmenetelmänä kuin verenpaineen 24 tunnin pitkäaikaisrekisteröintiä, terveydenhuollon työntekijän vastaanotolla suorittamia mittauksia tai itse suoritettuja mittauksia vastaanottopisteessä (8). Verenpaineen kotimittaus on terveydenhuollon kannalta kustannustehokkaampi menetelmä kuin vastaanotolla tehtävät mittaukset, sillä se vähentää vastaanottokäyntejä, auttaa usein kohdentamaan lääkehoitoa sitä tarvitseville ja voi välttää tarpeettomien hoitojen aloittamista valkotakki-ilmiön poistuessa. 430 potilaan satunnaistetussa vertaistutkimuksessa kotimittausryhmässä hoidon kustannukset olivat 29 % pienemmät ja verenpainetaso lievästi matalampi kuin ryhmässä, jonka hoitoa ohjattiin vas- Sydän- ja verisuonitapahtuman (SVT) riski, kun systolinen verenpaine nousee 10 mmhg koti- tai vastaanottomittauksessa (6). Tutkimus Pääte tapahtuma Potilaita Tapahtumia Riskisuhde vastaanotolla mitattu paine (95 %:n LV) Riskisuhde kotona mitattu paine (95 %:n LV) Fagard ym. 2005 SVT-tapahtuma 391 86 0,96 (0,83 1,11) 1,17 (1,02 1,33) Niiranen ym. 2010 SVT-tapahtuma 2 081 162 1,01 (0,92 1,12) 1,22 (1,09 1,37) Ohkubo ym. 1998 SVT-kuolleisuus 1 789 52 1,00 (0,85 1,17) 1,23 (1,00 1,51) Yhteensä 0,99 (0,93 1,07) 1,20 (1,11 1,30) Sekä kotona että vastaanotolla mitatut paineet olivat samanaikaisesti monimuuttujamalleissa. 1819
kättä pidempää 15 Niiranen TJ, Asayama K, Thijs L ym. Outcome-driven thresholds for home blood pressure measurement: International database of home blood pressure in relation to cardiovascular outcome. Hypertension 2013;61:27 34. 16 Johansson JK, Niiranen TJ, Puukka PJ, Jula AM. Prognostic value of the variability in home-measured blood pressure and heart rate: the Finn-Home study. Hypertension 2012;59:212 8. Sidonnaisuudet Kirjoittajat ovat ilmoittaneet sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Teemu Niiranen: Luentopalkkio (Omron Healthcare). Antti Jula: Ei sidonnaisuuksia. Taulukko 3. taanotolla mitatun paineen pohjalta (10). Ohasama-tutkimukseen perustuvan matemaattisen mallin pohjalta arvioitiin, että käyttämällä verenpaineen kotimittauksia vastaanottomittausten sijasta Japanissa olisi mahdollista säästää 9,3 miljardia dollaria vuodessa verenpaineen hoitoon liittyvissä kustannuksissa (11). Kahdessa aiemmin tehdyssä satunnaistetussa tutkimuksessa (THOP ja HOMERUS) lääkehoitoa ohjattiin sokkoutetusti joko vastaanotolla tai kotona mitatun paineen perusteella (12,13). Hoidon ohjaus kotona mitatun verenpaineen perusteella johti vähäisempään lääkehoitoon ja hieman huonompaan verenpaineen hallintaan. Tutkimusten löydöksen selittää kuitenkin se heikkous, että tavoiteverenpaine oli molemmissa ryhmissä sama, vaikka kotona mitattu paine on normaalisti matalampi kuin vastaanotolla mitattu. Aiheesta tarvitaan vielä lisätutkimuksia, joskaan omassa tutkimuksessamme, jossa verrattiin kotimittauksia ja 24 tunnin ambulatorista mittausta verenpainehoidon ohjaajina, ei todettu merkittäviä eroja verenpainetasoissa ryh mien välillä 24 viikon seurannan jälkeen (5). Koska ambulatorista mittausta pidetään yhä verenpaineen mittauksen kultaisena standardina, kotimittausta voi pitää varsin hyvänä työkaluna kohonneen verenpaineen hoidon ohjauksessa. Viitearvot Kotona mitatut verenpainelukemat ovat lähes poikkeuksetta matalampia kuin vastaanotolla Vastaanotolla mitatun verenpainelukeman suhde 10 vuoden valtimotapahtumariskiin ja sitä vastaava kotona mitattu verenpaine (15). Vastanotolla mitattu verenpaine, mmhg 10 vuoden absoluuttinen riski, % Kotona mitattu verenpaine (95 %:n LV), mmhg Pyöristetty kotona mitattu paine, mmhg 120 6,2 118,5 (116,3 120,6) 120 80 9,0 76,9 (76,5 77,3) 75 130 7,9 125,2 (124,0 126,3) 125 85 10,0 79,7 (78,7 80,6) 80 140 10,0 131,9 (131,3 132,5) 130 135 90 11,1 82,4 (80,5 84,3) 85 160 15,8 145,3 (143,1 147,6) 145 100 13,6 87,9 (84,2 91,6) 90 mitatut. Nykyisissä suosituksissa tyydytään toteamaan, että kotona mitattu verenpainetaso 135/85 mmhg vastaa vastaanotolla mitattua 140/90 mmhg:n verenpainetta (14). Vastaavia viitearvosuosituksia ei kuitenkaan anneta muille vastaanottopaineen tasoille, kuten 120/80 mmhg ja 160/100 mmhg. Lisäksi suositeltu 135/85 mmhg:n verenpainetaso perustuu poikkileikkausasetelmassa tehtyihin tilastoanalyyseihin. Tämän vuoksi olemme luoneet kansainvälisen väestöotoksiin perustuvan tietokannan, jonka avulla olemme määrittäneet ennusteeseen perustuvat viitearvot kotona mitatulle paineelle (15). Tavoitteena oli tutkia, mikä kotona mitattu verenpaine on yhtä suuri riski tuleville valtimotapahtumille kuin tietty vastaanotolla mitattu paine. Tulokset ovat varsin mielenkiintoiset, sillä vastaanotolla ja kotona mitatun paineen 5/5 mmhg:n ero ei näytä olevan vakio verenpainetasosta riippumatta, vaan esimerkiksi 160/100 mmhg:n painetta vastaanottomittauksessa vastaa 145/90 mmhg kotimittauksessa (taulukko 3) (15). Kotimittauksen käyttöaiheet Kotona mitattua verenpainetta voidaan ja tulee käyttää kaikilla verenpainemittauksen osaalueilla seulonnasta seurantaan, mutta erityisen käytännöllinen se on tietyissä tilanteissa. Verenpaineen kotimittaus poistaa valkotakkiilmiön ja mahdollistaa sen havaitsemisen. Kotimittauksen tulisi olla myös tarkennetun haastattelun ohella ensisijainen varmentava tutkimus potilailla, joilla todetaan hoitoresistentti hypertensio, ennen kuin edetään muihin, usein kalliimpiin ja vaikeammin toteutettaviin tutkimuksiin. Kotimittarin hankkimista voi suositella potilaalle hoitoon sitoutumisen parantamiseksi, sillä potilas pääsee osallistumaan aktiivisemmin omaan hoitoonsa. Verenpainelääkityksen ympärivuorokautista tehoa pystytään arvioimaan erillisten aamu- ja iltamittausten avulla, mikäli epäillään, että lääkityksen teho ei kata vuorokauden kaikkia 24 tuntia. Lisäksi markkinoille on lähitulevaisuudessa tulossa enemmän ajastimella varustettuja kotimittareita, jotka mahdollistavat verenpaineen mittauksen myös yöllä. Toistetut mittaukset mahdollistavat myös verenpaineen vaihtelun arvioinnin, joka on herättänyt viime aikoina runsasta kiinnostusta mah- 1820
tieteessä Kotimittausta voi pitää varsin hyvänä työkaluna kohonneen verenpaineen hoidon ohjauksessa. dollisena itsenäisenä valtimotaudin riskitekijänä (16). Lopuksi Verenpaineen kotimittaus on käytännöllinen, tarkka ja laajasti saatavilla oleva menetelmä, josta voi tulla jopa ensisijainen vaihtoehto kohonneen verenpaineen diagnosointiin ja hoidon seurantaan. Verenpaineen kotimittauksella on omat heikkoutensa, kuten yksittäisten mittarien huono tarkkuus, potilaiden taipumus valikoida sopivia mittaustuloksia ja väärä mittaustekniikka. Nämä ongelmat pystytään kuitenkin suurimmaksi osaksi välttämään hyvällä potilaskoulutuksella sekä käyttämällä vain validoituja ja kalibroituja kotimittareita. Verenpaineen mittauskäytäntöön tarvitaan muutos, sillä näyttöön perustuvan lääketieteen perusteella vaikuttaa siltä, että vastaanotolla mitattu paine kuvaa huonommin todellista verenpainetasoa ja valtimotaudin riskiä kuin kotona mitattu. n English summary www.laakarilehti.fi > in english The role of self-measured home blood pressure in assessing cardiovascular risk Tilaa Lääkärimatrikkeli! Lääkärimatrikkeli 2012 julkaistiin toukokuussa. Matrikkeli on laajempi kuin koskaan aiemmin: se sisältää perustiedot yli 25 000 lääkäristä. Matrikkeli on ilmestynyt säännöllisesti viiden vuoden välein jo 60 vuoden ajan. Käyttäjinä ovat työnantajat, yhteistyökumppanit ja kollegat. Tietoja käytetään mm. tarkistettaessa lääkärin koulutusta ja taustatietoja sekä etsittäessä luennoitsijoita. Tilauksen voit tehdä lähettämällä toimitus- ja laskutustietosi osoitteeseen: matrikkeli2012@laakariliitto.fi Hinta on jäsenille 178 euroa ja muille 212 euroa. Jäsen saa tilata jäsenhinnalla yhden matrikkelin. 1821
english summary Teemu Niiranen Research Physician National Institute for Health and Welfare E-mail: teemu.niiranen@thl.fi Antti Jula The role of self-measured home blood pressure in assessing cardiovascular risk Hypertension, one of the most important challenges facing public healthcare worldwide, cannot be detected or controlled without accurate and practical methods for blood pressure measurement. Despite several limitations, the diagnosis and treatment of hypertension are still mainly based on clinic blood pressure values. Self-measurement of blood pressure at home, which has become widely available to the general public, allows for the identification of patients with white-coat hypertension with readings taken under standardized conditions, little measurement variability and good reproducibility. Home blood pressure measurement is also a method that appeals to most patients and can lead to better blood pressure control by increasing awareness of hypertension and adherence to and persistence of drug treatment. Furthermore, home blood pressure seems to be more closely associated with hypertensive end-organ damage and future cardiovascular events than clinic blood pressure, even for a low number of measurements. The shortcomings of home blood pressure measurement, such as poor accuracy of some home meters, reporting bias, and lack of patient instruction, can be avoided with good patient training and by using only validated and calibrated home meters. A paradigm shift is needed in blood pressure measurement, as evidence-based medicine suggests that office blood pressure measurement should be used for screening purposes only. 1821a