VERISUONIKIRURGINEN KÄYTÄNTÖ Mauri Lepäntalo

VERISUONIKIRURGINEN KÄYTÄNTÖ Mauri Lepäntalo HUS-piirin verisuonikirurgian hoito-ohjelma 2005 Sektorivastaavat: Carotis: Aortta: Alaraajat: Veritie: Laskimot: Haavanhoito: Endovaskulaariset: Hyytymishäiriöt: Rekisterit: Suonilaboratorio: M. Railo, P. Vikatmaa I. Kantonen, P. Aho, I. Mäenpää A. Albäck, I. Kantonen, J. Pitkänen E-M. Hietala, A. Albäck A. Lehtola, H. Sell M. Kallio, P. Vikatmaa P. Aho, P. Keto, M. Vaalamo P. Kauhanen, R. Lassila A. Albäck, P. Vikatmaa P. Vikatmaa, M. Railo Käytännön toimitustyö: Mauri Lepäntalo, Anita Mäkelä 1

YHTEYSTIEDOT VERISUONIKIRURGIAN KLINIKAN JA TÄRKEIMPIEN YHTEISTYÖKUMPPANEIDEN PUHELINNUMEROITA Nimi Puh.nro City Fax (471 *****) (050-427****) (471 *****) Verisuoni- yl Mauri Lepäntalo 74451 61282 73548 kirurgia osyl Mikael Railo 61283 73548 osyl Aarno Lehtola 61009 73548 el Ilkka Kantonen 60645 73548 el Anders Albäck 60624 73548 el Eeva-Maija Hietala 62118 73548 el Pekka Aho 60644 73548 el Milla Kallio 62117 73548 el Pirkka Vikatmaa 62414 73548 el Sailaritta Vuorisalo 62413 73548 el Petteri Kauhanen 62415 73548 sl Sani Korhonen 62419 73548 sl Elina Eskelinen 62876 73548 sl Marianne Jaroma 60848 Ylilääkärin kanslia siht. Leena Multanen 74455 60808 73548 tutk.hoit.anita Mäkelä 74458 62412 74459 tutk.hoit. Leena Sipilä 74458 60503 74459 tutk.hoit. Eira Leinonen 74458 62412 74459 Osasto 61 kanslia 72297 75783 oh Irma Kassi 74060 lääkärinkanslia 72614 Osasto 62 kanslia 72299 74476 oh Tuula Lahti 74462 lääkärinkanslia 72615 Yhteyshoitaja Saija Berg, Anna Mannerkoski 62389 Veris. pkl toimisto 73536 76093 vt.oh Tuija Vihersaari 75685 62156 ajanvaraus 73535 valtimolaboratorio 75636 951-660 tutkimushuone (veel) 75634 tutkimushuone (vesl) 72519 verisuonihoitaja 75632 62157 laskimotutkimukset 75686 Jonohoitaja Pirkko Nyman 72537 Leikkaussali oh Tuija Tommola 76470 60362 keskuskanslia 76460 76461 ryhmänjohtaja 61800 Angiolab. Angiografiatilaukset 72485 74424 Angiografiahuoneet 74628 osyl Pekka Keto 72485 61332 el Wolf-Dieter Roth 72653 61310 el Kimmo Lappalainen 72653 61303 el Tapio Paananen 72653 61318 el Mikko Sillanpää 72485 61887 Hyyt.häiriölääkäri osyl Riitta Lassila 61375 Kl.fys.lab. toimisto 72552 74018 oh Leena Pekkanen 74078 62147 ol Sorjo Mätzke 62011 Marian sairaala oh Riitta Sulander 63266 / 62492 päikiyksikkö siht. Helena Palm jonohoitaja 63404 63287 2

Sisällysluettelo 1. VERISUONIKIRURGIAN KLINIKAN JA TÄRKEIMPIEN YHTEISTYÖKUMPPANEIDEN PUHELINNUMEROITA...2 2. JOHDANTO...5 3. VERISUONIKIRURGISEN TOIMINNAN ORGANISOINTI UUDELLAMAALLA...7 4. NONINVASIIVISET VERISUONITUTKIMUKSET VERISUONILABORATORIO...9 5. PREOPERATIIVINEN ARVIOINTI...11 6. KARDIOLOGINEN ARVIOINTI ENNEN LEIKKAUSTA...13 7. LABORATORIOTUTKIMUKSET ENNEN TOIMENPIDETTÄ TAI LEIKKAUSTA...15 8. ANTITROMBOOTTINEN HOITO TOIMENPITEIDEN JA LEIKKAUSTEN YHTEYDESSÄ...18 9. ATEROTROMBOOSIN SEKUNDAARIPREVENTIO...21 10. HEPARIININ INDUSOIMAN TROMBOSYTOPENIAN (HIT) HOITO JA PUUTTUVA HEPARIINIVASTE LEIKKAUKSEN AIKANA...23 11. SAIRAALAINFEKTIOIDEN KIRJAUS JA LEIKKAUSTEN PUHTAUSLUOKITUKSET.25 12. MIKROBILÄÄKEOHJEET...30 13. VERISUONIKIRURGISEN POTILAAN KIVUN HOITO...32 14. VERISUONIKIRURGISEN POTILAAN ARVIOINTI JA HOITO TEHO-VALVONNASSA...35 15. ANGIOGRAFIAT...37 16. ANGIOPLASTIA JA STENTTAUS VALTIMOT...39 17. HAITTAVAIKUTUSTEN (HOITOKOMPLIKAATIOIDEN) JA UUSINTALEIKKAUSTEN ILMOITTAMINEN...40 VALTIMOKIRURGIA 18. CAROTISKIRURGIA...41 19. VERITIEKIRURGIA...45 20. YLÄRAAJAN ISKEMIA JA VASOSPASMI...49 21. AKUUTTI RAAJAISKEMIA...53 22. ISKEMIA- JA REPERFUUSIOVAURIO...57 23. MESENTERIAALI-ISKEMIAN VALTIMOKIRURGIA...61 24. ABDOMINAL COMPARTMENT -SYNDROOMA...63 25. MUNUAISVALTIMON AHTAUMA...64 26. ABDOMINAALIAORTAN JA ILIACASUONTEN ANEURYSMAT - AVOLEIKKAUS...66 27. ABDOMINAALIAORTAN ANEURYSMAT - STENTTIGRAFTI...69 28. KLAUDIKAATIO (FONTAINE II)...72 29. KROONINEN KRIITTINEN ISKEMIA (FONTAINE III-IV)...76 30. HAAVAUMAN TAI KUOLION PAIKALLISHOITO (FONTAINE IV)...80 31. MIKROVASKULAARISEN KIELEKKEEN SEURANTA SEKÄ JATKOHOITO...83 32. DIABEETIKOIDEN JALKAONGELMIEN HOITO HYKS:SSÄ JA DIABETESJALKARYHMÄN TOIMINTA...84 33. AMPUTAATIOT...86 34. GRAFTISTENOOSIEN KORJAUS...89 35. GRAFTI-INFEKTIOT...91 LASKIMOKIRURGIA 36. LAAJAN LASKIMOTUKOKSEN KAJOAVA HOITO...93 37. SUBCLAVIALASKIMON TROMBOOSI...95 38. LASKIMOKIRURGIA PINNALLISTEN LASKIMOIDEN KIRURGIA...98 39. LASKIMOKIRURGIA - SYVÄ REKONSTRUKTIO...102 40. LYMFÖDEEMA...105 3

ERILLISKYSYMYKSIÄ 41. SYTOSTAATTIHOITO ISOLOITUA RAAJAPERFUUSIOTA (ILP= ISOLATED LIMB PERFUSION) KÄYTTÄEN...107 42. HUSVASC-VERISUONIKIRURGINEN TOIMENPIDEREKISTERI...112 LIITTEET 43. LIITE 1. VALTIMOKIRURGISIA TOIMENPIDEMÄÄRIÄ 2000-LUVULLA...116 44. LIITE 2. TOIMENPITEIDEN KIIREELLISYYS...117 45.LIITE 3. VERISUONIKIRURGISEN POTILAAN HOITOPOLUN PÄÄLINJAT. 118 46.LIITE 4. POLIKLIININEN ANGIOGRAFIA...120 47.LIITE 5. PÄIKI-JA LYHKI-POISSULKUKRITEERIT...124 48.LIITE 6. STRUKTUROITU EPIKRIISI...126 49.LIITE 7. VERISUONIKIRURGIAN YHTEISTYÖTAHOT...127 4

JOHDANTO Mauri Lepäntalo Verisuonikirurgialla tarkoitetaan kallon ja rintaontelon ulkopuolisten valtimoiden ja laskimoiden kirurgiaa sekä imutiekirurgiaa. HYKS:n verisuonikirurgian tutkimus- ja hoitoopas ilmestyi vuonna 2000 ensisijaisesti helpottamaan verisuonikirurgian käytännön ongelmien kanssa Meilahden sairaalassa toimivia. Kirjan kokoamisessa päävastuun kantoivat tuolloin Mauri Lepäntalo ja TYKS:ssa verisuonikirurgian osastonylilääkärinä nyt toimiva Tuija Ikonen. Verisuonikirurgiassa kehitys on ollut nopeaa. Niin ovat olleet myös muutokset toimintaympäristössä. Verisuonikirurgia keskitetään HUS-piirissä Meilahteen ja Jorviin, jonka toiminta Lohjan, Jorvin, Peijaksen ja Hyvinkään alueiden elektiivisestä verisuonikirurgiasta vastaavana yksikkönä laajenee sitä mukaa kuin resursseja saadaan. Poliklinikkatoimintaa kehitetään Kansallisen terveysprojektin suositusten mukaisesti tehtäväsiirroin verisuonikirurgilta asiantuntijasairaanhoitajille: verisuonihoitajan rooli potilaan neuvonnassa ja seurannassa korostuu ja kaksoiskaikukuvauksiin perustuva seuranta siirtyy paljolti kliinisen ultraäänihoitajan koulutuksen saaneille verisuonihoitajille. Koulutus toteutetaan yhdessä ammattikorkeakoulun kanssa. Preoperatiivinen riskinarvio tapahtuu uudessa preoperatiivisessa klinikassa, joka toteutetaan anestesiologijohtoisena poliklinikan tiloissa. Laatua pyritään parantamaan ja seurantajärjestelmiä ajanmukaistamaan. Valtakunnallisen Finnvasc-rekisterin toiminta päättyi vuosituhannen vaihteessa mm. tietosuojaongelmiin. Alueellinen HUSVasc-rekisterin toimii nyt internetpohjaisena ja kattaa 14 000 toimenpidettä vuodesta 1991 alkaen. Hoitoketjujen kehittäminen jatkuu: yhteistyötä ja informaation kulkua erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon välillä parannetaan. Osana sitä verisuonikirurgian konsultaatiopalveluja jalkautetaan Laakson, Malmin ja Herttoniemen sairaaloihin. Jatkossa pyritään kehittämään myös haavapoliklinikoita Helsingin kaupungin terveyskeskuksiin yhteistyössä plastiikkakirurgien kanssa. Amputaatiopotilaiden huonoa kuntoutumista ja protetisointia parantamaan on aloitettu yhteistyöhanke HYKS:n, Helsingin kaupungin ja Ortonin välillä. Kansalliseen terveysprojektiin liittyen hoitotakuu tulee käyttöön ja siihen liittyen edellytetään kaikilta erikoisaloilta yhteisiä kiireettömän hoidon hoitoonottoindikaatioita. Indikaatiot ovat erikoisalakohtaisia eikä pisteytystä käytetä erikoisalojen välisen vertailuun. Pisteytys on vain apuväline - lääkäri päättää edelleenkin viime kädessä hoidosta. HYKS:n tehtävänä on ollut luoda ne kirurgiaan. Verisuonikirurgiassa on luotu pisteytysjärjestelmä laskimovajaatoimintaa, klaudikaatioita, aneurysmakirurgiaa ja carotiskirurgiaa varten. Kahdessa ensin mainitussa indikaatiossa työ- ja toimintakyvyn rajoittuminen ovat määrääviä tekijöitä indikaatioasettelussa, sillä riittävää tietoon perustuvaa näyttöä ei ole olemassa. Jorvin verisuonikirurgisessa yksikössä onkin HYKS:n EVO-hankkeena aloitettu randomisoitu vertailu rutiininomaisen leikkaushoidon ja lääkinnällisen hoitosukan käyttöön perustuvan konservatiivisen hoidon välillä. Aneurysmakirurgian ja carotiskirurgian hoitoonottoindikaatiot ovat kiteytyneen laajojen monikeskustutkimusten tulosten perusteella. Tässä tilanteessa edellinen tutkimus- ja hoito-opas on auttamattomasti vanhentunut ja tilalle on luotu uusi huomattavasti kattavampi "survival guide" -tyyppinen kirja. Sen ensisijainen tarkoitus on auttaa käytännön tilanteissa verisuonikirurgisia ongelmia ratkottaessa. Eri sairaustiloja käsitteleviin lukuihin on pyritty kirjaamaan tarpeelliset diagnoosikoodit ja toimenpiteet. Diagnoosikoodeja tulee käyttää kattavasti, ei esim. pelkkää I70.2 koodia käyttäen, sillä DRG-pohjainen hinnoittelu perustuu mm. leikkausriskiä 5

lisääviin ja parantumista hidastaviin diagnooseihin. Kriittisen iskemian hoito kuluttaa voimavaroja enemmän kuin klaudikaation hoito. Toimenpidekoodit on pyritty yhdenmukaistamaan niin että kirjassa näkyvät koodit olisivat käyttökelpoisia sekä leikkaussalissa, radiologian osastolla, rekisteröinnissä että hinnastossa. Vaikka ohjeisto onkin rakennettu Meilahden toimintaympäristön mukaiseksi, sitä noudatetaan myös Jorvissa paikallisiin olosuhteisiin soveltaen. Toivon myös, että kirjasta voisi olla hyötyä maanlaajuisestikin. Keittokirjamaiset ohjeet ovat aina viitteellisiä, mutta ne on kirjattu helpottamaan käytännön hoitoa. Osa ohjeistuksesta perustuu vankkaan tutkimusnäyttöön, osa käytännön kokemukseen ja jatkuvaan omaan laaduntarkkailuun. Hoitopäätökset tehdään kuitenkin aina yksilöllisesti. Lopuksi kiitän kaikkia kirjan tekemiseen osallistuneita. Sektorivastaavat vastaavat sektoreidensa kehittämisestä, tämänkin kirjan ohjeistuksista ja ovat käytettävissä, milloin apua ja lisätietoja tarvitaan. Kukin ohje on käyty yksitellen läpi puolituntisessa kokouksessa - ohjeen läpikäyminen on ollut myös hyvää koulutusta. Turkuun siirtyneen Tuija Ikosen merkittävä panos edellisen tutkimus- ja hoito-oppaan kokoamisessa näkyy vieläkin, mistä hänelle erityiskiitos. Anita Mäkelä, tutkimushoitajani vuodesta 1993, on tehnyt valtavan työn pitämällä käsissään (koneessaan) alati muuttuvat tiedostot, joiden rakentaminen on edellyttänyt monen erikoisalan yhteistyötä. Suurkiitos Anitalle ja kaikille työhön osallistuneille. 2.1.2005 Mauri Lepäntalo 6

VERISUONIKIRURGISEN TOIMINNAN ORGANISOINTI UUDELLAMAALLA Mauri Lepäntalo, Henrik Sell 1. Suunnittelun perusteet HUS:n hallituksen päätös 3.6.02 sisältää kirurgian kehittämislinjaukset HUS:ssa: valtimokirurgia keskitetään HYKS:n Meilahden sairaalaan ja Jorvin sairaalaan. Meilahden sairaala ja Jorvin sairaala vastaavat yhdessä elektiivisestä verisuonikirurgiasta: Jorvin sairaalaan perustetaan esityksen mukaan 16 sairaansijaa. Verisuonikirurgian toiminnan asteittainen lisäys nivelletään sairaalan saneerausohjelman aikatauluun. Toimintaa Jorvissa siirtyi johtamaan Lohjan sairaalasta kirurgiylilääkäri virkoineen 1.1. 2004 alkaen. Toimintojen yhtenäistäminen edellyttää yhteisiä tutkimus- ja leikkausindikaatioita, potilasohjeita ja rekisteriä. 2. Nykytilanne ja tarve Kansainvälinen keskimääräinen arvio valtimokirurgian tarpeesta oli 1990-luvulla 100 verisuonirekonstruktiota ja 50 suonensisäistä toimenpidettä 100.000 asukasta kohden. Väestön vanheneminen tulee lisäämään verisuonikirurgian tarvetta. Uudellamaalla ja Helsingissä oli >65-vuotiata 161 500 v.2000, heitä tulee olemaan 208 400 v. 2010 ja 291 000 vuonna 2020. Ikärakenteen muutos ja muuttoliike tulee erityisesti vaikuttamaan Uudellamaalla. Verisuonikirurgian klinikka, HYKS, Toimenpidemäärät 1971-2003 Verisuonikirurgisen toiminnan keskittäminen Meilahteen 1200 1000 Valtimoleikkaukset 800 600 Endovaskulaariset toimenpiteet 400 200 0 1971 1974 1977 1980 1983 1986 1989 1992 1995 1998 2001 Tällä hetkellä Meilahden sairaalassa on varattu virallisesti 34 sairaansijaa verisuonikirurgialle - käytännössä paikkaluku on vaihdellut 22-32, joka on riittämätön: tällä sairaansijamäärällä hoidetaan potilaista 50% päivystystoimintana, 30% kiireellisinä ja vain 20% elektiivisinä: suurin potilasryhmä on kiireellistä verisuonirekonstruktiota tarvitsevat kriittisestä hapenpuutteesta kärsivät jalat (ks. liite 1 s. 116). Tällä hetkellä Jorvissa on 7 (vaihteluväli 5-10) sairaansijaa, tavoite on 16 sairaansijaa aputiloineen. Peijaksen toiminta jatkuu kunnes Jorvi pystyy vastaanottamaan Peijaksen ja Hyvinkään verisuonipotilaat. 7

3. Verisuonikirurgian hallintomalli ja työnjako HUS:n matriisiorganisaatiossa Meilahden sairaalassa verisuonikirurgian vastuuyksikön johtaja on kirurgian toimialan pehmytkudoskirurgian johtajan alainen. Vastaavalla tavalla järjestettynä Jorvin verisuonikirurgian vastuuyksikkö on operatiivisen (kirurgian) tulosyksikön johtajan alainen. Poikittaisessa organisaatiossa kumpikin yksikkö kuuluu HYKS:n verisuonikirurgian klinikkaan, joka vastaa Uudenmaan verisuonikirurgian yhtenäisistä hoitolinjoista ja kehittämisestä. Meilahti vastaa Helsingin, Länsi-Uudenmaan ja Porvoon kaikesta valtimokirurgiasta sekä kaikesta HUS-piirin erityistason verisuonikirurgiasta tämä edellyttää usein monialaista yhteistyötä (ks. liite 7 s. 126). Jorvi vastaa omasta ja Lohjan, Hyvinkään ja Peijaksen alueen elektiivisestä verisuonikirurgiasta (valtimokirurgia, komplisoitunut laskimokirurgia ja angioradiologia) lukuun ottamatta jäljempänä lueteltuja poikkeuksia. Meilahteen keskitetään koko Uudenmaan verisuonikirurginen päivystystoiminta, kaulavaltimo- ja veritiekirurgia sekä vaikea harvinainen verisuonikirurgia. Helsingissä LYHKI-laskimokirurgia tehdään verisuonikirurgien toimesta, Uudenmaan LYHKI-laskimokirurgia toteutetaan yleiskirurgisena toimintana verisuonikirurgian valvonnassa. Verisuonikirurgian vastuulla on kouluttaa muiden sairaanhoitoalueiden kirurgit hoitamaan oman alueensa laskimosairauksia nykyisen ammattistandardin mukaisesti. Elektiivistä verisuonikirurgista poliklinikkatoimintaa, leikkaustoimintaa ja angioradiologista toimintaa tulee olla vain Meilahdessa ja Jorvissa. Näin vältetään päällekkäiset investoinnit ja taataan kaikille potilasryhmille samanlaiset hoitomahdollisuudet, mm. toimenpiteiden kiireellisyysluokitusta yhtenäistämällä (liite 2 s. 117). Kummassakin yksikössä on virkaaikaan puhelimella tavoitettava konsultti, joka palvelee vastuualueensa sairaaloita. Poliklinikkatoiminnassa seurantakäyntien määrä pyritään minimoimaan, mutta verisuonisairauksien kroonisen luonteen takia tietyt seurantakäynnit ovat välttämättömiä. Seurannasta lisääntyvä osuus pyritään keskittämään asiantuntijakoulutuksen saaneille verisuonihoitajille. (Ks. liite 3 s. 118) Laskimokirurgia toteutetaan Helsingissä keskitetysti HYKS:n verisuonikirurgisen klinikan toimintana ja Uudellamaalla hajautetusti kussakin alueen sairaalassa laskimokirurgian kehittämisvastuu Uudellamaalla on Jorvin sairaalan verisuonikirurgisella yksiköllä. Päivystysvalmius Uudenmaan alueella edellyttää sairaalapäivystäjää Meilahdessa sekä ylipäivystäjää, joka tarpeen mukaan on käytettävissä Meilahdessa, Töölössä tai Jorvissa. 4. Koulutus Verisuonikirurgian klinikan koulutusohjelmat ovat kummallekin yksikölle yhteiset: tiistaisin sairaalalääkärikoulutus Meilahdessa 7.30 8.00 ja perjantaisin 7.45 8.30 yhteinen koulutuskokous ja informaatiotilaisuus. Osa koulutuksista voidaan järjestää Jorvissa. Duplex- ja doppler-koulutus toteutetaan Meilahden poliklinikalla hands-on harjoituksin, ensin verisuonikirurgeille, verisuonikirurgiaan erikoistuville ja verisuonikirurgisille ultraäänihoitajille, sitten yleiskirurgeille tarpeen mukaan. Hoitohenkilökuntaa koulutetaan yhteisesti suunnitelman mukaan sekä Jorvissa että Meilahdessa. Alueellisia koulutuspäiviä järjestetään sekä aluesairaaloille että perusterveydenhuollolle. 8

NONINVASIIVISET VERISUONITUTKIMUKSET VERISUONILABORATORIO Pirkka Vikatmaa, Sorjo Mätzke, Mauri Lepäntalo Ääreisverenkierron noninvasiivisia (kajoamattomia) tutkimuksia käytetään tukkeavan valtimotaudin erotusdiagnostiikassa, valtimoiden ja laskimoiden sairauden paikantamisessa ja vaikeusasteen määrittämisessä sekä sairauden etenemisen ja hoidon tehon seurannassa. Eri mittaustapoihin liittyy erilaisia virhelähteitä, minkä vuoksi potilaan verenkierron tilaa arvioitaessa tulee eri tutkimusmenetelmien antamia tuloksia tulkita suhteessa toisiinsa. Jatkuva-aaltoinen doppler (CW-doppler, kynädoppler) Kuuntelemalla virtausnopeussignaaleja voidaan muodostaa karkea käsitys verenkierron tilasta ja mahdollisten esteiden sijainnista. Bifaasinen signaali viittaa esteettömään virtaukseen. Matalataajuksinen monofaasinen virtaussignaali kuuluu tukoksen alapuolella. Stenoosin kohdalla virtausnopeussignaali voimistuu ja sen taajuus nousee. Nilkka olkavarsipainesuhde levossa (lepo-abi) Systolinen verenpaine on nilkan tasossa korkeampi kuin olkavarressa johtuen erosta suonten myötäävyydessä. Mittausvirhe on 0.10, jos mittaajat ovat kokeneita ja huolellisia, helposti paljon enemmän jos mittaajat ovat kokemattomia tai mittaus tehdään kiireessä. Muita virhelähteitä ovat: mediaskleroosi (DM), yläraajan ASO muutokset, matala systeemipaine, rytmihäiriöt, vasospasmi sekä turvonneet raajat. Ohjeellisina rajaarvoina voidaan pitää: Lepo ABI > 1,3 (1,15) mediaskleroosin aiheuttama vääristymä (pseudohypertensio) > 0,95 normaali 0,5-0,85 klaudikaatio < 0,5 vaikea iskemia Kliinisessä työssä kriittiseksi iskemiaksi tulee luokitella mikä tahansa haavauma tai kuolio, jos ABI on < 0.85 eli objektiivinen näyttö tukkeavasta valtimotaudista. Varvaspaine (VP) Varvaspaine on arvokas lisätutkimus potilailla, joilla on syytä epäillä jalkaterän valtimomuutoksia tai ABI-arvon luotettavuutta. Paine mitataan fotopletysmografin valoanturilla ja pienellä painemansetilla yleensä isovarpaasta. Alle 30 mmhg paine ennustaa haavan huonoa paranemista ja sitä pidetään kriittisen iskemian raja-arvona. Samalla metodilla voidaan tarvittaessa mitata sormipaineet. Varvaspaineissa on suurempi variaatio kuin nilkkapaineissa johtuen pienempien suonten herkemmästä reagoinnista vasospasmilla, esim. matalien lämpötilojen yhteydessä. Pulssivolyymikuvaaja (PVR) Menetelmällä mitataan pneumopletysmografisesti raajan tilavuuden muutoksia mittausmansetin alla: yhden sydämen syklin aiheuttama tilavuusmuutos raajassa aiheuttaa painemuutoksen mansetissa, joka voidaan rekisteröidä kuvaajana (PVR). PVRkäyrän muotoa arvioimalla saadaan lisätietoa virtausolosuhteista. Suora käyrä herättää epäilyn useamman tason taudista. Korkea amplitudi viittaa auki olevaan suoniyhteyteen tai ohitteeseen, jättiamplitudi mittauspisteen kohdalla tai distaalipuolella olevaan oikovirtaukseen. PVR-käyrä on hyödyllinen arvioitaessa mitatun paineen luotettavuutta. 9

Ääreisverenpaine kävelykokeessa (rasitus-abi) Rasitus ABI tehdään HYKS:ssä kliinisen fysiologian laboratoriossa, jotta samanaikaisesti voidaan seurata EKG:llä mahdollista sydäniskemiaa. Juoksumatolla kävelyn ad 2 min (3,2 km/t ja 10 o nousukulma) jälkeen mitattavat painearvot kertovat verenkierron riittävyydestä lihasten tarvitessa lisää verta rasituksen yhteydessä. Jos ABI on levossa normaali ja kolmen minuutin kohdalla rasituksen päättymisestä ABI on 20% pienempi kuin lepo-abi, on potilaalla ilmeinen lievä alaraajavaltimostenoosi selityksenä rasituksessa esiin tuleville oireille. Samoin jos rasituksen jälkeen mitattu ABI on alle 0.5. (cave: mediaskleroosi ja vasospasmi). Duplex doppler (DD) Verisuonikirurginen ultraäänihoitaja tekee lisääntyvässä määrin DD tutkimuksia poliklinikan verisuonilaboratoriossa. Tärkeimpiä tutkimuksia ovat graftien DD seuranta s. 89 kehittyvien ahtaumien paikantamiseksi ja preoperatiivinen vein mapping leikkaustrauman minimoimiseksi. Laskimovajaatoiminnan diagnostiikassa DD muodostaa kultaisen standardin ja yhdistettynä distaaliseen kompressioon tulee jokainen laskimovajaatoimintapotilas arvioida DD:llä. Veritiekirurgiassa tulee valtimokierto arvioida ja kartoittaa laskimopuusto (yleensä vena cephalica) DD:llä preoperatiivisesti. Erikoistutkimuksia: TFI (Transfer Function Index): keskiarvoistetun pulssivolyymikäyrän analyysi Fouriertekniikalla, soveltuu erityisesti graftiseurantaan. Kylmäaltistus: paineen mittaus kylmäaltistuksen yhteydessä jäähdyttävällä mansetilla ei ole rutiinikäytössä. Yksinkertaisempi mittaus on tehtävissä siten, että verrataan sormiverenpainetta levossa ja 5 minuuttia kestäneen kylmävesiprovokaation jälkeen: provokaatiossa kädet pidetään 15 minuuttia 15 asteisessa vedessä. Tulkinta: vaikeassa Raynaudin ilmiössä paine laskee mittaamattomaksi näinkin vähäisen provokaation jälkeen. AVP (Ambulatory Venous Pressure): invasiivinen paineen mittaus kanyylillä pinnallisesta alaraajalaskimosta varpaille nousun yhteydessä, käytetään laskimohypertension ja lihaspumppufunktion mittarina. 10

PREOPERATIIVINEN ARVIOINTI Tuula Kurki, Markku Salmenperä Verisuonikirurgisille potilaille ollaan aloittamassa oma preoperatiivinen poliklinikkatoiminta. Preoperatiivisen klinikan toiminnan aloittaminen on katsottu tärkeäksi, koska Leikkaukseen tulevat potilaat ovat yhä huonokuntoisempia, iäkkäämpiä ja monisairaita Leikkausten peruuntumisia on turhan paljon Jatkohoitopaikan varaaminen etukäteen on tarpeen Lyhyt anestesiologien konsultaatio leikkausta edeltävänä iltana, ns. esilääkekierto ei ole riittävä monisairaiden potilaiden leikkauskuntoon saattamiseksi Valintakriteerit preoperatiiviselle poliklinikkavastaanotolle: Lähetepoliklinikan verisuonikirurgi valitsee potilaat, jotka kutsutaan preoperatiiviseen klinikkaan. Valintakriteereiksi on alkuvaiheessa sovittu: elektiiviseen abdominaali- ja alaraaja valtimokirurgiaan tulevat potilaat, jotka ovat ASA luokaltaan III tai yli (katso ASAluokitus taulukko liitteenä). Kiireellisiä potilaita voidaan ottaa arvioitavaksi, mikäli vastaanottoaikoja löytyy. Preoperatiivisen klinikan vastaanottoajat ovat alustavasti maanantaina ja keskiviikkona klo 11:00-14:30.Preoperatiivinen klinikka toimii verisuonikirurgian poliklinikan yhteydessä, Meilahden sairaalassa. Yleistä preoperatiivisen klinikan toiminnasta: Preoperatiiviseen klinikkaan tuleville potilaille lähetetään etukäteen esitietohaastattelukaavake, jonka he täyttävät ennen vastaanotolle tuloa. Potilaat käyvät laboratoriossa ja ekg:ssä ennen vastaanottoa >MVLEI. Jos leikkaus on viikon sisällä preoperatiivisesta käynnistä, ei laboratoriokokeita tarvitse osastolla uusia, ellei siitä ole erikseen sovittu. (ks. s. 15 Laboratoriotutkimukset ennen toimenpidettä tai leikkausta). X-koe ja verivaraus sekä diabeetikoilla B-gluc ja Marevan potilailla INR tutkitaan leikkausta edeltävänä iltana tai leikkauspäivän aamuna. Preoperatiiviselta vastaanotolta käsin pyydetään tarvittaessa lisätutkimuksia ja konsultaatioita. Preoperatiivisen klinikan tehtävänä on: 1. Antaa potilaalle tietoa tulevasta toimenpiteestä ja anestesiasta sekä leikkkauksen jälkeisestä kivunhoidosta. 2. Selvittää potilaan liitännäissairaudet ja riskitekijät, joilla on vaikutusta toimenpiteeseen tai anestesiaan. 3. Tasapainottaa potilaan perussairaudet ennen toimenpidettä 4. Aloittaa tarvittavat lääkitykset (beetasalpaus, antibioottiprofylaksia) ja tarvittaessa tauottaa lääkkeitä (Marevan, Plavix, ACE-estäjät, oraaliset diabeteslääkkeet) 5. Tilata tarvittavat preoperatiiviset tutkimukset (esim. spirometria, rasituskoe) ja laboratoriokokeet 6. Pyytää tarvittavat konsultaatiot (esim. sisätauti-, keuhko-, kardiologin, neurologin tai hyytymishäiriölääkärin konsultaatio) 7. Ohjata potilas tarvittaessa jatkokuntoutukseen (keuhkokuntoutus, diabeteksen tasapainotus) 8. Tarvittaessa konsultoida verisuonikirurgia toimenpiteen suhteen (peruuttaminen, siirtäminen tai toimenpiteen laajuuden muuttaminen) 9. Tehdä anestesiasuunnitelma (puudutus/yleisanestesia, postop kivunhoitosuunnitelma) 11

10. Esilääkkeiden ja leikkauspäivän aamuna otettavien lääkkeiden määrääminen ja paasto-ohjeiden antaminen potilaalle. 11. Kartoittaa postoperatiivisen valvonnan tarve (heräämö/tehovalvonta) Preoperatiivisesta klinikasta tarvittavat potilastiedot siirtyvät sekä leikkaussaliin anestesialääkäreille, että verisuonikirurgisille vuodeosastoille ja tehovalvontaosastolle (27). Jos potilas on valmiiksi tutkittu preoperatiivisessa klinikassa, ei anestesialääkärin tarvitse välttämättä mennä osastolle ns "esilääkekierrolle" potilasta tapaamaan. Mahdollisuuksien mukaan pyritään hoitoketjua kehittämään niin, että esim. Marevan potilaat voisivat käydä omalla terveysasemallaan INR kontrolleissa ja sieltä käsin voitaisiin ohjelmoida tauotus ja LMWH aloitus ennen leikkausta. Samoin pyritään ohjaamaan riskipotilaiden beetasalpaajahoidon seuranta perusterveydenhuoltoon ainakin leikkauksen jälkeen. ASA-luokitus* ASA I: terve alle 65v. ASA II: lievä perussairaus ja/tai >65v. ASA III: toimintaa rajoittava perussairaus ASA IV: vakava, henkeä uhkaava perussairaus ASA V: Moribundi, elinaikaa < 24h ilman leikkausta *ASA: New classification of physical status. Anesthesiology 1963;23:11 12

KARDIOLOGINEN ARVIOINTI ENNEN LEIKKAUSTA Juha Virolainen Anamneesin, kliinisen tutkimuksen ja EKG:n perusteella arvioidaan, onko potilaalla pieni, kohtalainen vai selvästi suurentunut vaara saada perioperatiivinen sydänkomplikaatio (infarkti, vajaatoiminta, sydänperäinen kuolema). Erityistutkimuksia tarvitaan ainoastaan, jos tuloksen katsotaan vaikuttavan hoitoon. Invasiivinen hoitotoimenpide on harvoin tarpeen pelkästään perioperatiivisen sydänriskin pienentämiseksi, ellei sitä katsota oireiden tai pitkäaikaisriskin perusteella aiheelliseksi. Päivystysleikkaus Ei aikaa perusteellisiin tutkimuksiin. Arvio leikkauksen jälkeen voi olla hyödyllinen. Kiireellinen tai elektiivinen leikkaus Jos viimeisen 5 vuoden aikana on tehty sepelvaltimoiden revaskularisaatio ja tila on pysynyt vakaana oireiden uusiutumatta, jatkotutkimuksia ei yleensä tarvita. Jos sepelvaltimotaudin vaikeusastetta on arvioitu viimeisen 2 vuoden aikana ja jos tulokset ovat olleet suotuisat eikä tila ole muuttunut, tutkimuksia ei tarvitse toistaa. Yksikin vahva ennustetekijä vaatii hoitoa ennen leikkausta 1) epästabiili sepelvaltimo-oireyhtymä: - <1 kk sydäninfarktista + iskeemisiä EKG-muutoksia, kohonnut troponiini-pitoisuus - epästabiili tai vaikea stabiili AP (NYHA 3 tai 4) 2) kompensoitumaton tai vaikea-asteinen sydämen vajaatoiminta 3) II tai III asteen eteis-kammiokatkos 4) sydänsairaudesta johtuva oireinen kammioarytmia 5) epätaloudellinen supraventrikulaarinen rytmihäiriö 6) vaikea-asteinen läppävika Joudutaan harkitsemaan leikkauksen siirtoa (tai peruuttamista). Sydänsairauden hoitoa tehostetaan ja harkitaan invasiivisia tutkimuksia. UÄ-tutkimus tulisi tehdä epäiltäessä merkittävää läppävikaa, jos kongestiivista vajaatoimintaa ei saada kompensaatioon tai jos vajaatoiminnan mekanismi on epäselvä. Jatkohoito löydösten ja hoitovasteen perusteella. 2 keskivahvaa ennustetekijää voivat altistaa perioperatiiviselle sydänkomplikaatiolle 1) sepelvaltimotauti: AP-oireisto, sairastettu sydäninfarkti, EKG:ssa Q-aallot tai positiivinen rasitus-ekg 2) sydämen vajaatoiminta: anamneesi, status tai thx-löydös 3) aivoverisuonisairaus: aikaisempi TIA tai aivoinfarkti 4) insuliinihoitoinen diabetes 5) munuaisten vajaatoiminta (S-Krea >180 umol/l) Jos ei vasta-aiheita, aloitetaan ß-salpaaja (syketavoite 50-60/min) 1-2 viikkoa preoperatiivisesti jatkaen vähintään 2 viikkoa postoperatiivisesti. Jos suorituskyky huono (NYHA 3, <4 MET), riski epäselvä tai suuri leikkaus, harkitaan noninvasiivista lisätutkimusta. Rasitus-EKG, jos polkupyöräergometrin pyöritys onnistuu ja jos EKG tulkittavissa. Jos EKG:ssa LVH, ST-laskuja tai anterioriset Q-aallot, harkitaan rasitustalliumtutkimusta. Käytännössä 30-50 %:lla kuormitus jää vajaaksi. Tällöin tulee kyseeseen adenosiinitalliumtutkimus (myös jos LBBB tai tahdistinrytmi) tai dobutamiiniechokardiografia (erikseen sovittaessa). Jos viite suuresta riskistä ja sepelvaltimoiden revaskularisaatio tulee kyseeseen, harkitaan varjoainekuvausta. 13

Heikot ennustetekijät eivät itsenäisesti lisää leikkausriskiä mutta lisäävät kardiovaskulaarisen sairauden esiintyvyyttä 1. korkea ikä 2. EKG:ssa LVH, LBBB tai ST-muutoksia 3. eteisvärinä 4. kontrolloimaton hypertonia. Jos huono suorituskyky (NYHA 3, <4 MET), ennen suurta verisuonileikkausta noninvasiivinen lisätutkimus. Esimerkkejä eri toimintojen kuormittavuudesta ja vastaavasta toiminnallisesta luokasta (NYHA), kuormituksesta polkupyöräergometriassa (W) keskikokoisella miehellä sekä kuormituksesta ilmaistuna metabolisina ekvivalentteina (MET). NYHA W MET I > 125 > 8 Verenkiertoelinten sairaus on olemassa, mutta siitä ei aiheudu rajoittavia oireita (väsymystä, palpaatiota, dyspneaa, angina pectorista). Voi oireitta kävellä tai hölkätä > 8 km/h, kantaa 10-20 kg:n taakkoja, tehdä metsä- tai rakennustyötä, luoda lunta, kääntää maata ja harjoittaa reipasta virkistysliikuntaa (hiihtoa, squashia, tennistä yms.) II 75-125 5-8 Oireita kiirehtiessä ja pitempään ponnistellessa. Voi oireitta kävellä reippaasti (6 km/h), harrastaa puutarhan hoitoa (kitkeä, haravoida yms.), tehdä kevyttä maanviljelystyötä tai metalliteollisuustyötä, piiskata mattoa, tanssia ja harjoittaa yhdyntää keskeytyksettä. III 25-75 2-4 Tavanomaista vähäisempi aktiivisuus aiheuttaa oireita: reipas kävely tasamaalla, kerrosvälin nousu portaissa. Voi oireitta sijata vuoteen, pestä ikkunaa, pukeutua lepäämättä, kävellä 4 km/h, harjoittaa kevyttä virkistysliikuntaa (golfia, keilausta yms.) ja tehdä kevyttä teollisuustyötä. Potilas etsii kuitenkin spontaanisti levähdystä. Lääkehoidolla tasapainossa pysyvä kiistaton sydämen vajaatoiminta kuuluu tähän ryhmään. IV < 25 < 2 Oireita jo vähäisessäkin toiminnassa: peseytyessä, pukeutuessa ja jopa levossa. Hoitoresistentti sydämen vajaatoiminta kuuluu tähän ryhmään. NYHA = New York Heart Association W = watti MET = metabolinen ekvivalentti, 1 MET = 3.5 ml/kg/min 14

LABORATORIOTUTKIMUKSET ENNEN TOIMENPIDETTÄ TAI LEIKKAUSTA Petteri Kauhanen, Marja Puurunen, Riitta Lassila Tarkoituksena on selvittää: hoidettavissa olevat leikkaustulokseen vaikuttavat riskitekijät mahdollinen tukos-/vuotoalttius, jotta vältytään yllättäviltä komplikaatioilta verisuonikirurgisten ja suonensisäisten toimenpiteiden yhteydessä tai niiden jälkeen Rutiinilaboratoriotutkimukset poliklinikalla Kaikilta potilailta, joille suunnitellaan angiografiaa tai toimenpidettä, otetaan seuraavat rutiinilaboratoriotutkimukset ensikäynnin yhteydessä: <Mklaudik B-PVKT (2474) - anemia ja polysytemia, molemmat vaikeuttavat iskemiaa - leukosytoosi, altistaa tukoksille - trombosytopenia tai trombosytoosi: vuoto-/tukosvaaran arviointi P-Gluk (1471) - perioperatiivisen insuliinihoitotarpeen arviointi HbA1c (1560) - perioperatiivisen insuliinihoitotarpeen arviointi P-Krea (4600) - angiografia- ja leikkausriskin arviointi P-APTT (2783) - jos pidentynyt, määritä tukoksissa lupusak, vuodoissa FVIII P-TT (1731) - < 70 viittaa K-vitamiinin vajaukseen P-D-Dimeer (4113) - kertoo fibriinin muodostumisesta ja hajoamisesta P-Fibr (1399) - altistaa tukoksille P-CRP (4594) - tulehdus kuluttaa hepariinia eli jos CRP on korkea (>100), antifxa on matala ja LMWH-tarve kasvaa (älä kuitenkaan ylitä sallittuja rajoja Klexane 1,2 mg/kg/12 tuntia, daltepariini 120 ky/kg/12 tuntia) P-La (2203) - jos koholla, muista vaskuliitin mahdollisuus -> tarvittaessa sis. kons. Lisäksi U-prot (2519) diabeetikoilla munuaisvaurion arvioimiseksi Ennen poliklinikalle tuloa potilaat täyttävät heille postitetun tukosalttius-kyselyn. Mikäli sen perusteella epäillään lisääntynyttä tukosalttiutta, otetaan rutiinilaboratoriotutkimusten lisäksi myös hyytymishäiriötutkimukset (P-TrombotV). Hyytymishäiriötutkimukset Preoperatiivisen tukos ja vuotovaaran arviointi Tukos- ja vuotovaara arvioidaan aina elektiivisisissä toimenpiteissä vähintään viikko ennen leikkausta, akuuteissa tilanteissa mahdollisuuksien mukaan. Tukosalttiusepäily aiempi syvä laskimotukos tai keuhkoembolia tromboembolia tai useita aterotromboosin manifestaatioita sekä valtimo- että laskimotukos toistuvat tukokset tukos nuorella iällä (<50 v) tai epätyypillisessä paikassa tukos ilman selviä riskitekijöitä tai provokaatioita 15

yllättävä leikkauksen jälkeinen tukoskomplikaatio toistuvat keskenmenot raskas sukuanamneesi Lisääntyneen tukosalttiuden syy selvitetään: P-TrombotV (sisältää seuraavat osatutkimukset: P-TT, P-PC, P-AT3, P-APCres, P-LupusAK, P-Trombai, P-PS-AgV, P- KardAbG, B-FV-D, B-FII-D, P-FVIII, P-B2GPAbG, B-TrFuPFA, P-Hcyst) tai SPR:n tukosalttiustutkimukset. hyytymistekijä V Leiden mutaatio (varfariini ei vääristä) protrombiinimutaatio (varfariini ei vääristä) fosfolipidivasta-aineoireyhtymä (varfariini voi aiheuttaa väärän positiivisen tuloksen) antitrombiini III:n vajaus (varfariini ei vääristä) proteiini C:n tai S:n vajaus (varfariinin aikana mittaus epäluotettava) hyytymistekijä VIII:n lisääntynyt määrä (varfariini ei vääristä) homokysteinemia (varfariini ei vääristä) trombosyyttien toimintahäiriö (varfariini ei vääristä) Tunnettu suuri tukosalttius tekoläppä, erityisesti mitraalipositiossa sydämen vajaatoiminta, EF <0.35, suuri vasen eteinen, mitraalivuoto flimmeri, johon liittyy aiempi tromboembolinen komplikaatio alle 3 kk aikaisemmin sairastettu syvä laskimotukos tai keuhkoembolia tunnetut hyytymishäiriöt yleistynyt aterotromboosi, diabetes ja tyreotoksikoosi maligniteetti Tukosalttiin potilaan leikkaukseen liittyvä antikoagulanttihoito on suunniteltava tarkoin. Vuotoalttius Taustalla maksan vajaatoiminta tai K-vitamiinin puutos aiempi vuotoanamneesi ilmeinen vuototauti (von Willebrandin tauti tai hemofilia, verihiutaleen toimintavika) anemia (Hkr <0.30) trombosytopenia (tromb <100) hypokalsemia uremia hoitamaton hypertensio Sulje pois primaarin hemostaasin häiriö, esim. vw-tekijän tai verihiutaleen toimintahäiriö sekä harvinainen hyytymistekijä VIII:n vasta-aine, joka ilmenee vaikeina lihas- tai retroperitoneaalivuotoina (B-TrFuPFA, koodi 8076, P-FVIII, koodi 8091). Seulontakokeena käytetään TT:ä ja APTT:a. Spontaanisti matala TT ja APTT:n pidentynyt arvo edellyttävät lisäselvityksiä -> P-Hyyttek (8665), tarvittaessa hyytymishäiriölääkärin konsultaatio 16

Toimenpiteeseen liittyviä laboratoriokokeita osastolla Kaikilta potilailta, jotka ovat tulossa angiografiaan, otetaan: <MVANGIO B-PVKT, P-K-Na, P-Krea, P-CRP, B-Xkoe, Pt-EKG-12, E-ABORh, P-INR (jos AKhoito)/ P-TT (jos ei AK-hoitoa), fp-kol-ldl, fp-kol-hdl, fp-kol, fp-trigly Kaikilta potilailta, jotka ovat tulossa leikkaukseen, otetaan: <MVLEI B-PVKT, P-K-Na, P-Krea, P-CRP, B-Xkoe, Pt-EKG-12, E-ABORh, P-INR (jos AKhoito)/ P-TT (jos ei AK-hoitoa). Jos näytteet on otettu preoperatiivisessa klinikassa viikon sisällä ennen aiottua toimenpidettä, niitä ei tarvitse uusia osastolle tullessa. PVK Anemia Hkr <0.30 altistaa vuotokomplikaatioille, leukosytoosi ja Hkr >0.40 altistaa tukoksille. Trombosytopenia tromb <100 x 10 9 /l altistaa vuotokomplikaatioille. Trombosytoosi >400 x 10 9 /l altistaa tukoksille. Muista hepariinihoidon indusoima trombosyyttitason lasku (50%) HIT, mikä altistaa tukoksille! Seuraa hepariinihoitoa saaneen potilaan trombosyyttejä vähintään 5-10 vrk ajan. APTT Jos spontaanisti pidentynyt, voi viitata fosfolipidivasta-aineoireyhtymään, joka altistaa erittäin hankalahoitoisille tukoskomplikaatioille sekä laskimoissa että valtimoissa. TT/INR (TT jos ei varfariinihoitoa, INR jos varfariinihoito). Spontaanisti matala TT (alle 70%) viittaa maksan synteesihäiriöön, jonka syynä voi olla korjattavissa oleva K-vitamiinin vajaus (laajakirjoinen antibioottihoito, pitkäaikainen parenteraalinen nutritio, ripuli, alkoholismi). La Koholla oleva senkka lisää veren viskositeettia ja altistaa valtimotukoksille erityisesti, jos Hkr on yli 0.40. CRP Infektio ja inflammaatio altistavat tukoksille. Jos CRP >100, potilas tarvitsee usein maksimaalista annosta pienimolekyylistä hepariinia, ellei vuotoongelmia HbAc1 Diabeetikon huono sokeritasapaino ja insuliiniresistenttiys altistavat valtimotukoksille, perioperatiivinen insuliinihoito suositeltava. 17

ANTITROMBOOTTINEN HOITO TOIMENPITEIDEN JA LEIKKAUSTEN YHTEYDESSÄ Petteri Kauhanen, Marja Puurunen, Riitta Lassila Perioperatiivinen ASA ja klopidogreeli Verihiutaleen toiminnan estäjiä, joiden vaikutus kestää verihiutaleiden eliniän ajan n. 7-10 vrk. Koska päivittäin 10% verihiutaleista uusiutuu, käytännössä verihiutaleen esto on merkittävä 3(-5) vrk lääkkeiden lopettamisen jälkeen. Angioradiologisten toimenpiteitten yhteydessä, raajojen rekonstruktiivisessa kirurgiassa ja karotiskirurgiassa lääkitys jatkuu normaalisti toimenpidettä edeltävään päivään saakka ja lääkitystä jatketaan heti toimenpiteen jälkeen. Toimenpidettä edeltävä 1 viikon tauko vain erityistapauksissa, joissa lisääntynyt vuotoriski ja suunnitteilla laaja kirurginen toimenpide. Suhtautuminen meneillään olevaan antikoagulantti (Marevan) hoitoon ak-hoidettu potilas vuotaa normaalia enemmän leikkauksessa tukos- ja vuotovaara on punnittava yksilöllisesti yleisohjeena varfariinista tulee hankkiutua eroon hyvissä ajoin ennen suurta leikkausta Mittaa INR viikko ennen toimenpidettä ja tauota varfariini: INR tauko >4 5 pv 3-4 3-4 pv 2-3 2 pv Suuren tukosriskin potilailla tulee aloittaa LMWH 2-pistoshoito INR-tason laskiessa alle 2, joten polikliininen INR-seuranta on tarpeellinen tauon aikana, mikäli tauko on pidempi kuin 2 vrk. Tähän ryhmään kuuluvat ainakin tekoläppäpotilaat, toistuvia tukoksia sairastaneet sekä keuhkoembolian tai muun potentiaalisesti fataalin tromboosikomplikaation vuoksi antikoaguloidut potilaat. Komplisoitu tilanne edellyttää osastolle tuloa jo 2 vrk ennen toimenpidettä ellei LMWH:n anto onnistu toisessa hoitopaikassa. Pistoshoito voidaan toteuttaa joko yhteistyössä terveysaseman kanssa tai potilas voi pistää itse kotona. Muista pistosopetus (pkl:n sh) ja reseptit etukäteen! Normaaliannostelu suuren tukosvaaran potilaalla on daltepariini (Fragmin ) 100ky/kg x2 tai enoksapariini (Klexane ) 1mg/kg x2 sc. Munuaisten vajaatoimintapotilaalla lääke kumuloituu ja annos on yksilöllinen. jos INR >1.8, anna K-vit (Konakion ) 1-2 mg iv/po, vaikutus tulee 6-12 tunnin kuluttua akuuteissa tilanteissa INR >3 K-vit lisäksi jääplasmaa 2 yksikköä tai enemmän vuotavalle potilaalle jos INR >4.5 (vuotoriski 10-kertainen hoitotasoon nähden) voidaan antaa myös hyytymistekijäkonsentraattia Prothromplex 10-40 ky/kg iv. tai Cofact 20-60 ml iv., mutta tällöin tulee heparinisaatio aloittaa tromboosiriskin vuoksi mahdollisimman pian. 18

Tekoläppäpotilaiden varfariinihoidon tauottamisen aikana tulee antikoagulaatio turvata 2- pistoshoidolla seuraavasti: pistoshoito aloitetaan, kun INR <2.5 ja sitä jatketaan, kunnes INR on ollut jälleen hoitotasolla vähintään 2 vrk mitraali- ja trikuspidaaliläppä: daltepariini 100 ky/kg x 2 tai enoksapariini 1 mg/kg x 2 aorttaläppä: suuren vuotoriskin operaation yhteydessä voidaan antaa pienempää annosta eli daltepariini 50 ky/kg x 2 tai enoksapariini 0.5 mg/kg x 2 Aktiivisen hepariinin pitoisuuden seuranta: rutiininomainen seuranta ei ole tarpeen seuranta on suositeltavaa seuraavissa tapauksissa: munuaisten vajaatoiminta, graviditeetti, lapsipotilas, vaikea obesiteetti, vuotoalttius, veren hyytymiseen vaikuttava kombinaatiohoito, vaikea infektio, tukos ja vuoto samanaikaisesti anti-hyytymistekijä Xa-aktiivisuus, menetelmänä P-anti-FXa (koodi 3828), joka sopii kaikille LMWH-lääkkeille anti-fxa mitataan 10 h edellisen pistoksen jälkeen, jolloin seuraavaa annosta voidaan tarvittaessa muuttaa, minimipitoisuuden tavoitetaso on 0.3-0.5 suuren vuotoriskin potilailla voidaan mitata anti-fxa:n maksimipitoisuus 3-4 h pistoksesta, jolloin arvo ei tulisi ylittää 1.0:a korkea CRP vaikuttaa anti-fxa-arvoon alentavasti, sillä LMWH sitoutuu CRP:hen ja sen teho voi heikentyä. Vaikka anti-fxa-arvo olisikin alle 0.3, ei lääkkeiden suositeltuja enimmäisannoksia tule kuitenkaan ylittää (daltepariini 120 ky/kg x 2 tai 10000 ky kertaannos, enoksapariini 1.0 mg/kg x 2) Suositeltuja INR-arvoja toimenpiteille: epiduraalipuudutus <1.5 spinaalipuudutus <1.8 angiografia, johon liittyy interventio (PTA ja stenttaus) <1.5 rutiiniangiografia <2.0 trombolyysi <1.5 Verihiutaleen glykoproteiini (GP) IIb/IIIa estäjät Abciximab (ReoPro ), tirofibaani (Aggrastat ) ja eptifibatidi (Integrelin ) ovat käytössä olevia iv. annosteltavia tehokkaita verihiutaleen estäjiä. Niiden käyttöaiheet ovat tällä hetkellä epästabiili angina pectoris ja uhkaava infarkti elektiivisen tai rescue angioplastian yhteydessä, toistaiseksi ei selviä verisuonikirurgisia indikaatioita. Tirofibaani ja eptifibatidi ovat lyhytvaikutteisia, t1/2 n. 2 t, mutta abciximab on pitkävaikutteinen, t1/2 12 t plasmassa, mutta ad 14 vrk verihiutaleissa. Hätäleikkausta varten annetaan 8-12 yks trombosyyttisiirto abciximabin käytön yhteydessä. PFA tutkimuksella saadaan hyvä käsitys hemostaasin palautumisesta. Näiden lääkkeiden käyttöön voi liittyä nopeasti kehittyvä trombosytopenia, joten trombosyyttitasoa on seurattava. Kyseessä voi kuitenkin olla myös pseudotrombosytopenia (tilaa pseudotrombosytopenia tutkimus, koodi 8634). Pienimolekyylisen hepariinin käyttö postoperatiivisesti Aihe lisääntyneen valtimo- tai laskimotromboosin esto tai pysyvän antikoagulanttihoidon perioperatiivisen tauon kompensoiminen akuutin raajaiskemian hoidon jälkeen aneurysmakirurgiassa 19

aortoiliakaalialueen kirurgiassa ellei lisääntynyt vuotovaara infrainguinaalisten valtimorekonstruktioiden jälkeen Marevan-hoidon korvaus perioperatiivisesti aina rekonstruktiivisessa laskimokirurgiassa immobilisaatiovaiheen ajan estämään syvää laskimotukosta Pienimolekyylistä hepariinia ei rutiinisti käytetä karotiskirurgiassa Vähimmäisannos verisuonikirurgisen toimenpiteen jälkeen: Enoksapariini (Klexane ) 20 mg x2 alle 60 kg; 40 mg x2 yli 60 kg tai daltepariini (Fragmin ) 2500 KY x2 alle 60 kg; 5000 KY x2 yli 60 kg). Infektiotilanteessa tai tukosalttiilla potilaalla annosta joudutaan usein nostamaan hoitotason annoksen tasolle (daltepariini 100 KY/kg x2, enoksapariini 1 mg/kg x2) LMWH-hoitoa jatketaan kunnes potilas kotiutuu tai kun varfariinihoitoa postoperatiivisesti jatkettaessa INR on ollut hoitotasolla vähintään 2 vrk Varfariinihoidon aloittaminen tai jatkaminen leikkauksen jälkeen aloitetaan ensimmäisenä postoperatiivisena päivänä tai kun voi ottaa suun kautta ylläpitoannoksella, joista yleisin on 5 mg po, kolmena peräkkäisenä päivänä. TT/INRkontrolli ennen aloitusta ja viimeistään 3. hoitopäivänä (tavoitetaso INR 2-3, läppäpotilailla 2.5-3.5), aikaisempi kontrolli tarpeen, jos lähtö TT on <70% LMWH 2-pistoshoito jatkuu, kunnes INR on ollut vähintään 2 vrk hoitotasolla 20