Estrogeeni Eeva-Marja Rutanen Munasarjojen estrogeeninerityksen loppumiseen liittyy kahdella kolmasosalla naisista oireita, jotka huonontavat hyvinvointia sekä fyysistä ja sosiaalista toimintakykyä. Tällaisia oireita ovat kuumat aallot, hikoilu, unihäiriöt ja urogenitaalialueen oireet. Estrogeenihoito lievittää kiistatta näitä, ja vaikutus on sitä parempi, mitä voimakkaampia oireet ovat. Samalla myös elämänlaatu paranee. Jos halutaan maksimoida peri- ja postmenopausaalisen naisen elämänlaatu, on estrogeenin suotuisien ja haitallisten terveysvaikutusten lisäksi otettava aina huomioon yksilölliset vaikutukset elämänlaatuun. Hikoilun ja muiden oireiden lievittyminen, limakalvojen vahvistuminen, luunsuoja ja ehkä paksusuolisyövän riskin pieneneminen voivat olla monelle naiselle tärkeämpiä kuin hoitoon liittyvät mahdolliset terveyshaitat. V aihdevuosien estrogeenihoito, jota on käytetty menestyksellisesti yli 40 vuotta (Campbell ja Whitehead 1977), on viimeisten puolentoista vuoden aikana tuomittu ensin yhdysvaltalaisen Women s Health Initiative (WHI) -tutkimuksen (Writing Group for the Women s Health Initiative Investigators 2002) ja elokuussa 2003 julkistetun»miljoonatutkimuksen» (Million Women Study Collaborators 2003) myötä monessa suhteessa tehottomaksi tai jopa vaaralliseksi (Rossouw ym. 2002, Shumaker ym. 2003), kuten tämän teemanumeron katsauksissa esitetään. Hoito lieventää tehokkaasti vaihdevuosioireita (kuumat aallot, yöhikoilu, unihäiriöt, urogenitaalialueen atrofiasta johtuvat oireet) (Greendale ym. 1998, Mac- Lennan ym. 2001, Stearns ym. 2002), estää luukadon kehittymistä (Komulainen ym. tässä numerossa) ja vähentää paksusuolen syöpää (Rossouw ym. 2002, Auranen ym. tässä numerossa). Terveyshyötyjen vuoksi moni oireetonkin nainen on halunnut aloittaa ja jatkaa hormonihoitoa rintasyöpäriskin pienestä kasvusta huolimatta. Into hormonihoidon myöhäiseen aloitukseen ja pitkäaikaiseen käyttöön väheni, kun osoitettiin, että konjugoidun estrogeenin ja medroksiprogesteronin yhdistelmä ei estä sydäninfarktin uusiutumista iäkkäillä naisilla (Hulley ym. 1998). Myöskään moniin muihin sairauksiin hormonihoidolla ei näytä olevan vaikutusta, jos hoito aloitetaan»liian myöhään» (Rossouw ym. 2002, Shumaker ym. 2003). Estrogeeni on kuitenkin edelleen ainoa tehokas ja kaikkialla hyväksytty hoito vasomotorisiin oireisiin (kuumat aallot, yöhikoilu, sydämentykytys), unihäiriöihin ja limakalvo-oireisiin, jotka kaikki huonontavat naisen yleistä hyvinvointia sekä fyysistä ja sosiaalista toimintakykyä eli vaikuttavat elämänlaatuun. Yhdysvalloissa 38 % 50 74-vuotiaista naisista käytti vuonna 2002 vaihdevuosien hormonihoitoa. Myös Suomi on estrogeenin käytössä eturivin maita. Meillä käyttäjiä oli vuonna 2002 noin 350 000. Koska osteoporoosin ja sydänsairauksien vaara kasvaa iän karttuessa, hormonihoitoa suositeltiin aiemmin Suomessakin jatkettavaksi mahdollisimman pitkään. Tämän suosituksen vaikutus näkyy tilastoissamme. Nykyisin noin 40 % 60-vuotiaista suomalaisnaisista käyttää vielä hormoneja. Duodecim 2003;119:2217 23 2217
Millainen on laadukas elämä? Elämänlaadulla tarkoitetaan terveyden lisäksi yksilön yleistä hyvinvointia sekä koettua fyysistä ja sosiaalista toimintakykyä. Sen mittaamisessa käytetään erilaisia kyselylomakkeita. Mittauksissa käytetyt muuttujat heijastavat yleistä terveydentilaa sekä yksilön subjektiivista käsitystä omasta toimintakyvystään ja hyvinvoinnistaan. Kysymyssarjat koskevat sekä somaattisia että psyykkisiä oireita ja niiden vaikutusta jokapäiväiseen elämään ja toimintakykyyn (taulukko 1). Yleisimmät menopaussitutkimuksissa käytetyt kyselylomakkeet ovat PGWBI (The Psychological General Well-Being Index) (Dupuy 1984) ja siihen liitetty WHQ (the Women s Health Questionnaire) (Hunter ym. 1986). Ensin mainitussa on 22 yleiskysymystä ja kuusi alakohtaa, jotka mittaavat ahdistuneisuutta, masentuneisuutta, hyvinvointia, itsehillintää, terveyttä ja elinvoimaa. WHQ-lomakkeen 36 kysymystä mittaavat useita somaattisia ja tunneperäisiä oireita ja tuntemuksia (somaattiset oireet, masentuneisuus, muistin huononeminen, ahdistuneisuus, sukupuolitoiminnot, vasomotoriset oireet, uniongelmat, kuukautisoireet ja viehätysvoima), joita naisilla esiintyy keski-iässä ja erityisesti perimenopaussissa. Lisäksi sukupuolielämän, unihäiriöiden, kognitiivisten toimintojen ja sosiaalisen toimintakyvyn mittaamisessa on käytetty erityisesti näitä muuttujia kartoittavia kysymyssarjoja. Vaihdevuosioireet ja elämänlaatu Vaihdevuosien ja estrogeenihoidon vaikutusta naisen elämänlaatuun on tutkittu vasta 1990- luvulta, ja useimmat tutkimukset ovat olleet suhteellisen pieniä tapaus-verrokkitutkimuksia. Esimerkiksi vaihdevuosien vaikutuksesta sukupuolielämään on melko vähän tutkimustietoa. Tällaisissa tutkimuksissa menopaussi-ikäisten naisten elämänlaatu on osoittautunut monella mitatulla alueella huonontuneeksi verrattuna samanikäisiin vielä menstruoiviin naisiin (Blumel ym. 2000). Elämänlaatua huonontavia syitä ovat fyysiset vaihdevuosioireet ja yhdyntäkivut. Taulukko 1. Kysymysten aihepiirejä elämänlaadun mittauksissa. Mieliala Ahdistuneisuus Pelot Somaattiset oireet Kuukautisvaivat Sukupuolielämä Vasomotoriset oireet Muisti Unen laatu Jokapäiväinen toimintakyky Itsehillintä Terveyden tunne ja elinvoima Käsitys omasta viehätysvoimasta Wiklundin ym. (1999) tutkimuksessa menopaussin ohittaneiden oireilevien naisten elämänlaatu todettiin lähes yhtä huonoksi kuin verisuonileikkausta odottavan rintakipuisen potilaan. On luonnollista ja normaalia, että munasarjojen toiminta alkaa heikentyä 40 ikävuoden jälkeen. Kuitenkin estrogeenin erityksen vähenemiseen liittyy 70 75 %:lla naisista epämiellyttäviä osalla jopa invalidisoivia vaihdevuosioireita (taulukko 2). Oireilu voi alkaa jo vuosia ennen menopaussia, mutta etenkin vasomotoriset oireet (kuumat aallot, hikoilu) ovat voimakkaimmillaan kuukautisten loppuessa keskimäärin 51 vuoden iässä. Kuumien aaltojen kesto vaihtelee sekunneista kymmeneen minuuttiin, ja osalla naisista näitä oireita esiintyy muutaman kerran viikossa, osalla tunneittain. Kolmanneksella naisista oireet kestävät yli viisi vuotta ja 20 %:lla jopa 15 vuotta (Stearns ym. 2002). Munasarjojen poisto ennen menopaussia aiheuttaa 90 %:lla naisista muutamassa viikossa kuumia aaltoja, jotka ovat usein vielä voimakkaampia ja kestävät kauemmin kuin luonnolliseen menopaussiin liittyvät. Voimakas ympärivuorokautinen oireilu huonontaa selvästi naisen hyvinvointia. Voimakkaista kuumista aalloista kärsivät naiset ovat usein ärtyneempiä ja alakuloisempia kuin ne, joilla näitä oireita ei ole. Myös päinvastoin: hyvinvointi voi vaikuttaa vaihdevuosikokemuksiin. Esimerkiksi työhönsä tyytyväisillä naisilla on todettu selvästi vähemmän vasomotorisia oireita 2218 E.-M. Rutanen
Taulukko 2. Vaihdevuosioireet. Kuumat aallot Hikoilu Unihäiriöt Takykardia Hermostuneisuus Ärtyneisyys Masentuneisuus Ahdistuneisuus Päänsärky Turvotukset Limakalvojen kuivuus Huimaus Väsymys Lihas- ja nivelkivut kuin epätyydyttävässä työssä olevilla. Yölliset hikoilukohtaukset korreloivat unettomuuteen, yöllisiin heräämisiin ja unen laatuun (Polo-Kantola 2000). Unihäiriöistä seuraa väsymystä, keskittymisvaikeuksia ja toimintakyvyn huononemista päiväaikaan. Myös sukupuolielämä kärsii suorassa suhteessa vasomotorisiin oireisiin (Dennerstein ym. 1999). Lähes puolet naisista, joilla esiintyy kuumia aaltoja, kertoo libidon heikentyneen (Chiechi ym. 1997). Vähentynyt estrogeenituotanto johtaa ennen pitkää 40 50 %:lla naisista ns. urogenitaaliseen estrogeeninpuutosoireyhtymään, jolle ominaisia piirteitä ovat kirvely, kutina, pinnalliset limakalvohaavaumat emättimessä ja ulkosynnyttimissä, valkovuoto ja alempien virtsateiden oireet, kuten kirvely virtsatessa, tiheä virtsaamistarve, virtsainkontinenssi ja virtsatieinfektiot (Semmens ja Wagner 1982, Cardozo ym. 1998). Ohuet limakalvot rikkoutuvat ja kuivuvat vaginaeritteiden vähentymisen vuoksi. Emättimen ph suurenee, laktobasillit häviävät, ja bakteerifloora muuttuu. Estrogeenin puute on todennäköisin syy menopaussin ohittaneiden naisten toistuviin virtsatieinfektioihin (Raz ja Stamm 1993). Emättimen limakalvon atrofian ja kuivumisen takia yhdyntä voi olla kivulias ja epämukava ja seksinautinto katoaa (Barlow ym. 1997). Urogenitaalivaivat alkavat yleensä vasta useita vuosia menopaussin jälkeen. Naiset eivät aina osaa hakea apua näihin vaivoihin, koska he eivät enää yhdistä niitä estrogeenin puutteeseen. Onkin erittäin tärkeää, että vaihdevuosiikäisiä naisia hoitava lääkäri ottaa nämä asiat aina aktiivisesti esille. Masentuneisuutta esiintyy 10 40 %:lla perimenopausaalisista naisista. Tässä suhteessa on erotettava masennus ja masentuneisuus. Vaihdevuodet sinänsä eivät lisää depression vaaraa niillä naisilla, joilla ei ole aikaisemmin ilmennyt depressio-oireita. Itse asiassa depression esiintyvyyden on todettu joissakin tutkimuksissa pienenevän ja joissakin lisääntyvän naisen iän mukana (Jorm 2000, Korstein 2001, Robinson 2001, Deeks 2003). Ei ole myöskään selvää näyttöä siitä, että estrogeenipitoisuuksilla ja depressio-oireilla olisi riippuvuutta, mutta eräissä tuoreissa tutkimuksissa perimenopausaalisten naisten depressiivisyyden on todettu korreloivan vasomotorisiin oireisiin (Joffe ym. 2002). Kauan sitten menopaussin ohittaneilla ei tätä riippuvuutta todettu. Monet psykososiaaliset tekijät voivat myötävaikuttaa siihen, että vaihdevuosiikäinen nainen on aikaisempaa haavoittuvampi tunteiltaan ja kokee ajoittain masentuneisuutta ja ahdistusta. Usein perimenopausaaliset naiset itse tulkitsevat nämä oireet»hormonin puutteesta» johtuviksi. Kyky sietää oireita ja stressiä on yksilöllinen, ja se vaikuttaa myös vaihdevuosikokemuksiin ja siihen, kuinka nainen tuntee hallitsevansa itseään esimerkiksi kuumien aaltojen yllättäessä. Myös ahdistuneisuutta esiintyy enemmän naisilla, joilla on vasomotorisia oireita, vaikka ahdistuneisuudella ja naisen hormonipitoisuuksilla ei myöskään ole tähän mennessä osoitettu olevan selvää riippuvuutta (Deeks 2003). Elämäntilanteella, elämäntavoilla ja aikaisemmin koetuilla ahdistusoireilla on todennäköisesti tässäkin suhteessa merkitystä. Laajat prospektiiviset tutkimukset tältä alueelta puuttuvat. Vaihdevuosioireiden voimakkuutta on totunnaisesti mitattu Kuppermannin indeksillä, jossa painoarvo on vasomotorisilla oireilla. Tämä indeksi ei kuitenkaan kerro, mikä vaikutus vaihdevuosioireilla on naisen elämänlaatuun. Estrogeeni eliminoi vaihdevuosioireita Estrogeenihoidon suotuisa vaikutus vasomotorisiin oireisiin on osoitettu lukuisissa seuranta- 2219
YDINASIAT Kahdella kolmanneksella naisista estrogeenituotannon loppumiseen liittyy elämänlaatua huonontavia oireita, joista merkittävimmät ovat kuumat aallot, hikoilu, unihäiriöt ja urogenitaalialueen limakalvo-oireet. Kolmasosalla naisista oireet jatkuvat yli viisi vuotta. Estrogeeni lievittää vaihdevuosioireita ja parantaa elämänlaatua. Paikallinen estrogeenihoito on turvallinen vaihtoehto, jos esiintyy vain limakalvo-oireita. Elämänlaadun paraneminen ja hoidon aiheuttamat terveysriskit on arvioitava yksilöllisesti. tutkimuksissa kymmenien vuosien aikana (Mac- Lennan 2001). Kuumien aaltojen esiintymistaajuus vähenee 80 90 %. Vaikutus alkaa parissa viikossa hoidon aloituksesta. Useissa tutkimuksissa on osoitettu, että estrogeenihoito lieventää myös unihäiriöitä etenkin silloin, kun unen häiriintymisen syynä ovat yölliset hikoilupuuskat (Polo-Kantola 2000). Myös pelkistä unihäiriöistä kärsivät voivat saada apua. Muutkin epäspesifisemmät oireet, kuten päänsärky, ovat parantuneet. Erkkola ym. (1991) totesivat, että väsymys väheni ja keskittymiskyky ja uni paranivat etenkin niillä naisilla, joilla esiintyi vaikeita vasomotorisia oireita. Estrogeenin teho vaihdevuosioireisiin on osoitettu myös uusimmissa satunnaistetuissa lumekontrolloiduissa tutkimuksissa. PEPI-tutkimuksessa (Postmenopausal Estrogen/Progestin Intervention Trial) sekä pelkkä konjugoitu estrogeeni että estrogeenin ja medroksiprogesteronin yhdistelmä lievensivät vasomotoria oireita merkitsevästi paremmin kuin lumelääke (Greendale ym. 1998). Vaikutus oli sitä selvempi, mitä voimakkaampia vasomotoriset oireet olivat lähtötilanteessa. Vaikutus oli selvempi yhden (OR 0,17 0,28) (p < 0,001) kuin kolmen vuoden jälkeen (OR 0,26 0,53) (p < 0,03). Myös lumeryhmässä kuumien aaltojen esiintyvyys väheni kolmen vuoden seuranta-aikana: lähtötilanteessa se oli 55,7 %, vuoden jälkeen 38,7 % ja kolmen vuoden jälkeen 29,5 %. Estrogeenin ja progestiinin yhdistelmä vähensi myös lihaskipuja ja nivelsärkyjä (OR 0,62 0,68). Kognitiivisten toimintojen ja ahdistuneisuuden suhteen hormoneja saaneet eivät poikenneet lumelääkettä saaneista. Tässä tutkimuksessa kaikki naiset olivat menopaussin ohittaneita ja heidän keski-ikänsä oli 56,1 vuotta. Sekä paikallisesti että systeemisesti annettu estrogeeni estää vaginan limakalvon atrofiaa, lisää liman eritystä emättimessä ja vähentää siten atrofisista, kuivista limakalvoista johtuvia ongelmia (Cardazo ym. 1998, Robinson ja Cardozo 2003). Kun emättimen limakalvojen kuivuus häviää, sukupuolielämä sujuu paremmin ja tämä elämänlaadun alue paranee (Campbell ja Whitehead 1977, Myers ja Morokoff 1986, Wiklund ym. 1993). Estrogeenilla on hyvä vaikutus myös tihentyneeseen virtsaamistarpeeseen, toistuviin virtsatieinfektioihin sekä sekamuotoiseen ja pakkoinkontinenssiin. Antibioottia vaativien virtsatieinfektioiden määrän on todettu vähenevän (Raz ja Stamm 1993). Paikallisvalmisteissa on useimmiten estriolia ja systeemivalmisteissa estradiolia. Systeemihoidossa saattaa riittää pieni estrogeeniannos, jos hoidon pääaihe on urogenitaaliatrofia. Toisaalta oraalista tai transdermaalista hoitoa käyttävällä naisella saattaa esiintyä lisäksi paikallishoitoa vaativia limakalvoatrofian oireita. Estrogeenin on todettu parantavan mielialaa silloin, kun kyseessä ovat lievät depressiiviset oireet (Deeks 2003). Tosin kyseiset tutkimukset ovat olleet suhteellisen pieniä. Estrogeenihoito saattaa vähentää myös perimenopausaalisen naisen ahdistuneisuutta (Deeks 2003), mutta tämä ei ole tullut esiin kaikissa tutkimuksissa (Greendale ym. 1998). Estrogeeni parantaa myös elämänlaatua Estrogeenin vaikutusta elämänlaatuun on tutkittu varsinaisten elämänlaatu- 2220 E.-M. Rutanen
tutkimusten avulla vasta viimeisten 11 vuoden ajan, ja enimmäkseen on ollut kyse pienistä tapaus-verrokkitutkimuksista. Tällaisten tutkimusten tuloksia tulkittaessa on otettava aina huomioon, minkälaista ryhmää on tutkittu. Tulokset saattavat vaihdella sen mukaan, ovatko tutkitut terveitä vai vaikeasti sairaita vai erilaisiin riskiryhmiin kuuluvia naisia, perimenopaussissa olevia voimakkaista oireista kärsiviä vai myöhäisessä postmenopaussissa olevia oireettomia naisia. Esimerkiksi WHI-tutkimuksessa naiset olivat pääasiassa oireettomia ja 64 %:lla menopaussista oli yli kymmenen vuotta (Hays ym. 2003). Eräs varhaisista estrogeenihoidon vaikutusta elämänlaatuun arvioivista tutkimuksista oli Wiklundin ym. (1993) satunnaistettu tutkimus, jossa verrattiin ihon kautta annetun estrogeenin ja lumelääkkeen vaikutusta elämänlaatuun 12 viikon hoidon jälkeen. Sen aineistossa oli 223 naista (ikä 45 65 vuotta), jotka hakeutuivat hoitoon vaihdevuosioireiden vuoksi. Estrogeeni oli elämänlaadun parantajana ylivoimainen lumeeseen verrattuna. Hormoneja käyttäneet naiset voivat yhtä hyvin kuin nuorempi normaaliväestö, jopa paremmin. Limouzin-Lamothe ym. (1994) vertasivat oireenmukaisen hoidon ja transdermaalisen estradiolihoidon vaikutusta elämänlaatuun satunnaistetussa kuuden kuukauden tutkimuksessa, johon osallistui 499 menopaussin ohittanutta naista. Elämänlaadun mittauksessa käytettiin WHQ- ja PGWBI-lomakkeita ja lisäksi uniongelmia, sukupuolikäyttäytymistä ja sosiaalista elämää käsitteleviä kysymyssarjoja. Kuuden kuukauden jälkeen elämänlaatupisteet olivat merkitsevästi paremmat hormoniryhmässä kuin oireenmukaista hoitoa saaneilla. Kuumien aaltojen esiintyminen oli merkitsevästi vähäisempää ja elämänlaatu oli oireista riippumatta parempi hormonihoidetussa ryhmässä. Eräässä toisessa tutkimuksessa estrogeenilla sen paremmin kuin estrogeenin ja progestiinin yhdistelmällä ei ollut vaikutusta hyvin voivien oireettomien menopaussin ohittaneiden naisten elämänlaatuun (Skarsgård ym. 2000). Tärkeimmiksi hormonihoidon siedettävyyttä huonontaviksi tekijöiksi koetaan yleensä hoitoon liittyvät vuodot ja rintojen arkuus, etenkin hoidon ensi viikkoina (Hilditch ym 1996, Greendale ym. 1998, Barnabei ym. 2002). Oireisten naisten elämänlaatu parani myös uusissa»kohututkimuksissa» Yksiselitteistä vastausta siihen, paraneeko oireettomien naisten elämänlaatu estrogeenillä, ei ole. Satunnaistetut HERS- ja WHI-tutkimukset osoittivat, että ainakin vanhemmilla menopaussin ohittaneilla naisilla estrogeenin vaikutus elämänlaatuun riippuu oireista. HERS-tutkimuksessa naiset olivat 55 88-vuotiaita (keski-ikä 67 v) ja menopaussista oli kulunut keskimäärin 18 vuotta ennen hormonihoidon aloitusta (Hlatky ym. 2002). Tutkimuksen alkaessa 16 %:lla esiintyi kuumia aaltoja, 55 %:lla uniongelmia ja 26 %:lla urogenitaalioireita. Kuumat aallot olivat yleisempiä 55 59-vuotiailla (47 %) kuin 70 74-vuotiailla (20 %) (p < 0,001). Naiset, joilla esiintyi kuumia aaltoja ja urogenitaalioireita, hormonihoito vähensi niitä ja paransi elämänlaatuun liittyviä emotionaalisia suureita, mutta oireettomilla naisilla fyysinen suorituskyky heikkeni ja väsymys lisääntyi. Mielenterveys parantui kolmen vuoden seuranta-aikana naisilla, jotka kärsivät kuumista aalloista hormonihoitoa aloitettaessa, ja heillä oli vähemmän depressiivisiä oireita kuin lumelääkettä saaneilla. Elämänlaatua mittaava pistemäärä pieneni iän ja sairauksien myötä kummassakin ryhmässä. WHI-tutkimuksessa naisten keski-ikä hormonihoitoa aloitettaessa oli 63,2 v (vaihteluväli 50 80 v) ja elämänlaatua ja toimintakykyä mitattiin tutkimuksen alussa sekä yhden ja kolmen vuoden hoidon jälkeen. Kolmen vuoden jälkeen elämänlaatumittaus tehtiin tosin vain 1 511:lle tutkimukseen osallistuneista 16 608 naisesta. Siinä käytettiin RAND-36-lomaketta, jolla mitataan yleistä terveydentilaa, fyysistä toimintakykyä ja sitä rajoittavia tekijöitä, kipuja, energisyyttä ja väsymystä, sosiaalista toimintakykyä ja mielenterveyttä. Masentuneisuutta, unihäiriöitä, seksuaalitoimintoja, kognitiota ja vaihdevuosioireita mitattiin lisäksi erillisillä kysymyssarjoilla. Kun oireisia ja oireettomia naisia tarkasteltiin yhtenä joukkona, hormonihoidolla ja 2221
lumelääkkeellä oli sama vaikutus yleiseen terveydentilaan, elinvoimaan, mielenterveyteen, masennusoireisiin ja seksuaaliseen tyytyväisyyteen. Vuoden jälkeen hormonihoidolla oli kuitenkin merkitsevä suotuisa vaikutus unen laatuun (p < 0,001), fyysiseen toimintakykyyn (p < 0,001) ja kiputuntemuksiin (p < 0,001). Kolmen vuoden jälkeen ei hoitoryhmien välillä ollut eroa. On kuitenkin huomattava, että suurin osa WHI-tutkimukseen osallistuneista naisista oli hoitoa aloitettaessa myöhäisessä postmenopausaalisessa iässä ja vain 12 % ilmoitti tutkimuksen alussa tuntevansa keskivaikeita tai vaikeita vasomotorisia oireita. Oireilu ei todennäköisesti ollut kovin voimakasta näilläkään naisilla, koska he suostuivat tutkimukseen, jossa saattoivat saada lumelääkettä. Kun oireilevia analysoitiin erikseen, 76,7 % hormonin käyttäjistä ja 51,7 % lumelääkettä saaneista ilmoitti kuumien aaltojen vähentyneen vuoden aikana (p < 0,001). Yöhikoilu väheni 71 %:lla hormonin käyttäjistä ja 52,8 %:lla lumeryhmässä (p < 0,001). Kun keskivaikeita tai vaikeita vasomotorisia oireita ilmoittaneista analysoitiin erikseen 50 54-vuotiaat, hormonihoidon havaittiin parantaneen vasomotorisia oireita ja unenlaatua, mutta muissa elämänlaadun suureissa ei ollut eroa. Kummassakaan edellä mainituista tutkimuksista ei alun perin ollut tarkoitus tutkia hoidon vaikutusta vaihdevuosioireisiin, ja WHItutkimuksessa kehotettiin oireilevia naisia jopa välttämään osallistumista, koska puolet satunnaistettiin vuosiksi lumeryhmään. Kaikki oireet eivät johdu estrogeenin puutteesta Vaihdevuosi-ikäisen naisen kaikki»oireet» eivät välttämättä johdu estrogeenin puutteesta. Oireiden takana voi joskus olla elimellinen tai psyykkinen sairaus. Esimerkiksi depressiiviset oireet menopaussissa ja depressio ovat eri asioita. Elämäntapa ja naisen oma asenne vaihdevuosiin ja yleensä vanhenemiseen vaikuttavat subjektiiviseen hyvinvointiin. Samoihin aikoihin tapahtuu usein monia muitakin hyvinvointiin heijastuvia muutoksia. Lapset ovat jättäneet kodin, omat vanhemmat tarvitsevat huolenpitoa, ja samaan aikaan alkavat myös esiintyä ensimmäiset»vanhenemisen merkit». On selvää, että sosioekonomiset ja psykologiset tekijät vaikuttavat paljon siihen, kuinka nainen kokee vaihdevuotensa ja elämänlaatunsa. Kaikille ei oireita tule lainkaan, eivätkä satunnaisesti esiintyvät oireet välttämättä huononna elämänlaatua. Kuitenkin jokapäiväiset oireet häiritsevät selvästi sekä työtä että vapaa-aikaa, ja siten koko perheen ja sosiaalisen ympäristön hyvinvointia. Lopuksi Estrogeenihoidon tärkeimmät aiheet ovat vaihdevuosioireiden lieventäminen, elämänlaadun parantaminen ja osteoporoosin esto. Hoidon aloitusta puntaroidessa tulisi aina punnita hyödyt haittoja vastaan (Grady 2003). Lääkärin tulisi pyrkiä parantamaan sairauksia mutta myös elämänlaatua. Länsimaissa noin 25 % naisista on 50 65-vuotiaita, ja 15 25 % yli 65-vuotiaita. Kun nainen nykyisin elää kolmanneksen elämästään estrogeenin»vajaatuotolla», on hänellä oikeus hormonihoitoon, jos estrogeeninpuutoksesta johtuvia oireita on niin paljon ja ne ovat niin voimakkaita, että ne huonontavat elämänlaatua. Estrogeenihoito saattaa myös pidentää elämää (Grady ym. 1992), mutta tämä»hyöty» on hyvin marginaalinen verrattuna elämänlaadun paranemiseen ainakin voimakkaasti oireilevilla vaihdevuosi-ikäisillä naisilla. Kirjallisuutta Barlow DH, Samsioe G, van Geelen JM. A study of European womens experience of the problems of urogenital ageing and its management. Maturitas 1997;27:239 47. Barnabei VM, Grady D, Stovall DW, ym. Menopausal symptoms in older women and the effects of treatment with hormone therapy. Obstet Gynecol 2002;100:1209 18. Blumel JE, Castelo-Branco C, Binfa L, ym. Quality of life after the menopause: a population study. Maturitas 2000;34:17 23. Campbell S, Whitehead M. Oestrogen therapy and the menopausal syndrome. Clin Obstet Gynecol 1977;4:31 47. Cardozo LD, Bachman G, McClish D, Fonda D, Birgerson L. Meta-analysis of oestrogen therapy in the management of urogenital atrophy in postmenopausal women: second report of the Hormones and Urogenital Therapy Committee. Obstet Gynecol 1998;92:722 7. Chiechi LM, Granieri M, Lobascio A, Ferreri R, Loizzi P. Sexuality in climacterium. Clin Exp Obstet Gynecol 1997;24:158 9. 2222 E.-M. Rutanen
Deeks AA. Psychological aspects of menopause management. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2003;17:17 31. Dennerstein L, Lehert P, Burger H, Dudley E. Factors affecting sexual functioning of women in the mid-life years. Climacteric 1999; 2:254 62. Dupuy HJ. The Psychological General Well-Being (PGWB) Index. Kirjassa: Wenger NK, Masson ME, Furberg CD, Elinson J, toim. Assessment of quality of life in clinical trials of cardiovascular therapies. USA: le Jacq Publ Inc, 1984; s. 170 83. Erkkola R, Holma P, Järvi T, ym. Transdermal estrogen replacement therapy in a Finnish population. Maturitas 1991;13:275 81. Grady D, Rubin SM, Petitti DB, ym. Hormone therapy to prevent disease and prolong life in postmenopausal women. Ann Intern Med 1992;117:1016 37. Grady D. Postmenopausal hormones therapy for symptoms only. NEJM 2003;19:1385 7. Greendale GA, Reboussin BA, Hogan P, ym. Postmenopausal Estrogen/ Progestin Interventions Trial (PEPI) Symptom relief and side effects of postmenopausal hormones; results from the postmenopausal estrogen/progestin interventions trial. Obstet Gynecol 1998;92:982 8. Hays J, Ockene JK, Brunner RL, ym. Effects of estrogen plus progestin on health-related quality of life. N Engl J Med 2003;348:1839 54. Hilditch JR, Lewis J, Ross AH, ym. A comparison of the effects of oral conjugated equine estrogen and transdermal estradiol-17β combined with an oral progestin on quality of life in postmenopausal women. Maturitas 1996;24:177 84. Hlatky MA, Boothroyd D, Vittinghoff E, Sharp P, Whooley MA. Qualityof-life and depressive symptoms in postmenopausal women after receiving hormone therapy. Results from the heart and estrogen/ progestin replacement study (HERS) trial. JAMA 2002;287;591 7. Hulley S, Grady D, Bush T, ym. Randomized trial of estrogen plus progestin for secondary prevention of coronary heart disease in postmenopausal women. Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study (HERS) Research Group. JAMA 1998;280:605 13. Hunter M, Battersby R, Whitehead M. Relationships between psychological symptoms, somatic complaints and menopausal status. Maturitas 1986;8:217 28. Joffe H, Hall JE, Soares CN, ym. Vasomotor symptoms are associated with depression in perimenopausal women seeking primary care. Menopause 2002;9:392 8. Jorm AF. Does old age reduce the risk of anxiety and depression. A review of epidemiological studies across the adult life span. Psychol Med 2000;30:11 22. Kornstein SG. The evaluation and management of depression in women across the life- span. J Clin Psychiatry 2001;62 (Suppl 24):11 7. Limouzin-Lamothe MA, Mairon N, Joyce CRB, Le Gal M. Quality of life after the menopause: influence of hormonal replacement therapy. Am J Obstet Gynecol 1994;170:618 24. MacLennan A, Lester S, Moore V. Oral oestrogen replacement therapy versus placebo for hot flushes. Cochrane Database Syst Rev 2001;1:CD002978. MacLennan A. Oral estrogen therepy versus placebo for hot flushes: a systematic review. Climacteric 2001;4:58 74. Million Women Study Collaborators. Breast cancer and hormone-replacement therapy in the Million Women Study. Lancet 2003;362: 419 27. Myers LS, Morokoff PJ. Physiological and subjective sexual arousal in pre- and postmenopausal women and postmenopausal women taking replacement therapy. Psychophysiology 1986;23:283 92. Polo-Kantola P. Estrogeeni ja uni. Duodecim 2000;116:1689 95. Raz R, Stamm WE. A controlled trial of intravaginal estriol in postmenopausal women with recurrent urinary tract infections. N Engl J Med 1993;329:753 6. Robinson GE. Psychotic and mood disorders with the perimenopausal period: epidemiology, aetiology and management. CNS Drugs 2001;15:1175 84. Robinson D, Cardozo L. Urogenital effects of hormone therapy. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2003;17:91 104. Rossouw JE, Anderson GL, Prentice RL, ym. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results from the Women s Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 2002;288:321 33. Semmens JP, Wagner G. Estrogen deprivation and vaginal function in postmenopausal women. JAMA 1982;248:445 8. Shumaker SA, Legault C, Rapp SR, ym. Estrogen plus progestin and the incidence of dementia and mild cognitive impairment in postmenopausal women. The Women s Health Initiative Memory Study: a randomized trial. JAMA 2003;289:2651 62. Skarsgård C, Berg GE, Ekblad S, Wiklund I, Hammar ML. Effects of estrogen therapy on well-being in postmenopausal women without vasomotor complaints. Maturitas 2000;36:123 30. Stearns V, Ullmer L, Lopez JF, Smith Y, Isaacs C, Hayes DF. Hot flushes. Lancet 2002;360:1851 61. Wiklund I, Karlberg J, Mattsson LA. Quality of life of postmenopausal women on a regimen of transdermal estradiol therapy: a doubleblind placebo-controlled study. Am J Obstet Gynecol 1993;168: 824 30. Wiklund I. Menopausal oestrogen treatment has a beneficial effect on quality of life. Läkartidningen 1999;96:1582 5. Writing Group for the Women s Health Initiative Investigators: risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women. JAMA 2002;288:321 33. EEVA-MARJA RUTANEN, professori, osastonylilääkäri eeva-marja.rutanen@hus.fi HYKS:n naistenklinikka PL 140, 00029 HUS 2223