27.2.2013 Mitä vauva toivoo - hanke Mirjam Kalland Näkökulmia vuorovaikutukseen ja varhaisen vanhemmuuden tukemiseen
Teemat Yhteiskunnalliset lähtökohdat Kiintymyssuhteet vanhemmuuden ydin Mentalisaatiokyky ja reflektiivisyys vanhemmuudessa ja sen vahvistamisesta Alatunnistetiedot tähän 1.1.2010 2
Lapsen hyvinvointiin liittyvät tekijät Systeeminen ajattelutapa: sekä perheen (ja yksilöiden) sisäiset tekijät että perheen ulkopuolella olevat tekijät vaikuttavat lapsen ja nuoren hyvinvointiin. Lapsi
Lainsäädäntö (systeemisessa ajattelussa makrotaso): Perustuslain 19 :n 3 momentin mukaan julkisen vallan on tuettava perheen mahdollisuuksia turvata lapsen hyvinvointi ja yksilöllinen kasvu. Tähän velvoitteeseen sisältyy velvollisuus tukea lapsiperheitä myös taloudellisesti. Suomessa lakina voimassa oleva YK:n Lapsen oikeuksien sopimus velvoittaa valtiota asettamaan lapsen edun etusijalle kaikissa päätöksissään ja toimissaan. Lasten ja nuorten hyvinvointipalveluiden turvaaminen on myös YK:n lapsen oikeuksien yleissopimuksen keskeisiä päämääriä. Alatunnistetiedot tähän 1.1.2010 4
Keskeiset havainnot lasten terveyseroista Äidin koulutustausta terveyserojen tärkeänä selittävänä tekijänä: lasten ylipaino, ruokavalinnat, liikunta, raskauden- ja imetysaikainen tupakointi, suun terveys, auton turvalaitteiden käyttö, pyöräilykypärä Ei selittänyt: lasten pitkäaikaissairastuuvuus, infektiotaudit, säännöllinen lääkitys, nuorten masennusoireet, uupumus Kaikkonen R, Mäki P et al Lasten ja lapsiperheiden terveys ja hyvinvointierot, THL Raportti 16/2012 5
Havaintoja suomalaisesta kohorttitutkimuksesta 1987 - ei yhtä yksittäistä tekijää esimerkiksi koulupudokkuuden taustalla, vaan kasautuvia riskejä -sukupolvesta toiselle periytyvä huono-osaisuus -vanhempien toimeentulotuen saanti riski lapsen kehitykselle (koulunkäynti, psykiatrinen hoito, rikokset, sijoitus kodin ulkopuolelle) -vanhempien mielenterveysongelmat ja sairastavuus lisää lasten hyvinvointiongelmien riskiä -viidennes on saanut psykiatrian erikoissairaanhoitoa tai psyykelääkitystä -neljänneksellä on merkintä rikoksesta (pojista 38,4%) - 58 %:lla vanhemmat olivat naimisissa seuranta-ajan loppuessa 6
Peruskoulun 8. ja 9. luokan oppilaiden elinoloista, kouluoloista ja koetusta terveydestä Indikaattori 2006/ 2008/ 2010/ 2007 2009 2011 Ei yhtään läheistä ystävää 11 % 10 % 9 % Koulukiusattuna vähintään kerran viikossa 8 % 8 % 8 % Koulun fyysisissä työoloissa puutteita 55 % 55 % 57 % Ei koe tulevansa kuulluksi koulussa 31 % 30 % 29 % Koulutyöhön liittyvä työmäärä liian suuri 39 % 39 % 40 % Kokee terv.tilansa keskinkertaiseksi tai huonoksi 17 % 17 % 16 % Väsymystä lähes päivittäin 15 % 16 % 15 % Keskivaikea tai vaikea masentuneisuus 13 % 13 % 13 % Ylipainoa 16 % 15 % 16 % Läheisen alkoholin käyttö aiheuttanut ongelmia * 13 % 13 % * Kysymys ei vielä sisältynyt Kouluterveyskyselyyn 2006/2007 Lähde: THL, Kouluterveyskysely 7
Tavoitteena on tukea eri lähtökohdista tulevia lapsia/nuoria/perheitä paremmalle kehityslinjalle Pääpaino elämän alussa, parempi varhain kuin myöhään Mieluummin kevyesti kuin raskaasti Kehityslinja-ajattelua, ei päätepysäkkiajattelua 8
Ihanteellinen palvelujen rakenne Korjaava Kohdennettu, riski tiedossa Universaali Terveyden edistäminen ja hyvinvoinnin vahvistaminen läpileikkaavana periaatteena
Muita havaintoja Lastensuojelun avohuollossa 81 459 ja kodin ulkopuolella kasvaa 17 409 Vanhempien päihteidenkäytön vaikutus (Kestilä 2008, Paakkonen 2012, Pulkkisen pitkä-aikaistutkimukset jne) Päihteiden vaikutus vuorovaikutussuhteisiin (vanhempilapsi, vanhempien välisiin) Päihteet ylivoimaisesti suurin syy lastensuojelun tarpeeseen, ja taustalla usein myös silloin kun muut syyt ovat päällimmäisinä. Alkoholi suomalaisen yhteiskuntapolitiikan sokea pilkku? Alatunnistetiedot tähän 1.1.2010 10
Vanhemmuutta vahvistavan neuvolatyön lähtökohdat 1. Yhä enemmän tieteellistä näyttöä siitä, kuinka varhainen stressi vaurioittaa psyykkistä ja fyysistä terveyttä, ennuste heikko jos ei puututa 2. Kaikki se, mitä neuvolatyössä tehdään voidaan katsoa olevan ennaltaehkäisevää toimintaa. 3. Kevyet toimenpiteet laajalle väestölle ja kohdennetut riskissä oleville muodostavat ennaltaehkäisyn 4. Neuvolatyö hyväksytty ja saavuttaa myös riskissä olevia MLL Vahvuutta vanhemmuuteen -hanke 2010-2014
Vanhemmuuteen liittyvä stressi liittyy sosiaalisen tuen puutteeseen vaikuttaa vauvan terveyteen Copeland D & Harbaug BL. 2005. Differences in Parenting Stress between Married and Single First Time Mothers at Six to Eight Weeks After Birth. Issues in Comprehensive Pediatric Nursing Vol. 28, No. 3, Pages 139-152 Sepa A, Wahlberg J, Vaarala O, Frodi A, Ludvigsson J. (2005).Psychological Stress May Induce Diabetes-Related Autoimmunity in Infancy. Diabetes Care. (vanhemmuuteen liittyvä stressi ja sosiaalisen tuen puute) Leahy-Warren P, McCarthy G, Corcoran P (2012).First-time mothers: social support, maternal parental self-efficacy and postnatal depression. Journal of Clinical Nursing, Vol 21, 3-4, 388 397. Alatunnistetiedot tähän 1.1.2010 12
Havainto 1: huono-osaisuuden ylisukupolvisuus Johtopäätös: vahva universaalinen tuki + kohdennettu neuvolasta annettu tuki (esim. kotikäynnit) Milloin: kun perhe odottaa ensimmäistä lastaan Millä tavalla: perhevalmennus, perheryhmät vauvan syntymän jälkeen (MLL kehittää yhteistyössä lähes 80 kunnan kanssa, erittäin lupaavia kokemuksia), laajat terveystarkastukset, erityishuomio perheisiin, jotka eivät hakeudu ryhmiin, ovat yksinäisiä, eristäytyneitä, huomio masennukseen, päihteisiin ym. Onko tieteellistä näyttöä? Vahva näyttö 13
Havainto 2: varhaisvuosilla suuri merkitys lapsen kehityksen kannalta Lapsen aivot ovat plastiset, ja muokkautuvat sekä rakenteellisesti että toiminnallisesti (turhat synapsit karsiutuvat pois, tarpeelliset kehittyvät). Hoiva ja vuorovaikutus keskeisiä. Johtopäätös: Vahva vanhemmuuden tuki, laadukas ja monimuotoinen varhaiskasvatus. Nopea puuttuminen lasten kaltoinkohteluun tai laiminlyöntiin. Onko tieteellistä näyttöä? Vahva näyttö 14
Teoreettinen lähtökohta Raskausaikana vanhemman varhaiset, tiedostamattomat, esi-verbaaliset kokemukset aktivoituvat ja vaikuttavat mielikuviin vauvasta ja vanhempana olemisesta Raskausaikana myös tietoiset ja muistin ulottuvissa olevat hoivakokemukset aktivoituvat Nainen pohtii erityisesti äitiyttä ja omaa äitiä, mies isyyttä ja omaa isää
Vuorovaikutuksessa läsnä aina kolme sukupolvea Nukkeleikissä tyttö on samanaikaisesti äitinsä tyttö ja tyttärensä äiti Vuorovaikutuksessa ovat läsnä isä poikana isälleen, isän isä isänä pojalleen, isä isänä lapselleen, lapsi lapsena isälleen Parisuhteen merkitys vanhemmuudelle, vanhemmuuden merkitys parisuhteelle
Vanhemmuus kokemuksena ja mielikuvana Ensimmäinen lähtökohta vanhemmuudelle perustuu vanhemman omiin kokemuksiin, jotka voivat siirtyä tai olla siirtymättä lapseen. Myönteiset kokemukset voivat siirtyä suodattamatta, tiedostamattomina itsestäänselvyyksinä Toinen lähtökohta vanhemmuudelle perustuu mielikuviin, jotka tutkimuksen mukaan vahvasti vaikuttavat vuorovaikutukseen
Varhaisten kokemusten merkityksestä Kun vanhemman omat varhaiset kokemukset ovat myönteiset, hän kykenee tarjoamaan myönteisiä hoivakokemuksia omille lapsilleen (varmin ja paras ennuste) Lapsena laiminlyöty kohtaa vaikeuksia vauvansa kanssa Reflektiivinen kyky toimii muuntajana: vaikeatkin kokemukset voivat reflektiivisen kyvyn kautta muuntua, ja vanhempi kykenee luomaan turvallisen vuorovaikutussuhteen lapseensa MLL Vahvuutta vanhemmuuteen -hanke 2010-2014
Vanhemmuus oppimisprosessina Vanhemmuutta oppii paitsi omien kokemusten kautta myös havaitsemalla, harjoittelemalla, keskustelemalla, lukemalla Myös vauva opastaa vanhempia vanhemmuuteen Vanhemmuus on sosiaalinen taito, joka voi kehittyä siihen tarvitaan sosiaalista tukea Yksinäisyys on vanhemmuudelle myrkky
Mikä on kiintymyssuhde? Fyysinen ulottuvuus: kiintymyshahmo tarjoaa läheisyyttä, suojaa, ravintoa = fyysisen elonjäämisen perusta Psyykkinen ulottuvuus: olla toiselle korvaamaton, uniikki, rakastettu Kiinnittymisen idea on luoda erityinen, uniikki ja pysyvä suhde tärkeään toiseen
Minimuistutus kiintymysmalleista Turvallinen lapsi luottaa vanhemman kykyyn antaa turvaa ja lohdutusta Välttelevä lapsi tietää, mitä häneltä odotetaan (pärjäämistä); oppii vaimentamaan tunteita Ristiriitaisesti kiinnittynyt lapsi ei voi olla varma vanhemman reaktiosta, pyrkii varmentamaan niitä Organisoimaton lapsi ei ole voinut muodostaa pysyvää mallia siitä, kuinka toimia ja kokee olevansa/on vaarassa Alatunnistetiedot tähän 1.1.2010 21
Turvallisuuden kehä 1 (Circle of security): Lapsi tarvitsee turvallisen perustan (secure base) leikkiä ja uteliaisuutta varten. Turvallisen perustan tehtävä on mahdollistaa lapsen tutkimusretkiä, huolehtia lapsen fyysisestä turvallisuudesta, iloita lapsesta, auttaa lasta riittävän paljon oikealla hetkellä, iloita yhdessä lapsen kanssa. Aikuinen havaitsee, seuraa, innostuu, iloitsee. Aikuinen ottaa vastaan lapsen arkista, valtavaa lahjaa: keskittyneesti tarjottua leikkikahvia, tai iloisesti väritettyä piirustusta (Tamminen). 22
Turvallisuuden kehä 2: Turvasatama safe haven. Lapsi tarvitsee suojelevan sylin joka ottaa vastaan, lohduttaa, jossa on mahdollisuus levätä ja kerätä voimia, ja joka auttaa säätelemään ja organisoimaan lapsen tunteita. Aikuisen on oltava isompi, voimakkaampi, viisaampi ja lisäksi lempeä. Hän vastaa lapsen tarpeisiin aina kun se on mahdollista, ja hän ottaa vastuun ja johdon aina kun on tarpeen. 23
24
Mentalisaatio ja kiintymyssuhteet Perustuu inhimilliseen pyrkimykseen kurkistaa näkyvän taakse pyrkimykseen ymmärtää ja tulkita käyttäytymistä Kehityksellinen saavutus, joka mm. riippuu varhaisesta vuorovaikutuksesta On osoitettavissa, että turvallisen kiintymyssuhteen ja varhaisen sosiaalisen ymmärtämisen välillä on yhteyttä. Huom: mind-mindedness, mindfullness ; mentalisaation esiasteita Alatunnistetiedot tähän 1.1.2010 25
Mentalisaatio alkaa jo raskauden aikana mielikuvat vauvasta kehittyvät ja vahvistuvat raskauden etenemisen myötä varhaisraskauden aikana äiti kokee sikiön osaksi omaa itseään raskauden etenemisen myötä mielikuvat vauvasta voimistuvat ja kun äiti alkaa tuntea kohtuvauvan liikkeitä, hän kokee, että vauva on hänestä erillinen (Punamäki 2011). Alatunnistetiedot tähän 1.1.2010 26
Vanhemmaksi kehittymisen ydintehtävä lapsi on erillinen itsestä, mutta kuitenkin yhteydessä itseen lapsi on ainutkertainen yksilö ainutkertaisine kokemuksineen, mutta samalla hänen kokemuksensa ovat yhteydessä häntä hoivaavan vanhemman kokemuksiin Tehtävä sama mutta erilainen äidille ja isälle Alatunnistetiedot tähän 1.1.2010 27
Mentalisaatiotehtävään liittyy kysymyksiä Myönteistä uteliaisuutta mitä mahtaa? ja ponnistelua vauvan kokemusmaailman tavoittamiseksi Tuore esimerkki: vauva herää, isä vaihtaa vauvalle kuivan vaipan. Vauva on ensin tyytyväinen ja katsoo uteliaasti ympärilleen. Sitten vauva parahtaa itkuun nälkä? Isä vie vauvan äidin luo, joka antaa vauvalle rintaa. Vauva nappaa kiinni rinnasta, mutta irrottaa hetken päästä otteensa ja parahtaa vielä kerran. Sitten vauva asettuu syömään. Alatunnistetiedot tähän 1.1.2010 28
Vanhemman mentalisaatiokyky muuntajana kun vanhemmalla on turvallinen ja joustava sisäinen työmalli hän kykenee paremmin vastaamaan lapsensa tarpeisiin ja tavoittamaan lapsen tunteita varhaiset kokemukset sisäinen työmalli mentalisaatio ja reflektiivinen kyky vuorovaikutus lapsen kanssa lapsen kiinnittyminen
Mentalisaatio on helppoa teoriassa On vaikeampaa läheisissä, tärkeissä ihmissuhteissa Haasteellista ajatella mitä tuntee samanaikaisesti kun tuntee Perustuu kykyyn samanaikaisesti pitää mielessään kaksi mieltä: oma ja toisen Vaikeutuu stressitilassa, väsyneenä, masentuneena jne. Ei voi perustua yleistyksiin Alatunnistetiedot tähän 1.1.2010 30
Reflektiivinen kyky vanhemmuudessa On avoin ponnistus, näkyy verbaalisesti ja toiminnan tasolla Vuorovaikutuksen palveluksessa Mahdollistaa monipuolisia, joustavia, oikeudenmukaisia ja positiivisa mielikuvia vauvasta ja itsestään vanhempana Auttaa toimimaan sensitiivisesti vuorovaikutuksessa Tukee lapsen kehitystä Alatunnistetiedot tähän 1.1.2010 31
Reflektio ja heijastus Reflektiiviseen kykyyn sisältyy mielen kyky heijastaa toisen mieltä. Reflektiivinen kyky viittaa siis myös vanhemman peilitehtävään siihen, että lapsi kohtaa vanhempansa heijastuksessa (kasvoissa, äänessä ja olemuksessa) paitsi vanhempansa myös itsensä ja siis vanhemman kokemuksen itsestään (esimerkiksi suloisena kullannuppuna). Alatunnistetiedot tähän 1.1.2010 32
Lapsen tunne-elämän kehitys Ensimmäisten kuukausien aikana vauva tarvitsee vastavuoroista peilaamista Hieman kehittyneempi vauva haluaa vähemmän tarkan peilin, ns. marked mirroring jossa äiti/vanhempi peilaa samanaikaisesti ymmärtävänsä miltä vauvasta tuntuu sekä sen, että hänellä itsellään on erilainen ja erillinen tunne Vauvan mielen teoria kehittyy (toisella on tunteva, ajatteleva mieli)
Vauvan mielenteoria kehittyy Vauva oppii, että äiti ja isä suhtautuu samaan asiaan eri tavalla Vauva oppii, että sama äiti suhtautuu eri asioihin eri tavalla Orastava ero sisäisen ja ulkoisen todellisuuden välillä on hahmottumassa Alatunnistetiedot tähän 1.1.2010 34
Kun vauvan kokemus on vanhemman mielessä Hoiva vastaa samanaikaisesti vauvan ruumiillisiin ja tunnetilan tarpeisiin Vauvalle avautuu kokemus, että toinen voi pyrkiä ymmärtämään ja jakamaan hänen kokemuksiaan mielessään Alatunnistetiedot tähän 1.1.2010 35
Kaksi keskeistä asiaa Yksilön ulkoinen ja sisäinen todellisuus ovat yhteydessä toisiinsa, mutta ei perustu yhtälöön Tästä seuraa että Toisen kokemusmaailma ei ole sama kuin oma, mutta mahdollista tavoittaa (vaatii ponnistelua) Kahden kokemusmaailman samanaikainen pitäminen mielessä on mentalisaation ytimessä Alatunnistetiedot tähän 1.1.2010 36
Neuvolasta tuttu esimerkki: Lapsi rokotetaan ja hän parahtaa itkuun. Vanhemmalla on kolme vaihtoehtoa. 1. vanhempi ohittaa lapsen kokemusta ei tuo sattunut, ei ole hätää, lopeta tuo turha itku. Alatunnistetiedot tähän 1.1.2010 37
Mihin vanhemman käytös mahtaa perustua? 1.Oma mieli mielessä, ei lapsen kokemusmaailma 2. Sisäisen ja ulkoisen todellisuuden yhteys ontuva Vanhemman mielen sisällön vaihtoehtoja: ei minuakaan ole milloinkaan lohdutettu, paras tottua koska tämä ei ole vaarallista, se ei voi saatua vaikka sattuukin sillä ei ole merkitystä olen epävarma siitä, onko tämä rokotus tarpeellinen, lapsen itku horjuttaa entistä enemmän ajatuksiani Alatunnistetiedot tähän 1.1.2010 38
Mitä lapsi oppii? Vanhemman suhtautuminen on kognitiivinen, eikä tavoita lapsen kokemusta asiasta. Hän pysyy tiukasti omassa näkemyksessään, ja etäistää itsensä lapsen kokemuksesta. Lapsi ei tunnista itseään eikä kokemustaan vanhemman peilissä, ja joutuu tukahduttamaan itkuaan, jäämään yksin kokemuksensa kanssa. Hän oppii, ettei tunnekokemusta voi jakaa, eikä ole siis odotettavissa että toinen voisi ymmärtää miltä minusta tuntuu. Alatunnistetiedot tähän 1.1.2010 39
2. Vaihtoehto: vanhempi humpsahtaa Vanhempi jakaa täysi lapsen kokemusmaailman. Hän hätääntyy ja voivottelee. Lapsi saa vahvistuksen tunnekokemukselleen, mutta hänelle vahvistetaan myös että tapahtuma oli oikeasti vaarallinen (koska vanhempikin hätääntyi) ja ettei vanhemmalla ole mitään turvaa annettavana tässä tilanteessa. Lapsi itkee nyt kahta kauheammin, ja häntä on vaikeaa lohduttaa. Tilanne pitkittyy, ja kokemus muodostuu tarpeettoman vaikeaksi kaikille osapuolille. Alatunnistetiedot tähän 1.1.2010 40
3. Lapsen mieli on vanhemman mielessä Vanhempi osoittaa samanaikaisesti ilmeillään ja kehollaan että hän tavoittaa lapsen kokemusta, mutta että hänellä on itsellään erilainen ja erillinen kokemus. Hän viestii lapselleen että sinuun sattui, mutta tilanne ei ole vaarallinen. Minä olen täällä, olen vahva, olen turvallinen, huolehdin sinusta eikä tämä nyt loppujen lopuksi ollut niin iso asia. Lapsi rauhoittuu nopeasti. Hän on tunnistanut itsensä, mutta samalla havainnut ettei vanhempi hätääntynyt. Alatunnistetiedot tähän 1.1.2010 41
Mitä lapsi oppii? Lapsi oppii luottamaan vanhemman emotionaaliseen saatavuuteen sekä vanhemman (kognitiiviseen) arvioon tilanteesta. Lapsi oppii orientoitumaan maailmaan vanhempansa kautta, vanhempi on hänelle suunnistusapuna. Samanaikaisesti hän oppii, että tunnekokemusta voi jakaa, ja toinen voi ymmärtää miltä minusta tuntuu vaikka ei läpikäy samanlaista kokemusta. Alatunnistetiedot tähän 1.1.2010 42
Arkinen - ja mielenkiintoinen Ilmiö kertoo ihmisen kyvystä tuntea, asettua tarkastelemaan tunnetta, pyrkimyksestä tavoittaa toisen käyttäytymisen taustalla olevaa kokemusta ja arvioida tätä toisen sisäistä kokemusta suhteessa reaalimaailman eri aspekteihin sekä suhteessa itseensä. Alatunnistetiedot tähän 1.1.2010 43
Mentalisaatiokyky ja päihdeongelma Mentalisaatiokyky on erityisen heikko päihdeongelmaisilla (Levy & Truman 2002, Pajulo ym 2012, Pajulo & Pyykkönen 2011) Ryhmän sisällä on kuitenkin suuriakin eroja Mentalisaatiokyvyllä voi olla lapsen ja äidin yhteisen tulevaisuuden kannalta jopa ennustava merkitys (Pajulo ym 2010). Alatunnistetiedot tähän 1.1.2010 44
Havaintoja tutkimuksesta Niiden lasten äideillä, jotka tarvitsivat lastensuojelun sijoitusjaksoja tai lasten huostaanoton ensi-koti vaiheen jälkeen (joko jakson päättyessä tai kahden vuoden serurannassa) oli ollut heikompi reflektiivinen kyky postnataalivaiheessa. Jos reflektiivistä kykyä oli saatu vahvistumaan hoidossa, tai jos se oli ollut alun perinkin riittävän hyvä, äiti todennäköisemmin kykeni huolehtimaan lapsestaan riittävän hyvin myös myöhemmin. Alatunnistetiedot tähän 1.1.2010 45
Mentalisaation kehittyminen the easy way Vanhemman turvallinen vuorovaikutusmalli vauvan tarvitsevuus herättää myönteisiä tunteita vanhemmassa - vastavuoroinen ja kannatteleva vastaus vauvan tarpeisiin - vauvan itsesäätely kehittyy koska vanhempi vastaanottaa ja työstää vauvan tunteita helpottaa mentalisaation kehittymistä- resilience to stressful social experience (Fonagy, Bateman & Luyten 2011) Alatunnistetiedot tähän 1.1.2010 46
Kehitys lepää epäilyssä Epätäydellisyys pakottaa meidät kehittymään ja alati ponnistelemaan. Kehittyminen lepää epäilyssä, ei varmuudessa Kun epäilee omaa mentalisaatiokykyä, mentalisoi Kun on varma tulkinnastaan on lakannut mentalisoimasta (Fonagy et al 2011). Alatunnistetiedot tähän 1.1.2010 47