Synnynnäisen sappitieatresian hoitotulokset ovat parantuneet

Katsaus tieteessä Hanna Lampela LT, gastroenterologisen kirurgian erikoislääkäri HYKS, vatsaelinkirurgia hanna.lampela@hus.fi Hannu Jalanko professori, lastenlääkäri HYKS, lastentaudit Mikko Pakarinen dosentti, lastenkirurgi HYKS, lastenkirurgia Synnynnäisen sappitieatresian hoitotulokset ovat parantuneet Sappitieatresia on harvinainen ja vakava, vain vastasyntyneillä esiintyvä maksasairaus, joka todetaan Suomessa keskimäärin neljällä lapsella vuosittain. Diagnoosiin johtavia oireita ovat vastasyntyneen yli kaksi viikkoa jatkunut keltaisuus, vaaleat ulosteet ja tumma virtsa. Jos konjugoidun bilirubiinin pitoisuus on yli 20 µmol/l tai sen suhteellinen osuus ylittää 20 % kokonaisbilirubiinipitoisuudesta, vauva tulee lähettää viipymättä jatkotutkimuksiin yliopistosairaalaan. Sappitieatresian ensivaiheen hoito on portoenterostomialeikkaus ja myöhemmin tarvittaessa maksansiirto. Sappitieatresian hoitotulokset Suomessa ovat oleellisesti parantuneet vuonna 2005 tapahtuneen hoidon keskittämisen jälkeen, ja nykyään 90 % sairastuneista selviytyy. Vertaisarvioitu VV Sappitieatresia on vain vastasyntyneillä esiintyvä harvinainen ja vakava maksasairaus, jossa sappitiet tuhoutuvat tulehduksen ja sidekudoslisän seurauksena. Sairastuvat lapset vaikuttavat useimmiten aluksi keltaisuutta lukuun ottamatta täysin terveiltä. Pääasialliset oireet ovat pitkittynyt keltaisuus ja vaaleat ulosteet. Sappitieatresian ensivaiheen hoito on mahdollisimman aikaisin tehtävä portoenterostomialeikkaus, jossa maksanulkoisten sappiteiden fibroottinen jäänne poistetaan ja sapelle luodaan pääsy suoleen yhdistämällä ohutsuoli maksaporttiin. Mikäli keltaisuus ei väisty leikkauksen jälkeen tai jos se leikkauksen jälkeen hävittyään myöhemmin uusiutuu, tai lapselle kehittyy maksakirroosin komplikaatioita, turvaudutaan maksansiirtoon. Harvinaisuudestaan huolimatta sappitieatresia on lapsuusiän maksansiirron tavallisin syy. Viime vuosina sappitieatresian hoidossa on tapahtunut merkittävää edistymistä, ja yhä useampi potilas pärjää oman maksansa turvin useita vuosia portoenterostomialeikkauksen jälkeen. Yleisyys ja aiheuttajat Sappitieatresian ilmaantuvuus on Euroopassa 1/14 000 ja Pohjois-Amerikassa noin 1/24 000 elävänä syntynyttä (1). Japanista, Taiwanista ja Tyynenmeren saarilta on raportoitu moninkertaisia esiintyvyyslukuja, mutta syytä tähän ei tiedetä. Suomessa sappitieatresia on todettu vuoden 2005 jälkeen keskimäärin neljällä lapsella vuosittain, ja ilmaantuvuus vuosina 1987 2012 oli 1/19 000 (2). Sappitieatresian perimmäinen syntymekanismi on epäselvä. Neljällä viidestä potilaasta sappitieatresia esiintyy itsenäisenä, jolloin geneettisesti alttiilla yksilöllä jokin virusinfektio mahdollisesti laukaisee sappitiet tuhoavan tulehduksen, jossa lymfosyytit tuhoavat sappiteiden epiteelisolut (3). Noin viidenneksellä potilaista todetaan sappitieatresian lisäksi muita synnynnäisiä, elimistön lateraliteettikehitykseen liittyviä poikkeavuuksia. Tällaisia ovat esim. sydänvika, suoliston kiertymishäiriö, moni osainen tai puuttuva perna, puuttuva alaonttolaskimo, poikkeava porttilaskimo, sisäelinten poikkeava sijainti tai haiman rakennepoikkeavuus (4). Oireet ja löydökset Sappitieatresian löydöksiä ovat vastasyntyneen pitkittynyt, syvenevä keltaisuus sekä vaaleat ulosteet ja tumma virtsa. Imeväisen keltaisuus tulisi arvioida ensisijaisesti silmänvalkuaisten värin perusteella, sillä erityisesti tumma- ja keltaihoisilla lapsilla ikteruksen havaitseminen voi muuten olla vaikeaa (5). Sappitieatresiassa sappi ei pääse erittymään suolistoon, joten maitoa ravinnokseen saaneen vastasyntyneen ulosteet jäävät väriltään vaaleiksi, harmahtaviksi tai vaaleanruskeiksi (kuva 1). Konjugoituneen bilirubiinin kertyessä vereen osa siitä erittyy virtsaan, jolloin virtsa värjäytyy tummaksi, mikä voi näkyä keltavihreäksi värjäytyneenä läikkänä vaipassa. Ihon keltaisuutta ja vaaleita ulosteita 2749

katsaus kuva 1. Seulontatutkimuksessa käytetty ulostevärikortti. Kuvissa 1 4 on vastasyntyneen normaalin värisiä ulosteita. Kuvissa 5 7 on sappitieatresiapotilaan vaaleita tai värittömiä ulosteita. Kuva julkaistaan sveitsiläisen Biliary atresia screening card associationin luvalla (www.basca.ch). lukuun ottamatta sappitieatresiapotilaat vaikuttavat ensimmäisinä kuukausina useimmiten muuten terveiltä ja kasvavat hyvin. Jos hoitoon pääsy viivästyy, maksa ja perna suurenevat, ilmaantuu askitesta ja lapsen kasvu hidastuu. Ilman hoitoa lapsi menehtyy sappitieatresian aiheuttamaan maksakirroosiin ja maksan vajaatoimintaan noin kahden vuoden kuluessa. Diagnostiikka Täysiaikaisena syntyneen lapsen keltaisuuden jatkuminen yli kaksi viikkoa on selvästi poikkeavaa. Vaalea uloste ja tumma virtsa ovat myös löydöksiä, joiden syy tulee ripeästi selvittää. Plasman kokonaisbilirubiinipitoisuuden lisäksi on tärkeää mitata konjugoidun bilirubiinin pitoisuus. Jos se on yli 20 µmol/l tai jos sen osuus kokonaisbilirubiinipitoisuudesta on yli 20 %, on epäiltävä merkittävää häiriötä sapen erityksessä ja lähetettävä lapsi viipymättä jatkoselvittelyyn yliopistosairaalaan. Epäselvät tilanteet selviävät helpoiten puhelinkonsultaatiolla. Sappitieatresia pyritään toteamaan mahdollisimman nopeasti, koska leikkaushoitoon pääsyn viivästyminen huonontaa hoitotuloksia selvästi (6). Kaakkois-Aasian maissa, kuten Taiwanissa, sappitieatresian esiintyvyys on länsimaihin verrattuna moninkertainen. Poikkeamaa seulotaan vastasyntyneiden vanhemmille jaettavilla korteilla, joihin on kuvattu erilaisia vauvan ulosteen värivaihtoehtoja (7). Ne vauvat, joiden vanhemmat valitsevat poikkeavan vaalean ulosteen värin, kutsutaan jatkotutkimuksiin. Vastaavia ulostevärikorttikampanjoita on järjestetty myös mm. Sveitsissä (kuva 1) ja Englannissa, mutta väestötason seulontaan ei ole Euroopan maissa toistaiseksi ryhdytty. Merkittävä lisähyöty on vastasyntyneiden vanhempien ja terveydenhuollon ammattilaisten lisääntynyt tietoisuus sappitieatresiasta ja pikaisesta tutkimusten tarpeesta. Suomessa ensimmäinen lastenneuvolan lääkärintarkastus suositellaan tehtäväksi 4 6 viikon iässä. Jos lapsen väri on tämän lääkärintarkastuksen yhteydessä keltainen, on ehdottomasti tutkittava kokonaisbilirubiinin lisäksi konjugoituneen bilirubiinin pitoisuus edellä kuvatun mukaisesti. Mikäli näin ei toimita, sappi tieatresiapotilaan diagnoosi viivästyy merkittävästi ja parhaat mahdollisuudet portoenterostomialeikkauksen onnistumiselle menetetään. Vastasyntyneen keltaisuus katsotaan pitkittyneeksi jo kahden viikon iän jälkeen, joten keltaisuuden selvittelyä ajatellen ensimmäisen lääkärintarkastuksen parempi ajankohta olisi 2 4 viikon iässä. Kenties meilläkin olisi hyvä olla toimintaohjeet ja kuva vauvan normaaleista ja poikkeavan vaaleista ulosteen väreistä helposti löydettävissä esimerkiksi Terveysportin ja Lastenneuvolaoppaan aineistoista. Vastasyntyneisyyskaudella esiintyy laaja kirjo kolestaattisia maksasairauksia. Sappitieatresiaa epäiltäessä tärkeimpiä erotusdiagnostisia vaihtoehtoja ovat maksanulkoisten sappiteiden tukkeutuminen muusta syystä, erilaiset maksatulehdukset, kolestaattiset oireyhtymät, aineenvaihduntasairaudet ja suonensisäiseen ravitsemukseen liittyvä maksavaurio. Sappitieatresiapotilaan vatsan kaikututkimuksessa sappitiet eivät yleensä erotu ja maksaportissa voi näkyä ympäristöään runsaskaikuisempi alue (triangular cord sign) (8). Neljällä viidestä potilaasta sappirakkoa ei saada näkyviin tai se näkyy hypoplastisena, mutta noin viidenneksellä sappirakko erottuu tavallisena. Kaikututkimuksessa todettu normaali sappirakko ei siis sulje pois sappitieatresian mahdollisuutta. Sappiteiden gammakuvauksessa (biligrafia) sappitieatresiapotilaan verenkiertoon annosteltu merkkiaine leviää maksaan, mutta sitä ei erity lainkaan suoleen tai erittyminen on huomattavasti hidastunut (9). Maksan koepalassa nähdään kolestaasia, pienten sappiteiden proliferaatiota, sidekudoslisää ja portaalista tulehdusta. Mitkään näistä tutkimuslöydöksistä eivät kuitenkaan ole sappitieatresialle täysin spesifisiä. Sappitieatresiaan liittyvä maksanulkoisten sappiteiden tuhoutuminen voidaan todeta varmuudella leikkauksessa sappirakon jäänteen kautta tehdyssä sappiteiden varjoainekuvauksessa. Sappiteiden endoskooppisella varjoainekuvauksella (ERC) voidaan noin neljänneksellä sappiatresiaepäilyistä osoittaa koko matkaltaan avoimet sappitiet, jolloin potilas välttyy vatsaontelon tutkimusleikkaukselta (10). Sappitieatresia luokitellaan kolmeen tyyppiin maksanulkoisten sappiteiden tuhoutumisen ja tukkeutumisen tason perusteella (kuva 2). Tyypissä 1 (2 %) sappitievaurio rajoittuu sapenjohtimeen (ductus choledochus) ja tyypissä 2 (7 %) maksatiehyeen (ductus hepaticus). Yli 90 % tapauksista kuuluu tyyppiin 3, jossa maksanulkoiset sappitiet ovat korvaantuneet sidekudoksella aina maksaporttiin asti. Tähän laskee mikroskooppisen pieniä jäljelle jääneitä mak 2750

tieteessä Kirjallisuutta 1 JimenezRivera C, JolinDahel K, Fortinsky K, Gozdyra P, Benchimol E. International incidence and outcomes of biliary atresia: a systematic review of populationbased studies. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2013;56:344 54. 2 Lampela H, Ritvanen A, Kosola S ym. National centralization of biliary atresia care to an assigned multidisciplinary team provides high-quality outcomes. Scand J Gastroenterol 2012;47:99 107. 3 Mack CL. The pathogenesis of biliary atresia: Evidence for a virus-induced autoimmune disease. Semin Liver Dis 2007;27:233 42. 4 Guttman O, Roberts E, Schreiber R, Barker C, Ng V, Canadian Pediatric Hepatology Research Group. Biliary atresia with associated structural malformations in canadian infants. Liver Int 2011;31:1485 93. 5 Martin L, Davenport M, Dhawan A. Skin colour: a barrier to early referral of infants with biliary atresia in the UK. Arch Dis Child 2012;97:1102 3. 6 Superina R, Magee J, Brandt M ym. The anatomic pattern of biliary atresia identified at time of Kasai hepatoportoenterostomy and early postoperative clearance of jaundice are significant predictors of transplant-free survival. Ann Surg 2011;254:577 85. 7 Tseng J, Lai M, Lin M, Fu Y. Stool color card screening for biliary atresia. Pediatrics 2011;128:1209 15. 8 Takamizawa S, Zaima A, Muraji T ym. Can biliary atresia be diagnosed by ultrasonography alone? J Pediatr Surg 2007;42:2093 6. 9 Moyer V, Freese D, Whitington P ym. North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. Guideline for the evaluation of cholestatic jaundice in infants. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004;39:115 28. 10 Keil R, Snajdauf J, Rygl M ym. Diagnostic efficacy of ERCP in cholestatic infants and neonates- -a retrospective study on a large series. Endoscopy 2010;42:121 6. 11 Kasai M, Kimura S, Asakura Y, Suzuki H, Taira Y, Ohashi E. Surgical treatment of biliary atresia. J Pediatr Surg 1968;3:665 75. 12 Wildhaber BE. Biliary atresia: 50 years after the first Kasai. ISRN Surgery 2012. ID132089. 13 Garcia A, Cowles R, Kato T, Hardy M. Morio Kasai: A remarkable impact beyond the Kasai procedure. J Pediatr Surg 2012;47:1023 7. 14 Hartley J, Davenport M, Kelly D. Biliary atresia. Lancet 2009;374:1704 13. 15 Chardot C, Buet C, Serinet M ym. Improving outcomes of biliary atresia: French national series 1986 2009. J Hepatol 2013;58:1209 17. kuva 2. Sappitieatresian tyypit. Tyyppi 1. Arpeutunut sapenjohdin. Tyyppi 3. Kaikki maksanulkoiset sappitiet arpeutuneet. sansisäisiä sappiteitä. Lisäksi maksanulkoisten sappiteiden fibroottisiin jäänteisiin voi liittyä sappea sisältämättömiä nesterakkuloita 10 prosentissa tapauksista. Tyypin 3 sappitieatresiassa jopa 20 %:lla potilaista sappitiet ovat avoimet sappirakosta pohjukaissuoleen, mutta eivät sappirakosta maksaporttiin. Tyyppi 2. Arpeutunut maksatiehyt, maksaportissa voi olla nesterakkula. Tyypin 3 alatyyppi. Maksatiehyt on arpeutunut maksaporttiin saakka, mutta sappirakko, sappirakon tiehyt ja sapenjohdin ovat jäljellä (eivät sisällä sappea). Leikkaushoito Japanilainen kirurgi Morio Kasai kehitti 1950-luvulla sappitieatresian hoidoksi portoenterostomialeikkauksen. Siinä arpeutuneet maksanulkoisten sappiteiden fibroottiset jäänteet poistetaan maksakudoksen pintaa myöten ja sapelle luodaan kulkureitti ohutsuoleen yhdistämällä Roux-en-Y:n mukainen jejunumin haara laajalle alueelle maksaporttiin (11). Ennen portoenterostomialeikkauksen keksimistä kaikki sappitieatresiapotilaat menehtyivät tautiin. Portoenterostomia on edelleen maailmalla yleisesti hyväksytty sappitieatresian ensivaiheen hoito. Leikkausta pidetään onnistuneena, jos keltaisuus hälvenee sen jälkeen täysin ja seerumin bilirubiinipitoisuus laskee normaalialueelle (< 20 µmol/l). Noin puolet sappitieatresiapotilaista selviytyy oman maksansa turvin kahden vuoden ikään saakka, noin kolmannes kymmenen vuotta ja neljännes 20 vuotta (1,12). 2751

katsaus 16 Davenport M, Puricelli V, Farrant P ym. The outcome of the older (> or = 100 days) infant with biliary atresia. J Pediatr Surg 2004;39:575 81. 17 Bondoc A, Taylor J, Alonso M ym. The beneficial impact of revision of Kasai portoenterostomy for biliary atresia: an institutional study. Ann Surg 2012;255:570 6. 18 Sarkhy A, Schreiber R, Milner R, Barker C. Does adjuvant steroid therapy post-kasai portoenterostomy improve outcome of biliary atresia? Systematic review and metaanalysis. Can J Gastroenterol 2011;25:440 4. 19 Willot S, Uhlen S, Michaud L ym. Effect of ursodeoxycholic acid on liver function in children after successful surgery for biliary atresia. Pediatrics 2008;122:1236 41. 20 Shneider B, Magee J, Bezerra J ym. Childhood Liver Disease Research Education Network (ChiLDREN). Efficacy of fat-soluble vitamin supplementation in infants with biliary atresia. Pediatrics 2012;130:607 14. 21 Högler W, Baumann U, Kelly D. Endocrine and bone metabolic complications in chronic liver disease and after liver transplantation in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012;54:313 21. 22 de Vries W, Homan-Van der Veen J, Hulscher J ym. Twentyyear transplant-free survival rate among patients with biliary atresia. Clin Gastroenterol Hepatol 2011;9:1086 91. 23 Lykavieris P, Chardot C, Sokhn M, Gauthier F, Valayer J, Bernard O. Outcome in adulthood of biliary atresia: a study of 63 patients who survived for over 20 years with their native liver. Hepatology 2005;41:366 71. 24 Kosola S, Lampela H, Lauronen J ym. General health, health-related quality of life and sexual health after pediatric liver transplantation: a nationwide study. Am J Transplant 2012;12:420 7. 25 Lampela H, Kosola S, Koivusalo A ym. Endoscopic surveillance and primary prophylaxis sclerotherapy of esophageal varices in biliary atresia. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012;55:574 9. 26 Yerushalmi B, Sokol R, Narkewicz M, Smith D, Karrer F. Use of rifampin for severe pruritus in children with chronic cholestasis. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1999;29:442 7. 27 Hadzic N, Quaglia A, Portmann B ym. Hepatocellular carcinoma in biliary atresia: King s college hospital experience. J Pediatr 2011;159:617 22. 28 Utterson E, Shepherd R, Sokol R ym. Biliary atresia: clinical profiles, risk factors, and outcomes of 755 patients listed for liver transplantation. J Pediatr 2005;147:180 5. 29 Kivelä J, Räisänen-Sokolowski A, Pakarinen M ym. Long-term renal function in children after liver transplantation. Transplantation 2011;91:115 20. Vanhin oman maksansa turvin portoenterostomian jälkeen elävä potilas on viisissäkymmenissä oleva japanilainen mies (13). Leikkauksen onnistumiseen vaikuttavat keskeisesti hoitavan keskuksen kokemus sappitieatresiapotilaiden hoidosta ja potilaan ikä leikkaushetkellä (1,14). Suomessa sappitieatresian hoito keskitettiin vuonna 2005 HYKS:iin, minkä jälkeen 74 % portoenterostomioista on onnistunut, potilaiden keskimääräisen iän ollessa leikkaushetkellä 63 vrk (vaihteluväli 7 141 vrk). Tuoreessa ranskalaisessa 1 044 potilaan aineistossa todettiin, että jos leikkaus tehtiin alle 30 vuorokauden iässä, 54 % selviytyi omalla maksallaan ainakin viisi vuotta. Jos taas potilaat olivat yli 90 vuorokauden ikäisiä, oli selviytyneiden osuus vain 31 % (15). Vaikka leikkaus onnistuu paremmin, jos potilaat ovat nuorempia ja maksa on vähemmän vaurioitunut, havaittiin englantilaisessa tutkimuksessa, että yli 100 vrk:n ikäisille tehdyn leikkauksen jälkeen 45 % potilaista pärjäsi oman maksansa turvin viisi vuotta (16). Mikäli keltaisuus uusiutuu onnistuneen leikkauksen jälkeen, valikoiduissa tapauksissa voidaan harkita portoenterostomian kirurgista revisiota. Yhdysvaltalaisen tutkimuksen mukaan puolet potilaista selviytyi uusintaleikkauksen jälkeen omalla maksallaan vielä vuosia (keskimääräinen seuranta-aika 7 vuotta) (17). Lääke- ja ravitsemushoito Leikkauksen jälkeen potilaille annetaan fenobarbitaalia sairaalahoidon ajan, deksametasonia neljän viikon ajan vähenevin annoksin, trimetopriimi-sulfadiatsiinia ensimmäisen vuoden ajan ja ursodeoksikoolihappoa pysyvästi. Fenobarbitaalin anto perustuu sen sapen eritystä lisäävään vaikutukseen, mutta sen hyödystä ei ole tutkimusnäyttöä. Kortikosteroidi lisää sapeneritystä ja hillitsee tulehdusta, mutta sen vaikutuksesta ennusteeseen ei ole toistaiseksi varmaa tietoa (18). Kortikosteroidihoidon tehosta on Yhdysvalloissa meneillään satunnaistettu, lumekontrolloitu monikeskustutkimus (www. clinicaltrials.gov, NCT00294686). Antibioottihoitoa käytetään sappitietulehdusten ennaltaehkäisynä. Ursodeoksikoolihapon on kolestaattisissa maksasairauksissa osoitettu suojaavan maksa- ja sappitiesoluja sappihappojen haitallisilta vaikutuksilta ja vaikuttavan sappitieatresiassa suotuisasti maksa-arvoihin portoenterostomian jälkeen (19). Riittävästä ravitsemuksesta huolehtiminen on erittäin tärkeää lapsen kasvun turvaamiseksi. Kroonisen maksasairauden vuoksi sappitieatresiapotilaiden energiantarve (noin 130 150 kcal/kg) on suurempi kuin terveiden lasten. Portoenterostomian onnistuessakin sapen virtaus jää tavallista vähäisemmäksi ja sappihappojen pienentynyt pitoisuus ohutsuolessa voi heikentää rasvojen ja rasvaliukoisten vitamiinien imeytymiselle välttämätöntä misellien muodostusta. Energiansaantia täydennetään tarvittaessa glukoosipolymeerivalmisteilla ja keskipitkäketjuisilla rasvahapoilla, joiden imeytyminen ei riipu misellien muodostuksesta. Sappitieatresiapotilaat tarvitsevat rasvaliukoisia vitamiineja A, D, E ja K ravintolisänä. Vitamiinien (A, E, D) ja parathormonin (PTH) pitoisuutta veressä sekä tromboplastiiniaikaa tulee seurata, koska erityisesti potilailla, joiden seerumin bilirubiinitaso ei ole normalisoitunut, rasvaliukoisten vitamiinien imeytyminen voi olla heikkoa vähentyneen sapenerityksen vuoksi. Tällöin saatetaan tarvita normaaliin verrattuna moninkertaisia vitamiiniannoksia (20). Krooninen maksasairaus yhdistettynä vitamiinipuutoksiin altistaa lapsen merkittävälle osteoporoosille ja sitä kautta luunmurtumille (21). Terveys portoenterostomian jälkeen Suuri osa sappitieatresiapotilaista elää jokseenkin normaalia elämää ja osallistuu iänmukaisesti päivähoitoon ja kouluopetukseen. Aikuisiksi asti oman maksansa turvin selviytyneistä suurimmalla osalla on maksakirroosi, ja heidän elämänlaatunsa on tutkimusten mukaan ollut verrokkiväestöä hieman huonompi. Potilaat ovat kuitenkin sijoittuneet tavanomaisesti opiskelu- ja työelämään ja saaneet lapsia (22,23). Myös maksansiirron jälkeen useimpien elämänlaatu on hyvä. Suomalaisessa tutkimuksessa kolme neljästä maksansiirron lapsuusiällä saaneesta aikuisesta arvioi terveytensä yhtä hyväksi tai lähes yhtä hyväksi kuin muilla ihmisillä (24). Portoenterostomian jälkeen voi mikrobilääkeprofylaksista huolimatta ilmetä bakteeriperäisiä sappitietulehduksia. Noin puolet potilaista sairastaakin ensimmäisenä leikkauksenjälkeisenä vuonna yhden tai useamman sappitietulehduksen, jonka keskeinen oire on kuume. Seerumin CRP-pitoisuuden suureneminen on tavallista, 2752

tieteessä Jos lapsen väri on vielä 4 6 viikon iässä tehtävässä lääkärintarkastuksessa keltainen, on bilirubiiniarvot selvitettävä. Hoito on keskitetty Lastenklinikalle Suomessa sappitieatresiapotilaiden hoito ja seurantavastuu on vuodesta 2005 keskitetty Helsingin Lastenklinikalle, jossa on vuodesta 1987 toiminut myös maamme ainoa lasten maksansiirto-ohjelma. Hoidon keskittämisen jälkeen portoenterostomian onnistumisprosentti nousi 27 %:sta 74 %:iin ja viiden vuoden iässä oman maksan turvin elävien osuus 21 %:sta 70 %:iin (95 %:n LV 53 88 %) (1987 2005 vs. 2005 2012). Keskimääräinen leikkausikä, 63 vuorokautta, ei ole hoidon keskittämisen myötä muuttunut. Hoidon keskittäminen on parantanut diagnostisia valmiuksia, lisännyt kirurgista kokemusta ja yhdenmukaistanut leikkauksen jälkeiset hoitokäytännöt. Samalla myös muiden hoitoa vaativien, vastasyntyneiden vakavien kolestaattisten sairauksien diagnostiikka on tehostunut. Viiden vuoden iässä elossa oli ennen hoidon keskittämistä 50 % ja nyt 85 % (95 %:n LV 72 99 %). Selviytyneiden osuus nousee 92 %:iin, kun tarkastelun ulkopuolelle jätetään kaksi potilasta, jotka menehtyivät muiden elinten lukuisiin vaikea-asteisiin kehityshäiriöihin. Maassamme aikaansaatu hoitotulosten selvä paraneminen on johtanut Suomen esimerkin mukaisesti hoidon keskittämiseen myös Sveitsidonnaisuudet Kirjoittajat ovat ilmoittaneet sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Hanna Lampela: Apurahat ( Päivikki ja Sakari Sohlbergin säätiö, Lastentautien tutkimussäätiö, Sigrid Juseliuksen säätiö, Vatsatautien tutkimussäätiö, Duodecim). Hannu Jalanko ja Mikko Pakarinen: Ei sidonnaisuuksia. mutta harvemmin todetaan keltaisuutta, suurentuneita maksa-arvoja, mahakipua tai ulosteiden muuttumista vaaleiksi (14). Sappitietulehdus hoidetaan sairaalassa suonensisäisin antibiootein. Toistuvat sappitietulehdukset voivat johtua maksansisäisten sappiteiden laajentumista, joista suurimmat näkyvät maksan kaikututkimuksessa. Hyvin laajat sappitielaajentumat voidaan dreneerata operatiivisesti, mutta merkittävät laajentumat ja toistuvat tulehdukset ennakoivat yleensä maksansiirron tarvetta. Maksan etenevä arpeutuminen lisää porttilaskimopainetta, minkä seurauksena perna voi suurentua ja ruokatorveen muodostua suonikohjuja, joista voi vuotaa runsaasti verta. Ruokatorven suonikohjuja todettiin suomalaisessa tutkimuksessa puolella potilaista, mutta verenvuotoa esiintyi vain potilailla, joiden veren bilirubiinipitoisuus oli suuri (25). Ruokatorven suonikohjuja hoidetaan joko kumilenkein tai skleroterapialla. Vuotojen ennaltaehkäisemiseksi potilaille tehdään säännöllisesti gastroskopia. Pernan suurentumiseen liittyy leuko- ja trombopeniaa (hypersplenismi), mikä lisää infektioherkkyyttä ja vuotovaaraa. Anemian kehittyminen on harvinaista. Kolestaattisiin maksasairauksiin liittyy usein vaikeaa kutinaa, jonka syntymekanismi on osittain epäselvä. Kutinan määrä on usein verrannollinen seerumin sappihappopitoisuuteen. Kutina huonontaa huomattavasti elämänlaatua. Ensisijaisena hoitona käytetään hydroksitsiinia, jonka teho jää usein vaatimattomaksi. Fenobarbitaalilääkitys voi tuoda avun, mutta saattaa johtaa osteoporoosiin häiritsemällä maksan D-vitamiinimetaboliaa. Osa lapsista hyötyy rifampisiinihoidosta samoin kuin kolestyramiinista, joka voi kuitenkin häiritä entisestään rasvaliukoisten vitamiinien imeytymistä (26). Ensimmäisten elinvuosien aikainen hyperbilirubinemia voi aiheuttaa pysyvien hampaiden ja ikenien värjäytymistä vihreiksi. Kuten muutkin maksakirroosiin johtavat sairaudet, myös sappitieatresia altistaa maksasyövän kehittymiselle (27). Maksasyöpäriskin takia sappitieatresiapotilaiden seurantaan kuuluvat alfafetoproteiinin pitoisuuden mittaus ja maksan kaikututkimus. Suomessa sappitieatresiaa sairastavien lasten kuolemat ovat viime vuosina olleet harvinaisia ja liittyneet vaikeisiin sydänvikoihin, muihin liitännäisanomalioihin ja maksansiirron ongelmiin. Maksansiirto Maksansiirtojen aloitus 1980-luvulla paransi sappitieatresiapotilaiden selviytymismahdollisuuksia oleellisesti. Jos sapen virtaus ei käynnisty portoenterostomian jälkeen, maksansiirto tulee useimmiten ajankohtaiseksi jo yhden vuoden ikään mennessä. Onnistuneen portoenterostomian jälkeen maksakirroosi ja maksan synteesitoiminnan heikkeneminen etenevät yksilöllisellä nopeudella. Maksansiirtoa harkitaan, jos keltaisuus uusiutuu, ilmenee toistuvia sappi tietulehduksia tai verenvuotoja ruokatorven suonikohjuista, askitesmuodostusta, vaikeasti lääkehoidolla hallittavaa kutinaa, kasvun hidastumista tai kehittyy hepatopulmonaalinen oireyhtymä. Lapsipotilaiden pienen koon vuoksi aikuisluovuttajalta saatua siirrettä joudutaan usein pienentämään kirurgisesti. Suomessa kaikki maksasiirteet on saatu kuolleilta luovuttajilta, ja siirtoja on tehty toistaiseksi kaikkiaan 40 sappitieatresiapotilaalle. Sappitieatresia on yleisin lasten maksansiirron syy niin meillä kuin muuallakin. 2753

katsaus sissä (12). Parantuneet leikkaustulokset siirtävät maksansiirron tarvetta ensimmäisistä elinvuosista myöhempään lapsuuteen ja jopa aikuisuuteen saakka, mikä todennäköisesti parantaa myös maksansiirtojen tuloksia. Alle yksivuotiailla ja lapsilla, joiden pituuskasvu on merkittävästi heikentynyt, on suurempi kuolemanriski sekä siirtomaksaa odottaessa että pian maksansiirron jälkeen (28). Isommille lapsille ja aikuis ikäisille maksansiirto on teknisesti yksinkertaisempi ja siirteiden saatavuus parempi. Kun potilaita seurataan keskitetysti maksansiirtoyksikössä, leikkauksen optimaalinen ajoitus onnistuu paremmin. Se on tärkeää, koska vaikeasti sairaiden potilaiden maksansiirron tulokset ovat huonoimmat (28). Mitä pitempään lapsi pärjää omalla maksallaan, sitä lyhyemmäksi jää maksansiirron jälkeinen hyljinnänestolääkitys, joka vuosia käytettäessä aiheuttaa mm. mu nuaistoiminnan huonontumista (29). Oman maksan turvin elä vien potilaiden hoidossa pystytään keskitetyssä seurannassa ottamaan huomioon harvinaiseen tautiin liittyvät erityispiirteet. Lopuksi Sappitieatresia on vakava ja harvinainen sairaus, jossa aikainen hoitoon pääsy on potilaan ennusteen kannalta keskeistä. Perusterveydenhuollon lääkärit, lastenneuvoloiden terveydenhoitajat ja lastenlääkärit ovat diagnostiikassa avainasemassa tavatessaan vastasyntyneitä. Yli kaksi viikkoa kestänyt keltaisuus ja vaaleat ulosteet ovat hälytysmerkkejä, joiden esiintyessä tulisi viivytyksettä määrittää konjugoituneen bilirubiinin pitoisuus. Suurentunut pitoisuus (> 20 µmol/l) edellyttää pikaisia jatkotutkimuksia yliopistosairaalassa. n English summary www.laakarilehti.fi > in english Improved results of treatment of biliary atresia Ota tavaksi uutiskirje torstaisin! Seuraavan Lääkärilehden ajankohtaisimmat artikkelit ja uutiset näet Lääkärilehden uutiskirjeestä jo torstaina. Lue myös kollegasi kommentti ja liity mukaan keskustelemaan! Uutiskirje on samalla kätevä linkki lehden kaikkeen sisältöön. Voit tilata uutiskirjeen haluamaasi sähköpostiosoitteeseen, kun täytät yhteystietosi nettisivulla www.laakarilehti.fi/uutiskirje. Tilaamiseen tarvitaan FiMnet tunnukset. PS. Palautteesi tavoittaa toimituksen osoitteella palaute@laakarilehti.fi 2754

tieteessä english summary Hanna Lampela M.D., Ph.D., Specialist in Gastroenterological Surgery Helsinki University Central Hospital hanna.lampela@hus.fi Hannu Jalanko Mikko Pakarinen Improved results of treatment of biliary atresia Biliary atresia is a rare neonatal liver disease of infancy, diagnosed in an average of four children per year in Finland. The most common symptoms include neonatal jaundice lasting over two weeks, pale stools, and dark urine. If a jaundiced infant has a serum concentration of conjugated bilirubin over 20 µmol/l, or the proportion of conjugated bilirubin exceeds 20%, the infant should be referred as soon as possible to a paediatric university hospital. Early access to treatment is crucial for the prognosis. The primary treatment for biliary atresia is a portoenterostomy operation. If the portoenterostomy fails or jaundice recurs after an initially successful operation, liver transplantation offers a cure. Treatment results have markedly improved in Finland after treatment centralization in 2005. Currently, over 70% lose their jaundice and around 90% survive. Primary healthcare nurses and doctors have a key role in biliary atresia diagnosis as they see the newborns. 2754a