OY AUDIAPRO AB POHJOIS-SATAKUNNAN PERUSPAL- VELULIIKELAITOS KUNTAYHTYMÄN (POSA) TALOUDEN ASIANTUNTI- JASELVITYS / SOPEUTTAMISSUUN- NITELMA RAPORTTI EERO LAESTERÄ ANNE SIVULA 21.2.2011 1
Sisältö 1 Toimeksianto ja sen toteutus...3 2 Tausta ja lähtökohta...4 2.1 Kuntien talouden tilanne ja arvio talouden kehittymisestä lähitulevaisuudesta...4 2.1.1 Honkajoki...4 2.1.2 Jämijärvi...5 2.1.3 Kankaanpää...6 2.1.4 Karvia...6 2.1.5 Siikainen...7 2.2 Kriisikuntamittarit 2009...7 2.3 Eläköityminen...8 2.4 Posan perustamisen motiivi...9 2.5 Haastattelut...9 2.5.1 Haastatteluiden kerrostumat...9 2.5.2 Haastatteluista yleensä...10 3 Tilastollinen tarkastelu: perusturvan menojen ja suoritteiden kehitys ennen Posaa ja Posan aikana...12 3.1 Taustatilastoja ja menetelmä...12 3.2 Perusturva kokonaisuutena...13 3.3 Nettomenot ja suoritteet...14 3.4 Mitoitukset...22 3.5 Perusturvan euromääräinen kasvu kuntakohtaisesti ja tavoitteellinen kasvu...24 3.6 Posan kasvu 2009-2010 ja talousarviovuoden 2011 kasvutavoite...28 4 Tasapainon etsiminen...34 4.1 Toimeksianto johtoryhmälle...34 4.2 Johtoryhmätyön tulos...34 4.2.1 Aikuispalvelut...34 4.2.2 Erityispalvelut...35 4.2.3 Perhepalvelut...37 4.2.4 Työterveyshuolto...38 4.2.5 Vanhuspalvelut...38 4.3 Tukipalvelut...44 4.4 Posan palveluverkon keskittäminen ja muu kehittäminen...45 5 Posa yhteistoiminta-alueena...47 5.1 Vaihteeksi PARAS...47 5.2 Yhteistoiminnan roolit...48 5.2.1 Omistajakunnat...49 5.2.2 Järjestämisvastuu...49 5.2.3 Kuntien ohjausvälineet...50 5.2.4 Tilaajalautakunta...50 5.3 Posa tuottajana...51 5.4 Johtokunta...52 5.4.1 POSAn toimitusjohtaja ja johtoryhmä...52 5.4.2 POSA kuntayhtymän sisäinen johtaminen ja palvelutuotannon rajat...54 5.5 Strateginen valmistelu, talousarvion valmistelu, budjetin seuranta ja alijäämän kattaminen ja ylijäämän tuloutus...55 5.6 Rahoitus - laskutus...58 5.6.1 Kainuun malli yhteistoiminta-alueena...58 5.6.2 Posan rahoitusmalli...61 6 Yhteenveto...64 2
1 Toimeksianto ja sen toteutus Pohjois-Satakunnan peruspalveluliikelaitoskuntayhtymä (Posa) tuottaa Honkajoen, Kankaanpään, Karvian, Jämijärven ja Siikaisten kunnille sosiaali- ja terveydenhuollon peruspalvelut päivähoitoa lukuun ottamatta. Posa on tuottajaorganisaatio ja tilaajana on kuntien yhteinen tilaajalautakunta, joka on sijoitettu Kankaanpään organisaatioon. Posan toiminta on ollut alijäämäistä; ensimmäisenä toimintavuonna noin 900 000 euroa ja kuluvan vuoden alijäämäksi johto ennustaa noin kaksi miljoonaa euroa (ilman hintojen korotusta). Hintojen tarkastusneuvottelut ovat parhaillaan käynnissä. Kankaanpään kaupunginhallitus päätti hankkia ulkopuolisen asiantuntijan arvion/kannanoton Posan tulevaisuudesta. Asiantuntijaksi valittiin Oy Audiapro Ab. Kankaanpään kaupunki halusi toimeksiannossaan selvityksen kattavan ainakin seuraavat näkökohdat: millä keinoin taloudellinen tasapaino voidaan lähivuosina saavuttaa (Posa ja kunnat) minkä suuruinen on se arvioitu maksutulo kunnilta, jota Posa tulevina vuosina tarvitsee toiminnan rahoittamiseen onko toiminnan kehittämisessä säästöpotentiaalia? miten kustannukset tulisi jakaa kuntien kesken jatkossa Kankaanpään kaupunki kutsui toimeksiantoa ohjaaman ohjausryhmän, johon kuuluvat: Pertti Koivumäki, Tapio Hietaoja, Susanna Kallama, Keijo Kerola, Jaana Männikkö, Esa Hakala, Mauno Mäkiranta, Esa Ala-Karvia, Tarja Hosiaisluoma, Päivi Rantanen ja Paavo Karttunen. Ohjausryhmän ensimmäisessä kokouksessa edellä olevat tavoitteet vahvistettiin selvitysprojektin tavoitteiksi. Asiantuntijaselvityksen toteuttivat hallintotieteiden tohtori, konsultti Eero Laesterä ja Anne Sivula Oy Audiapro Ab:stä. Selvityksessä haastateltiin laajasti sekä kuntien että Posa n päättäjiä ja ylintä virkamiesjohtoa, tehtiin yhteistyössä Posan johtoryhmän kanssa suunnittelutyötä, hyödynnettiin erilaista taustamateriaalia tilastoissa ja vastaavissa sekä selviteltiin muiden yhteistoiminta-alueiden menettelyjä, erityisenä vertailukohteena olivat Selänne, Oulunkaari ja Kainuun maakuntakokeilu. 3
2 Tausta ja lähtökohta 2.1 Kuntien talouden tilanne ja arvio talouden kehittymisestä lähitulevaisuudesta Alle olevat kuntakohtaiset kuviot perustuvat tilastokeskuksen kunnilta keräämiin tilinpäätöstietoihin ja kuntien ennakkotietoihin vuoden 2010 tilinpäätökseksi. Kuvioista vasemmanpuoleisessa tarkastellaan vuosikatteen riittävyyttä nettoinvestointeihin ja laskennallisiin poistoihin. Oikeanpuoleisessa tarkastellaan lainakannan kehittymistä suhteessa taseessa olevaan kumulatiiviseen alijäämään tai ylijäämään. Vuosikatteen pitäisi aina kattaa sekä nettoinvestoinnit että laskennalliset poistot. Jos vuosikate ei kata nettoinvestointeja, kunta velkaantuu ja/tai myy omaisuutta rahoittaakseen investointinsa. Vastaavasti, jos kunnan vuosikate on pienempi kuin laskennalliset poistot, kunta käytännössä joutuu ottamaan syömävelkaa toimintansa rahoittaakseen. Laskennalliset poistojen taso ei saisi kirjanpitolautakunnan suosituksen mukaan olla jatkuvasti alle 90% nettoinvestoinneista, muuten kunta alipoistaa omaisuuttaan ja tilinpäätöksen antama kuva kunnan talouden tilasta ei todennäköisesti ole oikea. Oikeanpuoleisessa kuviossa lainakannan käyrän ei pitäisi olla jatkuvassa nousussa, muutoin kunta velkaantuu. Jos samaan aikaan lainakanta kasvaa ja ylijäämä kasvaa, on kunnan taloudessa jotain rakenteellista epäsuhdassa, ainakin poistojen taso olisi tarkastettava. Kuntien poistojen tasosta todellisen tuloksen osoittamiseksi ja poistojen totuudenmukaisesta ei tarkoituksenmukaisesta - laskentaperusteesta ja riittävyydestä rahoitustarpeen näkökulmasta on keskusteltu paljonkin julkisuudessa. Posa-alueen kuntien poistoperustat poikennevat toisistaan paljonkin ja vaikuttavat käyrien asentoon. Tämä mahdollinen erimittaisuus rahoitustarpeen arvioinnissa oikenee osittain tarkastelussa vuosikate-nettoinvestoinnit. 2.1.1 Honkajoki Honkajoen talous on kaikilla mittareilla epätasapainossa. vuosikate ei kata nettoinvestointeja eikä laskennallisia poistoja taseen lainakanta kasvaa ja kunta on alijäämäinen Honkajoen kykyä rahoittaa kuntalaisten palvelut voidaan pitää epävarmana ilman, että kunta nostaa jatkuvasti veroprosentteja. 4
7 000 5 000 6 000 4 000 5 000 3 000 4 000 2 000 3 000 1 000 2 000 0 1 000-1 000 0-1 000 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Honkajoki Kumulatiivinen vuosikate 1000 e Honkajoki Kumulatiiviset nettoinvestoinnit 1000 e Honkajoki Kumulatiiviset poistot 1000 e -2 000-3 000 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Honkajoki Lainakanta 1000 e Honkajoki Kumulatiivinen ali/ylijäämä 1000 e Kuva 1 Honkajoen talouden kehitys, kumulatiivisten tuloslaskelman ja taseen erien avulla tarkasteltuna 1997-2010 2.1.2 Jämijärvi Jämijärven vuosikate ei kata nettoinvestointeja eikä laskennallisia poistoja. Laskennallisten poistojen taso vaikuttaa samalta, kuin nettoinvestointien taso, mikä saattaa olla oikea. Kunta pikemminkin velkaantuu ja sen taseeseen kertyy alijäämää kuin toisinpäin. Jämijärven kyky järjestää palvelut kuntalaisille on lähes samantasoinen kuin Honkajoen kyky. 4 000 4 000 3 500 3 500 3 000 3 000 2 500 2 500 2 000 2 000 1 500 1 000 500 0-500 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Jämijärvi Kumulatiivinen vuosikate 1000 e Jämijärvi Kumulatiiviset nettoinvestoinnit 1000 e Jämijärvi Kumulatiiviset poistot 1000 e 1 500 1 000 500 0-500 -1 000 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Jämijärvi Lainakanta 1000 e Jämijärvi Kumulatiivinen ali/ylijäämä 1000 e Kuva 2 Jämijärven talouden kehitys, kumulatiivisten tuloslaskelman ja taseen erien avulla tarkasteltuna 1997-2010 5
2.1.3 Kankaanpää Kankaanpään talouden vuonna 2005 alkanut notkahdus näyttää lähes poistuneen. Kankaanpään vuosikate kattaa laskennalliset poistot, mutta ei nettoinvestointeja Kankaanpää ei velkaannu enää menneiden vuosien nopeudella, mutta taseeseen alkaa kertyä ylijäämää. 35 000 25 000 30 000 20 000 25 000 15 000 20 000 15 000 10 000 10 000 5 000 5 000 0 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Kankaanpää Kumulatiivinen vuosikate 1000 e Kankaanpää Kumulatiiviset nettoinvestoinnit 1000 e Kankaanpää Kumulatiiviset poistot 1000 e -5 000 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Kankaanpää Lainakanta 1000 e Kankaanpää Kumulatiivinen ali/ylijäämä 1000 e Kuva 3 Kankaanpään talouden kehitys, kumulatiivisten tuloslaskelman ja taseen erien avulla tarkasteltuna 1997-2010 2.1.4 Karvia Karvian vuosikate kattaa sekä nettoinvestoinnit ja laskennalliset poistot, mutta nettoinvestoinnit näyttävät tavoittavan vuosikatteen Taseessa ei ole kumulatiivista alijäämää ja kunta on käytännössä velaton. 14 000 9 000 12 000 8 000 10 000 8 000 7 000 6 000 5 000 6 000 4 000 4 000 3 000 2 000 2 000 0 1 000-2 000 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Karvia Kumulatiivinen vuosikate 1000 e Karvia Kumulatiiviset nettoinvestoinnit 1000 e Karvia Kumulatiiviset poistot 1000 e 0-1 000 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Karvia Lainakanta 1000 e Karvia Kumulatiivinen ali/ylijäämä 1000 e Kuva 4 Karvian talouden kehitys, kumulatiivisten tuloslaskelman ja taseen erien avulla tarkasteltuna 1997-2010 6
2.1.5 Siikainen Siikaisten Vuosikate ei kata laskennallisia poistoja eikä nettoinvestointeja Kunnan lainakannan ja taseessa olevan ylijäämän suhde on melko terve Pieni vuosikate alkaa näkyä jatkossa velkaantumisena ja kumulatiivisen ylijäämän kääntymisenä alijäämäksi. Siikaisten kyky järjestää palvelut kuntalaisille ilman jatkuvaa veronkorotusta on vähäinen. 5 000 3 000 4 500 4 000 2 500 3 500 2 000 3 000 2 500 1 500 2 000 1 000 1 500 1 000 500 500 0 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Siikainen Kumulatiivinen vuosikate 1000 e Siikainen Kumulatiiviset nettoinvestoinnit 1000 e Siikainen Kumulatiiviset poistot 1000 e -500 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Siikainen Lainakanta 1000 e Siikainen Kumulatiivinen ali/ylijäämä 1000 e Kuva 5 Siikaisten talouden kehitys, kumulatiivisten tuloslaskelman ja taseen erien avulla tarkasteltuna 1997-2010 2.2 Kriisikuntamittarit 2009 Vuosikate puhdistettu na Veroprosen tti Taseen alijäämä Lainakanta Omavaraisu us Suhteellinen velkaantuneisuus Honkajoki Ei täyty Täyttyy Täyttyy Ei täyty Täyttyy Ei täyty "3/6" Jämijärvi Ei täyty Täyttyy Ei täyty Ei täyty Täyttyy Ei täyty "2/6" Kankaanpää Ei täyty Ei täyty Täyttyy Ei täyty Täyttyy Ei täyty "2/6" Karvia Ei täyty Ei täyty Ei täyty Ei täyty Ei täyty Ei täyty "0/6" Siikainen Ei täyty Täyttyy Ei täyty Ei täyty Ei täyty Ei täyty "1/6" Taulukko 1 Posa-alueen kunnat kriisikuntamittareilla tarkasteltuna Valtionvarainministeriön kuntaosasto luokittelee kuntia yllä olevien mittareiden perusteella. Jos kaikki mittarit osoittavat kriisikuntaluokituksen täyttyvän, kunta siirtyy kriisikuntalistalle ja sen talouden tasapainoa aletaan tarkastella ministeriön asettaman kriisikuntaryhmän avulla. Normaalissa tilanteessa kunnalla ei täyty yksikään kriisikuntamittari. Posa- kuntien joukossa Karvia ei täytä yhtäkään kriisikuntamittarin raja-arvoa. Huonoin tilanne 2009 oli Honkajoella ja tilanne heikkeni 2010. 7
2.3 Eläköityminen Alla oleva Kunnallisen eläkevakuutusalaitoksen KEVAn tietoihin perustuva taulukko osoittaa, kuinka kuntien palveluiden järjestämisvelvoite tulee hankalammaksi, koska palveluita konkreettisesti tarjoavat kädet alkavat eläköityä. Vuoteen 2020 tultaessa oikeastaan kaikissa Posa-kunnissa varsinkin perusturvan palveluja tuottavat työntekijät eläköityvät yli 40%:sti. Vain Kankaanpään ja Honkajoen terveydenhuollon eläköityminen rajoittuu kolmannekseen. Eläköityminen on toisaalta talouden tasapainottamisen vaatimuksen täyttymiseksi helpottava asia: työntekijöitä ei ole pakko irtisanoa, vaan eläköitymisen hyväksikäytöllä voidaan hoitaa osa henkilöstön avulla tehtävästä tasapainottamisesta. Usein ongelmana on se, että eniten eläköityvistä sektoreista ei voida jättää työntekijöitä täyttämättä ja eläköityminen tapahtuu muutenkin vääristä paikoista. Eläköityminen voi tuoda mukanaan myös sen haasteen, että uusien työntekijöiden löytäminen eläköityvien tilalle on vaikeaa. Yhteensä Eläköityvät vuosittain Kankaanpää 1.1.2009 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 Jakso %:ia kaikista 10%:n eläköityminen Muut kuin SOTE 390 14 16 11 14 21 20 18 14 8 12 9 13 170,0 44 % 571 202 Sosiaali 161 3 5 6 6 5 7 6 6 6 7 7 3 66,0 41 % 221 841 Terveys 109 2 5 2 4 3 2 2 2 4 3 3 3 36,6 34 % 122 922 Kaikki yhteensä 660 19 26 19 24 28 30 27 22 19 22 19 19 272,6 41 % 915 966 Yhteensä Eläköityvät vuosittain Jakso %:ia kaikista 10%:n eläköityminen Honkajoki 1.1.2009 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 1 0 Jakso %:ia kaikista 10%:n eläköityminen Muut kuin SOTE 127 4 4 6 4 5 5 4 5 3 3 8 4 52,7 41 % 177 059 Sosiaali 30 0 3 1 0 1 0 0 2 1 2 1 0 14,2 47 % 47 570 Terveys 34 0 1 0 1 1 1 1 1 2 0 1 2 10,5 31 % 35 215 Kaikki yhteensä 191 4 8 7 5 6 6 5 7 6 6 10 6 77,3 40 % 259 843 Yhteensä Eläköityvät vuosittain Jakso %:ia kaikista 10%:n eläköityminen Jämijärvi 1.1.2009 0 1 0 0 0 1 0 0 1 1 2 0 Jakso %:ia kaikista 10%:n eläköityminen Muut kuin SOTE 56 1 2 1 1 0 3 1 3 2 2 3 0 22,1 39 % 74 297 Sosiaali 30 2 0 1 1 0 1 3 2 0 0 1 1 14,4 48 % 48 435 Terveys 27 0 0 0 2 0 0 2 1 1 0 1 2 11,3 42 % 37 987 Kaikki yhteensä 113 4 3 2 5 1 5 6 6 3 3 5 3 47,8 42 % 160 719 Yhteensä Eläköityvät vuosittain Jakso %:ia kaikista 10%:n eläköityminen Karvia 1.1.2009 0 1 1 0 0 0 2 1 0 0 2 1 Jakso %:ia kaikista 10%:n eläköityminen Muut kuin SOTE 117 7 5 7 2 8 3 5 6 10 2 2 2 58,4 50 % 196 183 Sosiaali 43 1 1 2 2 2 2 1 1 1 3 0 3 17,1 40 % 57 566 Terveys 24 0 1 1 0 0 0 2 1 0 0 2 1 10,4 43 % 34 910 Kaikki yhteensä 184 8 7 9 4 10 6 7 8 12 6 4 5 85,9 47 % 288 660 Yhteensä Eläköityvät vuosittain Jakso %:ia kaikista 10%:n eläköityminen Siikainen 1.1.2009 0 0 1 0 0 0 1 0 2 3 0 0 Jakso %:ia kaikista 10%:n eläköityminen Muut kuin SOTE 47 2 3 3 2 2 1 2 3 2 0 1 2 24,5 52 % 82 291 Sosiaali 20 0 0 1 0 0 0 1 0 2 3 0 0 9,9 49 % 33 198 Terveys 34 0 1 2 1 0 3 0 0 3 2 0 0 15,0 44 % 50 295 Kaikki yhteensä 101 2 5 7 4 3 5 4 3 7 5 2 2 49,3 49 % 165 784 Yhteensä Eläköityvät vuosittain Yhteensä POSA 1.1.2009 8 12 9 10 7 14 7 14 5 6 11 3 Jakso %:ia kaikista 10%:n eläköityminen Muut kuin SOTE 737 27 30 27 24 36 33 31 31 25 20 23 21 327,7 44 % 1 101 031 Sosiaali 284 7 10 12 9 8 11 11 10 12 15 9 7 121,6 43 % 408 611 Terveys 228 4 10 7 9 5 6 7 5 10 6 8 8 83,7 37 % 281 330 Kaikki yhteensä 1 249 38 49 46 42 48 51 49 47 47 41 41 36 533,0 43 % 1 790 972 Taulukko 2 Posa-alueen kuntien eläköityminen lähimmän kymmenen vuoden aikana 8
2.4 Posan perustamisen motiivi Laki kunta- ja palvelurakenneuudistuksesta (PARAS) asetti velvoitteet kuntien toiminnan ja talouden suunnitteluun sekä rakenteisiin tulevina vuosina. Uudistusta lähdettiin toteuttamaan seuraavin periaattein (4 ): Palvelurakenteita vahvistetaan kokoamalla kuntaa laajempaa väestöpohjaa edellyttäviä palveluja ja lisäämällä kuntien yhteistoimintaa. Toiminnan tuottavuutta parannetaan myös tehostamalla kuntien toimintaa palvelujen järjestämisessä ja tuottamisessa Lisäksi laissa määriteltiin väestöpohjavaade (5 ): Kunnassa tai yhteistoiminta-alueella, joka huolehtii perusterveydenhuollosta ja siihen kiinteästi liittyvistä sosiaalitoimen tehtävistä, on oltava vähintään noin 20 000 asukasta. Posa perustettiin vuoden 2009 alusta vastaamaan PARAS-hankkeen mukaista yhteistoiminta-aluetta perusturvan palvelukokonaisuudessa. PARAS-hankkeen motiivina on palveluiden järjestämisen varmistaminen yhteistoiminta-alueen kunnille ja kustannusten nousun rajoittaminen. PARAShankkeeseen kuuluu olennaisena osana alueen toimiminen yhtenä alueena, joka varmistaa palvelutuotannon kehittämisen kokonaisuuden näkökulmasta: näin palvelut voidaan tuottaa tarkoituksenmukaisimmin. Posan toimintamallissa pienten kuntien yhteenlaskettu päätösvalta ylittää suurimman kunnan demokraattisen päätösvallan. Posa ei siis vastaa isäntäkuntamallia, jossa isäntäkunta pystyy ainakin teoriassa rakentamaan palvelurakenteen omalta kannaltaan tarkoituksenmukaiseksi. 2.5 Haastattelut Työn aloituksen yhteydessä haastateltiin laajasti kuntien johtavia poliittisia päättäjiä ja kuntien johtavia viranhaltijoita sekä Posan johtoryhmä. Poliittisista päätöksentekijöistä haastateltiin työtä ohjaava ryhmä ja tilaajalautakunta sekä Posan johtokunta. Lisäksi työtä ohjaavasta ryhmästä haastateltiin alueen kunnanjohtajat ja joitakin muita johtavia viranhaltijoita. Kunnanjohtajista Honkajoen kunnanjohtaja tuli haastatteluun kahden johtavan poliittisen päätöksentekijän kanssa. Lisäksi haastateltiin Posan johtoryhmä, jonka kanssa tehtiin toimenpidekokonaisuus taloutta tasapainottavista keinoista. 2.5.1 Haastatteluiden kerrostumat - Posa oli nopeasti valmisteltu organisaatio, joka siirtyi keskeneräisenä operatiiviseen toimintaan. Työtä valmistellut viranhaltija valmisteli ja perusteli hyvin Posan konseptin ja siirtyi toisiin tehtäviin. - Posan perustamisen yhteydessä siirryttiin kolmeen uuteen asiaan: tilaaja-tuottaja malliin, elinkaarimallin mukaiseen ajatteluun ja uuteen organisaatiomalliin. o Tilaaja-tuottaja: Tilaaja-tuottaja mallissa Posa on tuottaja ja tuottajaa edustaa poliittisin perustein valittu johtokunta. Tilaajaa edustaa tilaajalautakunta ja Kankaanpään palveluksessa oleva tilaajajohtaja. o Tilaaja-tuottaja malliin liittyy uutena asiana tuotekortti, johon perustuen tilaaja tilaa ja tuottaja tuottaa. Tuotekortissa on eritelty kuntakohtainen tilaus ja tuotteen hinta. 9
o Budjetointi: Tilaaja-tuottaja mallissa tilaaja tilaa ja tuottaja tuottaa sen mukaisesti, mitä, kuinka paljon ja minkä laatuisena tilaaja haluaa tilata. Tilaajan tilausmäärää rajaava tekijä on raha, toisaalta tilaajan pitää muistaa vastuunsa lakisääteisten palveluiden laajuudesta. Vastaavasti tuottajan on järjestettävä palvelurakenteensa niin, että se pystyy toimittamaan nimenomaan tilatut palvelut. o Tilaaja-tuottaja mallista tulee ongelmallinen, jos tilaajan ja tuottajan vuoropuhelu ja luottamus eivät toimi. Posassa on haastatteluiden perusteella tilanne, jossa tilaaja ilmoittaa tilauksensa ja tuottaja ilmoittaa sen, mitä aikoo tuottaa. Pitkin syksyä on varjonyrkkeilty näiden kahden asian kohtaamattomuuden vuoksi tuottaja tarjoaa edelleen sellaista tuoterepertuaaria, johon tilaajalla ei ole varaa. Toisaalta tuottajan mielestä tilaajan olisi järkevä tilata osin erilaisia tuotteita kuin mitä se tilaa. o Tuottaja haluaisi tietää, kuka vastaa siitä, että tilaus on alimitoitettu ja toisaalta kuka antaa tuottajalle budjetin ylitysluvan. Kysymys vastuusta on olennainen ja vaikutti siltä, että toimivat osapuolet eivät tiedä, kenellä on lopullinen vastuu. Näin vielä joulukuun alussa oli epäselvää, millaisella budjetilla Posan kolmas toimintavuosi käynnistyy. o Alijäämän kattaminen näyttää olevan epäselvä: alijäämää on syntynyt ensimmäiseltä toimintavuodelta, sitä on syntymässä lähes 2,5 miljoonaa euroa toiselta toimintavuodelta ja vaikuttaa siltä, että kolmannelta toimintavuodelta olisi syntymässä vuoden 2010 tasoinen alijäämä. Näin alijäämä olisi vuonna 2012 lähes kuusi miljoonaa euroa. o Tilaajan ja tuottajan toimintaa ohjaamaan on perustettu erilaisia poliittiseen päätöksentekoon perustuvia elimiä, joiden roolit ovat haastateltujen mukaan sekaisin. Tämän lisäksi poliittiset toimijat ja johtavat viranhaltijat kohdistivat kritiikkinsä Posan operatiiviseen johtoon, jonka väitetään toimivan omavaltaisesti ottamatta huomioon kummankaan poliittisen ohjausorganisaation ohjausta. Arvostelevat toimijat pitävät Posan johtoryhmän seminaariantia jäsentymättömänä, priorisoimattomana ja väärin suunnattuna. o Elämänkaarimalli: Posan toiminta perustettiin elämänkaarimalliajattelulle. Tavoitteena oli esimerkiksi kaventaa sektoreiden välisiä raja-aitoja, mutta erityisesti pienissä kunnissa raja-aitojen sanotaan siirtyneen paikasta toiseen. Sijaistukset ovat hankaloituneet ja joissakin tilanteissa sijaistus on hoidettu Kankaanpäästä käsin eikä saman rakennuksen sisältä. Posan johtoryhmä sanoi sisäistäneensä elämänkaarimallin alun hapuilun jälkeen. - Posan nykyisyys ja tulevaisuus o Haastatteluiden kerrostuma oli, että Posa ei toimi niin kuin oli tarkoitus ja että Posan lopullinen kohtalo ratkeaa liitosneuvotteluiden päätyttyä. Liitosmyönteiset haastatellut totesivat, että liitoksen toteutuessa Posan toiminta nykymuodossaan loppuu ja liitoksen ulkopuoliset kunnat joutuvat järjestämään palvelut jollakin muulla tavalla kuin Posan avulla. Jos liitos ei toteudu, Posan toimintaa tarkastellaan kriittisesti ja yhtenä kriteerinä jatkamiselle on tämän selvitysprosessin tulokset ja Posan toiminnan kehittyminen vuonna 2011. 2.5.2 Haastatteluista yleensä Konsulttityössä tietoa ja vaikutteita kerätään haastattelemalla erilaisia toimijoita. Yleensä haastatteluissa samasta kysymyksestä saadaan kahden kolmenlaisia vastauskerrostumia, joista aletaan päätellä toiminnan etenemistä. Posan haastatteluissa oli erikoista se, että useissa vastauksissa oli vain yksi kerrostuma ja vastaukset olivat hyvin samasanaisia. Myös luottamukselliset keskustelut toimijoiden ja konsulttien kesken tulivat sanasta sanaan julki joissakin yhteyksissä. 10
Lisäksi vastaukset osoittivat poikkeuksellisen suurta epäluuloa ja epäluottamusta. Näistä kerrostumista suurimmat olivat epäluulo Posan operatiivista toimintaa ja osaamista kohtaan mutta myös pienten kuntien epäluulo Kankaanpäätä kohtaan. Vastaavasti Posan epäluuloisuus tilaajan tilaajaosaamista ja kuntien toimintaa kohtaan oli silmiinpistävää. Kuntia kritisoitiin erityisesti tietoisesta alibudjetoinnista Posalta hankittavien palvelujen osalta. Ensimmäisen kappaleen perusteella voisi esittää epäilyksen siitä, että keskustelua ja mielipiteitä johdetaan jostakin tietystä pisteestä. Tämä voitaneen unohtaa tulevina toimintavuosina, mutta toisen kappaleen asiakokonaisuus on vaikeampi: voidakseen toimia yhteistoiminta-alueella kaikkien toimijoiden pitää luottaa toisiinsa ja kaikkien pitää ajatella kokonaisuuden etua ja ymmärtää, että kokonaisuuden kautta tulee tavoiteltu hyöty kaikille. Vaikka toimintamallina olisi isäntäkuntamalli, pitää toimijoiden luottaa toisiinsa ja siihen, että toiminta tähtää yhteisen hyvän visioon, visioon joka varmistaa alueen kuntalaisten palvelut. Ilman tätä luottamusta Posan toimintaa ei ole syytä jatkaa. 11
3 Tilastollinen tarkastelu: perusturvan menojen ja suoritteiden kehitys ennen Posaa ja Posan aikana 3.1 Taustatilastoja ja menetelmä Tarkastelussa käytetään Tilastokeskuksen tiedonantajapalautteen tietoja vuodelta 2008 ja 2009. Tarkastelun tarkoituksena on selvittää, millä tasolla peruskuntien perusturvan nettomenot olivat suhteutettuna jokaisen kunnan omaan verrokkiryhmään (asukasluvut +/-20%) ja kuinka Posan ensimmäinen toimintavuosi vaikutti tähän tilanteeseen. Tarkastelussa tehtiin myös laskennallinen POSA jo vuodella 2008. Tätä verrataan vuoden 2009 aikana syntyneeseen todelliseen Posaan. Vihreällä oleva lukema kertoo, kuinka paljon vähemmän kunta/posa käyttää rahaa verrokkiryhmään verrattuna, punaisella oleva arvo kuinka paljon enemmän rahaa käytetään. Vähempi rahan käyttö voi olla osoitus paitsi toiminnan tehokkuudesta myös siitä, että rahaa ei ole haluttu kohdentaa sektorille tai sitten sektorin tarve on ollut niin vähäinen (esimerkiksi vähän lapsia, päivähoitomenot), että rahan kulutus ei ole ollut tarpeen. Punaisella oleva arvo kertoo paitsi todennäköisestä tehottomuudesta, mutta myös sovitusta rahojen kohdentamisesta sektorin lisälaatuun, vaikeista palveluiden tuottamismahdollisuuksista tai siitä, että palveluiden tarve on suurempi kuin verrokkiryhmällä (paljon vanhuksia suhteessa verrokkiin, vanhusten laitoshuolto ja avopalvelut). Varsinkin pienessä kunnassa pieni rahankulutus voi johtua myös siitä, että palveluita ei ole tarjolla. Tämä voi johtua myös etäisyyksistä, esimerkiksi Inarissa erikoissairaanhoidon palveluiden käyttö on vain kolmanneksen perusterveydenhuollon palveluiden käytöstä, mikä johtunee siitä, että lähimpään sairaalaan on 330 kilometriä. Posa on perustettu PARAS-hankkeen vaatimusten perusteella. Sillä saavutettiin vaadittu 20.000 asukkaan asukaspohja. Tarkoituksena on toisaalta turvata palvelut myös pikkukunnille, mutta perustamisella on tavoiteltu myös kustannusten kasvun hillitsemistä ja alueellisesti tarkoituksenmukaista palvelurakennetta. Tämä tarkoittaa väistämättä sitä, että joissakin Posan alueista nettokustannukset kasvavat, mutta muissa osin nettokustannukset eivät välttämättä alene. Kustannukset on käytännössä sementoitu vakituisen henkilöstön määrän suhteen vuoden 2009 alun tasolle, tätä määrää voidaan alentaa vain irtisanoutumisten, eläköitymisen ja määräaikaisuuksien järjestelymahdollisuuksien avulla. Ikävakioitu sairastavuusindeksi 2007 2008 2009 Honkajoki 104,9 109 109,3 Jämijärvi 84 90 88,6 Karvia 100,8 105,5 107,4 Kankaanpää 104,1 104,8 103,3 Siikainen 97,1 94,3 99,8 Taulukko 3 Ikävakioitu sairastavuusindeksi Kuolleisuus / 100 000 asukasta 2007 2008 Koko maa 928 924 Honkajoki 1 481 1 610 Jämijärvi 1 299 1 364 Karvia 1 260 1 999 Kankaanpää 1 081 1 003 Siikainen 1 470 1 520 Taulukko 4 Kuolleisuus 1000 asukasta kohden 12
Kuolleisuus 65 vuotta täyttäneillä 2007 2008 / 100 000 vastaavanikäistä Koko maa 4 355 4 296 Honkajoki 5 425 5 263 Jämijärvi 4 858 4 728 Karvia 4 441 6 624 Kankaanpää 4 721 4 054 Siikainen 4 149 4 612 Taulukko 5 Yli 65 vuotiaiden kuolleisuus Yllä olevat taulukot osoittavat, että Honkajoen, Karvian ja Kankaanpään sairastavuuskerroin antaa odottaa keskimääräistä korkeampia asukaskohtaisia perusturvan kustannuksia. Kaikissa kunnissa kuolleisuus on keskimääräistä suurempi. Vain Kankaanpään kuolleisuus yli 65-vuotiailla on keskimääräistä pienempi. Keskimääräistä suurempi arvo voi indikoida suurempaa käyttöä ja korkeampia kustannuksia. Eero Vaissin empiriaan perustuva havainto on kuitenkin edellisen kanssa ristikkäinen, Vaissi toteaa, että tarjonta ja tapa hoitaa vaikuttaa usein huomattavasti enemmän käyttöön ja kustannuksiin kuin kertoimiin perustuva todennäköisyys. Tämä pätee erityisesti terveyskeskuksissa, joissa keskitytään erityisosaamiseen ja aluesairaalapaikkakunnilla, joissa tarjonta on suuri todelliseen tarpeeseen verrattuna. 3.2 Perusturva kokonaisuutena Perusturva on kokonaiskäsite, joka koostuu terveydenhuollosta ja sosiaalitoimesta. Siikaista ja Jämijärveä lukuun ottamatta sosiaalitoimi oli vuonna 2008 verrokkiaan vähemmän resursoitu sektori. Vuoden 2009 tietoja ei ole luotettavasti saatavilla, koska Posan järjestämis- ja tilastoimistapa muuttuivat Tilastokeskuksen perinteisestä tavasta tilastoida näitä kokonaisuuksia. Kankaanpää ja Karvia kuluttivat yhdessä jopa 2 miljoonaa euroa vähemmän rahaa sosiaalitoimeen kuin verrokkiryhmä. Verrokeilla tässä selvityksessä tarkoitetaan asukasluvultaan 20% pienempiä ja suurempia kuntia. Terveydenhuollossa taas Jämijärven ja Honkajoen asukaskohtaiset nettomenot olivat verrokkiryhmää halvemmat, Kankaanpäässä jopa 1,6-1,7 miljoonaa euroa verrokkia kalliimmat. Kankaanpäähän on sijoitettu valtaosa terveydenhuollon tarjonnasta, tämä voi kasvattaa myös kysyntää. Kokonaisuutena perusturva, siis sosiaaltoimi ja terveydenhuolto yhdessä, on kuitenkin järjestetty kaikissa kunnissa hyvin lähelle verrokkiryhmiensä keskiarvoja, Kankaanpään ja Siikaisten nettomenot ylittivät verrokin nettomenot, muissa alittivat. Karvian noin 450.000 alitus vastaa useaa veroprosenttiyksikköä. Kokonaisuutena perusturva oli vuonna 2008 järjestetty Posan toimintaalueella kokonaisuutena vähemmillä kustannuksilla kuin verrokeissa. Laskennallisen Posan nettomenot olivat noin 1,5 miljoonaa euroa verrokkia korkeammat vuonna 2008. Tämä määrä voisi olla hyvä lähtökohta, kun tavoitellaan säästöjen tasoa vuodelle 2011 ja siitä eteenpäin. Edellisiin nettomenoihin on laskettu mukaan varhaiskasvatus ja ne muut toiminnot, jotka eivät siirtyneet Posaan. Kun tarkastellaan pelkästään Posaan siirtyneitä palveluita vähennettynä erikoissairaanhoidolla huomataan, että Posan nettomenot ovat jopa alentuneet vuodesta 2008 vuoteen 2009. Posa tuotti toiminnallaan lähes 700.000 vuotuisen alijäämän vuonna 2009, mutta vaikka tämä alijäämä otetaan huomioon, tuotti Posa asiakaskuntiensa palvelut pienemmillä nettomenoilla kuin vuonna 2008. Alenema oli noin 1%. 13
Kunnista Karvian ja Siikaisten nettomenot kasvoivat reaalisesti. Perusturva pl. Varhaiskasvatus ja erikoissairaanhoito nettomenot euroa/asukas Muutos edellisestä vuodesta % 2005 2006 2007 2008 2009 2006 2007 2008 2009 Honkajoki 3 503 3 616 3 721 4 124 3 974 3,23 % 2,90 % 10,83 % -3,64 % Jämijärvi 3 717 3 890 4 231 4 698 4 181 4,65 % 8,77 % 11,04 % -11,00 % Kankaanpää 19 771 20 812 21 985 23 916 23 299 5,27 % 5,64 % 8,78 % -2,58 % Karvia 4 555 4 604 4 965 5 444 5 464 1,08 % 7,84 % 9,65 % 0,37 % Siikainen 2 925 3 253 3 679 3 750 3 895 11,21 % 13,10 % 1,93 % 3,87 % Yhteensä 34 471 36 175 38 581 41 932 40 813 4,94 % 6,65 % 8,69 % -2,67 % Alijäämä 2009 668 Yhteensä 34 471 36 175 38 581 41 932 41 481 4,94 % 6,65 % 8,69 % -1,08 % Taulukko 6 Perusturvan nettomenojen kasvu Posa-kunnissa 2005-2009 3.3 Nettomenot ja suoritteet Lasten ja nuorten laitoshuolto Taulukko 7 Lasten ja nuorten laitoshuollon nettomenot Kankaanpäässä lasten ja nuorten laitoshuollon nettomenot ovat kasvaneet, muualla vähentyneet suhteessa verrokkiin. Lasten ja nuorten laitoshuolto on sektori, jonka menot saattavat heilahdella hyvin paljon vuosittain ja varsinkin pienissä kunnissa tällä erällä voi olla suuri merkitys. Toiminnan ongelmana on se, että tarve perustuu ennakoimattomiin tapahtumiin ja kunta pystyy itse vaikuttamaan nettokustannuksiin vain taloudellisella sijoittelulla. Ennaltaehkäisyn sanotaan auttavan, mutta ennaltaehkäisystä huolimatta on vaikea todentaa ennaltaehkäisyn vaikutusta ennaltaehkäistävään kokonaisuuteen. Toisaalta esimerkiksi kuntaan muuttava sosiaali- ja terveyspalveluita paljon käyttävä perhe saattaa mullistaa toiminnan kustannukset ja viedä kustannukset mennessään poismuutto kunnasta.. Vuoden 2009 yhteenlaskettua summaan ei voi verrata muuttuneen tilastointikäytännön vuoksi vuoden 2008 lukuun. Muut lasten ja perheiden palvelut Taulukko 8 Muut lasten ja perheiden palvelut, nettomenot Kankaanpää Karvia Siikainen Jämijärvi Honkajoki POSA POSA 2008 2008 2008 2008 2008 2008 2009 Lasten ja nuorten laitoshuolto, menot 539 000 13 000 0 38 000 16 000 606 000 1 045 000 Lasten ja nuorten laitoshuolto, tulot 14 000 0 0 5 000 0 19 000 0 Lasten ja nuorten laitoshuolto, nettomenot eur/as 43 5 0 16 8 28 51 Koko maa keskimäärin 65 65 65 65 65 65 71 Viiteryhmä, 44 kuntaa 67 63 51 60 57 77 86 Rahankulutus viiteryhmän keskiarvoon nähden 299 310 159 085 0 92 487 93 967 1 004 589 718 589 Rahankulutus viiteryhmän keskiarvo 2009-1 075 166 283 80 974 69 601 104 139 Kankaanpää Karvia Siikainen Jämijärvi Honkajoki POSA POSA 2008 2008 2008 2008 2008 2008 2009 Muut lasten ja perheiden palvelut, menot 957 000 85 000 72 000 182 000 72 000 1 368 000 1 448 000 Muut lasten ja perheiden palvelut, tulot 230 000 19 000 24 000 50 000 7 000 330 000 78 000 Muut lasten ja perheiden palvelut, nettomenot eur/as 59 24 29 63 34 50 67 Koko maa keskimäärin 47 47 47 47 47 47 41 Viiteryhmä, 25 kuntaa 49 40 35 38 37 63 51 Rahankulutus viiteryhmän keskiarvoon nähden -125 109 42 477 10 915-51 634 5 686 259 678-316 773 Rahankulutus viiteryhmän keskiarvo 2009-420 192-22 093-49 922-33 810-15 917 14
Tässä toiminnossa nettomenot ovat muuttuneet eniten POSAn käynnistymisen jälkeen. Erityisen paljon ovat muuttuneet Kankaanpään nettomenot ja POSAn kokonaisuuden nettomenot positiivisesta negatiiviseen, jopa 570.000 euroa. Vanhustenhuolto, laitospalvelut Taulukko 9 Vanhustenhuolto, laitospalveluiden nettomenot Myös vanhusten laitospalveluissa on Posan toiminta-aikana tapahtunut taso siirtymä kauemmas verrokkiryhmän keskiarvoluvuista heikompaan suuntaan. Jatkossa on todennäköisesti löydettävissä todellisia säästöjäkin saneeraamalla koko Posan alueen vanhusten palvelurakenne vastaamaan taloudellisesti mielenkiintoiseksi tehtyä uutta, suositettua palvelurakennetta. Tämä suosii kotihoitoa ja tehostettua palveluasumista, mutta ei pieniä, laitospainotteisia vanhainkotiyksiköitä. Palvelutuotanto on uudelleenjärjestelty PoSassa ns. elämänkaarimallin mukaisesti ja tämän taulukon vertailtavuus aikaisempiin vuosiin ei ole sataprosenttinen. Vammaishuollon laitospalvelut Taulukko 10 Vammaishuollon laitospalvelut Vammaishuollon laitospalveluiden nettomenojen kehitys on ollut tasapainoinen ja koko Posan alueella jopa hieman normaalia parempi. Muut vanhusten ja vammaisten palvelut Taulukko 11 Muut vanhusten ja vammaisten palvelut, nettomenot Kankaanpää Karvia Siikainen Jämijärvi Honkajoki POSA POSA 2008 2008 2008 2008 2008 2008 2009 Vanhustenhuolto, laitospalvelujen menot 1 920 000 1 496 000 648 000 426 000 536 000 5 026 000 4 202 000 Vanhustenhuolto, laitospalvelujen tulot 426 000 375 000 174 000 104 000 119 000 1 198 000 0 Vanhustenhuolto, laitospalvelujen nettomenot eur/as 121 411 282 153 218 185 205 Koko maa keskimäärin 197 197 197 197 197 197 195 Viiteryhmä, 25 kuntaa 158 281 236 300 281 140 137 Rahankulutus viiteryhmän keskiarvoon nähden 448 501-354 190-78 176 308 052 120 898-914 342-1 381 525 Rahankulutus viiteryhmän keskiarvo 2009 267 000-390 413-152 543 8 408 130 412 Kankaanpää Karvia Siikainen Jämijärvi Honkajoki POSA POSA 2008 2008 2008 2008 2008 2008 2009 Vammaishuollon laitospalvelut, menot 159 000 0 0 23 000 10 000 192 000 234 000 Vammaishuollon laitospalvelut, tulot 0 0 0 0 0 0 0 Vammaishuollon laitospalvelut, nettomenot eur/as 13 0 0 11 5 9 11 Koko maa keskimäärin 37 37 37 37 37 37 39 Viiteryhmä, 25 kuntaa 36 38 32 44 39 30 34 Rahankulutus viiteryhmän keskiarvoon nähden 287 786 104 287 52 944 69 057 65 297 431 227 461 036 Rahankulutus viiteryhmän keskiarvo 2009 265 000 74 942 55 427 96 183 62 833 Kankaanpää Karvia Siikainen Jämijärvi Honkajoki POSA POSA 2008 2008 2008 2008 2008 2008 2009 Muut vanhusten ja vammaisten palvelut, menot 5 564 000 1 184 000 1 084 000 1 774 000 1 166 000 10 772 000 10 213 000 Muut vanh. Ja vamm. palvelut, tulot 1 122 000 329 000 212 000 382 000 264 000 2 309 000 9 000 Muut vanh. Ja vamm. palvelut, nettomenot eur/as 361 314 520 662 471 408 497 Koko maa keskimäärin 361 361 361 361 361 361 407 Viiteryhmä, 25 kuntaa 314 426 482 450 436 325 360 Rahankulutus viiteryhmän keskiarvoon nähden -571 656 306 238-63 246-445 795-65 573-1 727 927-2 821 456 Rahankulutus viiteryhmän keskiarvo 2009-851 039-248 420 41 997-120 267-259 194 Muissa vanhusten ja vammaisten palveluissa on tapahtunut suuri negatiivinen muutos. Ainoastaan Siikaisten mutta erityisesti Jämijärven tilanne on parantunut sen omaan verrokkiin suhteutettuna. Koska Kankaanpään, Karvian ja Honkajoenkin kehitys on ollut hyvin negatiivinen, on koko Posankin toimintakohtainen asema verrokkiin heikentynyt noin 1,1 miljoonalla eurolla. 15
Toiminnon heikentyminen voi olla seurausta elämänkaarimallin soveltamisesta ja sen mukana muuttuneesta tilastoinnista. Kotipalvelu Taulukko 12 Kotipalvelu, nettomenot Kotipalvelun nettomenojen kehitys on vaihdellut kuntakohtaisesti positiivisesti ja negatiivisesti. Kehitys vaihtelee paljon sen perusteella, millainen palvelurakenne ja palvelurakenteen muutos kunnassa on. Koko Posan kotipalveluihin käytettiin vuonna 2009 noin 280.000 verrokkiryhmää enemmän varoja, mikä on 120.000 euroa edellisvuotta enemmän. Kotipalveluun on siirretty kotisairaanhoito ja hoitovälinejakelu perusterveydenhuollosta. Perusterveydenhuolto ja oma vuodeosasto Taulukko 13 Perusterveydenhuolto ja oma vuodeosasto, nettomenot Kankaanpää Karvia Siikainen Jämijärvi Honkajoki POSA POSA 2008 2008 2008 2008 2008 2008 2009 Kotipalvelu, menot 1 403 000 654 000 445 000 148 000 559 000 3 209 000 2 683 000 Kotipalvelu, tulot 342 000 110 000 164 000 69 000 81 000 766 000 2 000 Kotipalvelu, nettomenot eur/as 86 200 167 38 249 118 131 Koko maa keskimäärin 120 120 120 120 120 120 131 Viiteryhmä, 25 kuntaa 109 149 152 146 148 110 117 Rahankulutus viiteryhmän keskiarvoon nähden 285 547-138 767-25 670 227 997-193 816-157 609-277 649 Rahankulutus viiteryhmän keskiarvo 2009 24 070 160 954-223 378 128 371 1 743 Kankaanpää Karvia Siikainen Jämijärvi Honkajoki POSA 2008 2008 2008 2008 2008 2008 Perusterveydenhuolto, menot 8 030 000 1 715 000 1 056 000 1 461 000 1 460 000 13 722 000 Perusterveydenhuolto, tulot 68 000 0 3 000 0 0 71 000 Perusterveydenhuolto, nettomenot eur/as 646 629 628 695 762 658 Koko maa keskimäärin 589 589 589 589 589 589 Viiteryhmä, 25 kuntaa 549 622 606 636 613 513 Rahankulutus viiteryhmän keskiarvoon nähden -1 202 347-19 734-36 675-123 983-284 985-3 002 201 Posan kaikki kunnat ovat käyttäneet vuonna 2008 enemmän rahaa perusterveydenhuoltoon kuin verrokki. Suurin käytön enemmyys on Kankaanpäässä, mikä voi johtua juuri sijaintipaikkakunnan tarjonnan luomasta kysynnästä. Tämä olisi selvitettävä eri selvityksellä. Joitakin seikkoja, mitkä puoltavat näkemystä: Koko Posan alueella perusterveydenhuolto on saatava toimimaan virtaviivaisemmin perusterveydenhuoltoon käytettiin noin 3 miljoonaa euroa enemmän rahaa kuin verrokissa. Eikä Posan kuntien sairastavuuskerroinkaan ole aivan huonoin. Näin siitä huolimatta, että hyvin hoidettu perusterveydenhuolto voi alentaa erikoissairaanhoidon käyttöä, tämä voi olla yksi selitys Posan matalille erikoissairaanhoidon kustannuksille. Yksittäisten kuntien vuodeosastotoiminta on ollut verrokkiryhmiä enemmän resursoitu. Suurin ero suhteessa kunnan kokoon nähden on ollut Siikaisissa. Posan vuodeosastotoiminta näyttäytyy heikommalta tämän selittänee se, että rakenteellisesti ehyessä ja suuremmassa yksikössä vuodeosastotoiminta on saatavissa tehokkaammaksi kuin lukuisissa pienissä yksiköissä. 16
Taulukko 14 Pelkät vuodeosastojen nettomenot Kankaanpää Karvia Siikainen Jämijärvi Honkajoki POSA 2008 2008 2008 2008 2008 2008 Vuodeosaston oma toiminta, menot 2 898 000 667 000 456 000 467 000 355 000 4 843 000 Vuodeosaston oma toiminta, tulot 0 0 0 0 0 0 Vuodeosaston oma toiminta, nettomenot eur/as 235 245 272 222 185 233 Koko maa keskimäärin 227 227 227 227 227 227 Viiteryhmä, 25 kuntaa 235 230 187 213 185 181 Rahankulutus viiteryhmän keskiarvoon nähden -5 276-40 680-142 941-19 923-620 -1 086 262 Terveydenhuolto ja erikoissairaanhoito SOTKANETin tietojen perusteella tarkasteltuna Perusterveydenhuollon avohoito Perusterveydenhuollon avohoidon lääkärin 2007 2008 2009 potilaat yhteensä / 1000 asukasta Koko maa 609 609 585 Satakunta 688 677 652 Satakunnan sairaanhoitopiiri 688 677 652 Honkajoki 778 712 776 Jämijärvi 801 791 767 Karvia 704 696 684 Kankaanpää 744 724 719 Siikainen 644 589 628 huomattavasti enemmän lääkärin potilaita kuin koko maassa keskimäärin Taulukko 15 Perusterveydenhuollon avohoito, lääkärin potilaat Perusterveydenhuollon avohoidon kaikki lääkärikäynnit / 1000 asukasta 2007 2008 2009 Koko maa 1656 1632 1538 Satakunta 1858 1781 1704 Satakunnan sairaanhoitopiiri 1858 1781 1704 Honkajoki 2339 2190 2528 Jämijärvi 2494 2522 2303 Karvia 1881 1800 1707 Kankaanpää 2243 2108 2062 Siikainen 1528 1547 1772 huomattavasti enemmän lääkärikäyntejä Taulukko 16 Perusterveydenhuollon avohoidon kaikki lääkärikäynnit Perusterveydenhuollon avohoidon kaikki muut kuin lääkärikäynnit / 1000 asukasta 2007 2008 2009 Koko maa 3069 3156 3344 Satakunta 3262 3212 3398 Satakunnan sairaanhoitopiiri 3262 3212 3398 Honkajoki 3895 4117 3665 Jämijärvi 3199 3033 3274 Karvia 3840 3632 2789 Kankaanpää 3669 3723 3359 Siikainen 3481 2043 3041 keskimäärin tai keskimääräistä vähemmän muita kuin lääkärikäyntejä Taulukko 17 Perusterveydenhuollon kaikki muut kuin lääkärikäynnit 17
Perusterveydenhuollon laitoshoito Taulukko 18 Perusterveydenhuollon laitoshoito Terveydenhuollon vastaus ylikorostuneisiin potilaiden ja käyntikertojen määriin perustui runsaaseen keikkalääkäreiden käyttöön ja tarjonnan mukanaan tuomaan kysyntään. Oltiin myös valmiita hyväksymään se, että hoito Posan alueella on painottunut lääkäreiden antamaan hoitoon. On oikein, että potilaille annetaan hoitoa silloin kun sitä tarvitaan, mutta jatkossa olisi tehtävä töitä sen eteen, että perusterveydenhuollon käyntimääriin saadaan muutos ja toisaalta suunnattaisiin hoitoa myös muulle henkilökunnalle. Pienten terveyskeskusten ongelma on ollut lääkäripula ja lääkäreitä ei ole ollut saatavissa kuin ostosopimuksina. Jossain vaiheessa ollaan siinä tilanteessa, että pieniä terveydenhuollon yksiköitä on alettava yhdistellä siksi, että terveyskeskuksiin saataisiin vakituisia lääkäreitä jotka hoitaisivat potilaita kustannustietoisesti ja terveystaloustieteen lainalaisuuksia noudattaen. Tämä alentaisi kustannuksia kahdesta suunnasta. Koska Posasta saatujen tietojen mukaan vakituisia lääkäreitä on alettu saada, pitää yllä olevan selvityksen näkyä myös tilastoissa nopeasti. Samoin suuntaaminen enemmän muun sairaanhoitohenkilökunnan antamaan hoitoon lyhentää jonoja ja edistää nopeampaa lääkärille pääsyä. Erikoissairaanhoito Taulukko 19 Erikoissairaanhoidon nettomenot Koko maa Honkajoki Jämijärvi Karvia Kankaanpää Siikainen Satakunta Satakunnan shp 2009 2009 2009 2009 2009 2009 2009 2009 Perusterveydenhuollon vuodeosastohoidon potilaat / 1000 asukasta 28,6 62,5 61,4 59,6 49,6 68,4 38,2 38,2 Perusterveydenhuollon vuodeosastohoidon hoitojaksot / 1000 asukasta 47,46 118,2 104,18 93,33 85,42 115,37 63,17 63,17 Perusterveydenhuollon vuodeosastohoidon potilaiden hoitojaksojen ikä- ja sukupuolivakioitu indeksi 100 168,5 146,3 124,6 164,7 147,5 111,6 111,6 Perusterveydenhuollon vuodeosastohoidon hoitopäivät / 1000 asukasta 1265,8 1448,9 1221,3 1058,9 1329,2 1651,5 1375,7 1375,7 Perusterveydenhuollon vuodeosastohoidon potilaiden hoitopäivien ikä- ja sukupuolivakioitu indeksi 100 70,4 59,8 50,2 96,5 75,9 89,3 89,3 Perusterveydenhuollon vuodeosastohoito, keskimääräinen hoitoaika 28,5 11,8 10,5 11 14 14,4 24,9 24,9...Paljon potilaita (noin 2x maan keskiarvo) lyhyt hoitoaika ja vähän hoitopäiviä mutta paljon hoitojaksoja (noin 1,5 x maan keskiarvo) Mikä selittää potilaiden lukumäärän ja hoitojaksojen paljouden? Kankaanpää Karvia Siikainen Jämijärvi Honkajoki POSA POSA 2008 2008 2008 2008 2008 2008 2009 Erikoissairaanhoito, menot 11 111 000 2 568 000 1 723 000 1 601 000 1 533 000 18 536 000 19 527 000 Erikoissairaanhoito, tulot 0 0 0 0 0 0 0 Erikoissairaanhoito, nettomenot eur/as 902 942 1 027 761 800 894 951 Koko maa keskimäärin 940 940 940 940 940 940 982 Viiteryhmä, 25 kuntaa 908 960 955 931 934 931 964 Rahankulutus viiteryhmän keskiarvoon nähden 74 485 49 057-121 016 355 876 257 070 774 970 272 103 Rahankulutus viiteryhmän keskiarvo 2009-722 171 535 396 79 270 403 810-25 349 18
Erikoissairaanhoito SOTKANETin avulla tarkasteltuna Erikoissairaanhoidon avohoito Erikoissairaanhoidon avohoitokäynnit / 1000 asukasta 2007 2008 2009 Koko maa 1310 1390 1393 Satakunta 1553 1629 1668 Satakunnan sairaanhoitopiiri 1553 1629 1668 Honkajoki 1309 1297 1460 Jämijärvi 1322 1287 1482 Karvia 1065 1171 1165 Kankaanpää 1412 1498 1633 Siikainen 1400 1332 1319 käyntejä Kankaanpäätä lukuun ottamatta keskiarvoa vähemmän, miksi Kankaanpäällä näin paljon, vaikka perusterveydenhuoltoakin käytetään paljon?? Kasvanut Jämijärvellä ja Honkajoella 2009. Taulukko 20 Erikoissairaanhoidon avohoitokäynnit Somaattisen erikoissairaanhoidon avohoitokäynnit / 1000 asukasta 2007 2008 2009 Koko maa 1034 1103 1117 Satakunta 1171 1201 1242 Satakunnan sairaanhoitopiiri 1171 1201 1242 Honkajoki 1023 1006 1199 Jämijärvi 1101 1050 1177 Karvia 925 986 1027 Kankaanpää 982 1008 1106 Siikainen 1206 1086 1086 edellisestä somaattinen erikoissairaanhoito paljon käyntejä Honkajoella ja Jämijärvellä ja Taulukko 21 Somaattisen erikoissairaanhoidon avohoitokäynnit Psykiatrian avohoitokäynnit / 1000 asukasta 2007 2008 2009 Koko maa 276 287 276 Satakunta 382 427 425 Satakunnan sairaanhoitopiiri 382 427 425 Honkajoki 286 291 260 Jämijärvi 221 237 305 Karvia 140 185 138 Kankaanpää 430 490 527 Siikainen 194 245 233 psykiatrisessa Kankaanpäässä ja vähemmän Jämijärvellä! Taulukko 22 Psykiatrian avohoitokäynnit Erikoissairaanhoidon laitoshoito Koko maa Honkajoki Jämijärvi Karvia Kankaanpää Siikainen Satakunta Satakunnan shp 2009 2009 2009 2009 2009 2009 2009 2009 Sairaalahoidon potilaat / 1000 asukasta 139,3 166 158,9 160 154,5 159,4 156,7 156,7 Sairaalahoidon hoitojaksot / 1000 asukasta 241,09 329,92 309,65 295,19 285,76 326,49 276,41 276,41 Sairaalahoidossa olleiden potilaiden hoitojaksojen ikä- ja sukupuolivakioitu indeksi 100 115,9 107,7 98,5 113,7 105,6 105,6 105,6 Sairaalahoidon hoitopäivät / 1000 asukasta 2270,3 2376,7 2036 1885,2 2404,1 2680,9 2413,5 2413,5 Sairaalahoidossa olleiden potilaiden hoitopäivien ikä- ja sukupuolivakioitu indeksi 100 73,9 63,8 57 99,5 78,6 92,4 92,4 paljon potilaita lyhyet hoitojaksot ja vähän hoitopoäiviä per jakso. Mikä selittää potilaiden ja hoitojaksojen lukumäärän? 19
Koko maa Honkajoki Jämijärvi Karvia Kankaanpää Siikainen Satakunta Satakunnan shp 2009 2009 2009 2009 2009 2009 2009 2009 Somaattisen erikoissairaanhoidon potilaat / 1000 asukasta 121,6 134,5 131,1 131,1 128 127,9 135,8 135,8 Somaattinen erikoissairaanhoito, keskimääräinen hoitoaika 3,7 3,5 3,6 3,5 3,6 3,4 3,6 3,6 Somaattisen erikoissairaanhoidon hoitojaksot / 1000 asukasta 183,38 204,89 201,63 197,78 191,38 202,8 204,84 204,84 Somaattisen erikoissairaanhoidon potilaiden hoitojaksojen ikäja sukupuolivakioitu indeksi 100 100,6 98 92,3 101,1 92 105,1 105,1 Somaattisen erikoissairaanhoidon hoitopäivät / 1000 asukasta 677,9 702,9 721,6 689,6 696,4 683,3 737,8 737,8 Somaattisen erikoissairaanhoidon potilaiden hoitopäivien ikäja sukupuolivakioitu indeksi 100 86,3 88 80 98 76 99,2 99,2 Koko maa Honkajoki Jämijärvi Karvia Kankaanpää Siikainen Satakunta Satakunnan shp 2009 2009 2009 2009 2009 2009 2009 2009 Psykiatrian laitoshoidon potilaat / 1000 asukasta 5,7 6,3 3,7 7 5,9 6,3 6,3 Psykiatrian laitoshoidon hoitojaksot / 1000 asukasta 8,3 6,83 3,84 4,07 8,72 8,33 8,24 8,24 Psykiatrian laitoshoidon potilaiden hoitojaksojen ikä- ja sukupuolivakioitu indeksi 100 83,4 48,3 51 105,4 105,2 100,7 100,7 Psykiatrian laitoshoidon hoitopäivät / 1000 asukasta 292,9 224,8 93,1 136,7 364,7 346,1 297,8 297,8 Psykiatrian laitoshoidon potilaiden hoitopäivien ikä- ja sukupuolivakioitu indeksi 100 77,5 33,2 48,4 125,2 123,6 103,3 103,3 Psykiatrian laitoshoito, keskimääräinen hoitoaika 33,8 28,1 17,6 30,3 44,6 64,4 42,8 42,8 Koko maa Honkajoki Jämijärvi Karvia Kankaanpää Siikainen Satakunta Satakunnan shp 2009 2009 2009 2009 2009 2009 2009 2009 Toimenpiteelliset hoitojaksot / 1000 asukasta 80,9 77,2 82,6 82,2 81,8 79,7 90 90 Päiväkirurgian hoitojaksot / 1000 asukasta 34,1 29,9 26,9 35,9 32,9 22,6 36,6 36,6 Päiväkirurgian potilaat / 1000 asukasta 31 26,3 23,5 31,5 29,1 20,2 32,4 32,4 Taulukko 23 Erikoissairaanhoidon laitoshoito, tunnuslukuja Erikoissairaanhoidon käyttö ja menot eivät ole huolestuttavalla tavalla ylikorostuneita. Tämä saattaa olla seurausta myös siitä, että perusterveydenhuollon tarjonta on aiemmin kuvatulla tavalla jopa ylikorostunutta. Kunnista psykiatrinen erikoissairaanhoito korostuu erityisesti Kankaanpäässä. Tähän ei ole paljon tehtävissä ainakaan Posan käytettävissä olevin, säästävin toimenpitein. Hammaslääkäri Taulukko 24 Hammaslääkärin nettomenot Kankaanpää Karvia Siikainen Jämijärvi Honkajoki POSA POSA 2008 2008 2008 2008 2008 2008 2009 Hammaslääkäri, menot 898 000 175 000 140 000 185 000 57 000 1 455 000 1 643 000 Hammaslääkäri, tulot 0 0 0 0 0 0 0 Hammaslääkäri, nettomenot eur/as 73 64 83 88 30 70 80 Koko maa keskimäärin 74 74 74 74 74 74 76 Viiteryhmä, 25 kuntaa 70 78 78 81 81 67 68 Rahankulutus viiteryhmän keskiarvoon nähden -33 831 38 102-9 086-14 692 98 003-58 544-247 509 Rahankulutus viiteryhmän keskiarvo 2009-81 000 18 781 30 769-3 639 20 872 Hammaslääkärin palvelut ovat olleet Kankaanpäässä, Siikaisissa ja Jämijärvellä verrokkia runsaammin resurssoidut, samoin laskennallisessa Posassa. Vuoden 2009 aikana resurssointi on kasvanut suhteessa Posan verrokkiin, vaikka Siikaisissa palveluun onkin käytetty vähemmän rahaa kuin verrokissa. Kankaanpään ja Honkajoen muutos selittävät kokonaisuuden muutoksen. 20
Hammaslääkäri SOTKANETin avulla tarkasteltuna Suun terveydenhuollon kaikki potilaat 2007 2008 2009 terveyskeskuksissa / 1000 asukasta Koko maa 349 361 359 Satakunta 373 373 385 Satakunnan sairaanhoitopiiri 373 373 385 Honkajoki 488 449 581 Jämijärvi 435 442 516 Karvia 401 399 429 Kankaanpää 477 466 590 Siikainen 505 465 517 Taulukko 25 Suun terveydenhuollon kaikki potilaat Suun terveydenhuollon käynnit terveyskeskuksissa yhteensä / 1000 asukasta 2007 2008 2009 Koko maa 940 945 930 Satakunta 1004 997 1010 Satakunnan sairaanhoitopiiri 1004 997 1010 Honkajoki 1688 1463 1353 Jämijärvi 1466 1353 1599 Karvia 1382 1196 1239 Kankaanpää 1384 1357 1428 Siikainen 1708 1438 1083 Taulukko 26 Suun terveydenhuollon käynnit Hammaslääkärikäynnit terveyskeskuksissa / 1000 asukasta 2007 2008 2009 Koko maa 736 732 717 Satakunta 814 792 802 Satakunnan sairaanhoitopiiri 814 792 802 Honkajoki 1614 1332 1086 Jämijärvi 1415 1308 1485 Karvia 1236 1058 1083 Kankaanpää 1157 1124 1181 Siikainen 1520 1184 867 Taulukko 27 Hammaslääkärikäynnit Posan haastatteluissa todettiin, että hammaslääkäripalveluissa ei ole enää säästettävää ja laadussa tingittävää. Silti hammaslääkäripalveluiden käyttö on huomattavan suurta kaikissa Posa-alueen kunnissa. Tilanne ei voine olla mahdollinen muuten kuin niin, että palveluiden tarjonta on Posan alueella huomattavan hyvä: hammaslääkäreitä on paljon ja kunnalliseen hammashoitoon pääsevät tarvittaessa kaikki kuntalaiset. 21
3.4 Mitoitukset Palveluntuotanto-organisaatioissa säästäminen ja toiminnan tehostaminen on vaikeaa, jos henkilöstö jätetään tarkastelun ulkopuolelle. Posan tapaisessa organisaatiossa eniten henkilöstöä on terveydenhuollon ja vanhusten palvelulaitoksissa, vuodeosastoilla, tehostetussa palveluasumisessa ja vanhainkodeissa. Jotta henkilöstön määrää voidaan arvioida, on kehitetty erilaisia viitearvoja sille, kuinka monta hoitajaa tarvitaan hoidettavaa kohden. Puhutaan mitoituksesta. Jos mitoitus näyttää riittämätön (liian vähän hoitajia hoidettavia kohden, liian vähän hoidettavia liian huonokuntoisille hoidettaville), voi aluehallintoviranomainen puuttua tilanteeseen ja määrät kuntaa tai yhteistoiminta-aluetta rekrytoimaan lisää henkilökuntaa jopa uhkasakon voimalla. Näitä tapauksia on ollut hyvinkin paljon kunnissa, joilla on ollut säästämisen pakko. Posan alueella tarkasteltiin vuodeosastojen ja vanhuspalveluiden mitoituksia. Tiedot mitoitukseen saatiin virkavastuulla toimivilta esimiehiltä. Suositus: Henkilöstön määrä asiakasta kohden vanhainkodeissa, terveyskeskuksissa ja tehostetussa palveluasumisessa, valtakunnalliset keskiarvot. Koko henkilöstö/asiakas Hoitohenkilöstö /asiakas Vanhainkodeissa 0,61 0,69 0,42 Terveyskeskuksissa 0,86 0,66 Tehostetussa palveluasumisessa 0,36 (Tietoa ei käytettävissä) Suositus: Mitoitusesimerkkejä laitoshoidon hoitotehtäviä suorittavan henkilöstön määräksi 25-paikkaisen osaston tai yksikön eri työvuoroissa. Hyvä mitoitus: Keskm. mitoitus: Välttävä mitoitus: 0,80/asukas, 0,50 0,60/asukas, 0,32/asukas, 20 hoitajaa/osasto 12,5 15 hoitajaa/osasto 8 hoitajaa/osasto TT mitoitus TT /mit. 0,50 TT /mit 0,60 TT mitoitus Aamuvuoro 6 0,24 4 0,16 4 0,16 2,5 0,1 Iltavuoro 6 0,24 3 0,12 4 0,16 2,5 0,1 Yövuoro 2 0,08 1 0,04 2 0,08 1 0,04 Taulukko 28 STMn mitoitussuositukset 22