Osteoporoosi ja osteoporoosin diagnostiikka Seppo Kivinen, LKT, prof. Synnytys- ja naistentautien erik.lääkäri,dos.
Osteoporoosin Käypähoitosuositus 24.4.2014 Suosituksella pyritään parantamaan osteoporoosin diagnostiikkaa ja luomaan yhtenäinen käytäntö osteoporoosin ehkäisyä ja hoitoa varten
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Endokrinologiyhdistyksen ja Suomen Gynekologiyhdistyksen asettama työryhmä Puheenjohtaja: Leo Niskanen, LKT, dosentti, sisätautien, endokrinologian ja geriatrian erikoislääkäri, Lääketurva- ja informaatioyksikön päällikkö; Fimea; kokoava kirjoittaja Jäsenet: Jyrki Kettunen, TtT, ft, dosentti, vanhempi tutkija; Arcada, Helsinki Anna-Mari Koski, LT, Keski-Suomen keskussairaala Heikki Kröger, LT, professori; KYS, Ortopedian, traumatologian ja käsikirurgian klinikka (TULES-palveluyksikkö), Itä-Suomen yliopisto, TULES-tutkimusyksikkö Christel Lamberg-Allardt, professori; Helsingin yliopiston elintarvike- ja ympäristötieteen laitos Antti Malmivaara, LKT, dosentti; THL Outi Mäkitie, LT, dosentti, lastentautien ja lastenendokrinologian erikoislääkäri, HYKS Lasten ja nuorten sairaala Ilari Paakkari, LKT, professori; Helsingin yliopiston biolääketieteen laitos Marjo Tuppurainen, synnytysten- ja naistentautien ja gynekologisen sädehoidon erikoislääkäri, dosentti, tutkija, osastonylilääkäri; KYS:n Syöpäkeskus, naistentaudit ja synnytykset, Itä-Suomen yliopiston TULES-tutkimusyksikkö Asiantuntija: Hannu Aro Luentomateriaalin laadinta Tiina Tala, asiasisällön tarkistus Leo Niskanen ja Anna-Mari Koski Luentomateriaalin muokkaus ja ulkoasu Tiina Tala ja Kirsi Tarnanen
Näytön varmuusaste Käypä hoito -suosituksissa Koodi Näytön aste Selitys A B C D Vahva tutkimusnäyttö Kohtalainen tutkimusnäyttö Niukka tutkimusnäyttö Ei tutkimusnäyttöä Useita menetelmällisesti tasokkaita 1 tutkimuksia, joiden tulokset samansuuntaiset Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai useita kelvollisia 2 tutkimuksia Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimus Asiantuntijoiden tulkinta (paras arvio) tiedosta, joka ei täytä tutkimukseen perustuvia näytön vaatimuksia 1 Menetelmällisesti tasokas = vahva tutkimusasetelma (kontrolloitu koeasetelma tai hyvä epidemiologinen tutkimus); tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. 2 Kelvollinen = täyttää vähimmäisvaatimukset tieteellisten menetelmien osalta; tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin.
In God we trust, others must show data
Epidemiologia Yli 400.000 osteoporoosia sairastavaa potilasta vuodessa Noin 7000 lonkkamurtumaa vuodessa Noin 12.000 rannemurtumaa vuodessa Noin 25 % osteoporoosipotilaista on aktiivihoidon piirissä
Vuosittainen esiintyvyys per 1000 naista Nikama, ranne ja lonkka murtumien esiintyminen yli 50- vuotiailla naisilla 40 30 Pituuden lyheneminen yli 5 cm, torakaalinen kyfoosi Nikamamurtuma t Suomessa 15 000-20 000/ v 20 Lonkkamurtumat Suomessa 7 000/ v 10 Rannemurtumat Suomessa 12 000/ v 50 60 70 80 Ikä(Vuodet) Wasnich RD. Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism. 4th edition, 1999. Osteoporoosi Käypähoito 2006
Murtumien epidemiologia Pienienergiaisen murtuman aiheuttaa energiamäärä, joka vastaa kaatumista samalla tasolla tai putoamista alle metrin korkeudelta Osteoporoottisen luunmurtuman saaneella on muuhun väestöön nähden 2-4-kertainen riski saada uusi murtuma Murtumien ilmaantuvuus suurenee eksponentiaalisesti ikääntymisen myötä. arvioidaan, että kahdella viidestä yli 50- vuotiaasta naisesta ja yhdellä seitsemästä miehestä murtuu jäljellä olevan elämänsä aikana ranne, nikama tai lonkka
Taloudelliset vaikutukset yhteiskunnalle Osteoporoottisten murtumien hoitokustannukset noin 390 milj. vuodessa Lonkkamurtuman aiheuttamat kokonaiskustannukset ensimmäisen vuoden aikana ovat keskimäärin 20 800 (v. 2007) Jos lonkkamurtumapotilas jää pysyvästi laitoshoitoon, kustannukset ovat huomattavasti suuremmat, 45 000 (v. 2009 arvossa) Elämän laadun huononemisesta aiheutuneita kustannuksia on vaikea arvioida PERFECT Lonkkamurtuma. http://www.thl.fi/fi/perfect. www.osteoporoosiliitto.fi. Nurmi ym. Arch. Orthop. Trauma Sepppo Surg. 2003;23(10):551-4. Kivinen 2014
Väestön ikääntyminen Maailmanlaajuisesti yli 50- vuotiaiden määrä kaksinkertaistuu vuosina 1990-2020. Nykyään Suomessa yli 65- vuotiaita n.1000 000, 10 vuoden kuluttua heitä n.1.4 miljoonaa. Väestön ikääntyminen tulee lisäämään merkittävästi TULE- sairauksien esiintyvyyttä.
Väestön ikääntyminen Suomen yli 90 vuotiaat 1980 6107 2014 43000, joista naisia 33000
Ikä (vuosia) Naisen eliniän muutos 1850-2000 90 80 70 60 50 40 Menopaussi 30 20 10 0 1850 1900 1950 2000
Eliniän kasvu 1955 2012 Naiset 62 v 82 v Miehet 55 v 76 v
Peruskoululainen ihmisestä Naisen ruumis on tavallisesti erilainen kuin miehen. Ne elävät kauemmin ja heikommin.
Osteoporoosi eli luukato Sairaus, jolle on tunnusomaista vähentynyt luun määrä ja luun hienorakenteen muutos, jotka huonontavat luuston lujuutta ja lisäävät luun murtumavaaraa. Syynä luun normaalin aineenvaihdunnan häiriintyminen. Normaali Osteoporoosi Borah, et al. Anat. Rec. 2001
Relevance of Architecture Normal Loss of Loss of Quantity and Quantity Architecture Architecture
Kliininen rinnastus Sairaus Mekanismi Testi Komplikaatio Kardiovaskulaariset sairaudet Hyperkolesterolemia Hypertonia Verenpaine Aivohalvaus Ateroskleroosi Kolesteroli Sydäninfarkti Osteoporoosi Alentunut luun tiheys Luun tiheys Murtuma Mukaeltu Kanis JA et al.: HRT and Osteoporosis (Hrsg.: Drife JO, Studd JWW), Springer Verlag, London 1990
Nikaman vaikea pirstaleinen murtuma 76-vuotias nainen Fyysisesti aktiivinen Tupakoi Vanhemmilla ei lonkkamurtumia BMI 22 Nykysairaus: Thaimaassa lomamatkalla matkalaukkua nostaessa äkillinen selkäkipu (2007)
Vaikeasteinen (70%) painuminen ja osin pirstaleisuus T12 ja L1 nikamissa
Sairauden eteneminen Useiden nikamien luhistumisia rintarangan ja lannerangan rajaalueella rintarangan ryhdin muutos (kyfoosi) ja keuhkokuume Huhtikuu 2007 Marraskuu 2008
Korostunut rintarangan kyfoosi LI nikaman kiilamainen kompressiomurtuma
Peruskoululainen ihmisestä Ihmisen luut ovat sen puolesta hyvät, että ne eivät liho vaikka söisi liian paljon. Muuta ei ihmisestä voi sanoa. Ja vaikka ruumis olisi huonokin, se kestää ihmisen eliniän, paitsi pitaalisilla.
Primaarinen vai sekundaarinen osteoporoosi? Primaarinen/ idiopaattinen osteoporoosi johtuu ikääntymisestä ja perintötekijöistä, jotka selittävät naisilla noin 80 % ja miehillä 50 % osteoporoosista
Osteoporoosin riskitekijöitä Ikään, elämään ja elämäntapoihin liittyvät Sukupuoli Yli 65 vuoden ikä Matalaenerginen murtuma ja/tai aiempi murtuma Lähisukulaisen lonkkamurtuma tai todettu osteoporoosi Puutteellinen tai virheellinen ravinto ( D-vit, Kalsium ) Varhainen menopaussi eli vaihdevuodet Hoikka ruumiinrakenne ja anorexia (painoindeksi < 19) Vähäinen liikunta, pitkä liikkumattomuus, vuodelepo tai kipsaus Tupakointi, runsas alkoholinkäyttö
Sekundaarinen osteoporoosi? Sekundaarisen osteoporoosin aiheuttaa jokin sairaus tai lääke lääkkeiden (glukokortikoidit, hepariini, litium, tyroksiini, PPI- lääkkeet, (rinta)syöpälääkkeet ) aiheuttama osteoporoosi hypogonadismi nivelreuma ja sen sukulaissairaudet primäärinen hyperparatyreoosi diabetes mellitus munuaisten krooninen vajaatoiminta hypertyreoosi hyperkortisolismi (Cushingin oireyhtymä) krooninen maksasairaus ruoansulatuskanavan sairaudet (esimerkiksi keliakia) mekanismeiltaan erilaiset syöpäsairaudet, idiopaattinen hyperkalsiuria elinsiirto.
Osteoporoosin diagnostiikka Osteoporoosin diagnostiikka perustuu kaksienergiaisella röntgenabsorptiometrialla tehtävään luuntiheys- mittaukseen ( BMD).
DXA-mittaustulos
Lonkkanivelen DXA- mittaus
Osteoporoosin diagnostiikka Verestä tai virtsasta märitettävillä luun hajoamisen tai rakentumisen merkkiaineilla ei voi tehdä osteoporoosidiagnosia Merkkiaineet ovat epäherkkiä ennustamaan uusia murtumia
Diagnoosin raja-arvot Kyseessä on osteoporoosi, jos DXA- mittauksessa luuntiheys on pienentynyt 2,5 SD tai enemmän naisväestön huipputiheyden keskiarvosta (T-luku -2,5). Kyseessä on osteopenia eli pienentynyt luuntiheys, jos luuntiheys on pienentynyt 1 2,5 SD naisväestön huipputiheyden keskiarvosta (-2,5 < T-luku < -1). Luuntiheys on normaali, kun T-luku on -1 SD.
Osteoporoosin tutkimiseen tarvittavia määrityksiä kliinisen tutkimuksen ohella - Lasko (La) ja perusverenkuva (PVK) - Plasman ionisoitunut kalsium (fs-ca-ion / fp-ca-ion) - du-ca - Alkaalinen fosfataasi - Miehillä testosteroni ( S-Testo) - Plasman kreatiniini ( P-Krea)ja laskennallinen kreartiniinipuhdistuma (egfr) - Plasman D-vitamiini (P-25-OH-D)
Osteoporoosin tutkimiseen tarvittavia määrityksiä kliinisen tutkimuksen ohella Jos peruslaboratorioarvot ovat poikkeavat tai kliininen oirekuva vaatii, tehdään - Kilpirauhaskokeet - PTH - Seerumin ja virtsan proteiinien elektroforeesi, jos lasko on koholla - Keliakian poissulku (transglutaminaasivasta-aineet) - Laktoosi-intoleranssin poissulku
Murtumariskin arviointi - Ei ole mitään täysin varma menetelmää 1. BMD 2. Frax 3. Muut murtumariskikartoitukset - Moi - Luustoliiton kyselylomake - Toimintakykytestit
Yhteys murtumariskiin Matalalla luuntiheysarvolla selvä yhteys väestötasolla lisääntyneeseen suhteelliseen murtuma-riskiin (n. 2 x/sd) Yksilötasolla korrelaatio huono
Murtumariskin arviointi Luun tiheyden kyky ennustaa murtumaa on verrannollinen verenpainearvon kykyyn ennustaa aivohalvaus mutta merkittävästi parempi kuin seerumin kolesterolipitoisuuden kyky ennustaa sydäninfarktia. ( WHO 1994)
Milloin kannattaa mitata BMD 1. Anamneesissa esiintyy pienienerginen 2. Tutkittavalla on muita osteoporoosin vaaraa lisääviä sairauksia ja tekijöitä. 3. Herää epäily osteoporoosista röntgenkuvan perusteella (nikamamuutos tai vaikutelma pienentyneestä kalsiumpitoisuudesta). 4. Pituus on pienentynyt (vähintään 5 cm), torakaalinen kyfoosi.
Murtumariskin arviointi Yksilön murtumavaaraa arvioitaessa huomioidaan myös muut vaaratekijät, kuten aiemmat murtumat ikä kaatumisalttius monisairastavuus vajaaravitsemus
Murtumariskin arviointi Toimintakykytesteillä saadaan riskit hyvin esille
Osteoporoottiset nikamamurtumat Nikamamurtumapotilailla todettu erityisriskitekijöitä verrattuna muihin osteoporoottisiin murtumapotilaisiin: yleinen heikkous hento ruumiinrakenne alentunut lihasvoima ja fyysisen toimintakyvyn heikkous Ei selity yksinomaan alhaisella luuntiheydellä Todennäköisesti taustalla on luun laadusta riippumattomat tekijät, kuten selän muuttunut rakenne ja biomekaniikka tasapainon muutokset ja vartalon lihasten toiminta
Peruskoululainen ihmisestä Päässä on tärkeimmät asiat, jonka tähden ihmisen päätä ei voi leikata pois ilman haittaa niin kuin raajoja, varsinkin kun isot aivot ja pienet aivot sijaitsevat päässä. Kukaan ei voi elää ilman aivoja paitsi hullut.
FRAX murtumariskinarvio http://www.shef.ac.uk/frax/tool.jsp
FRAX murtumariskinarvio Laskee murtuman todennäköisyyden yli 50 vuotiaille seuraavan 10 v. aikana Tärkeimmät murtumat: lonkka-, nikama-, ranneja olkavarsimurtumat
Frax- murtumariskilaskuri
FRAX murtumariskinarvio Murtumariski on suuri, jos - kaikkien murtumien todennäköisyys on 20 % tai enemmän - Lonkkamurtumien todennäköisyys on 3 % tai enemmän
Fraxin rajoitteet Frax ei huomioi: - vanhojen murtumien määrää ja paikkaa - kortikoidihoidon annosta ja hoitoaikaa - tupakoinnin ja alkoholin kulutusta - ei huomio muita riskitekijöitä (lääkkeet, sairaudet, kaatumisriski) - käyttää vain reisiluun kaulan BMD- arvoa
Murtumariskin arviointi - Ei Frax eikä BMD voi ennustaa luotettavasti, saako yksittäinen henkilö osteoporoottisen murtuman - Korkea Frax korreloin matalaan BMD- arvoon - Frax tunnistaa korkean riskin potilaat, jotka hyötyvät lääkehoidosta - Frax ei sovellu hoidon seurantaan
Potilaan kertomaa: Syöpä tappaa mutta osteoporoosi vie elämän
K I I T O S!