PALVELUOHJAUTOIMINNAN LAATUKRITEERIT PALVELUOHJAUS Palveluohjauksen tavoitteena on asiakkaan kattavan, pitkäjänteisen ja oikeaan aikaan tapahtuvan hoidon ja siihen liittyvien palveluiden varmistaminen. Palveluohjauksen tavoitteena on pyrkimys kokona isvaltaisesti vastata asiakkaan perusturvaa, sosiaalista liittymistä ja henkistä kasvua koskeviin tarpeisiin. Palvelujen tulisi kaikilta osin tukea asiakkaan ilmaisemia tavoitteita ja päämääriä. Palvelukokonaisuuden tulisi asiakkaan mielessä muodostaa ymmärrettävä kokonaisuus, johon hän omalta osaltaan on valmis sitoutumaan. Palveluohjauksen kohderyhmänä on monien eri palvelutuottajien palveluja samanaikaisesti käyttävät asiakkaat tai syrjäytyneet tai ne syrjäytymisuhan alaisena olevat yksinäiset asiakkaat, joilta palvelut kokonaan saattavat puuttua. Palveluohjausta ei tulisi ymmärtää vain yhden työntekijän työtavaksi, vaan koko palvelu- ja toimintaympäristön tulee tukea palveluohjauksellista työotetta. PALVELUOHJAAJA Palveluohjaajan tehtäviin kuuluu keskeisesti hoito- ja palvelutoimenpiteiden suunnittelu ja niiden yhteensovittamisen varmistaminen, hoidon ja palvelutuotannon toteutumisen seuranta ja sen jatkuvuudesta huolehtiminen. Työn ydinalueeseen kuuluu asiakkaan tukeminen ja motivoiminen sekä usein myös hänen epävirallisen verkostonsa aktivoiminen ja vahvistaminen. Palveluohjaajan työhön kuuluu siis monia em. epäsuoria tehtäviä, joiden tarkoituksena on tukea ja vahvistaa niitä suoria tehtäviä, joita asianmukaisen pätevyyden omaavat ammattilaiset suorittavat. Suoria tehtäviä ovat esimerkiksi terapia, lääkitys, perhetyö, asumisharjoittelu, kuntoutus ja huolenpitopalvelut. LAATUKRITEERIEN PERUSTA Palveluohjaus-sanaa käytetään Suomessa hyvin erilaisissa yhteyksissä. Myös suoraan asiakkaan kanssa tehtävän työn ollessa kyseessä on käytäntö hyvin kirjavaa. Laatukriteerien tavoitteena on nostaa esiin ne keskeiset kohdat, jotka suomalaisen ja muun keskustelun kautta ovat osoittautuneet tärkeiksi. Kuten palveluohjauksen, ei näidenkään laatukr iteerien tavoitteena ole edustaa lopullista puheenvuoroa. Eri asiakasryhmät ja toimintaympäristöjen väliset erot tulee huomioida palveluohjaustyössä. Kaikkien laatukriteerien ei tarvitse täyttyä. Eri kohtia on kuitenkin syytä miettiä ja poikkeamat perustella. Kriteerit on ajateltu toimintaa toteuttavan työtai johtoryhmän täytettäväksi tai toimintaa suunnittelevan ryhmän avuksi. Yksittäisen asiakkaan ja työntekijän välisen palveluohjaustyön arvioimiseen sopivat laatukriteerit julkaistaan myöhemmin. LAATUKRITEERIEN RAKENNE Eri kohdat on kuitenkin koottu suomalaisista ja muista palveluohjauksen kokeiluista ja niitä koskevasta kirjallisuudesta.. Laatukriteerien kohdat on ryhmitelty viiteen otsikkoon. (1) Alueelliset edellytykset osassa käsitellään palveluohjauksen alueeseen juurruttamisen 11 edellytystä. (2) Palveluohjaajan tukeminen osassa käsitellään 11 kohtaa, joiden tarkoituksena on varmistaa, ettei palveluohjaajaa jätetä yksin. (3) Palveluohjaajan pätevyys osassa käsitellään 12 palveluohjaajan ominaisuuksiin keskeisesti liittyvää tekijää. (4) Asiakaskeskeisyyden varmistaminen osassa on kirjattuna palveluohjauksen tärkeimpiä tavoitteita joita on yhteensä 23. (5) Tavoitteet ja suunnitelmat on kriteerien vaikein osio. Siinä pyritään 11 kohdan avulla lähestymään kysymystä, miten eri palvelu- ja hoitosuunnitelmat parhaiten saataisiin palvelemaan asiakkaan tavoitteita ja päämääriä. Arviointiasteikko koostuu viidestä kohdasta: S - Saavutettu, OS - Osittain saavutettu, TA - Työn alla, ES - Ei saavutettu ja EK - Ei käyttökelpoinen (ei sovellu)
PALVELUOHJAUSTOIMINNAN LAATUKRITEERIT 1. ALUEELLISET EDELLYTYKSET Arvio Huom. a) Alueelliset palvelutuottajat tuntevat palveluohja - uksen ja ovat sitoutuneet palveluohjaukselliseen työhön b) On varmistettu, että alueellisten palvelutuottajien yhteistyö toimii tyydyttävästi c) Varmistetaan, että toiminta-alueen palvelut ovat riittäviä asiakkaan palvelutarpeita ajatellen d) Palveluohjaustyölle on valittu johtoryhmä (paikallisten palvelutuottajien johdosta), joka tukee ja ohjaa palveluohjaajan työtä sekä valitsee asiakkaat e) Asiakkaiden valikointi tapahtuu johtoryhmän ja palveluohjaajien yhteisesti ennalta sopimien kriteereiden mukaisesti f) Varmistetaan, että palveluohjaajan palvelujärjestelmässä havaitsemat puutteet käsitellään johtoryhmässä ja johtavat toimenpiteisiin ao. palvelutuottajissa g) Palveluohjaustyö on selvästi määritelty ja perustuu palveluohjaajan ja johtoryhmän kirjalliseen sopimukseen h) Johtoryhmän ja palveluohjaajan työnjaosta on selvästi sovittu i) Palveluohjaustyötä kehitetään jatkuvasti yhteistyössä asiakkaan, palveluohjaajan (-jien), johtoryhmän ja muiden yhteistyöryhmien kanssa j) Palveluohjaustoimintaa arvioidaan säännöllisesti (esim. 6 kk ja 18 kk jälkeen) palveluohjaajan ja johtoryhmän toimesta k) Johtoryhmä valitsee palveluohjaajan (-t) ja esittelee hänet (heidät) alueen muille palveluntuottajille ja muille yhteistyöryhmille 2
2. PALVELUOHJAAJAN TUKEMINEN Arvio Huom. a) Palveluohjaajalla on mahdollisuus tutustua palveluohjaustyön toimintaympäristöön ennen varsinaisen asiakastyön aloittamista b) Palveluohjaajalla on työhön tarvittavat fyysiset resurssit (työaika, työhuone toiminta-alueella, puhelin, käyttövarat, kuukausilippu, etc.) c) Palveluohjaajan säännöllinen työnohjaus varmistetaan (ryhmätyönohjaus) d) Varmistetaan, että palveluohjaajalla on vain rajallinen määrä (esim. 5-15 asiakasta). Palveluohjaustyö ei tästä syystä esim. voi perustua aluevastuuseen e) Varmistetaan, että palveluohjaustyö voidaan aluksi aloittaa vain 2-3 asiakkaan kanssa ja että palveluohjaajalla on eri vaiheessa olevia asiakkaita f) Varmistetaan, että palveluohjaaja voi tarvittaessa konsultoida eri alan asiantuntijoita asiakasta koskevissa erityiskysymyksissä g) Palveluohjaajan ei tulisi tehdä työtään yksin ja hänelle tulisi taata muiden palveluohjaajien työryhmä- ja vertaistuki h) Palveluohjaajan mahdollisuus kouluttautumiseen varmistetaan i) Varmistetaan, että alueen palvelutuottajat hyväksyvät palveluohjaajan toimivallan j) Varmistetaan, että palveluohjaajaa ei liitetä osaksi palvelutuottajien työntekijä - tai toimintarakennetta k) Varmistetaan, ettei palveluohjaaja joudu paikkaamaan palvelujärjestelmässä olevia puutteita muuten kuin tilapäisesti ennen niiden siirtämistä ao. palvelutuottajien suoritettaviksi l) Varmistetaan, ettei palveluohjaaja joudu rooliristiriitoihin (esim. asiakas perhe) ja että hän tarvittaessa saa apua muilta työntekijöiltä (esim. perhetyöntekijä) 3
3. PALVELUOHJAAJAN PÄTEVYYS Arvio Huom. a) Palveluohjaajan muodollinen ja henkilökohtainen pätevyys on varmistettu (koulutus, kokemus, yhteistyökyky, etc.) b) Palveluohjaaja on tietoinen omasta roolistaan johon kuuluvat epäsuorat tehtävät (asiakkaan tukeminen ja motivoiminen sekä toimenpiteiden suunnittelu ja yhteensovittaminen sekä niiden jatkuva seuraaminen) c) Palveluohjaaja erottaa oman ammattiroolinsa muiden hoitoon osallistuvien ammattilaisten toteuttamista suorista tehtävistä (terapia, lääkitys, huolenpito, etc.) d) Palveluohjaaja tuntee alueen julkisen, yksityisen sekä järjestöjen järjestämän toiminnan, palvelut sekä toimitilat e) Palveluohjaaja on henkilökohtaisesti tutustunut asia kasryhmän kannalta keskeisiin toimintaympäristön palvelutuottajien edustajiin f) Palveluohjaaja on tutustunut asiakasryhmäänsä ja sen erityistarpeisiin ennen toiminnan aloittamista g) Palveluohjaajalla on hyvät vuorovaikutus- ja neuvottelutaidot ja kykenee pitämään asiakkaiden puolta silti riitaantumatta palvelutuottajien kanssa h) Palveluohjausryhmällä on monipuolinen kokoonpano ja pätevyys (ammatti ja kokemus) i) Palveluohjaaja tiedottaa johtoryhmälle palvelujärjestelmissä havaituista puutteista j) Palveluohjaaja ei etsi asiakkaan tilanteeseen lopullista oikeaa ratkaisua, vaan pyrkii yhdessä asiakkaan kanssa löytämään eri keinoja, joilla vaikeuksista päästään eteenpäin. k) Palveluohjaaja oivaltaa ymmärtävän ja asiakkaan vastuuta korostavan työn vuorottelemisen tärkeyden l) Palveluohjaaja on työssään itsenäinen ja osaa käyttää omaa luovuuttaan ongelmia ratkaistaessa 4
4. ASIAKASKESKEISYYS Arvio Huom. a) Varmistetaan, että palveluohjaajan ensisijainen toimeksiantaja on asiakas itse b) Varmistetaan, että palveluohjaaja voi toimia itsenäisesti suhteessa omaisiin, muihin palvelutuottajiin, jne. c) Palveluohjaajan ja asiakkaan suhde perustuu yhdessä neuvoteltuun palveluohjaussopimukseen d) Pyritään varmistamaan, että yksilökohtainen asiakastyö saman palveluohjaajan kanssa voisi jatkua vähintään 1-2 vuotta e) Varmistetaan, ettei asiakkaan siirtyminen palveluohjausjärjestelmästä toiseen vaaranna palveluohjausprosessia f) Jos palveluohjaajaa joudutaan vaihtamaan, varmistetaan, että työtä leimaa saattaen vaihdettava ote g) Palveluohjaaja toimii pääasiassa erilaisten palve lutuottajien ja asiakkaan sosiaalisten verkostojen rajapinnoilla, ja yhdessä asiakkaan kanssa pyrkii näiden toiminnasta rakentamaan toimivan kokonaisuuden h) Palveluohjaajan tavoitteena on niiden palveluiden varmistaminen josta asiakkaan voidaan olettaa eniten hyötyvän i) Palveluohjaaja on asiakastyössä tarvittaessa valmis myös muuttamaan omia työtapojaan tai käsityksiään palveluohjauksellisesta asiakastyöstä j) Palveluohjaaja on aktiivinen ja tukeva ja toimii tarvittaessa asiakkaan puhemiehenä mutta osaa välttää turhaa ohjailemista ja puuttumista k) Palveluohjaaja luo hyvän yhteistyösuhteen asiakkaaseen mutta kunnioittaa asiakkaan yksityisen elämän aluetta l) Palveluohjaaja seuraa asiakkaan tilanteissa tapahtuvia muutoksia ja huolehtii siitä, että palveluita muutetaan asiakkaan tilanteen mukaan 5
ASIAKASKESKEISYYS (JATKUU) Arvio Huom. m) Aloitusvaiheen jälkeen palveluohjaaja pystyy tunnistamaan asiakkaiden voimavarat ja tietää kuinka niitä voidaan hyödyntää asiakkaiden elämänhallinnan vahvistamisessa n) Varmistetaan, että palveluohjaustyö arvioidaan säännöllisesti yhdessä asiakkaan kanssa ja aina ennen asiakassuhteen päättämistä o) Palveluohjaajan pätevyyden tulee vastata asiakkaan keskeisiä tarpeita p) Asiakkaalle ilmoitetaan, että hänellä on mahdollisuus palveluohjaajan vaihtamiseen q) Varmistetaan palveluohjaajan etsivä työote r) Varmistetaan, että myös asiakkaan perheenjäsenet ja omaiset saavat tietoa sairaudesta ja pääsevät tukipalveluiden piiriin s) On sovittu, miten asiakas saa yhteyden palveluohjaajaan tapaamisten välillä t) Palveluohjaaja suhtautuu kaikkiin asiakkaisiin kunnioittavasti ja pyrkii heidän kanssaan tasavertaisuuteen u) Palveluohjaaja ymmärtää, etteivät erilaiset nopeat ratkaisut asiakkaan jokapäiväisiin ongelmiin (esim. vuokraveloista huolehtiminen) ole palveluohjaustoiminnan ydin v) Palveluohjaaja varmistaa kuitenkin, että asiakas tarvittaessa saa apua jokapäiväisten asioiden hoidossa (esim. itsestä huolehtiminen ja kodinhoito) w) Palveluohjaaja varmistaa, että asiakas ymmärtää itseään koskevien hoitotoimenpiteiden tavoitteen ja merkityksen, kokee ne itseään tukevana kokonaisuutena ja sitoutuu niihin 6
5. TAVOITTEET JA SUUNNITELMAT Arvio Huom. a) Palveluohjaaja varmistaa, että asiakkaalle on tehty hoito, kuntoutus- ja/tai palvelusuunnitelma joka perustuu tarpeiden kartoitukseen a) Jos asiakkaalla on useita suunnitelmia, ne voidaan koota yhteiseksi suunnitelmien suunnitelmaksi b) Palveluohjaaja laatii yhdessä asiakkaan ja hänen sosiaalisen verkostonsa kanssa muotovapaan toimintasuunnitelman jossa ilmaistaan (1) asiakkaan voimavarat/ongelmat, (2) tavoitteet, (3) keinot joilla tavoitteisiin päästään sekä (4) seurannan ajankohta c) Palveluohjaaja varmistaa, että asiakas, viralliset palvelutuottajat sekä asiakkaan epävirallinen verkosto omalta osaltaan osallistuu suunnitelman toteuttamiseen d) Toimintasuunnitelman tulee huomioida keskeiset inhimilliset tarpeet,(1) toimeentulon (asuminen, ravinto, vaatetus, jne.), (2) liittymisen (sosiaalinen verkosto) ja kasvun (merkityksellinen tekeminen, jne.) e) Palveluohjaaja keskittyy asiakkaan ilmaisemien keskeisten ongelmien/tarpeiden identifioimisen ja näiden ratkaisemiseen f) Palveluohjaaja kykenee osittamaan asia kkaan suuretkin tavoitteet pieniksi mitattavissa oleviksi käytännön tavoitteiksi g) Yhdessä asiakkaan kanssa palveluohjaaja seuraa suunnitelmien toteutumista ja huolehtii siitä, että palvelutarjontaan/suunnitelmiin tehdään tarpeelliset muutokset h) Varmistetaan, että asiakkaan pitkäaikaiset tavoitteet muodostavat palveluohjausprosessin ytimen i) Palveluohjaaja varmistaa, etteivät asiakkaan kriisit johda palveluohjaustyötä j) Tarvittaessa asiakkaalle laaditaan kriisivaiheen suunnitelma 7
8 5. TULOKSET Arvio Huom. PALVELUTUOTANTOON LIITTYVÄT a) Asiakkaan saamat palvelut vastaavat hänen keskeisesti ilmaisemiaan tavoitteita b) Asiakkaan palveluntuottajat tuntevat toinen toisensa, eri palveluiden sisällön ja tavoitteet ja sijoittavat omat palvelunsa suhteessa niihin c) Virallisen verkoston huoli asiakkaasta on selvästi vähentynyt d) Yksinäiset ja syrjäytyneet asiakkaat on saatettu oikeiden ja toimivien palveluiden piiriin e) Asiakkaan käyttämät palvelut muodostuvat hänen mielessään ymmärrettäväksi kokonaisuudeksi PALVELUIDEN TARVE JA KÄYTTÖ f) Asiakkaan hoidon tarve (esim. CAN asteikko) g) Psykososiaalinen toimintakyky (Stauss-Carp.) h) Hoidon käyttö i) Lääkkeiden käyttö j) Oireet (psykiatriset, SCL-90) ELÄMÄNHALLINTA JA SEN MITTAUS k) Elämä muodostuu asiakkaan mielessä ymmärrettäväksi ja merkitykselliseksi l) Asiakas kokee voivansa vaikuttaa oman tulevaisuuteensa muotoutumiseen m) Asiakas kokee voivansa ratkaista elämässä mahdollisesti eteen tulevat ongelmat n) Asiakkaalla on ainakin muutamia merkitykselliseksi kokemiaan ihmissuhteita o) Elämänlaadun arvio (Lancanshire) p) Sosiaalinen verkosto (ISSI) q) Stigmatisoituminen (itsearvioasteikko) r) Voimaantuminen/itsenäsisyys SUHDE PALVELUOHJAAJAAN s) Asiakas kokee suhteensa palveluohjaajaan luottamukselliseksi ja omia tavoitteitaan palvelevaksi t) Asiakkaan elämän säännöllisyys ja jatkuvuus on voitu varmistaa (sujuva arki, mielekäs tekeminen, toiminnallisen tason vakiintuminen) u) Palveluohjaaja muuttaa toimintaansa asiakkaan ja tilanteen mukaan