Kotikuntoutus Rovaniemen kaupungin kotihoidossa 2017 Merja Kuokkanen ett, TtM, Ikäihmisten kotikuntoutuksen palveluvastaava Toimiva kotihoito Lappiin hanke 13.12.2017
Liisa ihmemaassa (Lewis Carroll) Neuvoisitko minne päin minun pitäisi mennä? - Riippuu siitä, minne haluat päästä, sanoo kissa - En minä välitä minne, Liisa sanoi - Sitten ei ole väliä minne päin menet, kissa sanoi - Kunhan pääsen jonnekin, Liisa selitti. - Jonnekin sinä kyllä pääset, jos vain jatkat kävelemistä tarpeeksi kauan, kissa sanoi.
Ituja kotikuntoutukseen Ensimmäiset ajatukset v.2011 -ensimmäinen työntekijä v.2012 alusta -lisäresurssia ostopalveluna -lisää työntekijöitä v.2015 -palveluvastaava 50% 2017 alusta Toimet on siirretty vähitellen eläköityvistä lh/sh/sair.ap. toimista, jotka ovat olleet hoivaosastoilla. -v.2017 alusta siirto kotihoidon alaisuuteen, oma tiimi : Ikäihmisten kotikuntoutus
Tämän hetken tilanne Fysioterapeutteja yht.7 Toimintaterapeutteja yht.3 joista yksi 50% palveluvastaava Hk- vahvuus 10 työntekijää, nyt vielä yksi tt:n paikka täyttämättä
Nyt työssä siis 10 terapeuttia Aluejako tiimeittäin: - Kotiutustiimi 1 ft ja 1 tt - Rovatiimi 2 ft ja 50% tt - Uittotiimi 1 ft 100% ja 1 ft 60%, 50% tt - Ounas-Saarentiimi 1 ft, 50% tt - Päiväpalvelut; Tapionkoti 1 ft, Onnela 40% ft - (ostopalveluna 1 kotihoidon tiimi Coronarialta ja heillä 1 ft) - Asukaspohja Rovaniemellä on n. 62 000 hlöä
Kotihoidon asiakasmäärät Kotiutustiimi; vaihtelee 15-25 /n.50-60 eri asiakasta /kk Rovatiimi; n. 180-200 Uittotiimi n. 160 Ounas-Saarentiimi n. 120-140 + ostopalveluna n. 60 Kairatiimi Coronarialla, koko tiimi ostopalveluna n.100 Luvut sisältävät kotipalvelun ja kotisairaanhoidon asiakkaat
Kotikuntoutuksen jaksojen pituus vaihtelee Yleisimmin vain arvio ja ohjaus sekä muutama seuranta, kun asiakkaat tulevat tutuksi niin jatkossa on mahdollista konsultoida helpommin Kotiutuksessa / arvioinnissa tiiviimpi jakso 2-4 viikkoa Tehostetussa 4-8 viikkoa Geriatrisessa kunt.jaksossa n. 10 kotikäyntiä Elikkäs n. 100 asiakasta/ ft ja n. 200 asiakasta /tt
Suuntaa hakemassa Aluksi työ oli konsultointia, arviointia, ohjeistusta Myös apuvälinearvioita ja kodin muutostöiden (tukikahvat ja kynnykset) järjestämistä Tukea kotihoitoon Tukea palvelutarpeen arviointiin Tukea ikäosaamiskeskukselle (muistisairaat) Yhteistä rajapintaa lääkinnälliseen kuntoutukseen ja vammaispalveluun on haettu
Mistä asiakkaat nyt? Pyynnöt tulevat organisaation sisältä - Vuodeosastot - Palveluohjaus - Geriatrian pkl (=entinen ikäosaamiskeskus) moniammatillinen geriatrinen arviointi, muistihoitajat, sos.tt:t - Kotihoito - Pyynnöt tulevat joko Effica-viestinä tai suoralla yhteydenotolla esim. asiakaspalavereissa / puhelinsoitolla
Mitä tehdään? Aloitetaan aina arvioinnilla - Esitiedot, yhteistyö lähettävän tahon kanssa - Mahdollista käydä hoitokokouksessa vuodeosastolla - Mahdollista tehdä yhteiskäynti ft/tt tai hoitaja/ terapeutti, sos.tt/ terapeutti tms. - Käynnillä; yleistilanne, asiakkaan oma näkemys, suunnitelma, toteutusta (terapeuttien käyntejä 1-5)
Mitä tehdään? Arviointijakso 2-4 vk Uudet kotihoitoa tarvitsevat asiakkaat (myös palveluseteliasiakkaat, jotka tarvitsevat enemmän palvelua) Sairaalasta tulevat kotiutustiimin kautta Muut alueilla Tavoitteena saada luotettava käsitys toimintakyvystä ja palveluiden tarpeesta (RAI + terapeuttien arviot, SPPB, COPM) 9.60 /päivä (1.3.2018 alk.) Tehostettu jakso 4-8-vk Niille, jotka ovat jo kotihoidon asiakkaita, mutta toimintakyky on vaarassa merkittävästi heikentyä Määräaikainen, suunnitelmallinen, SOPIMUKSEN mukainen jakso, jota kaikki toteuttavat (koho, terapeutit, omainen, asiakas itse) Tavoitteena tukea toimintakykyisyyttä kotona kopan asiakkuudessa Kotihoidon normimaksu
Tukea kotihoidolle/ Arkikuntoutus Terapeuttien työpisteet ovat fyysisesti sijoitettuna kotihoidon tiimien kanssa samaan avotoimistoon. Kotisairaanhoitajat myös. Tavoitteena on mutkaton yhteistyö ja konsultointi. Asiakaspalaverit tärkeitä. Asiakassuhteet ovat pitempiaikaisia > seurantaa. Kotiutustiimin terapeutit ovat mukana aamun raportilla. Asiakkaat vaihtuvat tiheään joten työ on siinä mielessä hektisempää. Paljon yhteiskäyntejä. Tavoitteena on löytää nopeasti asiakkaalle keinot selviytyä arjessa kotiutumisen jälkeen. Kotiutustiimi yhdistyy v. 2018 alusta kotisairaalan kanssa ja siirtyy vuodeosastojen kanssa samaan taloon > mahdollisuus tavata asiakasta jo osastolla.
Geriatrinen / lääkinnällinen kuntoutus Geriatrinen Monisairaat (muisti-) Ikääntyneet, joilla ei ole veteraanitunnusta (primaari vanheneminen) Omaishoidettavat, joiden mahdollisuus käydä pkl:llä on heikko Vielä palvelujen ulkopuolella olevat, joiden kohdalla varhaisen puuttumisen tarve 5-10 käyntiä Lääkinnällinen Selkeä sairaus/ vammautuminen, joka on johtanut toimintakyvyn laskuun ei muistisairaus Sekundaarisesta vanhenemisesta johtuva Neurologiset asiakkaat Tarve erit. välineiden käyttöön kuntoutuksessa (kuntosali tms.)
Kirjaaminen Käytössä Terapialehdet FYS ja TOI KHTIIV HKTOTS Katseluoikeudet melko laajat (mahdollista selvittää kokonaistilannetta) Tilastointi Tilastoidaan Kotihoidon Efficalle > fys- tai toimintaterapiakäynti Tehostettu kotikuntoutus KRT Geriatrisen kuntoutuksen päätöksellä tehdyt käynnit tilastoidaan Terveys Efficaan > keräävät maksukattoa
Missä tsempataan? Omaishoitajien tukeminen Päiväpalvelu ja intervallijaksot tukemaan asiakkaan kuntoutumisen polkua kotona Varhainen puuttuminen Yhteistyö 3. sektorin kanssa Merkityksellisen arjen mahdollistaminen Kehittämisessä tiivis yhteistyö Toimiva kotihoito Lappiin hankkeen kanssa
Toimintakykyisenä kotona- Osallisena yhteiskunnassa Visio, joka luotiin 2016 Eksotelle tehdyn opintomatkan jälkeen YHTEISTYÖSSÄ - KIITOS