Kiintymyssuhdeperustainen työskentely lastensuojelussa: tukea lapsen kehitykseen ja perheen hyvinvointiin 1 LT, lastenpsykiatri VET psykoterapeutti THL 30.11.2017
2 Kiintymyssuhteen ylisukupolvisuus (Bowlby 1969) Kiintymyskäyttäytyminen aktivoituu stressin ja vaaran kokemuksessa ja lapsi säätelee välimatkaa vanhempaansa Lapselle muodostuu 1. vuoden aikana adaptiiviset selviytymisstrategiat, sisäiset työmallit saada hoitajalta hoivaa ja välttää hylkäämiskokemuksia Teorialla on erityinen anti vaikeissa olosuhteissa kasvaneiden lasten ymmärtämiseen Kiintymyssuhdemalleilla on tiettyä pysyvyyttä ja siirtyvyyttä yli sukupolvien (70-75%) Kiintymyssuhde on yksi näkökulma kliinisiin häiriöihin siten, että -- turvallinen ks. ehkäisee patologiaa -- jäsentymätön ks. on riski psyykkisiin häiriöihin Kiintymyssuhteiden ylisukupolvisten ongelmien tunnistaminen on tärkeää!
Lapsuusiän kiintymyssuhdetyylit (Ainsworth 1978) Turvallinen Turvaton-välttelevä Turvaton-ristiriitainen Turvaton-jäsentymätön - Tavallisin kiintymyssuhdetyyppi päihdeongelmaisissa perheissä - liittyy enemmän kaltoinkohteluun kuin päihteiden käyttöön
4 Kiintymyssuhdemielikuvien jakaumat suomalaisäideillä Normatiiviset äidit (Kouvo & Silven, 2010) Päihdeongelmaiset äidit (Isosävi ym., 2016) Ratkaisematon Jumiutunut Ratkaisematon Autonominen 19% Etäännyttävä Autonominen Jumiutunut 21% Etäännyttävä 30% F Ds E U F Ds E U/CC Äidin turvallinen kiintymyssuhde yhteydessä lapsen turvalliseen kiintymyssuhteeseen, vuorovaikutuksen sensitiivisyyteen ja hyvään mentalisaatiokykyyn Marjo Flykt
5 Tunteiden säätely Geneettiset temperamenttierot Mitä pienempi lapsi, sitä enemmän hän tarvitsee aikuisen apua omien tunnereaktioidensa hallintaan Aikuisen oma tunteiden säätely- sekä mentalisaatiokyky ovat erityisen tärkeitä vanhemmuuden ominaisuuksia (Fonagy ym 2002) Turvallisessa kiintymyssuhteessa kasvanut lapsi oppii yleensä kouluikään mennessä säätelemään hyvin tunteitansa ja enenevästi selviytymään vaikeissakin tilanteissa Turvattomissa ja arvaamattomissa lähisuhteissa eläneillä lapsilla on usein vaikeuksia vihan, pelon ja innostuksen tunteiden hallinnassa ja he joutuvat herkästi konflikteihin sosiaalisissa suhteissa (Brumariu 2015) Päihderiippuvaisilla vanhemmilla on kyvyttömyyttä hallita omia tunnetilojaan ja kontrolloida käytöstään (Belt ym 2013) Lastensuojeluperheissä on paljon laiminlyöntiä ja kaltoinkohtelua
6 Lapsen terveydentilan tutkiminen (LSL 51 ja THL:n LS käsikirja) Sijaishuoltoon sijoittamisen yhteydessä lapsen terveydentila on tutkittava ja jatkettava selvityksiä, mikäli ne ovat jostakin syystä jääneet kesken Terveydentilan tutkiminen edellyttää perusteellista lääkärintarkastusta. Se on tehtävä mielellään jo huostaanottoa valmisteltaessa mutta viimeistään sijaishuollon alkaessa. Lapsen hoitoon ja huolenpitoon liittyvien tarpeiden tulee siten määrittää sijaishuoltopaikan valintaa. Lapsen sijaishuoltopaikka tarvitsee ehdottomasti tiedon lapsen terveydentilasta mahdollisine hoito-ohjeineen. Lapsen valmistaminen sijoitukseen on alue, jossa tarvitaan kehittämistä ja yhteistyötä.
7 Lastensuojelun lasten psyykkiset ongelmat Kansallinen mielenterveys- ja päihdesuunnitelma 2009-2015 (Heino & Säkkinen 2011) asiakkaaksi tultaessa oli avohuollossa 35 % ja huostaanottotilanteessa 78 % lapsista ongelmia psyykkisessä terveydessä Hiitola 2008: Huostaanoton taustalla väkivaltakokemuksia, somaattista sairastelua, kehitysviivästymiä sekä pahoinpitely- ja seksuaalisen hyväksikäytön epäilyä. Huostaanottotilanteessa korostui lapsen alistuvuus ja itsetuhoisuus. Kouluikäisten lasten huostaanotoissa mielenterveyden ongelmat perusteena yli 1/3 Pasanen 2001: (N 63) lastenkotilapsilla oli >50% pitkäkestoinen psykiatrinen häiriö, 7 x suurempi riski vakaviin tunne-elämän ja 8 x suurempi riski vakaviin käytöshäiriöihin kuin muilla sekä paljon neuropsykiatrisia häiriöitä Sinkkonen SLL 12/2014. Suurin osa lastensuojelun asiakkaista tarvitsee perusteellisia ja vaativia psykiatrisia tutkimuksia ja hoitoa, joiden toteuttaminen on haasteellista.. Pasanen, T. (2001). Lastenkodin asiakaskunta. Psykiatrinen tutkimus lastenkotilasten kehityksellisistä riski- ja suojaavista tekijöistä, oirehdinnasta sekä hoidon tarpeesta. Sarja C. Scripta Lingua Fennica Edita, Turku
8 Ei ole systemaattisia ohjeistuksia ja käytäntöjä LS-lapsen psyykkisestä terveystarkastuksesta Vaikka lastensuojelulaki velvoittaa arvioimaan lapsen terveyttä, ei ole kehitetty systemaattisia käytäntöjä ja ohjeistuksia näiden lasten psyykkisten ongelmien tunnistamiseen ja mielenterveyspalveluihin ohjaamiseen. Etenkin akuutissa lastensuojelukriisissä elävät lapset, heidän perheensä ja sijaishuoltopaikat jäävät usein ilman tarvittavaa erityisasiantuntemusta ja tukea. Juuri tällöin aktivoituvat kiintymyskäyttäytymisen kipukohdat henkilöissä, joilla on runsaasti kiintymyssuhteisiin liittyviä menetyksiä ja traumoja. Lasten mielenterveyspalvelut määrittelevät tutkimus- ja hoitomahdollisuutensa alkaviksi usein vasta lapsen olosuhteiden vakiinnuttua riittävästi. Tällöin lastensuojelulapsen suurin hätä ja vaativimman ammatillisen avun tarve on usein ohi ja merkittävät ratkaisut lapsen tulevaa elämää ajatellen on tehty.
9 Moniammatillisen erityistyöryhmän käyttö lapsen lyhytaikaisen sijoituksen aikana (toteutettu v. 2005-2017 Tampereen lapsiperheiden sosiaalipalveluissa) Lyhytaikainen sijoitus: Kiireellinen tai avohuollon sijoitus tai sijaishuoltopaikan äkillinen vaihtuminen huostaanottoprosessin yhteydessä Sosiaalityöntekijän pyynnöstä ja tiiviissä yhteistyössä Kartoitetaan huolella tilanne ja pyritään saamaan riittävä käsitys lapsen psyykkisestä voinnista ja kasvuolosuhteista aikaisemman historian valossa kytkemällä biologiset vanhemmat vahvasti mukaan. Huomioidaan kiintymyssuhdetraumojen ylisukupolvinen siirtyminen Tarjotaan lapselle, vanhemmille sekä sijaishuoltopaikan aikuisille kriisiluonteista ja kiintymyskeskeistä tukea epävarman siirtymäprosessin aikana. Tavoitteena, että lapsi ja hänen perheensä tulevat syvemmin ymmärretyiksi jo kriisivaiheen aikana ja ratkaisut joko lapsen kotiin palaamisesta tai pitkäaikaiseen sijoitukseen siirtymisestä tehdään huolellisemmin ja estetään sijoitusten epäonnistumisia..
Lastenpsykiatrin työtehtävät lastensuojelussa Lapsen psyykkisen voinnin arvio, tilannekartoitus ja tuki Kriisihoidot ja traumareaktioiden vakauttaminen Erityisesti pienten lasten kiintymyssuhteen tukeminen lastensuojeluasiakkuudessa ja siirtymäprosessin yhteydessä Lausunnot ja lähetteet Konsultaatiot ja koulutus: sijaisvanhemmat, työntekijät Lasten lyhytryhmät (mm. äiti-vauva-, kriisi-, suru, vanhemman psyykkinen sairaus) 10
Lapsen psyykkisen voinnin kartoitus lyhytaikaisen 11 sijoituksen aikana (Ehdotusmalli: Tampereen Lapsiperheiden sosiaalipalvelut, Erityistyöryhmä 2016) Lapsen kiireellinen sijoitus (30 vrk + tarv. 30 vrk) Sijoitus avohuollon tukitoimena 3 kk +? Lapsi ohjataan jatkotutkimuksiin/hoidon arvioon Sijoituspaikassa tehtävät havainnot Perhehoidon tuki Sosiaalityö n-tekijä kartoittaa lapsen tilanteen : *Lomakkei den täyttö *Tiedon keruu yhdessä vanhempi en kanssa *Aikaisem mat ja nykyiset hoitotahot Päiväperhon lääkärin tekemä terveystarkastus Tarve lapsen voinnin ja tilanteen tarkempaa n kartoittami seen: * sosiaalityö n-tekijä konsultoi erityistyöry hmää *Tai ohjaa aikaisemp aan hoitokonta ktiin Erityistyöryhmä tulee mukaan lapsen tilanteen tarkempaan kartoittamiseen *biologisten vanhempien tapaamiset *lapsen psyykkinen vointi *kriisivaiheen tuki Laaditaan pyydetyt suositukset ja lausunnot jatkosijoittumisest a ja huostaanoton valmisteluun liittyen Lapsi palaa kotiin Lapsen huostaanotto ja sijoitus Psykososiaalinen tuki Lähete jatkotutkimuksiin/ hoidon arvioon Sijaispaikan riittävä informointi ja tuki Lähete jatkotutkimuksiin/ hoidon arviointi
12 Lastensuojelun tilannearvioinnissa on tärkeä tietää (Kananoja 2015 ) lapsen ikää vastaava kehitys, mahdolliset poikkeamat, oireet ja ongelmat tietoa lapsen kokemushistoriasta perheen toiminta kasvatustehtävässä, vanhempana perheen mahdolliset ongelmat ja riskitekijöistä vanhempien ymmärrys lapsen tarpeista, perheen toiminnan muutostarve lapsen tarpeiden näkökulmasta, muutoksen halukkuus ja edellytykset muiden ammattilaisten havainnot ja käsitykset Kananoja A. Mitä tietoa lastensuojelussa tarvitaan. Monitieteinen tutkimus lastensuojelun kehittämisessä. 2015 Helsinki
13 Missä lastensuojelun lapset kuuluisi tutkia ja hoitaa? Yhteneväiset valtakunnalliset Sote-toimintamallit tarpeen LS- lasten ja vanhempien arviointiin tarvitaan heille sopivia strukturoituja ja validoituja menetelmiä, jotta voidaan suunnitella yksilöllisemmin lapsen ja perheen tarvitsemia jatkotoimenpiteitä Mikä on Osaamis- ja Tuki keskusten rooli? Näissä kaikkein erityisin osaaminen ja tiivistynein asiantuntemus ja tavoite luoda uudenlainen toimintamalli yhdistämällä eri alojen erityisosaamista ja tutkimustietoa Mikä on sosiaalipediatristen työryhmien rooli jatkossa? Tarvitaan myös tieteellistä tutkimusta Sote-integraation toimivuudesta sekä interventioiden vaikuttavuudesta
KIINTYMYSSUHDEPERUSTAINEN ARVIOINTI JA TYÖSKENTELY LASTENSUOJELUSSA: Tukea lapsen kehitykseen ja perheen hyvinvointiin 14 Flykt, Punamäki, Lindblom, Saurio, Belt, Pösö, Kuusela, Salonsaari PSYYKKINEN TERVEYSTARKASTUS
15 Tutkimuksen tavoite 1) Monikeskus- ja monitieteellinen tutkimus, johon haetaan rahoitusta ja yhteistyötahoja 2) Vuoden seurantatutkimus kiireellisesti ja avohuollon tukitoimena sijoitetuille 0-12 v lapsille ja heidän vanhemmilleen (satunnaiskontrolloitu asetelma) 3) Kiintymyssuhdeperustainen arviointi asiakaslasten hyvinvoinnista ja sen riskitekijöistä suomalaisissa lastensuojeluyksiköissä ja perhehoidossa 4) Tutkia lasten ja heidän vanhempiensa hyvinvointia ja sen riskitekijöitä, mm. lapsen kiintymyssuhdetta ja molempien tunteidensäätelyä ja mielenterveysongelmien esiintymistä sekä vanhemman päihteiden käyttöä, elämänhistorian vaikeita ja suojelevia elämänkokemuksia 5) Tutkia vanhemman ja lapsen suhteeseen liittyviä riskitekijöitä: Vanhemman ja lapsen vuorovaikutussuhdetta ja vanhemman kykyä mentalisoida lasta ja omaa vanhemmuutta 6) Tutkia, miten nämä tekijät ennustavat lapsen myöhäisempää kehitystä, lastensuojelun asiakkuuden kestoa ja sisältöä, huostaanottoja ja muita perheiden palveluita 7) Tutkia, miten arvioinnin tekeminen ennustaa lapsen ja vanhemman hyvinvointia, sijoitusten määrää sekä yhteistyösuhteen laatua perheen, työntekijöiden ja mahdollisen sijaisperheen välillä
16 Tutkimusasetelma (n=200?) T 1 Psyykkinen terveystarkastus : Alkuarviointi: - kyselylomakepohjai nen -sosiaalityöntekijä tekee Arvota an - Lapsen sosioemotion. ja kognit. kehitys, kiintymyssuhde, itsesäätely, mielenterveys - vanhemman mentalisaatiokyky ja mielenterveys - -ulkop. psykologi tekee Palaute ja suositukset perheelle sekä työntekijöille T 2 Loppuarviointi (1v myöhemmin): - lapsen ja vanhemman mielenterveys, vuorovaikutus - huostaanotot -suositukset ja lähetteet Kontrolliryhmä: - Tavanomainen arvio (ja hoitoonohjaus) - Sosiaalityöntekijä tekee
Kiitos huomiostanne! Ritva.belt@gmail.com Tutkimuksesta vastaa marjo.flykt@uta