VÄLI-SUOMEN POTKU VÄLI/LOPPURAPORTTI POHJANMAAN POTKU osahanke 1.11.2012 31.10.2014 projektipäällikkö Carita Liljamo 15.8.2014
1. Osahankkeen organisoituminen Pohjanmaan Potku II-hankkeen muodostavat Potku I-hankkeessa mukana olleet Lakeuden Potkun, Pietarsaaren Potkun ja Mustasaaren Potkun osahankkeiden alueen kuntien terveyskeskukset ja terveyskuntayhtymät alla olevan taulukon mukaisesti (taulukko 1). Kuntia alueella on 22. Yhteensä alueen väestöpohja on noin 266 618 asukasta. Terveyskeskusorganisaatioita on 9, joissa on yhteensä 47 erillistä terveysasemaa. Pohjanmaan Potku on maantieteellisesti laaja alue ulottuen rannikolta aina Ähtäriin ja Suupohjaan saakka. Välimatkat ovat pitkät, mikä tuo haasteita osahankkeen toteuttamiselle ja koordinoinnille. Pietarsaaren ja Ähtärin välinen etäisyys on 177 km, ja Tampereelle rannikolta on matkaa liki 300 km. Seinäjoen ja Tampereen välinen matka on 180 km. Pitkät matkat paikkakuntien välillä aiheuttavat myös suuren menoerän osahankkeen budjetissa. Terveyskeskus Kunnat/Väestömäärä Terveysasemien määrä JIK-peruspalveluliikelaitoskuntayhtymä Järvi-Pohjanmaan terveyskeskus Kuntayhtymä Kaksineuvoinen Kuusiokuntien terveyskuntayhtymä Jalasjärvi, Ilmajoki, Kurikka / 34 652 4 Alajärvi, Soini, Vimpeli / 3 16 133 Kauhava, Evijärvi, Lappajärvi / 23 503 Alavus, Kuortane, Töysä, Ähtäri / 22 864 Lapuan terveyskeskus Lapua / 14 428 Mustasaaren/Vöyrin terveyskeskus Mustasaari, Vöyri / 25 326 Pietarsaaren kaupunki, 42 823 12 Sosiaali- ja terveysvirasto Seinäjoen terveyskeskus Seinäjoki, Isokyrö / 62 776 5 Suupohjan peruspalveluliikelaitos-kuntayhtymä Isojoki, Karijoki, Kauhajoki, Teuva / 24 113 4 6 4 1 8 Taulukko 1: Pohjanmaan Potku II-hankkeessa mukana olevat terveyskeskukset POTKU II koostuu neljästä alueellisesta osahankkeesta, joista Pohjanmaan Potku on yksi. Osahankkeen suunniteltu budjetti on 1 102 700 mistä valtionosuus on 827 025. Kuntien omarahoitusosuudeksi jää 275 675. Osahankkeen sisällä kustannukset jaetaan väestöpohjan mukaisesti. Hankehenkilöstön palkkaukseen käytettävän rahan osuus hankkeen kokonaisbudjetista on 87% eli 964 200. 2
Väli-Suomen Potku - hanketta hallinnoi Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri ja Pohjanmaan POTKU osahanketta hallinnoi kuntayhtymä Kaksineuvoinen. Osahankesopimus on allekirjoitettu ja toimitettu organisaatioihin kevään 2013 aikana. Hanketyö toteutetaan osahankkeessa kolmella tasolla: 1. Terveyskeskuksissa tapahtuva hanketyö Kuhunkin terveyskeskukseen / kuntayhtymään on nimetty hankkeen ajaksi joko päätoimisia tai osa-aikaisia hanketyöntekijöitä. Hanketyöntekijöiden valinnasta on päättänyt kukin organisaatio itse. Henkilöiden rekrytoinnissa on pyritty hyödyntämään Potku I:n hanketyöntekijäverkostoa, jolloin jatkohankkeen käynnistyminen on nopeutunut. Hanketyöntekijöiden palkkamenoihin varattiin jokaiseen terveyskeskusorganisaatioon sairaanhoitajan palkkaa vastaava resurssi koko hankkeen ajaksi sekä 20% hankelääkärin työpanos yhteensä 18 kuukauden ajalle. Hanketyöntekijöiden tehtävänä terveyskeskuksissa on koota kehittämistyöryhmiä, kirjata työryhmien työskentelyn tulokset, toimia alueen ja koko hankkeen yhdyshenkilönä ja vastata hankkeen etenemisestä omassa organisaatiossa. Hanketyöntekijöitä Pohjanmaan POTKU II:ssa rekrytoidaan hankkeeseen omista organisaatioista. Organisaatioihin on perustettu lukuisia erilaisia työryhmiä, jotka kehittävät toimintaa. 2. Alueellinen yhteistyö Pohjanmaan POTKUN osahankkeen toimintasuunnitelma on laadittu POTKU II tavoitteiden mukaisesti. Kehittämistyössä on tehty vahvaa alueellista yhteistyötä, jota koordinoimaan on palkattu päätoiminen projektipäällikkö. Projektipäällikön työparina toimii 25-50 % työpanoksella alueylilääkäri. Bench marking menetelmällä hyödynnetään jo valmiina olevia, kehitettyjä hyviä käytäntöjä toimijoiden kesken. Työkokouksien, työpajojen ja oman kouluttajaverkoston avulla levitetään POTKU I- hankkeessa kehitettyjä malleja ja innovaatioita koko alueen käyttöön reaaliaikaisesti hankkeen edetessä. Yhteistyön helpottamiseksi hyödynnetään videoneuvottelulaitteistoa pitkien välimatkojen vuoksi. Lisäksi erityishuomiota on kiinnitetty kaksikielisyyteen, joka vaikuttaa koulutusten ja materiaalin tuottamiseen kaksikielisenä. Tämä tuo lisäkustannuksia ja haasteita hankkeen toteutukselle. Alueen terveyskeskusorganisaatioista on valittu hankkeelle ohjausryhmä, minkä tehtävänä on valvoa hankkeen etenemistä tavoitteiden mukaisesti. Kustakin organisaatiosta ohjausryhmätoimintaan osallistuu yksi edustaja. Heidän lisäkseen ohjausryhmän jäseninä ovat alueylilääkäri ja projektipäällikkö sekä edustajia hankehallinnosta, potilasjärjestöstä ja koulutusorganisaatioista, perusterveydenhuollon yksiköistä Seinäjoelta ja Vaasasta sekä erikoissairaanhoidon edustaja. Ohjausryhmä on kokoontunut suunnilleen kerran kuukaudessa ja kokouksen esittelijänä on toiminut projektipäällikkö. Potku II organisaatioissa on perustettu myös ohjausryhmiä ja erilaisia työryhmiä. Organisaatioissa on suhtauduttu positiivisesti kehittämistoimintaan. Hanketyöntekijät ovat kokoontuneet säännöllisesti tai pitäneet videoneuvottelulaitteiston avulla palavereita ajankohtaisista asioista. Tämä on ollut parasta toiminnan kehittämisen eteenpäin viemistä ja toisten kokemuksista oppimista. Hankkeen aikana hanketyöntekijöiden kokouksia on pidetty yhteensä 23 ja videoneuvotteluita 15 sekä verkostotapaaminen 15.8.2014. 3
Pohjanmaan Potkun alueella alueellista yhteistyötä on tehty muiden KASTe-hankkeiden, perusterveydenhuollon yksiköiden sekä 3. sektorin toimijoiden kanssa. Yhteistyö on ollut hyvää ja avannut kehittämiselle ja toiminnalle uusia mahdollisuuksia. Potku II:n tavoitteet ovat olleet kehittämisen taustalla. Osahanke on asettanut omat tavoitteet peilaten niitä koko hankkeen tavoitteisiin. Organisaatioissa pyritään kehittämään terveyshyötymallin eri komponentteja, mutta niiden lisäksi on asetettu vielä keskeisiä tavoitteita organisaatiokohtaisesti. Hankkeen seurantakäynneillä on keskusteltu hankkeen etenemisestä sekä tavoitteiden toteutumista. Yleisesti voidaan mainita, että Pohjanmaan Potkun organisaatiot ovat päässeet asetettuihin tavoitteisiin hankkeen aikana. 3. Osahankkeiden välinen yhteistyö Kaikkien neljän osahankkeen kehittämistyön tuloksia hyödynnetään samaan tapaan kuten alueellisestikin. Osahankkeiden yhteistyöstä vastaavat pääosin hankejohtaja ja osahankkeiden projektipäälliköt. Projektipäälliköiden tapaamiset ovat olleet hedelmällisiä ja antaneet hyviä toimintamalleja parasteltavaksi. Projektipäällikkö ja alueylilääkäri sekä Mustasaaren ja Pietarsaaren hanketyöntekijät ovat osallistuneet aktiivisesti projektipäälliköiden yhteistyöhön ja kokouksiin. Osahankkeiden välistä yhteistyötä ovat myös lisänneet järjestetyt seminaarit ja koulutukset. 2. Osahankkeiden tavoitteiden toteutuminen POTKU II hankkeen tavoitteiden mukaisesti 2.1 Yhteisö a) Yhteistyön laajentaminen perusterveydenhuollon, erikoissairaanhoidon, sosiaalitoimen sekä yksityisen ja kolmannen sektorin kanssa Osahankkeen tavoitteet: Hoitoketjuja rakennetaan ja kehitetään kansanterveydellisesti merkittävistä sairauksista perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteistyönä. Tässä kehittämisessä käytetään apuna perusterveydenhuollon yksiköiden resursseja. Hankkeen tuloksia hyödynnetään yhtenäisten hyvinvointikertomusten käyttöönotossa. Projektipäällikkö ja alueylilääkäri ovat Potku II:n aikana tehneet aloituskäynnit, väliarviointikäynnit sekä loppuarviointikäynnit organisaatioihin. Palavereihin on heidän lisäkseen osallistunut johdon ja välijohdon edustajia sekä hanketyöntekijät. Tilaisuuksissa on käyty Potku II:n tavoitteet läpi ja keskusteltu organisaatioiden painopisteistä tavoitteisiin nähden. Kokemukset käynneistä ovat olleet myönteisiä. Loppuarvioinnissa todettiin, että tavoitteet olivat pääosin toteutuneet. 4
Pohjanmaan Potkussa yhteistyötä on laajennettu perusterveydenhuollon, erikoissairaanhoidon, sosiaalitoimen sekä yksityisen ja kolmannen sektorin kanssa. Yhteistyö Aksilan eli perusterveydenhuollon- ja terveyden edistämisen yksikön kanssa on ollut hedelmällistä. Pohjanmaan Potkun hanketyöntekijät ja Aksilan työntekijät ovat tavanneet säännöllisesti yhteisissä kokouksissa 10 kertaa Potku II:n aikana. Yksi keskeinen yhteistyön muoto Aksilan kanssa on ollut Savuton leikkaus -ohjelma. Alueen organisaatiot ovat tehneet hyvää yhteistyötä asian puitteissa ja tällä tavoin on voitu vahvistaa osaamista koko sairaanhoitopiirin alueella. Potku, Aksilan OIOS-hanke ja Lakeuden omaishoitajien Yhdessä tehden II- hanke ovat suunnitelleet yhteistyönä huhtikuussa 2014 pidetyn seminaarin pitkäaikaissairaan, omaishoitajan sekä ammattilaisten yhteistyömahdollisuuksista. Työryhmä kokoontui 4 kertaa ennen seminaaria. Koti jatkohoitopaikkana - seminaarissa oli 29.4.2014 osallistujia 104. JIK:ssä on pilotoitu em. aiheesta sekä tuotettu materiaalia omaishoitajan tunnistamiseksi vastaanotoilla. Materiaali jalkautetaan muihin Pohjanmaan Potkun organisaatioihin jatkossa. JIK:n hanketyöntekijä luennoi seminaarissa terveyshyötymallista. Sepelvaltimopotilaan hoitopolun kehittäminen erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon välillä on käynnistynyt. Hoitopolun suunnittelu on jatkunut syksyn 2013 ja kevään 2014 aikana. Mukana työryhmässä Potkun edustajina ovat olleet kehittäjälääkäri Pentti Kalliola, kehittäjätyöntekijä Kati Karjanlahti, hanketyöntekijät Johanna Rajala ja Sari Ketola. Kevään 2014 ryhmä on kokoontunut useita kertoja. Projektipäällikkö Carita Liljamo, alueylilääkäri Raimo Rintala ja kehittäjätyöntekijä Kati Karjanlahti ovat laatimassa syksylle 2014 Etelä-Pohjanmaan shp:n fysiatrian yksikölle luentoja työpajatilaisuuksia alaselkäpotilaan terveys- ja hoitosuunnitelmasta. Tilaisuudet toteutetaan syyskuussa 2014. Perusterveydenhuollon organisaatioista on yhteistyössä sydänpiirin kanssa koulutettu Tulppaohjaajia sepelvaltimopotilaan avokuntoutusta varten. Koulutuksen hyödyntäminen on keskeinen asia hoitopolun kehittämisessä. Tulppa-ohjaajien tapaaminen pidettiin 22.5.2014 Härmän Kuntokeskuksessa ja siihen osallistui 24 ohjaajaa. Päivän alustus tapahtui Hannele Korpelan ja Heli Holkon Tulppa-ryhmän opeilla arjessa eteenpäin. Voimaantumiskokemusten hyödyntäminen - opinnäytetyön sekä Raija Viita-ahon Sairaanhoitaja Tulppa- ryhmäohjaajana kokemuksia ohjaustyöstä palautumiseen- opinnäytetyön pohjalta. Alueen lähes kaikissa organisaatioissa ovat Tulppa-avokuntoutusryhmät käynnissä. Tulppa ohjaajat ja vertaisohjaajat ovat tavanneet tammikuulla 2013 ja toukokuulla 2014 ja jakaneet kokemuksia. Sydänpiiri on toiminut palaverin yhteistyökumppanina. Vaasan sairaanhoitopiirin perusterveydenhuollon yksikkö on osallistunut aktiivisesti ohjausryhmätoimintaan. Tupakasta vieroituskoulutusta on toteutettu yhteistyössä perusterveydenhuollon yksikön ja mm. Mustasaaren perusterveydenhuollon yksiköiden ja Pietarsaaren kanssa. Hankejohtaja, projektipäällikkö, alueylilääkäri ja Mustasaaren ja Pietarsaaren hanketyöntekijät ovat 2014 kouluttaneet Vaasan seudun perusterveydenhuollon yksiköille terveyshyötymallista ja terveys- ja hoitosuunnitelmasta. Koulutuksista saatiin hyvää palautetta ja se herätti kiinnostusta Vaasan alueen organisaatioissa. Päijät-Hämeen Hyve -yksikön kanssa on yhteistyö jatkunut Ikihyvä-ohjaajakoulutuksen muodossa. Pohjanmaan Potkussa järjestettiin Ikihyvä-ohjaajakoulutus huhtikuussa 2013 neljännen kerran. Koulutuksen tavoitteena on saada ryhmäohjaajia lisää alueelle ja kiinnittää myös yksilövastaanotol- 5
la vielä enemmän huomiota elintapoihin sekä voimaannuttavaan työotteeseen erityisesti T2Dpotilaiden kohdalla. Koulutusta voidaan hyödyntää kaikkiin kansansairausryhmiin. Ikihyvä- ryhmät ovat käynnissä 8/9 organisaatioista Pohjanmaan Potkun alueella. Ikihyvä- ryhmäohjaajien tsemppipäivät järjestettiin Seinäjoella 7-8.11.2013 ja osallistujat olivat tyytyväisiä päivän sisältöön. Päivien aikana kiinnitettiin huomiota erityisesti kirjaamiseen ja sen hyödyntämiseen. Jatkotyöskentely asian puitteissa jatkui ja vastuuhenkilönä työryhmällä toimi Sari Ketola Järvi-Pohjanmaalta. Työryhmän tavoitteena oli kehittää kirjaamista Efficaan yhtäläisesti koko alueella. Siirtyminen EpPotti- potilastietojärjestelmään hankaloitti alueella em. asian kehittämistä ja tavoitteeseen ei päästy. Pohjanmaan Potkun alueella on yhteensä 88 koulutettua Ikihyvä-ryhmäohjaajaa. Aksilan kanssa on käyty neuvotteluita siitä, että se ottaisi vastuulleen tsemppipäivien järjestämisen jatkossa. Pohjanmaan Kaste-hankkeet ovat tehneet yhteistyötä. Yhteinen seminaari järjestettiin 14.1.2013 Seinäjoella areenassa. Tämän lisäksi yhteistyössä Sosten ja muiden hankkeiden kanssa on järjestetty hanketyöntekijöiden hankefoorumeita tammikuussa ja toukokuussa. Toukokuun foorumin järjestelyihin Pohjanmaan Potku osallistui yhteistyössä Sosten, KAMPA hankeen ja Kulttuurista muistoja hankeen kanssa Lapualla. 6
Hyvä Vastaanotto-hankkeen mikrosysteemikierrokselle on osallistunut Lapuan terveyskeskuksen vastaanotto- ja toimenpideosasto aiheena asiakaslähtöinen valmisteltu vastaanotto. Asiaa avataan lisää Lapuan tuotosten kohdalla. Mikrosysteemi- työkalun avulla on Lapualla jatkettu päivystyksen ja valmistellun vastaanoton kehittämistä. Projektipäällikkö ja kehittäjätyöntekijä Kati Karjanlahti ovat toimineet valmentajina Kuusiokuntien terveyskuntayhtymässä toteutetussa kehittämisprosessissa kevään 2014 aikana. Pietarsaari on ollut mukana syksyn 2013 aikana myös mikrosysteemikierroksella ja saadut tulokset ovat olleet hyviä. Hyvä vastaanotto- hanke toteutti marraskuulla 2013 Ketterän kehittämisen festarit ja Pohjanmaan Potkusta tilaisuuteen osallistui 7 henkilöä. Projektipäällikön ja Lapuan kehittäjätyöntekijän valmentamana Järvi- Pohjanmaalla aloitetaan elolokakuussa 2014 mikrosysteemikehittämistyökalun käyttöönotto. Projektipäällikkö ja alueylilääkäri osallistuivat TerveSos-messuille Turussa toukokuussa 2013. Potku oli mukana tapahtumassa yhteistyössä muiden Kaste-hankkeiden kanssa. Sairaanhoitajapäiville 2013 Pohjanmaan Potkusta osallistuivat projektipäällikkö Carita Liljamo ja kaksi hanketyöntekijää eli Margaretha Backman ja Johanna Rajala. Terveyshyötymalli kiinnosti osallistujia ja esitteitä saatiin jaettua runsaasti. Vuoden 2014 sairaanhoitajapäivillä hankkeella oli oma standi, jossa hanketyöntekijät vuorottelivat kertomassa terveyshyötymallista, hoitosuunnitelmasta sekä auditointityökalusta. Tänäkin vuonna Potku hankkeen tekemä työ herätti kiinnostusta. Päiville osallistui Pohjanmaan Potkusta projektipäällikkö ja kahdeksan hanketyöntekijää. Johanna Rajala osallistui Aksilan kustantamana, sillä hänellä oli Reetta-Maija Luhdan kanssa yhteinen luento aiheesta Savuton leikkaus. Projektipäällikkö Carita Liljamo nimettiin 22.4.2013 Etelä-Pohjanmaan Vuoden 2012 sairaanhoitajaksi. Kriteereinä olivat perusterveydenhuollon asiantuntijuus ja yhteiskunnallinen vaikuttaminen. Pietarsaaresta hanketyöntekijä Margaretha Backman sai kutsun presidentin itsenäisyyspäivän juhlavastaanotolle 2013 ja toi terveyshyötymallia esille Ylefem:n haastattelussa. Projektipäällikkö sai Suomen Valkoisen Ruusun I luokan mitali kultaristein itsenäisyyspäivänä 2013. Potku on saanut Mustasaaren ja Pietarsaaren hanketyöntekijöiden toimesta kansainvälistä näkyvyyttä. Hanketyöntekijät osallistuivat Ruotsissa, Gävlessä pidettyyn seminaariin, jossa esittelivät terveyshyötymallia toukokuussa 2013. Sosiaali- ja terveysturvan päivät järjestettiin Seinäjoella elokuussa 2013 ja Potku oli mukana standilla muiden alueen Kaste-hankkeiden kanssa. Mervi-video herätti keskustelua ja mielenkiintoa erityisesti terveys- ja hoitosuunnitelmaa kohtaan. Lokakuulla 2013 Potku esittäytyi Vuosista viis- olen aktiivinen ikääntyvä-symposiumissa Seinäjoella. Tilaisuuden järjestivät Epshp. Suomen fysioterapeutit ja SEAMK. Potku II:n seminaari järjestettiin 10.9.2013 Tampereella. Pohjanmaan Potkulla oli suuri rooli päivän ohjelmassa. Kuusiokuntien ylilääkäri Erkki Kesti piti luennon johdon sitoutumisesta hankkeeseen ja hanketyöntekijä Maria Keto Tyytyväinen työntekijä- tyytyväinen asiakas-luennon. Tämän lisäksi Lapuan mikrosysteemitiimi esitti kehittämistyön vaiheita ja tuloksia. Pohjanmaan Potkusta seminaariin oli ilmoittautunut 75 henkilöä. 15.5.2014 POTKUN loppuseminaariin puolestaan osallistui Pohjanmaan Potkusta 52 henkilöä ja päivän sisältö sai suuret kiitokset. 7
Terveys- ja hoitosuunnitelmien auditointiohjeistus on otettu käyttöön lähes kaikissa alueen organisaatioissa. Auditointityökalu on todettu hyväksi ja auditointitilaisuudet ovat olleet hyvin keskustelevia. Työkalun käyttöönotossa on hyödynnetty yksilöohjausta, pienryhmäohjausta sekä ryhmäohjausta. Pietarsaaren ja Mustasaaren hanketyöntekijät Margaretha Backman ja Gunilla Nyman-Klavus ovat tehneet melkoisesti käännöstyötä Potku-materiaalin mm. kynien, audioitintityökalun, taskuoppaiden ja omahoitolomakkeen käännöstyössä. Pacic ja Acic mittaukset on kevään 2014 aikana suoritettu lähes kaikissa organisaatioissa. Terveys- ja hoitosuunnitelmaan liittyvät mittaukset on koottu kevään aikana. Käyntimääriä vuosi ennen suunnitelmaa ja vuosi jälkeen on tarkasteltu ja hankehallinto on koonnut tulokset. Tämän lisäksi niiden sisältöä on auditoitu auditointityökalun avulla. Maria Keto Kuusiokunnista on pitänyt lähes kaikissa Pohjanmaan Potkun organisaatioissa Tyytyväinen asiakas- tyytyväinen työntekijä -luennot. Kuulijoita on ollut kaikkiaan n. 800 henkilöä. Luennon tavoitteena on positiivisen palvelun korostaminen ja asiakaslähtöisyys. Dg:n kehitystä on seurattu Pohjanmaan Potkun alueella POTKU II aikana viikolla 11 vuosittain. Kehitys on vaihdellut organisaatioittain. Vuoden 2014 mittausta hankaloitti potilastietojärjestelmän siirto shp:n potilasjärjestelmään. Hanketyöntekijät ovat kuvanneet toimintamalleja Innokylään. Jokainen organisaatio on kuvannut vähintään yhden ja toiset useamman kuvauksen Pohjanmaan Potkusta. Innokylässä on paljon hyviä kuvauksia ja sen markkinointia tulisi ehdottomasti lisätä hyvin käytänteiden jakamisen mahdollistamiseksi. JIK Potkun hanketyöntekijät ovat olleet kertomassa terveyshyötymallista useissa alueella järjestetyissä tilaisuuksissa ja tapahtumissa. JIK:ssä on suunniteltu ja tehty yhdessä terveyden edistämisen koordinaattorin kanssa terveydenedistämisen kotisivuja, joissa punaisena lankana on omahoidon tukeminen. Sivistystoimen kanssa on suunniteltu iäkkäille päivän tapahtumia, joissa tuodaan terveyshyötymallia esille. Yhteistyötä on tehty Kurikan, Jurvan ja Jalasjärven kirjastojen kanssa. Näiden kanssa on suunniteltu mm. Ikinuorten terveyspäivät ja Entisten nuorten päivä. Tilaisuuksissa on jaettu omahoitokaavakkeita, verenpaine kaavakkeita, ohjeistuksia sekä kertoen ryhmätoiminnoista osana JIK:n palveluvalikkoa. Apteekkien kanssa on toteutettu lääkelistan tarkistuspäiviä, joista on ohjattu potilaita terveys -ja hoitosuunnitelmakäynneille. Yhteistyötä on tehty JIK:n työttömien terveydenhoitajan kanssa suunnitellen ryhmätoimintaa työttömille. Yhteistyötä on laajennettu perusterveydenhuollon, erikoissairaanhoidon, sosiaalitoimen, kuntien poikkihallinnollisten sektoreiden sekä kolmannen sektorin kanssa. Keskeisiä yhteistyötahoja ovat olleet edellä mainittujen lisäksi Aksila, yksityiset pienkodit, Sydänyhdistys, Diabetesyhdistys, Lakeuden Omaishoitajat ry Yhdessä tehden II-hanke sekä kuntien liikuntatoimet. 8
. JIK:n hanketyöntekijä on tehnyt yhteistyötä Lakeuden Omaishoitajat ry:n Yhdessä tehden II- Ennakoiva työ omaishoitajan tukena. Keväällä 2014 on pidetty organisaation jokaisessa terveyskeskuksessa iltapäiväseminaari, jonka tavoitteena on ollut tehostaa omaisen huomioimista vastaanotoilla ja tehdessä terveys- ja hoitosuunnitelmaa. Muutosta on tapahtunut, terveys- ja hoitosuunnitelmiin on ilmestynyt omaisten nimiä ja heidät on otettu huomioon tehtäessä suunnitelmaa. Muutamilla vastaanotoilla on ollut omainen/ läheinen mukana. Jokaiseen terveyskeskukseen on viety myös Omaishoidon julisteita ja esitteitä sekä testi omaishoidosta. Järvi-Pohjanmaa Yhteistyö perusturvan eri toimijoiden kanssa on käynnistynyt Järvi-Pohjanmaalla. Järvi-Pohjanmaan perusturvassa on rakennettu yhteistyötä hoito- ja hoivapalveluiden kanssa. Hanketyöntekijä on informoinut ja kouluttanut terveys- ja hoitosuunnitelmaa kotihoidossa, kotiutustiimissä ja vuodeosastolla. Tilaisuuksissa kerrottiin terveyshyötymallin ideologia ja hyöty pitkäaikaissairaan hoitoprosessissa ja opastettiin kädestä pitäen vieriopetuksena terveys- ja hoitosuunnitelman laatiminen Effica-potilastietojärjestelmään. Uuden järjestelmän myötä käytännön ohjeet olivat tarpeen ja sitä varten myös laadittiin yhdistetty ohje terveys- ja hoitosuunnitelman laatimisesta Efficaan. Ohje sisältää myös hoitosuunnitelman sisällön ohjeistusta ja ohjeet on löydettävissä Effica-puusta omasta kansiosta. Potku II:n aikana on ollut tarkoitus jalkauttaa terveys- ja hoitosuunnitelmia ja tämä on Järvi- Pohjanmaalla tapahtunut hieman hitaasti. Yhteistyötä kirjaamisen yhtenäistämiseksi ja hoitosuunnitelmien tekemisessä laajennettiin Järvi- Pohjanmaan perusturvan eri sektoreiden kanssa POTKUN aikana. Effica-potilastietojärjestelmään laadittiin fraasit hoito- ja palvelusuunnitelman pohjaksi. Fraasit ovat käytössä kaikissa perusturvan yksiköissä. Alueellisessa EP-Potti suunnittelukokouksessa haluttiin valmiit fraasit koekäyttöön testikantaan ja tarkoitus on niitäkin yhtenäistää alueelliseksi. Hankkeen myötä on noussut tarve siitä, että tietojärjestelmistä pitäisi helposti löytyä yksi yhteinen asiakkaalle/potilaalle laadittu suunnitelma. Nykyinen järjestelmä monine lakisääteisine suunnitelmineen (hoitosuunnitelma, terveys- ja hoitosuunnitelma, hoito- ja palvelusuunnitelma, kuntoutussuunnitelma, asiakassuunnitelma) on kankea ja tarkastelee asiakkaan tilannetta organisaatiosta ja toiminnasta käsin kapea-alaisesti. Asiakaslähtöiseen ajatteluun sopii huonosti organisaation tiukat rajat tai organisaatio- / ammattikuntalähtöinen suunnittelu. Suunnitelman tulisi olla saumaton asiakkaan kokonaistilanteen suunnitelma, jossa asiakkaan oma näkemys korostuisi. Aksilassa käynnistyi OIOS-hanke. Järvi -Pohjanmaan hanketyöntekijä osallistui OiosTieSi (=Tiedon Siirto)- työryhmään ja tuli valituksi myös sen puheenjohtajaksi. Työryhmässä mietittiin Tiedon siirtymisen prosessia asiakkaan/potilaan siirtyessä hoitolaitoksesta toiseen. Työryhmän ( OiosTieSi ) tuloksena syntyi hoitotyön yhteenvedon fraasit, joita suositellaan käytettäväksi koko Etelä-Pohjanmaan alueella. Aksilan kanssa arvioitiin käytännön kokemuksia ja sen perusteella muutettiin pilotin aikana fraasien sisältöä vastaamaan paremmin käytännön tarvetta. Hankeen aikana on kehitetty hoitokarttaa, josta saa helposti esille alueen eri hoito- ja hoivayksiköt ja niiden yhteystiedot ja mahdollisuuden hoitaa jatkohoitoa erilaisissa tilanteissa. Hoitokartta tulee jokaiseen yksikköön helposti saataville. Hoitokartta on tarpeellinen työkalu, sillä alueella on erilaisia 9
ja eritasoisia hoivayksiköitä. Kotiutustilanteessa on tärkeää, että hoivayksikön asukasta ei turhaan esim. kierrätetä vuodeosaston kautta, jos kyseisessä yksikössä onnistuu hänen jatkohoitonsa. Aksila koordinoi Etelä-Pohjanmaan keskussairaalan kehittämistyöryhmää, jossa pyritään kehittämään alueellisesti ja esh-pth-yhteistyönä saumatonta sepelvaltimotautipotilaan ohjausmallia. Järvi- Pohjanmaalta hanketyöntekijä kutsuttiin tähän Sytky - työryhmään ja valittiin sen sihteeriksi. Kokouksissa on arvioitu tiedon siirtymistä ja ohjauksen jatkumista joustavasti erikoissairaanhoidosta perusterveydenhuoltoon. Yhteistyö erikoissairaanhoidon vankan asiantuntijaryhmän kanssa on ollut antoisaa ja mielenkiintoista. Työskentelyn aikana on saatu jakaa toimintamalleja ja kaikille on tullut lisää ymmärrystä ongelmista ja tulppakohdista, joita on syytä prosessissa miettiä. Joitakin muutoksia on syytä tehdä erikoissairaanhoidon toimintamalleihin, jotta asiakkaan paras mahdollinen jatkohoito voisi toteutua perusterveydenhuollossa. Myös perusterveydenhuollossa havaittiin puutteita asiakkaiden vastaanottoon liittyen ja hyvin erilaisia toimintatapoja maakunnan eri toimipisteissä. Erikoissairaanhoidon osastolla ollaan ottamassa käyttöön Oios-hankkeessa kehitettyä Hoitotyön yhteenvetoa, johon jatkohoidon kohtaan kirjataan asiakkaan kanssa sovittu jatkohoito. Alueen sydänyhdyshenkilöistä on tarkoitus koota verkosto, joka vie omille organisaatioille tietoa. Syksyllä 2014 "Sytky"-työryhmä jatkaa toimintaansa ja suunnitelmissa on alueellinen sydänpäivä, jossa kootaan perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon osaaminen sydänpotilaan hoitoprosessista. Aksilan terveyden edistämisen yksikön kanssa on tehty yhteistyötä tupakasta vieroitusohjauksen ja ravitsemusasioiden kanssa. Ravitsemusasiantuntijan kanssa yhteistyö on myös kehittynyt ja hän on käynyt pitämässä luennon uusista ravitsemussuosituksista maaliskuussa 2014. Tässä yhteydessä Järvi-Pohjanmaan ravitsemuspäällikkö sopi jatkopalaverista koskien kehitteillä olevia koulujen ruokalistoja, joihin ravitsemusasiantuntijan työpanos koettiin tärkeänä terveyden edistämisen kannalta. Järvi-Pohjanmaalla vuosittain järjestettävät hyvinvointimessut olivat Soinissa 13.4.2013 ja Alajärvellä 26.4.2014, joissa oli tarjolla myös terveysneuvontaa ja oheismateriaalia. Jokaiselle tarjottiin diabetesliiton vyötärömittanauhaa ilman sitoumuksia ja samalla sai vaihtaa messuvieraiden kanssa terveyteen liittyviä kuulumisia. Hanketyöntekijä osallistui 25.10.2013 Alajärven Apteekin järjestämään hyvinvointipäivään, jossa laati asiakkaille T2D testejä ja esitteli terveys- ja hoitosuunnitelman mahdollisuutta pitkäaikaissairaille. Asiakkaita oli runsaasti liikkeellä ja informaatiota sai hyvin jaettua eteenpäin. Paikallinen apteekki on erittäin halukas yhteistyöhön terveydenhuollon kanssa. Kuntayhtymä Kaksineuvoinen Yhteistyötä perusterveydenhuollon ja terveydenedistämisen yksikkö Aksilan kanssa on tehty Savuton leikkaus toimintamallin käyttöönottamiseksi sekä Stabiilissa vaiheessa olevan angina pectoris potilaan hoitoketjun käynnistämiseksi, alueellisen selkäpotilaan hoitoketjun laatimisessa sekä mm. kirjaamisen yhtenäistämisessä (OIOS-hanke). Stabiilissa vaiheessa olevan angina pectoris potilaan hoitoketju on käynnistynyt keskussairaalassa Tuke-hankkeena. Ohjausryhmän jäsen Tuire Hautanen on työryhmässä mukana perusterveydenhuollon edustajana. Hankkeen tarkoituksena on kehittää saumaton sepelvaltimopotilaan ohjausketju erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon välillä. Sepelvaltimotautia sairastava saa erikoissairaanhoidossa kattavan ohjauksen, mutta hänellä ei välttämättä ole akuuttivaiheessa kykyä ottaa kaikkea saamaansa ohjausta vastaan. Kysymykset saattavat nousta vasta muutaman 10
kuukauden kuluttua, ja silloin on perusterveydenhuollossa hyvä olla jatkumo potilaiden ohjauksessa. Alueellisen selkäpotilaan hoitoketjun laatimisen konkreettisia tavoitteita ovat fysioterapeuttien akuuttivastaanottojen käynnistäminen, verkoston luominen alueelle sekä ryhmätoiminnan/- ohjauksen käynnistäminen akuuttiselkäpotilaille. Yhteistyötä kirjaamisen yhtenäistämiseksi on tehty osallistumalla perusterveydenhuollon ja terveyden edistämisen yksikkö Aksilan OIOS-hankkeeseen. Hankkeessa on mm. luotu fraasit hoitotyön yhteenvedolle. Hoitotyön yhteenveto -fraasi on otettu käyttöön kotiutettaessa asiakkaita kuntayhtymän sairaala-, kuntoutus- ja vuorohoito-osastoilta. Alueen yhteiseksi käytännöksi on otettu myös keltainen lääkelista. EP-Pottiin siirryttäessä (=Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin ja alueen julkisen terveydenhuollon yhteinen potilastietojärjestelmä) saatiin yhteiseen potilastietojärjestelmään HOITOS-lehti, johon hoitosuunnitelmat kirjataan lähes kaikissa alueen perusterveydenhuollon yksiköissä. Savuton leikkaus hoitopolku on myös kuntayhtymässä käynnistynyt. Siinä on edetty tunnistamisesta ohjaukseen ja tukemiseen. Tämän lisäksi hanketyöntekijä on ollut yhteydessä Kauhavan ev.lut. seurakunnan diakonissaan, joka pitää pienimuotoista tupakasta vieroitusryhmää asiakkailleen. Diakonissalle on annettu kuntayhtymän tupakasta vieroituksen toimintamalli, sekä Pfizeriltä saatua materiaalia tupakasta vieroitusryhmän pitämiseen. Kolmannen sektorin kanssa tehtävää yhteistyötä on tehty mm. kuntayhtymän alueen sydänyhdistysten kanssa (Kauhavan seudun sydänyhdistys, Härmäin sydänyhdistys, Järviseudun sydänyhdistys). Tulppa-ryhmissä mukana olleille on tehty kuntayhtymän alueen sydänyhdistysten sekä kuntayhtymän toimesta kysely halukkuudesta lähteä mukaan sydänyhdistysten toimintana perustettavaan ITE-ryhmään. Kyselyssä esiin nousseen kiinnostuksen perusteella alueen sydänyhdistykset kokoontuivat ja kokouksessa päätettiin perustaa alueen kolmen sydänyhdistyksen yhteistyönä ITEryhmä Tulppa -avokuntoutusryhmässä mukana olleiden jatkotapaamisia varten. ITE-ryhmä on ensimmäinen Etelä-Pohjanmaan sydänpiirin alueella. Tapaamisessa on ollut mukana 8 Tulpparyhmässä ollutta, Kauhavan Seudun sydänyhdistyksen puheenjohtaja sekä hanketyöntekijä. Ryhmä sopi tapaavansa jatkossa 2-3 kk:n välein. Ryhmä on kokoontunut tähän mennessä viisi kertaa. Ryhmän kokoontumisissa on ollut asiantuntijaluennoitsijoina hammaslääkäri ja sairaanhoitaja. Ryhmä on myös ollut kuuntelemassa kardiologin luentoa sydänviikon tapahtumassa. Hanketyöntekijä toimii yhdyshenkilönä ryhmäläisille hankkeen keston ajan. Kuntayhtymän johtoryhmässä on keskusteltu Sydänyhdistyksen aloitteesta tarjota potilas-, vammais- ja kansanterveysjärjestöille mahdollisuutta esitellä toimintaansa terveysasemilla kerran kuukaudessa järjestettävillä infopäivillä. Järjestöt organisoisivat omat edustajansa infopäiviin itsenäisesti. Johtoryhmä oli todennut, että tällä alueella toiminta sopii Potku-hankkeen kautta organisoitavaksi. Yhdistys/ järjestöinfoista laitettiin mainos Komiat-lehteen ja Järviseudun sanomiin ja mainosten perusteella yhdistys / järjestöinfo aikoja on tähän mennessä varannut kolme yhdistystä. Hoitosuunnitelma -koulutusta on laajennettu myös sosiaalitoimen puolelle. Kotihoidon asiakkaille laaditaan koko kuntayhtymän alueella hoito- ja palvelusuunnitelma, mutta se ei näy terveystoimen potilastietojärjestelmässä. Saumattoman hoidon mahdollistamiseksi osassa kuntayhtymän kotihoidon yksiköistä on laadittu asiakkaille tämän lisäksi hoitosuunnitelma. Hoitosuunnitelma kirjattiin aluksi terveystoimen TIIV -lehdelle, joka näkyy sekä sosiaali- että terveystoimen puolella. Kuntayhtymän siirryttyä keväällä 2014 EP-Pottiin, hoitosuunnitelmat sovittiin kirjattavaksi uudelle HOI- 11
TOS -lehdelle. HOITOS -lehti näkyy kaikille, ja sille voidaan myös kirjata joka yksikössä. Tavoitteena on, että käytäntö otetaan käyttöön kaikissa kotihoidon yksiköissä. Hoitosuunnitelmakoulutusta on pidetty kevään 2014 aikana myös joidenkin kuntayhtymän asumispalvelu- ja hoivayksikköjen henkilöstölle. Yksiköt kirjaavat THL:n laatimien hoitosuunnitelmaotsikkojen lisäksi hoitosuunnitelmaan myös asiakkaan hoitotyöntoimintoja (esim. aktiviteetti, päivittäiset toiminnot, ravitsemus), sekä lähiomaisten yhteystiedot ja asiakkaan saamat etuudet. Kirjaamisen helpottamiseksi on Efficalle luotu omat fraasit asumispalvelu- ja hoivayksiköille, sekä ohjeistus mitä otsikoiden alle kirjataan. Kuusiokunnat Yhteistyötä Aksilan kanssa tehty ja yhteistyö on tiivistynyt. Aksila on kehittänyt hoitoketjuja, 6tk on ollut mukana hoitoketjujen kehittämisessä mm. Oios-hankeessa. Aksilan kanssa on kokoonnuttu yhteisiin palavereihin Potku- hanketyötekijöiden kanssa. Myös yhteistoiminta- alueiden terveyden edistämisen yhdyshenkilöt ovat kokoontuneet Aksilassa. Keskeinen yhteistyön muoto on ollut Savuton leikkaus -ohjelma. Ohjelman kehittämiseen on Kuusiokunnista osallistunut vastaava terveydenhoitaja Satu Mäkelä ja vastaava työterveyshoitaja Eila Paavola. Savuton leikkaus- toimintamalli on käytössä koko Kuusiokuntien terveyskuntayhtymän alueella. 6tk:n alueella on osallistunut tupakasta vieroitusohjaajan- peruskoulutukseen Potkuhankkeiden aikana 66 työntekijää. Kertauskoulutuksessa on käynyt 55 työntekijää. 12
Aksila on myös kehittänyt maakunnallisia hoitoketjuja mm. lasten ja nuorten painopolku, joita on hyödynnetty. Aksilan erityisosaamista on hyödynnetty pyytämällä ravitsemusasiantuntijaa luennoimaan uusista ravitsemussuosituksista ja eri-ikäisten ravitsemuksellisista haasteista. Aksilan hallinnoimaan OIOS-hankkeeseen on osallistuttu. Kuusiokunnista on ollut osallistujia OI- OS-hankkeen eri työryhmissä ja hankkeen järjestämään kummikoulutukseen Kuusiokunnista on osallistunut 8 henkilöä. Erikoissairaanhoidon yhteistyö on kehittynyt yhteisten hoitopolkujen suunnittelun kautta. Tällä hetkellä on meneillään sepelvaltimopotilaan hoitopolun kehittäminen erikoissairaanhoidon ja terveyskeskuksien välillä. Työryhmä on nimetty SYTKY-ryhmäksi. Tarkoituksena on työstää hoitopolku sepelvaltimopotilaille. Työryhmän keskustelun perusteella Kuusiokuntien terveyskuntayhtymään on laadittu ohjeistus sydänpotilaiden ohjaamisesta terveys- ja hoitosuunnitelmakäynnille ennen erikoissairaanhoitoon lähettämistä. Työryhmä on luomassa yhteiset käytännöt maakuntaan ja tiedottaminen käytännöistä tulee ryhmän kautta. 1.3.2014 käyttöön otettu EP-Potti yhteinen potilastietojärjestelmä edistää tiedonkulkua. Alueellinen Selkäpotilaan palveluketju-hanke on käynyt pitämässä koulutuksen Alavuden pääterveysasemalla. Hankkeessa on tavoitteena luoda yhtenäinen hoito- ja kuntoutusketju, kuvata tule- sairauksien terveyden edistämisen keinot yhtenä osana hoito- ja kuntoutusketjua ja ottaa käyttöön uusia toimintamalleja. Hankkeen järjestämän koulutuksen jatkona Kuusiokuntien terveyskuntayhtymässä järjestettiin organisaation sisäinen koulutus selkäpotilaan hoitoketjusta. Hankkeen myötä Alavuden pääterveysasemalla on alkanut akuutti selkä-vastaanotot fysioterapiassa. Kuusiokuntien terveyskuntayhtymän ensimmäinen asiakasraati kokoontui 19.11.2013. Osallistujia tilaisuudessa oli 13. Ryhmien ohjauksessa on hyödynnetty kokemusasiantuntijoita/vertaisohjaajia. (Tulppa-ryhmä) Terveys- ja hoitosuunnitelmakoulutukset on laajennettu sosiaalipuolelle Alavudella, Ähtärissä ja Kuortaneella. Koulutuksissa on huomioitu Valviran ohje.. Kuntien kotihoidon ja tehostetun palveluasumisen yksiköiden kanssa on tehty yhteistyötä Valviran 30.4.2014 antamaan ohjeeseen liittyen hoitosuunnitelmiin pitkäaikaishoidossa ja ensihoidossa. Yksiköiden työntekijöille on pidetty terveys- ja hoitosuunnitelmakoulutuksia. 13
Lapuan kehittäjätyöntekijä ja Pohjanmaan Potkun projektipäällikkö ovat ohjanneet Mikrosysteemi- kehittämismenetelmän käyttöönottoa Alavuden pääterveysasemalla. Monet terveyskeskukset ovat tehneet hoitoketjuja tai hoitokarttoja, joita on hyödynnetty. Järviseudun hanketyöntekijän kanssa yhteistyötä on tehty hoito- ja palvelusuunnitelmien puitteissa. 6tk:n osalta on jaettu sisäistä markkinointiosaamista muille yhteistoiminta-alueille luentojen muodossa. Terveyshyötymalli on kirjattu 6tk:n talousarvioon ja -suunnitelmaan ja se on virallisesti hyväksytty 6tk:n toiminnan merkittäväksi painopistealueeksi. Työparimalli ja terveys-ja hoitosuunnitelma mahdollistavat terveyshyödyn toteuttamisen ja syventämisen käytännön toiminnassa erityisesti kansansairauksien, pitkäaikaissairauksien ja korkean riskin asiakkaiden ennakoivassa, suunnitelmallisessa ja asiakaslähtöisessä hoidossa. Työttömien ja opiskeluterveydenhuollon ulkopuolelle jäävien nuorten sekä ikäihmisten terveystarkastuksista huolehtiminen on myös osa tätä lakisääteistä ennaltaehkäisevää toimintaa. Lapua Lapuan terveyskeskuksen kehittäjälääkäri ja kehittäjätyöntekijä ovat olleet mukana kehittämässä sepelvaltimotautipotilaan hoitoketjua perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välisessä työryhmässä. Alueiden sydänyhdyshenkilöt ja sydän- ja verenpainehoitajat ovat olleet myös mukana kehittämässä sepelvaltimotautipotilaan hoidon ohjausta. Yhteistyö tältä osin jatkuu syksyllä 2014. Tavoitteena on mm. yhtenäinen sähköinen kirjaaminen ja tiedon kulkeutuminen oikealle henkilölle sekä sydäntapahtuman sairastaneen ohjautuminen jo erikoissairaanhoidosta suoraan Tulpparyhmiin. Tulppa avokuntoutus- ryhmä on valtimopotilaita varten kehitetty malli ja Lapualla niitä on ollut kaksi. Ryhmät saivat hyviä tuloksia ja palaute oli myös erittäin hyvää. Lapuan terveyskeskus on lähtenyt mukaan Savuton leikkaus-toimintamalliin. Savuton leikkaus - koulutuksia on ollut Aksilan ennaltaehkäisevän päihdetyön koordinaattorin avustuksella sekä hoitajille että lääkäreille. Tupakasta vieroituskoulutuksiin on osallistunut kaikkiaan 13 hoitajaa. Aksilasta on lähetetty hyvin informaatiota ajankohtaisista tupakkaan ja päihteisiin liittyvistä asioista. Alueen terveyden edistämisen yhdyshenkilöt, Aksilan ja Pohjanmaan Potkun edustajat pitivät yhteistyöpalaverin keväällä 2014. Tarkoituksena oli pohtia yhdessä mm. miten terveyden edistämistä voidaan alueella kehittää ja mitä Potkussa kehitettyjä asioita he voivat jatkossa hoitaa, mm. valtakunnallisen lääkehoidon päivän organisointi. Aksilassa katsottiin tärkeäksi (järjestämissuunnitelmaan liittyen) kehittää alueelle toimiva selkäpotilaan hoitoketju. Selkähankkeen avulla selkäpotilaan palveluketjua lähdettiin kehittämään Etelä- Pohjanmaan sairaanhoitopiirissä. Tavoitteena on tehdä suositukset yhtenäisestä hoito- ja kuntoutusketjusta selkäongelmiin yhteistyössä julkisen ja yksityisen terveydenhuollon kanssa. Lapualta selkäyhdyshenkilöinä ovat mukana fysioterapeutti ja Potku-hankkeen kehittäjätyöntekijä. Hanke on edennyt hyvin ja ensimmäinen info-/koulutustilaisuus terveyskeskuksessamme on pidetty, läsnä oli 19 henkilöä (lääkäreitä, hoitajia ja fysioterapeutteja). Kehittäminen ja koulutukset jatkuvat syksyllä 2014. Tehostettu kotihoito jatkaa jo osana palveluvalikoimaa. Suurimman osan käynneistä on tehnyt sairaalaosasto, mutta myös kotisairaanhoidossa käynnit ovat lisääntyneet. Huomioitavaa on, ettei ylimääräisiä resursseja käynteihin ole lisätty. Jos määrä vielä lisääntyy, on lisäresurssien tarve jo olemassa. Ohjautuminen tehostettuun kotihoitoon suoraan päivystyksestä kaipaa vielä ohjeistamista. Vastuukysymys on varsinkin viikonloppuisin hidastanut päivystyksestä ohjautumista. 14
Poikkihallinnollisena yhteistyönä on järjestetty Lapuan perusturvan ensimmäinen asiakasfoorumi: Asiakkaan ääni kuuluviin! Tilaisuuden avasi perusturvalautakunnan puheenjohtaja ja hän toimi myös paneelikeskustelun puheenjohtajana. Perusturvajohtaja puhui SOTE -uudistuksesta ja mitä se voisi tarkoittaa lapualaisen näkökulmasta. Terveyskeskuksen ylilääkäri kertoi lääkäritilanteesta, terveyskeskuksen toiminnan muutoksista ja rajat ylittävästä lääkärille pääsystä. Hoitotyön johtaja puhui uudesta strategiasta, johon tarvitaan järjestöjen, yritysten ja seurakuntien edustajilta toimenpide-ehdotuksia siitä, miten he voivat olla mukana rakentamassa lapualaista hyvinvointia tulevaisuudessa. Myös yksittäisten kuntalaisten toimenpide-ehdotukset ovat tervetulleita. Uuden päivitettävän strategian tavoitteena on kaupunkilaisten elämänhallinnan parantaminen ja elinikäisen toimintakyvyn edistäminen. Hammashuollon vastaava hammaslääkäri kertoi hammashuollon tulevaisuuden muutoksista ja sosiaalitoimen johtaja sosiaalipalveluista. Päivähoidon johtaja puhui mm. päivähoidon siirtymisestä sivistystoimeen, päiväkotihankkeista, uudesta avoimesta varhaiskasvatuspalvelusta ja palvelusetelistä. Tilaisuuden lopussa yleisö sai esittää kysymyksiä. Lopuksi kaikki paneelikeskustelussa olleet siirtyivät vastuualueidensa pöytiin, joissa sai käydä vielä keskustelemassa ja jättämässä kehittämisideoita ja asiakaspalautetta. Tilaisuudessa oli 58 henkilöä. Yksi Ikihyvä elintaparyhmä on pidetty kansalaisopiston puitteissa. Ryhmän ohjaajat olivat terveyskeskuksen Ikihyvä-ohjaajia. Ryhmä on järjestetty myös terveyskeskuksen omana toimintana, mutta jatkossa on mahdollisuus pitää ryhmää edelleen myös kansalaisopistossa. Liikuntatoimen edustajien kanssa on kokoonnuttu pohtimaan poikkihallinnollisen yhteistyön kehittämistä. Tavoitteena on pohtia esim. erityisryhmien jatkumoa. Osaa toiminnasta hoidetaan terveyskeskuksessa mm. fysioterapiassa ja sieltä jatkohoito voisi ohjautua liikuntatoimen ryhmiin. Liikuntatoimen kanssa yhteistyön suunnittelua jatketaan yhteistyöryhmässä. Yhdistyksistä voimaa- esittely päivien suunnittelua ja ideointia tehtiin yhdessä Tampereen yliopiston hoitotieteen opiskelijan kanssa. Hänen opiskeluunsa kuului projektissa toimiminen. Kolmannen sektorin mukaan ottaminen asiakkaan hoitoketjuun oli ajankohtainen tavoite Potku hankkeessa ja sitä oli hyvä lähteä viemään eteenpäin projektimuotoisesti. Projektin tavoitteena oli yhteistyön aloittaminen kolmannen sektorin yhdistysten kanssa sekä tiedottaminen potilaiden omahoitoa tukevista yhdistysten palveluista terveydenhuollon ammattilaisille. Yhteistyön aloittamisen avulla pyritään lisäämään potilaiden ja asiakkaiden oma- ja jatkohoitoa. Jatkossa esittelypäivät ovat keväisin ja syksyisin. Esittelyvuoron voi varata terveyden edistämisen yhdyshenkilöltä. Yhteistyötä on tehty mm. diabetes-kerhon, reumayhdistyksen, sydänyhdistyksen ja allergia- ja astmayhdistyksen kanssa. Apteekkien kanssa on kahtena vuotena järjestetty valtakunnallinen lääkehoidon päivä. Projektipäällikkö ja kehittäjätyöntekijä olivat joulukuulla 2013 puhumassa seurakunnan järjestämässä Naisten aamussa terveyshyötymallista. Tilaisuudessa oli lähes 100 naista kuulemassa aiheesta ja tilaisuus sai kiitosta. Mustasaari Vaasan sairaanhoitopiiri ja alueen sosiaali- ja perusterveydenhuolto ovat kehittäneet yhteistyössä geriatrisen potilaan hoitopolkua. Potkun hanketyöntekijä on osallistunut kehittämisryhmään ja siihen on lisätty myös terveys- ja hoitosuunnitelma. Yhteistyössä on järjestetty tupakasta vieroituskoulutusta. Koulutus järjestettiin kaksikielisenä ja siihen osallistui 13 hoitajaa. 15
Mustasaaressa on tehty paikallisen apteekin kanssa yhteistyötä keräämällä materiaalia ITEpisteisiin koskien vanhojen lääkkeiden käsittelyä ja itsehoitoa. Organsiaatiossa on kevään aikana perustettu seuraavia työryhmiä: 1. Sepelvaltimopotilaan hoitoketju kehittämisryhmä 2. Hosun auditointi- ja pilotointityöryhmä ja 3. LEAN työryhmä. Organisaatiossa on menossa Lean ryhmä ja Potku tekee yhteistyötä sen kanssa. Sepelvaltimopotilaan hoitopolku on valmistunut ja se on esitelty henkilöstölle ja lääkäreille. Mustasaaressa ja Oravaisissa, Vöyrillä ja Maalahdessa hoitopolku on otettu käyttöön syyskuussa 2013. Lean- ryhmissä on toimittu myös Potkun tavoitteiden mukaisesti. Yhdessä kehittämisryhmässä parannettiin hoidon saatavuutta ja potilaan hoitopolkua jouhevoitettiin. Toisen kehittämisryhmän prosessi liittyi kliinisten sairaanhoitajien ja lääkäreiden tiimityön kehittämiseen, lääkelistojen päivittämiseen, potilaskäyntien ja riskitietojen ja diagnoosinumeroisen kirjaamiseen. Tavoitteena on kirjata em. asiat pitkäaikaissairaiden hoitosuunnitelmaan. Organisaatiossa on toiminut kliinisten sairaanhoitajien työryhmä. Syksyn aikana on kehitetty jäsennelty lähestymistapa pitkäaikaissairaan potilaan hoitosuunnitelmakäynnille. Ryhmä osallistuu kahdeksanteen ICN INP / APNN konferenssiin 18-20.8.2014, Helsingissä (http://icn-apnetwork.org/). Konferenssissä esitellään em. hoitomallinnus. Kevään 2014 aikana on Vaasan sairaanhoitopiirin perusterveydenhuollon yksikön kautta järjestetty kaksi koulutustilaisuutta terveyshyötymallista. Mustasaaren ja Pietarsaaren hanketyöntekijät ovat osallistuneet yhdessä hankehallinnon kanssa niiden järjestämiseen. Vaasan terveyskeskus ja K5 ovat kiinnostuneet aloittamaan hoitosuunnitelmien laatimisen pitkäaikaissairaille. Sähköinen hyvinvointikertomus on otettu käyttöön ja sähköisessa hyvinvointikertomuksessa on hyödynnetty Potkun tuotoksia. Maailman diabetespäivänä on järjestetty diabetespäivä yhteistyössä paikallisen apteekin kanssa 2013. Kolme hoitajaa Mustasaaresta ja ja proviisori apteekista ottivat verensokerikokeita ja 250 henkilöä osallistui päivään. Päivä koettiin hyvänä ja yhteistyötä pyritään jatkamaan. 30.9.2013 Botnia-hallissa järjestettiin Senioreiden hyvinvointipäivä, jossa Potku oli esillä. Kävijöitä päivässä oli 3000 henkilöä. Pietarsaari Diabetesvastaanotto, jossa on sekä erikoissairaanhoidon että perusterveydenhuollon toiminnot ovat yhdistetty. Tämä on esimerkki yhteistyön laajenemisesta. Uudistunut diabetesvastaanotto aloitti vuoden 2013 alussa toimintansa yhteisissä tiloissa. Täältä saatuja kokemuksia käytetään tulevaisuudessa hyväksi muun toiminnan suunnittelussa. Sosiaali- ja terveysvirastosta on fysioterapeutti ollut mukana Vaasan sairaanhoitopiirissä kehitetyn geriatrisen potilaan hoitopolkutyöryhmässä. 16
Oman organisaation sisällä on KASTE-hankkeiden sekä muiden hankkeiden työntekijöillä on ollut säännöllisesti yhteisiä kokouksia. Kokouksissa on kerrottu mitä projekteissa tapahtuu ja niitä on pyritty hyödyntämään mahdollisimman hyvin. Kolmannen sektorin kanssa on yhteistyötä tehty mm. alueen suomen- että ruotsinkielisen sydänyhdistyksen kanssa. Yhdistyksen jäsenet ovat toimineet Tulppa-ryhmän vertaisohjaajina. Diabetesyhdistyksen kanssa on pidetty puhelinneuvotteluita ja kahden paikallisen apteekin kanssa on järjestetty sydänvastaavien farmaseuttien ja sydänneuvontaa antavien hoitajien yhteistapaaminen. Lääkehoidon päivän tiimoilta tehtiin yhteistyötä paikallisten apteekkien kanssa. Lääkehoidon päivänä apteekeissa ja terveyskeskuksen vastaanotolla informoitiin mm. potilaita päivitetyn lääkelistan tärkeydestä ja omahoitolääkkeistä sekä esitettiin konkreettisesti miten lääkepakkauksesta löytää maininnan, miten paljon lääkettä on jäljellä ennen kuin lääke on uusittava. Apteekkarit pitivät myös hoitohenkilökunnalle luennon itsehoitolääkkeistä. Yhteistyö on ollut erittäin antoisaa. Oman organisaation erikoissairaanhoidon kanssa on tehty lähinnä yhteistyötä mielenterveystoimiston että keuhkopoliklinikan kanssa, koska ne ovat lähteneet tekemään terveysja hoitosuunnitelmia. Muistipoliklinikka on myös ollut kiinnostunut yhteisestä terveys- ja hoitosuunnitelmasta, koska se palvelisi montaa tahoa koko organisaatiossa. Seinäjoki Potku II:n tavoitepalaverissa 5.11.12 oli talon johto mukana. Sovittiin, terveyshyötymallin kirjaaminen terveyskeskuksen toimintasuunnitelmaan etenee johdon kautta. Terveyshyötymallin mukainen ajatus toteutuu Seinäjoen kaupungin strategiassa, kaupungin hyvinvointikertomuksessa sekä Seinäjoen terveyskeskuksen toimintasuunnitelmassa. Seinäjoen terveyskeskuksen laatutavoitteisiin avohoidon osalta on kirjattu hoitajalääkärityöparimallin mukainen toiminta, tavoitteena tarjota kaikille pitkäaikaissairaille potilailla mahdollisuus listautua työparille sekä laatia terveyshyötymallin mukainen terveys- ja hoitosuunnitelma. Savuton leikkaus ja Savuton Seinäjoki on käynnistynyt yhteistyössä Aksilan kanssa ja jalkautunut organisaatiossa. Omahoitajia on koulutettu tupakasta vieroitusohjaukseen. Seinäjoen terveyskeskuksen yhteystiedot on päivitetty keskussairaalan ja Ähtärin sairaalan tukea tupakoinnin lopettamisen lähetteeseen. Kehitystyöryhmässä on lisäksi hyväksytty terveyskeskuksen oma lähete tupakasta vieroitusohjaukseen ja henkilöstölle järjestetty koulutusta korvaushoidoista. Savuton leikkaus - toimintamalliin lähdettäessä saatiin hyvä vierotusohjaajakoulutus hoitajille. Tupakoitsijoiden tunnistaminen ja tupakoinnin puheeksi otto kuuluu jokaisen terveydenhuollon ammattilaisen tehtävään. Koulutuksessa hoitajat saivat kertausta motivoivasta haastattelusta. Terveyskeskukseen syntyi selkeä toimintatapa/hoitopolku savuttomuuden tukemiseen ja ohjaukseen. Alussa tukea annettiin leikkaukseen meneville, mutta pian toimintapa koettiin hyväksi ja nyt vieroitushoitoa on tarjolla kaikille potilaille ja ne ovat helposti järjestettävissä. Henkilökunnalle laadittiin työkalupakki, jossa on tupakointia ja tupakasta vieroittamista koskevaa tietoa helposti saatavilla. Seinäjoen terveyskeskuksen hanketyöntekijät ovat olleet mukana PETE:n ja Aksilan järjestämässä TEKE-koulutuksessa. Kyseessä on koulutus, jossa pitkällä aikavälillä koulutetaan kaikkiin ervaalueen terveyskeskuksiin lääkäri-hoitaja-kehittäjätyöpari. Koulutuksessa on panostettu erityisesti pajatyöskentelyn valmiuksiin, ja koulutukseen liittyen työpari on järjestänyt kaksi kehittämispajaa avohoidon lääkäreille ja hoitajille kevään 2014 aikana. 17
Epshp:n kirjaamisen työryhmässä ovat olleet Seinäjoen terveyskeskuksen osastonhoitaja ja avohoidon ylilääkäri. OIOS-hankkeen ohjausryhmässä ja työryhmissä on Seinäjoen edustajia useasta yksiköstä. Tuberkuloosin alueellinen hoitoketju valmistui kevättalvella 2013. Sitä kehitettiin yhteistyössä erikoissairaanhoidon, perusterveydenhuollon ja työterveyshuollon kanssa moniammatillisen työryhmän toimesta. Seinäjoen terveyskeskuksesta työryhmässä oli hygienia- ja tartuntatautihoitaja. Tupakoitsijoiden katsastuspäiviä on järjestetty terveyskeskuksen vastaanotossa. Päivä toteutettiin yhteistyönä terveydenedistämisen yksikön ja potilasjärjestöjen kanssa. Potilasjärjestöinä mukana olivat allergia- ja astmaliitto sekä syöpäyhdistys. Heillä oli käytävässä esittelypiste, jota kutsuimme kauhugalleriaksi. Pisteellä oli mm. ihmisenkeuhkot, sekä tupakoineen että terveet keuhkot. Huoneissa oli mittauspisteitä, joissa mitattiin verenpainetta, häkämittausta, nikotiiniriippuvuustesti, spirometria ja lopuksi lääkäri katsoi kaikki tulokset ja antoi potilaalle palautteen keuhkojen tämänhetkisestä tilanteesta. Käytävällä oli pöytä, josta sai ottaa tarpeen mukaan materiaalia tukemaan omahoitoa tupakoinnin lopettamisessa. Kävijöitä oli 25, joista neljä oli ulkopaikkakuntalaisia. Lisäksi kirjaamattomia kävijöitä olivat vastaanoton hoitajat ja lääkärit. Sepelvaltimopotilaan hoitopolkua on tehty yhteistyössä perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välillä. Työryhmän päätavoite on hyvä ja tasalaatuinen sydänpotilaan ohjausprosessi Etelä- Pohjanmaalla. Alatavoitteet ovat sepelvaltimotautipotilaan tarveprofiloinnin, ohjauksen sisällön ja kirjaamisen, tiedonsiirron erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon välillä, terveys- ja hoitosuunnitelman, koulutuksen, hoitajaverkoston ja vertaistuen. Potilaan ohjauksesta on saatu osaprosessi, jossa Aksila toimii koordinoivassa roolissa. Hanketyöntekijä on ollut työryhmän jäsen ja ryhmä on kokoontunut säännöllisesti. Kehitystyöryhmä hyväksyi Yleistilan lasku-kaavakkeen käyttöönoton Seinäjoen terveyskeskuksessa. Kaavake on tarkoitettu henkilökunnan työvälineeksi arvioitaessa vanhuksen yleistilan laskua. Kaavakkeen jalkauttamisen käytäntöön hoitivat alueylilääkärit. Kaavake on käytössä kaikissa terveyskeskuksen yksiköissä, joissa hoidetaan vanhuksia ja sitä pyritty saamaan käyttöön myös vanhuspalveluissa, tehostetun palveluasumisen yksiköissä ja vanhainkodeissa. Suupohja Suupohjan peruspalveluliikelaitoskuntayhtymässä sisäistä yhteistyötä on laajennettu muuttamalla kehitystyöryhmien jäseniä niin, että LLKY:n alueelta on laajemmin jäseniä POTKU II-hankkeen kehitystyöryhmissä kuin POTKU-hankkeen aikana. Mielenterveys- ja päihdetyöryhmä on moniammatillinen ja siihen kuuluu LLKY:n työntekijöiden lisäksi EPSHP:n pykiatriselta poliklinikalta psykologi. TULPPA-ryhmissä on mukana sydänliiton kokemusasiantuntija. Vanhemmuuden tukemisen työryhmään (kehitystyöryhmä) kutsuttiin mukaan lapsityönohjaaja Kauhajoen seurakunnalta. Päätyöryhmän päätöksen mukaan hanketyöntekijä ja LLKY:n hygieniahoitaja ovat pitäneet yhteistyökokouksen, jossa päätettiin kirjoittaa paikallislehtiin artikkeleita kausittaisista tartuntataudeista, niiden ehkäisystä ja hoidosta (influenssa, flunssat, vatsataudit, noro, puutiaiskausi, allergia). Tällä 18