Katsaus vuonna 2027 Osmo Saarelma Diabeteksen ja valtimosairauksien varhaishoito Oma potilas Potilas on 38-vuotias kiinalaissyntyinen magneettijunankuljettaja. Lapsuus- ja nuoruusaikanaan Kiinan maaseudulla hän oli ollut normaalipainoinen. Saatuaan kansainvälisen työnvälityksen kautta töitä Suomesta hän muutti kymmenen vuotta sitten eli vuonna 2017 pysyvästi maahan. Työhyvinvoinnin riskikartoituksessa kiinnitettiin jo kolmantena vuonna peräkkäin huomiota potilaan huomattavaan ylipainoon (painoindeksi 30 kg/m 2 ) ja ikään nähden huonoon suorituskykyyn. 30D-elämänlaatumittari osoitti noin 75 % viiteryhmän mukaisesta arvosta. Kahden viikon ENK-seurannassa (energian nauttiminen ja kulutus) päivittäin nautittu energiamäärä ylitti kulutetun keskimäärin 720 kilojoulella. Verenpaine oli 132/82 mmhg. Riskitekijöiden selvittelyssä valtimospesifisten lipidien määrä oli 32 % yli plakinmuodostusrajan ja diabetogeeni-indeksi 143. Alkoholinkäyttö oli vähäistä, ja tupakoinnin potilas oli lopettanut Äkkiloppu-ohjelmalla pian Suomeen muutettuaan. Kiinasta saatujen sukutietojen mukaan lähiomaisilla ei ole todettu sepelvaltimotautia tai diabetesta. DNA-kartoitusta ei ole sukulaisille tehty. Työhyvinvointikeskuksessa potilaalle nimettiin terveysohjaaja, jonka kotikäynnillä käytiin läpi perheen ruoka- ja liikuntatottumukset. Käynnin ja ENK-seurannan perusteella potilaalle laadittiin kunnonpalautusohjelma. Potilas seurasi energian saanti- ja kulutusmittarilla (kuva 1) energiatasapainoaan ja sai sekä automaattista että tarvittaessa terveysohjaajan antamaa palautetta edistymisestään. IHS-ohjelman (itsehoito ja seuranta) mukaisesti potilas ilmoitti sitoutuvansa hänelle asetettuun laihdutus- ja liikuntatavoitteeseen ja yhteistyöhön terveysohjaajan kanssa. Myös vaimo halusi olla mukana tukemassa. Potilas kävi lisäksi maahanmuuttajien vertaisryhmässä, josta hän sai tukea omien kansallisten ja suomalaisten terveystottumusten yhdistämiseen terveellisellä tavalla. Vuoden kuluttua ohjelman alusta potilaan terveysohjaajan ja omalääkärin arvioinnissa todettiin muutokset oikeansuuntaisiksi. Energiatasapaino oli ollut keskimäärin 500 kj/vrk negatiivinen, painoindeksi oli 27 kg/m 2 ja fyysinen suorituskyky oli parantunut. Perheen rasvankäyttö oli selkeästi vähentynyt, ja potilas liikkuu nyttemmin työmatkansa sähköpyörän sijasta lihaspyörällä (kuva 2). Potilas tuntee olonsa huomattavasti paremmaksi, ja 30D-elämänlaatumittari osoitti 25 %:n kohennusta. Diabetogeeni-indeksi oli pienentynyt 120 %:iin. Yhdessä päätettiin jatkaa terveysohjaajan tukea vielä toinen vuosi. K u v a 1. Vyöllä kannettava energian saanti- ja kulutusmittari Slimjim. Duodecim 2007;123:2821 6 2821
K u va 2. Kokonaan lihasvoimalla liikuteltava pyörä. Pyörän suunnittelu ja kuva Harald Cramer. Diabeteksen hoidon kehitys Diabeteksen sekä valtimosairauksien esi- ja varhaisasteiden hoito on kehittynyt valtavasti sen jälkeen, kun 2010-luvulla yhä laajemmin ymmärrettiin, että perinteinen tautikeskeinen menettelytapa ei toimi elämäntapasairauksien hoidossa (Bodenheimer ym. 2002). Kroonisten sairauksien hallintaan jo 1990-luvulla kehitetyt mallit (Wagner 1998) olivat tuoneet hoidon keskiöön potilaan itsensä arkielämässään ja jokapäiväisine valintoineen ja vastuullisena omasta terveydestään. Tätä arkielämää tukemaan kehitettiin perusterveydenhuollon toimintamalleja, joissa pääpaino oli jo aikaisemmin liikunnanohjauksessa omaksuttu personal trainer tyyppisessä henkilökohtaisessa, potilaan omiin tavoitteisiin perustuvassa terveysohjauksessa. Omatarkkailua tukemaan ja potilasta muistuttamaan kehitettiin myös innovatiivisia ja helppokäyttöisiä sähköisiä välineitä. Ainoa, mikä Wagnerin mallista on Suomessa edelleenkin jäänyt vajaasti kehittyneeksi, on terveellisiä valintoja tukeva yhteiskuntapolitiikka tupakkapolitiikkaa lukuun ottamatta. Vaikka hiilihydraattipitoisen ruoan hinta onkin viljan biopolttoaineeksi jalostamisen myötä reippaasti noussut, makeisten muodossa nautittava sokeri sekä rasvat ja alkoholi ovat edelleen taitavan markkinoinnin avulla pysyneet tarpeettoman runsaan energiansaannin lähteinä. Samoin yhdyskuntasuunnittelu ei paljosta puheesta huolimatta edelleenkään tue hyötyliikuntaa, vaan ruumiillinen rasitus on yhä hankittava erityisesti harrastaen tai hankalia lihasliikuntaväyliä käyttäen. 2822 O. Saarelma
Terveysongelmien havaitseminen Aikaisemmin pelkästään kuntien vastuulla ollut kansanterveystyö pysyi pitkään puutteellisena ja huonosti resursoituna lukuisten muiden perusterveydenhuollon velvoitteiden paineessa. Työterveyshuoltolain korvaaminen työhyvinvointilailla vuonna 2017 velvoitti sisällyttämään työterveyshuollon palveluihin myös sairausriskien kartoituksen, niiden perusteella käynnistettävät tukitoimet ja kroonisten tilojen hoidon. Myös työnantajat ymmärsivät sairauksien ehkäisyn sekä varhaisen ja pitkäjänteisen hoidon taloudellisesti kannattavaksi. Näin kunnallisia terveyskeskuksia selvästi paremmin resursoidut työterveyshuollon yksiköt, nyttemmin työhyvinvointikeskuksiksi nimettyinä, ottivat kantaakseen kokonaisvastuun hoitamastaan työikäisestä väestöstä. Terveyskeskukset ovat kehittäneet koko väestöä varten sähköisiä ja henkilökohtaisia neuvonta- ja terveysohjauspalveluja sekä arviointikäyntejä niille, jotka eivät kuulu työterveyshuollon piiriin. Aikuisväestön määräaikaistarkastusten vaikuttavuudesta käytiin pitkään keskustelua. 1900-luvulla tehdyt laajat tutkimukset valikoimattoman väestön seulonnan hyödyllisyydestä olivat antaneet melko niukkoja tuloksia (Family Heart Study Group 1994, Imperial Cancer Research Fund Oxcheck Study 1995), ja riskipotilaisiin kohdistettujen primaaripreventiohankkeiden terveyshyödyt olivat osoittautuneet vähäisiksi (Ebrahim ym. 2006). Sen jälkeen, kun uudentyyppisten riski- ja elämänlaatumittareiden mukaan kohdennettujen interventioiden huomattavasti positiivisemmat tulokset julkaistiin 2010-luvun alkupuolella, alueella alkoi nopea kehitys. Verkossa tehtävät itsearvionnit ja yhä luotettavammaksi tulleet riskimittarit ovat tehneet terveyden omatoimisen seurannan helpoksi ja varsin kattavasti käytetyksi.»second life» ja muissa virtuaaliympäristöissä aloitetut virtuaalivastaanotot ovat nyt muodostuneet terveys- ja hyvinvointikeskusten rutiinitoiminnaksi. Näiden perusteella potilaat seuloutuvat tarkempiin selvittelyihin ja ohjaukseen. 2010-luvulla käyttöön tulleet ENK-mittarit tuottavat helppokäyttöisesti luotettavan kuvan potilaan energiansaannista ja -kulutuksesta. Jo kahden viikon seurannalla saadaan varsin tarkka käsitys sellaisista vääristymistä, joihin voidaan suunnitella korjauksia. Perusselvittelyyn kuuluvat myös plakkispesifisten lipidien ja diabetogeeniindeksin määritykset. Yhdistettynä DNA-profiiliin saadaan luotettava kuva potilaan diabetes- ja valtimosairausriskeistä, ja ohjelma räätälöidään sen mukaan. Objektiivisten mittarien rinnalla 30D-elämänlaatumittaus sekä potilaan motivaatiota ja sitoutumista kuvaava muutoshalukkuuskartoitus antavat pohjan riskien vähentämiseksi suunniteltavalle ohjelmalle. Ohjelma laaditaan yhdessä omalääkärin kanssa. Jos kartoitusvaiheessa ilmenee, että muutostarpeet ovat suuremmat kuin mihin potilas omin voimin kykenisi, hänelle nimetään terveysohjaaja, joka myös osallistuu ohjelman laadintaan. Terveysohjaus Erityisesti silloin, kun henkilön terveysriskit ovat suuret ja omat voimavarat sekä verkosta saatava tieto eivät riitä saamaan aikaan riskien pienentämiseksi riittäviä ja Diabeteksen ja valtimosairauksien varhaishoito vuonna 2027 2823
pysyviä muutoksia arkielämässä, potilaalle nimetään oma terveysohjaaja. Jo viime vuosituhannen lopulla havaittiin, että pelkät lääkärien antamat elämäntapaohjeet aiheuttivat vain lyhytaikaisia muutoksia ja ainoastaan pienellä osalla potilaista. Terveysohjaajiin perustuvat, 2000-luvun alussa kehitetyt muutosohjelmat osoittautuivat kuitenkin tehokkaiksi ja tulokset sekä terveydellisesti että taloudellisesti kestäviksi (Bodenheimer ym. 2002). Näitä ohjelmia alettiinkin eri maissa liittää osaksi kroonisten sairauksien hallintaa (Comission on the Future Health Care in Canada 2002), ja positiiviset kokemukset ovat vahvistaneet ne pysyväksi toimintamalliksi. Terveysohjaajat, joita nykyään koulutetaan ammattikorkeakouluissa myös erillisillä opinto-ohjelmilla, voivat olla yhtä hyvin kunto-ohjaajia, ravitsemusasiantuntijoita tai muita terveyden edistämisen ammattilaisia. Ohjaajan tehtäviin kuuluu potilaan henkilökohtaisen itsehoito- ja seurantaohjelman laatiminen yhdessä potilaan ja hoitavan lääkärin kanssa. Ohjelma kattaa oleelliset arkielämän terveyteen vaikuttavat alueet. Erityisen tarkasti käydään läpi potilaan kiinnostuksen mukaiset vahvat alueet, joilla terveyttä voidaan tukea. Lisäksi suunnitellaan potilaan ja hänen perheensä arkeen sopivat muutokset, jotka koskevat ruokailua, liikuntaa, nautintoaineiden käyttöä sekä työ- ja vapaa-ajan toiminta ja jotka potilas arvelee voivansa toteuttaa. Terveysohjaaja seuraa ja tukee muutosten toteutumista säännöllisin yhteydenotoin. Lisäksi potilaan käytettävissä ovat automaattiset ravitsemusta ja liikuntaa seuraavat mittalaitteet, jotka antavat myös suoraa palautetta. Lääkärien sekä sairaan- ja terveydenhoitajien työpanos on kymmenen viime vuoden aikana voitu kohdentaa sairausriskien ja sairauksien tilan arviointiin ja hoidon suunnitteluun. Itsehoidon sähköiset tukivälineet Potilaan omatoimisuutta tukevien sähköisten palvelujen kehitys on 20:n viime vuoden aikana ollut vilkasta. Potilaan tilanteen mukaan räätälöityjen, parhaaseen asiantuntijatietoon perustuvien tietopakettien tuottaminen Duodecim-yhteisössä on ollut tässä suhteessa uraauurtavaa. Myös yrityksissä on kehitetty helposti mukana kulkevia mittalaitteita, jotka seuraavat potilaan ravinto- ja liikuntatottumuksia. Samalla ne pitävät kirjaa lääkkeiden kulutuksesta ja antavat tarpeen mukaan muistutteita tai siirtävät tiedot terveyskertomukseen (Angus 2005). Sen jälkeen, kun koko maan kattava terveystietojen sähköinen arkistointi lopulta saatiin jatketun siirtymäkauden jälkeen vuonna 2012 toimimaan, tuli mahdolliseksi potilaan ja hänen hoitoonsa osallistuvien henkilöiden yhteisen terveystiedoston sisällön ja käyttöliittymän kehittäminen (Terveydenhuollon tulevaisuus 2006). Nyt koko maahan vakiintuneessa järjestelmässä keskeisen osan muodostaa yhteinen hoitosuunnitelma, johon päivittyvät suunnitelman toteutumisen kannalta keskeiset mittaus- ja muut tulokset. Järjestelmän kautta hoidetaan potilaan omaa hoitoaan koskevat kommentit ja tiedustelut sekä niihin vastaaminen. Myös automaattisten mittalaitteiden tuottamat arvot kirjautuvat järjestelmään, ja sen kautta välittyvät tutkimus- ja hoitoohjeet ja reseptien uusiminen (Pagliari ym. 2007). Selkeät graafit näyttävät potilaalle 2824 O. Saarelma
hänen tilansa kehityksen ja motivoivat silloin, kun pyritään tilan muutokseen. Järjestelmällä on ollut huomattava vaikutus myös terveydenhuollon puhelu- ja vastaanottoruuhkien vähentäjänä. Muut tukitoimet Viime vuosisadan lopulla usko ryhmässä tapahtuviin elämäntapamuutoksiin alkoi hiipua tulosten huonon pysyvyyden vuoksi. Aikaisemmin järjestetyissä ryhmissä lienee ollut paljolti ongelmana potilaan sitoutumattomuus. Tutkimustieto ryhmään tulijoiden kanssa tehtävien sopimusten vaikutuksesta (Bosch-Capblanch ym. 2007) on muuttanut koko ryhmätoiminnan luonnetta. Elämäntavanmuutosryhmiin ohjattavien potilaiden kanssa käydään keskustelu ryhmän realistisista tavoitteista ja toimintatavoista ja tehdään sopimus, jossa potilas sitoutuu osallistumiseen ja hänelle yhdessä määritettyihin tavoitteisiin. Ryhmien järjestäminen terveyspiireittäin (Terveydenhuollon tulevaisuus 2006) koordinoidusti on taannut koko toiminnan suunnitelmallisuuden ja tehnyt mahdolliseksi koota muutoshalukkuudeltaan samanlaiset henkilöt samaan ryhmään. Tupakoinnin vähittäinen muuttuminen 2010-luvulla sosiaalisesti marginaaliseksi käyttäytymiseksi on väestötasolla merkinnyt tupakan osuuden ratkaisevaa pienenemistä valtimosairauksien riskiprofiilissa. Tupakointi on edelleen ongelma lähinnä sellaisille maahanmuuttajille, joiden lähtömaassa tupakointi on sosiaalisesti hyväksyttävää ja julkisilla paikoilla luvallista. Koska tupakointiin tarjoutuu Suomessa niukasti mahdollisuuksia, nikotiiniriippuvuudesta vieroitus on näille ryhmissä osoittautunut melko helpoksi Kansanterveyslaitoksen kehittämällä Äkkiloppu-ohjelmalla. Lopuksi Diabeteksen ja valtimosairauksien esiintyvyyden lisääntymistä ja tästä aiheutuvaa hoidon tarvetta pidettiin 20 vuotta sitten aiheellisesti Suomen terveydenhuollon voimavarat nielevänä uhkana. Monet rappeutumissairaudet ovatkin tuon jälkeen huomattavasti lisääntyneet. Muuttunut suhtautuminen elämäntavoista johtuviin terveysongelmiin ja potilaan omien voimavarojen laaja mobilisoiminen käyttäen hyväksi myös teknisiä apuvälineitä ovat muuttaneet kuvaa melkoisesti. Terveys ja hyvinvointi ovat edelleen väestön arvostuksissa hyvin korkealla sijalla. Nyt ovat myös välineet niiden ylläpitämiseksi kaikkien ulottuvilla. Kirjallisuutta Angus J. Electronic pill box proves to be good medicine. eweek 22.3.2005 Bodenheimer T, Lorig K, Holman H, Grumbach K. Patient self-management of chronic disease in primary care. JAMA 2002; 288:2469 75. Bodenheimer T, Wagner EH, Grumbach K. Improving primary care for patients with chronic illness. JAMA 2002;288:1775 9. Bosch-Capblanch X, Abba K, Prictor M, ym. Contracts between patients and healthcare practitioners for improving patients adherence to treatment, prevention and health promotion activities. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 3 (päivitetty 8.2.2007). Commission on the Future of Health Care in Canada. Building on values. The future health care in Canada. Final report, 2002. Ebrahim S, Beswick A, Burke M, Davey Smith G. Multiple risk factor interventions for primary prevention of coronary heart disease. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 3: CD001561 (päivitetty 18.8.2006). Diabeteksen ja valtimosairauksien varhaishoito vuonna 2027 2825
Family Heart Study Group. Randomised controlled trial evaluating cardiovascular screening and intervention in general practice: principal results of British family heart study. BMJ 1994;308:313 20. Imperial Cancer Research Fund Oxcheck study. Effectiveness of health checks conducted by nurses in primary care: final results of the Oxcheck study. BMJ 1995;310:1099 104. Pagliari C, Detmer D, Singleton P. Potential of electronic personal health records. BMJ 2007;335:330 3. Terveydenhuollon tulevaisuus. Tulevaisuusvaliokunnan kannanotto vuoden 2015 terveydenhuoltoon. Eduskunnan kanslian julkaisu 3/2006. Eduskunta. Wagner EH. Chronic disease management: What will it take to improve care for chronic illness? Eff Clin Pract 1998;1:2 4. OSMO SAARELMA, LL, erikoislääkäri osmo.saarelma@espoo.fi Kilon terveysasema PL 2126, 02070 Espoon kaupunki 2826