Osteoporoosilla tarkoitetaan luumassan vähentymisestä

Katsaus LIISA KRÖGER JA PEKKA ARIKOSKI Osteoporoosin on ajateltu olevan lähinnä vanhusväestöä koskeva ongelma. Lapsuus ja nuoruus ovat kuitenkin kriittistä aikaa, koska aikuisiän maksimaalinen luumassa kehittyy pääosin ennen 20 vuoden ikää. Kasvukauden aikaiset krooniset sairaudet ja lääkitykset voivat vaikuttaa negatiivisesti luuston kehitykseen ja lisätä osteoporoosin riskiä aikuisiässä. Häiriöt luuston kehittymisessä lapsuuden ja nuoruuden aikana saattavat aiheuttaa myös akuutteja ongelmia, kuten osteoporoottisia murtumia. On helpompaa yrittää rakentaa vahva luusto kuin korjata jo tapahtunut luuston haurastuminen. Siksi lasten pitkäaikaissairauksia hoitavan lääkärin on tunnettava luuston normaalia kehitystä haittaavat riskitekijät ja luustoa suojaavat tekijät. Osteoporoosilla tarkoitetaan luumassan vähentymisestä ja luukudoksen mikrorakenteen häiriöstä johtuvaa luun lujuuden heikkenemistä, joka altistaa pienienergiaisille murtumille. WHO määrittelee osteoporoosin luun mineraalitiheydeksi (BMD), joka on 2,5 keskihajontayksikköä (SD) tai enemmän nuorten aikuisten luuntiheyden (nk. luun huippumassa) keskiarvoa pienempi. Vähäisempää luuntiheyden pienenemää kutsutaan osteopeniaksi (Osteoporoosin Käypä hoito -suositus 2000). Lapsilla näitä raja-arvoja ei voida käyttää, koska he eivät ole saavuttaneet luuston huippumassaa. Osteoporoosin on ajateltu olevan lähinnä vanhusväestöä koskeva ongelma. Lapsuus ja nuoruus ovat kuitenkin luuston kehityksen kannalta kriittistä aikaa, koska aikuisiän maksimaalinen luumassa kehittyy 90-prosenttisesti ennen 20 vuoden ikää (Arikoski ym. 2002). Häiriöt luuston aineenvaihdunnassa kasvuiän aikana voivat johtaa normaalia pienempään luuston huippumassaan. Luumassan kehittymisen kannalta keskeisin aika on tytöillä 11 13 vuoden iässä ja pojilla pari vuotta myöhemmin, 13 17- vuotiaana (Kröger ym. 1993, Mora ja Gilsanz 2003). Geneettiset tekijät määräävät pääosan (80 %) luun mineraalitiheyden normaalista vaihtelusta (Mora ja Gilsanz 2003). Suurin mielenkiinto on kohdistunut D-vitamiini- ja estrogeenireseptorin polymorfismin, tyypin I alfa 1 kollageenigeenin polymorfismin, IGF-I-geenin ja androgeenireseptorin merkitykseen. Monilla ympäristötekijöillä, kuten ravitsemuksella ja liikunnalla, on vaikutusta ainakin siihen, pystytäänkö geneettisesti ohjelmoitunut luuston optimaalinen huippumassa ja murtumakestävyys saavuttamaan lapsuuden ja nuoruuden aikana (Arikoski ym. 2002). Kasvukauden aikaiset krooniset sairaudet ja lääkitykset voivat vaikuttaa negatiivisesti luuston kehitykseen ja siten johtaa geneettisesti ohjelmoitunutta pienempään luuston huippumassaan, mikä lisää osteoporoosin riskiä aikuisiässä. Häiriöt luuston kehittymisessä lapsuuden ja nuoruuden aikana voivat aiheuttaa myös akuutteja ongelmia, kuten osteoporoottisia murtumia. Hoitamaton keliakia ja anoreksia ovat esimerkkejä sairauksista, joissa osittain ravitsemusongelmat, osittain muut tekijät mm. hormonaaliset syyt ovat syynä luuston kehityksen häiriöihin. Liikuntarajoitteisilla lapsilla (esim. CP-lapsilla) murtumariskin on todettu olevan selvästi suu- Duodecim 2004;120:2180 8 L. Kröger ja P. Arikoski

rentunut. Syynä on osittain luuston vähäinen kuormitus, mutta todennäköisesti monet muutkin tekijät, kuten ravitsemusongelmat ja epilepsialääkkeet, ovat syynä pieniin luuntiheysarvoihin (Henderson ym 2002). Luuston kehityksen kannalta haital lisista lääkkeistä merkittävimpiä ovat glukokortikoidit. Ne vähentävät luuta muodostavien solujen eli osteoblastien toimintaa ja lisäävät luuta hajottavien solujen eli osteoklastien aktiivisuutta. Ne myös vähentävät kalsiumin imeytymistä ja lisäävät kalsiumin eritystä munuaisista aiheut taen sitä kautta sekundaarista hyperparatyreoosia ja luun kiihtynyttä hajoamista. Lisäksi ne vähentävät sukupuolihormonien eritystä ja vaikuttavat epäsuotuisasti paitsi kasvuhormonin vapautumiseen myös tämän hormonin vaikutukseen kudoksissa (kuva 1). Suurimmat ongelmat liittyvät pitkäaikaiskäyttöön, mutta joskus myös lyhytaikainen, muutamia viikkoja kestävä, suuriannoksinen glukokortikoidihoito (esimerkiksi idiopaattisen trombosytopeenisen purppuran tai autoimmuunihemolyyttisen anemian hoidossa) voi johtaa haittavaikutuksiin. Lasten osteoporoosi on laajuudeltaan pieni ongelma verrattuna esimerkiksi menopaussin jälkeiseen osteoporoosiin. Osalla aikuisiässä todettavan osteoporoosin tausta on kuitenkin lapsuudessa (Kröger ja Apter 1996, Arikoski ym. 2002, Mäkitie ym. 2003). On helpompaa yrittää rakentaa vahva luusto kuin korjata jo tapahtunut luuston haurastuminen. Siksi lasten pitkä aikaissairauksia hoitavan lääkärin on tunnettava luuston normaalia kehitystä haittaavat ja luustoa suojaavat tekijät. Tässä artikkelissa keskitymme erityisesti tarkastelemaan luuston ongelmia niissä lasten ja nuorten pitkäaikaisissa sairauksissa, joita hoidetaan glukokortikoidilla. Suolistosairaudet Tulehdukselliset suolistosairaudet puhkeavat usein nuoruusiässä. Osteoporoosi on varsin yleinen löydös niin haavaista paksusuolentulehdusta ja Crohnin tautia sairastavilla. Tulehduksellinen suolistosairaus suurentaa murtumariskin melkein kaksinkertaiseksi terveisiin verrattuna (Harpavat ja Keljo 2003). Osteoporoosin patogeneesiä tulehduksellisten suolistosairauksien yhteydessä ei tunneta täysin. Perustautiin liittyvinä aliravitsemus ja imeytymishäiriöt voivat johtaa häiriöihin kalsium- ja D-vitamiiniaineenvaihdunnassa. Aliravitsemuksen vuoksi myös K-vitamiinipitoisuudet voivat olla pieniä, ja tällä on merkitystä luuston kannalta, koska luun muodostumiseen liittyvä proteiini osteokalsiini on K-vitamiinista riippuvainen (Harpavat ja Keljo 2003). Glukokortikoidit ovat tulehduksellisten suolistosairauksien hoidon kulmakivi. Lasten tulehduksellisia suolistosairauksia koskevassa tutkimuksessa todettiin, että glukokortikoidihoito (annos yli 7,5 mg/vrk, kumulatiivinen kokonaisannos yli 5 g tai yli 12 kuukautta kestävä hoito) oli merkittävä riski luuston muodostumiselle (Semeao ym. 1999). Prospektiivisten tutkimusten mukaan luuntiheys voi pienentyä noin 5 10 % vuodessa taudin pahenemisvaiheessa, jolloin käytetyt glukokortikoidiannokset saattavat olla suhteellisen suuria (Harpavat ja Keljo 2003). Y D I N A S I A T Lasten pitkäaikaissairauksia hoitavan lääkärin on tunnettava luustoon haitallisesti vaikuttavat ja luustoa suojaavat tekijät. On helpompaa rakentaa kasvuiässä vahva luusto kuin estää sen haurastuminen. Aikuisiän osteoporoosin juuret voivat olla lapsuudessa. Tilanteissa, joissa joudutaan todennäköisesti käyttämään pitkäaikaista glukokortikosteroidihoitoa, luuntiheysmittaus DXA-laitteella tulee tehdä jo sairauden diagnoosivaiheessa. Bisfosfonaattien käytöstä lapsipotilailla on vielä vähän kokemusta ja niiden pitkäaikaiseen käyttöön voi liittyä vakaviakin haittavaikutuksia. 2181

Osteoblastien proliferaatio ja synteesitoiminta Lisämunuaisten ja kivesten androgeenieritys Osteoklastien aktiivisuus Luun muodostus Lihasvoima Glukokortikoidit Lisäkilpirauhasen PTH Luun hajoaminen Luumassa Suoliston kalsiumin ja fosfaatin imeytyminen Kalsiumin ja fosfaatin menetys munuaisista Kalsiumvaje KUVA 1. Glukokortikoidien vaikutukset luuston metaboliaan. PTH = paratyreoideahormoni. Myös itse tulehdukselliset suolistosairaudet ovat riski luun aineenvaihdunnalle. Todennäköisesti proinflammatoriset sytokiinit (interleukiinit 1 ja 6 ja tuumorinekroositekijä) voivat vaikuttaa haitallisesti luustoon stimuloimalla ja aktivoimalla osteoklasteja (Manolagas ja Jilka 1995). Tätä käsitystä tukevat havainnot, joiden mukaan luuntiheysarvot voivat olla pieniä jo taudin diagnosointivaiheessa (Harpavat ja Keljo 2003). Reumasairaudet Lastenreumaan sairastuu vuosittain Suomessa noin 160 lasta. Lastenreuman taudinkuva ja ennuste vaihtelevat lievästä yhden nivelen tulehduksesta kuolemaan johtavaan yleistautiin. Vaikka taudinkuva olisi suhteellisen lievä, reumatulehdusta joudutaan usein hoitamaan pitkiäkin aikoja ainakin paikallisin nivelensisäisin glukokortikoidiruiskein, ja joskus systeemisellä glukokortikoidilääkityksellä, ja usein hoitoon joudutaan yhdistämään solunsalpaajalääkitys (Honkanen ja Lahdenne 2000). Jo pitkään on tiedetty, että osteoporoosia esiintyy sairastuneiden ja tulehtuneiden nivelten ympäristössä. Useissa lastenreumaa koskevissa tutkimuksissa on havaittu, että luuntiheys arvot ovat aikuisiässä selvästi normaalia pienempiä silloin, kun perustauti on saatu remissioon (Soyka ym. 2000, Cimaz 2002). Joissakin tutkimuksissa remission saavuttaneiden potilaiden luuntiheysarvot eivät kuitenkaan ole poikenneet viite arvoista. Tutkimustulosten ristiriitaisuutta selittää osin se, että lastenreuman tyyppi ja glukokortikoidiannoksen suuruus vaikuttavat luutaudin vaikeusasteeseen (Cimaz 2002). Osteoporoosiin reumassa johtavia syitä on tutkittu suhteellisen paljon, ja tiedetään, että tämänkin sairauden tausta on monitekijäinen. Tärkein yksittäinen vaikuttava tekijä on todennäköisesti reumataudin vaikeusaste (Kotaniemi 1999, Lien ym. 2003). Reumatulehduksen syntyyn osallistuvat sytokiinit (interleukiinit 1 ja 6 ja tuumorinekroositekijä) kiihdyttävät luun resorptiota. Tulehduksen sammuttamiseksi käytetään sekä paikallista että systeemistä glukokortikoidihoitoa. Solunsalpaajista metotreksaatin ja syklosporiini A:n on epäilty aiheuttavan suurina annoksina osteoporoosia. Näyttää kuitenkin siltä, että lastenreuman hoidossa käytettävät metotreksaattiannokset ovat niin pieniä, ettei niillä ole merkittäviä luustovaikutuksia. Muita luun tiheyden kehittymiseen merkittävästi vaikuttava tekijä on ikätovereita hitaampi pituuskasvu, joka voidaan todeta silloinkin, kun glukokortikoideja ei käytetä (Cimaz 2002). Puberteetti saattaa viivästyä, ja tauti sinänsä aiheuttaa usein liikuntarajoituksia. Kasvun häiriintyminen ja puberteetin viivästyminen johtavat joskus luun tiheysarvojen virheellisiin tulkintoihin, kos- 2182 L. Kröger ja P. Arikoski

ka luuston koon ja puberteettiasteen huomioiminen on olennaista lapsia tutkittaessa (Kröger ym. 1995). Uudet reuman hoitoon kehitetyt ns. täsmälääkkeet saattavat muuttaa lastenreuman taudinkulkua ja ennustetta. Myös muita sidekudostauteja, kuten SLE:tä ja juveniilia dermatomyosiittia sairastavilla lapsilla on todettu varsin pieniä luuntiheysarvoja. Dermatomyosiitti voi johtaa merkittäviin liikuntarajoituksiin. Näissä taudeissa käytettävät systeemiset glukokortikoidiannokset saattavat olla varsin suuria ja hoitoajat useiden vuosien pituisia. Toisaalta perustautiin liittyvän valoyliherkkyyden vuoksi voidaan joutua rajoittamaan auringonvalolle altistumista, mikä saattaa pienentää D-vitamiinipitoisuuksia (Cimaz 2002). Syöpäsairaudet Suomessa sairastuu syöpään vuosittain noin 150 lasta. Yleisimmät lasten syöpäsairaudet ovat akuutti lymfoblastileukemia (ALL, osuus kaikista lasten syövistä noin kaksi kolmasosaa), aivokasvaimet, lymfoomat ja pään ulkopuoliset kiinteät kasvaimet (NOPHO 1999). Diagnostiikan ja hoitomenetelmien kehittymisen ansiosta noin kaksi kolmasosaa syöpään sairastuneista lapsista paranee pysyvästi. Lasten syöpäsairauksiin ja niiden hoitoihin liittyy tekijöitä, joilla on haitallisia vaikutuksia luun aineenvaihduntaan. Näitä ovat mm. syö pien hoidoissa yleisesti käytetyt glukokortikoidit, sädehoito, pitkät sairaalassaoloajat, huo- Astma Astmaa sairastaa 4 6 % suomalaislapsista (Pekkanen ym. 2001). Tulokset astman ja sen lääkehoidon vaikutuksesta pituuskasvuun ja luun mineraalitiheyden kehitykseen ovat vieläkin ristiriitaisempia kuin esimerkiksi tulehduksellisia suolistosairauksia ja reumatauteja koskevissa tutkimuksissa on saatu. Useissa tutkimuksissa on käytetty mittareina luun metaboliaa kuvaavia merkkiaineita, jolloin tulosten tulkintaa hankaloittavat mm. useat kasvuun ja puberteettiin liittyvät tekijät (Szulc ym. 2000). Tämä voi osittain selittää ristiriitaisia tutkimustuloksia. On myös esitetty, että huonossa hoitotasapainossa oleva astma vähentää fyysistä aktiivisuutta ja aiheuttaa tämän vuoksi ongelmia luuntiheyden kehityksessä. Tuoreessa tutkimuksessa, johon osallistui yli 1 000 astmaa sairastavaa 5 12-vuotiasta inhaloitavia glukokortikoideja käyttävää lasta, ei havaittu merkitseviä eroja pituuskasvussa eikä myöskään luuntiheysarvoissa terveisiin verrokkeihin nähden (Kelly ym. 2003). Myöskään astman pahenemisvaiheissa käytettyjen oraalisten glukokortikoidien ei todettu vaikuttaneen pituuskasvuun eikä selvästi luuntiheysarvoihin, vaikka osteokalsiiniarvoissa todettiin ohimenevä pieneneminen (Ducharme ym. 2003). Näyttäisi siltä, ettei lasten astmaan liity merkittäviä ongelmia luuston kehityksen kannalta, mutta aiheesta tarvitaan vielä lisätutkimuksia. KUVA 2. Kahdeksanvuotiaalla pojalla todettiin usean selkänikaman kokoonpainumia ja osteoporoottinen luurakenne akuutin lymfaattisen leukemian diagnoosivaiheessa. Muutokset säilyivät leukemian 2,5-vuotisen hoidon ajan. 2183

no ravitsemus, fyysisen aktiivisuuden vähentyminen ja suuriannoksiset solunsalpaajalääkitykset. Osteopeniaa ja osteoporoosia on havaittu jo lasten syöpäsairauksien diagnosoinnin aikaan, hoitojen aikana ja niiden lopetusvaiheessa (Halton ym. 1996, Arikoski ym. 1999a ja b ja 2003) (kuvat 2 ja 3). ALL:n yhteydessä murtumariski on todettu kuusinkertaiseksi verrattuna terveisiin lapsiin, ja yli kolmasosalla ALL:ää sairastavista lapsista on esiintynyt erityisesti alaraajoihin painottuvia murtumia hoitojen aikana (Halton ym. 1996, van der Sluis ym. 2002). Omassa tutkimuksessamme havaitsimme, että luuntiheys pieneni syöpään sairastuneilla lapsilla lannerangassa 2,4 % ja reisiluun kaulassa 11,3 % ensimmäisen hoitovuoden aikana (Arikoski ym. 1999b). Myös luustoon kohdistuvista myöhäisvaikutuksista on kertynyt tietoa. Näyttää siltä, että niillä lapsilla, jotka ovat saaneet pään alueen sädehoidon keskushermostokasvaimen hoitoon tai ALL:n keskushermostoprofylaksian yhteydessä, luun pienen mineraalitiheyden riski on suurentunut aikuisiässä (Arikoski ym. 2003). Syynä tähän pidetään hypotalamus-aivolisäkeakselin toiminnan häiriintymistä, joka johtaa kasvuja sukupuolihormonien erittymisen häiriöön. Sen sijaan niillä ALL:ää sairastaneilla lapsilla, jotka eivät ole saaneet keskushermoston sädetystä, on havaittu normaaleja tai pienentyneitä luun tiheysarvoja seuranta-ajan keston mukaan. Luuytimensiirron saaneilla ALL:ää sairastaneilla lapsilla on todettu vain hieman pienentyneitä luuntiheysarvoja verrattuna potilaisiin, jotka ovat selvinneet ilman siirtoa (Arikoski ym. 2003). Tiedot keskushermoston ulkopuolisia kiinteitä kasvaimia tai lymfoomia sairastaneista lapsista ovat vaihtelevia, koska heitä koskevissa luustotutkimuksissa potilasaineistot ovat olleet pieniä kyseisten sairauksien vähäisemmän esiintyvyyden vuoksi. Omassa tutkimuksessamme havaitsimme, että lannerangan ja reisiluun kaulan mineraalitiheys pieneni ensimmäisen hoitovuoden aikana kaikilla syöpää sairastavilla lapsilla (Arikoski ym. 1999b). Elinsiirrot Suomessa tehdään vuosittain noin 18 lasten elinsiirtoa. Yleisimpiä ovat munuaisensiirrot (noin kymmenen vuodessa). Syynä ovat mm. suomalaistyyppinen synnynnäinen nefroosi, erilaiset munuaisten ja virtsateiden rakenneviat ja vai keat glomerulonefriitit. Sydämensiirtoja tehdään noin kolme vuodessa ja maksansiirtoja noin viisi. Lasten elinsiirron yhteydessä aloitetaan Suomessa totunnaisesti hylkimisen estoon ns. kolmoislääkitys, joka sisältää syklosporiinia, atsatiopriinia ja metyyliprednisolonia. Pitkäaikaishoidossa metyyliprednisolonia annetaan noin 0,25 mg/kg joka toinen päivä. Perustaudin yhteydessä monilla lapsipotilailla esiintyy luusto-ongelmia, kuten kasvuhäiriötä, osteomalasiaa, osteoporoosia tai renaalista osteodystrofiaa jo ennen elinsiirtoa. Tutkimustietoa KUVA 3. Kolmetoistavuotiaalla pojalla todettiin kahdeksan kuukauden kuluttua pohjeluun osteosarkooman hoitojen aloittamisesta nilkkakipujen selvittelyn yhteydessä sääriluun paranemassa oleva distaalinen osteoporoottinen poikkimurtuma ja osteoporoottinen luurakenne (nuoli: kalluskudosta). 2184 L. Kröger ja P. Arikoski

elinsiirron saaneiden lasten luuston ter veydestä on kuitenkin vähän. Sen sijaan aikuisena elinsiirron saaneiden potilaiden luusto- ongelmista tiedetään enemmän. Munuaisensiirron jälkeen aikuispotilailla luuntiheys pienenee erityisesti lannerangassa, minkä arvellaan johtuvan glukokortikoidilääkityksestä (Grotz ym. 1995). Tuoreessa tutkimuksessa havaittiin, että 27 % sydänsiirteen ja 21 % maksasiirteen saaneista aikuispotilaista sai vähintään yhden selkänikaman kompressiomurtuman kahden vuoden kuluessa siirron jälkeen (Leidig-Bruckner ym. 2001). Näillä potilailla esiintyi myös muita murtumia ja reisiluun pään avaskulaarista nekroosia. Kansainvälisissä selvityksissä saadut tiedot elinsiirtolasten luusto-ongelmista ovat olleet vaihtelevia. Osassa tutkimuksista on havaittu osteopeniaa ja osteoporoosia siirron jälkeen, mutta näissä tutkimuksissa ei ole otettu huomioon kasvun viivästymisen vaikutusta luuntiheyteen (Boot ym. 1995). Feber ym. (1994) havaitsivat, että luun mineraalipitoisuus huonontui merkitsevästi lapsilla ensimmäisen vuoden aikana munuaisensiirron jälkeen. havaitaan pienenevän, on hoidon suunnittelu aiheellista. Diagnostiikka Kaksienergiaisesta röntgenabsorptiometriasta (DXA) on tullut yleisin tekniikka lasten luumassan ja mineraalitiheyden arvioimisessa. Tutkimuksen saatavuus on kuitenkin rajallinen. Tämän tekniikan suurimpana ongelmana on se, ettei tavanomaisilla DXA-laitteilla pystytä mittaamaan luun tiheyttä kolmiulotteisesti vaan kyseessä on pinta-alamittaus. Näin ollen luun koko vaikuttaa merkittävästi DXA:lla saataviin luuntiheysarvoihin ja tämä selittää osittain myös edellä mainitut tutkimustulosten ristiriitaisuudet. Jos lyhytkasvuisen potilaan DXA:ssa Munuaissairaudet Glukokortikoidit kuuluvat useimmiten klassisen nefroottisen syndrooman ja muiden immunologisvälitteisten glomerulonefriittien hoitoon. Nefroottiseen syndroomaan sairastuu Suomessa vuosittain noin 20 70 lasta. Osa tätä oireyhtymää sairastavista on riippuvaisia steroideista. Tuolloin lääkitykseen lisätään esimerkiksi syklofosfamidi tai syklosporiini, joiden turvin glukokortikoidista pyritään pääsemään eroon. Pieni osa potilaista joutuu kuitenkin käyttämään suuria glukokortikoidiannoksia pidempään ja altistumaan näiden lääkkeiden haittavaikutuksille, kuten osteoporoosille (kuva 4). Glomerulonefriiteistä mm. membranoproliferatiivisessa muodossa joudutaan käyttämään hyvin suuria glukokortikoidiannoksia (prednisonia 40 60 mg/m 2 joka toinen päivä) jopa kahden vuoden ajan. On ilmiselvää, että näillä potilailla on lisääntynyt osteoporoosiriski. Onkin ehdottoman tärkeää, että heidän luustonsa tilaa seurataan tarkkaan, ja jos luuston mineraalipitoisuuden KUVA 4. Seitsenvuotiaalle pojalle ilmaantui steroidiresistentin nefroottisen syndrooman hoidon yhteydessä usean selkänikaman kompressiomurtumia (kiilamaiset nikamat). 2185

TAULUKKO 1. Lasten kroonisia sairauksia ja tiloja, joita hoidetaan kortisonilla ja joihin liittyy luuston haurastumisen lisääntynyt riski. Krooniset tulehdukselliset suolistosairaudet Reumasairaudet Astma Syöpäsairaudet Elinsiirrot Munuaissairaudet TAULUKKO 2. Luuston terveyden perustekijöitä kroonisesti sairailla lapsilla. Kalsiumin riittävä saanti D-vitamiinin riittävä saanti Kannustaminen fyysiseen aktiivisuuteen sairaus huomioiden Terveellisen painon ylläpito Tupakoinnin välttäminen Luuston kohdennettu hoito ongelmatilanteissa saatuja luuntiheysarvoja (g/cm 2 ) verrataan suoraan samanikäisten normaalikasvuisten lasten arvoihin, saadaan potilaalle pieni luuntiheys, vaikka todellisuudessa kyseessä on vain pieni mitattu luun koko ja siihen suhteutettuna normaali luuntiheys. Tämä seikka on ehdottomasti otettava huomioon aina lapsipotilaita tutkittaessa ja ennen kaikkea arvioitaessa pitkä aikaissairauksia potevia lapsia, joilla pituuskasvun häiriöt ovat yleisiä (Kröger ym. 1995). On myös kehitetty matemaattisia malleja, joilla pinta-alatiheys voidaan muuntaa tilavuustiheydeksi ja näin vähentää luun koon merkitystä (Kröger ym. 1993). Analysoitaessa DXA-tuloksia, niitä tulee verrata ikä-, sukupuoli- ja väestövakioituihin viite arvoihin ja ottaa huomioon potilaan pituus. Viite arvot ovat myös laitekohtaisia. Uusimmat DXA-laitteet ilmoittavat myös lannerangan tilavuustiheyden (g/cm 3 ), mutta ongelmana on viitearvojen puuttuminen kyseisen parametrin osalta. Uusilla DXA-koneilla pystytään arvioimaan selkänikamien morfologiaa lähes normaalin röntgenkuvan veroisesti mutta melkein sata kertaa pienemmällä sädeannoksella. Tämä auttaa nikamamuutosten kuten kompressiomurtumien arviointia riskiryhmän potilailla. Muita lasten luuntiheyden mittausmenetelmiä, kuten kvantitatiivista tietokonetomografiaa, kaikukuvausta ja luun metabolisten merkkiaineiden käyttöä, on käsitelty aiemmin tässä lehdessä (Arikoski ym. 2002). Näiden menetelmien käyttöä rajoittaa merkittävästi se, että menetelmille ei ole suomalaisia viitearvoja. Histomorfometrialla saadaan tietoa luun aineenvaihdunnasta, rakenteesta ja massasta. Sen avulla pystytään määrittämään luukudoksen määrää ja jakautumista sekä luusolujen toimintaa (Glorieux ym. 2000). Histomorfometrinen määritys tehdään pienestä luubiopsianäytteestä, joka otetaan yleensä suoliluun harjun läpi. Invasiivisuus ja yleisanestesian tarve ovat rajoittaneet menetelmän laajempaa käyttöä lapsi potilailla. Koska lasten luuston aineenvaihdunnan arviointiin totunnaisesti käytettyihin menetelmiin liittyy useita tulkintaongelmia, on luuston histomorfometrinen arviointi paikallaan joissakin tapauksissa, esimerkiksi osteoporoosin diagnostiikassa spesifisen luustohoidon suunnittelun ja seurannan yhteydessä. Tietyissä tilanteissa on ensiarvoisen tärkeää pystyä erottamaan toisistaan osteoporoosi, osteomalasia ja luuston adynaaminen tila, ja tämä onnistuu vain histomorfometrialla. Ehkäisy ja hoito Luun kasvuun ja mineraalipitoisuuteen vaikuttavista riskitekijöistä kasvukauden aikana tiedetään jo suhteellisen paljon. Näihin tekijöihin kuuluvat mm. useat krooniset sairaudet ja niihin liittyvät hoidot (taulukko 1). Kasvuiässä olevan lapsen tai nuoren kroonista sairautta hoidettaessa tulisikin kartoittaa myös kehittyvään luustoon vaikuttavat riskitekijät ja siltä pohjalta suunnitella kunkin potilaan yksilöllinen luuston terveyden seuranta. Mielestämme ensimmäinen luustoarvio eli luun mineraalipitoisuuden mittaus DXA-laitteella tulee tehdä jo kroonisen sairauden diagnosointivaiheessa. Sairauden laatu ja kulku sekä siihen liittyvä lääkitys määräävät jatkoseurantaohjelman. Seurannan lisäksi tulee arvioida luusto-ongelmien ehkäisyn mahdollisuudet. Tämä tarkoittaa niiden tekijöiden huomioon ottamista, joilla voidaan edistää luuston optimaalista kehittymistä (taulukko 2) (Arikoski ym. 2002). 2186 L. Kröger ja P. Arikoski

Luumassan menetys lapsilla ja nuorilla on riippuvainen glukokortikoidiannoksesta, ja siksi se tulisi pitää niin pienenä kuin suinkin on mahdollista. Toisaalta on tietenkin muistettava, että ainakin tulehduksellisia tauteja hoidettaessa myös tulehduksen sammuttaminen on olennaista, koska tulehdusaktiivisuudellakin saattaa olla luustoa huonontava vaikutus (Manolagas ja Jilka 1995). Yllättävää on, että spesifisiä interventioita glukokortikoidihoitoa saavien potilaiden luuston suojaamiseksi ei juuri ole tehty. Kalsiumin riittävän saannin turvaaminen on tärkeää, koska joidenkin tutkimusten mukaan se selittää 5 10 % luun huippumassan vaihtelusta ja glukokortikoidihoidon aikana kalsiumin tarve saattaa olla normaalia suurempi, jopa 1 200 1 500 mg/vrk (Kröger ja Apter 1996). Suomalaisilla puberteetti-ikäisillä terveillä tytöillä tehdyssä tutkimuksessa pienen D-vitamiinipitoisuuden todettiin liittyvän luuntiheyden vähäisempään suurenemiseen (Lehtonen-Veromaa ym. 2002). D-vitamiinin saannin tulisi olla ainakin 400 IU/ vrk, mutta suurempikin annos voi olla aiheellinen. Kroonisesti sairaille lapsille olisi suositeltavaa antaa D-vitamiinilisää talvikuukausien aikana ja myös kesäisin, jos auringonvalolle altistuminen jää vähäiseksi. Osa potilaista saattaa hyötyä voimaperäisemmästä hoidosta, luun resorptiota estävistä lääkkeistä, joihin kuuluvat esimerkiksi bisfosfonaatit ja kalsitoniini. Näiden lääkkeiden käyttö lapsipotilailla vaatii vielä jatkotutkimuksia, sillä toistaiseksi asiaa koskevat tutkimukset on tehty pienillä aineistoilla ja ne ovat olleet lyhytkestoisia (Marini 2003). Laajin kokemus bisfosfonaateista lasten hoidossa liittyy osteogenesis imperfectaan. Bisfosfonaatteja käytettäessä tulee muistaa, että nämä lääkkeet sitoutuvat luustoon vuosikausiksi ja väärin käytettynä niillä voi olla vakaviakin pitkäaikaisia haittavaikutuksia kehittyvään luustoon (Marini 2003). On selvää, että jos potilaalla on luustoon vaikuttava krooninen sairaus ja erityisesti jos hänellä todetaan osteoporoottinen murtuma, tulee lääkehoidon tarvetta arvioida yksilöllisesti. Lasten bisfosfonaattihoito aloitetaan ja toteutetaan yliopistosairaalan lastenklinikassa. Jokaisessa yliopistosairaalan lasten ja nuorten yksikössä tulisikin olla asiaan perehtynyt lääkäri ja ryhmä, joka vastaa näiden potilaiden luuston hoidosta. Sen tulisi pystyä koordinoimaan kroonisesti sairaiden lasten ja nuorten luusto-ongelmien ehkäisyä, diagnostiikkaa, hoitoa ja seurantaa. Suomeen olisi syytä saada tämän alueen hallitsevien ja aiheesta kiinnostuneiden lääkäreiden verkosto (Mäkitie ym. 2003). Vaikka lasten osteo poroosi on määrällisesti pieni ongelma verrattuna mm. menopaussin jälkeiseen osteoporoosiin, sen asianmukainen diagnostiikka, ehkäisy ja hoito ovat ensiarvoisen tärkeitä. Kirjallisuutta Arikoski P, Komulainen J, Riikonen P, Jurvelin J, Voutilainen R, Kröger H. Reduced bone mineral density at completion of chemotherapy for malignancy. Arch Dis Child 1999(a);80:143 8. Arikoski P, Komulainen J, Riikonen P, Voutilainen R, Knip M, Kröger H. Alterations in bone turnover and impaired development of bone mineral density in newly diagnosed children with cancer: a 1-year prospective study. J Clin Endocrinol Metab 1999(b);84:3174 81. Arikoski P, Kröger L, Kröger H, Bishop NJ. Luuston terveys lapsuus- ja nuoruusiässä. Duodecim 2002;118:1251 8. Arikoski P, Voutilainen R, Kröger H. Bone mineral density in long-term survivors of childhood cancer. J Pediatr Endocrinol Metab 2003;16 Suppl 2:343 53. Boot Am, Nauta J, Hokken-Koelega ACS, Pols HAP, Ridder MAJ, de Muinck Keizer-Schramma SMPF. Renal transplantation and osteoporosis. Arch Dis Child 1995;72:502 6. Cimaz R. Osteoporosis in childhood rheumatic diseases: prevention and therapy. Best Pract Res Clin Rheumatol 2002;16:397 409. Ducharme FM, Chabot G, Polychronakos C, Glorieux F, Mazer B. Safety profile of frequent short courses of oral glucocorticosteroids in acute pediatric asthma: impact on bone metabolism, bone density, and adrenal function. Pediatrics 2003;111:376 83. Feber J, Cochat P, Braillon P, ym. Bone mineral density after renal transplantation in children. J Pediatr 1994;125:870 5. Glorieux FH, Travers R, Taylor A, ym. Normative data for iliac bone histomorphometry in growing children. Bone 2000;26:103 9. Grotz WH, Mundinger FA, Rasenack J, ym. Bone loss after kidney transplantation: a longitudinal study in 115 graft recipients. Nephrol Dial Transplant 1995;10:2096 100. Halton MJ, Atkinson SA, Fraher L, ym. Altered mineral metabolism and bone mass in children during treatment for acute lymphoblastic leukemia. J Bone Miner Res 1996;11:1774 83. Harpavat M, Keljo DJ. Perspectives on osteoporosis in pediatric inflammatory bowel disease. Curr Gastroenterol 2003;5:225 32. Henderson RC, Lark RK, Gurka MJ, ym. Bone density and metabolism in children and adolescents with moderate to severe cerebral palsy. Pediatrics 2002;110:e5. Honkanen V, Lahdenne P. Lastenreuma. Duodecim 2000;116:839 43. Kelly HW, Strunk RC, Donithan M, Bloomberg GR, McWilliams BC, Szefler S. Growth and bone density in children entering the Childhood Asthma Management Program (CAMP). J Pediatr 2003;142:286 91. Kotaniemi A. Osteopenia in juvenile chronic arthritis focusing on bone mineral density changes at the lumbar spine and femoral neck. Väitöskirja. Kuopion yliopisto, 1999. Kröger H, Kotaniemi A, Kröger L, Alhava E. Development of bone mass and bone density of the spine and femoral neck a prospective 2187

study of 65 children and adolescents. Bone Miner 1993;23:171 82. Kröger H, Vainio P, Nieminen J, Kotaniemi A. Comparison of different models for interpreting bone mineral density measurements using DXA and MRI technology. Bone 1995;17:157 9. Kröger H, Apter D. Miten kasvattaa vahvat luut. Duodecim 1996;112: 2077 83. Lehtonen-Veromaa MK, Mottonen TT, Nuotio IO, Irjala KM, Leino AE, Viikari JS. Vitamin D and attainment of peak bone mass among peripubertal Finnish girls:a 3-year prospective study. Am J Clin Nutr 2002;76:1446 53. Leidig-Bruckner G, Hosch S, Dodidou P, ym. Frequency and predictors of osteoporotic fractures after cardiac or liver transplantation: a follow-up study. Lancet 2001:357:342 4. Lien G, Flato B, Haugen M, ym. Frequency of osteopenia in adolescents with early-onset juvenile idiopathic arthritis: a long-term outcome study of one hundred five patients. Arthr Rheum 2003;48:2214 23. Manolagas SC, Jilka RL. Bone marrow, cytokines, and bone remodeling. Emerging insights into the pathophysiology of osteoporosis. N Engl J Med 1995;332:305 11. Marini JC. Do bisphophonates make children s bones better or brittle. N Engl J Med 2003;349:423 6. Mora S, Gilsanz V. Establishment of peak bone mass. Endocrinol Metab Clin North Am 2003;32:39 63. Mäkitie O, Sochett E, Dunkel L. Osteoporoosi uusi haste pediatreille. Duodecim 2003;119:1607 8. NOPHO. Childhood Cancer in the Nordic Countries. Report on epidemiological and therapeutic results from registries and working groups. Gothenburg: Nordic Society of Paediatric Haematology and Oncology, 1999. Osteoporoosi. Käypä hoito -suositus. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, hoitosuositustyöryhmä. Duodecim 2000;116:1772 88. Pekkanen J, Remes S, Koivikko A. Miksi allergiset sairaudet lisääntyvät? Duodecim 2001;117:303 4. Semeao EJ, Jawad AF, Stouffer NO, ym. Risk factors for low bone mineral density (BMD) in children with Crohn s disease. J Pediatr 1999;135;593 600. Soyka L, Fairfield W, Klibanski A. Hormonal determinants and disorders in peak bone mass in children. J Clin Endocrinol Metab 2000;85:3951 63. Szulc P, Seeman E, Delmas P. Biochemical measurements of bone trunover in children and adolescents. Osteoporosis Int 2000;11:281 94. van der Sluis IM, van den Heuvel-Eibrink MM, Hählen K, Krenning EP, de Muinck-Keizer-Schrama SM. Altered bone mineral density and body composition, and increased fracture risk in childhood acute lymphoblastic leukemia. J Pediatr 2002;141:204 10. LIISA KRÖGER, LT, apulaisopettaja liisa.kroger@kuh.fi KYS:n lastenklinikka PL 1777, 70211 Kuopio PEKKA ARIKOSKI, LT, sairaalalääkäri HYKS:n lasten ja nuorten sairaala 00029 Helsinki 2188