Kotona kokonainen elämä - Ikäihmisten palvelujen kehittämisohjelma Etelä-Suomessa 2013-2015 Eksoten osakokonaisuus Loppuraportti 15.12.2015 Tarja Viitikko projektikoordinaattori Raija Hiltunen-Hahtola hankekehittäjä
Esityksen sisältö: Tässä esityksessä kuvataan tiivistetysti Kotona kokonainen elämä hankkeen Eksoten osakokonaisuuden toteutusta, tuotoksia, keskeisiä tuloksia ja vaikutusta. Koko hankkeen loppuraportti ja ulkoinen arviointi löytyvät Innokylästä /Kotona kokonainen elämä. Lisäksi seuraavat toimintamallit ovat kuvattu tarkemmin ja täydentyvät/päivittyvät Innokylän sivustolle: Kotihoidon asiakkaan terveydentilan ja toimintakyvyn jatkuva arviointi varhaisesta puuttumisesta äkillisten tilanteiden hallintaan. Ikääntyneen toimintakykyisenä kotona palvelupolku Ikääntyneiden kuntoutus ja toimintakyvyn edistäminen palveluketjun kaikissa eri vaiheissa Ikääntyneiden palvelutarpeen arviointi Vastuuhoitaja toimintamalli Palveluohjauksen verkkokurssi Kotisaattohoitopotilaan hoidon kehittäminen Lean menetelmällä Saattohoidon koulutuskokonaisuus, saattohoitopassi Saattohoidon yhdyshenkilöverkosto Eksoten ja Kouvolan alueen palliatiivisen potilaan/saattohoitopotilaan hoitopolku
Taustaa Sosiaali- ja terveydenhuollon kansallinen kehittämisohjelma KASTE vuosille 2012 2015 perustui sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionavustuksesta annettuun lakiin (733/1992, 5 ). Kaste-ohjelman tavoitteena oli hyvinvointi- ja terveyserojen kaventuminen sekä sosiaali- ja terveydenhuollon rakenteiden järjestäminen asiakaslähtöisesti. Kotona kokonainen elämä- kehittämishanke toteutti Kaste-ohjelman ikäihmisten palvelurakenteiden ja sisällön uudistamisen osaohjelman tavoitteita. Hankkeen toteuttamisaika 1.3.2013 31.10.2015 Saattaen osio integroitiin hankkeeseen 20.1.2014 Kokonaiskustannukset 2 425 450 (Eksote 739 500 ) STM valtionavustus 1 819 088 (Eksote 554 625 )
Taustaa hankkeen organisoituminen Hankkeen hallinnoijana Hyvinkään kaupunki Alueelliset osakokonaisuudet: - Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiiri (Eksote) - Länsi- ja Keski-Uusimaa - Kouvola - Etelä-Kymenlaakso Hankkeen ohjausryhmä Hanketiimi (hankejohtaja, hankekoordinaattori ja alueellisten osakokonaisuuksien koordinaattorit) Alueelliset kehittämistoimintaa ohjaajat ryhmät
Kehittämisen pääteemat ja yhteinen rakenne 1. Palvelutarpeen arviointi ja hyvinvoinnin edistäminen 2. Kotihoidon sisällön ja työprosessien kehittäminen 3. Muistisairaiden palveluiden kehittäminen 4. Saattohoidon kehittäminen/saattaen Teemat läpäisevät alueelliset osakokonaisuudet Kaste hankkeiden uusi kehittämistapa osahankkeista yhdessä kehittämiseen
Kehittämisen painopisteet Eksotessa Hankkeen ylätavoitteena on ollut kehittää ikäihmisten kotiin tuotettavien palveluiden kokonaisuutta ennakoivasti, hyvinvointia ja osallisuutta korostaen. Kehittämistyöllä on tuettu Eksoten strategisia tavoitteita ja palveluverkkouudistusta; palvelujärjestelmän keventäminen, laitoshoidon purku, painopisteen muutos kuntoutukseen ja kotiin annettaviin palveluihin sekä palvelutarpeen arviointi Lähtökohtana Toimintakykyisenä kotona - visio
Tavoitteet teemoittain 1) Palvelutarpeen arviointi; yhtenäinen toimintamalli ikäihmisten palveluohjaukseen ja palvelutarpeen arvioitiin sekä arviointiosaamisen lisääminen. 2) Kotihoidon sisällön ja työprosessien kehittäminen. Toiminnan ja toimintakulttuurin uudistaminen kohti kuntoutumista ja toimintakykyä edistävää kotona asumisen tukemista. 3) Muistisairaiden palvelujen kehittäminen; painopisteinä henkilöstön muistikuntoutus -osaamisen lisääminen sekä muistisairaan ja omaishoitajan varhaisvaiheen tuki. 4) Saattohoidon kehittäminen/ Saattaen
Kehittämistyön toteutus ja resurssit Kehittämistyö on toteutettu tiiviissä yhteistyössä kehittämisyksikön, hoivan ja kuntoutuksen toimijoiden, johdon ja esimiesten kanssa. Henkilöstö on osallistunut laajasti oman työnsä ja toiminnan kehittämiseen. Toimintamallien ja prosessien kehittäminen, pilotointi, käyttöönotto ja juurruttaminen ovat tapahtuneet samanaikaisesti. Kehittäminen on perustunut jatkuvan arvioinnin ja parantamisen periaatteeseen ja menetelmiin. Alueella on toiminut kehittämisen työryhmiä ja järjestetty useita työpajoja. Hankkeessa kokoaikaisesti ovat työskennelleet projektikoordinaattori ja kaksi projektityöntekijää. Hankesihteeri on työskennellyt osa-aikaisesti. Muu henkilöstöresurssi on ollut osittaista työpanosta ja kohdentunut mm. kotikuntoutusmallin kehittämiseen, ensihoidon koulutuksiin, muistikuntoutus koulutuksiin sekä palveluohjaus verkkokurssin työstämiseen.
1. Palvelutarpeen arviointi Käytössä yhdenmukainen, keskitetty malli uusien asiakkaiden palvelutarpeen arviointiin. Yhtenäiset mittarit ja vakioidut työohjeet/ lomakkeisto/kirjaaminen Moniammatillinen palvelutarpeen arviointitiimi, 8 palveluohjaajaa (sosionomi, geronomi, sairaanhoitaja, fysioterapeutti). Lappeenrannan alueella käytössä keskitetty kotiutuksen malli (3 sairaanhoitajaa, 2 fysioterapeuttia, 2 lähihoitajaa). Vastaa uusien asiakkaiden kotiuttamisesta. Toteutuu lakisääteisessä ajassa (kiireellinen alle 3vrk/kiireetön 7 vrk) Toteutuu arvioinnin laaja-alaisuus, monipuolisuus ja moniammatillisuus. Kuntoutustarpeen arviointi ja riskitekijöiden ennakointi aina Asiakaan tarpeen mukaan 4 viikon kuntouttava arviointijakso Koko palveluprosessia aina palveluohjauksesta kotihoidon säännölliseen asiakkuuteen ohjaa sähköinen prosessin toiminnanohjaus (SBM/ Palvelutarpeen arviointi sovellus)
. Toimintamalli, josta asiakas, omainen ja palvelujärjestelmä hyötyvät Keskitetyn mallin hyöty: tehdään kerralla kunnolla ja loppuun Asiakkaan näkemys, toiveet, tavoite ja turvallisuudentunne lähtökohtana Palveluohjaus ja neuvonta keskeistä Omaiset/läheiset yhteistyökumppanina tukemassa kotona selviytymistä ja kuntoutumista. Asiakas saa tarpeenmukaiset, toimintakykyään vastaavat palvelut (ei ali- /ylimitoitusta) Tunnistetaan todelliset asiakkuudet Tarvittaessa käynnistetään kotihoidon prosessi tuetaan prosessia ja vastuuhoitajia Toimintakyvyn palauttamisen näkökulma ja kuntouttavan arviointijakson vaikuttavuus Vähennetään palvelutarvetta, lyhennetään säännöllisen asiakkuuden kestoa ja siirretään ympärivuorokautisen hoivan tarvetta myöhäisempään vaiheeseen
Asetettuja/ saavutettuja tavoitteita
Esimerkkejä tuloksista Syyskuussa 2015: Kotiutus keskitetyn kautta + kuntouttava arviointijakso 4 vkoa Interventio 37 asiakasta, fysioterapeutin -kontaktit ka 2,45 kertaa/asiakas SPPB -parannus ka 2.1p. Tulos ennallaan (3) Tulos heikentynyt (4, kaikki jo vakavasti muistisairaita) Parannusta (30) Apuväline pois / kevyempi (6) Avun tarve: kasvanut (0) ennallaan (5) vähentynyt (11) pois kokonaan (21) Toteuma ajalla 1.1-30.6.2015: kuntouttavalla arviointijaksolla 393 asiakasta, joista palvelun piiriin jäänyt 250 ja ilman palveluiden tarvetta jakson jälkeen 143 asiakasta
Toimintakykyisenä kotona ikääntyneen palvelupolku koostuu on toisiinsa kytkeytyvistä osaprosesseista ja toimintamalleista ja muodostaa saumattoman kokonaisuuden: Omatoimisuuden ja osallisuuden vahvistaminen PALVELU - OHJAUS Iso apu palvelukeskus Matalan kynnyksen palvelut Hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen Ennakoivat kuntoutus palvelut PTA ARVIOINTITIIMI Moniammatillinen palvelutarpeen arviointi Ohjaus tarvittaessa kotihoidon kuntouttavalle arviointijaksolle Ympärivuorokautisen hoiva-asumisen arviointi yhteistyössä SAStyöryhmän kanssa Prosessin toiminnanohjausjärjestelmä KOTI- HOITO Kuntouttavan arviointijakson toteutus 4 vkoa Vastuuhoitajuus Kuntoutumista ja toimintakykyä tukeva kotihoito Varhainen puuttuminen Äkillinen tilanne Toipilasaika Säännöllinen arviointi asiakkuuden aikana Kuntoutus ja toimintakyvyn edistäminen
Eksoten kotikuntoutusmalli Tavoitteena on ollut kehittää malli, jossa kuntoutus ja toimintakyvyn edistäminen ovat ikääntyneen palvelupolun jokaisessa vaiheessa. Hankkeella tuettu erityisesti varhaisen puuttumisen sekä koordinoivan toiminnan kehittämistä. Kolmiportainen malli: 1. Varhainen puuttuminen: matalan kynnyksen vastaanottotoiminta, palvelutarpeen arvioinnin tuki, muistisairaiden varhaisvaiheen tuki, ryhmäkuntoutus sekä terveyden edistämisen yhteistyö liikuntatoimen sekä vapaaehtoistoimijoiden kanssa (mm. liikuntaystävä) 2. Koordinoiva toiminta: kotiutumisen tuki, kuntouttavan arviointijakson ja kotihoidon koordinointi ja vastuuhoitajan tuki 3. Monialainen kotikuntoutus: tuetaan fysio- ja toimintaterapian keinoin asiakkaan turvallisuuden tunnetta, toimintakykyä ja selviytymistä intensiivisesti 8-10 viikon ajan
Eksoten kotikuntoutus mahdollistaa kuntoutujan kotona selviytymisen Kotikuntoutuksen uusi toimintamalli, joka muodostuu kolmesta osasta: 1. varhaisesta puuttumisesta 2. kotihoitoa koordinoivasta kuntoutuksesta 3. monialaisesta kotikuntoutuksesta Kotikuntoutus: Kuntoutus aloitetaan heti Kuntoutusta alussa tiiviisti 2 4 krt/vko Fysioterapeutteja ja toimintaterapeutteja riittävästi Kotihoidon hoitajat koulutetaan jatkokuntoutukseen { Näissä kahdessa yhteensä 8 terapeuttia { Vuoden 2015 loppuun mennessä 21 terapeuttia
2013 2017 2020 2025 2030 2035 2040 Laitospaikat/ tehsostettu pa 24 t Eksoten uusi kuntoutusjärjestelmä avain selviytymiseen Kinnula Petra Malmi Teemu Vauramo Erkki (2015) 140000 120000 100000 80000 60000 Vanhusten paikkamäärät kodin ulkopuolisessa asumisessa 2013 2040 1. Suomen nykytila 2. Suomi kasvu +85 tarve huomioitu 3. Suomi nykykasvu 87 % 4. Vanhuspalvelulaki 91 % 5. Vanhuspalvelulaki 92 % 40000 20000 6 % 6. Eksoten taso 94 % 7. Eksoten taso 97 % 0 3 % 8. Selviämispolku
Kaikille hyöty ja onnistumisen ilo Työ on entistä mielekkäämpää ja palkitsevampaa, kun näkee asiakkaan toimintakyvyn parantuneen ja elämänilon palanneen
2. Kotihoidon sisällön uudistaminen Toimintakulttuurin muutos; suoritekeskeisyydestä asiakaskeskeisyyteen Vastuuhoitajuus Kuntoutumisen ja toimintakyvyn edistäminen (uudet toimintamallit ja osaamisen vahvistaminen) Uusien toimintamallien jalkautus ja juurruttaminen projektityöntekijöiden keskeinen rooli muutosagentteina Varhainen puuttuminen, äkillinen tilanne ja toipilasaika Päivittäisen työn organisointi ja resurssien tasaaminen toiminnanohjauksen käyttöönotto (Sakari hanke) Kotihoidon 2015 seurantamittaus, tilannearviointi ja analyysi (NHG) arvioinnin ja jatkokehittämisen pohjaksi.
Vastuuhoitajuus edellä Asiakkaan toimintakyvyn ja terveydentilan säännöllinen arviointi sovituin mittarein Asiakkaan yksilöllisen hoidon ja kuntoutumisen suunnittelu sekä toteutus Asiakkaan hoitoon ja kuntoutumiseen liittyvien asioiden koordinointi Yhteistyö omaisten ja asiakkaan hoitoon liittyvien toimijoiden kanssa
Äkillisen tilanteen toimintamallin koulutukset Kotihoidon henkilöstö koulutettu (05/2013-09/2015) Ensihoidon kouluttajat (parityönä) Koulutuksen laajuus 3x4h / hklö Sisältö: asiakkaan kohtaaminen ja ensiarvio, tarkennettu tilanarvio, hätäensiapu, yleisimmät sairauskohtaukset, mittaukset/menetelmät/tulkinta, konsultaatiomalli ja simulaatioharjoittelu 27 ryhmää 81 koulutuspäivää Koulutettuja 407 Koulutuspalaute kiitettävä!
Arviointi ja kuntoutusosaamisen lisääminen Osaamista kehitetään ja lisätään yhdessä tekemällä Projektityöntekijät ja kotihoidon koordinoivat fysioterapeutit ovat kouluttaneet kotihoidon henkilöstöä (450) ja kuntoutumisvastaavia (80) toimintakyvyn arviointiin ja mittaamiseen sekä kuntoutumissuunnitelman laatimiseen/toteutukseen Muistikuntoutus koulutukset Ennenaikainen jalattomuus ei kuulu muistisairaan arkeen (syksy 14 kevät 15) 17 koulutuspäivää koulutettuja 320 Muistikuntoutuskansiot materiaalipaketti Jumppavideot Koulutuspalaute kiitettävä!
Kotihoidon henkilöstön osallistaminen toiminnan kehittämiseen Verkkoaivoriihi (02/2015) koko kotihoidon henkilöstölle (450). Vastaajia n. 50%. Työntekijöiden näkemykset kotihoidon kehittämiseen. Tulosten konkretisointi virtuaalisen työpajatyöskentelyn avulla (08/2015) Miten kehittämistä vaativiin asioihin saadaan työntekijöiltä konkreettiset kehitysideat (ei juututa pelkästään listaamaan asioita, jotka eivät toimi) Työpajat esimiehille, vastaaville ja johdolle tuotoksena yksikkökohtaiset toimintasuunnitelmat
Verkkoaivoriihikyselyn tuloksia mikä on tulevaisuudessa tärkeää kotihoidon palveluissa 259 osallistujan 196 vastausta luokiteltiin 11 teemaluokkaan niiden sisältämien sanojen avulla. Sama vastaus kuuluu kaikkiin niihin luokkiin, joita koskevia asioita se sisältää. Kuvion sininen palkki kertoo, kuinka monta kertaa ko. asia on mainittu aineistossa, vihreä palkki asian arvioidun tärkeyden. 23
Verkkoaivoriihikyselyn yhteenveto Resurssien riittävyys puhututtaa osallistujia eniten kotihoidon tulevaisuudessa kuten aineistossa yleisestikin Tärkeimmiksi asioiksi kotihoidon tulevaisuuden palveluille koetaan osaaminen ja kehittyminen, palvelun yksilöllisyys ja tarpeenmukaisuus, turvallisuus ja luottamus, kuntouttaminen, hoitajien hyvinvointi sekä resursointi Työvälineistön ja palvelun kokonaisvaltaisuuden merkitys osaamisen ja hyvinvoinnin sekä kotihoidon palvelujen kehittämisessä korostunee tulevaisuudessa 24
Virtuaalisen työpajan tavoite ja taustatiedot Tavoitteena oli pohtia yhteisesti vastuuhoitajuuden, arviointiosaamisen sekä kuntoutumis- ja hoitosuunnitelmaosaamisen toteutumisen esteitä sekä ratkaisuja esteiden poistamiseen. Osallistumiset Eksoten kotihoidon alueet Aukioloaika 4.8. 14.9.2015 Käytetty aika Priorisointi Mitkä esteet pitäisi poistaa kiireellisimmin? Konkretisointi n. 55 min / käynti Miten poistamme esteet käytännössä?
Virtuaalisen työpajan tuloksia - kiireellisimmin poistettavat esteet : Vastuuhoitajuus Haastavat potilaat liian vaikeita yhdelle vastuuhoitajalle Työnjako ei toimi, epätasainen työkuorma Vastuuhoitaja ei pysty itse vaikuttamaan työnsä suunnitteluun Vastuu- Varahoitajuus ei toimi, korvaavaa hoitajaa ei ole nimetty hoitajuus Työntekijöiden jatkuva vaihtuminen Vastuuhoitaja ei käy riittävän usein asiakkaallaan Arviointiosaaminen Ajanpuute. Esimies ei pysty mahdollistamaan hoitajille aikaa arvioivaan kirjaamiseen. Tuplakirjaaminen. Ensin paperille ja sitten toimistolla koneelle. Työnjaon ongelmat Ei linjausta kirjaamisesta. Kirjaamisen sisällöt epäselvät. Arviointiosaaminen Kirjaaminen = töiden luettelemista Tiedonkulku heikkoa. Tieto vaikeasti löydettävissä. Kuntoutumis- ja hoitosuunnitelma osaaminen Henkilökunnan näkemyksissä eroja ja ristiriitoja Yksilöllinen asiakkaan kohtaaminen puutteellista Organisaatiosta puuttuu kirjaamisen kehittäminen Näkemys kokonaisvaltaisesta hoitamisesta puuttuu. Kodinhoitajan taidot puuttuu. Osaaminen puutteellista. Ei hankita koulutusta, itseohjautuvuuden ja vastuunkannon puute. Hopasu hoitajalähtöistä ei asiakaslähtöistä
Palveluohjaus verkkokurssin kehittäminen Palveluohjaus verkkokurssin kehittämisen tavoitteena palveluohjaus osaamisen lisääminen ennaltaehkäisevässä työssä ja kotiin annettavissa palveluissa Moodle alusta ja tekninen tuki (Eksote) Kehittämistyö käynnistetty helmikuussa 2014 työryhmä-/ työpajatyöskentelynä Eksoten ja Etelä-Kymenlaakson toimijoiden yhteistyönä Työryhmässä (20 hklöä) asiantuntijoita (palveluohjaajia, palvelutarpeen arvioijia, kotihoidon ohjaaja, kotihoidon esimies, loppukäyttäjien edustajina 2 kotihoidon lähihoitajaa + KKE koordinaattorit ) Työryhmä luonut yhteiset tavoitteet, painopisteet ja aihe-alueet Arvioitu Saimaan ammattikorkeakoulun (Saimia) toimesta Kurssin laajuus 3 op Kurssi pilotoitu (Luumäki, Ruokolahti) Tavoitteena kurssin suorittaminen 2016 (80%)
Palveluohjauksen verkkokurssi Moodle (https://moodle.saita.fi) 1. Ikäihmisen palveluohjauksen taustaa pohjautuen vanhuspalvelulakiin ja laatusuosituksiin 2. Asiakkaan kohtaaminen: osallisuuden tukeminen, motivoiva vuorovaikutus, muistisairaan kohtaaminen 3. Toimintakyvyn ja palvelutarpeen arvioiminen: laaja-alaisen toimintakyvyn ja palvelutarpeen arviointi ja mittaaminen, alueen käyttämät mittarit 4. Sosiaaliset etuudet talouden turvana: Kelan etuudet ja muut kunnista haettavat sekä verotukselliset etuudet 5. Hyvinvointia tukemassa: hyvinvoinnin tukeminen kokonaisvaltaisesti, ravitsemukseen, liikuntaan, päihteiden käyttöön ja seksuaalisuuteen liittyvä ohjaus 6. Teknologia kotona asumisen tukena Kussakin osiossa tiivistettyä tietoa (mm laki), hyödyllisiä linkkejä, asiakastapaus esimerkkejä, videoita
Muita koulutuksia/ tilaisuuksia Ikääntyneiden palveluohjauksen yhdenmukaistaminen; johdon, esimiesten ja palveluohjaajien työpajat (4 ) TerveSOS messut ja palveluohjauksen Innopaja/ Lpr 2014 Omaisten ilta 15.5.2014 Näin tuen läheiseni toimintakykyä ja osallisuutta järjestetty yhteistyössä järjestöjen ja yksityisten palvelutuottajien kanssa. Verkostojohtamisen seminaari ja Innostamo 2/2014 yhteistyössä hankehallinnoijan ja RAY:n kanssa. Kuntoutumista edistävän toiminnan johtaminen seminaari ja kehittämispäivä 9.2.2015 yhteistyössä Pia Vähäkankaan kanssa. Muut tilaisuudet: organisaation ulkopuolisille (kunnat, kuntayhtymät, sairaanhoitopiirit, muut yhteisöt, koulutusorganisaatiot) esittelyt, luennot 17 kpl. Organisaation sisäiset (henkilöstö, esimiehet, johto, Eksoten hallitus) koulutukselliset infot, esittelyt ja hankkeen loppuseminaari 16 kpl.
Kehittämistyön näkyvyys ja julkisuus Helsingin Sanomat, 4.12.2013 Säästötavoite edellyttää Vanhusten kotihoitoa uudistettava radikaalisti. Yle E - Karjala, 11.11.2014 Eksote satsaa vanhusten kotiasumiseen onnistumista seurataan. Etelä-Saimaa, 15.2.2015 Kiire ei saa näkyä reportaasi kotihoidon vastuuhoitajan työvuorosta. Yle Uutiset, 13.10.2015 Tätä on Suomen paras vanhusten hoito Vanhukset kotiin onnellisina. Vanhustyön keskusliitto ja Eläkevakuutusyhtiö Ilmarinen - Vuoden vanhusteko 2015 palkinto Eksoten kotikuntoutusmallista. Yle Uutiset Kaakkois-Suomi 13.10.2015 Vanhusten kotikuntoutuksen tuloksellisuus Eksotessa. Tehy lehti 15/ 24.11.2015 Stoppi pyöröovelle, Miten saada potilas pärjäämään kotona - Eksoten kuntoutusmalli helpottaa kotiuttamista.
Jatkotoimet Hankkeessa kehitettyjen toimintamallien vaikuttavuudesta tuotetaan tutkimustietoa valtioneuvoston tutkimus- ja selvityshankkeessa Kuntouttavat toimintamallit iäkkäiden palveluissa (2015-2017) Lisäksi tuotetaan yleistettävää tietoa kotona asumista tukevista kustannusvaikuttavista malleista, konkreettisia ehdotuksia pilotoitaviksi malleiksi ja uusia levittämisen toimintatapoja ja malleja (2016) Hankkeessa tehty kehittämistyö jatkuu omana toimintana jokaisen hankkeen teeman osalta ja toimintakykyisenä kotona strategian ohjaamana.
Saattohoito osana hyvää elämää, Saattaen osakokonaisuus Eksote 1.1.2014-30.10.2015
Osakokonaisuuden tausta ja tarve Sosiaali- ja terveysministeriö antoi suosituksen saattohoidon järjestämisestä vuonna 2010. Tämä suositus vauhditti Eksoten alueen saattohoidon kehittämistyötä. Tuolloin perustettiin saattohoidon kehittämistyöryhmä, joka loi pohjaa koko alueen saattohoidon kehittämiselle. Tästä kehittämistyöstä mainittakoon: Palliatiivisen poliklinikan toiminnan aloittaminen pienimuotoisesti Hoitajaverkoston toiminnan aloittaminen Eksoten alueen saattohoitosuunnitelman laatiminen, joka antoi toiminnalliset tavoitteet saattohoidon kehittämiselle Saattohoidon kehittämisosio, Saattohoito osana hyvää elämää vahvisti tavoitteellisen kehittämisen niin Eksotessa kuin Kouvolassakin
Osakokonaisuuden tausta ja tarve Seuraavat näkökohdat ja kehittämistarpeet olivat perustana hankesuunnitelmalle: Kuolevan potilaan hoito on ollut laitospainotteista, mutta toive olla kotihoidossa elämän loppuun saakka on yhä yleisempää Ihmisellä tulee olla oikeus valita, missä hän haluaa kuolla Tärkeää on kunnioittaa potilaan ja läheisten toiveita ja tahtoa Hyvä ja turvallinen hoito edellyttää asiakaslähtöistä, verkostoituvaa työtapaa Erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon sekä kolmannen sektorin saumatonta yhteistyötä on vahvistettava Viimeisimmän ajantasaisen tiedon välittäminen toimijoille ja monialaisen osaamisen vahvistaminen kaikilla hoidon tasoilla Riittävien tukipalveluiden saatavuus ja niistä tiedottaminen Molempien toimijoiden vahva halu kehittää oman alueen saattohoitoa suositusten mukaiseksi
Saattaen osakokonaisuuden tavoitteet 1. Palliatiivisen-/saattohoitopotilaan hoitoon luodaan selkeä ja yhtenäinen toimintamalli Asiakaslähtöisen hoitopolun ja hoitoprosessin kehittäminen ja jalkauttaminen Eksoten ja Kouvolan sosiaali- ja terveydenhuollon palvelukokonaisuuteen Yhteistyön vahvistaminen ikääntyneiden toimintakyvyn tukemisen palveluketjun kanssa 2. Painopisteen siirtäminen laitossaattohoidosta kotisaattohoitoon ja palliatiivisen poliklinikan toiminnan kehittäminen Yhtenäiset hoitotyön auttamismenetelmät ja käytännöt, näyttöön perustuva tieto Hoidon jatkuvuuden turvaaminen, tukiosaston toiminta Potilaalle turvataan mahdollisuus tarvitsemaansa laadukkaaseen palliatiiviseen/saattohoitoon kotona Erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon välisen yhteistyön kehittäminen ja selkeän hoitokäytännön kuvaaminen 3. Palliatiivista/saattohoitoa toteuttavan henkilöstön osaamisen ja yhteistyön vahvistaminen Henkilöstön koulutukset ja sitoutuminen yhteisiin käytäntöihin
Kehittämistyön tuloksia Palliatiivisen / saattohoitopotilaan hoitopolun prosessikuvaus Kehittämistyöryhmässä on työstetty asiakaslähtöinen palliatiivisen potilaan / saattohoitopotilaan hoitopolku, jossa toimijoiden vastuut ja työnjako on selkeästi määritelty Hoitopolun liitteinä ovat keskeiset toimintaohjeet ja suositukset toimijoiden käyttöön hyvän palliatiivisen hoidon ja saattohoidon toteuttamiseksi Saattohoitopotilaan hoidon porrastus on sosiaali- ja terveysministeriön suosituksen mukainen. Saattohoitoa toteutetaan potilaan hoidon tarpeen ja vaativuuden mukaisesti tasoilla A, B ja C. Yksilöllinen palliatiivinen / saattohoitosuunnitelma on kaikilla tasoilla hyvän ja turvallisen hoidon perustana Hoitopolun perehdyttäminen tapahtuu koulutusten muodossa saattohoito toteuttavalle henkilöstölle Tavoite on, että jokaisen tason toimijat tunnistavat oman vastuunsa ja osaamistavoitteet Hoitopolku on kuvattu IMS-prosessityökalulla, joka on visualisoituna seuraavalla dialla
Palliatiivisen potilaan /saattohoitopotilaan hoitopolku Eksotessa
Kehittämistyön tuloksia Hoitopolun liitteet Eksoten alueen saattohoidon yhteystiedot Hoitolinjaukset Hoitolinjauksen, hoidon rajauksen ja hoitotahdon kirjaaminen potilastietojärjestelmään Hoitotahto, luentomateriaali, Marja- Riitta Jaakkola Hoitotahto Hoitotahtolomake, Eksote Hoitosuunnitelma, saattohoitokeskustelun sisältö Hoitovastuu ja työnjako saattohoidossa Eksoten alueella Konsultaatiopyyntö palliatiiviselle poliklinikalle Kuoleman syyn selvittäminen - VALVIRA Lääkärin tehtävät kuoleman tapauksissa Oirekysely I Oirekysely II Oirekysely III Oireohje; Antibiootit ja veritulppien ehkäisy saattohoidossa Oireohje; Ei elvytetä -päätös, DNRpäätös Oireohje; Hengenahdistuksen oireenmukainen hoito Oireohje; Henkinen ja hengellinen tuki saattohoidossa Oireohje; Pahoinvoinnin oireenmukainen hoito Oireohje; Ravitsemuksen ja nesteytyksen hyöty saattohoidossa Oireohje; Suunhoito saattohoidossa Oireohje; Ummetuksen ja ripulin oireenmukainen hoito Oireohje; verensiirrot saattohoidossa Opas vainajan omaisille; surun kohdatessa Opas elämän loppuvaiheen hoitoa koskevan päätöksen tekoon Opas syöpäpotilaan läheiselle
Kehittämistyön tuloksia Hoitopolun liitteet Opas elämän loppuvaiheen hoitoa koskevan päätöksen tekoon Opas syöpäpotilaan läheiselle Palliatiivinen poliklinikka, esite henkilökunnalle Palliatiivinen poliklinikka, esite potilaalle ja omaiselle Palliatiivinen sedaatio Potilaan ottaminen palliatiiviselle osastolle Palliatiivisen osasto, esite potilaalle ja läheiselle Palliatiivinen osasto, palautelomake omaiselle Saattohoidon ohjeistus henkilökunnalle, Armilan kuntoutuskeskus Saattohoidon ohjeistus henkilökunnalle, kotihoito Saattohoidonohjeistus henkilökunnalle, Etelä-Karjalan keskussairaala Saattohoidon ohjeistus henkilökunnalle: subakuutit vuodeosastot ja palveluasuminen Saattohoidon porrastus ja konsultaatiot Eksotessa Saattohoito-opas 2012 Saattohoitopotilaan sosiaaliturva Saattohoitotarpeen tunnistaminen ja saattohoidosta päättäminen Subkutaaninen syöpäkivun hoito Surun kohdatessa opas, ohjeita omaiselle Syöpäkivun peruskipulääkitys vuodeosastolla Tehostettu kotisairaanhoito, TeHoSa esite 2015 Toimenpiteet kuoleman jälkeen Vakaumuksen kunnioittaminen 2009
Kehittämistyön tuloksia Palliatiivisen poliklinikan toiminnan kehittäminen Palliatiivisen hoidon yksikön tehtävä Palliatiivinen poliklinikka, palliatiivinen osasto ja tehostettu kotisairaanhoito (TeHoSa) muodostavat toiminnallisen kokonaisuuden, joka vastaa Eksoten alueen saattohoidon kehittämisestä Vastaanottopoliklinikkana toimiminen Poliklinikkakäynnit: ensikäynnit ja uusintakäynnit Neuvottelut hoitolinjoista potilaan ja potilaan luvalla läheisen kanssa Ennalta varatut hoitopuhelut potilaalle/läheiselle Psykososiaalisen tuen antaminen korostuu Konsultaatiopoliklinikkana toimiminen Lääkärin konsultaatiot yksiköissä Puhelinkonsultaatiot lääkäreille ja hoitohenkilökunnalle Poliklinikka toimii matalan kynnyksen periaatteella.
Kehittämistyön tuloksia Palliatiivinen poliklinikan asiakaspalautteen tuloksia Asiakaspalautetta on kerätty ensikäynteihin liittyen palautelomakkeella Vastausprosentti on ollut 80-90 %/kk Saatu palaute on ollut erittäin positiivista Potilaat ja läheiset ovat kokeneet poliklinikan toiminnan tärkeäksi ja tukea antavaksi Osakokonaisuuden aikana on saatu vahva näyttö poliklinikan toiminasta potilaan ja läheisen tukijana sekä henkilökunnan ammatillisen osaamisen vahvistajana.
Kehittämistyön tuloksia Palliatiivisen poliklinikan rooli ja keskeiset tehtävät Poliklinikalla on keskeinen rooli alueen palliatiivisen hoidon ja saattohoidon kehittäjänä ja kouluttajana Se antaa vahvan tuen kotisaattohoitopotilaalle, läheiselle ja kotisaattohoidon toimijoille koko Eksoten alueella Tieto alueen kotona hoidettavista palliatiivisista potilaista ja saattohoitopotilaista on keskitetysti poliklinikalla. Tieto on visualisoitu potilastaululle. Kerran viikossa pidettävissä taulupalavereissa yhteistyössä tehostetun kotisairaanhoidon kanssa tehdään tilannearvio ja käydään läpi kotihoidossa olevien potilaiden ja läheisten kuulumiset sekä tarvittavat tukitoimet ja mahdollinen taustaosaston tarve Hoitajaverkoston toiminnan koordinointi ja hyvien hoitokäytäntöjen jalkauttaminen työyksiköihin koulutusten muodossa
Kehittämistyön tuloksia Kotisaattohoidon kehittäminen Kotisaattohoidon kehittäminen Lean -filosofian mukaan Kehittämispäivät pidettiin huhtikuussa (3 päivää) ja seurantapäivät kuukauden välein 3 kertaa Kotisaattohoidon nykytila määritettiin ja luotiin ideaalimalli hyvälle kotisaattohoidolle Mukana oli edustajat kotihoidosta, tehostetusta kotisairaanhoidosta, poliklinikalta, palliatiivisen hoidon osastolta, ensihoidosta ja keskussairaalan yksiköistä Kotisaattohoidon nykytila huhtikuussa 2015: Palliatiivisen ja saattohoidon päätöksien tai hoitotahtojen määrästä ei ollut tietoa Päivystykseen kuljetuksia oli paljon eri tilanteista johtuen Yhteistyön ja tiedonkulun puute eri tahojen välillä Selkeitä toimintamalleja ei ollut
Kehittämistyön tuloksia Kotisaattohoidon kehittäminen Kotisaattohoidon kehittämisen tavoitteet: Mahdollisimman pitkään turvallisesti kotisaattohoidossa Kotisaattohoitojen määrän lisääminen tasolle 80-100/vuosi Päivystykseen kuljetuksien määrän tavoite nolla Palliatiivisen ja kotisaattohoidon päätös kaikilla potilailla Hoitotahtotieto kaikilla Kotisaattohoitopotilaiden hoidon seurannan visualisointi Kotihoidossa toimivien sujuva yhteistyö ja tiedonkulku Ensihoidon selkeä rooli ja toimintamalli akuuttitilanteissa Osaamisen vahvistaminen
Kehittämistyön tuloksia Kotisaattohoidon kehittäminen Ensihoidon rooli kotisaattohoidon tukena Ensihoidon ja tehostetun kotisairaanhoidon tulosyksiköt yhteen 1.1.2016 alkaen Liikkuvan yhden hoitajan päivystysyksikön pilotointi Kiireettömien kotiin vietävien palvelujen keskitetty koordinointi 24/7 / tilannekeskustoiminta Keskitetty konsultaatiotoiminta Toimintamallien vakiointi ja ylläpitävä koulutusta Osaamisen hallinta ja sen suunnittelu yli tulosyksikkötason on avainasemassa
Kehittämistyön tuloksia Kotisaattohoidon kehittäminen Muita kehitettyjä asioita: Tehostetun kotisairaanhoidon (TeHoSa) roolin selkeyttäminen: yhteiset moniammatilliset taulupalaverit palliatiivisella poliklinikalla ja kotikäynnit sekä kotihoidon tukeminen Oppaiden ja ohjeistuksien päivitys: - Surun kohdatessa, opas vainajan omaiselle - Kotisaattohoidon ohjeistus henkilökunnalle - Opas kotisaattohoitopotilaalle ja hänen läheiselleen Kotisaattohoitopotilaan prosessin kuvaaminen Potilasrannekkeen pilotoinnin aloittaminen. Tavoitteena on turvallisuus 24/7 niin, ettei kotisaattohoidossa oleva potilas ohjaudu turhaan päivystykseen, vaan sovitusti ja suunnitellusti taustaosastolle Mittareiden työstäminen niin, että saatu tieto luotettava ja kattava Oireseurannan käyttöönottaminen. Oireseurantalomake on seuraavalla dialla.
Kehittämistyön tuloksia Kotisaattohoidon kehittäminen Oireseurantalomake OIRESEURANTA NIMI: HUONEPAIKKA NRO: OIREEN / TUNTEMUKSEN VOIMAKKUUS Ei oiretta = 0-1 - 2-3 - 4-5 = Pahin mahdollinen oire KIPU PVM KLO --> HENGENAHDISTUS PAHOINVOINTI OKSENTELU MATALA MIELIALA LÄÄKKEENANTO MUUT OIREET:
Kehittämistyön tuloksia Kotisaattohoidon kehittäminen Maakuntien kotisaattohoidon verkostot Tavoitteena oli kehittää yhteistyössä toimiva kotisaattohoidon toimintamalli kuntiin TeHoSan sairaanhoitaja koordinoi verkoston toimintaa Verkostossa ovat mukana kotisaattohoidon toimijat kotihoidosta, TeHoSa:sta, taustaosastolta ja lääkäri Lean-kehittämisessä saatujen toimintamallien hyödyntäminen kunnissa Maakunnissa toimijoilla on vahva halu mahdollistaa kotisaattojen toteutuminen ja räätälöidä kulloinkin tilanteeseen sopiva asiakaslähtöinen toimintamalli
Kehittämistyön tuloksia Osaamisen ja yhteistyön vahvistaminen Osakokonaisuuden aikana on järjestetty koulutuksia ja osastotunteja, joihin on osallistunut yhteensä noin 1200 henkilöä Kotisaattohoidon moniammatillista kehittämistä on tehty Lean-filosofian, jatkuvan parantamisen menetelmin Sampo, ammattioppilaitos järjesti 10 op:n saattohoidon koulutuksen keväällä 2015 Sähköistä materiaalia on työstetty sekä esitteitä ja oppaita on päivitetty Saattohoidon koulutuskokonaisuuden, Eksoten saattohoitopassin suunnittelutyö on aloitettu osakokonaisuuden aikana. Sisäisen koulutuksen pilotointi alkaa tammikuussa 2016 Saattohoidon yhdyshenkilöiden verkostotoimintaa on vahvistettu - yhdyshenkilöitä on tullut lisää verkostoon - aktiivisuus ja kiinnostus on lisääntynyt saattohoitoon liittyviin asioihin Yhteistyö Saimaan syöpäyhdistyksen ja seurakuntien kanssa vahvistunut
Saattohoidon tulevaisuuden näkymät ja haasteet Kehittämistyön jatkuminen: Saattohoidon kehittämistyö jatkuu palliatiivisen yksikön toimesta Palliatiivisen poliklinikan toiminta vakiinnutetaan osaksi palvelutuotantoa Eksoten saattohoidon yhteistyöryhmä ohjaa ja valvoo saattohoidon kehittämistä koko Eksoten alueella Osakokonaisuuden aikana saatujen toimintamallien juurruttaminen jatkuu ja osaaminen vahvistuu saattohoidon koulutuskokonaisuuden avulla Tulevaisuuden haasteet: Hoitolinjausten/ saattohoitopäätösten tekeminen ja kirjaaminen Kotisaattohoidon mahdollistaminen tasavertaisesti koko Eksoten alueella Lääkäreiden osaamisen vahvistaminen Moniaalaisuuden vahvistaminen Sitoutuminen yhteisiin toimintamalleihin ja käytäntöihin sekä saattohoidon jatkuvaan parantamiseen
Viimeiset sanat Yksinkertainen ja selvä ei tavallisesti tule ensimmäisenä, vaan viimeisenä - Aristoteles-