Masennuksella ja sydänsairauksilla on monimutkainen

Katsaus Masennuslääkkeiden sydänvaikutukset Hannu Holm, Sinikka Luutonen ja Pekka Porela Tieto masennuksen muita sairauksia pahentavasta vaikutuksesta ja uusien masennuslääkkeiden markkinoille tulo ovat lisänneet mielenkiintoa sydänpotilaiden masennuksen hoitoon. Masennus muuttaa autonomisen hermoston tasapainoa. Tämä muutos yhdessä lääkityksen kanssa saattaa altistaa äkkikuolemaan johtavalle rytmihäiriölle. Masennusta tulisi hoitaa tehokkaasti huolehtien samalla sydämen tilasta ja ottamalla huomioon sydänlääkitys. Masennuksella ja sydänsairauksilla on monimutkainen keskinäinen suhde (Glassman ja Shapiro 1998). Vakavissa masennuksissa sydäninfarktin riski on lisääntynyt (Pratt ym. 1996). Toisaalta masennuksen esiintyvyys sydäninfarktin sairastaneilla on suuri, noin 20 %. Koko väestössä esiintyvyys on ollut noin 6 %. Masennuksen on todettu olevan itsenäinen tai ainakin merkittävä kuolleisuuden riskitekijä (Frasure-Smith ym. 1993, Kaufmann ym. 1999). Sydäninfarktin sairastaneille tehtyjen tutkimusten rajoituksena on ollut kliinisen depressiodiagnoosin puuttuminen. Masennusta on arvioitu itse täytettävillä haastattelulomakkeilla. Sydäninfarktin jälkeen sairaalassaolo kestää länsimaissa 5 15 vuorokautta (Frasure ym. 2000). Suomessa hoitoaikojen jakauma on lähempänä 3 10:n vuorokauden vaihteluväliä (J. Remes, julkaisematon tiedonanto). Kliininen masennusdiagnoosi edellyttää yleensä vähintään kaksi viikkoa kestänyttä, tietyt kriteerit täyttävää masentuneisuutta. Masennus on monimutkainen biopsykososiaalinen ilmiö. Mielialahäiriöt, kuten masennus, aiheuttavat suuren kuolemanriskin jo pelkästään itsemurhavaaran takia. Itsemurhariskiä on kuitenkin vaikea arvioida etukäteen. Masennuslääkkeiden turvalliseen käyttöön liittyviä ongelmia on pidetty marginaalisina verrattuna siihen, miten paljon väestön kuolleisuutta lisää masennuspotilaiden jääminen kokonaan vaille lääkitystä tai hoito liian pienillä tai tehottomilla lääkeannoksilla (Taiminen 2000). Kontrolloitujen eli kaksoissokkotutkimusten tekeminen tästä aiheesta on eettisestikin arveluttavaa. Vakuuttavaa tutkimusnäyttöä masennuksen sydänkuolemia ja ei-luonnollisia kuolemia lisäävästä vaikutuksesta on kuitenkin olemassa (Wulsin ym. 1999). Erityisesti vanhusväestössä masentuneisuus lisää merkittävästi riskiä sydänsairauksien ja ennenaikaisen kuoleman vaaraa (Schultz ym. 2000). Masennuslääkkeiden käyttö ja turvallisuus sydänpotilailla Masennuslääkkeiden turvallisuudesta sydänpotilailla, kuten sepelvaltimotaudissa, on tehty vain vähän hyviä hoitotutkimuksia. Pelkistäen voidaan sanoa, ettei masennuslääkkeisiin liity muita sydämeen kohdistuvia riskejä kuin mahdollinen rytmihäiriöitä lisäävä vaikutus. Suurentunut fataalin rytmihäiriön riski liittyy hankinnaisista sydänsairauksista sepelvaltimotautiin ja laajentuvaan kardiomyopatiaan. Rytmihäiriöille altistavia synnynnäisiä sydänvikoja ovat mm. Duodecim 2001;117:1305 10 1305

pitkä QT -oireyhtymä, oikean kammion dysplasia ja Wolf Parkinson Whiten syndrooma. Lisäksi sepelvaltimotautia potevilla esiintyy usein ongelmallista lääkkeiden yhtäaikaiskäyttöä, johon myös masennuslääkitys tuo oman lisänsä. Kyseinen tilanne saattaa altistaa yhteisvaikutusten takia pitkä QT -oireyhtymälle tai elektrolyyttihäiriöille, jotka saattavat johtaa rytmihäiriöihin. Shapiron ym. (1999) tutkimusryhmä selvitti Kanadassa sertraliinin vaikutusta sydämeen infarktipotilaiden masennusta hoidettaessa. He arvioivat lääkkeen sydänturvallisuutta syketaajuuden, vasemman kammion ejektiofraktion ja hyytymistekijöiden määrittämisen avulla. Sertraliini ei vaikuttanut merkitsevästi näihin muuttujiin 16 viikon seurannan aikana. Nelsonin ym. (1999) tutkimuksessa verrattiin paroksetiinin ja nortriptyliinin tehoa ja sivuvaikutuksia sepelvaltimopotilailla. Teho masennukseen oli samanlainen, mutta haittavaikutusten esiintyminen oli paroksetiinia saaneilla vähäisempää. Kuuden viikon seurannan aikana merkitsevästi suurempi osa 40:stä nortriptyliiniä käyttäneestä lopetti lääkityksen sydänperäisten haittavaikutusten takia. Seitsemän potilasta lopetti lääkkeen käytön sydämen tiheälyöntisyyden, rintakivun tai rytmihäiriötä enteilevän oireettoman kammioektopian takia. Muita lopettamissyitä esiintyi tässä ryhmässä kolmella potilaalla. Paroksetiiniryhmän 41 potilaasta yksi lopetti lääkityksen rintakivun vuoksi ja yksi ripulin takia. Masennuslääkkeiden sydänvaikutusten arvioinnissa ongelmana ovat yksistään masennuksen aiheuttamat monet somaattiset muutokset. Masennus voi muuttaa hyytymisaikaa (Lagrisse- Thode ym. 1997), ja se suurentaa sydämen syketaajuutta ja vähentää syketaajuuden vaihtelua, jotka erityisesti sydäninfarktipotilailla liittyvät huonoon ennusteeseen ja ovat siten epätoivottuja ilmiöitä (Carney ym. 1988 ja 1995, Stein ym. 2000). Tulevaisuudessa saattaa olla mahdollista arvioida RR-vaihteluvälin fraktaalikorrelaation avulla myös masennuksen aiheuttamaa sydänriskiä (Huikuri ym. 2000). Autonomisen hermoston vireyttä kuvaa mm. sydämen toiminnan säätely barorefleksin avulla, ja depressiiviset oireet vähentävät barorefleksin vaikutusta (Singh ym. 1999). Tämän muutoksen kliinistä merkitystä ei tunneta. Syketaajuuden vaihtelu on paljolti geneettisesti määräytyvä ominaisuus (Watkins ja Grossman 1999). Lisätutkimuksia tarvitaan ympäristövaikutusten ja geneettisen herkkyyden keskinäisten suhteiden selvittämiseksi autonomisen hermoston aktiivisuuden ilmenemisessä. Uudet masennuslääkkeet, kuten selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät (SSRI), on todettu käyttökelpoisiksi myös ahdistuneisuushäiriöissä. Masennus ja ahdistuneisuus ovat usein rinnakkaisia ilmiöitä. Ahdistuneisuus ei kuitenkaan ennusta somaattisen sairauden kulkua samassa määrin kuin masennus (Meyer ym. 2000). SSRI-lääkkeiden paremmasta turvallisuudesta sydänriskejä ajatellen tavanomaisiin trisyklisiin lääkkeisiin verrattuna on olemassa tutkimusnäyttöä. Cohenin ym. (2000) suuressa väestötutkimuksessa (yli 5 000 potilasta) trisyklisiä masennuslääkkeitä käyttävillä esiintyi enemmän sydäninfarkteja kuin masennuslääkkeitä käyttämättömillä. Sen sijaan SSRI-lääkkeet eivät lisänneet sydäninfarktin riskiä verrattuna lääkitsemättömiin. Seuranta-aika oli keskimäärin 4,5 vuotta (vähintään kuusi kuukautta). Tätä keskimääräistä seuranta-aikaa voidaan pitää riittävänä lääkitykseen liittyvien riskien arvioinnissa. SSRI-lääkkeiden voidaan päätellä ehkäisseen ainakin masennuksen aiheuttaman riskin lisääntymisen. Masennuslääkityksen mahdollisesti aiheuttamien sydänhaittojen vähenemisestä ja poistumisesta masennuksen korjaantumisen jälkeen on havaittu viitteitä (Pratt ym. 1996). Tutkijat arvioivat, että masennuksen hoidon aikaisten sydäntapahtumien riski lisääntyy pääasiassa masennuksen vaikutuksesta. He viittaavat myös siihen, että eräiden tutkimusten mukaan masennuksen aiheuttamat sydänkuolemat ovat vähentyneet hoidon ansiosta (Avery ja Winokur 1976, Ahrens ym. 1995). Näin ollen esimerkiksi litium voi vaikuttaa tutkimustuloksiin kielteisesti välittömien sydänvaikutusten takia tai myönteisesti masennusta ja mielialan aaltoilua korjaamalla ja vähentämällä itse mielialahäiriön sydänvaikutuksia. 1306 H. Holm ym.

Masennuslääkkeiden erityispiirteitä sydänpotilaiden kannalta Trisykliset masennuslääkkeet tulkittiin 1980-luvulla pieninä annoksina hyödyllisiksi sydänpotilaillekin. Niillä ajateltiin olevan hyödyllistä antiarytmistä vaikutusta (Giardina ym. 1986). Kun suuressa väestötutkimuksessa todettiin ryhmän I arytmihäiriölääkkeiden lisänneen sydäninfarktipotilaiden kuolleisuutta, varovaisuus niiden käytössä kasvoi. Tuoreessa vakavan masennustilan hoitoa käsittelevässä katsauksessa on päädytty suosittelemaan varovaisuutta trisyklisten masennuslääkkeiden käytössä, jos potilaalla on kammioperäisiä rytmihäiriöitä, subkliininen sinussolmukkeen toimintahäiriö, oireinen tai oireeton johtumishäiriö, pidentynyt QT-aika tai tuore sydäninfarkti (Karuse ym. 2000). Näiden häiriöiden varmistaminen edellyttää usein kardiologin konsultaatiota. Jo pelkästään pidentynyt QT-aika altistaa kääntyvien kärkien takykardialle ja äkkikuolemalle. Tämän riskin on todettu liittyvän etenkin eräisiin neurolepteihin kuten jo pitkään käytössä olleeseen tioridatsiiniin. Uusia suosituksia näiden riskejä aiheuttavien lääkkeiden käytöstä onkin tulossa. Ongelma on merkittävä hoidettaessa psykoottisia masennuspotilaita yhdistämällä depressiolääkitykseen neurolepti. Trisykliset masennuslääkkeet korostavat sydänpotilaan ortostaattista hypotensiota. Tervesydämisillä ortostaattisesta hypotensiosta on haittaa vain 2 3 %:lle. Sydänpotilailla haitallisten oireiden ilmaantuvuus kasvaa 50 %:iin trisyklisen masennuslääkityksen aikana (Glassman ym. 1998). Vasemman kammion supistusvoima ei heikkene trisyklisten masennuslääkkeiden vaikutuksesta (Roose ym. 1986). Syketajuuden lisääntyminen säilyy lääkitystä jatkettaessa. Trisyklisten valmisteiden antikolinerginen vaikutus vähentää parasympaattisen hermoston kykyä vaimentaa stressivasteita (Tulen ym. 1996). Kanadalaiset tutkijat suosittavat trisyklisiä masennuslääkkeitä vain, jos sydänpotilaan masennus ei ole lievittynyt kahdella asianmukaisesti käytetyllä uudentyyppisellä masennuslääkkeellä ja tällöinkin vain, jos masennus on hyvin vaikea ja kammioperäisen rytmihäiriön vaara on todettu pieneksi (Lesperance ja Frasure- Smith 2000). SSRI-lääkkeet. Mielenkiinto SSRI-lääkkeitä kohtaan sydänpotilaiden masennuksen hoidossa lisääntyi, kun havaittiin trisyklisten masennuslääkkeiden mahdolliset sydänriskit tässä potilasryhmässä. Ortostaattista hypotensiota ei ilmene merkittävästi SSRI-lääkkeitä käytettäessä (Glassman ym. 1998). Tämän ryhmän lääkkeistä fluoksetiini ja paroksetiini pienentävät sydämen syketaajuutta selvästi. SSRI-lääkkeiden myönteinen vaikutus hyytymistekijöihin on merkittävä seikka. Musselmanin ym. (1996) tutkimuksessa todettiin verihiutaleiden epänormaalia toimintaa masennuspotilailla, joilla ei ollut sydänsairautta. SSRI-lääkityksellä oli näihin muutoksiin myönteinen vaikutus riippumatta asetyylisalisyylihapon käytöstä. Tämä SSRI-lääkkeiden edullinen vaikutus saatetaan saavuttaa riippumatta masennuksen korjaantumisesta. Kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön on havaittu liittyvän jonkin verran suurentunut diabeteksen riski (Cassidy ym. 1999). Metabolisen oireyhtymän haitat on opittu Suomessakin tiedostamaan aiempaa paremmin. SSRI-lääkkeiden etuna tässä yhteydessä on niiden vähäinen painoa nostava vaikutus. Sydämen rytmihäiriötaipumuksen arvaamattomuus ja tämän ilmiön geneettisen säätelyn merkityksen selviäminen ovat johtaneet varovaisuuteen kaikkien lääkkeiden käytössä. Myös SSRI-lääkkeiden on epäilty lisäävän rytmihäiriöitä (Sheline ym. 1997). Tarkka tieto yhteisvaikutuksista muiden ja tässä yhteydessä erityisesti sydänlääkkeiden kanssa on tärkeä arvioitaessa uusiin masennuslääkkeisiin liittyvää rytmihäiriöriskiä. Taulukossa 1 on kuvattu tunnettuja yhteisvaikutuksia yhteisten aineenvaihduntareittien avulla. Lääkkeiden aineenvaihdunnan huomioimista yhteisvaikutusten osalta vaikeuttaa aineenvaihduntareittien puutteellinen tuntemus (Preskorn 1996). Vain noin 20 % lääkkeistä on sellaisia, että niiden aineenvaihduntareitti tunnetaan, eikä käytännön kliinisessä työssä selvitetä hitaiden tai nopeiden aineenvaihduntojen genotyyppejä. Mahdollisesti fataalinkin takykar- Masennuslääkkeiden sydänvaikutukset 1307

Taulukko 1. Sydänlääkkeiden ja uusien masennuslääkkeiden yhdistelmiä, jotka aiheuttavat riskejä. Kliininen ongelma P450 2D6:n estäjät P450 3A3/4:n estäjät Masennuslääkkeet yhteisvaikutusriskin paroksetiini > fluoksetiini > sertraliini nefatsodoni > fluvoksamiini > fluoksetiini suuruuden mukaisessa järjestyksessä Yllä mainittujen yhteydessä vältettävät flekainidi, meksiletiini, propafenoni terfenadiini, ketokonatsoli lääkkeet Erityistä huomiota vaativat lääkkeet beetasalpaajat labetaloli, metoprololi, rytmihäiriölääkkeet: amiodaroni, lidokaiini, pindololi, propranololi, timololi kinidiini, propafenoni (yhteisvaikutukset tuntemattomia: kalsiumin estäjät: diltiatseemi, felodipiini, asebutololi, atenololi) nifedipiini, nikardipiini, verapamiili rasvalääkkeet: atrovastatiini, lovastatiini, simvastatiini bentsodiatsepiinit: alpratsolaami, midatsolaami, triatsolaami hylkimisenestolääke: syklosporiini dian aiheuttavista lääkkeistä flekanidi, meksiletiini ja propafenoni metaboloituvat P450 2D6 -entsyymin kautta, joten paroksetiinia, fluoksetiinia ja sertraliinia ei tulisi käyttää niiden kanssa. Myös useiden beetasalpaajien annos suurenee verenkierrossa; tälläisia ovat mm. metoprololi, pindololi ja propranololi. Sydänlääkkeistä useat rytmihäiriölääkkeet, kalsiuminestäjät ja kolesterolilääkkeet metaboloituvat P450 3A3/4 -entsyymin kautta. Varfariinin annostuksiin vaikuttavat fluoksetiini ja fluvoksamiini. Sydänlääkkeistä pitkän QT-ajan voivat aiheuttaa sotaloli, amiodaroni, disopyramidi ja kinidiini. Suomessa on kiinnitetty huomiota eri lääkkeiden yhteisvaikutuksiin mm. Kallion ja Ukkosen (1999) katsauksessa lääkkeiden metabolisista yhteisvaikutuksista ja kammiotakykardiasta. Pääsäännöksi kirjoittajat esittävät pidättäytymisen QT-aikaa pidentävän lääkkeen määräämisestä, jos QT-aika on jo toisen lääkkeen vaikutuksesta pidentynyt. Muut masennuslääkkeet. Nefatsodoni laskee jonkin verran verenpainetta. Kuitenkaan sen ei ole todettu aiheuttavan lumelääkettä enemmän pyörtymisiä. Varovaisuutta on noudatettava P450 3A4 -isoentsyymin kautta metaboloituvien sydänlääkkeiden kinidiinin ja kalsiuminestäjien kanssa käytettäessä nefatsodonia. Venlafaksiinia ei ole tutkittu sydänpotilaiden hoidossa. Yliannoksina se voi aiheuttaa pidentyneen QT-ajan ja johtaa rytmihäiriöön. Venlafaksiini kohottaa hieman joidenkin potilaiden verenpainetta, mutta sillä ei tiedetä olevan kliinistä merkitystä. Mirtatsapiinin ei tiedetä aiheuttavan sydänpotilaille riskejä. Mitä on syytä muistaa hoidettaessa sydänpotilaan masennusta Taulukon 2 pääperiaatteet on poimittu kanadalaisten tutkijoiden kirjoituksesta (Lesperance ja Frasure-Smith 2000). He korostavat taulukossa mainittujen periaatteiden lisäksi sitä, että sydäninfarktin jälkeinen elämän ensimmäinen masennus paranee melko usein itsestään suotuisissa olosuhteissa eli esimerkiksi hyvän sosiaalisen tuen avulla. Jos masennusta on esiintynyt jo ennen sydäntapahtumaa, kuten sydäninfarktia, on lääkityksen aloittaminen suositeltavaa. Uusien masennusoireiden ilmaantuminen, persoonallisuuden muutos, muutokset sosiaalisessa kanssakäymisessä ja aiemmin tärkeiden velvoitteiden laiminlyöminen voivat ilmentää masennuksen vaikeutumista ja interventioiden tarpeen lisääntymistä. Omaisten haastattelu on keskeisen tärkeä apukeino hoidon tarpeen arvioimisessa. Pohdinta Masennuslääkkeiden keskinäinen vertailu auttaa selvittämään masennuslääkkeiden vaikutuksia sydänpotilailla. Masennuslääkkeiden käyttöä 1308 H. Holm ym.

tässä potilasryhmässä saatetaan pitää vähämerkityksisenä somaattisten hoitojen tai toimenpiteiden (pallolaajennus, ohitusleikkaus) vaatiman huomion takia. Kuitenkin masennus on merkittävä kuolleisuutta ennustava tekijä sydäninfarktin jälkeen. Sisätautilääkärit pystyvät arvioimaan masennukselle ominaisten piirteiden vaikutuksen toimintakykyyn masennusta diagnosoimattakin (Meyer ym. 2000). Kuolemanriskin arviointi perustuu kuitenkin yleensä puhtaasti somaattisten mittareiden käyttöön. Lääkityksen aloittamisesta päätettäessä ratkaisua voi helpottaa Frasure-Smithin ym. (1999) havainto kuolemanriskin kasvusta masennuksen vaikeutuessa. Masennuksen pitkäkestoisuuden ei sen sijaan ole havaittu vaikuttavan selvästi ennusteeseen (Coryell ym. 1999). Korkea ikä ja sydänsairauden vaikeus olivat viimeksi mainitun tutkimuksen aineistossa yhteydessä huonoon ennusteeseen. Sydäninfarktiin sairastuneiden ensimmäisen sairaalavaiheen aikana ei usein päästä aloittamaan masennuslääkitystä. Osalla potilaista masennus korjaantuu myös itsestään. Infarktin jälkeisten kuukausien aikana on hyvä arvioida tilanne uudestaan. Yhteisvaikutuksia ajatellen parhaita lääkevalintoja saattavat olla sertraliini, sitalopramiini, paroksetiini ja unihäiriöisillä mirtatsapiini. Sertraliinin ja sitalopraamin metabolia on edullisempi kuin muiden edellä mainittujen lääkkeiden. Lääkkeiden yhteis- ja haittavaikutusten takia etenkin vanhuksia hoidettaessa tulee muistaa lääkehoidon rinnalla ja joskus sen vaihtoehtona Taulukko 2. Sydänpotilaan masennusta hoidettaessa huomioon otettavia seikkoja. Masennus on pitkäaikainen sairaus. Vuosien seuranta on tarpeen. Lääkehoitoon on usein syytä yhdistää psykoterapia. Lääkehoidon toteutumista seurataan. Tapaaminen joka toinen viikko 4 6 ensimmäisen hoitokuukauden aikana ja joka toinen kuukausi seuraavien kahden vuoden aikana on hyvä tavoite. Ensimmäisen masennusjakson hoidon pituus on 4 9 kuukautta. Masennuksen toistuessa saatetaan päätyä elinikäiseen hoitoon. Aluksi lääkeannos voi olla pieni, ja sydänpotilaan monet muut lääkkeet on otettava huomioon. Jotta haittavaikutusten seuraaminen olisi mahdollista, on vältettävä aloittamasta jonkin sydänlääkkeen käyttöä samanaikaisesti masennuslääkkeen kanssa. Riittävä lepo ja sairausloma on järjestettävä. Vakavassa masennuksessa tarvitaan usein 2 6 kuukauden sairausloma. Omaiset on syytä ottaa hoidon tueksi. He tarvitsevat usein tietoa masennuksen olemuksesta. Masennus saattaa rajoittaa sydänpotilaan kykyä ja halua osallistua kuntoutukseen. Tällöin tarvitaan rohkaisua. Tupakoinnin lopettaminen on masennuspotilaille vaikeata. Masennuslääkkeet voivat auttaa tupakasta vieroituksessa. Sydänpotilaan masennuksen hoidossa tulee olla realistiset tavoitteet. Krooniset sairaudet aiheuttavat pitkäaikaista stressiä. sähköhoidon mahdollisuus (Tew ym. 1999) ja kaikissa ikäryhmissä aina tärkeä sosiaalinen tuki (Frasure-Smith ym. 2000). SSRI-lääkkeiden käytön lisääntyminen on alustavien arvioiden mukaan vähentänyt masennuspotilaiden itsemurhia. Myös sydänpotilaiden ryhmässä masennuksen hoitaminen näillä masennuslääkkeillä saattaa pienentää kuolleisuutta. Kirjallisuutta Ahrens B, Myller-Oerlinghausen B, Schou M, ym. Excess cardiovascular and suicide mortality of affective disorders may reduced by litium prophylaxis. J Affect Disord 1995;33:67 75. Avery D, Winokur G. Mortality in depressed patients treated with electroconvulsive therapy and antidepressant. Arch Gen Psychiatry 1976;33:1029 37. Carney RM, Rich MW, tevelde A, ym. The relationship between heart rate, heart rate variability and depression with coronary artery disease. J Psychosom Res 1988;32:159 64. Carney RM, Saunders RD, Freedland KE, ym. Association of depression with reduced heart rate variability in coronary artery disease. Am J Cardiol 1995;76:562 4. Cassidy F, Ahearn E, Carroll BJ. Elevated frequency of diabetes mellitus in hospitalized manic-depressive patients. Am J Psychiatry 1999; 156:1417 20. Cohen WH, Gibson G, Alderman MH. Excess risk of myocardial infarctation in patients treated with antidepressants medications: association with use tricyclic agents. Am J Med 2000;108:2 8. Coryell W, Turvey C, Leon A, ym. Persistence of depressive symptoms and cardiovascular death among patients with affective disorder. Psychosom Med 1999;61:755 61. Frasure N, Lesperance F, Gravel G, ym. Depression and health-care costs during the first year following myocardial infarctation. J Psychosom Res 2000;4/5:471 8. Frasure-Smith N, Lesperance F, Gravel G, ym. Social support, depression, and mortality during the first-year after myocardial infarction. Circulation 2000;101:1919 24. Frasure-Smith N, Lesperance F, Junea M, ym. Gender, depression, and one-year prognosis after myocardial infarction. Psychosom Med 1999;61:755 61. Frasure-Smith N, Lesperance F, Talajic M. Depression following myocardial infarction: impact on 6-month survival. JAMA 1993;151:1819 25. Giardina EG, Barnard T, Johnson L, ym. The antiarrhytmic effect of nortriptyline in cardiac patients with premature ventricular depolarizations. Am J Coll Cardiol 1986;7:1363 9. Masennuslääkkeiden sydänvaikutukset 1309

Glassman AH, Rodriguez AI, Shapiro PA. The use of antidepressants drugs in patients with heart disease. J Clin Psychiatry 1998;59:16 21. Glassman AH, Shapiro PA. Depression and the course of coronary artery disease. Am J Psychiatry 1998;155:4 11. Huikuri H, Mäkikallio TH, Peng C-H, ym. Fractal correlation properties of R-R interval dynamics and mortality in patients with depressed left ventricular function after an acute myocardial infarction. Circulation 2000;101:47 53. Kallio J, Ukkonen H. Lääkkeiden metaboliset yhteisvaikutukset ja kammiotakykardia. Suom Lääkäril 1999;22 23:2657 60. Karuse TB, Gelenberg A, Wang P, ym. Practice guideline for the treatment of patients with major depressive disorder. Am J Psychiatry 2000;4 (Suppl):1 45. Kaufmann MW, Fitzgibbons JP, Sussman EJ, ym. Relation between myocardial infarction, depression, hostility, and death. Am Heart J 1999;138:549 54. Laghrisse-Thode F, Wagner WR, Pollack BG, ym. Elevated platelet factor 4 and B-tromboglabulin plasma levels in depressed patients with coronary artery disease. Biol Psychiatry 1997;42:290 5. Lesperance F, Frasure-Smith N. Depression in patients with cardiac disease: a practical review. J Psychosom Res 2000;48:379 91. Meyer T, Klemme H, Herrmann C. Depression but not anxiety is a significant predictor of physicians assessment of medical status in physically ill patients. Psychoter Psychosom 2000;69:147 54. Musselman DL, Torner A, Manatunga AK, ym. Exaggerated platelet reactivity in major depression. Am J Psychiatry 1996;42:290 5. Nelson JC, Kennedy JS, Pollock BG, ym. Treatment of major depression with nortriptyline and paroxetine in patients with ischemic heart disease. Am J Psychiatry 1999;156:1024 8. Pratt LA, Ford DE, Crum RM, ym. Depression, psychotrapic medication, and risk of myocardial infarction. Circulation 1996;94:3123 9. Preskorn HS. Clinical pharmacology of selective reuptake inhibitors. Caddo: Professional Communications Inc., 1996. Roose SP, Glassman AH, Giardina EGVG, ym. Nortriptyline in depressed patients with left ventricular impairment. JAMA 1986;256:3253 7. Schulz R, Beach RB, Ives GI, ym. Association between depression and mortality in older adults. Arch Intern Med 2000;160:1761 8. Shapiro PA, Lesperance F, Frasure-Smith N, ym. An open-label preliminary trial of sertraline for treatment of major depression after acute myocardial infarction (The SADHAT Trial). Am Heart J 1999;137:1100 6. Sheline YI, Freedland KE, Carney RM. How safe are serotonin re-uptake inhibitors for depression inpatients with coronary heart disease? Am J Med 1997;102:54 9. Singh JP, Larson MG, O Donnell CJ, ym. Heritability of heart rate variability. Circulation 1999;99:2251 4. Stein PK, Carney RM, Freedland KE, ym. Severe depression is associated with markedly reduced heart rate variability in patients with stable coronary heart disease. J Psycosom Res 2000;4/5:493 500. Taiminen T. Masennuslääkkeiden turvallinen käyttö. Erikoislääkäri 2000;6:295 9. Tew JD, Mulsant BH, Haskett RF, ym. Acute efficacy of ECT in the treatment of major depression in the old-old. Am J Psychiatry 1999; 156:1865 70. Tulen JH, Bruijin JA, deman KJ, ym. Cardiovascular variability in major depressive disorder and affects of imipramine or mirtazapine. J Clin Psychopharmacol 1996;16:135 45. Watkins LI, Grossman P. Association of depressive symptoms with reducad baroreflex cardial control in coronary artery disease. Am Heart J 1999;137:453 7. Wulsin LR, Vaillant GE, Ells VE. A systematic review of mortality of depression. Psychosom Med 1999;61:6 17. HANNU HOLM, LL, ylilääkäri hannu.holm@satshp.fi Satakunnan keskussairaala, yleissairaalapsykiatrian yksikkö Sairaalantie 3 28500 Pori SINIKKA LUUTONEN, LT, apulaisopettaja TYKS:n psykiatrian klinikka Kiinanmyllynkatu 4 8 20520 Turku PEKKA PORELA, LT Satakunnan keskussairaala, sisätautien yksikkö Sairaalantie 3 28500 Pori 1310