Potilas on 70-vuotias nainen, joka tuli yliopistollisen

Kliinis-patologinen kokousselostus Kaj Metsärinne, Tom Pettersson, Tom Törnroth ja Ilkka Tikkanen Iäkästä naista tutkittiin munuaisten vajaatoiminnan takia. Vaihtelevassa taudinkuvassa oli viitteitä sekä akuutista että kroonisesta munuaisten vajaatoiminnasta. Potilaalla oli myös vaikea hypertensio, tablettidiabetes sekä viitteitä ateroskleroosista. Munuaisbiopsiassa todetun uraattinefropatian ja interstitiaalisen nefriitin lisäksi potilaalla oli virtsatietulehduksia ja lievää proteinuriaa ja hematuriaa. Tarjolla olevat diagnoosit eivät kuitenkaan tyydyttävästi selittäneet taudinkuvaa. Potilas on 70-vuotias nainen, joka tuli yliopistollisen keskussairaalan sisätautien päivystyspoliklinikkaan 26.31997 terveysasemalta lähetettynä laihtumisen ja munuaisten vajaatoiminnan takia. Hän oli sairastanut vuosikymmenien ajan hypertensiota ja saanut siihen lääkityksenä diureettia. Tablettihoitoinen diabetes oli todettu vuonna 1996. Samana vuonna hän oli ollut kaupunginsairaalassa hoidossa sekavuuden ja yleistilan heikkenemisen takia. Syyksi paljastui E. colin aiheuttama urosepsis. Hoitojaksoa komplisoivat myös akuutti eteisvärinä ja niveloireisto. Viimeksi mainitun syyksi paljastui kihti, sillä polvinivelnesteestä löytyi uraattikiteitä. Alkuvuodesta 1997 potilaan hypertensio paheni, verenpainearvo oli noin 235/ 110 mmhg, ja lääkitystä jouduttiin tehostamaan niin, että beetasalpaajan rinnalla alettiin käyttää ACE:n estäjää. Potilaan paino laski noin 15 kg kolmessa kuukaudessa, ja virtsan sakkatutkimus osoitti jatkuvan mikroskooppisen hematurian ja leukosyturian. Proteinuriaa esiintyi myös mutta ei jatkuvaa bakteriuriaa. Maaliskuussa 1997 huomattiin seerumin kreatiniinipitoisuuden progressiivinen kasvu (103 112 315 µmol/l) noin puolen vuoden aikana. Selostus perustuu Meilahden sairaalassa 15.4.1999 pidettyyn kliinis-patologiseen kokoukseen, jossa puhetta johti Ilkka Tikkanen. Toimittanut Hannu Suoranta. Munuaisten toiminnan huononemisen, painon laskun ja kävelyvaikeuksien takia potilas lähetettiin yliopistolliseen keskussairaalaan päivystysluonteisiin jatkotutkimuksiin. Hänellä ei esiintynyt virtsaamisvaivoja, kuumeilua, iho- tai niveloireita, oliguriaa, turvotuksia tai hengenahdistusta. Lääkitykseen kuuluivat tässä vaiheessa glibenklamidi (3.5 mg 1x1), digoksiini (0.25 mg 1x1), allopurinoli (100 mg 1x1), enalapriili (10 mg 1x2), metenamiinihippuraatti (1 g 1x2), ketoprofeeni (100 mg 1x2 tarvittaessa) ja naprokseeni (500 mg 1x2 tarvittaessa). Potilas oli 165 cm pitkä ja painoi 50 kg. Verenpaine oli 168/85 mmhg. Aortan alueelta kuului toisen asteen systolinen sivuääni ja kaulavaltimoista suhahduksia. Alaraajojen sykkeistä oli palpoitavissa vain vasemmanpuoleinen arteria dorsalis pedis, vaikka periferia oli lämmin. Potilas oli muistamaton. Keskeiset laboratoriolöydökset on esitetty taulukossa 1. Huomio kiinnittyy anemiaan, eosinofiliaan, hyperkalemiaan, hyperkalsemiaan, suurentuneeseen parathormoniarvoon, ja hyperurikemiaan. Virtsan sakkalöydös oli ennallaan ja seerumin kreatiniinipitoisuus oli 284 µmol/l. Proteinuria oli luonteeltaan selektiivinen. Myeloperoksidaasivastaaineet olivat lievästi lisääntyneet (16 IU, viitealue < 10 IU). Myöhemmin löydös kuitenkin normaalistui. EKG:ssä todettin sinusrytmi, jännitekriteerein vasemman kammion hypertrofia Duodecim 2000; 116: 973 81 973

Taulukko 1. Keskeisiä laboratoriolöydöksiä sairaalaantulovaiheessa. Parametri Arvo Hemoglobiini 107 g/l Leukosyytit 10.4 x 10 9 /l Trombosyytit 231 x 10 9 /l Eosinofiilit 0.63 x 10 9 /l CRP 16 mg/l La 64 mm/h Seerumin kreatiniini 284 µmol/l Seerumin urea 18.2 nmol/l Seerumin kalium 6.1 mmol/l Seerumin uraatti 370 µmol/l Seerumin fosfaatti 1.19 mmol/l Seerumin kloridi 104 mmol/l Seerumin lisäkilpirauhashormoni 141 ng/l Plasman ionisoitunut kalsium 1.40 mmol/l Vuorokausivirtsan proteiini 1.66 g Virtsan sakka erytr./näkök. 5 leuk./näkök. >30 Lieriöt Ei Myeloperoksidaasivasta-aineet 16 IU Laskimoveren ph 7.43 ja lateraalista ST-laskua. Thoraxröntgenkuvan perusteella sydän oli kompensaatiossa, munuaisten dopplerkaikututkimus osoitti normaalin kokoiset munuaiset ja normaalin levyisen parenkyymin, eikä osoitusta munuaisvaltimon ahtaumasta saatu. Nefrologin konsultaation perusteella teetettiin vielä nefrografia ilman kaptopriilitehostusta. Siinä ei todettu puolieroa, vaan löydös viittasi lähinnä diffuusiin molemminpuoliseen parenkyymivikaan. Potilaan lääkityksestä poistettiin ACE:n estäjä ja tulehduskipulääkkeet sekä digoksiini (seerumin digoksiinipitoisuus oli 3.7 nmol/l). Munuaisbiopsia suoritettiin 9.4.1997. Siinä todettiin kaksi tautia, interstitiaalinen nefriitti, jota epäiltiin kudoseosinofilian takia lääkeainereaktioksi, sekä uraattinefropatia. Osastoseurannassa potilaan seerumin kreatiniinipitoisuus pieneni neljässä päivässä arvosta 284 µmol/l arvoon 160 µmol/l. Diureesi säilyi hyvänä koko ajan, verenpaine pysyi tasolla 170/ 80 mmhg, ja virtsan sakkalöydös säilyi ennallaan, kuten myös proteinuria. Osastohoidon aikana potilaan vasen silmä kipeytyi ja sen näkö huononi väliaikaisesti. Oftalmologin tutkimuksessa tähän ei todettu mitään spesifistä syytä. Toukokuun lopulla potilas oli uudelleen osastolla lisätutkimuksissa. Virtsalöydös oli ennallaan, kreatiniiniarvo oli 197 µmol/l, veressä todettiin edelleen eosinofiliaa, ja alaraajojen dopplerkaikututkimus osoitti alaraajavaltimoiden ahtaumia molemmin puolin. Nefrologin konsultaation perusteella potilaalle aloitettiin tässä vaiheessa metyyliprednisolonilääkitys annoksin 40 mg/vrk lähinnä lääkeaineen aiheuttaman interstitiaalisen nefriitin takia. Samalla lopetettiin reaktion aiheuttajaksi epäillyn allopurinolin käyttö. Myöhemmin kesällä 1997 potilas oli osastolla hoidossa yleistilan heikkenemisen takia. Verenpaine oli edelleen vaikeahoitoinen, ja potilaalla todettiin E. colin aiheuttama munuaisaltaan tulehdus ja virtsainkontinenssi. Osastohoitojaksoa komplisoi myös akuutti eteisvärinä, joka ei kääntynyt sinusrytmiin sähköllä, ja potilaalle aloitettiin antikoagulanttihoito. Hänellä epäiltiin myös sydämen vajaatoimintaa, mutta sille ei saatu radiologista varmistusta. Sydämen kaikututkimusta ei tehty. Hoitojakson aikana steroidiannosta ryhdyttiin pienentämään, ja potilas sai lähetteen kaupunginsairaalaan, jossa hän sitten viettikin melkein koko loppuvuoden. Siellä diagnoosiksi tuli vaskulaarinen dementia; aivorungon alueella näkyi lakuunainfarkti. Steroidihoito lopetettiin, ja potilas kotiutui loppuvuodesta kotiavun ja kotisairaanhoidon turvin. Elokuussa 1998 potilas lähetettiin uudelleen yliopistolliseen keskusairaalaan munuaisaltaan akuutin tulehduksen takia. Hänellä todettiin molemminpuolinen hydronefroosi, joka laukesi kestokatetroinnilla. Myöhemmin urologi totesi vesikoureteraalisen refluksin munuaisallastasolle asti. Kystoskopiassa ei havaittu kasvaimia, virtsan sytologia oli normaali, ja tuberkuloosiviljelyjen tulokset olivat negatiiviset. Munuaisten kaikututkimuksessa todettiin oikealla puolella arpi ja mahdollinen kalkkikertymä; vatsaaortta oli skleroottinen. Viimeiset tiedot potilaasta ovat helmikuulta 1999, jolloin hemoglobiinipitoisuus oli 121 g/l, lasko 64 mm/h, seerumin kreatiniinipitoisuus 136 µmol/l ja ionisoituneen kalsiumin pitoisuus 1.42 mmol/l. Potilas kutsuttiin jatkoselvittelyihin, ilmeisesti uutta munuaisbiopsiaa varten. 974 K. Metsärinne ym.

Pohdinta Tapauksessa kiinnittyy huomio siihen, miten paljon munuaistauteja potilaalla oli melko lyhyenä ajanjaksona. Hänellä esiintyi toistuvia virtsatieinfektioita ja pari munuaisaltaan akuuttia tulehdusta. Munuaisbiopsian perusteella hän poti myös uraattinefropatiaa ja interstitiaalista nefriittiä. Lisäksi hänellä todettiin yhdessä vaiheessa molemminpuolinen hydronefroosi ja vesikoureteraalinen refluksi munuaisallastasolle asti. Taustalla kummitteli myös diabetes. Hyperkalsemian takia epäiltiin nefrokalsinoosia, ja vaihtelevassa taudinkuvassa oli viitteitä sekä akuutista että kroonisesta munuaisten vajaatoiminnasta. Ainakin alkuvaiheessa kyseessä näytti olevan lähinnä munuaisten akuutti vajaatoiminta, koska seerumin kreatiniinipitoisuus suureni muutamassa kuukaudessa ja pieneni nopeasti, asidoosi ja hyperfosfatemia puuttuivat ja lisäksi munuaiset näyttivät kaikukuvauksessa normaaleilta. Myöhemmin potilaan sairautta luonnehtivat jatkuva, lievä, vaihteleva proteinuria, mikroskooppinen hematuria ja leukosyturia. Hypertensio oli aika ajoin vaikeahoitoinen, ja kreatiniiniarvo oli vaihtelevasti suurentunut, mutta munuaisten etenevää vajaatoimintaa hänellä ei ollut. Oireet olivat varsin epäspesifiset. Koska tässä tapauksessa on niin paljon diagnoosiehdotuksia jo valmiina, aloitan tarkasteluni arvioimalla, sopivatko tehdyt ja epäillyt diagnoosit yhteen tosiasioiden kanssa. Munuaisbiopsialöydöksen mukaan potilaalla oli uraattinefropatia. Se liittyy yleensä syöpään (ns. tuumorilyysisyndrooma), jolloin seerumin uraattipitoisuus on huomattavasti suurentunut ja potilaalla on oliguria tai anuria, hyperkalemia, hyperfosfatemia ja metabolinen asidoosi (Conger 1990). Patofysiologisena tapahtumana pidetään sitä, että uraatti sakkautuu tubuluksiin ja kokoojaputkiin aiheuttaen obstruktion. Tila on korjaantuva 95 %:ssa tapauksista. Akuutti uraattinefropatia liittyy yleensä syöpäkasvainten hajoamiseen, rabdomyolyysiin, tyreotoksikoosiin, kouristeluun, tai Lesch Nyhanin oireyhtymään. Näistä tiloista potilaalla ei ollut viitteitä. Taudinkuva ei selity akuutilla uraattinefropatialla. Taulukko 2. Hyperkalseemisia munuaissairauksia. Munuaisten akuutti vajaatoiminta Renaalinen tubulaarinen asidoosi Nefrogeeninen diabetes insipidus Interstitiaalinen nefriitti Nefrokalsinoosi Nefrolitiaasi Esimerkkejä hyperkalseemisista nefropatioista on esitetty taulukossa 2. Nefrokalsinoosi syntyy, kun krooninen hyperkalsemia aiheuttaa munuaiskudoksen kalsifikaation ja kokoojaputkien ja tubulusten tuhoa. Kudoksesta löytyy siten kalkkia, ja nefrokalsinoosi käyttäytyy kliinisesti kroonisen interstitiaalisen nefriitin tavoin: polyuriaa voi esiintyä, ja virtsan sedimenttilöydös on niukka. Hyperkalsemia ja lisäkilpirauhashormonin (PTH) suuri pitoisuus seerumissa viittaavat hyperparatyreoosiin, jonka oireina voivat olla hypertensio, lihasheikkous, kivenmuodostus ja konfuusio. Potilaalla oli hypokalsiuria, joten kyse saattaa olla myös familiaalisesta hypokalsiuurisesta hyperkalsemiasta, jossa intaktin PTH:n pitoisuus on kuitenkin yleensä normaali (Law ja Heath 1985). En pidä nefrokalsinoosia todennäköisenä diagnoosina, sillä potilaalla ei ollut hyperkalsiuriaa eikä munuaisbiopsiassa näkynyt kalkkia. Voisiko kyseessä olla diabeettinen nefropatia? Potilas oli sairastanut diabetesta muutaman vuoden. Hänellä ei kuitenkaan ollut retinopatiaa, eikä virtsan sakkalöydös sovi diabeettiseen nefropatiaan sen enempää kuin biopsialöydöskään. Munuaisbiopsian perusteella diagnoosiksi tuli interstitiaalinen nefriitti, jota sittemmin epäiltiin allopurinolin aiheuttamaksi. Tämän lääkkeen käyttö lopetettiin ja potilas sai steroidia. Akuuttiin allergiseen interstitiaaliseen nefriittiin voi liittyä munuaiskudoksen eosinofiliaa, jota esiintyi myös tällä potilaalla, ja manifestaationa saattaa olla seerumin kreatiniinipitoisuuden oireeton kasvu, hematuria, leukosyturia ja proteinuria. Myös neutrofiilien sytoplasmavasta-ainepitoisuus voi suurentua (Chen ym. 1998). Proteinuria on tällöin tubulaarinen eli epäselektiivinen ja yleensä lievä. Potilaan proteinuria oli sel- 975

västi selektiivinen, eikä taudinkuva muutenkaan oikein sovi ainakaan akuuttiin interstitiaaliseen nefriittiin, koska biopsiassakin pääasiallinen löydös oli kuitenkin arpimainen tubulusatrofia ja paikoittainen voimakas krooninen väliaineen tulehdus. Potilaalla esiintyi myös eräässä vaiheessa molemminpuolinen hydronefroosi ja vesikoureteraalinen refluksi, mikä liittyi infektioon eikä selitä munuaisvauriota. Kaiken kaikkiaan mikään sairauskertomuksessa esiintyvistä diagnoosiehdotuksista ei selitä tyydyttävästi potilaan oireita ja löydöksiä. Näin ollen unohdamme hetkeksi biopsialöydöksen sekä pitkän ja osin rönsyilevän sairauskertomuksen ja keskitymme pelkästään alkuvaiheen akuuttiin tilanteeseen, jolloin potilas lähetettiin tutkimuksiin seerumin kreatiniinipitoisuuden suurenemisen takia. Kuten aikaisemmin todettiin, potilaan munuaisten vajaatoiminta oli tässä vaiheessa lähinnä akuutti. Akuutin vajaatoiminnan syy voi olla prerenaalinen, renaalinen tai postrenaalinen. Tärkeintä on ensin sulkea pois postrenaalinen syy, mikä tässä tapauksessa tehtiinkin kaikututkimuksen avulla. Prerenaalisen vajaatoiminnan syitä on esitetty taulukossa 3. Munuaisten akuutin prerenaalisen vajaatoiminnan yleisin syy on munuaisten hypoperfuusio. Potilaalla ei esiintynyt kliinisesti hypotensiota, sydämen vajaatoimintaa eikä hypovolemiaa. Hyperkalsemiakaan ei ollut samanveroinen kuin akuutissa hyperkalsemiassa, joka johtaa munuaisten vasokonstriktion takia seerumin kreatiniinipitoisuuden kasvuun. ACE:n estäjien ja tulehduskipulääkkeiden samanaikainen käyttö saattaa etenkin iäkkäillä heikentää glomerulusten verenvirtausta siinä määrin, että kreatiniinin arvo suurenee. Vaikutus on hemodynaaminen ja nopeasti korjaantuva, kunhan lääkitys saadaan lopetettua. Näissä tapauksissa on usein taustalla ainoan tai kummankin munuaisen valtimon ahtauma. Tämä mekanismi on saattanut ainakin osaksi olla potilaallamme havaitun kreatiniiniarvon suurenemisen taustalla, sillä pitoisuus alkoi pienentyä, kun lääkitys lopetettiin. Dopplerkaikututkimuksen ja nefrografian löydökset puhuvat ainakin toispuolista ahtaumaa vastaan. Taulukko 3. Munuaisten akuutin prerenaalisen vajaatoiminnan syitä. Hypotensio mistä tahansa syystä Sydämen vajaatoiminta Hypovolemia Hyperkalsemia ACE:n estäjien tai tulehduskipulääkkeiden käyttö Taulukko 4. Munuaisten akuutin renaalisen vajaatoiminnan syyt. Toksiinit (myoglobiini, hemoglobiini, uraatti, kalsiumfosfaattikompleksit, antibiootit) Tuumorit (infiltroivat kasvaimet, myelooma) Iskemia Tulehdus akuutti glomerulonefriitti akuutti interstitiaalinen nefriitti Potilaan munuaisten akuutti vajaatoiminta oli todennäköisesti renaalinen. Taulukkoon 4 on kerätty akuutin vajaatoiminnan renaaliset syyt. Tarkasteltaessa munuaisbiopsiasta annettua lausuntoa huomio kiinnittyy siihen, että immunofluoresenssi- ja elektronimikroskooppinen tutkimus ovat jääneet suorittamatta ja että lisäksi näyte on glomerulusten suhteen epäedustava. Näin ollen etenkin fokaalisten glomerulonefriittien diagnostiikka on epävarmaa. Potilaalla ei vaikuta olevan akuuttia glomerulonefriittiä koska nefroottinen/nefriittinen taudinkuva puuttui, virtsan sakassa ei ollut punasolulieriöitä ja virtsalöydös pysyi samanlaisena, vaikka akuutti vaihe meni ohi ja seerumin kreatiniinipitoisuus pieneni. Lisäksi biopsiassa nähdyt kaksi glomerulusta olivat lähinnä normaaleja. Kuten aikaisemmin todettiin, ei akuutti interstitiaalinen nefriitti tule kyseeseen sen enempää kuin tuumorin tai toksiinin aiheuttama nefropatiakaan. Uskonkin, että potilaan oireiden taustalla on iskemiaa aiheuttava sairaus. Millä tahansa mekanismilla kehittyvä paikallinen hypoperfuusio voi aiheuttaa munuaisiskemiaa. Hypoperfuusiosta ei kuitenkaan ollut viitettä sen enempää kuin tromboemboliasta, johon yleensä liittyy kipua. Munuaisvaltimot olivat avoimet. Tromboottista mikroangiopatiaa ei myöskään esiintynyt. Systeeminen vaskuliitti voisi selittää osan oireista. Myös munuaisiin iskeviä systeemisiä vaskuliit- 976 K. Metsärinne ym.

Taulukko 5. Munuaisvaskuliittien oireita ja löydöksiä. Yleensä Potilaalla Yleisoireet: kuume, nivelet, iho, keuhkot Painon lasku, kävelyvaikeudet Serologia: ANCA+ Myeloperoksidaasivasta-aineet 16 0 IU Virtsa: proteinuria, hematuria, leukosyturia Proteinuria, hematuria, leukosyturia Biopsia: fokaalinen nekrotisoiva glomerulonefriitti Ei diagnostinen Taudinkulku: vaihteleva Vaihteleva, voisi sopiakin ANCA = valkosolujen sytoplasma vasta-aineet teja ovat Churg Straussin oireyhtymä, kryoglobulinemia, Henoch Schönleinin purppura, Wegenerin granulomatoosi ja mikroskooppinen polyangiitti (Grönhagen-Riska ja Teppo 1995). Näiden aiheuttamat elinmanifestaatiot voivat hieman vaihdella. Taulukossa 5 on esitetty munuaisvaskuliittien (ja potilaan vastaavat) tyypilliset oireet ja löydökset. Taudinkuvassa ja löydöksissä on paljon samankaltaisuutta, mutta munuaisbiopsia sulkee pois diffuusit glomerulusmuutokset mutta ei esimerkiksi fokaalista nekrotisoivaa glomerulonefriittiä, joka on vaskuliitin tavallisin munuaisilmentymä. Munuaisbiopsian epäedustavuus glomerulusten suhteen vaikeuttaa arviointia. Potilaalla oli selvä ateroskleroosi. Tähän viittasivat kaulavaltimoista kuullut suhinat, kaikututkimuksessa todettu skleroottinen aortta, lakuunainfarkti sekä alaraajavaltimojen ahtaumat. Lisäksi todettiin ajoittain hyvin vaikeahoitoinen hypertensio, eosinofilia ja yleisoireena painon lasku. Nämä oireet ja löydökset yhdistettyinä biopsialöydökseen, joka pitää tulkita uudelleen, sopivat parhaiten kolesteroliembolisaatioon. Biopsialausunnossa sanotaan:»näytteeseen on osunut kookas lihastyypin valtimo, jonka intima on voimakkaasti paksuuntunut ja suoni on lähes umpeen muurautunut. lntiman paksuuntuman alueella on runsaasti kristallimaisia kiteitä, joihin liittyy vierasesinereaktiota. Kudosprosessoinnin aikana kiteet ovat liuenneet, ja jäljelle on jäänyt salmiakinmuotoisia aukkoja. Löydös sopii uraattigranuloomaksi. Intravaskulaarinen uraattigranulooma on yllättävä ja harvinainen löydös.» Uraattikiteet voivat sakkautua tubuluksiin mutta tyypillisesti verisuoniin sakkautuva materiaali on kolesterolia. Kolesteroliembolisaation patofysiologinen tapahtuma on ateroomaplakeista irtaantuneiden kolesterolikiteiden kiilautuminen pieniin verisuoniin. Tästä aiheutuu tukos, iskemia, ja kun kyseessä on munuainen, muutamassa kuukaudessa kehittyy vajaatoiminta (Rhodes 1996, Scoble ja O Donnell 1996). Kolesteroliembolisaatio on ateroskleroosin komplikaatio ja osa systeemitautia, joka koostuu monieliniskemiasta. Esiintyvyydet eri elimissä on esitetty taulukossa 6. Kyseessä on kliinisesti monimuotoinen tila, jonka riskitekijöitä ovat aortan manipulointi, esimerkiksi angiografia, trombolyysihoito ja antikoagulaatio. Myös spontaani muoto tunnetaan. Potilailla on usein samanaikaisesti hypertensio, diabetes, sydämen vajaatoiminta, aivoverenkierron häiriö, sepelvaltimotauti tai aortan aneurysma. Tyypillisiä löydöksiä ovat ihon livedo reticularis,»sininen varvas»-oireyhtymä ja eosinofilia. Kolesteroliembolisaation aiheuttaman munuaisaffision voimakkuus ja virtsalöydös vaihtelevat, ja osalla potilaista on nefroottinen syndrooma. Hoitona on angiografioiden välttäminen, hypertension tarkka hoito, mahdollisen antikoagulanttilääkityksen lopettami- Taulukko 6. Kolesteroliembolisaation elinaffisiot. Elin % Munuainen 75 Perna 52 Haima 52 Suolisto 31 Lisämunuaiset 20 Maksa 17 Aivot 14 Iho 6 977

nen, ja myös statiinien käyttöä on suositeltu (Woolfson ja Lachmann 1998, Belenfant ym. 1999). Tilaan liittyy tulehdus ja steroidihoidosta on raportoitu olevan hyötyä yksittäistapauksissa (Dahlberg ym. 1989). Diagnoosiehdotukseni on siis kolesteroliembolisaatio, joka selittää hyvin oireet ja löydökset. Potilaalla esiintyi myös toistuvia virtsatieinfektioita sekä lievä hyperparatyreoosi (tai familiaalinen hypokalsiuurinen hyperkalsemia), jotka eivät kuitenkaan aiheuta munuaisongelmia. En pysty ehdottoman varmasti sulkemaan pois samanaikaista munuaisvaskuliittia tai interstitiaalista nefriittiä. Keskustelu Auli Hyrkkö: Onko rasva-arvoista mitään tietoa? Kaj Metsärinne: Kolesterolipitoisuus oli hieman alle 4 mmol/l, mutta se sopii embolisaatioon sinänsä. Yleensä kolesteroliarvo ei kolesteroliembolisaatiotapauksissa ole ollut suuri. Jyrki Launes: Miten eosinofilia sopii tähän? Kaj Metsärinne: Tämän taudin yhteydessä todetaan usein eosinofiliaa. Kyllä se varmasti liittyy tähän paikalliseen tulehdukseen, jonka kolesteroliembolia saa aikaan. Siinä on seurauksena perfuusion obstruktio ja iskemiaa. Eosinofilian osuus oli tässä tapauksessa vain noin 7 %. Arvo on kuitenkin kortisonihoidon ajalta. Kimmo Kontula: Selittäisikö kolesteroliembolisaatio äkillistä näön menetystä, josta sanottiin, että kyseessä oli kaihi? Eikö tämä olisi voitu mainita lisäperusteena diagnoosiehdotukseesi? Kaj Metsärinne: Itse asiassa oli tarkoitus mainita, että tällainen skotooma kuuluu kolesteroliembolisaatioon, ja voisi sekin sopia tähän. Pertti Pentikäinen: Entä vaskulaarinen dementia? Kaj Metsärinne: Hänellähän oli pieni infarkti, ja sekin sopii mielestäni kuvaan. Tämä oli toisessa sairaalassa tehty diagnoosi, en ole nähnyt perusteita, röntgenlöydöksiä enkä neuropsykologin vastausta. Potilaasta sanottiin, että hän oli muistamaton, mutta hoitajien tekstistä ilmenee, että hän oli yleensä asiallinen. En ole aivan varma, onko dementiadiagnoosi täysin oikea, asiakirjoissa se on ilmoitettu. Tom Pettersson: Kolesteroliembolisaatiossa silmänpohjalöydös voi olla diagnostinen. Sitä se ilmeisesti ei ollut tässä tapauksessa, mutta kellertävien ns. Hollenhorstin plakkien löytyminen voi johtaa diagnoosiin. Kommentti myös Jyrkin kysymykseen: Kolesteroliembolisaatioon on todettu liittyvän auttaja-t2-solujen aktivaatio, ja siitä seuraa mm. interleukiini 5:n tuotanto, joka ilmeisesti aikaansaa eosinofilian. Helena Vuorinen-Markkola: Onko antikoagulanttihoito vasta-aiheinen kolesteroliembolisaatiossa? Kaj Metsärinne: Ilmeisesti plakeista irtoaa helpommin kolesterolia antikoagulanttihoidon aikana. Ilkka Tikkanen: Puhuit vain lyhyesti vaskuliitista, mutta potilaan oli MPO-vasta-ainearvot ja lasko olivat suurentuneet, ja hänellä esiintyi eosinofiliaa. Kaj Metsärinne: Jouduin ehkä aika nopeasti ohittamaan vaskuliitin, jonka selkeä mahdollisuus tässä kuitenkin on. Churg Straussin oireyhtymä voisi tulla kyseeseen, mutta astma on kuitenkin melkein aina mukana. Potilaalla ei ollut muita hengitystieoireita, ei niveloireita eikä ihottumia. Serologia oli myöhemmin täysin negatiivinen, ja sen perusteella ajattelin, että kyseessä ei ehkä kuitenkaan ole vaskuliitti. Ilkka Tikkanen: Tilaa kuitenkin hoidettiin aika paljolti vaskuliittina. Kaj Metsärinne: Kyllä. Nefrologin konsultaatiotekstissä mainittiin kuitenkin, että tilaa pitäisi hoitaa interstitiaalina nefriittinä, mutta myöhemmin asiakirjoissa on todettu, että sitä hoidettiin vaskuliittina. Ilkka Tikkanen: Ehkä on sopiva aika päästää Tom Törnroth näyttämään munuaisbiopsialöydökset, jotka tutkittiin myöhemmin uudelleen. Patologin (To m T ö r n r o t h) puheenvuoro: Huhtikuussa 1997 tehdyn munuaisbiopsian näytelasit tarkastettiin uudelleen. Näyte sisälsi yhden isokokoisen valtimon, jonka luumenia tukki rykelmä neulamaisia kolesterolikiteitä. 978 K. Metsärinne ym.

A B Kuva 1. A) Munuaisbiopsiassa näkyvä arteria on lumeniltaan tukkeutunut. B) Runsaasti paksuuntuneessa intimassa on kolesterolikiteiden jättämiä neulamaisia aukkoja ja vierasesinetyyppistä tulehdusreaktiota jättisoluineen (nuoli). A) x64, B) x250. Hematoksyliini-eosiinivärjäys. 979

Tarkemmin sanoen kyseessä olivat kudosprosessoinnin aikana liuenneiden kolesterolikiteiden jättämät neulamaiset jäljet (kuva 1). Niiden ympärillä oli vierasesinetyyppistä tulehdusreaktiota ja verisuonen intiman runsasta fibroottista paksuntumista. Biopsianäytteen sisältämässä kahdessa glomeruluksessa oli epäspesifisiä atrofisia muutoksia; glomerulonefriittiin viittaavaa ei ollut havaittavissa. Tubulukset olivat runsaasti atrofioituneita, ja väliaineessa näkyi kirjavan tulehdussoluinfiltraatin lisäksi keskivahvaa tai runsasta fibroosia. Huomattava osa tulehdussoluista oli eosinofiileja. Kalkkikertymiä ei todettu. Löydös tulkittiin kolesteroliembolisaatioksi, jonka ikä oli vähintään useita viikkoja. Kudoseosinofiliaa, kuten myös tubulusten ja väliaineen muutoksia, pidettiin sekundaarisina kolesteroliembolisaatioon nähden. Aikaisempi epäily uraattinefropatiasta oli hylättävä, koska kiteiden ulkonäkö ei vastannut uraattikiteitä ja uraattigranuloomia ei esiinny verisuonten sisällä. Mahdollista samanaikaista fokaalista nekrotisoivaa glomerulonefriittiä (joka viittaisi vaskuliittiin) ei voitu varmasti sulkea pois glomerulusten osalta epäedustavan biopsianäytteen takia. Lievä fokaalinen glomerulonefriitti tai akuutti lääkeainereaktio ei kuitenkaan olisi selittänyt runsaita kroonisia tubulointerstitiaalisia muutoksia. Riitta Lassila: Haluaisin tietää, miksi puhutaan kolesteroliembolisaatiosta. Kolesterolihan on kiinni suonen seinämässä, joten tuntuu oudolta, että se lähtisi sieltä. Onko mukana muita komponentteja? To m T ö r n r o t h : Olen nähnyt tällaisia avattuja aorttoja, joissa on vaikea olla vahingoittamatta suonen peltomaista plakkitäytteistä sisäpintaa, ja kun sitä vähänkin koskettaa sormella, niin plakki irtoaa. Myönnän kuitenkin, että siinä ei ole pelkästään kolesterolikiteitä, vaan muutakin materiaalia, mutta miten osoittaa, mikä on peräisin esimerkiksi aortasta, paitsi kiteet? Ilkka Tikkanen: On totuttu ajattelemaan, että kolesteroliembolisaatio, josta tässä nyt näyttää olevan kysymys, on tiettyjen invasiivisten toimenpiteiden kuten angiografian seurausta. Ilmeisesti sitä tapahtuu. Kaj, nyt kun olet tutustunut kirjallisuuteen, voitko kertoa, kuinka yleistä tämä loppujen lopuksi on? Kaj Metsärinne: Kolesteroliembolisaatio on yleisempi ilmiö kuin ajatellaan ja tärkeä siinä mielessä, että subkliinisiä tapauksia lienee aika paljon ja jotenkin yhteys tyypin 2 diabetekseen on vahva. Minusta tuntuu, että nefrologisella osastolla todetaan yhä enemmän kolesteroliembolisaatiotapauksia jos vain tehdään aktiivisesti biopsioita. Kolesteroliembolisaatiota voidaan epäillä ateroskleroosia sairastavilla diabeetikoilla ja iäkkäillä ihmisillä; alle 50-vuotiailla se on tietysti harvinaisempi. Kun iäkkäällä ihmisellä todetaan jokin selittämätön löydös, kannattaa tila pitää mielessä. Mitään absoluuttisia lukuja ei ole. Jyrki Launes: Olisi mukava kuulla, mitä potilaalle nykyisin kuuluu. Ilkka Tikkanen: Potilas on iäkäs ja alkaa olla pitkäaikaishoidon tarpeessa. Kaj Metsärinne: Statiinien käytöstä puhuminen olisi varmasti paikallaan. Tämä hoito on aiheellinen, vaikka kolesteroliarvot eivät sinänsä ole suurentuneet. Ilkka Tikkanen: Tämä on tärkeä kommentti, koska ei ole oikeastaan tutkittu lainkaan, auttaako statiinien käyttö näillä potilailla. Voisi kuvitella, että tähänkin tilaan statiineista on apua. Tom Pettersson: Tähän syndroomaan voi liittyä myös hypokomplementemia, joka taas tuo mieleen immunokompleksivaskuliitin. Siihen liittyy joskus trombosyyttien kulutus, jolloin monenlaisia muitakin tauteja voi tulla mieleen, ja kolesteroliembolisaatiotahan on pidetty ns. suurena matkijana, joka johtaa usein harhaan. Kaj Metsärinne: Sitä on kutsuttu myös nefrologian tuhkimoksi, koska tapauskohtaiset oireet ja löydökset sekä toisaalta diagnoosi eivät kohtaa tässä maailmassa. Ilkka Tikkanen: Kiitos. Selvitit todella loistavasti tämän tapauksen, jonka asiakirjoissa ei ollut minkäänlaista mainintaa kolesteroliembolisaatiosta muualla kuin uudessa patologin lausunnossa, ja se oli poistettu sinulle lähetetyistä sairauskertomustiedoista. KPK-toimikunnan puolesta haluan ojentaa kunniakirjan erinomaisesta esityksestä. 980 K. Metsärinne ym.

Kirjallisuutta Belenfant X, Meyrier A, Jacquot. Supportive treatment improves survival in multivisceral cholesterol crystal embolism. Am J Kid Dis 1999; 33:840 50. Chen HC, Sheu MM, Tsai JH, Lai YH. Acute tubulo-interstitial nephritis and uveitis with anti-neutrophil cytoplasmic antibodies in an adult: an autoimmune disorder? Nephron 1998;78:372. Conger JD. Acute uric acid nephropathy. Med Clin North Am 1990;74: 859 71. Dahlberg PJ, Frecentese DF, Coghill TH. Cholesterol embolism: experience with 22 histologically proven cases. Surgery 1989;105:737 46. Grönhagen-Riska C, Teppo A-M. Munuaisiin iskevät vaskuliitit. Duodecim 1995;111:1442 53. Law WM Jr., Heath H III. Familial benign hypercalcemia (hypocalciuric hypercalcemia). Clinical and pathogenetic studies in 21 families. Ann Intern Med 1985;102:511 9. Rhodes JM. Cholesterol crystal embolism: an important»new» diagnosis for the general physician. Lancet 1996;347:1641. Scoble JE, O Donnell PJ. Renal atheroembolic disease: the Cinderella of nephrology? Nephrol Dial Transplant 1996;11:1516. Woolfson RG, Lachmann H. Improvement in renal cholesterol emboli syndrome after simvastatin. Lancet 1998;351:1331 2. KAJ METSÄRINNE, dosentti, osastonylilääkäri kaj.metsarinne@utu.fi TYKS:n sisätautiklinikka Kiinamyllynkatu 4 8 20520 Turku TOM PETTERSSON, dosentti, apulaisopettaja tom.pettersson@huch.fi HYKS:n sisätautiklinikka Haartmaninkatu 4 00290 Helsinki TOM TÖRNROTH, dosentti, laboraattori tom.tornroth@huch.fi HYKS Kasarmikatu 11 13 00130 Helsinki ILKKA TIKKANEN, dosentti, apulaisylilääkäri ilkka.tikkanen@helsinki.fi HYKS:n sisätautiklinikka Haartmaninkatu 4 00290 Helsinki Jätetty toimitukselle 20.1.2000 981