Käypä hoito -suositus 13.4.2015 Käypä hoito -suositus perustuu systemaattisesti koottuun tutkimustietoon, jonka näytön aste ja luotettavuus arvioidaan alla olevan taulukon mukaan. Suositus on tarkoitettu tukemaan päätöksiä sekä kliinisissä tilanteissa että potilasryhmien hoitoa suunniteltaessa. Paikalliset versiot saattavat tarkentaa esim. sairaanhoitopiirin käytäntöä yksityiskohdissa. Suositus ja näytönastekatsaukset päivitetään kolmen vuoden välein sähköisinä, päivitystiivistelmät julkaistaan Duodecim-lehdessä. Suosituksen kirjoittajien sidonnaisuudet näkyvät sähköisessä versiossa. Kommentit ja kehittämisehdotukset voidaan lähettää Internetissä www.kaypahoito.fi > Anna palautetta tai lähettämällä ne osoitteeseen Käypä hoito, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, PL 713, 00101 Helsinki. NÄYTÖN VARMUUSASTEEN ILMOITTAMINEN KÄYPÄ HOITO -SUOSITUKSISSA Koodi Näytön aste Selitys A Vahva tutkimusnäyttö Useita menetelmällisesti tasokkaita 1 tutkimuksia, joiden tulokset samansuuntaiset B Kohtalainen tutkimusnäyttö Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai useita kelvollisia 2 tutkimuksia C Niukka tutkimusnäyttö Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimus D Ei tutkimusnäyttöä Asiantuntijoiden tulkinta (paras arvio) tiedosta, joka ei täytä tutkimukseen perustuvan näytön vaatimuksia 1 Menetelmällisesti tasokas = vahva tutkimusasetelma (kontrolloitu koeasetelma tai hyvä epidemiologinen tutkimus), tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. 2 Kelvollinen = täyttää vähimmäisvaatimukset tieteellisten menetelmien osalta; tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. Koko suositus näytönastekatsauksineen ja sähköisine tausta-aineistoineen on saatavissa osoitteessa www.kaypahoito.fi. PDF-versio sisältää suositustekstin, keskeiset taulukot ja kuvat sekä kirjallisuus viitteet typistetyssä muodossa. Vastuun rajaus 1 Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien 2769 diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta hoitopäätöksiä tehtäessä.
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Keskeinen sanoma Stabiilista eli vakaaoireisesta sepelvaltimotaudista on kyse, kun potilaalla on stabiilit oireet ja osoitus sydänlihasiskemiasta tai merkittävästä sepelvaltimoahtaumasta. Diagnostiikka perustuu anamneesiin ja iskemian osoitukseen ensisijaisesti rasitus-ekgtutkimuksella. Hoidon perusta ovat optimaalinen ennustetta parantava ja oireita lievittävä lääkehoito sekä riskitekijöiden minimointi. Potilasta voidaan lisäksi hoitaa invasiivisilla toimenpiteillä, jos hänellä on todettu suuren vaaran merkkejä tai oireet vaikuttavat merkittävästi hänen työntekoonsa tai elämänlaatuunsa. 2 Tavoitteet Suosituksen tavoitteena on ohjata ja yhtenäistää diagnostiikkaa tilanteissa, joissa epäillään stabiilia sepelvaltimotautia yhtenäistää stabiilia sepelvaltimotautia sairastavien hoitoa parantaa hoidon tuloksia. Kohderyhmä Suositus on tarkoitettu kaikille stabiilia sepelvaltimotautia hoitaville lääkäreille ja muulle henkilökunnalle hoidon järjestelyistä vastaaville potilasjärjestöille. Määritelmät Suosituksessa käsitellään stabiilia eli vakaaoireista sepelvaltimotautia. Potilaalla tulee olla jokin sepelvaltimotautiin viittaava oire sekä osoitus iskemiasta tai merkittävästä sepelvaltimoahtaumasta. Oireena voi olla rintakipu, hengenahdistus tai jokin muu epätyypillinenkin oire. Oire pysyy yleensä samanlaisena samoissa tilanteissa eikä vaihtele. * Jos potilaan oirekuva ja rasituksen sieto vaihtelee merkittävästi tai muuttuu huonommaksi, kyseessä ei ole stabiili sepelvaltimotauti vaan sepelvaltimotautikohtausta lähentyvä tilanne: crescendo angina tai epästabiili angina pectoris. Näistä tilanteista puhutaan sepelvaltimotautikohtauksen Käypä hoito -suosituksessa Sepelvaltimotautikohtaus: epästabiili angina pectoris ja sydäninfarkti ilman ST-nousuja [1]. Iskemian osoitus voidaan saada eri menetelmillä. Pelkkä oireeton iskemia on harvinaisuus, mutta ennusteeltaan se vastaa samanlaisessa tilanteessa ilmenevää oireista iskemiaa. Sairastetun sepelvaltimotautikohtauksen jälkeen potilas hoidetaan samoin periaattein kuin stabiilissa taudissa, vaikka hän olisi oireeton. Suosituksessa ei käsitellä oireetonta sepel-
valtimoiden ateroskleroosia, joka näkyy sepelvaltimoiden kuvantamisessa, muttei aiheuta iskemiaa. Myöskään sydänlihaksen pienten suonten toiminnallista häiriötä ei käsitellä. Esiintyvyys Oikeus kroonisen sepelvaltimotaudin ja siihen liittyvän rasva-aineenvaihdunnan häiriön erityiskorvattaviin lääkkeisiin (koodi 206) oli Suomessa 31.12.2013 kaikkiaan 180 932 henkilöllä. Miehiä heistä oli 108 290 (60 %). Vähintään 65-vuotiaita oli 119 326 (66 %, Kela, voimassaolevat, alkaneet ja päättyneet lääkekorvausoikeudet; ks. raportit.kela.fi). Iskeemisen sydänsairauden (diagnoosit I20 25 ja 412 414) vuoksi oli Suomessa työkyvyttömyyseläkkeellä noin 3 000 henkilöä (alle 2 % kaikista työkyvyttömyyseläkkeiden syistä) 31.12.2013 (Heidi Nyman, Eläketurvakeskus, suullinen tiedonanto). Naisten osuus oli < 20 %. Työelämän kannalta sairaus painottuu työelämän vanhimpiin ikäluokkiin. Riskitekijät Sukurasitus (perintötekijät) on merkittävä sepelvaltimotaudin riskitekijä. Sukurasitus tarkoittaa, että ensimmäisen asteen sukulaisilla (alle 55-vuotiailla miehillä tai alle 65-vuotiaalla naisilla) on ollut valtimotaudista johtuvia rintakipuja tai sepelvaltimotautikohtaus tai heille on tehty ohitusleikkaus tai pallolaajennus (World Heart Federation, Family history www.world-heart-federation.org). Sukurasitus on myös merkittävä sepelvaltimo- ja verisuonitautikuolleisuuden itsenäinen riskitekijä [2]. Valtimotaudin tärkeät riskitekijät, joihin voidaan vaikuttaa, ovat hyperkolesterolemia [3] hypertonia [4] diabetes [5] vähäinen liikunta [6] keskivartalolihavuus [7] tupakointi [8]. Muita tunnettuja vaaratekijöitä ovat munuaisten vajaatoiminta [9 12] reumasairaudet [13 15] todettu muiden valtimoiden ateroskleroosi: alaraajojen valtimosairaus, aortan aneurysma, aivovaltimotauti [16 19] ja alaraajojen tukkiva valtimotauti [20] rasvamaksa [21, 22] kihti uniapnea lievästi suurentunut HbA 1c -pitoisuus ilman diabetesta kuormittava työ, muut henkiset kuormitustekijät, traumaperäinen stressireaktio, depressio [23], sosioekonomiset tekijät miessukupuoli ja erityisesti vaskulaarinen erektiohäiriö naisilla varhainen menopaussi inflammaatiot, esimerkiksi hampaiden kiinnityskudossairaudet. Riskitekijöiden vähentäminen Terveillä elintavoilla, joihin kuuluvat säännöllinen liikunta, ylipainon välttäminen, tupakoimattomuus ja runsaasti kuitua ja niukasti tyydyttynyttä rasvaa sisältävä ruokavalio, voidaan jo nuoruudesta pienentää vähentää sydän- ja verisuonitautien riskiä naisilla ja miehillä ja vähentää miesten sydäninfarkteja [24, 25] A. Elämäntapamuutokset ovat iästä riippumatta aina suositeltavia. Tupakointi lisää sepelvaltimoiden ateroskleroosia [26, 27] A. Tupakointi kannattaa lopettaa niin pian kuin mahdollista [26, 28, 29] A. Tupakointiin liittyvä suurentunut verisuonisairastavuuden riski poistuu viidessä vuodessa tupakoinnin lopettamisesta. Ruokavalio, johon kuulu runsaasti tuoreita hedelmiä ja vihanneksia, varsinkin tomaattia, palkokasveja, kalaa ja meren antimia, valkoista lihaa punaisen lihan sijaan ja oliiviöljyä sekä pähkinöitä, pienentää verisuonitautien riskiä [29, 30] A. Tätä niin sanottua Välimeren ruokavaliota voidaan soveltaa myös paikallisiin 3
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 4 oloihin sopivaksi, esimerkiksi Nordicruokavalioksi tai Itämeren ruokavalioksi [31 33]. Reumasairauksiin ilmeisesti liittyy suurentunut sydän- ja verisuonitautien riski [13 15] B. Yhteys on osoitettu ainakin nivelreumaa, systeemistä skleroosia ja lupusta sairastavilla. Lisääntynyt sairastavuus liittynee inflammaatioon. Toisaalta näillä potilailla myös tavanmukaiset riskitekijät, kuten liikkumattomuus, dyslipidemiat ja diabetes, ovat lisääntyneet. Reumapotilaiden hoidossa on hyvä muistaa suurentunut sepelvaltimotaudin riski ja hoitaa perussairauden lisäksi muut riskitekijät. Seulonta Sepelvaltimotaudin diagnostisia tutkimuksia ei suositella taudin seulontaan oireettomassa väestössä. Diagnostiikka Sepelvaltimotaudin diagnostiikkaan vaikuttavat kliiniseen arvioon perustuva oireiden laatu, taudin ennakkotodennäköisyys, käytettävissä olevat hoitoresurssit, diagnostisten tutkimusten saatavuus, potilaan toivomukset ja liitännäissairaudet. TAULUKKO 1. Rintakivun kliininen luokittelu. Rintakivun tyyppi Tyypillinen Epätyypillinen Muu kipu Luokittelu Oireessa on kaikki kolme tyypillistä piirrettä: Rintakehän alla tuntuu kipua tai epämukavuutta, joka kestää alle 10 minuuttia. Oire ilmenee fyysisessä ponnistelussa tai voimakkaassa tunnetilassa. Oire helpottaa minuuttien sisällä levolla tai nitraateilla. Oireessa on kaksi tyypillistä piirrettä. Oireessa on vain yksi tai ei yhtään tyypillistä piirrettä. Oireet Sepelvaltimotaudin tyypillinen oire on rintalastan takana tuntuva rasituksessa ilmenevä kipu, joka helpottaa levossa tai nitraateilla. Kaikilla potilailla ei ole rintakipua, vaan oireena voi olla myös rintakehällä tuntuva epämukavuus, paine, hengenahdistus, närästys tai pahoinvointi. Oireet voidaan jakaa tyypilliseen ja epätyypilliseen rintakipuun sekä muuhun kipuun (TAULUKKO 1). Kivun luonne vaikuttaa myös sepelvaltimotaudin ennakkotodennäköisyyteen. Oireiden vaikeusaste arvioidaan Canadian Cardiovascular Societyn (CCS) luokituksen mukaisesti oireiden ilmaantumisen herkkyyden mukaan neljään luokkaan (TAU- LUKKO 2), [34]. Perustutkimukset Kliinisen tutkimuksen tulos on yleensä normaali, mutta se voi paljastaa rintakivun vaihtoehtoisen syyn. Lisäksi voidaan todeta liitännäissairauksien, kuten perifeerisen valtimotaudin, sydämen vajaatoiminnan tai toiminnallisen mitraalivuodon, löydöksiä. Sepelvaltimotautia epäiltäessä rekisteröidään kaikilta lepo-ekg. Rekisteröinnin tulos on usein normaali. EKG:ssä voi kuitenkin näkyä sepelvaltimotautiin viittaavina löydöksinä Q-aaltoja, ST-segmentin laskuja, T-inversioita tai vasen tai oikea haarakatkos. EKG:stä on apua myös diagnostisen testin valinnassa. Sepelvaltimotautia epäiltäessä suositellaan tutkimaan perusverenkuva, paastoverensokeri, HbA 1c -pitoisuus, veren lipidiarvot, ALAT-arvo ja kreatiniinipitoisuus. Thoraxin röntgenkuvaus tehdään, jos se on erotusdiagnostiikassa tarpeellista. Ennakkotodennäköisyyden arviointi Ennakkotodennäköisyydellä tarkoitetaan sitä, mikä on sepelvaltimotaudin todennäköisyys kliinisten tietojen perusteella, kun huomioidaan taudin yleisyys väestötasolla. Käytännössä on huomioitava oireiden ja
TAULUKKO 2. Rintakivun luokittelu Canadian Cardiovascular Societyn (CCS) mukaan [34]. CCS-luokka Rintakivun esiintyminen Rasitustaso I II III IV Tavallinen fyysinen rasitus ei aiheuta rintakipua. Rintakipua esiintyy raskaassa, nopeasti alkaneessa tai pitkittyneessä ponnistelussa. Rintakipu aiheuttaa vähäisen rajoitteen tavalliseen toimintaan. Rintakipua esiintyy vauhdikkaan kävelyn tai portaiden nousemisen aikana, liikkuessa aterian jälkeen, kylmässä, tuulessa, voimakkaassa tunnetilassa tai ensimmäisinä heräämisen jälkeisinä tunteina. Normaalivauhtisessa kävelyssä rintakipu tulee yli kahden korttelivälin (yli 200 m) jälkeen tai kahden tai useamman kerrosvälin nousun jälkeen. Rintakipu aiheuttaa merkittävän rajoitteen tavalliseen toimintaan. Tavallisissa oloissa rintakipu tulee normaalivauhtisessa kävelyssä 1 2 korttelivälin (alle 200 m) matkalla tai yhden kerrosvälin nousussa. Fyysinen rasitus ilman kipua ei ole mahdollista. Rintakipu voi tulla jo levossa. 120 W tai yli 80 120 W 20 80 W Alle 20 W riskitekijöiden merkitys taudin todennäköisyyden kannalta. Laskuria, joka ottaisi huomioon sekä oireet että riskitekijät, ei ole olemassa. Oireisen henkilön ennakkotodennäköisyyden arviointi iän, sukupuolen ja rintakivun tyypin perusteella esitetään KUVASSA 1, joka perustuu tuoreimpiin eurooppalaisiin tietoihin sepelvaltimotaudin yleisyydestä [35]. Oireettoman henkilön FINRISKI-laskuri (www.thl.fi) kertoo todennäköisyyden sairastua sydäninfarktiin tai sepelvaltimotautiin seuraavan 10 vuoden aikana iän, sukupuolen ja yleisimpien riskitekijöiden (tupakointi, suuri kolesterolipitoisuus, verenpaine, diabetes ja sukurasite) perusteella. SCORE-taulukolla (www.terveysportti.fi) voidaan arvioida, millainen on henkilön valtimotautikuoleman vaara 10 vuoden kuluessa [36]. Jatkotutkimukset Ennakkotodennäköisyyden arviointi auttaa käyttämään oikein sepelvaltimotaudin diagnostisia tutkimuksia, koska tutkimustuloksen luotettavuus riippuu taudin ennakkotodennäköisyydestä Bayesin teoreeman mukaisesti [37]. Pienen ennakkotodennäköisyyden (< 15 %) potilailla on todennäköistä, että oireet johtuvat muusta syystä kuin sepelvaltimotaudista. Tässä potilasryhmässä väärän positiivisen tuloksen mahdollisuus on suuri, kun käytetään kajoamatonta diagnostista tutkimusmenetelmää, eikä jatkotutkimuksia yleensä tulisi tehdä. Oireisella potilaalla voidaan harkita sepelvaltimotaudin sulkemista pois ensisijaisesti sepelvaltimoiden TT-kuvauksella. Sepelvaltimotaudin riskitekijöiden selvittäminen ja neuvonta ovat kuitenkin tarpeen. Keskisuuren ja suuren ennakkotodennäköisyyden (15 85 %) potilailla kajoamattomat diagnostiset tutkimukset auttavat selvittämään, onko oireiden taustalla sepelvaltimotauti. Suuren ennakkotodennäköisyyden (> 65 %) potilailla tulee erityisesti ottaa huomioon väärän negatiivisen rasituskoelöydöksen mahdollisuus, jolloin kuvantamistutkimukset saattavat olla aiheellisia. Kajoamattomia tutkimuksia voidaan käyttää riskin arvioinnissa ja ohjaamaan hoitopäätöksiä. Erittäin suuren ennakkotodennäköisyyden (> 85 %) potilailla kajoamattomat diagnostiset tutkimukset eivät sulje pois sepelvaltimotautia. Diagnoosi voidaan tehdä kliinisin perustein. 5
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Tyypillinen rintakipu Epätyypillinen rintakipu Muu kipu Ikä (v) Miehet Naiset Miehet Naiset Miehet Naiset 30 39 59 28 29 10 18 5 40 49 69 37 38 14 25 8 50 59 77 47 49 20 34 12 60 69 84 58 59 28 44 17 70 79 89 68 69 37 54 24 > 80 93 76 78 47 65 32 Pieni Keskisuuri Suuri Erittäin suuri KUVA 1. Potilaiden rintakipuoireiden perusteella arvioidut stabiilin sepelvaltimotaudin ennakkotodennäköisyydet. Taulukossa on esitetty kliinisesti merkittävän suonta ahtauttavan sepelvaltimotaudin ennakkotodennäköisyydet 35-, 45-, 55-, 65-, 75- ja 85-vuotiaiden ikäryhmissä. Lähde: Task Force Members, Montalescot G, Sechtem U ym. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: the Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2013;34:2949 3003 6 Kajoamattomia tutkimuksia voidaan kuitenkin käyttää riskin arvioinnissa ja ohjaamaan hoitopäätöksiä. Diagnostisen tutkimuksen valinnan perusteet esitetään KUVASSA 2. Kliininen rasituskoe Kliininen rasituskoe eli rasitus-ekg on yleensä ensisijainen diagnostinen testi, kun epäillään ahtauttavaa sepelvaltimotautia. Syynä ovat testin helppous ja hyvä saatavuus. Diagnostinen osuvuus on oikein valituilla potilailla parhaimmillaan hyvä. Rasitus-EKG tarjoaa iskemian arvion lisäksi informaatiota * oireista * suorituskyvystä * verenpaineen rasitusvasteesta * sykkeen käyttäytymisestä * mahdollisista rytmihäiriöistä * ennusteesta. Rasituskokeen osuvuutta ahtauttavan sepelvaltimotaudin toteamisessa on selvitetty lukuisissa tutkimuksissa, joissa sen keskimääräinen herkkyys (sensitiivisyys) on ollut 68 % ja spesifisyys 77 % [38]. Herkkyys on huonompi, noin 40 50 %, jos lähteenä käytetään vain sellaisia tutkimuksia, joissa niin sanottu referral bias on huomioitu virhelähteenä [37]. Referral bias tarkoittaa virhettä, joka syntyy siitä, että tutkittavan todennäköisyys päätyä diagnostiseen koronaariangiografiaan on suurempi positiivisen kuin negatiivisen testituloksen jälkeen. Positiivisena tuloksena pidetään vähintään 1 mm:n tasomaista tai alasviettävää STvälin laskua 0,06 0,08 s J-pisteen jälkeen rasituksen provosoimana [39]. Diagnostisessa tutkimuksessa tulisi pyrkiä maksimaaliseen, oirerajoitteiseen suoritukseen ilman anti-iskeemistä lääkevaikutusta. Rasituskokeen väärän negatiivisen tuloksen mahdollisuus on syytä ottaa huomioon erityisesti silloin, jos maksimaalista kuormitustasoa ei ole saavutettu (vähintään 85 % laskennallisesta maksimisykkeestä) tai potilaalla on käytössä antiiskeemisiä lääkkeitä. Muutamat poikkeavuudet lepo-ekg:ssa estävät luotettavan iskemian toteamisen, esimerkiksi LVH, LBBB, tahdistettu rytmi, WPW ja huomattavat, > 1 mm:n ST-muutokset levossa esimerkiksi digoksiinilääkityksen vuoksi [39]. Väärän negatiivisen tuloksen mahdollisuus
Sepelvaltimotautiepäily Sepelvaltimotaudin ennakkotodennäköisyys Pieni < 15 % Keskisuuri suuri 15 85 % Erittäin suuri > 85 % 5. 2. 4. Rasitus-EKG Muu syy kuin sepelvaltimotauti 1. 3. Sepelvaltimoiden TT Rasitusultraääni Perfuusiokuvaus Diagnostinen varjoainekuvaus Hyvä ennuste Sepelvaltimotauti Suuren vaaran löydökset Muu syy kuin sepelvaltimotauti Lääkehoito ja seuranta Lääkehoito ja varjoainekuvaus 1. Tarvittaessa ensisijaisesti sepelvaltimoiden TT-kuvaus sepelvaltimotaudin sulkemiseksi pois 2. Rasituskoe ei onnistu tai EKG ei diagnostinen 3. Epäily väärästä positiivisesta tai negatiivisesta tuloksesta 4. Riskin arvio ja hoidon valinta 5. Tyypillinen AP +, EF < 50 % tai oireet kevyessä rasituksessa Suomalainen Lääkäriseura Duodecim KUVA 2. Diagnostisen tutkimuksen valinnan perusteet. on huomioitava erityisesti silloin, jos potilaan oirekuva on tyypillinen ja taudin ennakkotodennäköisyys on suuri (65 85 %) tai erittäin suuri (> 85 %). Naisilla väärät positiiviset löydökset ovat yleisempiä kuin miehillä. Rasituskokeessa tärkeäksi todettuja sepelvaltimotaudin huonoa ennustetta kuvaavia tekijöitä ovat [40]: heikko suorituskyky (alle 5 MET-yksikköä) voimakkaat ja laaja-alaiset iskeemiset EKG-muutokset (ST-nousu tai ST-lasku) tyypillinen rintakipuoire pienellä kuormalla tai sykkeellä vaimea systolisen verenpaineen nousu tai erityisesti verenpaineen lasku kammiotakykardia ja -värinä. Rasitus-EKG:n käyttöaiheet stabiilissa sepelvaltimotaudissa: Rasitus-EKG:tä suositellaan ahtauttavan sepelvaltimotaudin toteamiseen oireisilla potilailla, joilla taudin ennakkotodennäköisyys on keskisuuri tai suuri eivätkä poikkeavuudet lepo-ekg:ssa estä iskemian toteamista. Tutkimusta suositellaan myös ennusteen arvioimiseksi ja ohjaamaan hoidon valintaa potilailla, joilla sepelvaltimotaudin ennakkotodennäköisyys on erittäin suuri tai joilla on todettu sepelvaltimotauti. Tutkimus soveltuu suoritus- ja työkyvyn arviointiin potilailla, joilla on todettu sepelvaltimotauti. Toistuvia tutkimuksia ei suositella, ellei potilaan oireissa tai kliinisessä tilassa tapahdu muutoksia. Rasituskaikukuvaus eli rasitusultraäänikuvaus Ahtauttava sepelvaltimotauti voidaan rasituskaikukuvauksessa todeta iskemian aiheuttaman palautuvan seinämäliikehäiriön perusteella. Rasituskaikukuvauksen herkkyys on eri- 7
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 8 koistuneissa keskuksissa sepelvaltimotaudin diagnostiikassa hyvä (80 85 %), samoin spesifisyys (80 88 %) [37, 41]. Rasituskaikukuvaus voidaan tehdä lääkerasituksena, jos fyysinen rasitus ei ole mahdollinen. Tällöin menetetään fyysisen rasituksen informaatio oireista, verenpaine- ja sykevasteesta sekä suorituskyvystä. Lääkerasitus tehdään yleensä dobutamiinilla, joka suurentaa sykettä, sydänlihaksen supistusvireyttä ja hapenkulutusta. Nykyisillä ultraäänilaitteilla ja tarvittaessa ultraäänivarjoaineella tutkimus on diagnostinen suurimmalla osalla potilaista, mutta se vaatii tekijältään osaamista. Kaikukuvauksella saadaan myös tietoa mahdollisista infarktialueista sekä sydämen rakenteesta ja toiminnasta (ks. teksti jäljempänä). Jos maksimaalisen rasituksen aikana ei todeta iskemiaa, potilaan sydäntapahtuman riski seuraavan vuoden aikana on < 1 %. Jos taas todetaan kohtalainen tai laaja-alainen iskeeminen löydös, sydäntapahtuman riski on > 5 % vuodessa [42]. Sydänlihaksen perfuusion gammakuvaus Sydänlihaksen perfuusion gammakuvaus tehdään teknetium-leimatulla radioaktiivisella lääkeaineella, joka kertyy sydänlihakseen verenkierron mukaisesti. Tavallisimmat lääkeaineet ovat 99mTc-tetrofosmiini ja -MIBI. Ahtauttava sepelvaltimotauti aiheuttaa paikallisen pienenemän rasituksen aikana annetun merkkiaineen sydänlihasjakaumassa [42, 43]. Isotooppitutkimuksen herkkyys ahtauttavan sepelvaltimotaudin diagnostiikassa on parempi kuin rasitus-ekg:n (90 %), mutta sen spesifisyys merkittävän stenoosin suhteen on hieman pienempi kuin rasituskaikukuvauksen (75 84 %) [37, 42]. Isotooppitutkimus voidaan tehdä lääkerasituksena, jos tutkittavan fyysinen rasittaminen ei ole mahdollista tai jos potilaalla on eteisvärinä, vasen haarakatkos tai tahdistettu rytmi. Lääkerasitus tehdään yleensä vasodilatoivalla lääkkeellä, kuten adenosiinilla tai regadenosonilla. Isotooppitutkimuksella voidaan todeta myös infarktialueet ja mitata sekä vasemman kammion tilavuus että ejektiofraktio. Maksimaalisen dynaamisen tai lääkerasituksen jälkeen sydäntapahtuman riski on < 1 %, jos sydänlihaksen perfuusion tulos on normaali. Jos taas perfuusion pienenemä on kohtalainen tai laaja (> 10 % vasemman kammion massasta), sydäntapahtuman riski on > 5 % vuodessa [44, 45]. Rasituskaikukuvauksen ja isotooppitutkimuksen käyttöaiheet stabiilin sepelvaltimotaudin diagnostiikassa Sydänlihaksen perfuusio- tai rasitusultraäänitutkimukset soveltuvat ahtauttavan sepelvaltimotaudin toteamiseen oireisilla potilailla, joilla taudin ennakkotodennäköisyys on keskisuuri tai suuri. Kuvantamistutkimuksia suositellaan, jos rasitustesti ei onnistu, iskemian toteaminen ei ole EKG:n perusteella mahdollista tai diagnoosi on epävarma rasitus-ekg:n jälkeen. Jos potilaan sepelvaltimotaudin ennakkotodennäköisyys on suuri, voidaan resurssien salliessa kuvantamistutkimuksia harkita rasitus-ekg:n sijaan, koska väärän negatiivisen tuloksen mahdollisuus on tässä potilasryhmässä merkittävä. Kuvantaminen soveltuu sydänlihasiskemian paikantamiseen, kun suunnitellaan revaskularisaatiota, ja erityisesti niille potilaille, joille on tehty aiemmin revaskularisaatio. Sepelvaltimoiden TT-tutkimus Sepelvaltimoiden TT-tutkimus mahdollistaa sepelvaltimoiden anatomian tarkan kuvantamisen laskimoon annettavan varjoaineen avulla. Tutkimuksen herkkyys ja negatiivinen ennustearvo ovat erinomaiset (> 95 %) [46 49]. Sepelvaltimoiden TT-tutkimus soveltuu ahtauttavan sepelvaltimotaudin sulkemiseen pois valikoiduilla rintakipupotilailla, joilla taudin ennakkotodennäköisyys on keskisuuri [46 49] A. Tutkimusta voidaan harkita ensisijaisena diagnostisena testinä, jos on tarpeen sulkea
pois ahtauttava sepelvaltimotauti oireiden aiheuttajana potilailla, joilla on pieni ennakkotodennäköisyys. Sepelvaltimoiden TT-tutkimuksesta ei ole hyötyä oireettomilla potilailla seulontatarkoituksessa [50]. Runsas sepelvaltimokalkki ja huono kuvanlaatu vaikeuttavat ahtaumien toteamista ja voivat aiheuttaa vääriä positiivisia löydöksiä. Sepelvaltimoiden TT-tutkimuksen löydökset voivat johtaa tarpeettomiin lisätutkimuksiin potilailla, joilla on aiemmin todettu sepelvaltimotauti tai joilla sen ennakkotodennäköisyys on suuri tai erittäin suuri. Hyvä kuvanlaatu on luotettavan tutkimuksen edellytys, joten tutkimusta ei suositella potilaille, joilla on nopea tai epäsäännöllinen syke (runsaat lisälyönnit tai eteisvärinä). Sepelvaltimoiden TT-tutkimuksella ei toistaiseksi voida luotettavasti osoittaa sepelvaltimostenttien sisäisiä ahtaumia. Ohitussiirteet näkyvät tutkimuksessa hyvin, mutta ahtaumien luotettava toteaminen ei onnistu siirteiden saumakohdissa eikä vastaanottavissa, usein hyvin kalkkisissa suonissa. Sepelvaltimoiden TT-tutkimus altistaa potilaan ionisoivalle säteilylle, minkä vuoksi on syytä välttää tarpeettomia tutkimuksia ja käyttää nykyaikaista kuvaustekniikkaa, jolla kuvaus on mahdollista tehdä kohtuullisella, keskimäärin 3 4 msv:n säteilyaltistuksella [49]. Sepelvaltimoiden TT-tutkimuksessa todettu normaali sepelvaltimoanatomia ennustaa pientä kuoleman- ja valtimotautitapahtuman vaaraa. Huonon ennusteen merkkejä sen sijaan ovat ahtauttava kolmen suonen sepelvaltimotauti, päärunkoahtauma ja ahtauma vasemman eteen laskevan haaran alkuosassa [51, 52]. Sepelvaltimokalkki (CAC-score eli AGAT- STON-score) näkyy sepelvaltimoiden TTkuvauksessa ilman varjoainetta. Sepelvaltimokalkki on merkki ateroskleroosista, mutta pelkän kalkkikuvauksen perusteella ei ole mahdollista todeta tai sulkea pois ahtauttavaa tautia. Kalkkikuvaus ainoana menetelmänä ei sovellu ahtauttavan sepelvaltimotaudin toteamiseen, eikä sen käyttö valtimotaudin riskin arviossa ole vakiintunut Suomessa. Sepelvaltimoiden TT-tutkimuksen käyttöaiheet stabiilin sepelvaltimotaudin diagnostiikassa: Tutkimus soveltuu ahtauttavan sepelvaltimotaudin sulkemiseen pois valikoiduilla oireisilla potilailla, joilla taudin ennakkotodennäköisyys on korkeintaan keskisuuri [46 49] A. Tutkimusta suositellaan, jos rasitustesti ei onnistu, iskemian toteaminen EKG:n perusteella ei ole mahdollista tai diagnoosi on epävarma rasitus-ekg:n jälkeen. Tutkimusta ei suositella käytettäväksi sepelvaltimoahtaumien toteamiseen potilailla, joille on aiemmin tehty revaskularisaatio. Sepelvaltimoiden kajoava varjoainekuvaus Sepelvaltimoiden varjoainekuvaus voi olla tarpeen potilaskohtaisen harkinnan jälkeen diagnoosin varmistamiseksi ja kajoavan hoidon mahdollisuuksien arvioimiseksi. Joissain tilanteissa voi olla aiheellista tehdä sepelvaltimoiden kajoava varjoainekuvaus ilman edeltäviä kajoamattomia testejä: Sepelvaltimotauti on todettu aiemmin, sen ennakkotodennäköisyys on erittäin suuri tai tyypillinen rintakipuoire ilmaantuu kevyessä rasituksessa. Tyypilliseen rintakipuun liittyy heikentynyt vasemman kammion systolinen toiminta. Sepelvaltimoiden diagnostinen varjoainekuvaus voi olla aiheellista myös ahtauttavan sepelvaltimotaudin osoittamiseksi tai pois sulkemiseksi vaikeaoireisella potilaalla, jos sepelvaltimotaudin diagnoosi jää kajoamattomien tutkimusten jälkeen epävarmaksi tai kajoamattomat tutkimukset eivät ole mahdollisia. Jos kajoamattomissa tutkimuksissa todetaan suuren vaaran löydöksiä tai potilaalla on optimaalisesta lääkehoidosta huolimatta 9
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 10 merkittävät oireet ja viitteet sepelvaltimotaudista, varjoainekuvaus voi olla aiheellinen revaskularisaatiotarpeen arvioimiseksi. Sydämen rakenteen ja toiminnan kuvantaminen Sydämen kaikukuvauksella arvioidaan rintakipupotilaan sydämen toimintaa ja mahdollisia rakenteellisia vikoja. ei yleensä aiheuta poikkeavia kaikukuvauslöydöksiä, mutta iskemian tai sairastetun infarktin aiheuttamia paikallisia seinämäliikehäiriöitä voidaan havaita. Ne lisäävät sepelvaltimotaudin todennäköisyyttä. Kaikukuvauksella voidaan havaita sairauksia ja tautitiloja, jotka voivat aiheuttaa sepelvaltimotautia muistuttavia oireita, kuten läppäviat, sydämen vajaatoiminta ja esimerkiksi hypertrofinen kardiomyopatia. Kaikukuvauksella voidaan todeta vasemman kammion heikentynyt systolinen toiminta, joka ennustaa kuolemanvaaraa ja tulevia sydäntapahtumia [53, 54]. Kaikukuvaus tulee tehdä rintakipupotilaalle aina, jos potilaan oireet ja löydökset viittaavat sydämen vajaatoimintaan, läppävikaan (sivuääni), sairastettuun sydäninfarktiin (Q-aallot) tai johonkin muuhun rakenteelliseen sydänvikaan [55] suunnitellaan kajoavaa hoitoa tutkitaan muuta sydänperäistä rintakipua. Heikentynyt vasemman kammion systolinen toiminta on tärkeä sepelvaltimotautipotilaan ennustetta huonontava tekijä. Vasemman kammion funktion arvioimista kaikukuvauksella suositellaan kaikille sepelvaltimotautipotilaille [53, 54]. Sydämen magneettikuvauksella on mahdollista tutkia rintakipupotilaan vasemman kammion systolista toimintaa, mahdollisia rakenteellisia vikoja ja todeta infarktiarvet niin sanotulla jälkitehostumatekniikalla. Lääkerasituksen aikana voidaan tunnistaa myös sydänlihasiskemia ja perfuusiohäiriöt, mutta magneettikuvaus ei ole toistaiseksi vakiintunut laajaan kliiniseen käyttöön sepelvaltimotaudin diagnostiikassa. Stabiilin sepelvaltimotaudin lääkehoito Sepelvaltimotaudin lääkehoidon tavoitteena on parantaa taudin ennustetta ehkäisemällä sydänperäisiä kuolemia ja sydäninfarkteja lievittää oireita ja parantaa elämänlaatua. Jokaisen sepelvaltimotautipotilaan lääkitykseen kuuluvat ennustetta parantavat asetyylisalisyylihappo (ASA) ja statiini sekä tapauskohtaisesti ACE:n estäjä. Oireisille potilaille tulee aloittaa ainakin yksi oireita lievittävä lääke. Ennustetta parantava lääkehoito Antitromboottiset lääkkeet Asetyylisalisyylihappo (ASA) on ennustetta parantavan hoidon kulmakivi. ASAlääkitys aloitetaan kaikille potilaille, kun kliininen epäily sepelvaltimotaudista on herännyt [56, 57]. ASA vähentää vakaata sepelvaltimotautia sairastavan potilaan sydäninfarktin ja kuoleman vaaraa [56 57] A. ASA-annos on yleensä 100 mg/vrk. Klopidogreeli on todettu ASAn kanssa vähintään yhdenveroiseksi [59] ja sitä käytetään ASAlle allergisilla ASAn tilalla. Tikagrelorin tai prasugreelin käytöstä vastaavassa tilanteessa ei ole vielä tutkimusnäyttöä. ASAn ja klopidogreelin pysyvä yhteiskäyttö voi olla hyödyllistä osalle hyvin suuren vaaran potilaista [60]. Sepelvaltimotautikohtauksen tai PCI:n (Percutaneous Coronary Intervention, suoniteitse tehtävä sepelvaltimotoimenpide) jälkeen yhdistelmää käytetään määräaika, yleensä 3 12 kuukautta. PCI:n jälkeen yli vuoden mittainen yhdistelmähoito lisää verenvuotoja, mutta tutkimusnäyttö iskeemisten tapahtumien vähenemisestä on ristiriitainen [61, 62]. ASA on haitallinen varfariinia käyttävillä stabiilia sepelvaltimotautia sairastavilla, koska se lisää heillä verenvuotoja, muttei
paranna antitromboottista tehoa [63]. PCI-hoidon jälkeen yhdistelmää käytetään yksilöllisen harkinnan mukainen määräaika. Uusien antikoagulanttien hyödyistä ja haitoista stabiilin sepelvaltimotaudin hoidossa ei ole riittävää tutkimusnäyttöä. Statiinit Statiinihoito parantaa sepelvaltimotautipotilaan ennustetta [64 66] A. Se aloitetaan kaikille LDL-kolesterolipitoisuudesta riippumatta. Angiotensiinikonvertaasin (ACE) estäjät ACE:n estäjät parantavat ennustetta stabiilia sepelvaltimotautia sairastavilla, joilla on vasemman kammion systolinen toimintahäiriö (ejektiofraktio 40 %) [67]. Jos vasemman kammion toiminta on normaali, ACE:n estäjät parantavat ennustetta potilailla, joilla sydäntapahtuman riski on suuri. ACE:n estäjä tulisi aloittaa kaikille stabiilia sepelvaltimotautia sairastaville suuren riskin [67 70] A potilaille, joilla on hypertensio tai diabetes. Pienen riskin potilailla ennustehyödystä ei ole varmaa tutkimusnäyttöä, joten ACE:n estäjähoidon hyödyt ja haitat tulee miettiä tapauskohtaisesti. Jos potilas ei siedä ACE:n estäjää, voidaan käyttää angiotensiini II -reseptorin salpaajia [71, 72], vaikka tutkimusnäyttö niiden hyödystä stabiilissa sepelvaltimotaudissa on vähäinen vasemman kammion toiminnan ollessa normaali. Oireita lievittävä lääkehoito Lyhytvaikutteiset nitraatit Kielenalustablettina (glyseryylinitraatti) tai -suihkeena (isosorbididinitraatti) annosteltava lyhytvaikutteinen nitraatti määrätään kaikille sepelvaltimotautipotilaille käytettäväksi tarvittaessa. Lyhytvaikutteisia nitraattivalmisteita käytetään lievittämään rintakipua tai ehkäisevästi ennen rasitusta. Pitkävaikutteiset nitraatit Nitraattien ennustevaikutuksista sepelvaltimotautipotilailla ei ole luotettavaa tietoa. Nitraatteja käytetään lievittämään rasitusrintakipuoiretta. Annostelun tulee nitraattitoleranssin välttämiseksi olla jaksottaista. Nitraatit voidaan ottaa esimerkiksi aamulla ja iltapäivällä. Lääkeaineina Suomessa ovat käytössä isosorbidimononitraatti ja isosorbididinitraatti. Isosorbidimononitraatti on tehokkaasti ohutsuolesta imeytyvä nitraattivalmiste, joka on pitkävaikutteinen ja yleensä 1 2 kertaa päivässä annosteltava lääke. Isosorbididinitraatti imeytyy tehokkaasti suun limakalvolta pureskeltuna, ja sitä voidaan käyttää ehkäisemään rintakipuoireita ennen rasitustilannetta. Lääkkeestä on myös pidempivaikutteisia depot-muotoja. Beetasalpaajat Beetasalpaajat vähentävät iskemiaa, lievittävät tehokkaasti oireita [73] ja ovat ensisijainen valinta anti-iskeemiseksi lääkkeeksi. Beetasalpaajilla ei ilmeisesti ole ennustetta parantavaa vaikutusta stabiilia sepelvaltimotautia sairastavilla, joiden vasemman kammion funktio on normaali [74, 75] B. Merkittävässä vasemman kammion toimintahäiriössä (ejektiofraktio 40 %) beetasalpaajien ennustehyödystä on hyvä tutkimusnäyttö [76]. Sykettä hidastavat kalsiumsalpaajat Verapamiilia tai diltiatseemia voidaan käyttää iskemiaa lievittävinä lääkkeinä, jos beetasalpaajat eivät sovi, mutta niiden ennustetta parantavasta vaikutuksesta ei ole näyttöä. Sykettä hidastavia kalsiumsalpaajia ei bradykardia- ja AV-johtumishäiriövaaran vuoksi tule yhdistää beetasalpaajahoitoon. Sykettä hidastavia kalsiumsalpaajia ei tule käyttää, jos vasemman kammion systolinen toiminta on heikentynyt. 11
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 12 Dihydropyridiinit Dihydropyridiiniryhmän kalsiumsalpaajaa voidaan käyttää sepelvaltimotautipotilaan verenpaineen hoidossa tai anti-iskeemisenä lääkkeenä etenkin beetasalpaajaan yhdistettynä. Amlodipiini lievittää beetasalpaajaan yhdistettynä tehokkaasti iskemiaa [77]. Eräässä tutkimuksessa amlodipiini vähensi lumeeseen verrattuna tilastollisesti merkitsevästi kardiovaskulaaritapahtumia normotensiivisillä sepelvaltimotautipotilailla [78]. Laajempaa näyttöä ennustehyödyistä ei ole. Felodipiinin ja lerkanidipiinin vaikutukset ovat todennäköisesti amlodipiinin kaltaisia. Pitkävaikutteinen nifedipiini lievittää tehokkaasti iskemiaa, mutta sillä ei ole todettu ennustehyötyä. Yhdessä tutkimuksessa nifedipiiniryhmässä oli lumeeseen verrattuna yhtä paljon kardiovaskulaaritapahtumia mutta vähemmän revaskularisaatioita [79]. Ivabradiini Ivabradiini ei paranna ennustetta stabiilia sepelvaltimotautia sairastavilla, joilla ei ole sydämen vajaatoimintaa. Päinvastoin, alaryhmäanalyysin mukaan oireisilla potilailla ( CCS2) ivabradiini lisäsi kardiovaskulaarikuolemia ja sydäninfarkteja lumeeseen verrattuna [80]. Ivabradiinin oireita lievittävä teho on todettu atenololin veroiseksi [81], mutta sen käyttöön stabiilissa sepelvaltimotaudissa tulee suhtautua varovaisesti. Revaskularisaatiohoidon valinta stabiilia sepelvaltimotautia sairastavalla Jos potilas oireilee optimaalisesta lääkehoidosta huolimatta tai kajoamattomissa tutkimuksissa (rasitus-ekg, perfuusiotutkimus, sepelvaltimoiden TT) todetaan ennustetta huonontavia löydöksiä, potilas tulee kuvantaa sepelvaltimoiden kajoavalla varjoainekuvauksella. Ennen toimenpidettä potilaalle tulee kertoa toimenpiteen riskit ja mahdollisten löydösten merkitys sekä hoitovaihtoehdot. Jos potilas on optimaalisella lääkehoidolla oireeton tai vähäoireinen, revaskularisaatiohoidosta ei yleensä ole hyötyä [82]. Revaskularisaatiohoidon valintaan (PCI vs CABG, Coronary Artery Bypass Grafting, sepelvaltimo-ohitusleikkaus) vaikuttavat useat eri tekijät: sepelvaltimotaudin vaikeusaste ja sepelvaltimoiden anatomia leikkausriski (EUROSCORE II, STS) liitännäissairaudet. Selkeissä tapauksissa (lähinnä 1 2 suonen tauti) voidaan varjoainekuvauksen yhteydessä tehdä merkittävän ahtauman pallolaajennus ja stentin asetus (ad hoc PCI). Jos sepelvaltimoahtaumien anatomia on haasteellinen, on syytä neuvotella sydänkirurgin kanssa ennen PCI-hoitopäätöksen tekemistä (KUVA 3). Tarvittaessa taudin vaikeusasteen arvioinnissa voidaan käyttää SYNTAX-scorea (www.syntaxscore.com) [37]. Jos kardiologille ja sydänkirurgille jää epävarmuutta potilaan parhaasta hoitovaihtoehdosta, erityisen ongelmallisten potilaiden asiat käsitellään kokouksessa, jossa kokonaisvaltaiseen arvioon tarvittavien erikoisalojen lääkärit (kardiologit, sydänkirurgit, sydänanestesiologit ja tehohoitolääkärit) suunnittelevat potilaalle parhaan hoitovaihtoehdon konsultoiden tarvittaessa muita erikoisaloja. Revaskularisaatiohoidon valinnassa tulee huomioida mahdolliset sydämen läppien sairaudet (ahtauma tai vuoto), vasemman kammion funktio ja aortan tilanne sekä mahdolliset liitännäissairaudet, kuten diabetes, keuhkosairaudet, aiemmat aivoverenkiertohäiriöt sekä merkittävät munuaissairaudet. Diabeetikoilla 3 suonen taudin hoidoksi suositellaan yleensä ohitusleikkausta. Monen suonen tautia sairastavilla diabeetikoilla ohitusleikkaus vähentää kuolleisuutta ja uusintatoimenpiteiden tarvetta verrattuna lääkestenteillä tehtäviin sepelvaltimotoimenpiteisiin [83 85] A. Varjoainekuvauksessa nähtävien ahtaumien
Sepelvaltimoanatomia Ei-vaikea Vaikea 1 2 suonen tauti PCI/CABG PCI/CABG 3 suonen tauti/ päärunko PCI/CABG CABG KUVA 3. Revaskularisaatiohoidon valinta stabiilissa sepelvaltimotaudissa sepelvaltimoiden anatomian mukaan. merkityksen arvioinnin perusteena tulee yleensä olla iskemianäyttö joko ei-kajoavien tutkimusten tai kajoavan painevaijeritutkimuksen perusteella. PCI Painevaijerimittaus auttaa tarvittaessa tunnistamaan hemodynaamisesti merkittävän ahtauman [86]. Rajapintaisen ahtauman arviointi painevaijerilla kohdentanee PCItoimenpiteet paremmin [87, 88] B. Uuden sukupolven lääkeainestentti on parempi kuin vanhan sukupolven lääkeainestentti tai metallistentti [89, 90] A. Perustelluissa tapauksissa (lisääntynyt vuotoriski tai pieni restenoosiriski) metallistentin käyttö voi olla aiheellista. Sepelvaltimo-ohitusleikkaus Sepelvaltimoiden ohitusleikkaukseen päädyttäessä: LITA-LAD-ohitetta on pyrittävä käyttämään aina, kun se on mahdollista. * Nuorille potilaille suositellaan molempien ITA-ohitteiden käyttöä. Värttinävaltimoa kannattaa käyttää muiden kriittisten stenoosien hoidossa [91]. Sepelvaltimoiden ohitusleikkaus voidaan toteuttaa joko sydän-keuhkokoneen avulla tai lyövän sydämen tekniikalla (OPCAB). Jälkimmäisestä on etua, jos aortta on kalkkeutunut. Veren hyytymiseen vaikuttavien lääkitysten tauotuksesta päätetään potilaskohtaisesti ja paikallisesti. ASA-lääkitystä voidaan jatkaa tarvittaessa leikkaukseen asti. Kuntoutus Sydänkuntoutuksella tarkoitetaan suunnitelmallista ja moniammatillisesti toteutettavaa kuntoutusohjelmaa, joka on laadittu sepelvaltimotautiin sairastuneen toipumisen edistämiseksi ja työikäisillä työkyvyn säilyttämiseksi tai palauttamiseksi. Sydänkuntoutuksen tavoitteena on mahdollisimman hyvä fyysinen, psyykkinen ja sosiaalinen toimintakyky [1]. Sepelvaltimotaudin yhteydessä sekundaariprevention, potilasohjauksen ja kuntoutuksen rajaa on vaikeaa ja tarpeetontakin määritellä. Sepelvaltimotautipotilaiden liikuntapainotteisen kuntoutuksen on osoitettu pienentävän kokonais- ja sydänkuolleisuutta ja vaikuttavan edullisesti sydän- ja verisuonitautien vaaratekijöihin [92 97] A. Kuntoutus ja potilasohjaus voivat parantaa potilaan elämänlaatua [98] A, [99, 100], vaikuttaa potilaan vaaratekijöihin [98] A, [100 102] ja vähentää terveydenhuollon kustannuksia [99]. Potilaalla tulee olla riittävät tiedot sepelvaltimotaudista ja sen hoitomuodoista liikunnasta ruokavaliosta (Terveellinen ruoka ja syöminen, Sydänliiton ravitsemussuositukset www.sydanliitto.fi) painonhallinnasta [7] kolesterolista [3] verenpaineesta [4] tupakoinnin lopettamisesta [8] sairauteen sopeutumisesta sosiaaliturvasta 13
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 14 terveydenhuoltojärjestelmässä toimimisesta toiminnasta oireiden pahentuessa ja hätätilanteissa vertaistuesta (Sydänliitto, Mitä sydänkuntoutus on, www.sydanliitto.fi/kuntoutus). Sepelvaltimotautipotilaiden kuntoutusta järjestävät erikoissairaanhoito (ensitietoluennot) perusterveydenhuolto (TULPPA-avokuntoutusryhmät, liikunnallinen kuntoutus) sydänpiirit (sopeutumisvalmennuskurssit, teemapäivät, vertaistuki) sydänyhdistykset (liikunnallinen kuntoutus, vertaistuki) ja Kela (laitoskuntoutus). * Kela korvaa osan sydänpotilaan liikunnallisesta kuntoutuksesta, jos potilaalle on kirjoitettu tutkimus- ja hoitomääräys SV3FM (ks. www.sydanliitto.fi/liikunnallinen-kuntoutus3 ja www.kela.fi/fysioterapia). Sepelvaltimopotilaan työ- ja toimintakyvyn arviointi Työkyvyn arvioinnissa tarvitaan erikoissairaanhoidon spesifistä osaamista lisätutkimuksineen ja työterveyshuollon tuntemusta työolosuhteista. Anamnestinen haastattelu on hyvin oleellinen. Suoriutuminen tasamaakävelystä, ylämäessä tai portaissa noususta ja päivittäisistä toiminnoista kuvaa toimintakykyä. Suoriutumista arvioidaan CCS-luokituksella, ks. TAULUKKO 2. Perustutkimus on kliininen, työjohteinen ja oirerajoitteinen kliininen rasituskoe, jota täydennetään tarvittavin tutkimuksin. Vaihtoehtoisesti voidaan käyttää kävelymattotestiä tai yläraajaergometriaa. Työkyvyn kannalta kliinisessä rasituskokeessa kokonaissuorituskyky ilmoitetaan tavallisimmin 3 4 viimeisen rasitusminuutin työn keskiarvona (W), joka suhteutetaan iän ja koon mukaiseen viitearvoon. Metabolisten ekvivalenttien (MET) käyttö selkeyttää työn ja aineenvaihdunnallisen kuormittavuuden välistä vertailua. Työtehtävistä ja ammateista on valmiina MET-tasoina kuvattuja kuormittavuustuloksia. Työssä käyviltä on tärkeää selvittää arjessa pärjäämisen lisäksi selviytymistä tyypillisistä työtehtävistä. Psyykkinen tilanne ja henkinen stressi voivat heikentää sopeutumista kuormittaviin tilanteisiin. Sepelvaltimotautipotilaiden työ- ja toimintakykyyn vaikuttavat merkittävästi sairauden komplikaatiot, kuten rytmihäiriöalttius tai sydämen vajaatoiminta. Ammatilliset vaatimukset on otettava huomioon erityisesti fyysisesti raskaissa tai fyysistä reagointia vaativissa tehtävissä. Ammattikuljettajat ovat erityisryhmä. Tieliikenteessä on ajodirektiivi 2006/126/ EY:n mukaan noudatettava kansallisesti tarkennettuja säännöksiä 19.1.2012 alkaen. Ohjeisto laajennetusta ajoterveystarkastuksesta iäkkäille kuljettajille tuli voimaan 19.1.2013. Lääkärillä on ilmoitusvelvollisuus muista kuin tilapäisistä ajoterveysvaatimuksista koskien kaikkia hoitotilanteita. Ks. sosiaali- ja terveysministeriön Ajoterveysohjeet lääkäreille www.stm.fi. Ryhmän 1 ajokortissa ajoterveysvaatimukset eivät täyty, jos henkilöllä on rintakipuja levossa tai vähäisessä rasituksessa tai henkisen paineen alaisena (NYHA-/CCS-luokka IV). Ryhmässä 2 ajoterveysvaatimukset eivät täyty, jos henkilöllä on sydänoireita tasamaakävelyssä tai henkisen paineen alaisena (NYHA-/CCS-luokat III IV). Ammattiautoilijoiden haasteellisia liikennelääketieteen konsultaatioita voidaan lähettää Työterveyslaitoksen Liikennelääketieteen asiantuntijaryhmään Helsinkiin tai TYKS:n ajopolille tai HYKS:n Oy:n ajoterveysarviointikeskukseen. Työhön paluu ja ammatillinen kuntoutus Työterveyshuollossa seurataan ja tuetaan potilaan työkykyä. Jos sairausloma pitkittyy yli 90 päivän, potilaalla on velvollisuus toimittaa Ke-
laan työterveyshuollossa laadittava selvitys työhön paluun mahdollisuuksista. Muuten sairauspäivärahan maksatus Kelasta päättyy. Osasairauspäivärahalla voidaan tukea työhön palaamista esimerkiksi määräaikaisella 40 60-prosenttisella työajalla. Työeläkevakuuttaja tai Kela voivat tukea entiseen tai uuteen työhön paluuta ammatillisena kuntoutuksena työkokeilulla. Uudelleenkoulutus ammatillisena kuntoutuksena voi olla myös mahdollista, ellei paluu entiseen työhön onnistu. Seuranta Kontrolloituja tutkimuksia erilaisten seurantamenetelmien vaikuttavuudesta stabiilin sepelvaltimotaudin hoidossa ei ole tehty. Neuvontaa, opetusta, ohjattua liikuntaa tai näiden yhdistelmiä sisältävät sekundaaripreventio-ohjelmat vähentävät sepelvaltimotautipotilaiden kokonaiskuolleisuutta ja sydäninfarkteja, parantavat elämänlaatua ja pienentävät riskejä [98] A. Seurannan tiheys riippuu potilaan yksilöllisistä tarpeista. Usein potilailla on myös muita samanaikaisia sairauksia, jotka vaikuttavat seurannan tiheyteen. Vähintään vuosittaista seurantaa suositellaan [98]. Seurannassa on tärkeää motivoida potilas pitkäaikaisen sairautensa hoitoon ja riskitekijöihin vaikuttamiseen (ks. kohta Riskitekijät). Seurannassa selvitetään potilaan oireet, elintapatekijät, riskitekijät ja hoitoon liittyvät mahdolliset ongelmat, kuten lääkekomplianssin heikkous. Seurantakäynneillä on tarpeen kiinnittää huomiota myös mahdollisten liitännäissairauksien, kuten diabeteksen, sydämen vajaatoiminnan, rytmihäiriöiden, uniapnean tai masennuksen, toteamiseen. Ennusteeseen vaikuttavien riskitekijöiden arvioimiseksi tulee seurantakäyntien yhteydessä tarkistaa verenpaineen kotimittausten tulokset, määrittää lipidiarvot ja paastoverensokeri, selvittää ruokailu-, liikunta- ja tupakointitottumukset sekä arvioida psyykkiset ja sosiaaliset voimavarat. Tavoitteena on potilaan tupakoimattomuus. Tavoitteena on alle 1,8 mmol/l:n LDLkolesterolipitoisuus tai pitoisuuden 50 %:n pienenemä. Ks. myös Käypä hoito -suositus Dyslipidemiat [3]. Verenpainetavoite on alle 140/90 mmhg (koti- ja ambulatorinen päivätaso < 135/85 mmhg). Samanaikaisen diabeteksen yhteydessä tavoitteena on verenpaine alle 140/80 mmhg (kotitaso < 135/75 mmhg ja ambulatorinen päivätaso < 135/80 mmhg). Edelleen jos potilaalla on nefropatia ja albuminuria, hoitotavoite on alle 130/80 mmhg (kotitaso < 125/75 mmhg ja ambulatorinen päivätaso < 130/80 mmhg). Ks. myös Käypä hoito -suositus Kohonnut verenpaine [4]. Rutiininomaisesta EKG:n tai rasitusergometrian kontrolloimisen hyödystä ei ole tutkimusnäyttöä. Vuosittaista influenssarokotusta suositellaan stabiilia sepelvaltimotautia sairastaville. Arviointikriteerit Arviointikriteereitä ovat potilaiden oikea-aikainen hoitoon pääsy potilaiden jatkotutkimusten oikea kohdentuminen optimaalisen hoitomuodon valinta potilaalle. 15
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS SUOMALAISEN LÄÄKÄRISEURAN DUODECIMIN JA SUOMEN KARDIOLOGISEN SEURAN ASETTAMA TYÖRYHMÄ Puheenjohtaja: PORELA PEKKA, dosentti, sisätautien ja kardiologian erikoislääkäri TYKS, Sydänkeskus, Turku Kokoava kirjoittaja: MÄNTYLÄ PIRJO, sisätautien ja kardiologian erikoislääkäri, kardiologian ylilääkäri Pohjois-Karjalan sairaanhoito- ja sosiaalipalvelujen kuntayhtymä (PKSSK) Työryhmän jäsenet: BLEK-VEHKALUOTO MARI, TtM, th, projektisuunnittelija Suomen Sydänliitto ry ILVESKOSKI ERKKI, LT, dosentti, sisätautien ja kardiologian erikoislääkäri TAYS, Sydänsairaala JUVONEN TATU, LT, kirurgian professori, ylilääkäri Oulun yliopisto ja OYS KUJANPÄÄ TERO, LL, yleislääketieteen erikoislääkäri Kokkolan terveyskeskus LOIMAALA ANTTI, LT, dosentti, osastoylilääkäri HYKS, HUS-Kuvantaminen, Isotooppiyksikkö, Meilahti MEINANDER TUULA, LL, sisätauteihin erikoistuva lääkäri, Käypä hoito -toimittaja TAYS MÄENPÄÄ ELIISA, LT, työterveyshuollon erikoislääkäri Suomen Terveystalo ROMPPANEN HANNU, LT, kardiologian apulaisylilääkäri KYS, Sydänkeskus SARASTE ANTTI, apulaisprofessori, kardiologian erikoislääkäri TYKS, Sydänkeskus, Turku TIERALA ILKKA, LL, kardiologian ja sisätautien erikoislääkäri HYKS, Sydän- ja keuhkokeskus Asiantuntija: LAUKKANEN JARI 16
KIRJALLISUUTTA 1. Sepelvaltimotautikohtaus: epästabiili angina pectoris ja sydäninfarkti ilman ST-nousuja. Käypä hoito -suositus (online). www. kaypahoito.fi 2. Nasir K ym. Circulation 2007;116:619-26 3. Dyslipidemiat. Käypä hoito -suositus (online). www.kaypahoito. fi 4. Kohonnut verenpaine. Käypä hoito -suositus (online). www. kaypahoito.fi 5. Diabetes. Käypä hoito -suositus (online). www. kaypahoito.fi 6. Liikunta. Käypä hoito -suositus (online). www. kaypahoito.fi 7. Lihavuus (aikuiset). Käypä hoito -suositus (online). www.kaypahoito.fi 8. Tupakkariippuvuus ja tupakasta vieroitus. Käypä hoito -suositus (online). www.kaypahoito.fi 9. Kalra PR ym. PLoS One 2014;9:e102335 10. Matsushita K ym. J Am Soc Nephrol 2015;26:439-47 11. Di Angelantonio E ym. PLoS Med 2007;4:e270 12. Manjunath G ym. J Am Coll Cardiol 2003;41:47-55 13. Yiu KH ym. Clin Exp Rheumatol 2012;30:345-50 14. Romero-Díaz J ym. Rheumatology (Oxford) 2012;51:110-9 15. Ungprasert P ym. Clin Rheumatol 2014;33:1099-104 16. Nallegowda M ym. PM R 2012;4:657-66 17. Marsico F ym. Angiology 2014;Jun 25 18. Chun KC ym. Ann Vasc Surg 2014;28:87-92 19. Takigawa M ym. Circ J 2009;73:1203-9 20. Alaraajojen tukkiva valtimotauti. Käypä hoito -suositus (online). www.kaypahoito.fi 21. Kim D ym. Hepatology 2012;56:605-13 22. Chen CH ym. Dig Dis Sci 2010;55:1752-60 23. Depressio. Käypä hoito -suositus (online). www.kaypahoito. fi 24. Liu K ym. Circulation 2012;125:996-1004 25. Akesson A ym. J Am Coll Cardiol 2014;64:1299-306 26. Gellert C ym. Eur J Epidemiol 2013;28:649-58 27. Kim JA ym. Int J Cardiovasc Imaging 2013;29(Suppl 1):21-8 28. Shen L ym. Am Heart J 2013;166:1056-62 29. Booth JN 3rd ym. Am J Cardiol 2014;113:1933-40 30. Estruch R ym. N Engl J Med 2013;368:1279-90 31. Poulsen SK ym. Am J Clin Nutr 2014;99:35-45 32. Poulsen SK ym. Eur J Nutr 2015;54:67-76 33. Kanerva N ym. Br J Nutr 2014;112:616-26 34. Campeau L. Circulation 1976;54:522-3 35. Genders TS ym. Eur Heart J 2011;32:1316-30 36. Perk J ym. Eur Heart J 2012;33:1635-701 37. Task Force Members ym. Eur Heart J 2013;34:2949-3003 38. Gibbons RJ ym. Circulation 2003;107:149-58 39. Sovijärvi A ym. Kliininen rasituskoe. Kirjassa: Kardiologia. Kustannus Oy Duodecim 2008:216-34 40. Kettunen R ym. Suom Lääkäril 2011;66:627-33 41. Sicari R ym. Eur J Echocardiogr 2008;9:415-37 42. Fihn SD ym. J Am Coll Cardiol 2012;60:e44-e164 43. Hesse B ym. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2005;32:855-97 44. Navare SM ym. J Nucl Cardiol 2004;11:551-61 45. Hachamovitch R ym. Eur Heart J 2011;32:1012-24 46. Paech DC ym. BMC Cardiovasc Disord 2011;11:32 47. Budoff MJ ym. J Am Coll Cardiol 2008;52:1724-32 48. Meijboom WB ym. J Am Coll Cardiol 2008;52:2135-44 49. Menke J ym. Am Heart J 2013;165:154-63.e3 50. Muhlestein JB ym. JAMA 2014;312:2234-43 51. Chow BJ ym. Circ Cardiovasc Imaging 2011;4:463-72 52. Hulten EA ym. J Am Coll Cardiol 2011;57:1237-47 53. Daly CA ym. BMJ 2006;332:262-7 54. Emond M ym. Circulation 1994;90:2645-57 55. ACCF/ASE/AHA/ASNC/HFSA/HRS/SCAI/ SCCM/SCCT/SCMR 2011 Appropriate Use Criteria for Echocardiography. J Am Coll Cardiol 2011;57:1126-66 56. Juul-Möller S ym. Lancet 1992;340:1421-5 57. Berger JS ym. Am J Med 2008;121:43-9 58. Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002;324:71-86 59. A randomised ym. Lancet 1996;348:1329-39 60. Bhatt DL ym. N Engl J Med 2006;354:1706-17 61. Cassese S ym. Eur Heart J 2012;33:3078-87 62. Mauri L ym. N Engl J Med 2014;371:2155-66 63. European Heart Rhythm Association ym. Eur Heart J 2010;31:2369-429 64. Cholesterol Treatment Trialists (CTT) Collaboration ym. Lancet 2010;376:1670-81 65. Taylor F ym. Cochrane Database Syst Rev 2011;(1):CD004816 66. Cholesterol Treatment Trialists (CTT) Collaborators ym. Lancet 2012;380:581-90 67. McMurray JJ ym. Eur Heart J 2012;33:1787-847 68. Baker WL ym. Ann Intern Med 2009;151:861-71 69. Yusuf S ym. N Engl J Med 2000;342:145-53 70. Fox KM ym. Lancet 2003;362:782-8 71. Dickstein K ym. Lancet 2002;360:752-60 72. Pfeffer MA ym. N Engl J Med 2003;349:1893-906 73. Heidenreich PA ym. JAMA 1999;281:1927-36 74. Bangalore S ym. JAMA 2012;308:1340-9 75. Andersson C ym. J Am Coll Cardiol 2014;64:247-52 76. Thompson PL. Curr Opin Cardiol 2013;28:399-404 77. Frishman WH ym. Am J Cardiol 1999;83:507-14 78. Nissen SE ym. JAMA 2004;292:2217-25 79. Poole-Wilson PA ym. Lancet 2004;364:849-57 80. Fox K ym. N Engl J Med 2014;371:1091-9 81. Tardif JC ym. Eur Heart J 2005;26:2529-36 82. Boden WE ym. N Engl J Med 2007;356:1503-16 83. Farkouh ME ym. N Engl J Med 2012;367:2375-84 84. Dangas GD ym. J Am Coll Cardiol 2014;64:1189-97 85. Verma S ym. Lancet Diabetes Endocrinol 2013;1:317-28 86. Tonino PA ym. N Engl J Med 2009;360:213-24 87. De Bruyne B ym. N Engl J Med 2012;367:991-1001 88. De Bruyne B ym. N Engl J Med 2014;371:1208-17 89. Gada H ym. JACC Cardiovasc Interv 2013;6:1263-6 90. Valgimigli M ym. JACC Cardiovasc Interv 2014;7:20-8 91. Authors/Task Force members ym. Eur Heart J 2014;35:2541-619 92. Hämäläinen H ym. Eur Heart J 1995;16:1839-44 93. Taylor RS ym. Am J Med 2004;116:682-92 94. Heran BS ym. Cochrane Database Syst Rev 2011;:CD001800 95. Whalley B ym. Cochrane Database Syst Rev 2011;:CD002902 96. Oldridge N ym. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2008;15:608-15 97. Suaya JA ym. J Am Coll Cardiol 2009;54:25-33 98. Clark AM ym. Ann Intern Med 2005;143:659-72 99. Brown JP ym. Eur J Prev Cardiol 2013;20:701-14 100. Clark AM ym. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2010;17:261-70 101. Kotseva K ym. Eur J Prev Cardiol 2013;20:817-26 102. Allen JK ym. J Cardiovasc Nurs 2010;25:207-20 17