Mitä teematutkinnat kertovat Palontutkinnan hyödyntäminen valvontatyön kehittämisessä. Vantaa 8.11.2017 Timo Kouki Palontutkinta 2020 työryhmä
Palontutkinta 2020 työryhmä Työryhmän tehtävänä on kehittää ja yhdenmukaistaa pelastuslaitoksien palontutkintaan liittyvien tehtävien järjestelyjä.
Työryhmän jäsenet Mika Viljanen (pj), Varsinais-Suomen pelastuslaitos Jarkko Häyrinen (siht.), Sisäasianministeriön pelastusosasto Petteri Haverinen, Päijät-Hämeen pelastuslaitos Hannu Helander, Jokilaaksojen pelastuslaitos Pasi Paloluoma, Varsinais-Suomen pelastuslaitos Harri Salonen, Satakunnan pelastuslaitos Ulf Westerstråhle, Etelä-Karjalan pelastuslaitos Timo Kouki, Itä-Uudenmaan pelastuslaitos
Yksi teema: asumiseen liittyvät rakennuspalot Tavoitteena tutkia kaikkia rakennuspaloja, jotka liittyvät kaikkeen asumiseen, myös tilapäiseen. Myös rakennuspalovaarat voidaan ottaa tähän teemaan yksittäistapauksissa pelastuslaitoksen oman harkinnan mukaan.
Teeman peruste Palokuolemat tapahtuvat pääsääntöisesti asuinrakennuksissa kotirauhan piirissä. Pelastusviranomaisen fyysisen valvontatoiminnan painopistealueet ovat muualla kuin kodeissa. Nämä kohteet pelastusviranomainen pyrkii tavoittamaan omavalvonnalla tai turvallisuusviestinnällä. Varsinaisia valvontatoimia kotitiloissa tehdään harvoin. Teeman antaa laajan aineiston analysoitavaksi asumiseen liittyvistä riskeistä. Aineistoa teeman mukaiselle palontutkinnalle on saatavilla kaikilla pelastustoimen alueilla.
Teeman tarkoitus Antaa työkalu pelastuslaitoksille palontutkinnan kehittämiseksi Yhtenäistää palontutkintaan liittyviä käytäntöjä Kiinnittää huomiota palontutkinnan perustyöhön Kehittää alueellista analyysitoimintoa Kannustaa monipuoliseen viranomaisyhteistyöhön alueilla
Teeman viisi osa-aluetta 1) Pelastusviranomaisen valvonta ja sen vaikutus 2) Palovaroittimet 3) Ikäihmiset ja liikuntarajoitteiset sekä erityisasuminen 4) Rakennuksen kunto 5) Pelastustoiminta
Mitä teemat kertovat - Tulosten hyödyntäminen valvontatyön kehittämisessä
1) Pelastusviranomaisen valvonta ja sen vaikutus Onko ollut jo omavalvontakohteena? Onko kohteella aikaisempaa palotarkastus- tai valvontahistoriaa? Onko kohteesta ollut mitään huomauttavaa? Miten tulipalo huomioidaan jatkossa kohteen palotarkastuksilla tai muussa valvonnassa? Havainnot: (Prontossa 196 tutkittua paloa, joissa otettu kantaa valvontatoimintaan) Noin 15% palokohteista on varmuudella ollut omavalvonnan piirissä ennen onnettomuutta. Palotarkastushistoriaa on selvitetty 75%:ssa tapauksissa. Voidaan todeta, että palaneissa kohteissa, joihin aikaisemmin on suoritettu palotarkastus on annettu korjausmääräyksiä tai -suosituksia. Johtopäätökset: Nyt kerättyjen tietojen perusteella on vielä kovin hankala arvioida onko valvontatoimilla ollut vaikutusta kirjausten epätarkkuudet Prontossa. Joka tapauksessa kohteeseen suoritettavalla jälkivalvonnalla saavutetaan paras vaikuttavuus kohteen turvallisuuteen valvonnasta huolimatta paloriski on toteutunut Tapahtuneet tulipalot tulisi kirjata myös valvontasovellukseen, jotta asia voidaan huomioida seuraavan valvontatoimien suunnittelun yhteydessä (onnettomuuksien seuranta/riskianalyysi).
2) Palovaroittimet Miten palovaroittimet oli sijoitettu kohteessa? Oliko palovaroittimilla merkitystä palon havaitsemiseen tai ihmisten pelastautumiseen? Palovaroittimen tyyppi, toimintaperiaate, viimeisin paristonvaihto ja toiminnan testaus? Havainnot: (Prontossa 172 tutkittua paloa, joissa otettu kantaa palovaroittimiin) Teematutkinta osoittaa, että ihmisten asuinympäristössä on edelleen merkittäviä puutteita palovaroittimien suhteen. Pahimmillaan palovaroittimia ei ole ollenkaan tai ne eivät ole havainneet syttynyttä tulipaloa. Osa asukkaista ei reagoinut palovaroittimien ääneen, joka osaltaan pienentää oleellisesti henkilön poistumisaikaa huoneistosta tulipalon alkuvaiheessa. Näyttäisi siltä, että palovaroittiminen ilmaisutapa on yleistynyt ionisoivasta enemmän optiseksi. Johtopäätökset: Palovaroittimien nykyisiä teknisiä ominaisuuksia tulee kehittää siten, että niissä olisi sekä ionisoiva ja optinen ilmaisutapa. Tällöin varoitin reagoi optimaalisesti liekki- sekä kytöpaloon toimintavarmuus kasvaa kaikissa tilanteissa. Joissain tapauksissa henkilön reagointikyky on huomattavasti alentunut (päihteet, lääkkeet), ettei toimivakaan palovaroitin herätä ja täten anna riittävästi aikaa pelastautua omatoimisesti hengenvaarallisista olosuhteista huomioitava kotona asuvien ikäihmisten ja paloriskiasukkaiden osalta. Linkkejä varoittimien ilmaisutavan ongelmiin: https://www.youtube.com/watch?v=zrolxh8gucu https://www.youtube.com/watch?v=o9hmq29pydm https://www.youtube.com/watch?v=j9zei1otl88
3) Ikäihmiset ja liikuntarajoitteiset sekä erityisasuminen Tarvitsiko asukas/asukkaat apuvälineitä päivittäiseen liikkumiseen? Oliko kohteesta toista rakenteellista poistumisreittiä? Oliko asukkaalla mahdollisuus poistua palosta liikuntakyky huomioiden? Oliko asukkailla toimintakykynsä perusteella realistista mahdollisuutta käyttää hätäpoistumiseen tarvittaessa ikkunaa, seinätikkaita (palotikkaat), pudottautumista tai muuta vastaavaa reittiä? Oliko ikäihmisellä muita rajoittavia tekijöitä, kuten kuulo, näkö ja lääkitys? Havainnot: Pronto kirjaukset vajavaisia tai muuten huonosti kirjattu. Vain noin puolessa tutkituista tapauksista otetiin jollain tavalla suoranaisesti kantaa teeman sisältöön. Johtopäätökset: Prontossa olevan aineiston perusteella ei voida tehdä johtopäätöksiä tai kehitysehdotuksia kotona asuvien ikäihmisten tai liikuntarajoitteisten turvallisuuden parantamiseksi teeman sisältöä tai tavoitetta ei ole riittävästi ymmärretty. Teematutkinnasta ei riittävästi tukea kumppanuusverkoston kärkihankkeelle kotona asuvien ikäihmisten turvallisuuden parantaminen.
4) Rakennuksen kunto Oliko kohde voimassa olevan rakennusluvan mukaisessa kunnossa? Onko kohteessa suoritettu remontteja tai sähköasennuksia rakentamisen jälkeen ja kuka/ketkä ne ovat suorittaneet? Onko korjaus- ja asennustöistä laadittu pöytäkirjoja tai tehty tarkastusmerkintöjä tai vastaavia asiakirjoja? Mikä rakennuksessa syttyi ensimmäisenä ja mikä tapahtumaketju palon leviämisessä oli? Havainnot: (Prontossa 172 tutkittua paloa, joissa otettu kantaa rakennuksen kuntoon) Noin 12% kohteista ei ollut rakennusluvan mukaisessa kunnossa. Noin 30% kohteissa oli suoritettu jonkinlaisia korjaustoimenpiteitä. Asianmukaisia dokumentteja muutoksista oli laadittu ainoastaan 4% tapauksista. Johtopäätökset: Rakennuksen kunnon merkitystä onnettomuuksien ehkäisemiseksi tulisi tutkia enemmän tutkituiden tapausten perusteella nousee esille paikallisten toimintatapojen erilaisuus rakennusvalvontaviranomaisten toiminnassa. Lisäksi tulisi laatia yhteiset toimintamalli, jos valvontatoiminnassa on havaittu puutteita rakennusluvan osalta palotarkastuksella havaittujen puutteiden ilmoitusmenettely rakennusvalvontaan.
5) Pelastustoiminta - Saavutettiinko kohde riskiluokan edellyttämässä määräajassa? - Aloittiko ensimmäinen yksikkö tehokkaan pelastustoiminnan? - Jos ei, niin mikä oli syy tehokkaan toiminnan aloittamisen viivästymiselle? - Mikäli tehokkaan pelastustoiminnan aloitus viivästyi, niin oliko sillä vaikutuksia vahinkojen suuruuteen? - Vaikuttiko jokin muu seikka siihen, että pelastustoiminnassa ei päästy tavoiteltuun lopputulokseen? - Esiintykö pelastustoiminnan johtamisessa viiveitä, häiriöitä tai ongelmia? - Johdettiinko pelastustoimintaa muulta paikalta kuin kohteesta ja aiheutuiko etäjohtamisesta ongelmia? - Esiintyikö pelastustoiminnassa työturvallisuuspoikkeamia tai läheltä piti tilanteita? Teeman analysointi vielä kesken laajan aineiston vuoksi. Johtopäätökset ja kehitysnäkemykset tuodaan esille loppuraportin yhteydessä.
Hyödyntäkää palontutkinnan tuotoksia eli hedelmiä onnettomuuksien ehkäisyssä! Riskianalyysi ja onnettomuuksien kehityksen seuranta (43 ) Palotarkastus ja valvontatoiminnan kehittäminen. Rakennusvalvonta Sosiaali- ja terveystoimi (42 ) Tuotevalvonta (Tukes) 3. Sektori Ministeriöt Turvallisuusviestinnän kohdentaminen Henkilöstön osaamisen ja koulutuksen kehittäminen
Onnettomuuksien ehkäisyn opintopäivät Vantaa 8.11.2017 Timo Kouki palotarkastaja Itä-Uudenmaan pelastuslaitos Palontutkinta -2020 työryhmä www.pelastuslaitokset.fi