HOITOSUOSITUS :n asettama hoitosuositusryhmä KOHDUNULKOISEN RASKAUDEN HOITOSUOSITUS DUODECIM 1998; 114 (22): 2367 2375 Käypä hoito -suositusten taustalla oleva tieteellinen näyttö on esitetty kirjainkoodeilla oheisen taulukon mukaan. Suositusten kirjallisuuskatsauksia pidetään ajan tasalla ja suosituksia päivitetään kolme kertaa vuodessa. Ajanmukainen suositusteksti on saatavilla sähköisestä Käypä Hoito -tietokannasta. Suosituksen sisältöä koskevat kommentit ja kehittämisehdotukset lähetetään Käypä Hoito -projektin toimitukselle, joka toimittaa ne edelleen suosituksesta vastaavalle työryhmälle. Toimituksen osoite on kaypahoito@duodecim.fi tai Käypä Hoito, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, PL 713, 00101 Helsinki. NÄYTÖN VARMUUSASTEEN ILMOITTAMINEN KÄYPÄ HOITO -SUOSITUKSISSA Koodi Näytön aste Selitys A Vahva tutkimusnäyttö Useita menetelmällisesti tasokkaita 1 tutkimuksia, joiden tulokset samansuuntaiset. B Kohtalainen tutkimusnäyttö Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai useita kelvollisia 2 tutkimuksia C Niukka tutkimusnäyttö Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimus D Ei tutkimusnäyttöä Asiantuntijoiden tulkinta (paras arvio) tiedosta, joka ei täytä tutkimukseen perustuvan näytön vaatimuksia 1 Menetelmällisesti tasokas = vahva tutkimusasetelma (kontrolloitu koeasetelma tai hyvä epidemiologinen tutkimus), tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. 2 Kelvollinen = täyttää vähimmäisvaatimukset tieteellisten menetelmien osalta; tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. 2367
KÄYPÄ HOITO Kohdunulkoisen raskauden hoitosuositus Tavoitteet Kohdunulkoisen raskauden aktiivinen epäily, varhainen taudinmääritys, nopea hoitoonohjaus ja potilaalle sopiva hoitotapa vähentävät komplikaatioita ja tukevat hedelmällisyyden säilymistä. Fertiili-ikäisen naisen alavatsakipu ja ylimääräinen vuoto ovat aihe kohdunulkoisen raskauden epäilyyn riippumatta ehkäisytavasta (myös kierukka), jos raskauden mahdollisuus on olemassa. Raskaustesti tehdään heti ensi kontaktissa ja mieluiten seeruminäytteestä. Hoitoratkaisuissa otetaan huomioon potilaan elämäntilanne ja raskaustoiveet sekä tarjolla oleva osaaminen. Kukin sairaala räätälöi omat hoitolinjansa. Kohderyhmät Suositus on tarkoitettu avoterveydenhuoltoon ja sairaaloiden päivystys- ja naistentautiyksiköille. Epidemiologia Kohdunulkoinen eli ektooppinen raskaus on tila, jossa raskausmuodostuma sijaitsee muualla kuin kohtuontelossa. Näistä noin 97 % on munanjohtimessa (1;C). Jopa kolmasosa kaikista alkaneista kohdunulkoisista raskauksista voi jäädä diagnosoimatta, koska ne lähes oireettomina kuivuvat eli paranevat itsestään. Taudin epidemioita on tavattu Suomessa 1930-, 1950- ja 1980-luvulla (2;B). Yleisyys. Kohdunulkoiseen raskauteen sairastuu vuosittain 1 2/1 000 fertiili-ikäistä (15 44 v) suomalaisnaista. Ektooppisia raskauksia on siten 2.1 % kaikista raskauksista ja 2.6 sataa synnytystä kohti (2;B). Riskiryhmät. Kohdunulkoisen raskauden riskitekijöitä on esitetty taulukossa 1. Aikaisemman kohdunulkoisen raskauden merkitys riskitekijänä on säästävien hoitojen myötä vähentynyt. Hormonikierukan yleistynyt käyttö on samoin vähentänyt riskejä. Aktiiviset lapsettomuuden hoidot (mm. koeputkihedelmöitys, IVF) ovat muodostaneet uuden, joskin pienen kohdunulkoisen raskauden riskiryhmän. Diagnostiikka Oireet. Kohdunulkoisen raskauden oireista (taulukko 2) kipu voi alkaa jo ennen kuukautisten pois jäämistä, tyypillisesti kuitenkin raskausviikoilla 7 9 (1;C). Oirekirjo vaihtelee lähes oireettomuudesta sokkiin. Toisaalta normaali kohdunsisäinenkin alkuraskaus voi aiheuttaa samankaltaisia lieviä oireita. Valveutuneet potilaat hakeutuvat nykyisin jo vähäisten oireiden vuoksi varhain tutkimuksiin. Kaikilla potilailla kuukautiset eivät jää pois; esimerkiksi kierukkapotilailla vuoto voi olla jopa runsasta (3;C). Kliininen tutkimus. Kohdunulkoisen raskauden yhteydessä ei emätinvuodossa esiinny kudososia, kohdunsuu ei avaudu eikä kohdunkaula lyhene. Kohtu ei ole yleensä suurentunut kuten keskenmenoissa. Toispuolinen painoarkuus alavatsalla on tavallista. Alavatsan lihaspuolustus sopii vakavaan tilaan, jossa on tapahtunut runsasta verenvuotoa vatsaonteloon. Nuorella terveellä ih- 2368
T a u l u k k o 1. Kohdunulkoisen raskauden riskitekijät. Aikaisempi sisäsynnytintulehdus Aikaisemmat lantion alueen leikkaukset Aikaisempi kohdunulkoinen raskaus Kierukkaehkäisy Lapsettomuus Lapsettomuuden hoidot T a u l u k k o 2. Kohdunulkoisen raskauden oireet. Lievät Ohimenevät alavatsakivut Yhdyntäkipu Ylimääräinen, verinen emätinvuoto Vakavat Äkillinen, voimakas alavatsakipu Hartiakipu Pyörtyminen misellä syketaajuuden kasvu voi kompensoida nestehukkaa varsin pitkään. Verenpaineen romahdus saattaa seurata vasta erittäin runsaasta verenvuodosta, jolloin toimenpiteitä tarvitaan jo hyvin kiireesti. Seerumin istukkagonadotropiinin (hcg) määritys ja kaikututkimus. Raskaustesti tehdään luotettavimmin seerumista kvantitatiivisena, jolloin väärien negatiivisten hcg-tulosten osuus herkkyydellä 50 IU/l on noin 5 % (4;D). Seerumin kvalitatiivisen hcg-määrityksen herkkyyden tulee olla 25 IU/l tai parempi. Yksiköissä, joissa vielä käytetään kvalitatiivista hcg:n osoitusta virtsasta, suositeltava herkkyys on vähintään 50 IU/l. Virtsasta tehty hcg-määritys voi antaa väärän negatiivisen tuloksen, koska virtsan hcg-pitoisuus on laimentumisen takia usein pieni verrattuna seerumissa vallitsevaan pitoisuuteen. Jos hcg-testin tulos on positiivinen, etsitään kohdunsisäistä raskautta kaikututkimuksella. Normaali kohdunsisäinen raskaus voidaan diagnosoida sikiön sydämensykkeen perusteella keskimäärin 41 vuorokautta (vaihteluväli 39 43 vrk) normaalien kuukautisten jälkeen eli noin kaksi viikkoa kuukautisten myöhästymisestä (5;D). Raskaus on mahdollista havaita hyvillä laitteilla jo 31 (30 33) vuorokauden kuluttua (5;D). Jos kaikututkimuksen mukaan kohtu on tyhjä ja viimeisistä normaaleista kuukautisista on kulunut noin kuusi viikkoa tai kvantitatiivinen hcg-arvo on yli 1 000 IU/l, on kohdunulkoisen raskauden todennäköisyys 90 95 % (6;C). Tapauksissa, joissa hcg-arvo on välillä 1 000 2 500 IU/l, tarkistetaan tilanne 2 3 vuorokauden kuluttua mahdollisen normaalin kohdunsisäisen raskauden toteamiseksi. Kokenut kaikututkimusten tekijä pystyy hyvällä laitteella havaitsemaan noin 90 % ektooppisista raskauksista (6;C) osoittamalla sivuelinten seudun raskauspussin tai munanjohtimen hematooman. Molemmissa tapauksissa on tärkeätä tunnistaa munasarjat selvästi erikseen. Jos kaikututkimuksen diagnoosi on epävarma ja hcg-arvo yli 2 500 IU/l, diagnoosin lopullinen varmistus ja samalla hoitopäätös tehdään laparoskopian perusteella. Muut laboratoriotutkimukset. CRP-arvoon ja veren leukosyyttipitoisuuden määritykset eivät edistä kohdunulkoisen raskauden diagnostiikkaa mutta hyödyttävät muun akuutin alavatsakivun tai gynekologisen ongelman erotusdiagnostiikassa. Runsas verenvuoto vatsaonteloon voi pienentää hemoglobiiniarvoa. Diagnostinen strategia. Diagnostiikka etenee vaiheittain. Kaikututkimus- ja hcg-tulosten lisäksi ratkaisevia tekijöitä ovat kliinisen tilan kehitys, potilaan toivomukset ja hoitoyksikön omat resurssit. Erityisharkintaa ja pidättyvyyttä tarvitaan, kun hcg-arvo on alle 1 000 IU/l tai kun se on 1 000 2 500 IU/l eikä kaikututkimus osoita varmasti raskauden sijaintia. Tällöin tutkimukset uusitaan muutaman päivän välein jatkopäätösten tekemiseksi. Diagnostiset erityistilanteet Kaavinta. Jos keskenmenoepäilyn vuoksi tehdyssä kaavinnassa saadaan niukka saalis, on epäiltävä kohdunulkoista raskautta; samoin myös silloin, kun kaavintanäytteen histologinen tutkimus, jääleike tai keittosuolatesti (7;D) ei osoita kohdunsisäistä raskautta. Kohdunulkoisen raskauden hoitosuositus 2369
Yhdistelmäraskaus. Keskenmenon tai raskauden keskeytyksen jälkeen ilmenneissä ongelmissa on pidettävä mielessä, että yhtä aikaa kohdunsisäisen raskauden kanssa on voinut alkaa myös kohdunulkoinen raskaus. Yhdistelmäraskauden todennäköisyys on aiemmin ollut vähäinen, 1:30 000 raskautta (8;B), mutta nykyisin hedelmöityshoitojen yhteydessä riski voi olla jopa kymmenkertainen. Diagnostiikan porrastus. Raskauden osoittamisen seerumin hcg:n määrityksellä tulisi kuulua päivystävän yksikön rutiiniin. Yksinkertainen testi vie aikaa 2 10 minuuttia ja maksaa 30 40 mk. Monissa perusterveydenhuollon yksiköissä voidaan todeta kaikututkimuksella myös kohdunsisäinen raskaus. Kaikki hcg-positiiviset potilaat, joilla ei voida osoittaa kohdunsisäistä raskautta, lähetetään lisätutkimuksiin yksikköön, jossa on mahdollista tehdä seerumin kvantitatiivinen hcg-määritys, kaikututkimus ja laparoskopia. Akuutin vatsan oireet aiheellistavat lähettämisen päivystyspotilaana, muiden lisätutkimukset tehdään seuraavana arkipäivänä. Hoito Kirurginen hoito. Akuutin vatsan kaltaisista tilanteista noin 95 % voidaan hoitaa laparoskooppisesti. Jos potilaalla on verta vatsaontelossa ja hemodynamiikka on epästabiili, tehdään päivystyslaparotomia; jos leikkaava työryhmä hallitsee tähystyksen hyvin, voidaan myös nämä potilaat hoitaa laparoskooppisesti. Munanjohdin poistetaan radikaalisti (salpingektomia), jos se on pahasti vaurioitunut tai munanjohdinraskaus on toistuva, potilas ei halua uusia raskauksia, kohdunulkoinen raskaus ilmenee sterilisaation tai IVF-hoidon jälkeen tai IVF-hoito on suunnitteilla. Radikaalileikkausta tulisi harkita myös, jos hcg-arvo on hyvin suuri (yli 10 000 IU/l) tai munanjohtimessa on elävä sikiö. Yleisin säästävä toimenpide on munanjohtimen avaus (salpingostomia). Avauskohta voidaan jättää sulkematta, jos raskausmuodostuma saadaan helposti pois munanjohtimesta ja hemostaasi onnistuu. Jos raskausmuodostuma sijaitsee munanjohtimen distaalipäässä, se voidaan saada ulos lypsämällä. Munajohtimen resektiota ei enää suositella. Salpingektomia kannattanee tehdä jo keskivaikeissa tapauksissa, varsinkin jos toinen munajohdin on normaali. Laparoskopiassa raskausmuodostuma tulee poistaa huolellisesti vatsaontelosta. Säästävän toimenpiteen jälkeen seurataan mahdollista trofoblastikudoksen jäljelle jäämistä ja kasvua hcg-arvoon mittauksin. Seerumin hcg-arvon tulee pienentyä tasaisesti viitealueelle (< 10 IU/l). Laparoskopiasta luopumista voidaan harkita, kun hcg-arvo on pieni (alle 2 500 IU/l) ja selvästi pienenemässä edelleen tai potilaalla on riskitekijöitä laparoskopiaa ajatellen (esim. runsas ylipaino tai aikaisemman toimenpiteen aiheuttamia kiinnikkeitä alavatsassa). Lääkehoito. Ensisijaisena kohdunulkoisen raskauden lääkkeenä käytetään metotreksaattia (MTX). Muita lääkeaineita, kuten hyperosmolaarista glukoosia, prostaglandiinia tai kaliumkloridia, käytetään enää harvoin. Metotreksaattia ei käytetä, jos potilaalla on akuutin vatsan oireet, eikä sitä suositella, jos raskauspussin halkaisija on yli 4 cm tai jos pussissa on elävä sikiö. MTXhoidon käyttö ei ole vakiintunut potilailla, joiden hcg-arvo on yli 2 500 IU/l. Metotreksaatti on sytotoksinen aine. Systeemistä MTX-hoitoa ei suositella potilaille, joilla on anemia, leukopenia, trombosytopenia, akuutti tulehdus, mahahaava, haavainen paksusuolentulehdus tai maksan tai munuaisten vaikea vajaatoiminta (9;D). Ennen hoitoa tutkitaan perusverenkuva, neutrofiilit, trombosyytit, seerumin natrium, kalium ja kreatiniinipitoisuus ja ALATarvo. Metotreksaattia voidaan antaa lihakseen, suun kautta tai paikallisesti (raskauspussiin tai munanjohtimeen kaikututkimuksen tai laparoskopian yhteydessä). Eniten kokemuksia on lääkityksestä kerta-annoksena lihakseen (50 mg/m 2 tai 1 mg/ kg). Hoito on onnistunut 90 %:ssa ektooppisista raskauksista, joissa munanjohtimen resistenssin läpimitta kaikututkimuksessa on ollut alle 3.5 cm (10;C). Lihakseen annetun kerta-annoksen jälkeen on tarvittu uusi samanlainen annos viikon kuluttua 4 %:ssa tapauksista, joissa hcg-arvo on pienentynyt liian hitaasti eli ei ole puoliintunut viikossa, ja kirurgiseen hoitoon on joutunut 6 % potilaista (10;C). Toistuvat lihaksen sisäiset an- 2370
T a u l u k k o 3. Metotreksaattihoidon toteutuksen vaihtoehtoja. Toistuvasti lihakseen (10,11,12; B) Metotreksaattia 1.0 mg/kg päivinä 1, 3, (5) ja 7 sekä foolihappoa 0.1 mg/kg (suun kautta tai lihakseen) päivinä 2, 4, (6) ja 8. Kerta-annos lihakseen (9; C) Metotreksaattia 50 mg/m 2 (noin 75 100 mg) ja foolihappoa 0.1 mg/kg 24 tunnin kuluttua. Suun kautta (15;D) Metotreksaattia 15 mg päivinä 1, 3 ja 5 ja foolihappoa 30 mg päivinä 2, 4 ja 6 Paikallisesti (14, 25, 35;D) Metotreksaattia 1 mg/kg raskauspussiin tai munanjohtimeen kaiku- tai laparoskopiaohjauksessa nokset ja foolihapon käyttö tukihoitona vähentävät sivuvaikutuksia heikentämättä hoitotulosta (11,12,13;B). Paikallisesti kaikuohjauksessa annetulla metotreksaatilla (1 mg/kg) on pystytty hoitamaan 60 85 % tapauksista (14,15,16;D). Tämä hoitomuoto vaatii kokenutta ja ammattitaitoista kaikukuvaajaa eikä sovellu jokaiseen hoitoyksikköön. Toistetut lisäruiskeet parantavat tulosta (14,16;D). Oraalista metotreksaattia käytetään tukihoitona, jos epäillään primaarihoidon (myös leikkauksen) tehoa eli osa raskausmuodostumasta jää jäljelle tai hcg-arvo ei pienene toivotulla tavalla (14,17;D). Metotreksaattihoidon vaihtoehtoja on esitetty taulukossa 3. Sekä lihaksensisäinen että paikallinen metotreksaattihoito edellyttävät hcg-arvon seuraamista 1 2 kertaa viikossa, kunnes arvo on alle 10 IU/l. Tämä onnistuu avoterveydenhuollossa, jos kvantitatiivinen hcg-määritys on helposti saatavissa. Määritykseen ei tarvitse liittää rutiinimaisesti kaikututkimusta. Seerumin hcg-arvo saattaa suurentua 3 5 päivänä metotreksaatin annon jälkeen ennen kuin se alkaa pienentyä. Jos arvo alkaa kasvaa tai sen pieneneminen pysähtyy tai potilaalle ilmaantuu häiritseviä oireita, tilanne tarkistetaan laparoskopialla ja hoitoa jatketaan tarvittaessa kirurgisesti. Metotreksaattihoidon sivuvaikutukset. MTXhoidon yleisin sivuvaikutus on vatsakipu (jopa T a u l u k k o 4. Kohdunulkoisen raskauden seurantahoidon edellytykset. hcg-arvo alle 2 500 IU/l Munanjohtimessa sijaitsevan raskausmuodostuman halkaisija alle 4 cm Hemodynamiikka hyvä Ei aktiivista vuotoa munanjohtimesta Ei viitteitä uhkaavasta repeämästä Toistuvissa hcg-mittauksissa todetaan pienenevä suuntaus 60 %:lla). Sitä voi olla hankala erottaa munanjohdinraskauden keskeytymisen aiheuttamista kivuista, jotka kuitenkin yleensä kestävät korkeintaan 4 12 tuntia (18;C). Tätä pitempi kipu voi viitata munanjohtimen repeämiseen, jolloin tarvitaan kaikututkimusta tai laparoskopiaa. Noin 10 %:lla potilaista ilmenee muita sivuvaikutuksia, joista tavallisimpia ovat suutulehdus, ihottuma, ripuli ja maksa-arvojen suureneminen (19;C). Viikon kuluttua MTX-hoidosta tarkistetaan potilaan veriarvot (perusverenkuva, neutrofiilit, trombosyytit, kalium- ja kreatiniinipitoisuus ja ALAT-arvo). Vaikka metotreksaatti on teratogeeninen aine, ei sillä hoidettujen trofoblastisairauksien jälkeisissä raskauksissa ole todettu tavallista enempää epämuodostumia tai keskenmenoja (20;D). Kohdunulkoisen raskauden tavanomaisten MTX-hoitojen jälkeen ei tarvita varoaikaa ennen uutta raskautta. Seurantahoito. Kohdunulkoinen raskaus voi parantua itsestään (21,22,23,24,25,26;D). Kun 25 30 % potilaista valittiin valppaaseen seurantaan, heistä 69 82 % toipui ilman toimenpiteitä (22,23,24;D). Seurantahoidon edellytykset on esitetty taulukossa 4. Hoidon aikana seurataan hcg-arvoa 1 2 kertaa viikossa, kunnes se on alle 10 IU/l. Raskausmuodostuman kuivuessa voi esiintyä alavatsakipuja ja verenvuotoa emättimestä. Jos hcg-arvo ei pienene tai ilmenee voimakkaita kipuja tai viitteitä verenvuodosta vatsaonteloon, tehdään laparoskopia ja tarvittaessa muutetaan hoitoa. Kaavinta. Hoitomuodosta riippumatta kaavinta on tarpeeton, ellei kaikututkimuksessa havaita viitteitä poikkeavasta kohdunsisäisen raskauden häiriöstä, esimerkiksi runsaasta residuasta. Kohdunulkoisen raskauden hoitosuositus 2371
Kohdunulkoinen raskaus? hcg + Ei raskautta Kohdunulkoinen raskaus Kaikututkimus Kohdunsisäinen raskaus Rutiiniseuranta hcg Epäselvä >2 500 IU/l 1 000 2 500 IU/l <1 000 IU/l hcg <2 500 IU/l Laparoskopia >2 500 IU/l Laparoskopia Potilaskohtainen arvio Potilaskohtainen arvio MTX Kaikututkimus ja hcg 2 3 vrk:n välein K u v a 1. Kohdunulkoisen raskauden tutkimisen ja hoidon pikaohje (hcg = istukkagonadotropiini, MTX = metotreksaatti). Hoitostrategia. Hoitopäätökset perustuvat kliinisiin löydöksiin, potilaan toiveisiin sekä hoitoyksikön osaamiseen ja resursseihin. Kuvaan 1 on tiivistetty päätöksenteon tärkeimmät kohdat. Hemodynaamisesti vakaissa tilanteissa, joissa munanjohdin ei ole repeytynyt, hoidoksi voidaan valita laparoskooppinen leikkaus tai metotreksaattilääkitys. Edellistä suosivat kirurgisesti aktiiviset hoitoyksiköt (yleensä laparoskooppinen salpingostomia) ja jälkimmäistä yksiköt, joissa kaikudiagnostiikka on laadukasta ja metotreksaattihoito voidaan siksi aloittaa pelkän kaikututkimuksen jälkeen. Toistaiseksi ei ole osoitettu kliinisesti merkitseviä eroja näiden hoitojen onnistumises- 2372
sa, hoidon jälkeisessä munanjohtimen auki olossa tai myöhemmässä hedelmällisyydessä (12;B). Radikaalinen leikkaushoito poistaa ongelman heti eikä hcg-seurantaa tarvita. Potilaat palaavat työhön viikon kuluessa. Säästävien laparoskopialeikkausten jälkeen hcg-seuranta on tarpeen, sillä 15 % potilaista tarvitsee lisähoitoa jatkuvan trofoblastikasvun takia (27;D). Lisäksi on huomattava kirurgisiin toimenpiteisiin liittyvä yleinen riski. Lääkehoidossa paranemisaika on pidempi ja tarvitaan toistuvia hcg-mittauksia ja uusintakäyntejä. Metotreksaatti- ja seurantahoidon ongelmana on myös se, että raskausmuodostelmasta ei saada näytettä histologiseen tutkimukseen taudin varmistamiseksi. Erityistilanteet Muut kuin munanjohdinraskaudet. Jos epäily kohdunulkoisesta raskaudesta on vahva mutta kaikututkimuksessa tai laparoskopiassa ei löydy munajohdinraskautta, voi kyseessä olla kohdunsarveen, munasarjaan tai vatsaonteloon kiinnittynyt raskausmuodostuma. Nämä voivat kasvaessaan aiheuttaa äkillisen verenvuodon vatsaonteloon, jolloin raskausmuodostuman poisto laparotomiateitse lienee paras vaihtoehto. Varhaisessa vaiheessa on kohdunsarven raskaus hoidettu onnistuneesti myös laparoskopialla (28;D) tai metotreksaatilla joko hysteroskooppisesti (29;D) tai kaikuohjauksessa emättimen kautta (15;D). Jos vatsaonteloraskaus etenee pitkälle, jopa elävän lapsen syntymiseen (30;D), voi istukan osittainen poisto aiheuttaa massiivisen vuodon. Siksi napanuora vain sidotaan ja istukka jätetään paikalleen resorboitumaan (31;D). Kohdunkaularaskaudessa pelkkä metotreksaattihoito saattaa olla riittävä (32,33,34;C). Jos sikiöllä on todettu kaikututkimuksessa sydäntoimintaa, metotreksaattihoidon lisäksi on ruiskutettu kaliumkloridia raskauspussiin (35,36;D). Muina hoitotapoina on käytetty mm. kohdunkaulan kaavintaa ja tamponointia, kohdunkaulan amputaatiota ja kohtuvaltimon embolisaatiota (36;D). Jos potilas ei suunnittele uusia raskauksia tai hoito on muille yrityksille resistentti, voidaan kohtu poistaa. Komplikaatiot. Jos kohdunulkoinen raskausmuodostuma kasvaa aktiivisesti, se voi johtaa sijaintipaikan repeämään viimeistään noin 10. raskausviikolla ja aiheuttaa hengenvaarallisen vuodon vatsaonteloon. Persistentti kohdunulkoinen raskausmuodostuma alkaa kasvaa uudelleen hoidon jälkeen. Jopa makroskooppisesti täysin poistetulta näyttänyt munanjohtimen raskausmuodostuma voi rikkoutua ja osa siitä kiinnittyä uudelleen vatsaonteloon, lähteä kasvamaan ja aiheuttaa ns. sekundaarisen ektooppisen raskauden. Myöhemmät raskaudet. Uutta raskautta haluavilla sellainen on alkanut 66 %:lla kirugisesti hoidetuista (18;C) ja kohdunulkoisen raskauden uusiutumisvaara on 15 20 % (18,37;B). Metotreksaatilla hoidettujen munajohdinraskauksien jälkeen myöhempiä raskauksia esiintyy 36 80 %:lla (10,11,12,13,14,16;C) ja kohdunkaularaskauksien jälkeen 77 %:lla (34;C). Seurantahoidon jälkeen on raskauksia todettu 86 %:lla (26;D). Metotreksaattihoidon jälkeen uusi raskaus on kohdunulkoinen noin 10 %:lla (13,14;D) ja seurantahoidon jälkeen noin 5 %:lla (26;D). Kohdunulkoisen raskauden jälkeen alkaneen uuden raskauden sijainti varmistetaan kaikututkimuksella viimeistään 7. raskausviikolla. Hoidon laatu Kohdunulkoisen raskauden hoidon laatua kuvastavat rupturoituneiden ja kirurgisesti hoidettujen tapausten osuudet kaikista kohdunulkoisista raskauksista. Hyvässä hoidossa tauti todetaan varhain, jolloin ruptuuroiden osuus on alle 5 % ja leikkaus tehdään 20 35 %:lle. Uutta raskautta suunnitteleville on tärkeää hedelmällisyyden säilyttäminen ja kohdunulkoisen raskauden uusiutumisriskin vähentäminen. Tulosta voidaan pitää hyvänä, jos raskautta haluavista hedelmöityy hoidon jälkeen yli 70 % ja heistä alle 10 % saa uuden kohdunulkoisen raskauden. Pienissä potilasaineistoissa satunnaisvaihtelu on huomattava. Kustannukset Laparoskopialla saavutetaan yhtä hyvät hoitotulokset kuin laparotomialla ja hoidon kokonaiskustannukset ovat pienemmät (38;B). Kohdunulkoisen raskauden hoitosuositus 2373
Hoidon parantamisen pääkohdat Fertiili-ikäiseltä vatsakipuiselta naiselta pitää aina tutkia seerumin hcg-arvo. Jos se on suurentunut, potilas ohjataan varhain lisätutkimuksiin. Kaikutukimuksen tekee mieluiten siihen perehtynyt asiantuntija emättimen kautta. Potilaan osallistuminen hoitopäätöksiin voi auttaa hoidon lopputuloksen hyväksymistä. Onnistuneenkin hoidon jälkeen osalle potilaista voi jäädä sairaudesta taakka. Silloin hoitoon osallistuneen lääkärin tulisi kiireettömästi keskustella tapahtuneesta potilaan kanssa. SUOMEN GYNEKOLOGIYHDISTYS RY:N ASETTAMA HOITOSUOSITUSTYÖRYHMÄ Vetäjä JUHA MÄKINEN, LKT, professori juha.makinen@tyks.fi TYKS:n naistenklinikka Jäsenet BRUNO CACCIATORE, dosentti, erikoislääkäri HYKS:n naistenklinikka PEKKA KULJU, LL, ylilääkäri Kemijärven aluesairaala MARJUKKA MÄKELÄ, LKT, dosentti Stakes, Palvelut ja laatu VELI-PEKKA PRINSSI, LL, johtava lääkäri Härkätien terveyskeskus JUKKA PUOLAKKA, dosentti, ylilääkäri Keski-Suomen keskussairaala MIKA RANTALA, LL, erikoislääkäri AVA-klinikka, Turku EIJA TÓMAS, LT, apulaisopettaja TAYS:n naistenklinikka Kirjallisuutta 1. Breen J L. A 21 year survey of 654 ectopic pregnancies. Am J Obstet Gynecol 1970; 106:1004 19. 2. Mäkinen J. Ectopic pregnancy falls in Finland. Lancet 1996; 348: 129 30. 3. Mäkinen J, Nikkanen V, Kivikoski A. Problems and benefits in early diagnosis of ectopic pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1984; 16: 381 91. 4. Mäkinen J, Anttila L, Rantakokko K, Kalajoki T, Irjala K. Munatorviraskauksiin liittyvät istukkahormonipitoisuudet. Suom Lääkäril 1992; 47: 1044 6. 5. Cacciatore B, Tiitinen A, Stenman U-H, Ylöstalo P. Normal early pregnancy: serum hcg levels and vaginal ultrasonography findings. Br J Obstet Gynaecol 1990; 97: 899 903. 6. Cacciatore B, Stenman U-H, Ylöstalo P. Diagnosis of ectopic pregnancy by vaginal ultrasonography in combination with a discriminatory serum hcg level of 1000/IU/l (IRP). Br J Obstet Gynaecol 1990; 97: 904 8. 7. Lindahl B, Ahlgren M. Identification of chorion villi in abortion specimens. Obstet Gynecol 1986; 67: 79 81. 8. Bello G V, Schonholz D, Moshirpur J, Jeng D-Y, Berkowitz R L. Combined pregnancy: The Mount Sinai experience. Obstet Gynecol Surv 1986; 41: 603 13. 9. Cannon L, Jesionowska H. Metotrexate treatment of tubal pregnancy. Fertil Steril 1991; 55: 1033 8. 10. Stovall T G, Ling F W. Single-dose methotrexate: an expanded clinical trial. Am J Obstet Gynecol 1993; 168: 1759 65. 11. Stovall T G, Ling F W, Buster J E. Reproductive performance after methotrexate treatment of ectopic pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1990; 162: 1620 4. 12. Hajenius P J, Engelsbel S, Mol B W J, Van der Veen F, Ankum W M, Bossuyt P M M, Hemrika D J, Lammes F B. Randomized trial of systemic methotrexate versus laparoscopic salpingostomy in tubal pregnancy. Lancet 1997; 350: 774 9. 13. Stovall T G, Ling F W, Gray L A, Carson S A, Buster J E. Methotrexate treatment of unruptured ectopic pregnancy: a report of 100 cases. Obstet Gynecol 1991; 77: 749 53. 14. Fernandez H, Benifla J L, Lelaidier C, Baton C, Frydman R. Methotrexate treatment of ectopic pregnancy: 100 cases treated by primary transvaginal injection under sonographic control. Fertil Steril 1993; 59: 773 7. 15. Timor-Tritsch I E, Monteagudo A, Lerner J P. A potentially safer route for puncture and injection of cornual ectopic pregnancies. Ultrasound Obstet Gynecol 1996; 7: 53 5. 16. Tulandi T, Atri M, Bret P, Falcone T, Khalife S. Transvaginal intratubal methotrexate treatment of ectopic pregnancy. Fertil Steril 1992; 58: 98 100. 17. Bengtsson G, Bryman I, Thorburn J, Lindblom B. Low-dose oral methotrexate as second-line therapy for persistent trophoblast after conservative treatment of ectopic pregnancy. Obstet Gynecol 1992; 79: 589 91. 18. Carson S A, Buster J E. Ectopic pregnancy. N Engl J Med 1993; 329: 1174 81. 2374
19. Goldenberger M, Bider D, Admon D, Mashiach S, Oelsner G. Methotrexate therapy of tubal pregnancy. Hum Reprod 1993; 8: 660 6. 20. Song H Z, Wu P C, Wang Y E, Yang X Y, Dong S Y. Pregnancy outcomes after succesful chemotherapy for choriocarcinoma and invasive mole: Long-term follow-up. Am J Obstet Gynecol 1988; 158: 538 45. 21. Mashiach S, Carp H J A, Serr D M. Nonoperative management of ectopic pregnancy. A preliminary report. J Reprod Med 1982; 27: 127 32. 22. Mäkinen J I, Kivijärvi A K, Irjala K M A. Success of nonsurgical management of ectopic pregnancy. Lancet 1990; 335: 1099. 23. Ylöstalo P, Cacciatore B, Korhonen J, Kääriäinen M, Mäkelä P, Sjöberg J, Stenman U-H, Tenhunen A. Expectant management of ectopic pregnancy. Europ J Obstet Gynec Reprod Biol 1993; 49: 83 4. 24. Ylöstalo P, Cacciatore B, Sjöberg J, Kääriäinen M, Tenhunen A, Stenman U-H. Expectant management of ectopic pregnancy. Obstet Gynecol 1992; 80: 345 8. 25. Cacciatore B, Korhonen J, Stenman U-H, Ylöstalo P. Transvaginal sonography and serum hcg in monitoring of presumed ectopic pregnancies selected for expectant management. Ultrasound Obstet Gynecol 1995; 5: 297 300. 26. Rantala M, Mäkinen J. Tubal patency and fertility outcome after expectant management of ectopic pregnancy. Fertil Steril 1997; 68: 1043 6. 27. Seifer D B, Gutmann J N, Grant W D, Kamps C A, DeCherney A H. Comparison of persistent ectopic pregnancy after laparoscopic salpingostomy versus salpingostomy at laparotomy for ectopic pregnancy. Obstet Gynecol 1993; 81: 378 82. 28. Tulandi T, Vilos G, Gomel V. Laparoscopic treatment of interstitial pregnancy. Obstet Gynecol 1995; 85: 465 7. 29. Goldenberg M, Admon D, Bider D, Mashiach S, Oelsner G. Treatment of interstitial pregnancy with methotrexate via hysteroscopy. Fertil Steril 1992; 58: 1234 6. 30. Turunen A: Täysiaikainen kohdunulkoinen raskaus. Duodecim 1966; 82: 131 2. 31. Martin J N, Sessums J K, Martin R W, Pryor J A, Morrison J C. Abdominal pregnancy: current concepts of management. Obstet Gynecol 1988; 71: 549 57. 32. Stovall T G, Ling F W, Smith W C, Felker R, Rasco B J, Buster J E. Successful nonsurgical treatment of cervical pregnancy with methotrexate. Fertil Steril 1988; 50: 672 4. 33. Kaplan B R, Brandt T, Javaheri G, Scommegna A. Successful treatment of a live cervical pregnancy with methotrexate and folinic acid. J Reprod Med 1989; 34: 853 6. 34. Kung F T, Chang S Y, Tshai Y C, Hwang F R, Hoest U, Hsu T Y, Soong Y K. Subsequent reproduction and obstetric outcome after methotrexate treatment of cervical pregnancy: A review of original literature and international collaborative follow-up. Hum Reprod 1997; 12: 591 5. 35. Kung F T, Chang J C, Hsu T Y, Changchien C C, Soong Y K. Successful management of a 10-week cervical pregnancy with a combination of methotrexate and potassium chloride feticide. Acta Obstet Gynecol Scand 1995; 74: 580 2. 36. Marcovici I, Rosenzweig B A, Brill A I, Khan M, Scommegna A. Cervical pregnancy: Case reports and a current literature review. Obstet Gynecol Surv 1994; 49: 49 55. 37. Lundorff P, Thorburn J, Lindblom B. Fertility outcome after conservative surgical treatment of ectopic pregnancy evaluated in a randomized trial. Fertil Steril 1992; 57: 998 1002. 38. Gray D T, Thorburn J, Lundorff P, Strandell A, Lindblom B, Mugford M. A cost-effectiveness study of a randomised trial of laparoscopy versus laparotomy for ectopic pregnancy. Lancet 1995; 345: 1127 8+11. Kohdunulkoisen raskauden hoitosuositus 2375