Erotusdiagnostiikan ja tiedonhaun systemaattinen opetus lääkärikoulutuksessa kontrolloitu tutkimus

Marjo Renko, Hannu Soini, Heikki Rantala, Terhi Tapiainen, Tytti Pokka ja Matti Uhari ALKUPERÄISTUTKIMUS Erotusdiagnostiikan ja tiedonhaun systemaattinen opetus lääkärikoulutuksessa kontrolloitu tutkimus Erotusdiagnostinen päätöksenteko muodostaa lääkärintyön ytimen. Silti erotusdiagnostisten taitojen opetus on lääketieteen koulutuksessa usein epäsystemaattista ja sitä sivutaan potilastapausten yhteydessä vain tautilähtöisesti. Erotusdiagnostiikan opetusmetodien tehokkuutta on tutkittu vähän. Teimme kontrolloidun tutkimuksen, jossa osalle viidennen vuoden opiskelijoista opetettiin systemaattisesti erotusdiagnostiikkaa ja tiedonhakua kymmenen viikon ajan ja osa jatkoi entisessä perusopetuksessa. Testasimme opiskelijoiden ongelmanratkaisutaitoja molemmissa ryhmissä tietokoneavusteisella tentillä. Interventioryhmän opiskelijat menestyivät tentissä paremmin mutta käyttivät enemmän aikaa ongelmien ratkaisuun ja hakujen tekemiseen. He pohtivat useampia erotusdiagnostisia vaihtoehtoja ja päätyivät oikeaan diagnoosin useammin kuin verrokkiryhmän opiskelijat. Jo suhteellisen lyhyellä, tietoisella keskittymisellä erotusdiagnostiikan opettamiseen voidaan parantaa nuoren lääkärin keskeistä osaamista. Mitä erotusdiagnostiikassa tapahtuu? Erotusdiagnostinen päätöksenteko muodostaa lääkärintyön ytimen. Silti erotusdiagnostisia taitoja opetetaan vain harvoin systemaattisesti ja opetuksen tehokkuutta on tutkittu hyvin vähän (Groves ym. 2002 ja 2003, Eva ja Cunnington 2006, Ark ym. 2007). Looginen ja systemaattinen erotusdiagnostinen pohdinta on näyttöön perustuvan lääketieteen perusta. Kuitenkin tietomme siitä, miten näyttöön perustuvaa lääketiedettä pitäisi opettaa, perustuu alhaisimpaan näytönasteeseen (Hatala ja Guyatt 2002). Erotusdiagnostinen päättely edellyttää lääkäriltä ongelmanratkaisutaitoja ja päätöksentekokykyä (Elstein ja Schwartz 2002). Se on prosessi, jossa pyritään keräämään oleellisin tieto potilaan oireista ja vaivoista, hahmottamaan erotusdiagnostiset vaihtoehdot ja soveltamaan parasta mahdollista saatavilla olevaa tietoa lopullisen diagnoosin määrittämiseksi (kuva 1). Potilaan kertomien oireiden perusteella lääkäri muodostaa käsityksen mahdollisista sairauksista. Tämä kuva tarkentuu syventämällä mahdollisimman avoimilla kysymyksillä potilaan kokemia oireita ja niiden kehittymistä. Sen jälkeen lääkäri tutkii potilaan. Potilaan tutkimisen perusteella lista mahdollisista diagnooseista tarkentuu ja lääkäri päättää jatkotutkimusten tarpeesta. Alkuvaiheen kokematon opiskelija aloittaa erotusdiagnostiikan usein sattumanvaraisesti ilman selkeää erotusdiagnostista listaa, jota systemaattisesti tarkennettaisiin diagnostisilla tutkimuksilla eri mahdollisuuksien todennäköisyyksiä punniten. Sattumanvaraisuus ja varmistamisen halu voi johtaa turhien ja kalliiden tutkimusten tekemiseen. Kun kokemusta karttuu, hahmontunnistuksen käyttäminen apuna diagnoosin tekemisessä helpottuu. Kuitenkin kokemuksen myötä virheet voivat jopa lisääntyä ja lääkäri lopettaa päättelyprosessin liian aikaisin ja tuloksena saattaa olla väärä diagnoosi (Groves ym. 2003). 549 Duodecim 2010;126:549 56

ALKUPERÄISTUTKIMUS Analysoi potilaan antamat tiedot ja kliiniset löydökset Tuota lista mahdollisista diagnooseista ja niiden todennäköisyyksistä (pretest probability) Järjestä lista kiireellisyys- ja todennäköisyysjärjestykseen Suunnittele erotusdiagnostiikassa tarvittavat tutkimukset ja analysoi niiden vaikutus todennäköisyyksiin (posttest probability) Jos tilanne edelleen epäselvä tee uusi arvio Tee tutkimukset, jotka vaikuttavat riittävästi toimintakynnystä muuttaen potilaan hoitoon tai seurantaan Diagnoosin varmistuttua valitse ja toteuta tarvittava hoito ja/tai seuranta Kuva 1. Erotusdiagnostisen päättelyn vaiheet. Kuvio esiteltiin interventioryhmän opiskelijoille. Päättelyä harjoiteltiin käytännössä ryhmäopetuksissa lastentautikurssin aikana. 550 Hyvänä diagnostikkona pidetään lääkäriä, joka pelkän hahmontunnistuksen avulla osin tiedostamattomasti osaa mahdollisimman aikaisessa vaiheessa ehdottaa oikeaksi osoittautuvaa diagnoosia (Bowen 2006). Tätä toimintatapaa kutsutaan ei-analyyttiseksi. Tällainen tiedostamaton, automaattinen tunnistus perustuu aina aikaisemmin nähtyyn eli lääkärin omaan kokemukseen (Eva 2005). Erotusdiagnostiikkaa tulisi tehdä kuitenkin analyyttisesti ja tietoisesti näyttöön perustuvan lääketieteen työkaluja käyttäen. Erotusdiagnostisen listan laatiminen ja kunkin vaihtoehdon todennäköisyyden pohtiminen on opetettavissa myös kokemattomille opiskelijoille. Erilaisten toimintatapojen joustava käyttö johtaa parhaaseen ja tarkimpaan diagnostiikkaan (Ark ym. 2007), jolloin toiminta on yleensä myös kustannusvaikuttavuudeltaan tehokkainta. Selvitimme kontrolloidulla tutkimuksella, voidaanko suhteellisen lyhyessä ajassa annetulla systemaattisella erotusdiagnostiikan opetuksella vaikuttaa opiskelijoiden kykyyn ratkaista potilasongelmia ja hakea ja soveltaa näyttöön perustuvaa lääketieteellistä tietoa. Aineisto ja menetelmät Tutkimusjoukko. Yhteensä 94 viidennen vuoden opiskelijaa Oulun yliopiston lääketieteellisestä tiedekunnasta osallistui vapaaehtoisesti tutkimukseen. Tutkimuksen alkamiseen asti vuosikurssin opiskelijat olivat toimineet yhtenä ryhmänä mutta jakautuivat, kuten tiedekunnassamme yleensäkin, pääasiassa omien toiveidensa mukaan viidennen vuoden alussa kahteen ryhmään. Lastentautikurssilla aloittaneet 48 opiskelijaa saivat interventio-opetusta ja naistentautikurssilla olevat 50 opiskelijaa toimivat verrokkeina. Tutkimusjakson jälkeen verrokkiryhmä tuli lastentautien kurssille ja sai samanlaisen interventio-opetuksen kuin toinen ryhmä tutkimuksen aikana. Ryh mien yleistä opintomenestystä ennen ja jälkeen intervention selvitimme laskemalla sisätautien, kirurgian, neurologian ja lastentautien arvosanojen (asteikolla 1 5) keskiarvot ryhmissä ja vertaamalla niitä ryh mien välillä. Näistä kursseista kirurgia ja neurologia oli suoritettu kokonaan ennen tutkimusjaksoa, sisätautikurssi osittain ennen sitä ja osittain sen jälkeen ja lastentautikurssi intervention jälkeen. Interventio. Interventioryhmässä erotusdiagnostiikkaa pyrittiin opettamaan systemaattisesti koko kymmenen viikon lastentautikurssin ajan. Kurssin alussa pidettiin luento, jossa käytiin läpi systemaattinen erotusdiagnostinen prosessi (kuva 1) ja diagnostisten testien matemaattiset tunnusluvut (sensitiivi- M. Renko ym.

syys, spesifisyys, ennustearvot ja uskottavuusosamäärät) (Uhari 2004). Opiskelijat harjoittelivat näiden työkalujen käyttöä 13 ryhmäopetustilaisuudessa, joista neljässä käytettiin konsultatiivisen ryhmäopetuksen menetelmää (Renko ym. 2002). Konsultatiivisessa ryhmäopetuksessa 3 4 opiskelijaa ratkaisee virtuaalista potilasongelmaa hakien kirjallisuudesta lisätietoa muun ryhmän toimiessa vertaistutoreina edeltä käsin sovitun roolijaon mukaan. Työtavan tavoitteena on tehdä kliininen ongelmanratkaisuprosessi opiskelijoille konkreettiseksi ja tietoiseksi ja ohjata heitä pois hahmontunnistukseen perustuvasta sattumanvaraisesta päätöksenteosta kohti systemaattista ja analyyttistä ongelmanratkaisua. Erotusdiagnostinen päättely etenee konsultatiivisen työskentelyn aikana siten, että opiskelijat listaavat erotusdiagnostiset mahdollisuudet, järjestävät ne todennäköisyysjärjestykseen ja suunnittelevat jatkotutkimukset, joilla eri diagnoosivaihtoehdot tulevat todennäköisemmiksi tai epätodennäköisemmiksi. Roolityöskentelyn kautta erotusdiagnostinen päätöksentekoprosessi pyritään tekemään mahdollisimman avoimeksi. Opiskelijoita rohkaistaan lausumaan ääneen kaikki mieleen tulevat, erilaisia diagnostisia vaihtoehtoja tukevat tai vastustavat näkökohdat, jolloin kliininen ongelmanratkaisuprosessi ja päätöksenteko tulevat kaikille ryhmäopetukseen osallistuville tietoisiksi ja näkyviksi. Kyseenalaistamalla ja kommentoimalla toistensa näkemyksiä opiskelijat auttavat toisiaan tunnistamaan erotusdiagnostiseen päätöksentekoon liittyviä sudenkuoppia ja sietämään epävarmuutta. Jotta lisätiedon hakemisen opettelu helpottuisi, interventioryhmä sai käyttöönsä kommunikaattorit (Nokia 9210), joiden muistikorteilta he pystyivät käyttämään Duodecimin Lääkärin tietokantoja. Kommunikaattorit saatiin tähän tutkimusprojektiin Pfizerilta lainaksi vastikkeetta. Opiskelijoita kannustettiin kommunikaattoreiden ja pöytätietokoneiden käyttöön kaikissa opetustilanteissa. Mittari. Kymmenen viikon kurssin jälkeen molemmille ryhmille pidettiin erillisissä tietokoneluokissa tentti ja interventio- ja verrokkiryhmän tuloksia verrattiin (kuva 2). Tentti oli vapaaehtoinen, ja siihen saapui 94 opiskelijaa (26 miestä ja 68 naista) 98 rekrytoidusta. Opiskelijoille annettiin kirjallisena kaksi potilastapausta, joiden kuvauksessa selitettiin potilaalla esiintyvät vaivat ja löydökset. Tapausten ku vauk set ja oikeat vastaukset on esitetty tekstilaatikossa. Tehtävänannossa kysyttiin, mitä voisi olla potilaan ongelmien taustalla ja miten vastaaja selvittäisi ongelman syyn. Koska interventioryhmä oli juuri käynyt lastentautien kurssin ja verrokkiryhmä naistentautien kurssin, erotusdiagnostisiksi ongelmiksi valittiin sisätauti- ja geriatrinen potilastapaus. Tentti järjestettiin yliopiston tietokoneluokissa, joissa jokaisella opiskelijalla oli käytössään tietokone ja Internet-yhteys. Kummassakin luokassa oli kaksi opettajaa, joilta opiskelijat saivat tarvittaessa Viidennen vuoden lääketieteen opiskelijat (n = 99) Jakaantuminen lastentautien ja naistentautien kursseille toiveiden mukaan Interventioryhmä (lastentautien kurssi) n = 49 Tietokoneavusteinen tentti Tulosten sokkoutettu arviointi Interventioryhmä n = 48 Verrokit (naistentautien kurssi) n = 50 Verrokit n = 46 Vertailu ryhmien välillä Kuva 2. Tutkimuksen kulku. sähköpostitse kysyä lisätietoa tenttipotilaan oireista ja löydöksistä sekä tarpeelliseksi katsomiensa perusteltujen laboratorio- ja kuvantamistutkimusten vastauksia. Opiskelijoille annettujen vastausten yhdenmukaisuudesta oli sovittu etukäteen opettajien kesken. Lopullisen vastauksensa opiskelijat kirjoittivat erilliseen tenttipaperiin. Opiskelijan kuhunkin tapaukseen käyttämä aika rekisteröitiin. Lisäksi tietokoneissa tiedonhakuun ja sähköpostikirjeenvaihtoon käytetty aika sekä tehdyt tiedonhaut rekisteröitiin Surflogger-ohjelmalla. Vastaus molempiin kysymyksiin saatiin analysoitavaksi 46 interventioryhmäläiseltä (10 mieheltä ja 36 naiselta) ja yhtä monelta verrokilta (15 mieheltä ja 31 naiselta). Vastaukset diagnoosiehdotuksineen ja erotusdiagnostisine prosesseineen käytiin läpi ja arvioitiin strukturoidusti pistein 0 12. Pisteytys koostui neljästä osa-alueesta, joista kukin arvosteltiin pistein 0 3. Osa-alueet olivat 1) esitietojen täydentäminen ja potilaan tutkiminen, 2) tehdyt lisätutkimukset, 3) erotusdiagnostinen pohdinta, 4) lopputulos eli 551 Erotusdiagnostiikan ja tiedonhaun systemaattinen opetus lääkärikoulutuksessa kontrolloitu tutkimus

ALKUPERÄISTUTKIMUS mitä potilaalle olisi lopulta tapahtunut. Mainitut erotusdiagnostiset mahdollisuudet ja se, oliko oi keaan diagnoosiin päädytty tai oliko sitä pohdittu tai edes mainittu, rekisteröitiin. Tenttivastausten arvioija ei tiennyt, kumpaan tutkimusryhmään opiskelija kuului. Osa interventioryhmän opiskelijoista (27/48) antoi myös kirjallista palautetta projektista. Tilastomenetelmät. Keskimääräinen ta paukseen käytetty aika, tiedonhakuun käytetty aika, käytettyjen hakusanojen ja tietokantojen lukumäärät ja pyydettyjen lisätutkimusten määrä, niihin liittyvät keskimääräiset kustannukset sekä tapauksista saadut keskimääräiset yhteispisteet laskettiin interventio- ja verrokkiryhmän opiskelijoille samoin kuin opintosuoritusten ryhmäkeskiarvot. Ryhmien väliset keskiarvojen erot ja niiden 95 %:n luottamusvälit (LV) laskettiin ja erojen tilastollista merkitsevyyttä testattiin Studentin t-testillä. Nämä vertailut tehtiin sekä yhdessä että erikseen molempien potilas tapausten osalta. Vertasimme myös edellä mainittujen muuttujien suhteen niitä vastaajia, jotka päätyivät oikeaan diagnoosiin, niihin, joilla oikea diagnoosi oli pohdinnassa mukana sekä niillä, jotka eivät edes maininneet oikeaa diagnoosia. Näiden ryhmien välisiä eroja analysoitiin varianssianalyysillä ja post hoc vertailut tehtiin Tukeyn testillä. Osuuksien eroja verrattiin SND-testillä. Tulokset Interventioryhmän opiskelijoiden antaman palautteen mukaan tämä oli ensimmäinen kerta heidän opiskelunsa aikana, kun erotusdiagnostiikkaa opetettiin systemaattisesti. Opiskelijoiden mielestä kuvassa 1 esitetty prosessimalli helpotti erotusdiagnostiikan ymmärtämistä. Kurssin aikana 77 % opiskelijoista ilmoitti käyttäneensä kommunikaattorissa olevia tietokantoja usein tai erittäin usein, 73 % oli sitä mieltä, että kommunikaattorin käyttö vaikutti heidän päätöksiinsä potilasongelmien ratkaisussa paljon tai hyvin paljon ja 83 % piti projektiin liittyvän tiedonhaun opetuksen vaikutusta toimintaansa potilaan hoidossa merkittävänä. Interventioryhmän opiskelijat saivat tentissä paremmat pisteet (keskiarvo 12,1) kuin verrokit (10,6; keskiarvojen erotus 1,6; LV 0,4 2,8; p = 0,01). Interventioryhmän opiskelijat myös käyttivät enemmän aikaa ongel mien ratkaisuun ja hakujen tekemiseen, pohtivat useampia erotusdiagnostisia vaihtoehtoja ja Tietokoneavusteisessa tentissä käytetyt potilastapaukset odotettuine vastauksineen Tapaus 1 Kysymys. Toimit sairaalan päivystyspoliklinikalla. Vastaanotolle tuodaan kylmänhikinen 52-vuotias mies, joka valittaa äkillisesti alkaneita ylävatsakipuja, närästyksen tunnetta ja lievää hengenahdistustuntemusta. Perussairautena hänellä on verenpainetauti, jota hoidetaan diureeteilla. Mitä syitä voi olla oireiden taustalla ja miten selvität mistä on kysymys? Vastaus. Potilaalla oli nousevan aortan dissekoituma, joka ahtautti sepelvaltimon lähtökohtaa ai heuttaen iskeemisiä muutoksia EKG:hen. Sydänentsyymiarvot olivat täysin normaalit. Tämä harvinainen tilanne on tärkeä muistaa akuutin sydäninfarktin erotusdiagnostiikassa, koska trombolyysihoidon aloitus ilman aortan dissekoituman pois sulkemista sydämen transesofageaalisella kaikukuvauksella tai rintakehän tietokonetomografialla voisi koitua potilaan kohtaloksi. Tapaus 2 Kysymys. 78-vuotias nainen asuu yksin ja kotisairaanhoitaja käy päivittäin jakamassa verenpaine- ja ummetuslääkkeet. Eräänä päivänä nainen löytyy sekavana ja tuodaan terveyskeskukseen. Mikä voisi aiheuttaa sekavuuden ja miten toimit löytääksesi syyn? Vastaus. Potilaalla on alempien virtsateiden infektio, joka on provosoinut diagnosoimattoman Alzheimerin taudin oireita. Virtsatieinfektion hoidon jälkeen potilas tarvitsee jatkotutkimuksia, esimerkiksi Mini-Mental State Examination -testin (MMSE). 552 M. Renko ym.

päätyivät oikeaan diagnoosiin useammin (taulukko). Tentti oli opiskelijoille vaikea, ja täysin oikeita vastauksia oli vain muutamia, eri opiskelijoilla kysymyksissä 1 ja 2. Ensimmäisessä potilastapauksessa oikea vastaus oli aortan dissektoituma, ja kysymyksestä teki vaikean potilaan EKG:ssä esiintyneet lievät iskeemiset muutokset. Viisi opiskelijaa (5 %), kolme interventioryhmässä ja kaksi verrokkia, päätyi tekemiensä tutkimusten jälkeen oikeaan diagnoosiin. Lisäksi 20 opiskelijaa (41,7 %) interventioryhmässä ja 16 (34,8 %) verrokeista pohti vastauksessaan sen mahdollisuutta. Tavallisin ehdotettu diagnoosi oli sydäninfarkti. Kahdeksan opiskelijaa (kolme interventio- ja viisi verrokkiryhmässä) ei päätynyt mihinkään spesifiseen diagnoosiin vaan päätti seurata potilasta. Vaikka vastaajia ei pyydetty esittämään potilaalle hoitoa, 15 opiskelijaa (seitsemän interventio- ja kahdeksan verrokkiryhmässä) ehdotti trombolyysihoitoa, joka tässä tapauksessa olisi ollut potilaalle kohtalokas. Toisen tapauksen potilaalla oli virtsatieinfektio ja sen provosoimana aiemmin diagnosoimattoman Alzheimerin taudin oireiden pahentuminen. Neljä opiskelijaa, kolme interventio- ja yksi verrokkiryhmässä, päätyi tähän ratkaisuun ja 15 (32,6 %) ja 16 (34,8 %) em. ryhmissä harkitsi sitä. Suurin osa löysi virtsatieinfektion mutta ei kiinnittänyt huomiota potilaan kognitiivisiin toimintoihin. Kolme verrokeista ei tehnyt mitään spesifistä diagnoosia. Opiskelijat käyttivät ensimmäisen potilastapauksen ratkaisuun keskimäärin 40 minuuttia (vaihteluväli 12 83 min), mistä 16 (0 61) minuuttia kului hakujen tekemiseen. Toisessa kysymyksessä aikaa kului 26 minuuttia (10 50 min), josta seitsemän minuuttia (0 27 min) hakujen tekemiseen. Interventioryhmäläiset käyttivät enemmän aikaa kuin verrokit (taulukko). Ne viisi vastaajaa, jotka päätyivät oikeaan diagnoosiin potilaan 1 tapauksessa, käyttivät ratkaisuun keskimäärin 61 minuuttia. Ne, jotka vain harkitsivat oikeaa Taulukko. Tapaustentissä mitattujen muuttujien keskiarvot, keskiarvojen erot ja 95 %:n luottamusvälit (LV) ja p-arvot Studentin t-testissä. Muuttuja Interventioryhmä Verrokit Ero (LV) p-arvo Tapaus 1, aortan dissekoituma Vastanneita 48 46 Pisteet 5,9 5,3 0,6 ( 0,2 1,5) 0,1 Käytetty kokonaisaika (min:s) 43:00 37:00 5:00 (0 11:00) 0,05 Hakuihin käytetty aika (min:s) 18:08 13:03 5:05 (0:51 9:19) 0,02 Hakusanat 4,2 2,8 1,4 (0,4 2,2) 0,004 Hakutietokannat 3,0 2,2 0,8 (0,1 1,5) 0,03 Erotusdiagnostiset vaihtoehdot 5,7 4,9 0,8 (-0,4 2,0) 0,19 Pyydetyt laboratoriotutkimukset 4,8 6,1-1,3 (-2,5-0,01) 0,05 Tapaus 2, virtsatieinfektio ja diagnosoimaton Alzheimerin tauti Vastanneita 46 46 Pisteet 6,1 5,3 0,8 (0,03 1,5) 0,04 Käytetty kokonaisaika (min:s) 28:00 24:00 4:00 (0 7:00) 0,02 Hakuihin käytetty aika (min:s) 8:02 5:33 2:29 (0:06 4:52) 0,04 Hakusanat 2,3 1,7 0,6 (0,04 1,2) 0,04 Hakutietokannat 2,2 1,7 0,5 (0,04 1,0) 0,04 Erotusdiagnostiset vaihtoehdot 8,2 6,5 1,6 (-0,02 3,3) 0,05 Pyydetyt laboratoriotutkimukset 8,4 7,2 1,2 (0,02 2,4) 0,05 553 Erotusdiagnostiikan ja tiedonhaun systemaattinen opetus lääkärikoulutuksessa kontrolloitu tutkimus

ALKUPERÄISTUTKIMUS 554 vaihtoehtoa mutta päätyivät väärään diagnoosiin, käyttivät 39 minuuttia. Ne, jotka eivät edes maininneet oikeaa diagnoosia, käyttivät 38 minuuttia (p < 0,01 oikean diagnoosin tehneet vs muut). Vastaavat ajat toisen potilaan tapauksessa olivat 31, 25 ja 26 minuuttia eivätkä erot olleet tilastollisesti merkitseviä. Oikeaan diagnoosiin johtavat tutkimukset olivat molemmissa tapauksissa suhteellisen kalliita. Ensimmäisen potilaan tapauksessa interventioryhmän opiskelijat tilasivat vähemmän jatkotutkimuksia kuin verrokit, mutta tutkimuksista aiheutuvat kustannukset olivat samanlaiset eri ryhmissä (taulukko). Myös potilaan 2 tapauksessa ehdotettujen tutkimusten aiheuttamat kustannukset olivat samat, vaikka interventioryhmän opiskelijat tilasivat useampia tutkimuksia. Ennen tutkimusjaksoa pidettyjen kirurgian ja neurologian kurssien arvosanojen keskiarvoissa ei ollut merkitsevää eroa interventioja verrokkiryhmän välillä (kirurgia 3,9 vs 3,6; ero 0,3; LV -0,1 0,7; p = 0,11; neurologia 3,7 vs 3,4; ero 0,3; LV -0,2 0,8; p = 0,27). Osittain ennen interventiota ja osittain sen jälkeen suoritetun sisätautikurssin arvosanojen keskiarvo oli interventioryhmässä merkitsevästi parempi (4,3) kuin verrokeilla (3,8; ero -0,5; LV 0,1 0,9; p = 0,02). Interventioryhmä oli tutkimuksen aikana lastentautien kurssilla. Tutkimusjakson jälkeen verrokit tulivat lastentautien kurssille ja saivat interventio-opetuksen samanlaisena kuin interventioryhmä tutkimuksen aikana. Lastentautien kurssin arvosanoissa ei ollut eroa ryhmien välillä (3,6 vs 3,7; ero -0,1; LV -0,5 0,3; p = 0,70). Pohdinta Tutkimuksemme tulokset osoittavat, että jo melko lyhyellä erotusdiagnostiikan systemaattiseen opettamiseen tähtäävällä interventiolla on vaikutusta ja että opiskelijan tiedonhaku- ja päättelytaitoihin voidaan vaikuttaa. Interventioryhmän opiskelijat käyttivät tiedonhakuun enemmän aikaa, tekivät sitä monipuolisemmin ja suoriutuivat potilaiden diagnostiikassa paremmin kuin verrokit. Potilaan 1 hengenvaarallista tilaa koskevasta tapauksesta hyvin suoriutuneet opiskelijat käyttivät selvästi enemmän aikaa tapauksen ratkaisemiseen. Tentissä käytetyt tapaukset vaativat hyvin erilaista menettelytapaa. Ensimmäisessä tapauksessa keski-ikäisellä miehellä oli aortan akuutin dissekoituman oireet, mikä vaatii välittömiä toimenpiteitä. Toisessa tapauksessa ikääntyneellä naisella virtsatieinfektio pahensi diagnosoimattoman Alzheimerin taudin oireita, mihin tuli myös kiinnittää huomiota. Tapauk set olivat vaikeita ja vastausten tason vaihtelu oli suuri. Molemmissa kysymyksissä suurin osa opiskelijoista piti oikeana diagnoosina ensimmäiseksi mieleen tullutta vaihto ehtoa ja lopetti pohdinnan siihen. Ensimmäisessä tapauksessa interventioryhmän opiskelijat kykenivät suunnittelemaan jatkotutkimukset systemaattisemmin kuin verrokit, jotka tilasivat enemmän tarpeettomia tutkimuksia. Toisessa tapauksessa potilaan tutkimuksia ei saanut lopettaa virtsatutkimuksiin vaan heikentynyt kognitio vaati jatkotutkimuksia, ja siinäkin interventioryhmä suoriutui paremmin. Lääkärintyöhön olennaisesti kuuluvaa erotusdiagnostista prosessia voidaan kuvata kahdella tavalla (Soltani ja Moayyeri 2007). Deduktiivisesta pohdinnasta puhuttaessa korostetaan vastauksen löytämistä yleisten lainalaisuuksien pohjalta, kun taas probabilistinen tai näyttöön perustuva pohdinta perustuu todennäköisyyksien arviointiin. Kumpaakin päättelytapaa voidaan käyttää kliinisessä lääkärintyössä, mutta näyttöön perustuvan pohdinnan opettaminen lääketieteen opiskelijoille pakottaa heidät ymmärtämään ja hyväksymään lääketieteeseen välttämättä liittyvän epävarmuuden. Kliinisessä lääketieteessä mikään ei ole täysin varmaa tai ennustettavaa, ja uran jatkuessa lääkärin täytyy sietää potilastyöhön liittyvää epävarmuutta ja pystyä jopa nauttimaan siitä. Oikein ohjattuna tämä epävarmuus ei pelota nuorta diagnostikkoa vaan toimii koko elämänaikaisen oppimisen ja mielenkiinnon ylläpidon moottorina yllättävissä ja vaikeissa kliinisissä tilanteissa. Keskeisinä interventiomenetelminä käytimme erotusdiagnostisen päättelyn konkretisointia ja tietoiseksi tekemistä sekä asian harjoittelua käytännössä konsultatiivisessa ryh- M. Renko ym.

mäopetuksessa. Konsultatiivisessa ongelmanratkaisussa käydään läpi kaikki viisi näyttöön perustuvan lääketieteen kulmakiveä: 1) potilaan ongelman tunnistaminen ja sen muotoileminen vastattavissa olevaksi kysymykseksi, 2) kirjallisuushaku parhaan mahdollisen vastauksen löytämiseksi, 3) löytyneen näytön kriittinen arviointi, 4) näytön soveltaminen kliiniseen tilanteeseen ja 5) toiminnan ar viointi (Hatala ja Guyatt 2002). Tutkimuksessamme opiskelijoita ei satunnaistettu interventio- ja verrokkiryhmiin vaan vuosikurssi jakautui viidennen lukuvuoden syksyllä naistentautien ja lastentautien kursseihin lähinnä opiskelijoiden omien toiveiden mukaan. Käytäntöä on noudatettu tiedekunnassamme pitkään, ja on mahdollista, että kurssipuoliskojen välillä oli merkittäviä eroja jo ennen intervention aloittamista. Kuitenkaan ennen tutkimusjaksoa järjestettyjen kirurgian ja neurologian kurssien sekä tutkimusjakson jälkeen pidetyn lastentautien kurssin arvosanojen keskiarvoissa ei ollut merkitseviä eroja ryhmien välillä. Tulosten merkitystä arvioitaessa on tärkeätä ottaa huomioon myös seuranta-ajan lyhyys. Tuloksista ei voida päätellä, missä määrin opitut erotusdiagnostiset taidot säilyvät opiskelijoiden siirtyessä kliiniseen lääkärintyöhön. Tutkimuksemme osoittaa, että erotusdiagnostiikan ja tiedonhaun systemaattinen opetus vahvistaa opiskelijan diagnostisia taitoja. Lääkärikoulutus on perinteisesti sisältänyt paljon mallioppimista vanhemmilta kollegoilta. Moderni tekniikka mahdollistaa nopean ja helpon tiedonhaun, ja mahdollisuus sähköisten lääketieteellisten tietokantojen jatkuvaan käyttöön edistää näyttöön perustuvan lääketieteen oppimista (Leung ym. 2003). Kliinisen päättelyn prosessi tulisi avata ja tehdä tietoiseksi opiskelijoille heti lääketieteen opintojen alkuvaiheesta lähtien, jotta itsenäisen lääkärintyön aloittaminen helpottuu ja koko elämän ajan jatkuvan tiedonhaun tarve tulee itsestään selväksi. * * * Kiitämme Suomalaista Lääkäriseuraa Duodecimia ja Oulun yliopiston opetuksen kehittämisyksikköä saamastamme taloudellisesta tuesta, lääketehdas Pfizeria mahdollisuudesta käyttää kommunikaattoreita, LL Niko Rantalaa avusta tapausten suunnittelussa ja oh Mailis Mäkelää ja FM Juha Turtista teknisestä tuesta. Kiitokset myös kaikille tutkimukseen osallistuneille opiskelijoille. MARJO RENKO, dosentti, erikoislääkäri HEIKKI RANTALA, professori TERHI TAPIAINEN, LT, erikoislääkäri TYTTI POKKA, biostatistikko MATTI UHARI, professori Oulun yliopisto, lastentautien klinikka PL 5000, 90014 Oulu HANNU SOINI, FT, professori Oulun yliopisto, kasvatustieteiden ja opettajankoulutuksen yksikkö Sidonnaisuudet MARJO RENKO, HANNU SOINI, HEIKKI RANTALA, TERHI TAPIAINEN, TYTTI POKKA, MATTI UHARI: Ei sidonnaisuuksia. Summary Systematic teaching of differential diagnostics and information retrieval in medical education a controlled study Teaching of differential diagnostic skills in medical education is often nonsystematic and touched only in a disease-based manner in the context of patient cases. We conducted a controlled study, in which a portion of fifth year students received systematic teaching of differential diagnostics and information retrieval for a period of ten weeks, whereas another portion continued in conventional basic training. We tested the students problem-solving skills in both groups with a computerassisted test. Students in the intervention group were more successful in the test and settled on the correct diagnosis more often than students in the control group. 555 Erotusdiagnostiikan ja tiedonhaun systemaattinen opetus lääkärikoulutuksessa kontrolloitu tutkimus

ALKUPERÄISTUTKIMUS KIRJALLISUUTTA Ark TK, Brooks LR, Eva KW. The benefits of flexibility: the pedagogical value of instructions to adopt multifaceted diagnostic reasoning strategies. Med Educ 2007;41:281 7. Bowen JL. Educational strategies to promote clinical diagnostic reasoning. N Engl J Med 2006;355:2217 25. Elstein AS, Schwartz A. Clinical problem solving and diagnostic decision making: selective review of the cognitive literature. BMJ 2002;324:729 32. Eva KW. What every teacher needs to know about clinical reasoning. Med Educ 2005;39:98 106. Eva KW, Cunnington JP. The difficulty with experience: does practice increase susceptibility to premature closure? J Contin Educ Health Prof 2006;26:192 8. Groves M, O Rourke P, Alexander H. The clinical reasoning characteristics of diagnostic experts. Med Teach 2003;25:308 13. Groves M, Scott I, Alexander H. Assessing clinical reasoning: a method to monitor its development in a PBL curriculum. Med Educ 2002;24:507 15. Hatala R, Guyatt G. Evaluating the teaching of evidence-based medicine. JAMA 2002;288:1110 2. Leung GM, Johnston JM, Tin KY, ym. Randomised controlled trial of clinical decision support tools to improve learning of evidence based medicine in medical students. BMJ 2003;327:1090. Renko M, Uhari M, Soini H, Tensing M. Peer consultation as a method for promoting problem-based learning during a paediatrics course. Med Teach 2002;24:408 11. Soltani A, Moayyeri A. Deterministic versus evidence-based attitude towards clinical diagnosis. J Eval Clin Pract 2007;13:533 7. Uhari M. Diagnostisten testien tunnusluvut ja niiden käyttö. Duodecim 2004; 120:935 41. 556 M. Renko ym.