Valtimosairauksien suonensisäiset hoidot

Valtimosairauksien suonensisäiset hoidot Duodecim 1997;113(20):2067 Pekka Matsi, Hannu Manninen, Heini Söder Katsaus Ateroskleroottiset valtimoahtaumat ja -tukokset ovat yleisin toimenpideradiologian kohde. Perkutaaninen transluminaalinen angioplastia eli pallolaajennus on edelleen hoidon perustekniikka. Sen keskeisin ongelma, laajennetun suonenosan uudelleen ahtautuminen eli restenosoituminen, on edelleen ratkaisematta. Kuitenkin uudet suonensisäisesti asennettavat verkkomaiset proteesit eli stentit ovat parantaneet pitkäaikaistuloksia. Alaraaja- ja munuaisvaltimoiden samoin kuin osin supraaortaalisuonten pallolaajennuksilla on vakiintunut asema leikkausta täydentävänä ja jossain tapauksissa sitä korvaavana hoitomuotona. Katetrilla tukosalueelle tehtävä selektiivinen liuotushoito on tehokas raajaiskemian hoito ennen kaikkea paikallisen tromboosin pohjalta syntyneissä tukoksissa. Päällystetyt stentit ja stenttisiirteet muodostavat tulevaisuudessa osan vatsa-aortan ja perifeeristen valtimoiden aneurysmahoitoa. Myös kaulavaltimoiden aneurysmien ja ahtaumien hoidossa stenteistä odotetaan leikkausta täydentävää hoitomuotoa. Krooniset ateroskleroottiset ahtaumat ja tukokset ovat radiologisten valtimotoimenpiteiden yleisin kohde. Akuutin iskemian aiheuttavan valtimotukoksen hoito on myös usein toimenpideradiologinen. Valtimoaneurysmien katetrihoidot ovat myös yleistymässä varsinkin aivojen alueella (Duodecim 18/97). Toimenpideradiologisten tekniikoiden laajentumisen ovat mahdollistaneet digitaalisen läpivalaisutekniikan, katetrien ja muun välineistön nopea kehittyminen. Toimenpideradiologiset tekniikat Perkutaaninen transluminaalinen angioplastia (PTA) eli pallolaajennushoito on atero skleroottisten valtimomuutosten radiologisen hoidon perustekniikka. Menetelmän käytännön suoritus ja vaikutusmekanismi on kuvattu aikaisemmin tässä lehdessä (Matsi ja Manninen 1991). Markkinoilla on myös erilaisia mekaanisia katetreja ja laserangioplastialaitteistoja (Yang ym. 1990). Niiden käyttö ei paranna oleellisesti angioplastiatuloksia ja on vain harvoin aiheellinen. PTA:n yhteydessä voidaan suoneen asentaa metallisia verkkomaisia endoproteeseja eli stenttejä. Niitä on kahta päätyyppiä: pallokatetrilla laajennettavia ja itsestään laajenevia (Yang ym. 1991). Käytetyimmät stenttimateriaalit ovat ruostumaton teräs, tantaali ja nitinoli. Nykyisin on saatavilla myös esimerkiksi dacron- ja PTFE-päällysteisiä stenttejä, ns. peittostenttejä eli sisäistutteita. Ne soveltuvat ennen kaikkea aneurysmien hoitoon. Sisäistutteilla on saavutettu lupaavia alustavia tuloksia erityisesti munuaisvaltimotason

alapuolisten vatsa-aortan ja lantion valtimoiden aneurysmien hoidossa (Parodi ym. 1991, Parodi 1995, Blum ym. 1996) (kuva 1). Sekä embolisia että paikallisen tromboosin pohjalta syntyneitä akuutteja valtimotukoksia voidaan hoitaa selektiivisesti katetrin kautta tukosalueelle tehtävällä liuotus- eli trombolyysihoidolla (Katzen ja van Breda 1990). Vaikuttavana trombolyyttisenä aineena käytetään yleisimmin urokinaasia tai plasminogeeniaktivaattoria (tpa). Hoito aloitetaan yleensä boluksena ja sitä jatketaan infuusiona. Käytetyt annokset vaihtelevat suuresti. Trombi- tai emboliamateriaalia voidaan myös poistaa imemällä erityisellä aspiraatiokatetrilla (Starck ym. 1985). Krooninen alaraajaiskemia Vatsa-aortan paikalliset ahtaumat soveltuvat hoidettavaksi PTA:lla. Sekä primaariset että pitkäaikaistulokset ovat hyvät ja komplikaatiot harvinaisia (Yakes ym. 1989). Julkaistut potilaisaineistot ovat kuitenkin olleet suhteellisen pieniä, sillä alaraajojen ateroskleroottiset muutokset rajoittuvat harvoin pelkästään distaaliseen vatsa-aorttaan. Lantion ja femoropopliteaalialueella pallolaajennushoitoa voidaan pitää ensisijaisena lyhyissä ahtaumissa, joiden hoito onnistuu teknisesti 95-99 %:ssa tapauksista (Matsi ym. 1994). Pitemmissäkin ahtaumamuutoksissa hyvä tekninen tulos on saavutettavissa lähes yhtä usein, mutta pitkäaikaistulokset ovat huonommat (Matsi ym. 1994). Kroonisissa valtimotukoksissa muutoksen pituuden kasvaessa sekä pitkäaikais- että primaaritulokset huonontuvat (Matsi ym. 1995) (kuva 2). Noin 90 % alle 10 cm:n pituisista femoropopliteaalialueen tukoksista saadaan hoidettua onnistuneesti PTA:lla (Morgenstern ym. 1989). PTA:n pitkäaikaistulokset ovat jonkin verran huonommat kuin kirurgisen hoidon. Potilasaineistojen ja käytettyjen kriteereiden erilaisuus vaikeuttavat kuitenkin vertailua. Leikkausta kevyempänä hoitomuotona PTA:lla voidaan perustellusti hoitaa subjektiivisesti haittaavaa katkokävelyä, jonka vaikeusaste ei vielä edellytä leikkausta. PTA:n tärkein ongelma on myointimaalisen hyperplasian aiheuttama suonen uudelleen ahtautuminen. Tämä tapahtuu 25-50 %:ssa hoidetuista suonialueista muutaman kuukauden kuluessa toimenpiteestä (Matsi 1995). Mikäli potilaan oireet palaavat yli vuoden kuluttua PTA:sta, kyseessä on yleensä ateroskleroottisen tautiprosessin leviäminen. Toistetun PTA:n primaariset ja pitkäaikaistulokset eivät ole alkuperäistoimenpidettä huonommat (Matsi ym. 1994). Lukuisat restenosoitumisen ratkaisuyritykset, esimerkiksi erilaiset lääkeainekokeilut, ovat toistaiseksi osoittautuneet tehottomiksi. Käytännössä uudelleen ahtautumista voidaan parhaiten estää valitsemalla PTA:han siihen parhaiten soveltuvat valtimomuutokset ja pyrkimällä mahdollisimman hyvään primaaritulokseen. Mikäli pallolaajennuksen tulos jää epätyydyttäväksi, on erityisesti lantion alueella syytä asettaa hoidetulle suonialueelle stentti. Pallolaajennuksen tulos on parhaiten arvioitavissa kaikututkimuksella (IVUS) tai painemittauksella, sillä angiografialla arvioitavissa oleva morfologinen tulos ei aina ole

luotettava. Lantion alueen valtimotukoksessa stenttiä pidetään ensisijaisena hoitomuotona PTA:han verrattuna (Vorwerk ja Guenther 1995) (kuva 3). Femoropopliteaalialueella stenttejä voidaan käyttää parantamaan lyhyissä suonisegmenteissä epätyydyttävää tulosta esimerkiksi intiman dissektoituessa. Femoropopliteaalialueella stenttihoidon tulokset ovat selvästi huonommat kuin lantion alueella subakuutin trombosoitumisen ja myointimaalisen hyperplasian muodostaessa merkittävän pitkäaikaistuloksia huonontavan ongelman (Henry ym. 1995, Martin ym. 1995). Kroonisessa kriittisessä alaraajaiskemiassa valtimomuutokset ovat tyypillisesti pitkiä ja esiintyvät monella tasolla, mikä huonontaa tämän potilasryhmän soveltuvuutta PTA:han. Matsin ym. (1993) valikoitumattomassa potilasaineistossa noin puolet pelkästään PTA:lla hoidetuista säilytti jalkansa vuoden seurannassa. Tulokset ovat parempia, mikäli hoidetut suonisegmentit eivät ole pitkiä ja mikäli saadaan yksikin suonirunko auki nilkkaan saakka (Matsi ym. 1993). Kriittisessä alaraajaiskemiassa ahtauttavia valtimomuutoksia esiintyy useimmiten joko pelkästään tai myös säären alueen valtimoissa (kuva 4). Nykyistä PTA-välineistöä käytettäessä tämänkin alueen toimenpiteet ovat turvallisia (Brown ym. 1993). Kriittisen iskemian suonensisäisestä hoidosta ei ole pitkäaikaistuloksia, eikä vertailua leikkaukseen ole tehty. Munuais- ja viskeraalivaltimot Pallolaajennus on ensisijainen munuaisvaltimoahtauman hoito renovaskulaarisessa verenpainetaudissa. Toimenpide onnistuu teknisesti 90-95 %:ssa tapauksista, ja suotuisa verenpainevaste saavutetaan noin 80 %:ssa (Soulen 1994, v. Knorring ym. 1996). Parhaat tulokset saavutetaan fibromuskulaarisen dysplasian aiheuttamissa ahtaumissa. Ahtauman sijainti aortan seinässä munuaisvaltimon tyvessä huonontaa PTA:n primaaritulosta. Stentin asennuksen aiheita ovat yli 50 %:n jäännösahtauma (kuva 5) ja hoidetun suonisegmentin uudelleen ahtautuminen (Henry ym. 1996). PTA:lla ja stentin asennuksella voidaan hoitaa myös iskeemistä nefropatiaa, mutta tulokset ovat huonompia kuin verenpainetaudissa: vajaatoiminta korjaantuu tai tilanne stabiloituu vain noin 50 %:ssa. Viskeraali-iskemian primaarihoito on leikkaus. Endovaskulaarinen hoito on vaihtoehtoinen, mikäli kirurgiset toimenpiteet eivät tule kyseeseen (Rose ym. 1995). Mikäli pallolaajennuksen tulos on epätyydyttävä, voidaan arteria mesenterica superioriin tai trunens coeliacukseen asentaa stentti. Supra-aortaalivaltimot Subclaviavaltimoiden ahtaumien ja tukosten hoidossa pallolaajennus ja stentin asennus on muodostumassa ensisijaiseksi. Tärkein aihe on "subclavian steal" -syndrooma (Sueoka 1996) (kuva 6). Joskus harvoin joudutaan a. subclavian proksimaalinen ahtauma

hoitamaan sepelvaltimo-ohituksessa käytetyn sisemmän rintavaltimon verensaannin turvaamiseksi (Perrault 1993). Karotisbifurkaation ahtaumien hoidossa PTA ja stentit ovat tutkimusasteella. Alustavien tulosten perusteella endovaskulaaristen tekniikoiden primaaritulokset ovat hyvät ja komplikaatiotaajuus on hyväksyttävä (Marks ym. 1994, Gaines ym. 1995) (kuva 7). PTA:ta voidaan käyttää myös vertebralisvaltimoiden proksimaalisten ahtaumien hoitoon. PTA:n komplikaatiot PTA:n kokonaiskomplikaatiotaajuus on noin 10 % (Becker ym. 1989). Komplikaatioista noin puolella on kliinistä merkitystä, ja leikkaushoitoa tarvitaan noin 2 %:ssa (Matsi 1995). Tavallisin komplikaatio on punktiopaikan hematooma. Perifeeriset emboliat voidaan yleensä hoitaa trombolyysillä tai aspiraatiokatetrilla, laajennetun suonisegmentin akuutti tukkeutuminen stentillä ja punktiopaikan pseudoaneurysma kaikuohjauksisella painamisella. Muita harvinaisia komplikaatioita ovat varjoaineen aiheuttama munuaisvaurio, valtimo-laskimofisteli ja retroperitoneaalivuoto. Akuutti raajaiskemia Harkittaessa embolian tai tromboosin tukkiman suonialueen paikallista trombolyysihoitoa, on ensin arvioitava hoidettavan raajan iskemian aste. Mikäli raajaan on jo kehittynyt selvä tunto- ja toimintahäiriö, on hoito kirurginen, sillä trombolyysihoito kestää useimmiten 12-24 tuntia. Yli kaksi vuorokautta kestäviin hoitoihin on suhtauduttava kriittisesti. Paikallisella liuotushoidolla vältetään yleensä systeeminen vaikutus. Lähiaikoina sairastettua aivoverenvuotoa, mahahaavaa tai suurta leikkausta pidetään kuitenkin vasta-aiheena. Hoitovastetta seurataan angiografian lisäksi laboratoriokokein (plasman fibrinogeenipitoisuus ei saa pienetä alle arvon 1 g/l). Potilaiden riittävän valvonnan turvaaminen vaatii yleensä hoitoa heräämössä tai tehoosastolla. Trombolyysin tulokset ovat sitä parempia, mitä tuoreempaa tukosta päästään hoitamaan (Ouriel 1994). Ne ovat parhaat akuutissa emboliassa, joka on yleensä nopeasti ja tehokkaasti hoidettavissa kirurgisestikin. Suurin osa akuuteista valtimotukoksista syntyy kuitenkin paikallisen tromboosin pohjalta. Näissä tapauksissa paikallista trombolyysihoitoa pidetään ensisijaisena, sillä trombosoitumisen aiheuttamat valtimoahtaumat voidaan hoitaa samassa yhteydessä PTA:lla. Mikäli tromboosin perussyy, paikallinen valtimoahtauma, jää hoitamatta, pitkäaikaistulokset huononevat huomattavasti (v. Knorring ym. 1996). Trombolyysi soveltuu tukkeutuneiden laskimo- tai proteesiohitusten hoitoon varsinkin nivustaipeen alapuolella. Primaaritulokset ovat paremmat proteesiohituksissa, kun taas onnistuneen liuotushoidon jälkeen laskimosiirteiden aukipysyvyys on parempi (Sullivan

ym. 1991). On huomattava, että useimmiten onnistunut trombolyysi paljastaa siirteen tukkeutumisen syyn (esim. distaalinen oman valtimon stenoosi), joka on vielä hoidettava joko kirurgisesti tai PTA:lla. Tuoreen tukkeutuneen siirteen hoito on kirurginen, sillä syy on useimmiten leikkaustekninen. Trombolyysihoitoon liittyvä tavallisin komplikaatio on punktiokohdan vuoto. Vakava aivo- tai suolistovuoto on harvinainen. Lopuksi Väestön ikääntyessä hoitoa vaativien ateroskleroosipohjaisten valtimomuutosten määrä lisääntyy. Taloudellisten resurssien vähetessä on lääketieteen suuntauduttava entistä täsmällisempiin, vähemmän invasiivisiin ja edullisempiin hoitomuotoihin. Toimenpideradiologian nopea kehittyminen on malliesimerkki tästä suuntauksesta. Kiehtovista mahdollisuuksista huolimatta suonensisäisten toimenpiteiden nopeasti kasvava kirjo on kuitenkin aiheuttanut sen, että käytössä olevien menetelmien kriittinen pitkäaikaisarviointi usein on puutteellista. Pallolaajennushoidon keskeinen ongelma, uudelleen ahtautuminen, on edelleen ratkaisematta, vaikka metallistentit ovatkin osin parantaneet tuloksia. Tulevaisuudessa päällystetyt stentit ja stenttisiirteet muodostavat osaksi vatsa-aortan ja perifeeristen valtimoiden aneurysmien hoitoa. Aortan dissektoituman aiheuttaman viskeraali- ja munuaisvaltimoiden iskemian hoidossa stentit ja endovaskulaarinen katetrifenestraatio voivat osin korvata leikkaushoitoa. Myös karotissuonten aneurysmien ja ahtaumien hoidossa stenteistä odotetaan leikkausta täydentävää menetelmää (Manninen ym. 1996). Koska päävastuu potilaan kokonaishoidosta kuuluu verisuonikirurgille, toimenpideradiologisten mahdollisuuksien hyödyntäminen edellyttää erikoisalojen välistä tiivistä yhteistyötä. Sekä toimenpiteitä tekevän radiologin että verisuonikirurgin on oltava selvillä toistensa mahdollisuuksista. Hyvin organisoidulla yhteiskokous- ja konsultaatiojärjestelmällä varmiste taan kulloinkin paras hoito. Hyvänä esimerkkinä edelleen tiivistyvästä yhteistyöstä on toimenpideradiologin ja verisuonikirurgin yhteistyönä tehtävä vatsa-aortan aneurysman hoito stenttisiirteillä. Kirjallisuutta Becker G J, Katzen B T, Dake M D: Noncoronary angioplasty. Radiology 170: 921-940, 1989 Blum U, Langer M, Spillner G, ym.: Abdominal aortic aneurysms: Preliminary technical and clinical results with transfemoral placement of endovascular self-expanding stentgrafts. Radiology 198: 25-31, 1996 Brown K T, Moore E D, Getrajdman G I, Saddekni S: Infrapopliteal angioplasty: Longterm follow-up. JVIR 4: 139-144, 1993

Gaines P A, Venables G, Beard J: The primary success of internal carotid artery angioplasty and stents. Cardiovas Intervent Radiol 18 ~~~upp~~~l 1: 98, 1995 Henry M, Amor M, Ethevenot G, ym.: Palmaz stent placement in iliac and femoropopliteal arteries: Primary and secondary patency in 310 patietns with 2-4-year follow-up. Radiology 197: 167-174, 1995 Henry M, Amor M, Henry I, ym.: Stent placement in the renal artery: Three-year experience with the Palmaz stent. JVIR 7: 343-350, 1996 Katzen B T, van Breda A: Local arterial thrombolysis. Kirjassa: Interventional radiology. 1. painos, s. 633-644. Toim. R F Dondelinger, P Rossi, J C Kurdziel, S Wallace. Georg Thieme Verlag, Stuttgart 1990 v. Knorring J, Edgren J, Lepäntalo M: Long term results of percutaneous transluminal angioplasty in renovascular hypertension. Acta Radiol 37: 36-40, 1996 v. Knorring S, Peräkylä T, Edgren J, ym.: Thromobolytic treatment of acute or chronic leg ischaemia. Ann Chir Gynaecol 84: 369-371, 1996 Manninen H I, Koivisto T, Saari T, ym.: Dissecting aneurysms of all four cervicocranial arteries in fibromuscular dysplasia; Treatment with self-expanding endovascular stents, coil embolization, and surgical ligation. Am J Neuroradiol 1997 (painossa) Marks M P, Dake M D, Steinberg G K, ym.: Stent placement for arterial and venous cerebrovascular disease: preliminary experience. Radiology 191: 441-446, 1994 Martin E C, Katzen B T, Benenati J F, ym.: Multicenter trial of the wallstent in the iliac and femoral arteries. JVIR 6: 843-849, 1995 Matsi P, Manninen H: Toimenpideradiologia kroonisen alaraajaiskemian hoidossa. Duodecim 108: 864-872, 1992 Matsi P, Manninen H, Suhonen M, ym.: Chronic critical lower-limb ischemia: Prospective trial of angioplasty with 1-36 months follow- up. Radiology 188: 381-387, 1993 Matsi P, Manninen H, Vanninen R, ym.: Femoropopliteal angioplasty in patients with claudication: primary and secondary patency in 140 limbs with 1-3-year follow-up. Radiology 191: 727-733, 1994 Matsi P, Manninen H, Söder H, ym.: Percutaneous transluminal angioplasty in femoral artery occlusions: Primary and long-term results in 107 claudicant patients using femoral and popliteal catheterization techniques. Clin Radiol 50: 237-244, 1995

Matsi P: Percutaneous transluminal angioplasty in the treatment of chronic lower limb ischemia. A prospective study in 295 consecutive patients. Väitöskirja, Kuopion yliopisto 1995 Morgenstern B R, Getrajdman G I, Laffey K J, ym.: Total occlusions of the femoropopliteal artery: High technical success rate of conventional balloon angioplasty. Radiology 172: 937-940, 1989 Ouriel K, Shortell C K, Azodo M V U, ym.: Acute peripheral arterial occlusion: predictors of success in catheter-directed thrombolytic therapy. Radiology 193: 561-566, 1994 Parodi J C, Palmaz J C, Barone H D: Transfemoral intraluminal graft implantation for abdominal aortic aneurysms. Ann Vasc Surg 5: 491-499, 1991 Parodi J C: Endovascular repair of abdominal aortic aneurysms and other arterial lesions. J Vasc Surg 21: 549-557, 1995 Perrault L P, Carrier M, Hudon G, ym.: Transluminal angioplasty of the subclavian artery in patients with internal mammary grafts. Ann Thorac Surg 56: 927-930, 1993 Rose S C, Quigley T M, Raker E J: Revascularization for chronic mesenteric ischemia: comparison of operative arterial bypass grafting and percutaneous transluminal angioplasty. JVIR 6: 339-349, 1995 Soulen M: Renal angioplasty: underutilized or overvalued? Radiology 193: 19-21, 1994 Starck E E, McDermott J C, Crummy A B: Percutaneous aspiration thromboembolectomy. Radiology 156: 61-66, 1985 Sueoka B L: Percutaneous transluminal stent placement to treat subclavian steal syndrome. JVIR 7: 351-356, 1996 Sullivan K L, Gardiner G A Jr, Kandarpa K, ym.: Efficacy of thrombolysis in infrainguinal bypass grafts. Circulation 83 ~~~upp~~~l 1: 1-99, 1991 Vorwerk D, Guenther R W, Schürmann K, ym.: Primary stent placement for chronic iliac artery occlusions: follow-up results in 103 patients. Radiology 194: 745-749, 1995 Yakes W F, Kumpe D A, Brown S B, ym.: Percutaneous transluminal aortic angioplasty: Techniques and results. Radiology 172: 965-970, 1989 Yang X M, Manninen H, Soimakallio S: Percutaneous transluminal laser angioplasty. Progress over the past two years. Acta Radiol 31: 3-12, 1990

Yang XM, Manninen H, Matsi P, Soimakallio S: Percutaneous endovascular stenting: Development, investigation and application. Eur J Radiol 13: 161-173, 1991 Kirjoittajat: PEKKA MATSI, LT, apulaisylilääkäri HANNU MANNINEN, dosentti, osastonylilääkäri HEINI SÖDER, LL, erikoislääkäri KYS:n kliinisen radiologian osasto PL 1777, 70211 Kuopio