Kuolleisuus ja sairastuvuus sepelvaltimotautiin

Aikuistyypin diabetes on valtimotauti Marja-Riitta Taskinen Suuret triglyseridi- ja pienet HDL-kolesterolipitoisuudet ovat tyypillisiä lipidimuutoksia aikuisiän diabetespotilailla. Kyseiseen häiriöön liittyy vaarallinen pienihiukkasinen tiheä LDL. Tämä aterogeeninen lipidiprofiili on yleinen: se esiintyy jopa joka toisella potilaalla. Valtimosairauksien ehkäisy vaatii tehokasta hoitoa, jossa lääkityksellä on oleellinen osa. Aikuisiän diabeetikolla valtimotaudin riski on niin suuri, että jako primaari- ja sekundaaripreventioon on keinotekoinen. Tavoitteena ovat ihanteelliset lipidiarvot kaikilla potilailla, mikä tarkoittaa, että noin 70 % aikuistyypin diabeetikoista tarvitsee lipidilääkitystä. Kuolleisuus ja sairastuvuus sepelvaltimotautiin on aikuistyypin diabetespotilailla 3 4 kertaa suurempi kuin verrokkiväestössä. Tunnetut vaaratekijät, kuten tupakointi, korkea verenpaine ja seerumin suuri kolesterolipitoisuus, ennakoivat vahvasti kuolemanvaaraa mutta eivät selitä aikuistyypin diabeetikoiden erityistä alttiutta sairastua ja kuolla sydän- ja verisuonisairauksiin (Stamler ym. 1993). Diabeettinen dyslipidemia on aterogeeninen häiriökasauma, ja sen osatekijöihin voidaan vaikuttaa sekä elintapamuutoksilla että lääkkeillä. Lääkehoitoa suunniteltaessa tulee selvittää dyslipidemian erityispiirteet, jotta hoito voidaan valita lipidihäiriön tyypin mukaan. Lääkehoidon aloittaminen edellyttää aina valtimotautiriskin yksilöllistä arviointia (Pyörälä, tässä numerossa). Näyttö siitä, että dyslipidemioiden hoito kannattaa, on jo nyt vakuuttava ja vahvistuu koko ajan. Diabeettinen dyslipidemia Suuret triglyseridi- ja pienet HDL-kolesterolipitoisuudet ovat tyypilliset lipidimuutokset metabolisessa oireyhtymässä ja aikuistyypin diabeteksessa. Seerumin kokonais- ja LDL-kolesterolipitoisuudet ovat yleensä samanlaisia kuin iän, painon ja sukupuolen suhteen kaltaistetuilla verrokeilla. Seerumin suurentuneeseen triglyseridipitoisuuteen liittyy aina muutoksia LDL-hiukkasten koostumuksessa sekä lisääntynyt aterian jälkeinen lipemia (Taskinen ym. 1996, Syvänne ja Taskinen 1997). Useat tutkimukset ovat osoittaneet, että pienihiukkaisen tiheän LDL:n pitoisuus lisääntyy nopeasti, kun seerumin triglyseridipitoisuus ylittää kynnysarvon, joka on noin 1.5 1.7 mmol/l (Packard ja Shepherd 1997). Koska enemmistöllä aikuistyypin diabetespotilaista seerumin triglyseridipitoisuus ylittää tämän kynnysarvon, heillä on lisääntynyt määrä pienihiukkasista tiheää LDL:ää. Miksi tämä LDL on niin vaarallista? Pienet LDL-hiukkaset tunkeutuvat helpommin kuin isot endoteelisolujen läpi ja jumittuvat sidekudosverkkoon, jossa ne hapettuvat ja fuusioituvat (Chapman ym. 1998). Jos makrofagit eivät ehdi poistaa riittävästi LDL-hiukkasia, alkaa kolesterolia kertyä ja syntyy aterooma. Tämä merkitsee sitä, että aikuistyypin diabetespotilaalla ns. normaali LDL-pitoisuus on vaarallisempi kuin terveellä. Jäännöshiukkaset pääsevät myös intiman endoteelisolujen läpi ja käynnistävät ateroomamuodostuksen. Pienihiukkasinen tiheä LDL ja lisääntynyt aterian jälkeinen lipemia ovat vahvasti aterogeenisia ja merkittäviä sepelvaltimo- 1138 Duodecim 1999; 115: 1138 44 M-R. Taskinen

taudin vaaratekijöitä. Näin suurentunut triglyseridipitoisuus voi olla myös sepelvaltimotaudin epäsuora vaaratekijä. Diabeettisessa dyslipidemiassa VLDL-hiukkasten kiihtynyt muodostuminen maksassa suurentaa verenkierrossa kiertävien, runsaasti triglyseridejä sisältävien hiukkasten määrää. Kolesteroliesterin siirtäjä (cholesteryl ester transfer protein, CETP) muokkaa partikkelien koostumusta vaihtaen triglyseridiä ja kolesteroliesteriä VLDL-hiukkasten ja LDL-hiukkasten sekä VLDL-hiukkasten ja HDL-hiukkasten välillä (Packard ja Shepherd 1997, Syvänne ja Taskinen 1997, Chapman ym. 1998). CETP:n toiminta tuottaa runsastriglyseridisiä LDL- ja HDL-hiukkasia. Maksalipaasi muokkaa nämä pieniksi LDL- ja HDL-hiukkasiksi. VLDL-hiukkasten suuri määrä hidastaa kylomikronien ja jäännepartikkelien häviämistä verenkierrosta, koska nämä kilpailevat samoista poistumismekanismeista. Koska kyseiset häiriöt ovat sidoksissa VLDL-hiukkasten suurentuneeseen pitoisuuteen, keskeinen kysymys on, miksi VLDLhiukkasten tuotto on lisääntynyt aikuistyypin diabeteksessa ja insuliiniresistenssissä. Olemme osoittaneet, että insuliinin fysiologinen tehtävä on jarruttaa isojen runsastriglyseridisten VLDLhiukkasten virtausta ulos maksasta aterian jälkeen, kun plasman insuliinipitoisuus suurenee (Malmström ym. 1997b). Näin tapahtuu terveillä henkilöillä, joiden seerumin triglyseridipitoisuus on normaali. Tyypin 2 diabetespotilailla tämä fysiologinen palautejärjestelmä ei toimi ja insuliinin jarruvaikutus VLDL-hiukkasten tuottoon on puutteellinen (Malmström ym. 1997a). Seurauksena on isojen VLDL-hiukkasten suurentunut pitoisuus ja niiden pidentynyt kiertoaika, mikä johtaa edelläkuvattuihin muutoksiin LDL- ja HDL-alaluokissa sekä lisääntyneeseen aterian jälkeiseen lipemiaan. Seerumin suurentuneeseen triglyseridipitoisuuteen liittyy myös vähentynyt fibrinolyysi, jonka syynä on lisääntynyt PAI-1-aktiivisuus ja lisääntynyt veren hyytymistaipumus (tekijä VII:n suurentunut pitoisuus). Tämä vaaratekijäkasauma liittyy insuliiniresistenssiin ja ns. metaboliseen oireyhtymään, johon kuuluvat myös kohonnut verenpaine ja keskivartalolihavuus. Seerumin lipidien yhteys sydän- ja verisuonisairauksiin aikuistyypin diabeteksessa Yhdysvaltalaiseen Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT)-ehkäisytutkimukseen osallistuneiden miesten joukossa oli 5 613 diabeteslääkitystä käyttävää (Stamler ym. 1993). Koska tutkittavien ikä oli välillä 35 57-vuotta, enemmistö edusti aikuistyypin diabetespotilaita. Tässä tutkimuksessa todettiin, että suuri kolesterolipitoisuus, korkea verenpaine ja tupakointi olivat vaaratekijöitä diabetespotilailla. Se osoitti myös, että sydänkuoleman vaara 12 vuoden aikana oli diabeetikoilla huomattavasti suurempi kuin verrokkimiehillä. Kokonaiskolesterolin merkitys vaaratekijänä oli myös diabeetikoilla suurempi kuin verrokeilla pitoisuuden suuruudesta riippumatta. UKPDS-tutkimuksessa muunneltavia sepelvaltimotaudin vaaratekijöitä olivat suuri LDL-kolesterolipitoisuus, diastolinen verenpaine, tupakointi, pieni HDL-kolesterolipitoisuus ja suuri HbA 1c -arvo tässä järjestyksessä (Turner ym. 1998). Vaikka triglyseridien merkitys itsenäisenä vaaratekijänä on kyseenalaistettu väestötutkimusten perusteella, on triglyseridien sairastumisvaaraa lisäävästä vaikutuksesta aikuistyypin diabetespotilailla vahvaa näyttöä (Austin 1991). Suuren triglyseridipitoisuuden on todettu lisäävän sekä sepelvaltimotautitapahtumien vaaraa että kuolemanvaaraa kuudessa tutkimuksessa, joissa on ollut mukana yli 4 500 diabetespotilasta (Taskinen 1997). Missään näistä tutkimuksista seerumin kolesterolipitoisuus ei ollut itsenäinen vaaratekijä. Lehto ym. (1997) totesivat, että sepelvaltimotaudin vaara kaksinkertaistui, jos seerumin triglyseridipitoisuus oli >2.3 mmol/l ja HDL-kolesteroliarvo <1.0 mmol/l. Suuri triglyseridi- ja pieni HDL-kolesterolipitoisuus ovat siis tärkeitä vaaratekijöitä aikuistyypin diabeteksessa. Seerumin lipidien tavoitearvot diabeteksessa Koska alun perin terveillä tyypin 2 diabetespotilailla on yhtä suuri sydäninfarktiriski kuin 1139

Taulukko 1. Lipidipitoisuuksien tavoitearvot diabetespotilailla. Pilkuton muistisääntö Seerumin kokonaiskolesteroli mmol/l <5.0 <5 LDL-kolesteroli 1 mmol/l <2.6 <3 HDL-kolesteroli mmol/l >1.1 >1 Seerumin triglyseridit 2 mmol/l <1.7 <2 Kolesteroli/HDL-kolesteroli <4.0 <4 1 LDL-kolesteroli = kokonaiskolesteroli HDL-kolesteroli 0.45 x triglyseridit 2 Paastoarvo verrokeilla, joilla on aiemmin ollut sydäninfarkti, on jako primaari- ja sekundaaripreventioon diabeteksessa keinotekoinen (Haffner ym. 1998). Valtimotaudin ilmeneminen on myös samanlaista molemmilla sukupuolilla. Hoidon tavoitteet ovat 1) pienentää LDL-kolesterolipitoisuutta ja 2) pienentää seerumin triglyseridipitoisuutta ja suurentaa HDL-kolesterolipitoisuutta (Haffner 1998, American Diabetes Association 1999). Tavoitearvot on esitelty taulukossa 1. Jokainen tyypin 2 diabetespotilas, jonka LDL-kolesterolipitoisuus ylittää ihannearvon (>2.6 mmol/l), kuuluu ryhmään, jossa sepelvaltimotaudin vaara on huomattavasti lisääntynyt. Koska suurentuneeseen triglyseridipitoisuuteen liittyvät LDL- ja HDL-hiukkasten muutokset ilmenevät seerumin triglyseridipitoisuuden ylittäessä arvon 1.5 1.7 mmol/l, tulee seerumin triglyseridipitoisuuden olla niin pieni kuin mahdollista. Hoitoa kehittävä ryhmä on Amsterdamissa luonut käytäntöä varten viiden numeron»pilkuttoman» 5-4-3-2-1-muistisäännön lipidiarvojen tavoitteesta (kokonaiskolesteroli <5, kokonaiskolesteroli/hdl-kolesteroli <4, LDL-kolesteroli <3, triglyseridit <2 ja HDL-kolesteroli >1). Tämä yksinkertaistettu numerosarja auttaa varmasti käytännön lääkäriä pitämään mielessä lipidien tavoitearvot. Seerumin kokonaiskolesteroli-, triglyseridi- ja HDL-kolesteroliarvojen määritys kuuluu diabetespotilaalla aina perustutkimuksiin taudin toteamisen aikaan ja vuosittaisiin seurantatutkimuksiin. Näiden arvojen perusteella lasketaan ns. Friedewaldin kaavaa käyttäen LDL-kolesteroliarvo (LDL-kolesteroli = kokonaiskolesteroli HDL-kolesteroli 0.45 x triglyseridit). Kaavaa ei voi käyttää, jos seerumin triglyseridipitoisuus ylittää arvon 4 mmol/l. Nämä määritykset tulee myös suorittaa, jos glukoositasapaino on jatkuvasti huono. Jos lipidilääkitys on aloitettu, arvot on syytä mitata uudestaan esimerkiksi kolmen kuukauden välein ja tason vakiinnuttua noin kuuden kuukauden välein. Dyslipidemioiden hoito Diabeteksessa dyslipidemioiden hoito on porrastettu elintapamuutoksiin (ruokavaliohoito, laihdutus, liikunnan lisäys, tupakoinnin lopettaminen), diabeteksen hoidon tehostamiseen ja dyslipidemioiden lääkehoitoon. Koska lipidihäiriöt ovat diabetespotilailla erittäin yleisiä, elintapamuutoksilla saatavaa hyötyä tulee korostaa jokaiselle diabetespotilaalle. Lihavan potilaan laihdutus on tehokas keino pienentää seerumin suuria kolesteroli- ja triglyseridipitoisuuksia. Kuitenkin ruokavaliohoidon teho on rajallinen: ja se pienentää LDL-kolesteroliarvoa keskimäärin noin 0.40 0.65 mmol/l. Yksittäisellä henkilöllä LDL-kolesterolin vähenemä voi poiketa tästä (American Diabetes Association 1999). Uusista laihdutuslääkkeistä orlistaatin on osoitettu aikuistyypin diabetespotilailla pienentävän LDL-kolesteroliarvoa noin 0.50 mmol/l, jos painon lasku on yli 10 % lähtöpainosta (Hollander ym. 1998). Jos ruokavaliohoidolla ja laihdutuksella on saatu LDL-kolesteroli vähenemään arvoon 3.0 mmol/l, voidaan hoitoa jatkaa elintapamuutosten keinoin. On ilmeistä, että mikäli potilaan LDL-kolesteroliarvo on yli 4.1 mmol/l ja hän kuuluu suuren riskin ryhmään, tavoitearvo (<2.6 mmol/l) on liian kaukana. Näillä potilailla tulee aloittaa lääkehoito samanaikaisesti ruokavaliohoidon kanssa. Seerumin ja VLDL:n triglyseridi-, LDL-kolesteroli ja apo B -pitoisuudet ovat sidoksissa glukoosipitoisuuteen. Hyperglykemian korjaus riippumatta keinosta (laihdutus, lääkehoito tai insuliini) vähentää aina seerumin triglyseridipitoisuutta, mutta LDL-kolesterolipitoisuus ei yleensä muutu. Jos aikuistyypin diabetespotilaat ryhmitetään HbA 1c -arvon perusteella (joko alle tai yli 7.5 %), lipidihäiriöiden (triglyseridit >2.3 mmol/l tai LDL-kolesteroli >3.4 mmol/l) esiin- 1140 M-R. Taskinen

Taulukko 2. Lääkkeiden valinta hoidettaessa dyslipidemioita aikuistyypin diabeteksessa. Lipidihäiriö tyvyys on samanlainen (Mykkänen ym. 1991). Huolimatta diabeteksen hoitotasapainon korjaantumisesta seerumin lipidipitoisuudet eivät siis yleensä saavuta tavoitearvoja. Huono glukoositasapaino ei saa olla este lääkehoidon aloittamiselle, jos potilaan kokonaisriski on suuri. Lääkehoidon valinta Lääkitys LDL-kolesteroli >3.4 mmol/l ja Statiini triglyseridit <1.7 mmol/l LDL-kolesteroli >3.4 mmol/l ja 1. Statiini triglyseridit 1.7 4.5 mmol/l 2. Fibraatti tai statiini + fibraatti 1 Triglyseridit >4.5 mmol/l 1. Fibraatti 2. Fibraatti + statiini 1 Yhdistelmähoidossa lääkkeiden annoksia tulee vähentää ja muistaa mahdollinen lihassoluvaurio! Taulukko 4. Lipidilääkkeiden vaikutus seerumin lipideihin. Lääke Vaikutus lipoproteiineihin LDL HDL VLDL Statiini Fibraatit Päätettäessä lääkehoidon aloituksesta on otettava huomioon potilaan elinajanennuste (ikä, liitännäissairaudet, muut sairaudet). Muiden sepelvaltimotaudin vaaratekijöiden olemassaolo ja nuoruus puoltavat lääkehoidon aloittamista. Lääkehoidon piiriin tulisi ensimmäiseksi saada ne henkilöt, jotka jo potevat sydän- ja verisuonisairauksia ja joilla kokonaisriski on suuri (Pyörälä, tässä numerossa). Mitä suurempi on vaaratekijöiden»summan» muodostama kokonaisriski, sitä todennäköisemmin lääkehoidosta on hyötyä. Lääkityksestä tulee aina päättää yksilöllisesti. Dyslipidemioiden hoitokaavio diabeteksessa on esitetty taulukossa 2 ja käytettävissä olevat lääkkeet taulukossa 3. Kolesterolin synteesiä estävät lääkkeet eli statiinit pienentävät tehokkaasti LDL-kolesterolipitoisuutta (taulukko 4). Statiinit ovat hyvin siedettyjä, eikä niiden ole todettu vaikuttavan haitallisesti glukoosipitoisuuteen. Jos potilaan LDL-kolesteroliarvo on 3.4 mmol/l mutta triglyseridipitoisuus on normaali, statiinit ovat ensisijainen lääkeryhmä. Tarvittava annos on usein pienempi kuin hyperkolesterolemiaa hoidettaessa. Tehovertailussa (LDL-vaste/1 mg statiinia) valmisteiden välillä on eroja: tehokkuusjärjestys on fluvastatiini < lovastatiini = pravastatiini < simvastatiini < atorvastatiini (Pedersen ja Tobert 1996, Jones ym. 1998). Jos potilaan seerumin LDL-pitoisuus on suurempi kuin tavoitearvo ja triglyseridipitoisuus on vain lievästi poikkeava (välillä 1.7 4.5 mmol/l), statiinihoito on ensisijainen vaihtoeh- Taulukko 3. Hyperlipidemioiden lääkkeet. Lääke Annokset, LDL-kolesterolia vähentävä Hoitokust./vrk perus- Hoitokust./vrk erityismg/vrk vaikutus, % korvattuna, mk 1 korvattuna, mk Statiinit Lovastatiini 20 80 21 42 3,20 9,85 1,65 5,00 Simvastatiini 10 80 27 47 3,30 7,75 1,70 3,95 Pravastatiini 10 40 17 34 4,95 6,00 2,55 5,90 Fluvastatiini 20 80 16 34 2,25 5,70 Ei erityiskorvatt. Atorvastatiini 10 80 32 54 3,75 20,85 Ei erityiskorvatt. Fibraatit Gemfibrotsiili 900 1 500 6 15 5,10 8,50 2,75 4,55 (saattaa jopa kasvaa) Betsafibraatti 400 10 15 2,35 1,25 (saattaa jopa kasvaa) Tehovertailu: simvastatiini 5 mg = lovastatiini 15 mg = pravastatiini 15 mg = fluvastatiini 40 mg (Pedersen ja Tobert 1996), atorvastatiini 10 mg = simvastatiini 20 mg (Jones ym. 1998). 1 Laskettu lääkkeen kyseisen vahvuuden isoimman pakkauskoon mukaan. 1141

to. Suositus perustuu uuteen tutkimustietoon, joka osoittaa statiinien pienentävän triglyseridipitoisuutta, jos lähtöarvo on suurentunut (Stein ym. 1998). Statiinien triglyseridejä vähentävä vaikutus on riippuvainen annoksesta ja niiden LDL-kolesterolia pienentävästä tehosta. Statiiniannokset, jotka aiheuttavat samansuuruisen LDL-kolesterolipitoisuuden pienenemisen, vähentävät yhtä tehokkaasti triglyseridipitoisuutta. Käytännössä tarvitaan usein suuria statiiniannoksia (esim. simvastatiinia 40 80 mg ja atorvastatiinia 20 40 mg). Statiinit vähentävät triglyseridipitoisuutta jopa 25 35 % näillä annoksilla ja suurentavat samalla HDL-pitoisuutta 10 15 %. Jos pelkällä statiinihoidolla ei saavuteta triglyseridipitoisuuden tavoitearvoja, hoitoon voidaan liittää fibraatti. Yhdistelmähoidossa on syytä muistaa lääkkeiden mahdollinen haitallinen interaktio ja lihassoluvaurio ja vähentää molempien lääkkeiden annoksia. Jos potilaan ensisijainen lipidihäiriö on huomattavasti suurentunut triglyseridipitoisuus (4.5 11.3 mmol/l), ensisijainen lääke on fibraatti (betsafibraatti tai gemfibrotsiili), koska tavoitteena on vähentää tehokkaasti seerumin ja VLDL:n triglyseridipitoisuutta ja suurentaa HDL-pitoisuutta (taulukko 4). Fibraatit vaikuttavat maksassa uuden tumareseptorin (peroxisome proliferator activated receptor, PPAR) välityksellä vähentäen VLDL-hiukkasten tuottoa sekä lisäten VLDL-hiukkasten lipolyysiä ja HDL-hiukkasten tuottoa. Fibraatit ovat teoreettisesti paras lääkevaihtoehto, koska ne korjaavat kaikkia diabeettisen dyslipidemian osatekijöitä. Triglyseridipitoisuuden tehokasta pienentämistä voi seurata seerumin LDL-pitoisuuden suureneminen. Tämä voidaan hoitaa liittämällä lääkitykseen pieni annos statiinia. Uusi lupaava valmiste on fenofibraatti, joka on lääkkeenä DAIS- ja FIELD-tutkimuksissa (taulukko 5). Febofibraatin teho näyttää olevan suurempi kuin betsafibraatin ja gemfibrotsiilin. Jos hypertriglyseridemia on erittäin vaikea (>11.3 mmol/l) lääkehoito tulee aloittaa heti akuutin pankreatiitin vaaran vuoksi. Vähärasvainen ruokavalio, jossa rasvan osuus on noin 10 20 % kokonaisenergiasta, on akuutin hoidon keskeinen osa. Suuret annokset kalaöljyvalmisteita (3 10 g) pienentävät myös tehokkaasti seerumin triglyseridipitoisuutta. Huomattavasti suurentunut seerumin triglyseridipitoisuus voi aiheutua lipoproteiinilipaasigeenin mutaatioista ja on aina aihe lisätutkimuksiin. Lääkehoidon toteutuvuuteen vaikuttavat lääkkeen oton yksinkertaisuus, sivuvaikutukset sekä hinta (taulukko 3). Toistaiseksi lääkehoito kuuluu erityiskorvauksen piiriin vain rasva-aineenvaihdunnan vaikeissa periytyvissä häiriöissä, ja tämä on varmasti yksi syy siihen, miksi lääkehoito on ollut aikuistyypin diabetespotilailla erittäin konservatiivista. Tämän vuoksi on syytä korostaa potilaalle, että sairausvakuutus korvaa kaikki 3 166 mk vuodessa ylittävät lääkehoidon kulut (1997) ja että Kansaneläkelaitos myöntää peruskorvauksen (50 %) dyslipidemiaan kohdistuvasta lääkehoidosta. Toinen syy lääkehoidosta pidättäytymiseen on lipidihäiriöiden yleisyys. Aikuistyypin diabetespotilaista 60 65 %:lla LDL-kolesteroliarvo on suurempi kuin 3.4 mmol/l ja noin 45 %:lla seerumin triglyseridipitoisuus ylittää arvon 1.7 mmol/l (Botnia-tutkimus, julkaisematon havainto). Tämä merkitsee käytännössä sitä, että joka toinen potilas kuuluu hoidon piiriin. Oikea ratkaisu suuriin lääkekustannuksiin ei ole jättää lääkehoito aloittamatta vaan potilaan motivointi. Onko dyslipidemian hoidosta hyötyä? Viimeaikaiset laajat statiinitutkimukset ovat kiistatta osoittaneet, että tehokas kolesterolipitoisuutta pienentävä hoito vähentää merkitsevästi kuolleisuutta ja sairastuvuutta sepelvaltimotautiin ja myös aivoverenkierron häiriöitä sekä alun perin terveillä (primaaripreventio) että jo ateroskleroottiseen tautiin sairastuneilla (sekundaaripreventio) (Ballantyne 1998). Tieto lääkehoidon tehosta diabetespotilailla on kuitenkin rajallista, koska diabetespotilaat oli järjestelmällisesti suljettu pois varhaisimmista tutkimuksista. 4S- ja CARE-tutkimusten alaryhmäanalyysit ovat osoittaneet, että kolesterolipitoisuuden tehokas pienentäminen hyödyttää myös diabetespotilaita (taulukko 6) (Pyörälä ym. 1997, Goldberg ym. 1998). Diabetespotilaita oli 4S-tutkimuksessa 202 ja CARE-tutkimuksessa 586. Molemmissa tutkimuksissa on saatu sa- 1142 M-R. Taskinen

Taulukko 5. Käynnissä olevat lipidilääketutkimukset aikuistyypin diabetespotilailla. Tutkimus Potilaita Lääke (annos/vrk) Tutkimuksen Päätetapahtumat kesto, v Primaaripreventio Statiini ASPEN 2 200 Atorvastatiini (10 mg) 4 Koronaaritapahtumat CARDS 2 000 Atorvastatiini (10 mg) 4 Koronaaritapahtumat/toimenpiteet HPS 4 000 Simvastatiini (40 mg) 5 Koronaaritautikuolemat Fibraatti FIELD 6 000 Fenofibraatti (200 mg) 5 Koronaaritautikuolemat Koronaaritapahtumat LDS 4 000 Fenofibraatti (200 mg) 5 Koronaaritautikuolemat Serivastatiini (0.4 mg) Koronaaritapahtumat Sekundaaripreventio Fibraatti DAIS 417 Fenofibraatti (200 mg) 4 Angiografialla todettu regressio FIELD 2 000 Fenofibraatti (200 mg) 5 Koronaaritautikuolemat Koronaaritapahtumat ASPEN = Atorvastatin Study for the Prevention of Endpoints in Non-insulin Dependent Diabetes, CARDS = The Collaborative Atorvastatin Diabetes Study, DAIS = Diabetes Atherosclerosis Intervention Study, FIELD = Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes, HPS = Heart Protection Study, LDS = Lipid in Diabetes Study. Taulukko 6. Lääkityksen vaikutus LDL-kolesterolipitoisuuteen ja koronaaritapahtumiin diabetespotilailla sepelvaltimotaudin primaari- ja sekundaaripreventiossa. Helsinki Heart Study -tutkimukseen osallistui 135 aikuistyypin diabetespotilasta (Koskinen ym. 1992). Gemofibrotsiililla hoidettujen ryhmässä koronaaritapahtumien määrä väheni 60 %, mutta tulos ei ollut merkitsevä tapahtumien pienen lukumäärän takia. Koska sekä 4S- että CAREtutkimuksessa saadut tulokset perustuvat alaryhmäanalyyseihin, joissa potilasmäärä on rajoitettu, tarvitaan tuloksia diabetespotilailla tehdyistä tutkimuksista. Taulukossa 5 on lueteltu diabetes- Tutkimus Potilaita Lääke LDLkolesterolin Muutos, % lähtöarvo, LDL- Koronaarikolesteroli mmol/l tapahtumat Primaaripreventio Helsinki HS 125 Gemfibrotsiili 4.9 6 60 (Koskinen ym. 1992) (NS) AFCAPS/TexCAPS 264 Lovastatiini 3.9 25 43 (Downs ym. 1998) (NS) Sekundaaripreventio 4S 586 Pravastatiini 3.5 28 25 (Goldberg ym. 1998) (p = 0.05) CARE 202 Simvastatiini 4.8 36 55 (Pyörälä ym. 1997) (p = 0.002) mansuuntaiset tulokset. Sepelvaltimotaudin aiheuttamien kuolemantapausten ja kuolemaan johtamattomien sydäninfarktien yhteenlaskettu määrä väheni 55 % 4S-tutkimuksessa ja 25 % CARE-tutkimuksessa. LDL-kolesterolipitoisuus ennen lääkitystä oli 4S-tutkimuksessa 4.8 mmol/l ja CARE-tutkimuksessa 3.5 mmol. LDL-kolesterolia vähentävä hoito oli siis hyödyllinen potilailla, joilla oli lähtövaiheessa varsin normaali LDL-kolesteroliarvo. 1143

potilailla käynnistetyt primaari- ja sekundaaripreventiotutkimukset. Niissä lääkkeenä on fibraatti (fenofibraatti) tai statiini (atorvastatiini, simvastatiini, serivastatiini). Tutkimuksiin osallistuu yhteensä yli 20 000 aikuistyypin diabetespotilasta. Tulokset antavat ensi vuosituhannella vastauksen kysymykseen, miten lääkitys voidaan suunnitella täsmähoidoksi lipidihäiriön laadun mukaan. Lopuksi Diabeettinen dyslipidemia on häiriökasauma, jossa eri tekijät ovat kiinteästi sidoksissa triglyseridipitoisuuteen. Tämä aterogeeninen lipidiprofiili liittyy myös ns. metaboliseen oireyhtymään ja insuliiniresistenssiin. LDL-kolesterolipitoisuutta pienentävä lääkitys vähentää merkitsevästi sepelvaltimotautitapahtumia aikuistyypin diabeetikoilla. LDL-kolesterolin pitoisuuden tulisi olla alle 2.6 mmol/l. Suuren triglyseridi- ja pienen HDL-pitoisuuden sekä pienihiukkasisen LDL:n yhdistelmä lisää huomattavasti sepelvaltimotaudin vaaraa ja on myös peruste lääkehoidon aloittamiselle. Miten merkityksellistä on suuren triglyseridipitoisuuden normaalistaminen, selviää käynnissä olevista tutkimuksista. Kirjallisuutta American Diabetes Association. Management of dyslipidemia on adults with diabetes. Diabetes Care 1999; 22 Suppl 1: S56 9. Austin M A. Plasma triglyceride and coronary heart disease. Arterioscler Thromb 1991; 11: 2 14. Ballantyne C M. Low-density lipoproteins and risk for coronary artery disease. Am J Cardiol 1998; 82: 3Q 12Q. Chapman M J, Guérin M, Bruckert E. Atherogenic, dense low-density lipoproteins. Eur Heart J 1998; 19 Suppl A: A24 A30. Downs J R, Clearfield M, Weis S, ym. for the AFCAPS/TexCAPS Research Group Primary prevention of acute coronary events with lovastatin in men and women with average cholesterol levels. JAMA 1998; 279: 1615 22. Goldberg R B, Mellies M J, Sacks F M, ym. for the CARE Investigators. Cardiovascular events and their reduction with pravastatin in diabetic and glucose-intolerant myocardial infarction survivors with average cholesterol levels: subgroup analyses in the Cholesterol And Recurrent Events (CARE) Trial. Circulation 1998; 98: 2513 9. Haffner S M. Management of dyslipidemia on adults with diabetes. Diabetes Care 1998; 21: 160 78. Haffner S M, Lehto S, Rönnemaa T, Pyörälä K, Laakso M. Mortality from coronary heart disease in subjects with type 2 diabetes and in nondiabetic subjects with and without prior myocardial infarction. N Engl J Med 1998; 339: 229 34. Hollander P A, Elbein S C, Hirsch I B, ym. Role of orlistat in the treatment of obese patients with type 2 diabetes. Diabetes Care 1998; 21: 1288 94. Jones P, Kafonek S, Laurora I, Hunninghake D for the CURVES Investigators. Comparative dose efficacy study of atorvastatin versus simvastatin, pravastatin, lovastatin, and fluvastatin in patients with hypercholesterolemia (the CURVES Study). Am J Cardiol 1998; 81: 582 7. Koskinen P, Mänttäri M, Manninen V, Huttunen J K, Heinonen O P, Frick M H. Coronary heart disease incidence in NIDDM patients in the Helsinki Heart Study. Diabetes Care 1992; 15: 820 5. Lehto S, Rönnemaa T, Haffner S M, Pyörälä K, Kallio V, Laakso M. Dyslipidemia and hyperglycemia predict coronary heart disease events in middle-aged patients with NIDDM. Diabetes 1997; 46: 1354 9. Malmström R, Packard C J, Watson D G, ym. Metabolic basis of hypotriglyceridemic effects on insulin in normal men. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1997(a); 17: 1454 64. Malmström R, Packard C J, Caslake M, ym. Defective regulation of triglyceride metabolism by insulin in the liver in NIDDM. Diabetologia 1997(b); 40: 454 62. Mykkänen L, Laakso M, Penttilä I, Pyörälä K. Asymptomatic hyperglycemia and cardiovascular risk factors in the elderly. Atherosclerosis 1991; 88: 153 61. Packard C J, Shepherd J. Lipoprotein heterogeneity and apolipoprotein B metabolism. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1997; 17: 3542 56. Pedersen T R, Tobert J A. Benefits and risks of HMG-GoA reductase inhibitors in the prevention of coronary heart disease. Drug Safety 1996; 14: 11 24. Pyörälä K, Pedersen T R, Kjekshus J, Faergeman O, Olsson A G, Thorgeirsson G for the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S) Group. Cholesterol lowering with simvastatin improves prognosis of diabetic patients with coronary heart disease. Diabetes Care 1997; 20: 614 20. Stamler J, Vaccaro O, Neaton J D, Wentworth D for the Multiple Risk Factor Intervention Trial Research Group. Diabetes, other risk factors, and 12-yr cardiovascular mortality for men screened in the multiple risk factor intervention trial. Diabetes Care 1993; 16: 434 44. Stein E A, Lane M, Laskarzewski P. Comparison of statins in hypertriglyceridemia. Am J Cardiol 1998; 81: 66B 9B. Syvänne M, Taskinen M-R. Lipids and lipoproteins as coronary risk factors in non-insulin-dependent diabetes mellitus. Lancet 1997; 350 Suppl 1: 20 3. Taskinen M-R. Triglyceride is the major atherogenic lipid in NIDDM. Diabetes Metab Rev 1997; 13: 93 8. Taskinen M-R, Lahdenperä S, Syvänne M. New insights into lipid metabolism in non-insulin-dependent diabetes mellitus. Ann Med 1996; 28: 335 40. Turner R C, Mills H, Neil H A W, Stratton I M, Manley S E, Matthews D R, Holman R R for the United Kingdom Prospective Diabetes Study Group. Risk factors for coronary artery disease in non-insulin dependent diabetes mellitus: United Kingdom prospective diabetes study (UKPDS: 23). BMJ 1998; 16: 823 8. MARJA-RIITTA TASKINEN, professori HYKS:n sisätautien klinikka PL 340 00029 HYKS 1144