PÄÄN ALUEEN KIPUTILAT Fysioterapia ja muut konservatiiviset keinot pään ja hartiaseudun kipujen hoidossa Sinikka Levoska Tavallisimmat pään ja niska-hartiaseudun kiputilojen syyt ovat jännitysniska, kaularankaoireyhtymä, niskan retkahdusvamma ja leukaniveloireyhtymä. Länsimaissa kyseiset kiputilat ovat yleistymässä. Niska-hartiaoireyhtymien hoitomenetelmiä on lukemattomia. Vaikka tutkimusta on tehty melko runsaasti, kunkin yksittäisen hoitomenetelmän tutkimus on silti vähäistä ja taso kirjavaa. Nykyään oireyhtymien hoito perustuu pikemmin hyväksi osoittautuneeseen käytäntöön kuin tutkimustietoon. Painopiste on siirtymässä passiivisista hoidoista kuten fysikaalisista hoidoista ja yksilöfysioterapiasta aktiiviseen liikuntaan ja ryhmäterapiaan. Uusimpia ovat kognitiiviseen terapiaan pohjautuvat menetelmät, joihin on liitetty rentoutusharjoituksia. Kokonaisvaltaiseen hoitoon tarvitaan myös ergonomista ohjausta, jossa kiinnitetään huomiota työasentoon, työntekotapaan (koordinaatioon) ja tauotukseen. Useimmat niska-hartiaoireyhtymät hoidetaan yleislääkärin ja fysioterapeutin vastaanotoilla. Vaikeimmissa tapauksissa tarvitaan fysiatrin, hammaslääkärin tai psykologin asiantuntemusta. Niska-hartiaoireyhtymiin kuuluvat kaularankaan ja niska-hartia-alueen lihas- ja jännekudokseen liittyvät oireyhtymät. Näistä jännitysniska on tavallisin. Muita pään ja hartiaseudun kipujen syitä ovat purentaelinperäinen leukaniveloireyhtymä, traumaperäinen retkahdusvamma (whiplash associated disorder, WAD) ja kaularankaoireyhtymä. Niska-hartiaoireiden esiintyvyys väestössä vaihtelee tutkimusten mukaan 20 %:sta 60 %:iin oireiden määrittelyn, sukupuolen ja tutkimustavan mukaan (Westerling ym. 1980, Brattberg ym. 1989, Heliövaara ym. 1993, Levoska 1993a). Eri ammateissa niska-hartiaoireiden esiintyvyys vaihtelee naisilla välillä 28 98 % ja miehillä välillä 15 60 % (Levoska 1993). Retkahdusvammojen esiintyvyysluvut pohjautuvat vakuutusyhtiöille tehtyihin vahingonkorvausvaateisiin. Retkahdusvammojen takia korvattuja tapauksia oli vuonna 1987 Quebecin alueella 70 sataatuhatta asukasta kohti ja Saksassa 700/100 000. Erot selittyvät vaihtelevilla vakuutuskäytännöillä (Lindgren ym. 1995, Huittinen 1995). Niska-hartiaoireet ovat usein multietiologisia. Aiheuttajina voivat olla sekä fyysiset että psykososiaaliset tekijät (kuva 1). Suurimmassa osassa niska-hartiaoireita on vaikea tietää, mistä kudoksesta kipu tulee. Kaularangan välilevyjen repeytymä on harvinaisempi niskassa kuin selässä (Jackson 1971). Posttraumaattisissa tiloissa on epäilty kivun johtuvan nikamien nivellisäkkeistä (Bogduk 1993). Jännitysniskakivun syyksi on epäilty lähinnä lihasta (Larsson ym. 1990, 1992). Niska-hartiakipu voi syntyä myös eri patofysiologisten tekijöiden aiheuttamana. Tätä tukee Olesenin (1991) teoria siitä, että esimerkiksi jännityspäänsäryn kivunvälitysmekanismi voi olla myofaskiaalinen, vaskulaari- Duodecim 114: 491 495, 1998 491
Suuri TYÖN FYYSINEN RASITTAVUUS Pieni PSYKOSOSIAALINEN STRESSI Keskim. / paljon Vähäinen / paljon Vähäinen / vähän nen tai keskushermostoperäinen siten, että tekijät ovat joko yhdessä vaikuttamassa päänsäryn syntyyn tai jokin niistä on vallitseva. Niska-hartiaoireita on hoidettu lukuisilla fysioterapeuttisilla menetelmillä, joista vain harvojen vaikuttavuutta on kriittisesti tutkittu. Saloheimon ym. (1986) yli tuhat fysiatrista hoitotutkimusta käsittävässä katsausartikelissa niska-hartiaoireiden hoitomenetelmien vaikuttavuudesta oli mukana vain seitsemän kontrolloitua vertailututkimusta vuosilta 1979 85. Tutkimuksia on tehty sen jälkeen enemmän, mutta edelleenkin on liian vähän tietoa eri hoitomuotojen vaikuttavuudesta ja optimaalisista annoksista (Aker ym. 1996). Akerin ym. (1996) meta-analyysissa analysoitiin yhdeksän seurantatutkimusta ja kolme vertailututkimusta, joissa oli käytetty useita niska-hartiaoireiden hoitomenetelmiä, kuten sumute- ja venytyshoitoa, laserhoitoa, infrapunavaloa, akupunktuuria, venytystä, sähköärsytyshoitoa (TENS) ja aktiivista lihasharjoittelua, lämpö- ja hierontahoitoa sekä tukikaulusta. Konservatiivinen hoito EMG amplitudi / toistoliikkeet Pieni Suuri HERKKYYS K u v a 1. Kolmen tekijän malli niska-hartiaoireiden kehittymisestä. Oireiden syntyyn vaikuttava työn fyysinen kuormittavuus (mittareina EMG-amplitudi ja toistoliikkeiden määrä), psykososiaalinen stressi ja yksilön herkkyys kehittää oireita (Westgaard ym. 1993). Fysikaalisia hoitoja ovat pinta- ja syvälämpöhoidot, kylmähoidot, kivun sähköhoidot sekä hierontakäsittelyt. Useimmiten näitä hoitoja käytetään niska-hartiaoireyhtymien esihoitoina tai muuhun hoitoon yhdistettynä, joten niiden itsenäisestä vaikutuksesta niska-hartiakipuun on vähän tietoa. TENS-sähköhoito on osoittautunut lumetta tehokkaammaksi kivun hoidoksi (Thorsteinsson ym. 1978, Jeans 1979). Fysikaaliset hoidot koetaan useimmiten miellyttäviksi. Niiden teho perustuu kudoksen parantuneeseen aineenvaihduntaan ja rentouttamiseen. Todennäköisesti fysikaaliset hoitomenetelmät vaikuttavat myönteisesti niska-hartiaoireyhtymiin, mutta kudoksen spontaani paranemistaipumus voi tuottaa yhtä hyvän tuloksen. Suositeltavinta on käyttää fysikaalisia hoitoja pitkittyneissä kiputiloissa esihoitoina. TENS-hoitoa voidaan käyttää kipuun itsenäisenä menetelmänä. Useimmat kipupoliklinikat ja terveyskeskusten apuvälinelainaamot antavat pitkäaikaisesta kivusta kärsiville kotiin TENS-laitteen. Potilaat käyttävät paljon hierontaa niska-hartiaoireyhtymien hoitoon. Hieronnan vaikutuksista niska-hartiaoireyhtymiin ei ole luotettavia tutkimuksia. Subjektiivisesti hierontahoidot koetaan pääasiassa oireita lievittäviksi todennäköisesti hieronnan rentouttavan vaikutuksen vuoksi. Aktiivinen liikehoito. Vaikka aktiivinen liikeharjoittelu nykyisin on suosittu niska-hartiaoireiden hoitomenetelmä, vain muutamia tutkimuksia on tehty sen vaikutuksesta. Taukoliikunnalla on pyritty ehkäisemään työperäisiä niska-hartiavaivoja. Tutkimustulokset sen vaikutuksista ovat ristiriitaisia. Silversteinin ym. (1988) tutkimuksen mukaan työpaikalla päivittäin kaksi kertaa järjestetty seitsemän minuutin pituinen lihaksia venyttävä ja rentouttava taukovoimistelu ei vähentänyt vuoden seuranta-aikana merkitsevästi niska-hartiaoireita. Kilpikarin ym. (1990) tutkimuksessa arvioitiin, miten ehkäisevä aktiivinen lihasharjoittelu tehoaa tehtaan työntekijöiden niska-hartiaoireisiin. Seuranta-aikana osallistujien niska-hartiaoireet vähenivät. Kamwendo ja Linton (1991) vertasivat perinteistä niskakoulua ja hoitomyöntyvyyttä korostavaa niskakoulua. Tutkittavat olivat sairaalan osastosihteereitä. Tutkijat totesivat, että hoitomyöntyvyys oli kyllä suurempi jälkimmäisessä ryhmässä, mutta niska-hartiaoireilun suhteen ryhmien välillä ei to- 492 S. Levoska
dettu eroja. Koska niska-hartiaoireet ovat multietiologisia, näyttää siltä, että taukoliikunnalla ei ole yksiselitteistä oireita poistavaa vaikutusta. Liikunnalla on todettu olevan suotuisia vaikutuksia useisiin sairauksiin ja oireyhtymiin. Viime vuosikymmenen aikana aktiivinen ryhmäkuntoutus on tullut vakiintuneeseen käyttöön työterveyshuollossa ja terveyskeskuksissa. Aktiivisella ryhmäkuntoutuksella on todettu olevan selvästi oireita vähentävä vaikutus. Dyrssenin ym. (1989) ruotsalaisilla toimistotyöntekijöillä tehdyssä tutkimuksessa verrattiin aktiivisia lihasharjoituksia tekevää ryhmää ohjantaryhmään. Hoidon jälkeen todettiin, että subjektiiviset niska-hartiaoireet vähenivät aktiiviryhmässä merkitsevästi enemmän. Suomalaisten toimistotyöntekijöiden niska-hartiaoireita hoidettiin samantapaisella aktiivisella lihasharjoittelulla, mutta toinen ryhmä sai lämpöhierontaa ja liikehoitoa (Levoska ja Keinänen- Kiukaanniemi 1993b). Aktiivinen ryhmähoito lievitti jännitysniskaoireita yhtä hyvin kuin yksilöhoito. Kuitenkin jo kolmen kuukauden kuluttua hoidon päättymisestä jännitysniskaoireet palasivat 90 %:lle yksilöllisesti hoidetuista ja 70 %:lle ryhmähoitoa saaneista, mikä osoittaa kuuriluonteisen hoidon rajallisen vaikutuksen. Vuoden kuluttua hoidon päättymisestä ainoastaan päänsärkyä esiintyi jonkin verran vähemmän ryhmässä hoidetuilla. Ergonomiaan kohdistuvat toimenpiteet. Istumatyössä työpöydän ja istuimen asennot vaikuttavat niska-hartialihasten aktiivisuuteen. Biomekaanisissa analyyseissä on todettu, että käsiä ja niskaa kuormittavat työasennot synnyttävät väsymystä ja kipua kaularangan alaosaan, rintarangan yläosaan ja trapezius-lihakseen (Hagberg 1981, Harms-Ringdahl ja Ekholm 1987). Kun pää on neutraalissa pystyasennossa, niskan ja pään ojentajalihakset käyttävät 2 % maksimaalisesta isometrisesta voimastaan pitääkseen asentoa yllä. Pään huomattavassa 30 asteen etutaivutuksessa tarvitaan jo 15 % lihasten isometrisesta maksimivoimasta (Schuldt ja Harms-Ringdahl 1988). Pankkitoimihenkilöillä oikea työasento vähensi hartialihasten EMG-aktiivisuutta Takalan ja Viikari-Junturan (1991) tutkimuksessa. Vaikka EMG-aktiivisuus vähenee, se ei välttämättä vähennä subjektiivisia niska-hartiavaivoja. Teollisuustyöntekijöillä parannukset jopa lisäsivät koettuja niska-hartiaoireita, mutta niiden haittaavuus väheni (Kilpikari ym. 1990). Ruotsalaisessa tutkimuksessa (Rundcrantz 1991) hammaslääkäreitä hoidettiin kahdella menetelmällä. Toinen ryhmä sai ergonomista neuvontaa ja toinen fysioterapiaa, ergonomista neuvontaa ja tietoa psykosomatiikasta. Yhdistelmähoitoa saaneiden hammaslääkäreiden subjektiiviset niska-hartiaoireet vähensivät merkitsevästi enemmän kuin toisen ryhmän oireet. Yhdistelmähoito vaikutti ilmeisesti paremmin useampaan etiologiseen tekijään kuin pelkkä ergonomiaohjaus. Akupunktuuri. Niska-hartiaoireiden akupunktuurihoidosta on tehty useita tutkimuksia, joiden tulokset ovat ristiriitaisia (Junnila 1981, Coan ym. 1982, Peng ym. 1987). Patelin ym. (1989) tekemä meta-analyysi sisälsi 14 satunnaistettua, kontrolloitua tutkimusta akupunktuurin vaikutuksesta krooniseen kipuun. Näistä viidessä hoito annettiin niskakivun tai päänsäryn vuoksi. Akupunktuuria ei voitu osoittaa tilastollisesti selvästi paremmaksi hoidoksi verrattuna lume-tnshoitoon, lääkitykseen, fysioterapiaan ja lumeakupunktuuriin, mutta useissa tutkimuksissa todettiin viitteenomainen tulos akupunktuurin eduksi. Psykososiaaliset hoitomenetelmät. Niska-hartiaoireet ovat selvästi yhteydessä psykososiaaliseen kuormitukseen (Levoska 1995). Hoidot ovat kuitenkin pääasiassa liikuntaan ja fysikaalisiin hoitoihin perustuvia. Joitakin tutkimuksia on tehty rentoutuksen vaikutuksesta niska-hartiaoireisiin. Suklaatehtaan niska-hartiaoireisilla pakkaustyöntekijöillä todettiin lisääntynyt niska-hartialihasten EMG-aktiivisuus ja vähemmän lihasten rentoutushetkiä verrattuna oireettomiin (Veiersted ym. 1990). Myös oppimisterapiaa on käytetty hyväksi kroonisten niska-hartiakipujen hoidossa. Kun 25:tä kroonista myofaskiaalikipua potevaa hoidettiin lihasvenytyksillä, manuaalisella käsittelyillä ja oppimisterapiaan perustuvalla ryhmä- ja yksilöterapialla, sekä kipu että lääkkeiden käyttö vähenivät merkitsevästi (Graff-Radford ym. 1987). Toisessa tutkimuksessa jännityspäänsärkypotilaita hoidettiin stressinhallinnan harjoituksilla ja EMG-biopalautteella (Holroyd ym. 1977). Vain stressinhallinnan harjoitusryhmässä päänsärky väheni merkitsevästi. Fysioterapia ja muut konservatiiviset keinot pään ja hartiaseudun kipujen hoidossa 493
Bergenudd ja Johnell (1991) tekivät mielenkiintoisen tutkimuksen siitä, mitkä tekijät ovat yhteydessä somaattiseen ja ei-somaattiseen selkäkipuun. Selkäkipu luokiteltiin kipupiirrosten perusteella somaattiseksi ja ei-somaattiseksi. Tutkijat totesivat, että psykososiaaliset tekijät olivat yhteydessä ei-somaattiseen selkäkipuun. Tämän perusteella he ehdottivat, että ei-somaattista selkäkipua tulisi hoitaa eri tavalla kuin somaattista. Somaattisen ja ei-somaattisen selkäkivun hoidosta on kuitenkin vähän tutkimuksia. Rosomoff ym. (1992) ottivat huomioon kroonisen niskakivun multietiologian ja hoitivat 30:tä kroonista niskakipua potevaa moniulotteisella ohjelmalla, joka sisälsi esimerkiksi fysikaalista hoitoa, oppimisterapiaa ja ammatinvalinnan ohjausta. Hoidettavista 12:lla kipu loppui, 15:llä kipujanapistemäärä oli alle 4/10 ja viisi keskeytti ohjelman huonon hoitomyöntyvyyden takia. Tutkijat totesivat, että hoito oli tuloksekasta mutta erittäin kallista. Hoitolinjojen valinta Kaularankaoireyhtymää potevista suurin osa hoidetaan yleislääkärin vastaanotolla. Hoitolinjojen valinta edellyttää mahdollisimman tarkkaa kliinistä diagnoosia. Vaikka hoitojen vaikuttavuudesta on tehty vähän tutkimuksia ja ne ovat paljolti olleet tuloksiltaan ristiriitaisia, muutamat menetelmät ovat osoittautuneet käyttökelpoisiksi. Ensisijaisesti hoidoksi valitaan aktiivinen, ryhmämuotoinen tai itsehoitomenetelmä. Vain hankalimmat tapaukset, joihin liittyy vaikea kipu tai toimintahäiriö, hoidetaan spesifisemmin menetelmin. Jännitysniskaa hoidettaessa tulisi huomioida potilaan ryhti, tapa käyttää kehoa, työasennot ja stressitekijät. Tutkimukset viittaavat myös siihen, että kehon koordinaatiovaikeudet voivat olla merkittävästi yhteydessä oireisiin eli kömpelöt ovat alttiimpia oireille (Kilbom ja Persson 1987). Kun hoitolinjaa valitaan, sen tulisi olla ensisijaisesti aktiivinen, ryhmäpainotteinen ja siihen tulisi liittyä dynaamista lihastyötä, koordinaatioharjoituksia, rentoutumista ja ergonomista ohjausta. Osa oireisista voi hyötyä pelkästä kestävyyspainotteisesta liikunnasta (hölkkä, hiihto), mutta osa tarvitsee ryhmäohjausta, johon liittyy enemmän koordinaatiota edistäviä harjoituksia (vatsatanssi, kuntosali, venyttelyt). Ne, jotka oireilevat liikuntaharrastuksesta huolimatta, voivat kärsiä niskaoireista psykososiaalisten stressitekijöiden vuoksi. Näitä tapauksia varten aktiivisen harjoittelun rinnalle tulisi kehittää hoitomuotoja, jotka liittyvät enemmän rentoutumisen ja stressinhallintataitojen opetteluun sekä yksilön sisäisen hallinnan vahvistamiseen (Levoska 1993). Lääkärin oman persoonan käyttö voi myös avata uusia mahdollisuuksia potilaan niskahartiavaivojen hoidossa. Fysikaalisia hoitoja, hierontaa ja spesifisiä liikehoitoja tulisi käyttää kivun hoidon menetelminä silloin, kun kipu on niin häiritsevää, ettei ryhmätai itsehoito onnistu. Kaularankaperäisen kiputilan syynä voi olla välilevyrappeuma, traumaattinen tai degeneratiivinen diskusprolapsi tai nikamaväliaukon ahtauma, jotka voivat aiheuttaa myös hermopinteen. Konservatiivisen hoidon tavoitteena on vähentää kipua. Suurin osa kaularankakipupotilaista paranee itsestään tai konservatiivisella hoidolla ilman leikkausta. Kaularankaperäisen kivun hoitoa on tutkittu vähän, koska on vaikeaa tietää, milloin kipu tulee kaularangasta, milloin lihaksesta. Jos kyseessä on kliinisesti selvä hermopinne, voidaan käyttää vetohoitoa. Vaikka kaularangan manuaalisen ja koneellisen vetohoidon tehosta ei ole tutkimusnäyttöä, käytäntö on osoittanut, että intensiivinen vetohoito voi helpottaa oireita. Epäselvää on, mihin vetohoidon kipua lievittävä vaikutus perustuu. Onnistumisen edellytyksenä on oikea diagnoosi, teknisesti oikein suoritettu veto ja hyvä jälkihoito tukikauluksineen ja oikeine nukkumaasentoineen. Niskan retkahdusvammoja hoidetaan hyvin monella tavalla. Yleisesti hyväksyttyjä tai tutkittuja hoitomalleja ei ole. Erimielisyyttä aiheuttaa eniten se, pitäisikö tuoreessa retkahdusvammassa immobilisoida niska ja miten pitkäksi aikaa. Pehmeitten tukikaulusten käyttöä yli 72 tuntia vamman jälkeen on pidetty jopa haitallisena (Lindgren ja Rekola 1995). Jonkin verran on näyttöä tulehduskipulääkkeitten sekä mobilisaatio- ja manipulaatiohoitojen hyödystä hoidettaessa retkahdusvammoja, joi- 494 S. Levoska
hin liittyy pehmytosavaurioita tai neurologisia löydöksiä (Lindgren ja Rekola 1995). Retkahdusvammoissa on tärkeintä selvittää potilaalle oireiden hyvänlaatuisuus, hoitaa kipua ja mahdollistaa nopea paluu normaaliin elämään. Leukaniveloireyhtymän tyypilliset oireet ovat yläniskan ja puremalihasten alueella tuntuva kipu, puutuminen ja päänsärky. Nämä potilaat hoidetaan yhteistyössä hammaslääkärin kanssa. Purentafysiologian tunteva hammaslääkäri voi korjata purennan, ja tarvittaessa potilas saa purentakiskon, jota hän käyttää öisin purentalihasten rentouttamiseksi. Fysioterapiassa erityisesti ortopedismanuaalisen terapian avulla voidaan mobilisoida leukaniveltä, rentouttaa purentalihaksia ja opettaa yläniskan oikeaa ergonomiaa ja rentoutuskeinoja. Kirjallisuutta Aker P D, Gross A R, ym. Conservative management of mechanical neck pain: systematic overview and meta-analysis. BMJ 1996; 313: 1291 6. Bergenudd H, Johnell O. Somatic versus nonsomatic shoulder and back pain experience in middle age relation to body build, physical fitness, bone mineral content, gamma-glutamyltransferase, occupational workload and physical factors. Spine 1991; 16: 1051 5. Bogduk N, Aprill C. On the nature of neck pain, discography and cervical zygapophyseal joint blocks. Pain 1993; 54: 213 7. Brattberg G, Thorslund M, Wikman A, ym. The prevalence of pain in a general population. The results of a postal survey in a country of Sweden. Pain 1989; 37: 215 22. Coan R M, Wong G, Coan P L, ym. The acupuncture treatment of neck pain: a randomized controlled study. Am J Chin Med 1982; 9: 326 32. Dyrssen T, Svedenkrans M, ym. Muskelträning vid besvär i nacke och skuldror effektiv behandling för att minska smärtan. Läkartidningen 1989; 86: 2116 20. Graff-Radford S B, Reeves J L, Jaeger B, ym. Management of chronic head and neck pain: effectiveness of altering factors perpetuating myofascial pain. Headache 1987; 27: 186 90. Hagberg M. Electromyographic signs of shoulder muscular in two elevated arm positions. Am J Phys Med 1981; 60: 111 21. Harms-Ringdahl K, Ekholm J. Influence of arm position on neck muscular activity levels during flexion-extension movements of the cervical spine. Kirjassa: Biomechanics X-A, International Congress of Biomechanics 10. Umeå, 1987; s. 249 54. Heliövaara M, Mäkelä M, Sievers K, ym. Tuki- ja liikuntaelinsairaudet Suomessa. Helsinki: Kansaneläkelaitoksen julkaisuja AL: 35, 1993. Holroyd K A, Andrasik F, Westbrook T, ym. Cognitive control of tension headache. Cognit Res Q 1977; 1: 121 33. Huittinen V M: Niskan retkahdusvamma. Duodecim 1995; 111: 1700 3. Jackson R. The cervical syndrome. 3. painos. Springfield IL: Charles C. Thomas 1971. Jeans M E. Relief of chronic pain by brief, intense transcutaneous electrical stimulation a double-blind study. Julkaisussa: Bonica J J. (toim.). Advances in pain research and therapy. Vol 3. New York: Raven Press, 1979, s. 601 6. Junnila S Y T. Akupunktuuri kivunhoitomenetelmänä terveyskeskuksessa. Turku: Kansaneläkelaitoksen julkaisuja AL: 15, 1981. Kamwendo K, Linton S J. A controlled study of the effect of neck school in medical secretaries. Scand J Rehab Med 1991; 23: 143 52. Kilpikari I, Hämeenoja S, Rinne M, ym. Niska-hartiaseudun vaivojen ehkäisy työelämässä. Osaprojekti II. Loppuraportin lyhennelmä. Kokoomajulkaisussa: Tuki- ja liikuntaelinsairauksien ehkäisy työssä: tutkimusohjelman sisältö ja keskeiset tulokset. Helsinki: Työsuojelurahaston julkaisuja A6, s. 43 58, 1990. Kilbom Å, Persson J. Work technique and its consequences for musculoskeletal disorders. Ergonomics 1987; 30: 273 9. Larsson S-E, Bodegård L, Henriksson K G, ym. Chronic trapezius myalgia. Morphology and blood flow studied in 17 patients. Acta Orthop Scand 1990; 61: 394 8. Larsson B, Libelius R, ym. Trapezius muscle changes unrelated to static work load. Chemical and morphologic controlled studies of 22 women with and without neck pain. Acta Orthop Scand 1992; 63: 203 6. Levoska S. Toimistotyötä tekevien naisten niska-hartiaoireet [väitöskirja]. Acta Univ Oulu D 277, 1993. Levoska S, Keinänen-Kiukaanniemi S. Active or passive physiotherapy for occupational cervicobrachial disorders? A comparison of two treatment methods with a 1-year follow-up. Arch Phys Med Rehab 1993; 74: 425 30. Levoska S, Keinänen-Kiukaanniemi S. Psychosocial stress and job satisfaction in female office employees with and without neckshoulder symptoms. Work and Stress, 1995 Lindgren K-A, Rekola K. Laaja selvitys niskan retkahdusvammoista sekä ehdotukset ehkäisy- ja hoitolinjoiksi. Suom Lääkäril 1995; 25: 2545 9. Olesen J. Clinical and pathophysiological observations in migraine and tensiontype headache explained by integration of vascular, supraspinal and myofascial inputs. J Hum Ergol 1991; 5: 87 102. Patel M, Gutzwiller F, ym. A meta-analysis of acupuncture for chronic pain. Int J Epidemiol 1989; 18: 900 6. Peng A T C, Behar S, ym. Long-term therapeutic effects of electroacupuncture for chronic neck and shoulder pain a double blind study. Acupunct Electrother Res 1987; 12: 37 44. Rosomoff H L, Fishbain D, ym. Chronic cervical pain: radiculopathy or brachialgia. Noninterventional treatment. Spine 1992; 17 (1OS): 362 6. Rundcrantz B, Johnsson B, ym. Cervicobrachial disorders in dentists. Scand J Rehab Med 1991; 23: 11 7. Saloheimo E, Klaukka T, ym. Fysiatrian alan hoitotutkimukset: tutkimusten määrä ja laatu ja niiden osoittama hoitojen vaikuttavuus tuki- ja liikuntaelinsairauksissa. Kansaneläkelaitoksen julkaisuja AL: 30, Helsinki, 1986. Schuldt K, Harms-Ringdahl K. Cervical position versus e.m.g. activity in neck muscles during maximum isometric neck extension. Clin Biomech 1988; 3: 129 36. Silverstein B A, Armstrong T J, ym. Can in-plant exercise control musculoskeletal symptoms. J Occup Med 1988; 30: 922 7. Takala E-P, Viikari-Juntura E. Muscle force, endurance and neckshoulder symptoms of sedentary workers. An experimental study on bank cashiers with and without symptoms. Int J Ind Ergon 1991; 7: 123 32. Thorsteinsson G, Stonnington H H, ym. The placebo effect of transcutaneous electrical stimulation. Pain 1978; 5: 31 41. Veiersted K B, Westgeard R H, ym. Pattern of muscle activity in subjects stereotyped work and its relation to muscle pain. Int Arch Occup Environ Health 1990; 62: 31 41. Westerling D, Jonsson B G. Pain from the neck-shoulder region and sick leave. Scand J Soc Med 1980; 8: 131 6. SINIKKA LEVOSKA, LT, erikoislääkäri, tulosyksikköpäällikkö Oulun sosiaali- ja terveystoimi / lääkinnällinen kuntoutus PL 365, 90101 Oulu Fysioterapia ja muut konservatiiviset keinot pään ja hartiaseudun kipujen hoidossa 495