Ulla Eloniemi-Sulkava Dosentti, FT, esh Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 30.9.2011 asti Helsingin yliopisto, Koulutus- ja kehittämiskeskus Palmenia 1.10.2011 alkaen
ulkopuolisten arvioimat käytösoireet vaikea-asteinen muistisairaus huono fyysinen toimintakyky Lewyn kappale tauti Syynä henkilökunna n osaamisen vaikeudet? toiminnan puuttuminen 23.9.2011 Ulla Eloniemi-Sulkava 2
Elämänlaatu Vuorovaikutus Normaali Arvostava ja luotettava Rauhallinen ja selkeä Henkisesti turvallinen ympäristö Tuki kognitiivisissa vaikeuksissa Omaisten tukeminen Toiminnan ja osallisuuden mahdollisuudet Mahdollisuus elää omannäköistä elämää Liikkuminen Arvot, vakaumus Identiteetti Psykososiaalinen kuntoutus Liikunnallinen kuntoutus ja fysioterapia Fyysisten vaivojen hoito Ravitsemuskuntoutu s Somaattisten sairauksien hoito Asianmukainen lääkehoito Varhainen ja oikea diagnosointi 23.9.2011 Ulla Eloniemi-Sulkava 3
HYVIN- VOINTI KÄYTÖS- OIREET 23.9.2011 Ulla Eloniemi-Sulkava 4
Mistä itse asiassa on kyse, kun puhumme käytösoireista? Kognitiivisista muutoksista johtuva toimintatapa Delirium Käytösoire Psykoottinen oire Hyvinvoinnin tarpeen ilmaisu 23.9.2011 Ulla Eloniemi-Sulkava 5
Muistisairaan ihmisen näkökulmaa edustaa myös käsite Need-Driven Dementia-Compromised Behaviours Perinteistä, sairauslähtöistä, ulkopuolisten näkökulmaa edustavia käsitteitä: käytösoireet (behavioural and psychological symptoms of dementia, BPSD) haasteellinen käyttäytyminen käytöshäiriöt neuropsykiatriset oireet 23.9.2011 Ulla Eloniemi-Sulkava 6
Tekemisen, olemisen ja elämän tapa Tarpeiden ja toiveiden ilmaisemista Sopeutumis- ja selviytymispyrkimystä Itsensä ilmaisemista omilla kyvyillään ja tavoillaan 23.9.2011 Ulla Eloniemi-Sulkava 7
Ihminen? Se toinen? 23.9.2011 Ulla Eloniemi-Sulkava 8
toinen luetaan pois yhteiskunnasta tai yhteisöstä toisella ajatellaan olevan joitakin epähaluttavia ominaisuuksia, joiden vuoksi heitä pidetään yhteisössään toinen on eräänlainen epähenkilö tai vain puolivaltainen yhteiskunnan jäsen toiset eivät ole kuten me, keskivertokansalaiset 23.9.2011 Ulla Eloniemi-Sulkava 9
Toiseuttaminen on yksipuolista vallankäyttöä, jossa toinen ihminen tai ihmisryhmä asetetaan toiminnalla ja asennoitumisella vähempiarvoiseen asemaan. Tällöin yksi ryhmä ( me ) ei pyri kohtaamaan toista ( niitä ) vaan ottaa tähän selvän psykologisen (ja usein myös fyysisen) etäisyyden Tämä ei ole välttämättä tarkoituksellista syrjintää, vaan toiseus voi rakentua osaksi erilaisia toimintakäytäntöjä lähes huomaamatta ja joskus jopa hyvää tarkoittavan holhoamisen seurauksena. 23.9.2011 Ulla Eloniemi-Sulkava 10
Suojavaatteiden käyttö Vaikeudet syödä asukkaiden kanssa Ei vastata Hygieniahaalari Lääketieteellisen hoidon merkitsevästi huonompi taso verrattuna kotona asuviin (Shah ym. 2011) Tarpeiden kohtaamattomuus Autonomian mitätöinti Toimijuuden sivuuttaminen 23.9.2011 Ulla Eloniemi-Sulkava 11
Muistisairaan ihmisen puhe ja käyttäytyminen ovat merkityksettömiä = sairauden oire joka voidaan sivuuttaa tai jota voidaan koettaa hillitä 23.9.2011 Ulla Eloniemi-Sulkava 12
Useista tutkimuksistamme tiedämme, että sosiaali- ja terveydenhuollon järjestelmässä palvelutarjonta ei kohtaa ihmisten kokemia palvelutarpeita Sama muistisairaiden ihmisten näkökulman puuttuminen herkästi näkyy myös hoitotyön käytännöissä 23.9.2011 Ulla Eloniemi-Sulkava 13
Asiakaslähtöisyys ja ihmislähtöisyys Yhteistyö asiakkaan ja omaisten kanssa Laaja-alaisuus: muistisairaan ihmisen tilanteen ymmärtäminen mahdollisimman laajasti ja hänen näkökulmastaan Ihmisenä oleminen ja kohtaaminen ovat hoitotyön keskiössä Räätälöinti 23.9.2011 Ulla Eloniemi-Sulkava 14
23.9.2011 Ulla Eloniemi-Sulkava 15
Satunnaistettu, kontrolloitu interventiotutkimus Tavoitteina oli selvittää14 kuukautta kestäneen henkilökunnan tukemisen vaikutuksia 1. käytösoireiden esiintymiseen 2. asukkaiden elämänlaatuun ja hyvinvointiin 3. psyykenlääkeiden käyttöön 23.9.2011 Ulla Eloniemi-Sulkava 16
Yhden kunnan vanhuspalveluiden pitkäaikaishoidon yksiköt (N=19, 385 asukasta) Lähtötilanne 19 hoitoyksikköä, N=290 asukasta Ei tutkimussuostumusta (n=93 asukasta) kuolleet n=7 saattohoidossa n=3 poistuneet n=1 Henkilökunnan tukeminen (14 kk) Muistisairauden etiologinen diagnosointi Interventionyksiköt n=11 Muistisairaat asukkaat (n=118) Randomointi Vertailuyksiköt n=8 Muistisairaat asukkaat (n=115) suostumus Koulutusiltapäivä Muistisairauden etiologinen diagnosointi Kaikki asukkaat Tutkimus- 6 kk seuranta 14 kk seuranta 23.9.2011 Ulla Eloniemi-Sulkava 17
1. Ihmislähtöiseen ja kokonaisvaltaiseen ajatteluun jossa ns. käytösoireet ovat ihmisen selvitymis- ja sopeutumispyrkimyksiä ja toimintatapoja vallitsevassa tilanteessa 2. Yhteistyöhön asukkaiden, omaisten ja moniammatillisten osaajien kanssa 3. Hoidon räätälöintiin Ulla Eloniemi-Sulkava 23.9.2011 18
1. Mentorisairaanhoitaja (henkilökunnan ja osastojen räätälöity tukeminen) 2. Konsultoiva geriatri 1. Muistisairauden etiologinen diagnoosi 2. Lääketieteellisen hoidon kommentit 3. Räätälöintikokoukset ja räätälöidyt hoitosuunnitelmat Ajattelu- ja toimintatapa Epämuodolliset kokoukset Muodolliset, ennakkoon suunnitellut kokoukset 23.9.2011 Ulla Eloniemi-Sulkava 19
MUISTISAIRAAN IHMISEN, OMAISTEN JA MONIAMMATILLISTEN OSAAJIEN YHTEISTYÖPROSESSI Käytösoireen nimeäminen ja kuvaus Käytösoireeseen liittyvien tapahtumien kulku ja tunteet Asiakkaan: Persoonallisuus Elämänkulku Sairaudet ja fyysinen tilanne Arkeen vaikuttava kognitiivinen toimintakyky Vuorovaikutus asiakkaan näkökulmasta Ympäristö asiakkaan näkökulmasta: fyysinen psykososiaalinen Yhteinen ymmärrys asiakkaan hyvivnointitarpeista Tavoitteet ja räätälöity hoito Seuranta ja arviointi Asiakkaan voimavarat 23.9.2011 Ulla Eloniemi-Sulkava 20
1. Kokonaisvaltainen lähestymistapa hoitotyössä 2. Hyvä lääketieteellinen hoito 3. Ravitsemuskuntoutus 4. Ympäristön arviointi ja kehittäminen 5. Monimuotoisten hoitotyön menetelmien käyttö räätälöidysti 23.9.2011 Ulla Eloniemi-Sulkava 21
Paransi muistisairaiden ihmisten elämänlaatua Vähensi ulkopuolisten kokemia käytösoireita Vähensi psyykenlääkkeiden käyttöä 23.9.2011 Ulla Eloniemi-Sulkava 22
Asukkaiden ELO-D toimintaluokkien ajalliset osuudet havainnointiaikana (lähtötilanne = 0 kk, 45 tutkimuksen lopussa = 14 kk). 40 35 30 25 20 Vertailu 0 Interventio 0 Vertailu 14 Interventio 14 15 10 5 0 O A M R T V S 23.9.2011 Ulla Eloniemi-Sulkava 23
0,6 Asukkaiden toimintaluokkien aikaisten hyvinvoinnin keskiarvojen muutokset interventio- ja vertailuryhmän välillä 0,4 0,2 0-0,2 ELO-D O A M R T V S p=.009 p=.009 Vertailu 0 Interventio 0 Vertailu 14 Interventio 14-0,4-0,6 23.9.2011 Ulla Eloniemi-Sulkava 24
Psyykenlääke Interventio-osastot (n = 89 asukasta) Vertailuosastot (n = 88 asukasta) p-arvo Lähtötilanntilanne 14 kk Lähtö- 14 month Antipsykootit, n (%) 30 (33.7) 20 (22.5) 37 (42.0) 26 (29.5).019 Bentsodiatsepiinit, n (%) 26 (29.2) 13 (14.6) 20 (22.7) 14 (15.9).278 Antidepressantit, n (%) 32 (36.0) 21 (23.6) 28 (31.8) 30 (34.1).037 Unilääkkeet, n (%) 13 (14.6) 3 (3.4) 14 (15.9) 7 (8.0).133 23.9.2011 Ulla Eloniemi-Sulkava 25
ESIMERKKI ROUVA MATTILASTA Ulla Eloniemi-Sulkava 23.9.2011 26
76-vuotias rouva Mattila Ent. johdon sihteeri kansainvälisessä yrityksessä Aviomies, kaksi tytärtä ja viisi lastenlasta joihin lämpimät välit; vierailevat usein Kotikieli ruotsi Elämässä tärkeää on ollut huoliteltu ulkonäkö ja tyylikäs pukeutuminen Oma reviiri on ollut elämässä aina tärkeä Itsenäinen, elämästään päättävä ja elämäänsä hallitseva Lämmin, rakastava ihminen, äiti ja puoliso Sosiaalinen, valikoiva seuran suhteen Pitänyt teatterissa ja oopperassa käynneistä; jumalanpalvelsukissa silloin tällöin Sairastaa Alzheimerin tautia Lewyn kappale taudin piirtein 23.9.2011 Ulla Eloniemi-Sulkava 27
Rouva Mattila: hoitajat kertovat rouvan vastustavan hoitotilanteissa. Hän on välillä ärtyisä ja jopa aggressiivinen sanallisesti ja lyöden Ulla Eloniemi-Sulkava 23.9.2011 28
MUISTISAIRAAN IHMISEN, OMAISTEN JA MONIAMMATILLISTEN OSAAJIEN YHTEISTYÖPROSESSI Käytösoireen nimeäminen ja kuvaus Käytösoireeseen liittyvien tapahtumien kulku ja tunteet Asiakkaan: Persoonallisuus Elämänkulku Sairaudet ja fyysinen tilanne Arkeen vaikuttava kognitiivinen toimintakyky Vuorovaikutus asiakkaan näkökulmasta Ympäristö asiakkaan näkökulmasta: fyysinen psykososiaalinen Yhteinen ymmärrys asiakkaan hyvivnointitarpeista Tavoitteet ja räätälöity hoito Seuranta ja arviointi Asiakkaan voimavarat 23.9.2011 Ulla Eloniemi-Sulkava 29
Yhteinen ymmärrys hyvinvointitarpeista (1) Kokea olevansa välitetty, pidetty ja arvostettu aikuinen ihminen Kokea hoitotilanteet turvallisina Saada omien kykyjensä mukaisessa tahdissa hoitoa (Lewyn kappale tautia sairastavilla usein vastaukset ja toimintojen aloittaminen tapahtuvat viiveellä) Olla mukana päätöksenteossa, kokea itsemääräämisen kunnioitusta Kokea osallistumisen mahdollisuuksia, saada olla mukana toiminnassa, elää yhdessä arkea (vastakohtana hoidon kohteena olemiselle) 23.9.2011 Ulla Eloniemi-Sulkava 30
Yhteinen ymmärrys hyvinvointitarpeista (2) Kokea fyysisen reviirin kunnioitusta Saada tukea ulkonäöstään ja pukeutumisestaan huolehtimiseen Saada kaunis, omin tavaroin varustettu huone Olla mahdollisimman kivuton Saada hoitoa riittävän verenpainetason ylläpitämiseen Saada sosiaalisesti miellyttäviä ruokailutilanteita ja lempiruokia 23.9.2011 Ulla Eloniemi-Sulkava 31
Tavoitteet 1. Hyvinvointia edistävä vuorovaikutus 2. Tulla senhetkisine tarpeineen huomioiduksi hoitotilanteissa 3. Saada identiteetille tukea 4. Saada arkeen toimintaa 5. Riittävä verenpainetaso 6. Hyvinvointia edistävä lääkitys 7. Kivun lieventyminen 8. Hyvä ravitsemustila 23.9.2011 Ulla Eloniemi-Sulkava 32
Tavoitteet ja räätälöity hoito (1) Hyvinvointia edistävä vuorovaikutus kaikissa tilanteissa kohtelias ja arvostava suhtautuminen luontevien arvostuksen viestien antaminen normaali juttelu rouvaa kiinnostavista asioista muistelu positiivisten palautteiden antaminen ruotsin kielen käyttö mahdollisimman paljon sairaalapastorin viikoittaiset vierailut rouvan luona 23.9.2011 Ulla Eloniemi-Sulkava 33
Tavoitteet ja räätälöity hoito (2) Tulla senhetkisine tarpeineen huomioiduksi hoitotilanteissa hoidon ajoitus hyvän olon hetkiin eli huomioidaan Lewyn kappale taudin aiheuttamat muutokset vireyden tasossa, verenpaineessa ja kivun kokemuksissa. kiireetön tunnelma, rouvan tahdissa tärkeintä on hyvän tunnelman luominen, vältetään selittävää puhetapaa, joka herkästi sekoittaa ja vaikeuttaa suoriutumista ystävällinen ja kohtelias lähestyminen lupaa kysyvä lähestyminen yksinkertaisten vaihtoehtojen antaminen arvostuksen viestiminen 23.9.2011 Ulla Eloniemi-Sulkava 34
Tavoitteet ja räätälöity hoito (3) Saada identiteetille tukea vuorovaikutustilanteissa kohtelias puhuttelutapa, sukunimi rouva tittelillä luontevissa tilanteissa ulkonäöstä huolehtiminen: rouva mukana miettimässä vaatteita, hiusten kampausta ja kynsien lakkaamista oma huone sisustetaan omaisten avulla tukemaan identiteettiä 23.9.2011 Ulla Eloniemi-Sulkava 35
Tavoitteet ja räätälöity hoito (4) Saada arkeen toimintaa omaiset miettivät mahdollisuuksia viedä rouvaa ajelulle, ulos kahville tai muihin tilanteisiin, joissa ei paljon muita ihmisiä aiheuttamassa hämmennystä omaiset tuovat huoneeseen CD-soittimen ja levyjä sekä television henkilökunta huolehtii rouvan mukaan ottamisesta osaston puolesta tarjolla oleviin tilanteisiin rouva pyydetään mukaan osastolla alkavaan rouvien muisteluryhmään 23.9.2011 Ulla Eloniemi-Sulkava 36
Tavoitteet ja räätälöity hoito (5) Riittävä verenpainetaso. Huomioidaan matalapaineisuuden rouvalle aiheuttamat ongelmat (huonovointisuus, palelu, epävarmuus liikkumisessa, huimaus): Toimenpiteet verenpaineen nostamiseksi: riittävästä nesteen saannista huolehtiminen ja suolan käytön lisääminen. Aamulla ennen ylös kutsua annetaan lasillinen mieluisaa juomaa ja mahdollisesti kahvi vuoteen luokse. Puolen tunnin päästä käydään kysymässä vointia ja kysytään, onko halukas lähtemään sängystä. Tarjotaan puolison ostama paksu kylpytakki lämmittämään oloa. Hoitotoimet ajoitetaan asukaslähtöisesti eli hetkiin kun asukas voi hyvin. 23.9.2011 Ulla Eloniemi-Sulkava 37
Tavoitteet ja räätälöity hoito (6) Hyvinvointia edistävä lääkitys: Absenor lopetetaan koska tasapaino on huono. Seroquel lopetetaan aamulääkkeistä ajattelun kirkastamiseksi. Ebixa lopetetaan, koska se usein ei sovi Lewyn kappale tautia sairastaville (aktivoi väärään suuntaan): ensin vähennetään kertaan päivässä ja viikon kuluttua lopetus. Aloitetaan Exelon-laastari 4.6mg. 23.9.2011 Ulla Eloniemi-Sulkava 38
Tavoitteet ja räätälöity hoito (7) Kivun lieventyminen Selvitetään jalkojen kunto, tarkennetaan vaivojen syyt. Tässä toimitaan yhteistyössä asukkaan, lääkärin, hoitajien, fysioterapeutin ja jalkahoitajan kanssa. Varataan aika pikaisesti jalkahoitajalle. Siihen asti omahoitaja hoitaa jalat mahdollisimman hyvin. Jalat rasvataan päivittäin, mikä tuottaa myös henkistä hyvinvointia. Arvioidaan kenkien soveltuvuutta ja hankitaan tarvittaessa uudet kengät. Kipulääke tarvittaessa 23.9.2011 Ulla Eloniemi-Sulkava 39
Tavoitteet ja räätälöity hoito (8) Hyvä ravitsemustila Säännöllinen punnitseminen Välipalojen tarjoaminen aterioiden välillä Yöpaaston lyhentäminen alle 11 tuntiin. Lempiruoat käyttöön yhteistyössä asukkaan ja omaisten kanssa Omaiset tuovat mieluisia välipaloja joita rouva voi itsenäisestikin nauttia (esim. jäätelö, banaani) ruokailevat asiakkaan kanssa yhdessä kotona, ravintoloissa, kahviossa Ruokapöydän kauniiseen ja selkeään kattaukseen sekä pöytänaapurien valintaan kiinnitetään huomiota. Hoitajat osallistuvat ruokailutilanteisiin syömällä asukkaiden kanssa. 23.9.2011 Ulla Eloniemi-Sulkava 40
Organisaation todelliset arvot ja työn päämäärä Ohjaako toimintaa järjestelmä- vai ihmislähtöisyys Johtaminen: tuki vai este? Ryhmä ja sen jäsenet: yhteistyö ja erilleen vetäminen Henkilökunnan osaaminen: tieto, taito, tahto ja asenteet 23.9.2011 Ulla Eloniemi-Sulkava 41
Bird A, Jones RH, Korten A, Smithers H. A controlled trial of a predominantly psychosocial approach to BPSD: treating causality. Int Psychogeriatr. 2007; 19: 874-91. Chenoweth L, King MT, Jeon YH, Brodaty H, Stein-Parbury J, Norman R, Haas M, Luscombe G. Caring for Aged Dementia Care Resident Study (CADRES) of person-centred care, dementia-care mapping, and usual care in dementia: a cluster-randomised trial. Lancet Neurol 2009: 8: 317-325. Cohen-Mansfield J, Libin A, Marx MS. Nonpharmacological treatment of agitation: a controlled trial of systematic individualized intervention. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2007; 62: 908-916. Edvardsson D, Winblad B, Sandman PO. Person-centred care of people with severe Alzheimer s disease: current status and ways forward. Lancet Neurol 2008; 7: 362-367. Eloniemi-Sulkava U, Sulkava R. Muistisairaiden ihmisten käytösoireet hoidon haaste. Kirjassa: Geriatria. Arvioinnista kuntoutukseen. Toim. Hartikainen S, Lönnroos E. Edita Oy, Helsinki 2008: 117-129. 23.9.2011 Ulla Eloniemi-Sulkava 42
Eloniemi-Sulkava U, Savikko N. Käytösoireista kärsivän muistisairaan ihmisen hyvinvoinnin ja mielenterveyden tukeminen. Kirjassa: Gerontologinen hoitotyö. Toim. Voutilainen P, Tiikkainen P. WSOY Oppimateriaalit Oy, Helsinki 2009: 232-246. Finnema E, Dröes RM, Ettema T, Ooms M, Ader H, Ribbe M, van Tilburg W. The effect of integrated emotion-oriented care versus usual care on elderly persons with dementia in the nursing home and on nursing assistants: a randomized clinical trial. Int J Ger Psychiatry 2005; 20: 330-343. Fossey J, Ballard C, Juszczak E, James I, Alder N, Jacoby R, Howard R. Effect of enhanced psychosocial care on antipsychotic use in nursing home residents with severe dementia: cluster randomised trial. BMJ 2006; 332: 756-761. Sloane PD, Hoeffer B, Mitchell CM, McKenzie DA, Barrick AL, Rader J, Stewart BJ, Talerico KA, Rasin JH, Zink RC, Koch GG. Effect of person-centered showering and the towel bath on bathingassociated aggression, agitation, and discomfort in nursing home residents with dementia: a randomized, controlled trial. J Am Geriatr Soc 2004; 52: 1795-804. 23.9.2011 Ulla Eloniemi-Sulkava 43
Kauniita syyspäiviä 23.9.2011 Ulla Eloniemi-Sulkava 44