Luokanopettaja lapsen mielenterveyden edistäjänä ja ennustajana

Meri Honkanen, Irma Moilanen, Anja Taanila, Tuula Hurtig ja Heli Koivumaa-Honkanen KATSAUS Luokanopettaja lapsen mielenterveyden edistäjänä ja ennustajana Mielenterveyden edistämisessä keskeistä on ehkäisy ja varhainen puuttuminen. Lapsiin kohdistuvassa mielenterveystyössä koulun rooli on merkittävä. Opettajan arvio ennustaa lapsen myöhempää psyykkistä terveyttä. Vaikka sekä opettajien että vanhempien on vaikea tunnistaa erityisesti lapsen masennusta, täydentävät aikuisten havainnot lapselta saatua tietoa. Toisaalta opettajat eivät välttämättä osaa toimia lapsen oireilua havaitessaan. Opettajien mielenterveystietoutta tulee lisätä ja terveydenhuollon tulee tarjota heille selkeät toimintaohjeet. Hyvä yhteistyö mielenterveyden suojelussa ja edistämisessä tukee lapsen kasvua hyvään aikuisuuteen ja alentaa mielenterveys ongelmien tunnistamisen kynnystä. Opettajien arvioita lasten mielenterveydestä tulisi hyödyntää nykyistä paremmin. Mielenterveyshäiriöt alkavat usein nuorella iällä ja vaikuttavat pitkään niin sairastuneeseen kuin hänen läheisiinsä (Colman ym. 2007, Mattisson ym. 2009). Vanhempien mielenterveyshäiriöt voivat johtaa hatarampaan vanhemmuuteen, jonka seurauksia lapset kantavat, elleivät lähipiirin tai yhteiskunnan tukiverkot pidä. Sairastuneen lapsilla on suurentunut mielenterveyshäiriöiden riski ja heidän elinikänsä on vaarassa lyhentyä (Weissman ym. 2006, Suvisaari ym. 2008). Mielenterveyshäiriöt jäävät kuitenkin usein hoidotta sekä aikuisilla (Wittchen ja Jacobi 2005) että lapsilla (Sourander ym. 2005). Esimerkiksi eteläsuomalaisista 8 9-vuotiaista mahdollisesti apua tarvitsevista pojista oli v. 2005 vain 32 % käyttänyt mielenterveyspalveluita ja tytöistä vain 15 % (Sourander ym. 2008). Mielenterveyden ongelmat voivat vaikuttaa vuosikymmenten päähän (Hofstra ym. 2002, Sourander ym. 2005, Mattisson ym. 2009). Colmanin ym. (2007) aineistossa noin 70 %:lla niistä, joilla 13- ja 15-vuotiaana todettiin ns. internalisoivia häiriöitä (esim. masennusta), oli diagnosoitu mielenterveyshäiriö 36, 43 tai 52 vuoden iässä. Terveillä nuorilla osuus oli 25 %. Kim-Cohenin ym. (2003) aineistossa puolella 26-vuotiaista mielen terveyshäiriötä potevista oli ollut jokin psyykkinen häiriö jo ennen 15 vuoden ikää. On arvioitu, että lapsuusiän tunne- ja käytöshäiriöt lisäisivät noin 1,5 6-kertaisesti aikuisiän häiriöiden vaaraa (Hofstra ym. 2002, Clark ym. 2007). Lapsuuden depressiiviset oireet ovat yhteydessä myös tulevaan terveyskäyttäytymiseen, esimerkiksi alkoholinkäytön varhaisempaan aloittamiseen (Wu ym. 2006) ja alkoholiongelmiin (Crum ym. 2008). Suomalaisessa kaksosaineistossa 14-vuotiaiden depressio ennusti kolmen vuoden seurannassa tupakointia, huumeiden- ja alkoholinkäyttöä sekä alkoholimyrkytyksiä (Sihvola ym. 2008). Hyvä mielenterveys on yhteiskunnan voimavara, jota on rakennettava ja vaalittava yhteiskunnan kaikilla alueilla. Koulun asema on tässä keskeinen. Kouluterveydenhuollon ja koulun mielenterveyttä tukevien toimintamuotojen tarkoituksena on turvata mahdollisimman terve kasvu ja kehitys, kannustaa terveyttä edistäviin elämäntapoihin ja luoda perusta aikuisiän hyvinvoinnille (Terho 2002). Merkittävä osa koulun mielenterveystyöstä toteutuu arkisen koulutyön osana, mikä korostaa erityisesti opettajan roolia. 277 Duodecim 2010;126:277 82

KATSAUS Koulun ja opettajan mahdollisuudet mielenterveystyössä Mielenterveyden edistäminen koulussa tarkoittaa muutakin kuin pahoinvoinnin, kiusaamisen, väkivallan ja konfliktien ehkäisemistä. Siinä tulee kannustaa tavoitteiden saavuttamiseen, ilon ja elinvoimaisuuden kokemiseen sekä muista välittämiseen (Weare Vain osa lasten psyykkisistä ongelmista tunnis- 2000). Opettaja voi välittää tunteen tetaan perus- tai kouluterveyden huollossa riittävä, tämä osaa siitä, että lapsi on ja tämän selviytymiseen uskotaan. Hänestä voi tulla lapselle merkittävä, turvallinen ja puuttuvaa vanhemmuuttakin korvaava aikuinen. Lapsen kannustaminen, positiivinen palaute ja onnistumisen kokemukset koulussa tukevat lapsen itsetuntoa suojaten näin mielenterveyttä. Opettajat voivat vaikuttaa myös turvalliseen ympäristöön ja hyvään kouluilmapiiriin, jossa lapsen vuorovaikutustaidot ja taidot käsitellä ristiriitoja kehittyvät. Somersalo ym. (2002) totesivat tutkimuksessaan, että kuudennen luokan huono ilmapiiri oli yhteydessä mielenterveysongelmien suureen määrään. Koululla olisi hyvät mahdollisuudet myös mielenterveysongelmien varhaiseen tunnistamiseen ja hoitoon ohjaamiseen. Kouluterveydenhuolto toimii yhdessä muun oppilashuollon kanssa (Kouluterveydenhuolto 2002). Laaja-alaiset terveystarkastukset, joissa vanhemmat ja lääkäri ovat mukana, edistävät mielenterveyshäiriöiden ehkäisyä ja tunnistamista. Kouluterveydenhuollon toimintamallit eivät kuitenkaan ole valtakunnallisesti yhteneviä. Vain harvat terveyskeskukset noudattavat kouluterveydenhuollon laatusuosituksia (Kivi mäki ym. 2007), jotka on vastikään päivitetty (Sosiaali- ja terveysministeriö 2008). Kouluterveydenhuollon henkilökunta tapaa kunkin oppilaan alakoulun aikana vain muutaman kerran mutta luokanopettajat jatkuvasti. Siksi luokanopettajalta saatua tietoa tulisi hyödyntää. Niin yksittäisillä kysymyksillä kuin pidemmillä kyselyillä saadaan merkityksellistä tietoa. Esimerkiksi opettajan 278 täyttämässä Oppilas kouluyhteisössä havainnointilomakkeessa, jota suositellaan käytettäväksi kouluterveydenhuollossa, ovat arviot mm. oppilaan oppimisesta, vahvuuksista, oppimisessa saadusta tuesta, ominaispiirteistä ja käyttäytymisestä sekä tietoja oppilaasta sosiaalisissa tilanteissa ja perheen tilanteesta (Kouluterveydenhuolto 2002). Valtakunnallisesti Stakes on kerännyt vastaajia identifioimatta yläkoulun kahdeksas- ja yhdeksäsluokkalaisilta mielenterveystietoa kouluterveyskyselyllä. Tämänikäisille on kuntakohtaisina kokeiluina tehty kouluterveydenhuollossa mielenterveysseulontoja (esim. masennuksesta ja stressin hallinnasta). Näiden yhteydessä lapsen auttaminenkin mahdollistuu. Sen sijaan alakouluikäisille ei ole tehty mielenterveyden valtakunnallisia kartoituksia (Kouluterveydenhuolto 2002). Vain osa lasten psyykkisistä ongelmista tunnistetaan perus- tai kouluterveydenhuollossa (Puura ym. 1995 ja 1998, Sourander ym. 2005 ja 2008), mutta koulussa esiintyvät ongelmat ovat usein lastenpsykiatrisen tutkimuksen syynä (Sourander ja Aronen 2007). Kouluissa tulisikin olla hyvät valmiudet ja arviointimenetelmät lasten mielenterveysongelmien varhaiseen tunnistamiseen (Sourander ym. 2004b). Opettaja psyykkisen oireilun arvioijana Keskimäärin jokaisessa koululuokassa on mielenterveyden ongelmista kärsiviä oppilaita (Almqvist ym. 1999, Pönkkö ym. 2002), joiden kehitystä, koulunkäyntiä ja elämää nämä ongelmat haittaavat. Tällainen koululainen voi olla yhtä hyvin ongelmallisesti käyttäytyvä ja opetusta häiritsevä kuin ongelmiaan sisäänpäin kääntävä, hiljainen sivustaseuraaja. Pohjoissuomalaisten kahdeksanvuotiaiden lasten opettajat raportoivat 14 %:lla lapsista esiintyvän mielenterveysongelmia, pojilla lähes kolme kertaa enemmän kuin tytöillä. Pojilla käytöshäiriöt olivat yleisempiä (9 %) kuin tunne-elämän häiriöt (4 %) (Taanila ym. 2004). Oulun seudulla vuosina 1998 ja 2000 toteutetussa tutkimuksessa opettajat katsoivat M. Honkanen ym.

lasten käyttäytymisen ja tunne-elämän häiriöiden lisääntyneen ja vaikeutuneen (Pönkkö ym. 2002). Opettaja-lehden kyselyssä yli puolet opettajista koki lasten ja nuorten aggressiivisen käytöksen lisääntyneen paljon tai melko paljon (Laaksola 2005). Lisäksi opettajien mielestä tarkkaavuuden, käyttäytymisen ja mielenterveyden ongelmat ovat yhä tavallisempia syitä lisääntyneeseen erityisopetuksen tarpeeseen. Vaikka kahdeksanvuotiaat eteläsuomalaiset lapset kertoivat lisääntyvästi masennuksen oireista poikkileikkkausvertailuissa 1989 2005, eivät vanhemmat tai opettajat havainneet lasten oireilun lisääntyneen merkittävästi (Sourander ym. 2004b ja 2008). Vaikka opettajat raportoivat lasten psyykkistä oireilusta, he harvemmin suosittelevat lapselle psykiatrista apua (Puura ym. 1995). Syynä voisi olla epäluottamus omaan arviointi kykyyn tai mielenterveyskysymysten esille ottamisen vaikeus. Luokanopettajakoulutus ei sisällä riittävää perehdytystä kouluikäisten mielenterveyskysymyksiin. Sitä tulisi kuitenkin antaa jo oppimistulosten takia, sillä psyykkinen tila vaikuttaa lapsen suoritustasoon koulussa (Kumpulainen ja Säiniö 2001). Opettajat osaavat puuttua lapsen ongelmiin oppimisessa, mutta mielenterveysasioissa heitä on tuettava. He tarvitsevat selkeitä toimintaohjeita ja joustavaa yhteistyötä havaitessaan lapsen psyykkistä oireilua. Suuri osa psykiatrista apua tarvitsevista lapsista on saanut koulussa tuki- tai erityisopetusta (Sourander ym. 2007), jopa yli kolme kertaa todennäköisemmin kuin muut lapset (Kumpulainen ym. 1996 ja 1999). Näitä oppilaita tulisikin arvioida myös mielenterveysongelmien kannalta. Opettajan arvio muihin tietolähteisiin verrattuna Lapsen psyykkistä tilaa tutkitaan iänmukaisin menetelmin havainnoinnin, haastattelujen ja kyselylomakkeiden avulla. Mitä vanhemmasta lapsesta on kyse, sitä merkittävämpi on oma arvio, etenkin sisäistävien häiriöiden tunnistamisessa. Tutkimuksissa lasten mielenterveyttä on arvioitu usein vanhemmille suunnatuilla standardoiduilla kyselyillä, mutta kyselyjä on tehty myös lapsille itselleen sekä heidän opettajilleen ja ikätovereilleen. Lapsen käytös voi olla kovin erilaista kotona ja koulussa. Eri lähteiden arvioita vertaamalla voidaan tehdä päätelmiä arvioiden yhtenevyyksistä ja ennustearvosta. Brownin ym. (2006) yhdysvaltalaisessa tutkimuksessa opettajat ja vanhemmat arvioivat, että 26 %:lla Opettajat osaavat puuttua lapsen ongelmiin oppimisessa, mutta mielenterveysasioissa heitä on tuettava 5 10-vuotiaista yleislääkäreille tulleista lapsista oli psyykkisiä ongelmia. Molemmat identifioivat yhtä suuren osuuden (18 %), mutta vanhemmat seuloivat esiin vain puolet opettajan tunnistamista ongelmatapauksista. Yhtenevyys oli paras keskittymis- ja käytöshäiriöissä. Opettajat raportoivat enemmän keskittymishäiriöitä, vanhemmat käytöshäiriöitä. Suomalaisessa LAPSET-tutkimuksessa opettajat arvioivat useammin kuin vanhemmat (14 % vs 11 %), että 8 9-vuotiailla lapsilla on mielenterveysongelmia, mutta vain kolmasosa arvioista (4 %) osui samoihin lapsiin. Molempien mukaan pojilla esiintyi enemmän psyykkisiä ongelmia kuin tytöillä, opettajien mukaan yli kolminkertaisesti (Almqvist ym. 1999). Kahdeksanvuotiaista pojista vanhempien mukaan 13 %:lla ja opettajien mukaan 18 %:lla oli psyykkisiä ongelmia. Vain 22 % niistä, joiden arvioitiin tarvitsevan psykiatrista apua, tarvitsi sitä sekä vanhempien että opettajien mukaan (Sourander ym. 2004a). Pulkkinen ym. (1999) vertasivat luokkatovereiden, opettajien ja vanhempien arviointeja vajaasta tuhannesta 12-vuotiaasta kaksosesta. He totesivat, että opettajien ja luokkatovereiden arvioiden keskimääräinen korrelaatio (0,48) oli vahvempi kuin opettajien ja vanhempien (0,35) tai ikätovereiden ja vanhempien (0,27). Arvioiden yhtenevyys noudatti samaa järjestystä. Opettajien ja ikätovereiden arviot siis poikkesivat toisistaan mutta vastasivat toisiaan paremmin kuin ikätovereiden ja vanhempien arviot. 279 Luokanopettaja lapsen mielenterveyden edistäjänä ja ennustajana

KATSAUS 280 YDINASIAT 88Koululla on keskeinen rooli lapsen mielenterveyden rakentamisessa. 88Opettajan havainnot lapsen oireista täydentävät muita arvioita ja ennustavat lapsen myöhempää mielenterveyttä. 88Opettajan mahdollisuuksia mielenterveystyössä tulee tukea ja hyödyntää. 88Opettajien peruskoulutukseen on liitettävä tietoa kouluikäisen mielenterveyttä koskevista kysymyksistä. 88Opettajille tulee antaa paikalliset ohjeet toiminnasta havaittaessa lasten oireilua. Opettaja mielenterveyshäiriöiden ennustajana Vanhempien ja opettajien arviot psykiatrisen hoidon tarpeesta seuloivat esiin muita arvioita paremmin (42 % ja 44 %) ne 8 9-vuotiaat suomalaispojat, jotka 18-vuotiaina kertoivat psyykkisistä oireista tai joilla oli diagnosoitu mielenterveyshäiriö (Sourander ym. 2005). Opettajien ja vanhempien arviot eteläsuomalaisten kahdeksanvuotiaiden oireilusta ennustivat yhtä hyvin kahdeksan vuotta myöhempiä vanhempien havaitsemia eksternalisoivia häiriöitä mutta opettajien arviot heikommin vanhempien myöhemmin havaitsemia internalisoivia oireita (Sourander ja Helstelä 2005). Australialaisessa tutkimuksessa (Dwyer ym. 2006) sekä opettajien että vanhempien arviot ennustivat 4 8-vuotiailla lapsilla vuoden päästä ilmeneviä internalisoivia häiriöitä heikommin kuin eksternalisoivia. Yhdellä kysymyksellä ( Luuletko, että tälle lapselle kehittyy keskimääräistä suuremmalla todennäköisyydellä käyttäytymisen, tunne-elämän tai mielenterveyden ongelma? ) arvioituna opettajat olivat vanhempia tarkempia ennustamaan sekä eksternalisoivia että kaikkia psyykkisiä häiriöitä yhdessä. Opettajien osalta yksittäinen kysymys oli jopa tarkempi lasten mielenterveyden ennustaja kuin 25-kysymyksinen perheen riskitekijäkartoitus, jolla taas vanhemmat pystyivät tarkempaan ennusteeseen kuin opettajat (Dwyer ym. 2006). Opettajilla ei luultavasti ole riittävää tietoa perheen toimintakyvystä tai ongelmista (Dwyer ym. 2005), joten heille tarkoitetun kartoitusmenetelmän tulisi hyödyntää nimenomaan heidän havaintojaan koulussa. Hollantilaisen tutkimuksen mukaan opettajien arvio 4 11-vuotiaasta oppilaasta oli yhtä hyvä tai jopa parempi kuin vanhempien arvio ennustamaan kuusi vuotta myöhemmin ilmeneviä mielenterveysongelmia (Verhulst ym. 1994). Vahva ennustearvo on erityisesti rajoja rikkovalla käyttäytymisellä (Hofstra ym. 2002). Kahdeksanvuotiailla suomalaispojilla vanhemmilta, opettajilta tai heiltä itseltään saatu tieto toisten kiusaamisesta ennusti epäsosiaalisen persoonallisuuden kehittymistä ja tieto kiusattuna olemisesta ahdistuneisuushäiriöitä. Nämä koulukiusaamiseen liittyvät tiedot identifioivat myös noin 28 % niistä, joilla asevelvollisuusikään mennessä oli ilmennyt mielenterveyshäiriö (Sourander ym. 2007). Verhulstin ym. (1997) aineistossa opettajien arviot 11 14-vuotiaiden hollantilaislasten ahdistus- tai masennusoireista, sosiaalisista ongelmista ja aggressiivisesta käyttäytymisestä olivat yhteydessä nuorten neljä vuotta myöhemmin ilmottamiin mielenterveysongelmiin. Vanhempien ja lasten itsensä arviot eivät niitä ennustaneet. Opettajan arviot edellä mainituista ja keskittymiskyvyn ongelmista olivat yhteydessä myös nuorten myöhemmin ilmaisemaan psykiatrisen avun tarpeeseen. Myöhempää avun tarvetta ennustivat vanhempien arvioiden osalta vain arviot lasten ajatushäiriöistä ja keskittymiskyvyn häiriöistä ja lasten omien arvioiden osalta vain arviot aggressiivisesta käyttäytymisestä. Huomioimalla ainoastaan opettajan arvio, moni tunne-elämän häiriöistä (mm. masennus) jää havaitsematta ja hoitamatta erityisesti tyttöjen osalta, ellei lapsella esiinny käyttäytymisongelmia (Puura ym. 1995, Kumpulainen ym. 1996). Opettajan arvio ei siis korvaa lapsen omaa arviota mutta on tärkeä käyttäytymisen arvioinnissa. Jo kahdeksanvuotiaan M. Honkanen ym.

oman arvion on todettu ennustavan tulevaa mielenterveyttä (Sourander ja Helstelä 2005, Sourander ym. 2005). Lopuksi Summary Kouluikäisten mielenterveyshäiriöt jäävät usein havaitsematta. Ne sekä heikentävät suoriutumista koulussa, että ennustavat lapsen myöhempää mielenterveyttä. Eri tietolähteet huomioiden yhteistyössä tunnistetaan enemmän oireilutapauksia ja mahdollistetaan näiden lasten tarvitsema hoito. Opettajille tulisi kehittää nimenomaan heidän havaintojaan hyödyntäviä yksinkertaisia kartoitusmenetelmiä mielenterveyshäiriöiden havaitsemiseksi. Alakoululaisillekin tarvitaan valtakunnallisia mielenterveyskartoituksia. Luokanopettajalla olisi hyvät mahdollisuudet rakentavaan mielenterveystyöhön, kunhan heidän oppilastuntemustaan hyödynnetään. Vanhemmat hakevat apua lapselleen useammin tämän jokapäiväisestä ympäristöstä esimerkiksi opettajilta ja kouluterveydenhoitajilta kuin lastenpsykiatrian asiantuntijoilta (Sourander ym. 2004b). Viime vuosien aikana on kuitenkin toistuvasti tuotu esiin koulujen resurssien niukkuutta, alueellista eriarvoisuutta kouluterveydenhuollossa ja opettajien uupumista ylisuurien luokkien johdosta. Tällaisessa tilanteessa ei ehkäisevä mielenterveystyö onnistu. Lasten ja nuorten mielenterveyden tukemiseksi tarvitaan pitkäjänteistä yhteistyötä, jossa kouluterveydenhuollon ja perheen lisäksi tuetaan myös opettajia mielenterveyden edistämiseen, häiriöiden ehkäisyyn ja varhaiseen havaitsemiseen. Kouluikäisen mielenterveyskysymykset tulee saattaa osaksi luokanopettajakoulutusta. Terveydenhuollon tulee taata opettajille toimivat yhteistyökanavat ja selkeät paikalliset ohjeet siitä, kuinka reagoida ongelmiin ja kuinka ohjata lapsi tarvittaessa mielenterveyden arvioon. Terveydenhuollon tehtävänä on ongelman tarkempi tutkiminen ja kuntouttavien toimenpiteiden suunnittelu. Hyvä yhteistyö mielenterveyden suojelun näkökulmasta tukee lapsen kasvua hyvään aikuisuuteen ja alentaa kynnystä myös mielenterveysongelmien havaitsemiseen. Olennaista on luoda sellainen ympäristö ja ilmapiiri, jossa ongelmia ehkäistään ja mielenterveyttä suojataan arjessa. Lapsen fyysistä, psyykkistä ja sosiaalista kasvua ja kehitystä on tuettava. Tiedollisten tavoitteiden saavuttaminen ei ole koulun ainoa tehtävä. Psyykkisen hyvinvoinnin puute estää tietojen ja taitojen hyödyntämisen. Hyvän mielenterveyden rakentuminen lapsuudesta aikuisikään on yhteiskunnan kehityksen kivijalka. MERI HONKANEN, kasvatustieteiden kandidaatti Itä-Suomen yliopisto, soveltavan kasvatustieteen ja psykologian osasto, Savonlinnan opettajankoulutuslaitos IRMA MOILANEN, LKT, professori (emerita) Oulun yliopisto, kliinisen lääketieteen laitos, lastenpsykiatrian klinikka ANJA TAANILA, kasvatustieteiden tohtori, professori Oulun yliopisto, terveystieteiden laitos, OYS:n yleislääketieteiden yksikkö TUULA HURTIG, FT, tohtoritutkija Oulun yliopisto, terveystieteiden laitos ja kliinisen lääketieteen laitos ja OYS:n lastenpsykiatrian klinikka HELI KOIVUMAA-HONKANEN, LT, Master of Public Health, professori Oulun yliopisto, kliinisen lääketieteen laitos ja Lapin sairaanhoitopiiri, psykiatrian klinikka ja KYS:n psykiatrian klinikka PL 1777, 70211 KYS Class teacher as promoter and predictor of a child s mental health School plays a significant role in children s mental health care. Teacher s assessment is predictive of the child s subsequent mental health. Although it is difficult for both teachers and parents to recognize especially depression in a child, observations made by adults will complement the information received from the child. On the other hand, teachers may not necessarily be capable of acting when they observe symptoms in a child. Teachers knowledge of mental health should be increased and clear-cut instructions provided for them by health care professionals. Teachers assessments of children s mental health should be utilized to a greater extent than presently. 281 Luokanopettaja lapsen mielenterveyden edistäjänä ja ennustajana

KATSAUS KIRJALLISUUTTA Almqvist F, Kumpulainen K, Ikäheimo K, ym. Behavioural and emotional symptoms in 8 9-year-old children. Eur Child Adolesc Psychiatry 1999;8:7 16. Brown J, Wissow L, Gadomski A, Zachary C, Bartlett E, Horn I. Parent and teacher mental health ratings of children using primary care services: inter-rater agreement and implications for mental health screening. Ambul Pediatr 2006;6:347 51. Clark C, Rodgers B, Caldwell T, Power C, Standsfeld S. Childhood and adulthood psychological ill health as predictors of midlife affective and anxiety disorders: the 1958 British Birth Cohort. Arch Gen Psychiatry 2007;64:668 78. Colman I, Wadsworth MEJ, Croudace TJ, Jones PB. Forty-year psychiatric outcomes following assessment for internalizing disorder in adolescence. Am J Psychiatry 2007;164:126 33. Crum RM, Green KM, Storr CL, ym. Depressed mood in childhood and subsequent alcohol use through adolescent and young adulthood. Arch Gen Psychiatry 2008;65:702 12. Dwyer SB, Nicholson JM, Battistutta D. Parent and teacher identification of children at risk of developing internalizing or externalizing mental health problems: a comparison of screening methods. Prev Science 2006;7:343 57. Dwyer SB, Nicholson JM, Battistutta D, Oldenburg B. Teachers knowledge of children s exposure to family risk factors: accuracy and usefulness. J Sch Psychol 2005;43:23 38. Hofstra MB, van der Ende J, Verhulst FC. Child and adolescent problems predict DSM-IV disorders in adulthood: a 14-year follow-up of a Dutch epidemiological sample. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2002;41:182 9. Kim-Cohen J, Caspi A, Moffitt TE, Harrington HL, Milne BJ, Poulton R. Prior juvenile diagnoses in adults with mental disorder. Developmental follow-back of a prospective-longitudinal cohort. Arch Gen Psychiatry 2003;60:709 17. Kivimäki H, Kosunen E, Rimpelä A, Saaristo V, Wiss K, Rimpelä M. Suunnitelmallisuus puuttuu koulujen perusterveydenhuollosta. Suom Lääkäril 2007;62:61 7. Kouluterveydenhuolto 2002. Opas kouluterveydenhuollolle, peruskouluille ja kunnille. Oppaita 51. Helsinki: Stakes 2002. Kumpulainen K, Räsänen E, Henttonen I, ym. Children with depressive symptoms. A comparison between children scoring high on self-report and children scoring high on both self- and adult report. Nord J Psychiatry 1996;50:365 74. Kumpulainen K, Räsänen E, Henttonen I, ym. Psychiatric disorders, performance level at school and special education at early elementary school age. Eur Child Adolesc Psychiatry 1999;8:5048 54. Kumpulainen K, Säiniö M. Lasten psyykkiset häiriöt, oppiminen ja koulunkäynti. Suom Lääkäril 2001;56:663 6. Laaksola H. Oppilailla keskittymis- ja mielenterveysongelmia. Opettaja 2005;1 2. www.oaj.fi. Mattisson C, Bogren M, Horstmann V, Tambs K, Munk-Jörgensen P, Nettelbladt P. Risk factors for depressive disorders in the Lundby cohort a 50 year prospective clinical follow-up. J Affect Disord 2009;113:203 15. Pulkkinen L, Kaprio J, Rose RJ. Peers, teachers and parents as assessors of the behavioural and emotional problems of twins and their adjustment: the multidimensional peer nomination inventory. Twin Res 1999;2:274 85. Puura K, Almqvist F, Tamminen T, ym. Children with symptoms of depression what do the adults see? J Child Psychol Psychiatry 1998;39:557 85. Puura K, Tamminen T, Bredenberg P, ym. Psychiatric disturbances in children in the catchment area of Tampere university hospital. Psychiatrica Fennica 1995;26:173 85. Pönkkö ML, Ebeling H, Taanila A, Linna SL, Moilanen I. Psychiatric disorders of children and adolescents a growing problem at school. Int J Cirkumpolar Health 2002;61:6 16. Sihvola E, Rose RJ, Dick DM, Pulkkinen L, Marttunen M, Kaprio J. Early-onset depressive disorders predict the use of addictive substances in adolescence: a prospective study of adolescent Finnish twins. Addiction 2008;103:2045 53. Somersalo H, Solantaus T, Almqvist F. Classroom climate and the mental health of primary school children. Nord J Psychiatry 2002;56:285 90. Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä 2008:37. Asetus neuvolatoiminnasta, koulu- ja opiskelijaterveydenhuollosta sekä lasten ja nuorten ehkäisevästä suun terveydenhuollosta. Työryhmän muistio. Helsinki: Sosiaali- ja terveysministeriö 2008. Sourander A, Aronen E. Lastenpsykiatria. Kirjassa: Lönnqvist J, Heikkinen M, Henriksson M, Marttunen M, Partonen T, toim. Psykiatria. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 2007, s. 557 90. Sourander A, Haavisto A, Ronning J, ym. Recognition of psychiatric disorders and self-perceived problems. A follow-up study from age 8 to age 18. J Child Psychol Psychiatry 2005;46:1124 34. Sourander A, Helstelä L. Childhood predictors of externalizing and internalizing problems in adolescence. A prospective follow-up study from age 8 to 16. Eur Child Adolesc Psychiatry 2005;14:415 23. Sourander A, Jensen P, Rönning JA, ym. What is the early adulthood outcome of boys who bully or are bullied in childhood? The Finnish From a boy to a man study. Pediatrics 2007;120:397 404. Sourander A, Multimäki P, Santalahti P, ym. Mental health service use among 18- year old adolescent boys. A prospective 10-year follow-up study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2004(a);43:1250 8. Sourander A, Niemelä S, Santalahti P, Helenius H, Piha J. Changes in psychiatric problems and service use among 8-yearold children: a 16-year population-based time-trend study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2008;47:317 27. Sourander A, Santalahti P, Haavisto A, Piha J, Ikäheimo K, Helenius H. Have there been changes in children s psychiatric symptoms and mental health service use? A 10-year comparison from Finland. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2004(b);43:1134 45. Suvisaari J, Häkkinen L, Haukka J, Lönnqvist J. Mortality in offspring of mothers with psychotic disorder. Psychol Med 2008; 38:1203 10. Taanila A, Ebeling H, Kotimaa A, Moilanen I, Järvelin MR. Is a large family a protective factor against behavioural and emotional problems at the age of 8 years? Acta Paediatr 2004:93:508 17. Terho P. Kouluterveydenhuollon tavoitteet ja merkitys. Kirjassa: Terho P, Ala- Laurila EL, Laakso J, Krogius H, Pietikäinen M, toim. Kouluterveydenhuolto. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 2002, s. 18 22. Verhulst FC, Dekker MC, van der Ende J. Parent, teacher and self-reports as predictors of signs of disturbance in adolescents: whose information carries the most weight? Acta Psychiatr Scand 1997;96:75 81. Verhulst FC, Koot HM, van der Ende J. Differential predictive value of parents and teachers reports of children s problem behaviors: a longitudinal study. J Abnorm Child Psychol 1994;22:531 46. Weare K. Promoting mental, emotional, and social health: a whole school approach. London: Routledge 2000. Weissman MM, Wickramaratne P, Nomura Y, Warner V, Pilowsky D, Verdeli H. Offspring of depressed parents: 20 years later. Am J Psychiatry 2006;163:1001 8. Wittchen H, Jacobi F. Size and burden of mental disorders in Europe a critical review and appraisal of 27 studies. Eur Neuropsychopharmacol 2005;15:357 76. Wu P, Bird HR, Liu X, ym. Childhood depressive symptoms and early onset of alcohol use. Pediatrics 2006;118:1907 15. 282