KATSAUS TEEMA Ville Männistö ja Jussi Pihlajamäki Lihavuuteen liittyvää alkoholiin liittymätöntä rasvamaksatautia (NAFLD) sairastaa noin kolmannes suomalaisesta aikuisväestöstä. NAFLD voi ilmetä pelkkänä maksan rasvoittumisena, mutta osalla potilaista tila etenee alkoholiin liittymättömäksi rasvamaksatulehdukseksi (NASH) ja jopa maksakirroosiksi. NAFLD liittyy läheisesti metaboliseen oireyhtymään, mutta se ilmenee joskus myös hoikilla ihmisillä. Tauti todetaan usein sattumalta, ja haasteena onkin löytää potilaiden joukosta NASH:ta sairastavat. Erotusdiagnostisesti yleisimmät vaihtoehdot ovat alkoholin tai lääkkeiden aiheuttamat maksavauriot ja virushepatiitit. NAFLD-potilaalta tulee kartoittaa sydän- ja verisuonisairauksien riskitekijät ja arvioida, voiko hänellä olla NASH ja maksa fibroosia. Rasvamaksataudin hoidossa keskitytään ylipainon ja metabolisten häiriöiden hoitamiseen. NASH:n täsmähoitoa ei ole, mutta lähivuosina markkinoille on tulossa lääkkeitä tähän tarkoitukseen. R asvamaksa on yleinen lääkärin työssään kohtaama ongelma. Usein rasvamaksa löytyy suurentuneita maksa-arvoja (ALAT- ja ASAT-pitoisuudet) selviteltäessä tai kuvantamistutkimuksen sivulöydöksenä. Rasvamaksan syyt voivat olla moninaisia. Suomessa yleisin maksan rasvoittumisen syy on ollut alkoholin käyttö (1). Väestön lihomisen vuoksi NAFLD on yleistynyt, ja se on nykyään selvästi yleisin maksasairaus Suomessa kuten muissakin länsimaissa (2,3,4). Muista rasvamaksan aiheuttajista mainittakoon C-hepatiitti (erityisesti geno tyyppi 3) sekä erilaiset lääkkeet (TAULUK- KO 1) (5). Taudin kirjo ja yleisyys NAFLD kattaa taudin ilmentymät rasvamaksasta (steatoosi) aina maksatulehdukseen eli steatohepatiittiin (non-alcoholic steatohepatitis, NASH), maksa kirroosiin ja loppuvaiheen maksasairauteen asti (5). Pelkkää rasvamaksaa on aiemmin pidetty varsin harmittomana tilana, mutta siitä voi vähitellen kehittyä NASH ja maksakirroosi (6). NASH myös lisää selvästi sydän- ja verenkierto elimistön sairauksien ja syöpien riskiä (7). Kirroosin lisäksi myös NASH sekä jopa pelkkä rasvamaksa lisäävät maksasolusyövän riskiä (8). NAFLD:a esiintyy 20 30 %:lla länsimaiden väestöstä (4). NASH:n diagnoosi on histologinen, minkä takia sen yleisyyden arviointi on vai keam paa. On arvioitu, että NASH:ta sairastaa muutama prosentti väestöstä (4). Suomessa 45 74-vuotiaista noin 30 %:lla on NAFLD ja noin 5 %:lla NASH (3). NAFLD todetaan usein suurentuneita maksa-arvoja selviteltäessä tai kaikukuvauksen perusteella (4,9). Kuitenkin jopa yli 70 % potilaista voi jäädä löytymättä, jos kriteerinä pidetään pelkästään suurentuneita maksaarvoja (10). Kaikukuvauksella voidaan tavallisesti tunnistaa vasta yli 30 %:n rasvoittuminen (9). Riskitekijät NAFLD liittyy vahvasti lihavuuteen, metaboliseen oireyhtymään ja tyypin 2 diabetekseen. Tautia pidetään metabolisen oireyhtymän ilmentymänä maksassa, ja se on syypää moneen oireyhtymän osatekijään. Täten voitaisiinkin puhua metabolisesta rasvamaksataudista. Tauti voi kuitenkin ilmetä myös hoikilla. Muita riskitekijöitä ovat ikä, miessukupuoli ja liikkumattomuus. Ruokavaliossa suurin ongelma on liiallinen energian saanti, vaikka myös ravinnon = Toimitus suosittelee erityisesti opiskelijoille 1707 Duodecim 2016;132:1707 13
TAULUKKO 1. Alkoholiin liittymättömän rasvamaksan erotusdiagnostisia vaihtoehtoja (5). Ravitsemukselliset syyt Alkoholi Nälkiintyminen Suonensisäinen ravitsemus Lihavuuskirurgia Lääkkeet Amiodaroni Metotreksaatti Tamoksifeeni Glukokortikoidit Synteettinen estrogeeni Valproaatti Antiretroviraalinen lääkitys Metaboliset ja geneettiset syyt Kilpirauhasen vajaatoiminta Raskausajan akuuutti rasvamaksa Wilsonin tauti Lipodystrofia Reyen oireyhtymä Abeetalipoproteinemia LCAT:n puutos Wolmanin tauti Kolesteroliesterien kertymätauti Muut syyt C-hepatiitti (erityisesti genotyyppi 3) Keliakia Tulehdukselliset suolisto taudit HIV Toksiinit (sienimyrkyt, petro kemikaalit, kokaiini) LCAT = lesitiini-kolesteroliasyylitransferaasi rasvahappokoostumus, kuten liiallinen tyydyttyneiden rasvahappojen määrä, liittyy maksan rasvoittumiseen. Lisäksi fruktoosilla makeutetut virvoitusjuomat saattavat lisätä riskiä, vaikka tämä voi johtua myös lisääntyneestä energian saannista (11). Tautiin liittyy geneettisiäkin riskitekijöitä. PNPLA3-geenivariantti (patatin-like phospholipase domain-containing protein 3) on 35 40 %:lla länsimaalaisista (12). Homotsygoottisilla variantin kantajilla on yli 70 % enemmän rasvaa maksassa verrattuna riskivarianttia kantamattomiin. Tämä variantti selittäneekin monesti ilman selkeitä riskitekijöitä ilmaantuneen rasvamaksan. PNPLA3:n aiheuttama rasvamaksatauti aiheuttaa vähemmän metabolisia häi riöi tä verrattuna niin sanottuun tavalliseen rasva maksaan. Toisaalta sekä PNPLA3-variantin että ylipainon yleisyyden vuoksi geenivariantti pahentaa usein tavallista lihavan henkilön alkoholiin liittymätöntä rasvamaksatautia. Muitakin riskigeenejä on löydetty (11). Patogeneesi NAFLD kehittyy, kun maksaan kertyy ylimäärä (> 5 %) rasvahappojen varastoituvia muotoja, triglyseridejä. Valtaosa rasvahapoista on seurausta perifeerisen rasvakudoksen lipidien hajoamisesta (lipolyysi). Rasvakudoksen varastointikapasiteetin ylittyessä rasvahappojen virta maksaan lisääntyy. Insuliiniresistenssissä insuliinin kyky estää lipolyysiä on heikentynyt ja rasvahappojen virta maksaan kasvaa (13). Maksan rasvoittuminen itsessäänkin lisää insuliiniresistenssiä (14). Lisäksi rasvoittumista lisää kolminkertaiseksi lisääntynyt rasvahappojen uudistuotanto (de novo lipogeneesi). Noin 15 % maksan rasva hapoista on peräisin ravinnosta, ja runsasrasvaiset ateriat lisäävät tätä määrää (13). Vielä ei tiedetä, miksi vain osalle kehittyy NASH. Maksan rasvoittuminen on välttämätön ensi-isku taudin kehittymiselle, mutta lisäksi tarvitaan jokin lisäisku. Tällaisia lisäiskuja voivat olla esimerkiksi rasvan kertymisen ai heuttama oksidatiivinen stressi, tulehdus välittäjä - aineiden vapautuminen, suolistobakteerien en do toksiinit tai kolesterolisynteesin lisääntyminen ja vapaan kolesterolin kertyminen maksaan. Vapaa kolesteroli saattaa rasittaa soluhengityksestä vastaavia mitokondrioita ja aiheuttaa sytokiinien vapautumisen ja tulehdusreaktion etenemisen (15). Makrofagiryhmän Kupfferin soluilla ja maksantähtisoluilla on olennainen rooli tulehduksen ja fibroosin etenemisessä (16). Diagnoosi Taustatiedot. Kun rasvamaksa todetaan, kartoitetaan sen riskitekijät käymällä läpi potilaan sairaus- ja lääkityshistoria (myös käsikauppalääkkeet ja luontaistuotevalmisteet) sekä V. Männistö ja J. Pihlajamäki 1708
Ydinasiat NAFLD on yleinen sairaus. Tauti lisää sydän- ja verisuonisairauksien sekä syöpien riskiä ja voi edetä jopa maksakirroosiksi. NASH:ta sairastavat potilaat tulisi löytää rasvamaksapotilaiden joukosta. Olennaista on hoitaa metabolisia riskitekijöitä sekä kannustaa lihavia laihduttamaan. lähi suvun maksasairaudet. Alkoholinkulutus selvitetään viime vuosilta (tarvittaessa AUDITkysely ja omaisten haastattelu). Maksatoksisena rajana pidetään 30 grammaa (noin kolmea annosta) miehillä ja 20 grammaa (noin kahta annosta) naisilla vuorokaudessa. Nämä ovat ylärajoja, jotta NAFLD:n diagnoosi voidaan asettaa (5). Painon muutokset ja metaboliset riskitekijät selvitetään, pituus, vyötärönympärys ja verenpaine mitataan sekä lasketaan painoindeksi (11,17). Lisäksi arvioidaan mahdolliset edenneen maksasairauden merkit, kuten lihas atrofia, keltaisuus, palmaarieryteema, vatsanpeitteiden korostunut laskimokuvioitus tai hämähäkkiluomet (18). NAFLD-diagnoosi voidaan tehdä, jos potilaalla on rasvamaksa ja jos alkoholin haitallinen käyttö sekä muut olennaiset rasvamaksan syyt on suljettu pois (5,19). Metabolisten riskitekijöiden olemassaolo on vahva diagnoosia tukeva asia, mutta on hyvä muistaa taudin mahdollisuus myös normaalipainoisella (11). Laboratoriotutkimuksia tarvitaan neljään tarkoitukseen: 1) selvittämään mahdollista alkoholinkäyttöä, 2) auttamaan erotusdiagnostiikassa, 3) selvittämään metabolisia riskitekijöitä sekä 4) arvioimaan maksan toimintakykyä. Glutamyylitransferaasi (GT) on herkkä rasvamaksan osoittaja aiheuttajasta riippumatta. Alkoholinkäyttöä epäiltäessä niukkahiilihydraattinen transferriini (CDT) on herkkä suurkäytön osoittaja, ja GT:n ja CDT:n suhde vieläkin herkempi (puoliintumisaika 2 3 viikkoa). Suuri punasolujen keskimääräinen tilavuus (MCV) voi viitata runsaaseen alkoholinkäyttöön. Alkoholin suurkulutus vähentää ALAT:n tuotantoa ja on ehdotettu, että ASAT/ALATsuhdetta voisi käyttää alkoholin aiheuttaman ja ei-alkoholiperäisen taudin erottamiseen. Väestötasolla suhde ei kuitenkaan erottele alkoholiperäistä tautia alkoholiin liittymättömästä (2). Suhde kasvaa, kun NASH etenee (20). Erotusdiagnostisesti kannattaa sulkea pois liiallisen alkoholinkäytön lisäksi vähintään B- ja C-hepatiitit. Metabolisten riskitekijöiden kartoittaminen on olennaista (glukoosiaineenvaihdunta ja lipidit). Lisäksi määrittämällä verenkuva ja harkinnan mukaan plasman albu miini- ja prealbumiinipitoisuus ja hyytymistekijöiden toiminta varmistetaan, ettei potilaalla ole edennyttä maksasairautta (17,19). Edenneen maksasairauden yhteydessä voidaan todeta trombosytopenia ja maksan synteesikyvyn huonontuminen (pieni prealbumiinipitoisuus tai poikkeava tromboplastiiniaika, TT/ INR) (18). Riskiarvion perusteella tai mikäli intervention tai seurannan jälkeen maksa-arvot eivät pienene, suljetaan lisäksi pois harvinaisempia syitä, kuten keliakia, hypotyreoosi, hemokromatoosi, auto immuuni maksa sairaudet, alfa1-antitrypsiinin puutos sekä Wilsonin tauti (KUVA) (19). Mikäli hoikalla potilaalla on rasvamaksa ilman selkeitä riskitekijöitä, voidaan harkita PNPLA3-geenin riskivariantin määrittämistä (19). Maksabiopsia. NASH:n ennuste on huonompi kuin pelkän rasvamaksan, ja siksi NASH-potilaat pitäisi pystyä löytämään rasvamaksapotilaiden joukosta (4,7,19). Histologisesti NASH:ssa havaitaan rasvoittumisen lisäksi tulehdusmuutoksia ja mahdollinen fibroosi (21). Kaikkia rasvamaksapotilaita ei voida ohjata maksabiopsiaan jo pelkästään biopsiaan liittyvien riskien takia (22). Biopsiaa tulisi kuitenkin harkita niille, joilla on runsaasti NASH:n riskitekijöitä, viitteitä merkittävästä fibroosista tai maksakirroosista tai joiden maksa-arvot suurenevat seurannassa (5,17,19). Koska maksafibroosi on merkittävin tekijä taudin ennusteen kannalta, uusi eurooppalainen hoitosuositus suosittelee sen kajoamaton- 1709
Maksa-arvot (ALAT, ASAT, GT) Ylävatsan kaikukuvaus Alkoholinkäytön kartoitus ja muu erotusdiagnostiikka NAFLD Normaalit tai lievästi suurentuneet maksa-arvot Seerumin fibroosimarkkerit (esim. NAFLD Fibrosis score) Seurannassa suurenevat maksa-arvot TAI suurentuneet maksa-arvot ja useita NASH:n ja fibroosin riskitekijöitä (ikä yli 50 v., lihavuus, insuliiniresistenssi, useita metabolisia poikkeavuuksia, pieni trombosyyttimäärä tai albumiinipitoisuus, kaikukuvauksessa epäily kohonneesta porttilaskimopaineesta) Pieni riski: korkeintaan lievä fibroosi Kohtalainen tai suuri riski: merkittävä fibroosi Erikoislääkärin arvio Seuranta (1 2 v.) Metabolisten poikkevuuksien hoito Maksa-arvot, fibroosin arviointi Maksa-arvot eivät korjaannu TAI merkittävä fibroosi Tarvittaessa muiden kroonisten maksasairauksien poissulku Maksasairauden vaikeuden ja maksabiopsian tarpeen arviointi Seurannan ja hoidon suunnittelu Kirroosissa ruokatorvivariksien ja maksasolusyövän pois sulkeminen NAFLD Fibrosis Score: www.nafldscore.com Merkittävä fibroosi = score > 0,675 KUVA. Kansainvälisistä suosituksista muokattu käytännön ohje NAFLD:aa sairastavan potilaan seulontaan ja seurantaan (17,19). ta arviointia ja ohjeistaa toimimaan fibroosin esiintymisen perusteella (KUVA) (7,19). Suosituksessa kehotetaan lähettämään erikoislääkärin arvioon potilaat, joiden maksa-arvot ovat suurentuneet. Suomessa tällainen resurssien käyttö ei liene mahdollista taudin yleisyyden vuoksi, eikä tällaisen toimintamallin hyödyllisyydestä ole näyttöä (3). Potilaat, joilla on pelkkä rasvamaksa, eivät yleensä vaadi gastroenterologin arviota. Kannattakin arvioida, onko potilaalla lisäksi merkittäviä NASH:n ja fibroosin riskitekijöitä (yli 50 vuoden ikä, tyypin 2 diabetes, metabolinen oireyhtymä), jolloin voidaan harkita gastroenterologin konsultaatiota maksabiopsian tarpeen arvioimiseksi ja seurantasuunnitelman tekemiseksi (17,19). Tätä ennen on syytä arvioida harvinaisempienkin maksasairauksien mahdollisuus (TAULUK- KO 2). Konsultaatio on tarpeen myös, mikäli potilaalla on edenneeseen maksasairauteen viittaavia status- tai laboratoriolöydöksiä. Seuranta Lääkärin tulisi arvioida pelkkää NAFLD:a sairastavat 1 2 vuoden välein, vaikka niiden potilaiden, joilla on puhdas rasvamaksa, sairaus etenee todennäköisesti hitaasti (7,17,19). Metabolisten riskitekijöiden tilanne saattaa kuitenkin huonontua ja potilaalle kehittyä NASH. V. Männistö ja J. Pihlajamäki 1710
TAULUKKO 2. Potilaan arviointi epäiltäessä alkoholiin liittymätöntä rasvamaksatautia (17,19). Välttämätön Harkiten Anamneesi ja status Alkoholin käyttö: naiset < 20 g/vrk, miehet < 30 g/vrk Lääkitys Metaboliset riskitekijät: diabetes, verenpaine, valtimotauti Painoindeksi, vyötärönympärys, painon muutokset Edenneeseen maksasairauteen viittaavat oireet ja löydökset Ylävatsan kaikukuvaus Tutkimukset Maksa-arvot: ALAT-, ASAT-, AFOS-, bilirubiinipitoisuudet, (GT-pitoisuus) Maksan synteesikokeet: Albumiini- ja prealbumiinipitoisuudet, tromboplastiiniaika (TT/INR) B-hepatiitti (HBsAg) ja C-hepatiitti (HCVAb) Verenglukoosin paastoarvo / HbA1 c / kahden tunnin glukoosirasituskoe Kolesteroli- ja triglyseridiarvot Verenkuva Keliakia (transglutaminaasivasta-aine- ja IgA-pitoisuudet) Hypotyreoosi (TSH-pitoisuus) Munasarjojen monirakkulatauti Hemokromatoosi (ferritiinipitoisuus ja transferriinin rautakyllästeisyys) Autoimmuunihepatiitti (sileälihas- ja tumavasta-ainepitoisuudet) Primaarinen biliaarinen kolangiitti (mitokondriovasta-ainepitoisuudet) Wilsonin tauti (vuorokausivirtsan kuparipitoisuus, seruloplasmiinipitoisuus) Alfa1-antitrypsiinin puutos (seerumimääritys) HBsAg = hepatiitti B:n pinta-antigeeni, HCVAb = hepatiitti C:n vasta-aine Riskitekijöiden arvioimisen lisäksi kannattaa tarkistaa verenkuva, maksa-arvot sekä maksan toimintakokeet (TAULUKKO 2). Rasvamaksapotilailta tulisi arvioida merkittävän fibroosin riskiä esimerkiksi NAFLD Fibrosis scoren (nafldscore.com) avulla (kaavassa ikä, paino indeksi, hyperglykemia, trombosyyttimäärä, albumiinipitoisuus ja ASAT/ALAT-suhde) (KUVA) (19,23). Erikoissairaanhoidossa voidaan harkita myös edenneen fibroosin arviointia ultraääni elastografialla, mutta sen tarkkuus lihavia potilaita tutkittaessa ei ole kovin hyvä (24). Mikäli potilaalla on NASH, seurannan tulisi olla samanlaista kuin muidenkin kroonisten hepatiittien, ja tilanne tulisi arvioida 6 12 kuukauden välein (17,19). Hoito NAFLD:n hoito koostuu kolmesta asiasta: 1) elämäntapojen muuttamisesta, 2) metabolisen oireyhtymän hoidosta ja 3) kohdennetusta maksasairauden lääkehoidosta (25). Edenneen kirroosin komplikaatiot vaativat myös hoitoa. Paras hoitokeino on laihduttaminen. Jo noin 5 %:n painon vähentäminen vähentää maksan rasvoittumista ja 7 9 %:n laihtuminen vähentää tulehdusmuutoksia (25,26). Fibroosin korjaantumiseen vaaditaan yli 10 %:n laihtuminen, jota kannattaa tavoitella 6 12 kuukauden aikana nopeudella 0,5 1 kg/vk (5,25,27). Mikäli potilas on sairaalloisen lihava eikä konservatiivinen hoito ole auttanut painonhallinnassa, kannattaa selvittää mahdollisuudet lihavuusleikkaukseen, joka parantaa rasvamaksatautia. Tyydyttyneitä rasvoja, ylimääräisiä hiilihydraatteja sekä makeisia ja sokerilla makeutettuja juomia tulisi välttää. Fyysisen aktiivisuuden lisäämisestä on hyötyä. Sekä kestävyys- että voimaharjoittelu vähentävät maksan rasvoittumista painon vähenemisestä riippumatta (25). Alkoholinkäyttöä ei voida suositella maksasairaalle potilaalle (17,19). Tupakointi pahentaa maksafibroosia, joten sen sekä potilaan tavallisen metabolisen riskitekijäkasauman takia tupakointi tulisi pyrkiä lopettamaan (28). Kahvin juominen saattaa estää fibroosin kehittymistä, joten sen käyttöä potilaalta ei tule kieltää (19). 1711
Koska metabolinen oireyhtymä on merkittävä NAFLD:n riskitekijä ja valtaosa potilaista kuolee sydän- ja verisuonisairauksiin, on metabolisen oireyhtymän osatekijöiden hoito olennaista (7,11). Statiinit voivat suurentaa maksaarvoja, ja niiden määräämistä rasvamaksapotilaille on saatettu turhaan varoa. Statiinit saattavat kuitenkin ennemmin hidastaa NAFLD:n etenemistä, joten statiinilääkitys tulee tarvittaessa aloittaa (19). On syytä huomioida, että varsinaisia NAFLD:n tai NASH:n hoitoon hyväksyttyjä lääkkeitä ei ole. Kuitenkin gastroenterologi voi harkita lääkehoitoa valikoiduissa tilanteissa, kun potilaalla on NASH ja merkittävä fibroosi tai paljon riskitekijöitä (19). Laihdutuslääke orlistaatti vähentää painoa ja siten maksan rasvoittumista ja tulehdusmuutoksia. Orlistaattilääkitystä voidaan harkita yhdessä elämäntapamuutosten kanssa, mikäli potilaan painoindeksi on yli 30 kg/m2. Erityisesti tyypin 2 diabeetikolle, jolla on NASH, voisi harkita pioglitatsonia, jonka tiedetään vähentävän maksatulehdusta ja fibroosia. Käyttöä on rajoittanut pioglitatsoniin yhdistetty sydämen vajaatoiminnan, virtsarakkosyövän ja mahdollisesti osteoporoosinkin riski. Toisaalta metaanalyysissa, jossa arvioitiin yli 16 000:ta pioglitatsonia käyttävää tyypin 2 diabeetikkoa, lääke vähensi selvästi sekä kuolleisuutta että sydän- ja aivoinfarkteja (25). Mikäli suurentuneet maksa-arvot eivät pienene kuuden kuukauden aikana, ei lääkkeen käyttöä tulisi jatkaa (19). Myös E vitamiinin on osoitettu parantavan NASH:ta, mutta sitä ei ole tutkittu tyypin 2 diabetesta sairastavilla NASH-potilailla, ja siihen liittyy mahdollisesti lisääntynyt aivoinfarktin ja eturauhassyövän riski (25). On todennäköistä, että lähivuosina saadaan lisää lääkkeitä NASH:n hoitoon. Sappihappoaineenvaihduntaan farnesoidi X reseptorin (FXR) kautta vaikuttavan obetikoolihapon kliiniset tutkimukset ovat käynnissä. Lisäksi NASH:n hoidossa tutkitaan muun muassa tumareseptoreiden kautta vaikuttavia lääkkeitä ja rasvahappo- ja sappihappokonjugaatteja sekä fibroosia hidastavia lääkkeitä (19). Pitkälle edenneen maksakirroosin yhteydessä harkitaan luonnollisesti maksansiirtoa. Lopuksi NAFLD on yleinen lihavuuteen liittyvä maksasairaus ja merkittävä terveysuhka. Siksi väestötasolla tulisikin kiinnittää enemmän huomiota lihavuuden ehkäisemiseen ja hoitoon sekä potilaiden metabolisten riskitekijöiden hoitamiseen. Erityisesti NASH-potilaiden tunnistaminen on tärkeää, koska sydän- ja verisuonisairauksien riskin lisäksi heillä on suurempi maksa solu syövän riski. Lisäksi NASH:n yhteydessä esiintyvän kirroosin ennustetaan yleistyvän maksansiirron syynä. VILLE MÄNNISTÖ, LT, sisätautien erikoislääkäri, gastroenterologiaan erikoistuva lääkäri Endoskopiayksikkö, Medisiininen keskus, Kuopion yliopistollinen sairaala JUSSI PIHLAJAMÄKI, kliinisen ravitsemustieteen professori, sisätautien erikoislääkäri Kansanterveystieteen ja kliinisen ravitsemustieteen yksikkö, Itä-Suomen yliopisto Kliinisen ravitsemuksen yksikkö, Kuopion yliopistollinen sairaala SIDONNAISUUDET Ville Männistö: Ei sidonnaisuuksia Jussi Pihlajamäki: Ei sidonnaisuuksia V. Männistö ja J. Pihlajamäki 1712
KIRJALLISUUTTA 1. Salaspuro M. Kenellä on alkoholimaksasairaus? Duodecim 1994;110:1895. 2. Kotronen A, Yki-Järvinen H, Männistö S, ym. Non-alcoholic and alcoholic fatty liver disease two diseases of affluence associated with the metabolic syndrome and type 2 diabetes: the FIN-D2D survey. BMC Public Health 2010;10:237. 3. Hyysalo J, Männistö VT, Zhou Y, ym. A population-based study on the prevalence of NASH using scores validated against liver histology. J Hepatol 2014;60: 839 46. 4. Vernon G, Baranova A, Younossi ZM. Systematic review: the epidemiology and natural history of non-alcoholic fatty liver disease and non-alcoholic steatohepatitis in adults. Aliment Pharmacol Ther 2011; 34:274 85. 5. Chalasani N, Younossi Z, Lavine JE, ym. The diagnosis and management of nonalcoholic fatty liver disease: practice guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases, American College of Gastroenterology, and the American Gastroenterological Association. Am J Gastroenterol 2012;107:811 26. 6. McPherson S, Hardy T, Henderson E, ym. Evidence of NAFLD progression from steatosis to fibrosing-steatohepatitis using paired biopsies: implications for prognosis and clinical management. J Hepatol 2015;62:1148 55. 7. Ekstedt M, Hagström H, Nasr P, ym. Fibrosis stage is the strongest predictor for disease-specific mortality in NAFLD after up to 33 years of follow-up. Hepatology 2015;61:1547 54. 8. Margini C, Dufour JF. The story of HCC in NAFLD: from epidemiology, across pathogenesis, to prevention and treatment. Liver Int 2016;36:317 24. 9. Hernaez R, Lazo M, Bonekamp S, ym. Diagnostic accuracy and reliability of ultrasonography for the detection of fatty liver: a meta-analysis. Hepatology 2011; 54:1082 90. 10. Browning JD, Szczepaniak LS, Dobbins R, ym. Prevalence of hepatic steatosis in an urban population in the United States: impact of ethnicity. Hepatology 2004;40: 1387 95. 11. Yki-Järvinen H. Non-alcoholic fatty liver disease as a cause and a consequence of metabolic syndrome. Lancet Diabetes Endocrinol 2014;2:901 10. 12. Kollerits B, Coassin S, Beckmann ND, ym. Genetic evidence for a role of adiponutrin in the metabolism of apolipoprotein B- containing lipoproteins. Hum Mol Genet 2009;18:4669 76. 13. Donnelly KL, Smith CI, Schwarzenberg SJ, ym. Sources of fatty acids stored in liver and secreted via lipoproteins in patients with nonalcoholic fatty liver disease. J Clin Invest 2005;115:1343 51. 14. Lomonaco R, Ortiz-Lopez C, Orsak B, ym. Effect of adipose tissue insulin resistance on metabolic parameters and liver histology in obese patients with nonalcoholic fatty liver disease. Hepatology 2012;55: 1389 97. 15. Buzzetti E, Pinzani M, Tsochatzis EA. The multiple-hit pathogenesis of non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD). Metabolism 2016;65:1038 48. 16. Machado MV, Diehl AM. Pathogenesis of nonalcoholic steatohepatitis. Gastroenterology 2016;150:1769 77. 17. Loria P, Adinolfi LE, Bellentani S, ym. Practice guidelines for the diagnosis and management of nonalcoholic fatty liver disease. A decalogue from the Italian Association for the Study of the Liver (AISF) Expert Committee. Dig Liver Dis 2010;42: 272 82. 18. Schuppan D, Afdhal NH. Liver cirrhosis. Lancet 2008;371:838 51. 19. European Association for the Study of the Liver (EASL); European Association for the Study of Diabetes (EASD); European Association for the Study of Obesity (EASO). EASL-EASD-EASO Clinical Practice Guidelines for the management of nonalcoholic fatty liver disease. J Hepatol 2016;64:13 402. 20. Sorbi D, Boynton J, Lindor KD. The ratio of aspartate aminotransferase to alanine aminotransferase: potential value in differentiating nonalcoholic steatohepatitis from alcoholic liver disease. Am J Gastroenterol 1999;94:1018 22. 21. Brunt EM, Janney CG, Di Bisceglie AM, ym. Nonalcoholic steatohepatitis: a proposal for grading and staging the histological lesions. Am J Gastroenterol 1999;94: 2467 74. 22. Bravo AA, Sheth SG, Chopra S. Liver biopsy. N Engl J Med 2001;344:495 500. 23. Angulo P, Hui JM, Marchesini G, ym. The NAFLD fibrosis score: a noninvasive system that identifies liver fibrosis in patients with NAFLD. Hepatology 2007;45:846 54. 24. Castéra L, Foucher J, Bernard PH, ym. Pitfalls of liver stiffness measurement: a 5-year prospective study of 13,369 examinations. Hepatology 2010;51:828 35. 25. Dyson JK, Anstee QM, McPherson S. Nonalcoholic fatty liver disease: a practical approach to treatment. Frontline Gastroenterol 2014;5:277 86. 26. Zelber-Sagi S, Lotan R, Shlomai A, ym. Predictors for incidence and remission of NAFLD in the general population during a seven-year prospective follow-up. J Hepatol 2012;56:1145 51. 27. Glass LM, Dickson RC, Anderson JC, ym. Total body weight loss of 10 % is associated with improved hepatic fibrosis in patients with nonalcoholic steatohepatitis. Dig Dis Sci 2015;60:1024 30. 28. Zein CO, Unalp A, Colvin R, ym. Smoking and severity of hepatic fibrosis in nonalcoholic fatty liver disease. J Hepatol 2011;54:753 9. SUMMARY Fatty liver what to do? Approximately one third of the Finnish adult population are affected with overweight-related non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD). NAFLD can appear as a simple fat accumulation in the liver, but in some individuals the condition may advance to non-alcoholic steatohepatitis (NASH) and even to liver cirrhosis. In many cases, NAFLD is detected as an incidental finding. In differential diagnosis, the most common alternatives are alcohol use, drugs and viral hepatitis. For a NAFLD patient, the risk factors of cardiovascular diseases should be investigated and the possibility of having NASH and liver fibrosis assessed. Targeted therapy for NASH is not yet available. 1713