TEEMA PÄIVYSTÄJÄN KAIKUKUVAUS KATSAUS Otto Forsbom, Tapio Väyrynen ja Ritva Hurskainen Gynekologinen kaikukuvaus yleispäivystyksessä Emättimen kautta tehtävä kaikukuvaus on mahdollinen lisä yleislääketieteen päivystyksen tutkimusvalikoimaan. Sen avulla voidaan saada lisätietoa raskauden tilasta ja sijainnista sekä täydentää diagnostiikkaa gynekologisissa sairauksissa. Akuuteissa kiputiloissa, kuten munasarjakystan repeämissä ja tulehduksissa kaikukuvaus voi ohjata hoitoa ja helpottaa potilaan lähettämistä oikealle erikoisalalle. Oikein hyödynnettynä kaikukuvaus voi myös vähentää konsultaation tarvetta ja nopeuttaa potilaiden hoitamista etenkin alkuraskauden ongelmissa. Tutkimusta tekevän lääkärin tulee kuitenkin tuntea ultraäänen diagnostiset mahdollisuudet ja rajoitteet sekä suhteuttaa löydökset aina potilaan kliiniseen tilaan ja perustietoihin. Missään tilanteessa kaikukuvaus ei korvaa hyviä esitietoja ja kliinistä tutkimusta ja vaatii usein diagnostiseksi avukseen lisäksi verikokeita, kuten raskaustestin tai hemoglobiini- ja CRPpitoisuuden määrittämisen. V atsakipu ja poikkeavat gynekologiset vuodot ovat yleisiä syitä hakeutua päivystyshoitoon. Suuri osa tällaisista potilaista ei tarvitsisi päivystyksellistä gynekologin arviota, mikäli akuuttihoitoa vaativat tilanteet voitaisiin sulkea pois (1). Yleispäivystyksessä tarkat kliiniset tiedot ja tutkimus ohjaavat usein diagnoosiin ja oikeiden tutkimusten tekoon. Emättimen kautta tehtyä kaikukuvausta pidetään ensisijaisena lisätutkimuksena, joka oikein kohdistettuna antaa lisätietoa potilaan vaivasta (2,3). Gynekologinen kaikukuvaus Gynekologinen kaikukuvaus on tarkin emättimen kautta tehtynä. Etuna vatsanpeitteiden läpi tehtyyn tutkimukseen verrattuna on huomattavasti parempi näkyvyys kohde-elimiin (2,3). Mikäli kaikukuvausta ei voida tehdä emättimen kautta, saadaan lähes vastaava näkyvyys peräaukon kautta (4). Emättimen kautta tehdyn kaikukuvauksen haittoja ovat potilaiden kokema epämukavuus tai joskus myös kipu ja suhteellisen pieni tarkan näkyvyyden alue sekä rajoittuneet tutkimuskulmat ja anturin liikuttelumahdollisuudet anatomian vuoksi (2). Samat rajoitukset ja haitat liittyvät myös peräaukon kautta tehtyyn tutkimukseen. Emättimen kautta tehtävässä kaikukuvauksessa identifioidaan kohtu (KUVA 1), jonka sivuilla sijaitsevat munasarjat (KUVA 2). Normaaleja munanjohtimia ei pääosin voi nähdä (5). Synnyttämättömän naisen kohtu on noin 30 mm paksu ja 75 mm pitkä. Synnyttäneillä naisilla kohtu voi olla suurempi, paksuudeltaan jopa 50 mm. Postmenopaussissa kohtu pienenee. Fertiili-ikäisen naisen munasarjojen mitat ovat noin 20 mm x 30 mm x 40 mm. Menopaussin jälkeen munasarjat pienenevät, ja 15 vuotta menopaussista munasarjojen keskimääräinen koko on 2,2 cm 3, 11 mm x 12 mm x 20 mm (6,7). Fertiili-ikäisellä naisella on vatsaontelossa usein pieni määrä nestettä, ovulaation jälkeen runsaammin. Nestettä havaitaan pääosin fossa Douglasissa eli peräsuoli-kohtusyvänteessä kohdun takana (KUVA 3), ovulaa tion jälkeen nestettä voi näkyä myös suolenmutkien Duodecim 2016;132:778 82 778
KUVA 1. Normaali kohtu. KUVA 2. Munasarja. välissä (8). Fysiologinen neste ja askites ovat kaiuttomia. Veri antaa usein, ei kuitenkaan aina, heterogeenisen kaiun. Käyttöaiheet Päivystyksellisen gynekologisen kaiku kuvauksen indikaatioita ovat alavatsan tai lantion alueen kipu, poikkeava emättimen verenvuoto, kierukan paikan tarkistaminen, alkuraskauden paikan ja tilan tarkistaminen ja pidemmällä raskaana olevilla kohdunkaulan pituuden arviointi, jos epäillään suurentunutta ennenaikaisen synnytyksen riskiä. Alavatsan kipua selvittäessään päivystävä yleislääkäri voi saada kaikukuvauksella lisäinformaatiota kohtuperäisestä tai munasarjaperäisestä kivusta, mutta oleellista on kliinisen tilanteen perusteella tietää, mitä diagnostisia vaihtoehtoja etsitään (5,9,10). Kohtu. Kohtuperäinen kipu voi johtua tulehduksesta, mutta myös endometrioosi, adenomyoosi tai myoomanekroosi voivat aiheuttaa voimakasta kipua. Tulehduksen kliiniset merkit ovat kohdun palpaatioarkuus ja suttuinen emätinvuoto, eikä siihen juuri saa lisäinformaatiota kaikukuvauksella. Endometrioosia, adenomyoosia tai myomanekroosia ei myöskään voi luotettavasti diagnosoida kaikukuvauksella. Yleisesti voi sanoa, että kohtuperäisen kivun diagnosoinnissa kaikukuvaus lähinnä sulkee pois muita vaihtoehtoja. Oikealla paikallaan oleva kuparikierukka näkyy kaikukuvauksessa kohdunsisäisenä kirkaskaikuisena viivamaisena alueena, jonka taakse jää heikkokaikuisempi varjo. Hormonikierukassa kirkaskaikuista aluetta ei näy, mutta varjo on nähtävissä. Mikäli kierukkaa ei nähdä kohdun sisällä ja epäillään vatsansisäistä sijaintia, voidaan diagnoosia tarkentaa vatsan natiiviröntgenkuvalla, mutta yleensä ei ole tarvetta päivystystutkimukseen. Munasarjat ja munanjohtimet. Munasarjaperäisessä kivussa tyypillisiä aiheuttajia ovat kystaruptuura, hemorraginen kysta ja sivuelinten kiertymä. Kystaruptuurassa todetaan vatsaontelossa enemmän nestettä kuin normaalissa ovulaation jälkeisessä tilassa. Joskus myös luhistunut munasarjakysta voi olla nähtävissä (8). Vatsaontelon nesteen määrä korreloi huonosti potilaan subjektiiviseen kipuun. Jos potilaalla on runsaasti nestettä vatsaontelossa ja lisäksi kovia kipuja tai hemoglobiinipitoisuus on selvästi pienentynyt, on leik kaus hoito aiheellinen. Munasarjan kiertymä on kivulias tila, jota voi yrittää diagnosoida kaikukuvauksessa. Kiertymässä kipeän puolen munasarja voi nousta korkealle, jolloin munasarja ei välttämättä näy vaginaalisella kaikukuvauksella vaan ainoastaan vatsan päältä. Munasarja on usein suurentunut, joko verentungoksen tai kystan vuoksi. Diagnostiikka on vaikeaa, eikä kiertymää voi sulkea luotettavasti pois kaikukuvauksella. Gynekologinen vuoto. Veristä vuotoa selviteltäessä on huomioitava potilaan ikä ja mahdollinen raskaus. Premenopausaalisilla naisilla kohdun limakalvo voi olla jopa 16 mm:n paksuinen kierron lopulla, ilman että kyse on poikkeavasta löydöksestä (11). Kohdun limakalvon paksuus arvioidaan kahden kerroksen yhteispaksuuden mukaisesti (KUVA 4). Vaihdevuosien jälkeen yli 5 mm:n paksuinen kohdun 779 Gynekologinen kaikukuvaus yleispäivystyksessä
PÄIVYSTÄJÄN KAIKUKUVAUS KUVA 3. Fysiologinen määrä nestettä fossa Douglasissa. KUVA 4. Endometriumin mittaaminen, normaali endometrium on fertiili-ikäisillä enintään 16 mm. KUVA 5. Munapussi. KUVA 6. Pää-perämitan (CRL) mittaaminen. limakalvo on poikkeava löydös, jos potilaalla ei ole hormonihoitoa, ja se vaatii lisäselvittelyä ajanvarauspoliklinikassa (11,12). Kaikukuvauksessa ohuelta näyttävä kohdun limakalvo ei sulje pois polyyppia. Lähes kaikki postmenopausaaliset vuotopotilaat voidaan tutkia kiireellisesti ajanvarausvastaanotolla, eikä päivystystutkimuksia tarvita. Ainoastaan hyvin runsaasti vuotavat tai kivuliaat potilaat tutkitaan päivystyksellisesti. Raskauden tila ja paikka. Jos raskaustesti on positiivinen ja potilaalla esiintyy kipua tai vuotoa, on diagnoosina huomioitava kohdunulkoinen raskaus, keskenmeno tai uhkaava keskenmeno. Kohdunulkoinen raskaus voidaan katsoa suljetuksi pois, jos nähdään kohdunsisäinen munapussi (KUVA 5). Mahdollinen kohdunsisäinen verikertymä pseudo sac voi muistuttaa alkuraskautta, ja se on kyettävä erottamaan todellisesta munapussista. Lisäksi tulee varmistaa, että nähty munapussi tai sikiö on todella kohdun sisäinen. Samanaikainen kohdunsisäinen ja -ulkoinen raskaus todetaan vain 1:30 000 spontaanissa raskaudessa (13). Veren istukkagonadotropiinin pitoisuus on oleellinen tutkimus fertiili-iän vuodoissa ja alavatsakivuissa. Yli 1 000 IU:n arvoilla kohdussa pitäisi hyvätasoisella ja oikein säädetyllä kaikukuvaus laitteella näkyä munapussi (14). Tyhjä kohtu viittaa voimakkaasti kohdun ulkoiseen raskauteen, vaikkei raskauspussia selvästi nähtäisi kohdun ulkopuolella (14). Sikiön syke näkyy hyvällä kaikukuvauslaitteella raskausviikosta 6+ alkaen (CRL, sikiön pää-perämitta, 4 mm) (KUVA 6), tätä varhaisemmassa vaiheessa sykkeen erottumattomuus ei sulje pois normaalia raskautta. Ennenaikaisessa supistelussa kohdunkaulan pituutta voidaan arvioida vaginaalisella kaikukuvauksella, mutta kliininen sisätutkimus on tärkeämpi. Kohdunkaulan pituus mitataan sisäsuulta ulkosuulle. Arvio tehdään sekä ilman provokaatiota että kohdun päältä painaen tai potilaan ponnistaessa. Alle 25 mm:n pituinen O. Forsbom ym. 780
kohdunkaula viittaa ennenaikaisen synnytyksen uhkaan, ja potilas on lähetettävä päivystyksellisesti erikoissairaanhoitoon. Turhien lähetteiden välttämiseksi kohdunsuun kaikukuvausarvio kannattaa tehdä vain, jos kliininen kuva herättää epäilyn ennenaikaisuuden uhasta. Lopuksi Ydinasiat Gynekologinen kaikukuvaus voi nopeuttaa ja tehostaa perusterveydenhuollon päivystyksen toimintaa. Gynekologinen kaikukuvaus on lisäapu diagnostiikassa muttei korvaa esitietoja ja kliinistä tutkimusta. Kaikukuvauksesta on hyötyä erityisesti alku raskaudessa ja akuuteissa kiputiloissa. Kaikukuvauksen diagnostiset mahdollisuudet ja rajoitteet on tunnettava, ja löydökset on aina suhteutettava kliiniseen tilaan. Kaikukuvaus lisää diagnoosimahdollisuuksia yleispäivystyksessä ja voi vähentää tarvetta lähettää potilaita erikoislääkärin arvioon. Mitä paremmin potilas tutkitaan yleispäivystyksessä, sitä tehokkaampaa on terveydenhuollon resurssien käyttö. Emättimen kautta tehdyn kaikukuvauksen käyttöä yleislääketieteen päivystyksessä on tutkittu, ja se näyttää nopeuttavan päivystyksen läpimenoaikoja ja vähentävän konsultaatiotarvetta (1). Vaarana kuitenkin on kaikukuvausten hallitsematon lisääntyminen, mikä johtaa sivulöydösten turhiin lisätutkimuksiin, potilaiden ahdistukseen tai jopa vääriin diagnooseihin kokemuksen puutteessa. Huomioitava on myös lisäaika, joka kuluu kaikuvauksen tekemiseen. Akuuttilääkärien kouluttaminen päivystyksellisiin kaikukuvauksiin on perusteltua ja parantaa todennäköisesti toimintaa. Yhteenvetona voidaan todeta, että gynekologisen yleispäivystyspotilaan hoito perustuu esitietoihin, oireisiin, kliiniseen tutkimukseen ja yleistilan arvioon. Valikoiduilla laboratoriotutkimuksilla saadaan lisäarvoa hoidon kiireellisyyden määrittelyyn. Kaikukuvauksella saadaan osaavissa käsissä muutamiin sairaustiloihin lisäinformaatioita, joka ohjaa konsultaatiotarpeen määrittelyä. OTTO FORSBOM, LL, vs. erikoistuva lääkäri TAPIO VÄYRYNEN, LL, osastonylilääkäri RITVA HURSKAINEN, dosentti, LT, ylilääkäri Hyvinkään sairaala, naistentaudit ja synnytykset SIDONNAISUUDET Otto Forsbom, Tapio Väyrynen ja Ritva Hurskainen: Ei sidonnaisuuksia SUMMARY Gynecological ultrasound examination at the general health care emergency department Vaginal ultrasound examination is a possible addition for the general health care emergency department. It gives additional information of gynecological illnesses and pregnancy. Ultrasound can guide treatment and make consulting the right specialty easier when treating women with acute abdominal pain. Correctly used ultrasound can also reduce the need for consultation and speed up treatment, especially in early pregnancy. The physician performing the ultrasound should know the diagnostic capabilities of ultrasound and compare findings to the clinical status and history. Ultrasound can t replace clinical history and status in any situation. A pregnancy test, hemoglobin or CRP are often required to achieve diagnosis. 781 Gynekologinen kaikukuvaus yleispäivystyksessä
PÄIVYSTÄJÄN KAIKUKUVAUS KIRJALLISUUTTA 1. Burgher SW, Tandy TK, Dawdy MR. Transvaginal ultrasonography by emergency physicians decreases patient time in the emergency department. Acad Emerg Med 1998;5:802 7. 2. Tutschek B, Tercanli S, Chantraine F. Teaching and learning normal gynecological ultrasonography using simple virtual reality objects: a proposal for a standardized approach. Ultrasound Obstet Gynecol 2012;39:595 6. 3. Ubaldi F, Wisanto A, Camus M, Tournaye H, Clasen K, Devroey P. The role of transvaginal ultrasonography in the detection of pelvic pathologies in the infertility workup. Hum Reprod 1998;13:330 3. 4. Kushnir O, Garde K, Blankstein J. Rectal sonography for diagnosing hematocolpometra. A case report. J Reprod Med 1997; 42:519 20. 5. Timor-Tritsch IE, Rottem S. Transvaginal ultrasonographic study of the fallopian tube. Obstet Gynecol 1987;70(3 Pt 1): 424 8. 6. Tepper R, Zalel Y, Markov S, Cohen I, Beyth Y. Ovarian volume in postmenopausal women suggestions to an ovarian size nomogram for menopausal age. Acta Obstet Gynecol Scand 1995;74:208 11. 7. Fleischer AC, McKee MS, Gordon AN, ym. Transvaginal sonography of postmenopausal ovaries with pathologic correlation. J Ultrasound Med 1990;9:637 44. 8. Severi FM, Bocchi C, Vannuccini S, Petraglia F. Ovary and ultrasound: from physiology to disease. Arch Perinatal Med 2012;18:7 19. 9. Cacciatore B, Leminen A, Ingman- Friberg S, Ylöstalo P, Paavonen J. Transvaginal sonographic findings in ambulatory patients with suspected pelvic inflammatory disease. Obstet Gynecol 1992;80: 912 6. 10. Molander P, Paavonen J, Sjöberg J, Savelli L, Cacciatore B. Transvaginal sonography in the diagnosis of acute appendicitis. Ultrasound Obstet Gynecol 2002;20:496 501. 11. Nalaboff KM, Pellerito JS, Ben-Levi E. Imaging the endometrium: disease and normal variants. Radiographics 2001;21: 1409 24. 12. Taipale P, Tarjanne H, Heinonen UM. The diagnostic value of transvaginal sonography in the diagnosis of endometrial malignancy in women with peri- and postmenopausal bleeding. Acta Obstet Gynecol Scand 1994;73:819 23. 13. Färkkilä A, Laitinen L. Toisen raskauskolmanneksen samanaikainen kohdunulkoinen ja -sisäinen raskaus on vakava raskauskomplikaatio. Duodecim 2016;132 [julkaistu tässä numerossa]. 14. Counselman FL, Shaar GS, Heller RA, King DK. Quantitative B-hCG levels less than 1000 miu/ml in patients with ectopic pregnancy: pelvic ultrasound still useful. J Emerg Med 1998;16:699 703.