Veli-Pekka Harjola Sydämen akuutti vajaatoiminta ja keuhkopöhö Keskeistä Sydämen akuutin vajaatoiminnan ensivaiheen hoitoon kuuluvat tarvittaessa lisähapen anto ja CPAP-hoito, verisuonten laajentaminen nitraatilla sekä furosemidi, alkuun laskimonsisäisin kerta-annoksin ja tarvittaessa jatkuvana infuusiona. Morfiinia annetaan oireenmukaisena hoitona. Laskimonsisäinen nesteytys on tarpeen, jos on merkkejä matalasta täyttöpaineesta, jolloin tehdään ensin täyttökoe pienellä nestemäärällä. Jos potilas ei reagoi ensivaiheen hoitoihin, harkitaan muita erityishoitoja, kuten levosimendaania. Vajaatoiminnan syyn ja pahentavien tekijöiden hoitaminen on onnistumisen kannalta keskeistä. Tehohoidon ja laitehoitojen edellytyksenä on, että potilaalle on tarjota parantava hoito tai sydämen toimintahäiriö katsotaan tilapäiseksi. Vaikeassa kroonisessa sydämen vajaatoiminnassa tulee ajoissa selvittää potilaan hoitotahto. Yleistä Akuutti sydämen vajaatoiminta on runsaasti sairaalahoitoa vaativa sydän- ja verisuonisairaus. Kyseessä on joko tuore, aiemmin diagnosoimaton vajaatoiminta tai kroonisen sydämen vajaatoiminnan pahenemisvaihe. Vajaatoiminta on joko diastolinen tai systolinen. Iäkkäillä potilailla diastolinen toimintahäiriö tavallisempi, ja sitä pahentaa tyypillisesti tiheälyöntisyys. Vaatii välitöntä diagnostista selvittelyä ja hoitoa. Monitekijäinen oireyhtymä, jonka yleisimmät aiheuttajat ovat sepelvaltimotauti ja kohonnut verenpaine, jotka todetaan yli puolella potilaista. Läppäviat ovat kolmanneksi yleisin vajaatoiminnan syy. Kliinisen kuvan perusteella akuutti vajaatoiminta jaetaan eri luokkiin. Vaikeimpia ovat kardiogeeninen sokki, keuhkopöhö ja oikean puolen vajaatoiminta, lievempiä dekompensoitu, kongestiivinen vajaatoiminta ja hypertensiivinen vajaatoiminta. Noin kolmasosa liittyy akuuttiin sepelvaltimotautikohtaukseen. Kliininen tilannearvio Ensin arvioidaan, onko merkkejä kongestiosta ja elinperfuusion häiriöistä (ks. TAULUKKO 1). Kongestion merkkejä ovat Kongestion arviointi staasi- tai pöhörahinat, joihin voi liittyä myös hengitystieobstruktiota, kammiogaloppi (S3) diastolen alussa ja kohonnut kaulalaskimopaine, kuoppaturvotukset, maksan turvotus, abdomino- eli hepatojugulaarinen refluksi. Hypoperfuusion merkkejä ovat tajunnan tason aleneminen, uneliaisuus, sekavuus, perifeerisen ihon viileys, syanoosi ja alentunut diureesi, joihin on syytä reagoida tehokkaasti. Kirjaa raajojen lämpöraja ja seuraa sen muuttumista. TAULUKKO 1. Kongestion ja verenkiertovajeen kliininen arviointi Kaulalaskimopaine Maksan palpaatio Kuoppaturvotus Keuhkoauskultaatio Thoraxkuva Verenkiertovajeen arviointi Ihon lämpö, syanoosi Vireystaso, tajunta Virtsantulo Happo-emästasapaino, laktaatti 2191 Duodecim 2015;131:2191 5
Laboratorio- ja kuvantamistutkimukset EKG otetaan ensi tilassa iskemian ja rytmin selvittämiseksi. Peruslaboratoriokokeisiin kuuluvat pieni verenkuva, plasman kalium, natrium ja kreatiniini sekä CRP. Sepelvaltimotautikohtausta epäiltäessä tutkitaan sydänlihasmerkkiaineet. Suurentunut troponiinitaso ilman muita sydäninfarktilöydöksiä ei tarkoita sepelvaltimotautikohtausta, vaan liittyy vaikeaan vajaatoimintaan. Kohonnut vasemman kammion loppudiastolinen paine voi aiheuttaa subendokardiaalista iskemiaa, ja toisaalta pitkälle edenneeseen sydänsairauteen voi liittyä hiljaista soluvauriota. Vaikeassa tilanteessa metabolinen asidoosi verikaasuanalyysissa ja kohonnut laktaattitaso ovat merkkejä vaikeasta perfuusiohäiriöstä. Plasman NT-proBNP ja BNP ovat erinomaisia sydämen vajaatoiminnan poissulkututkimuksia, kun potilaalla on epäselvä hengenahdistus. Arvoja nostavat muutkin tekijät, kuten ikä, nopeat rytmihäiriöt, mu nuaisten vajaatoiminta tai keuhkoembolia. Thoraxkuvasta arvioidaan keuhkoverekkyys, pleuranesteen määrä ja nesteen tihkuminen verenkierron ulkopuolelle. Kohtalaisesti kohonnut keuhkokapillaaripaine aiheuttaa vähitellen nesteen kertymisen keuhkovälitilaan ja Kerleyn B- viivat (interstitielli ekstravasaatio eli keuhkopöhö). Voimakas keuhkokapillaaripaineen nousu aiheuttaa alveolaarisen nestekertymän (alveolaarinen keuhkopöhö) seurauksena äkillisen vaikean hengenahdistuksen ja hypoksemian, joka vastaa kliinistä akuuttia keuhkopöhöä. Jos keuhkopöhö selittää potilaan hypoksemian ja hengenahdistuksen, ei pidä tarpeettomasti tehdä esim. keuhkoembolian tietokonekuvausta, joka kuormittaa verenkiertoa ja munuaisia varjoaineella. Turhia thoraxkuvakontrolleja tulee välttää, sillä kuva korjaantuu tunnetusti hitaammin kuin kliininen tila! Sydämen kaikututkimus tulee tehdä pikaisesti, ellei käytettävissä ole ajan tasalla olevaa tietoa; samalla voidaan myös nopeasti arvioida sydämen täyttöpainetasoja. Erotusdiagnostisia vaihtoehtoja Keuhkokuume Keuhkoembolia Akuutti sepelvaltimotautikohtaus Astman ja keuhkoahtaumataudin vaikeutuminen Keuhkoparenkyymin taudit Ilmarinta, pleuraalinen effuusio Atelektaasit Laukaisevia ja pahentavia tekijöitä Eteisvärinä Kuumeinen infektio Liiallinen nestehoito Fyysinen tai psyykkinen stressi Sopimaton lääkehoito (esim. tulehduskipulääkkeet) Hoidon aloittaminen ja ensivaiheen hoito Alkututkimuksen jälkeen asetetaan laskimoyhteys. Sydämen rytmiä, verenpainetta ja happikyllästeisyyttä seurataan. Suora valtimopainemittaus on tarpeen, jos verenkierto on epävakaa. Puoli-istuva asento, jos vaikea dyspnea Morfiini Ensiapuna lievittää hengenahdistusta ja levottomuutta ja laajentaa verisuonia. Morfiini hidastaa syketasoa, mikä tulee huomioida, jos potilaan syketaso on matalahko ja voi aiheuttaa pahoinvointia. Aluksi 3 4 mg laskimoon, tarvittaessa toistetaan 10 minuutin välein. Lisähappi ja CPAP- ja ventilaattorihoito Hypokseemiselle potilaalle annetaan ensimmäiseksi happea venturimaskilla (8 l/ min), ja jos pöhö on vaikea, aloitetaan CPAP-hoito A (jatkuva positiivinen ilmatiepaine) 7.5 10 cmh 2 O:n PEEP-venttiilillä (positiivinen loppu-uloshengityspaine). Pienikokoiselle potilaalle voi riittää 5 cmh 2 O:n PEEPventtiili. Toisaalta PEEP:iä voidaan tarvittaessa nostaa 12.5 cmh 2 O:n tasolle. Tavallisesti hengenahdistus helpottaa jo puolessa tunnissa. CPAP-maskiventilaation pitkittymistä tulee välttää, koska hoito voi lisätä aspiraatiovaaraa. CPAP-hoitoa ryhdytään purkamaan PEEP:iä asteittain vähentämällä, kun ahdistus Artikkelin täydellinen versio on luettavissa Lääkärin tieto kannoista Terveysportista www.terveysportti.fi Veli-Pekka Harjola 2015 Kustannus Oy Duodecim V.-P. Harjola 2192
on lievittynyt ja hypoksemia korjaantunut. Korkea PEEP-taso voi johtaa hypotensioon, jos sydämen täyttöpainetaso on matala. Noninvasiivinen positiivinen paineventilaatio ventilaattorin avulla hyödyttää etenkin hypoventilaatiosta kärsivää potilasta. Alentunut tajunnantaso ja ko-operoimattomuus esim. vaikean hypoperfuusion takia lisäävät maskihoidossa aspiraation vaaraa ja ovat siten intuboinnin aihe. Ellei verenpaine ole vaikeasti alentunut (< 85 90 mmhg), annetaan potilaalle nitraattia. Ensiapuna voidaan käyttää suihketta tai kielenalustablettia. Nitraatti-infuusio on syytä aloittaa pienellä annoksella (esim. 12 ml/tunti, kun vahvuus 0.1 mg/ml), ettei aiheudu äkillistä hypotensiota. Annosta tulee nostaa aktiivisesti verenpainetta ja hoitovastetta seuraten. Voimakas verenpaineen lasku hoidon alussa viittaa hypovolemiaan. Hypertensio on syytä hoitaa nopeasti. Natriumnitroprussidi laajentaa ensisijaisesti valtimoita, ja sen erityisaihe on hypertensiivinen sydämen vajaatoiminta. Nitraatti ja nitroprussidi Diureetit On muistettava, että oligurian alkuvaiheen hoito ei kaikissa tapauksissa ole diureetti vaan hoitona on nesteytys, jos potilas on hypovolemiassa. Tuoreessa tai hypertensiivisessä vajaatoiminnassa potilas ei välttämättä ole nestelastissa, eikä diureettia pidä silloin käyttää tarpeettomasti. Vajaatoiminnan vaikeutuessa suun kautta otettavien lääkeaineiden imeytyminen voi huonontua. Jos potilaalla on kliinisiä kongestion merkkejä, annetaan furosemidia 10 20 mg laskimonsisäisesti tai vastaava annos kuin kotilääkityksenä. Alkuvaiheessa laskimonsisäinen furosemidin annostelu 3 4 kertaa vuorokaudessa tuottaa usein halutun tuloksen. Vaikeammissa tilanteissa tuntidiureesin seuranta ja nestetasapainon laskeminen ovat tarpeen. Punnitus päivittäin sekä P-Krea-, P-K- ja P-Naseuranta on suositeltavaa. Furosemidi-infuusio C takaa tasaisen hoitovasteen ja on vaihtoehto useita kertaannoksia vaativalle potilaalle. Infuusio aloitetaan useimmiten nopeudella 10 mg/t ja nostetaan portaittain korkeintaan nopeuteen 40 mg/t, mutta osalle potilaista jopa 2 4 mg/t saattaa tuottaa halutun vasteen. Diureettihoidon vaste ilmenee hitaammin kuin nitraatin tai CPAP-hoidon. Kerran päivässä annosteltava pienimolekyylinen hepariini on tehokas tukosvaaran vähentäjä. Varfariinihoidossa olevan potilaan INR:n äkillinen nousu hoitoalueen yläpuolelle kielii maksan toimintahäiriöstä hypoperfuusion ja/tai kongestion takia. Vaikean vajaatoiminnan sairaalahoidossa onkin usein selkeämpää vaihtaa varfariini tilapäisesti pienimolekyyliseen hepariiniin. Tromboosiprofylaksi Sokin hoito Hypotensiivisen, sokkisen potilaan hemodynamiikan hoito tulee alkaa nestetäyttökokeella: kristalloidi- tai kolloidiliuosta annetaan n. 200 ml 20 30 min:n aikana ja seurataan kliinisen tilan korjaantumista ja toisaalta mahdollisten kongestiivisten oireiden vaikeutumista. Sokin ja keuhkopöhön yhdistelmä vaatii usein potilaan intubaation ja mekaanisen ventilaation. Elinperfuusion häiriö on hälytysmerkki, johon on syytä reagoida nopeasti, vaikka verenpaine ei olisikaan matala. Metabolinen asidoosi ja laktatemia kuvastavat vaikeaa perfuusiovajausta. Vajaatoiminnan toisen vaiheen hoito Ellei ensivaiheen hoito korjaa tilannetta, tulee harkita hoidon tehostamista ja varmistaa työdiagnoosi. Tehostetun hoidon edellytyksenä on, että potilaalla katsotaan olevan toipumismahdollisuus. Pikainen angiografia ja harkinnan mukaan aortan sisäisen vastapulsaattorin asennus, jos potilaalla on sydäninfarktiin liittyvä kardiogeeninen sokki. Tämä ei yleensä korjaannu, ellei revaskularisaatioon ole mahdollisuuksia. VERENPAINETTA NOSTAVAT JA INOTROOPPISET LÄÄKEAINEET Mikäli nesteytys ei korjaa sokkia, tulee keskeisten elinten perfuusio turvata verenpainetta nostavalla lääkityksellä. Keskivaltimopaine nostetaan tasolle, joka turvaa diureesin ja riittävän tajunnantason, yleensä yli 2193 Sydämen akuutti vajaatoiminta ja keuhkopöhö
65 mmhg:n. Verenpaineen nostoon on turvallisempaa käyttää noradrenaliinia kuin dopamiinia. Systolisessa vajaatoiminnassa tehostetaan sydämen pumppaustoimintaa inotrooppisella lääkityksellä (levosimendaani, dobutamiini), jos vaikea kongestio tai elinperfuusion häiriö eivät korjaannu. BEETASALPAAJAT, ACE:N ESTÄJÄT JA ATR:N SALPAAJAT Beetasalpaajien, ACE:n estäjien ja ATR:n salpaajien käyttöä on pyrittävä jatkamaan suurimmalla verenkierrollisesti siedetyllä annoksella, ja niiden keskeyttäminen on sokkia lukuun ottamatta harvoin tarpeen. Lääkkeiden käyttö tulee uusille potilailla aloittaa varovasti titraten vasta, kun akuutti tilanne on stabiloitunut. Lievä seerumin kreatiniinipitoisuuden nousu ACE:n estäjä- tai ATR:n salpaajahoidon alkuvaiheessa on tavallista, eikä hoitoa sen takia pidä keskeyttää. DIUREETTIRESISTENSSIN HOITO Nesterajoitus on välttämätön, jos potilas on selvässä nestelastissa. Vuorokauden perustarpeeksi riittää 1.5 litraa nesteitä. Eri tavoin vaikuttavien diureettien kombinointi on järkevämpää kuin suuriannoksinen monoterapia. Jos munuaiset toimivat varsin normaalisti, voi hoitoon kombinoida tiatsidin. Useimmiten on luontevinta kombinoida furosemidi ja spironolaktoni. Aldosteronireseptorin salpaajien annostelussa on syytä noudattaa varovaisutta, jos potilaalla on kohtalainen munuaisten vajaatoiminta (kreatiniinipuhdistuma 30 59 ml/ min). Hoidon vasta-aiheena on vaikea-asteinen munuaisten vajaatoiminta (kreatiniinipuhdistuma alle 30 ml/min). Hoitoresistentti hypokalemia voi johtua samanaikaisesta hypomagnesemiasta, vaikka plasman magnesiumtaso olisikin normaali. Hypomagnesemian korjaukseksi voi antaa esim. Emgesan 250 mg 1 3 tai akuutisti MgSO 4 40 60 mmol i.v. Hydroklooritiatsidi 25 mg furosemidiin yhdistettynä voi tehostaa virtsantuloa diureettiresistentillä potilaalla. Hydroklooritiatsidin vaihtoehtona on metolatsoni (erityislupavalmiste), jonka kerta-annos (2.5 5 mg) voi riittää. Jos riittävää nesteenpoistoa ei saada aikaan lääkehoidolla, on ultrafiltraation avulla mahdollista poistaa useita litroja nestettä. Syynmukainen hoito Sydämen vajaatoiminnan aiheut taneet tekijät ja syysairaudet tulee aina selvittää. Sepelvaltimotautikohtaus, joka on akuutin sydämen vajaatoiminnan taustalla jopa joka kolmannella potilaalla, on invasiivisen selvittelyn aihe. Kirurgisesti hoidettavien vikojen selvittäminen kuuluu myös akuuttihoitoon. Sydämen ultraäänitutkimus on keskeisin tutkimus rakennevikaa epäiltäessä. Infektiot ovat yleisiä vajaatoimintaa pahentavia tekijöitä. Tavalliset infektiofokukset tulee tutkia ja hoitaa mahdollisimman tehokkaasti. Anemia on sitä tavallisempi, mitä pidemmälle edenneestä vajaatoiminnasta on kysymys. Valtaosalla potilaista on käytössä varfariini- tai ASA-lääkitys, joten vuotoanemia ja raudanpuute tulee sulkea pois. Ainoastaan akuutisti iskeemisillä potilailla korjataan hemoglobiinia punasolusiirroilla, jotka tulee antaa hitaasti, ettei vajaatoiminta pahene. Tavoitteena on silloin 100( 120) g/l:n hemoglobiinitaso. Seuranta vuodeosastolla Aktiivinen hoitovasteen arviointi valvontaosastolla ja vuodeosastolla on onnistuneen hoidon edellytys. Seurantaan kuuluvat verenpaineen, lämmön ja syke- ja hengitystaajuuden tarkkailu sekä päivittäinen punnitus. Monitoriseuranta on valikoidusti tarpeen. Sydämen vajaatoimintapotilaat ovat iäkkäitä ja hoitojaksot pitkiä. Vuodelevon tarpeeton pitkittyminen hidastaa potilaan toimintakyvyn palautumista ja siirtää kotiutusta. Mikäli hoitovastetta ei saavuteta, tulee hoitoa tehostaa jo ensimmäisinä päivinä. Jos vaste on hyvä, kannattaa ar vioida, voidaanko hoitoa jatkaa kotona. Fysioterapeutin tuella kuntoutuminen ja suoritus kyvyn arviointi onnistuvat varmimmin. Vuodeosastojakso kannattaa hyödyntää potilasohjauksen antamiseksi. Kotihoidon tarve tulee arvioida ennen kotiutusta. Hoito-ohjeet ja jatkohoidon suunnitelma Kun potilas kotiutuu, tarvitaan hyvät ohjeet potilaalle ja jatkohoidosta vastaavalle lääkärille. V.-P. Harjola 2194
Hyvä epikriisi, josta käyvät ilmi keskeisten tutkimusten tulokset, jatkoseurannan suunnitelma ja esim. lääkehoidon titraaminen, on jatkohoidon kannalta välttämätön. Epikriisiin on syytä kirjata, jos jatkohoitoa on rajattu esimerkiksi elvytyksen osalta. Potilaalle annetaan ohjeet esim. omatoimisesta diureettihoidon säätämisestä. On toivottavaa, että voitaisiin myös antaa puhelinnumero, johon potilas voi ottaa yhteyttä, jos annetut ohjeet eivät korjaa tilannetta. Hoitotahto Loppuvaiheen sydämen vajaatoimintaa sairastavan potilaan kanssa tulee keskustella hoidon rajaamisesta jo vakaassa vaiheessa ennen akuuttia romahdusta. Potilaan ja/tai hänen läheistensä kanssa on keskusteltava tilanteen vaikeudesta ja esim. elvytyksestä pidättäytymisestä. Rajaamisesta tehty päätös tulee kirjata selkeästi sairauskertomukseen. Potilaan hoitotahto on aina otettava huomioon. Äkillisesti pahentuneen vajaatoiminnan hoito oireiden lievittämiseksi voidaan toteuttaa myös terveyskeskuksen vuodeosastolla potilaalla, jonka vajaatoiminnan syy on tiedossa ja jonka hoitolinjaksi on sovittu, että tehohoitoon tai invasiivisiin hoitoihin ei lähdetä. Kirjallisuutta 1. Harjola V-P. Sydämen akuutin vajaatoiminnan hoito. Duodecim 2007;123:1175-81 2. Harjola V-P, Nieminen MS. Sydämen akuutin vajaatoiminnan diagnostiikka ja hoito Euroopan kardiologisen seuran suositusten mukaan. Suom Lääkäril 2006, 62:3085 90 3. Kupari M, Lommi J. Sydämen vajaatoiminta. Kapseli 34. Kansaneläkelaitos ja Lääkelaitos 2004 4. Partanen L, Lommi J. Moniammatillisella yhteistyöllä tehoa sydämen vajaatoimintapotilaan hoitoon. Duodecim 2006;122: 2009-16 5. Harjola V-P, Rossinen J. Keuhkopöhön diagnostiikka ja hoito. AHO 2015 2195 Sydämen akuutti vajaatoiminta ja keuhkopöhö