Epämuodostumat Annukka Ritvanen Epämuodostumarekisteri THL, Helsinki Merkittävien epämuodostumien määrä vastasyntyneillä Sikiövaurioiden ilmeneminen Sikiön kuolema spontaani keskenmeno kuolleena syntynyt Epämuodostuma alkionkehityksen aikainen, varhainen häiriö elinten muodostumisen aikainen häiriö Kasvuhäiriö raskauden aikainen syntymän jälkeinen Myöhemmät toiminnalliset häiriöt Merkittävien epämuodostumien esiintyminen Epämuodostumalla tarkoitetaan synnynnäisiä rakenteellisia poikkeavuuksia congenital structural anomaly synnynnäisiä kromosomipoikkeavuuksia congenital chromosomal anomaly missbildning, Misbildung Muita epämuodostumanimityksiä Synnynnäinen anomalia congenital / developmental anomaly malformaatio deformaatio disruptio dysplasia Synnynnäinen poikkeavuus congenital abnormality birth defect Kehityshäiriö developmental defect Malformaatio malformation Merkittävien kromosomi- ja rakennepoikkeavuuksien esiintyvyys (%) Suomessa Epämuodostumatapauksia 3 % 1800 vs /v Moniepämuodostumia 1 % 600 vs /v Kromosomipoikkeavuuksia 0,6 % 400 vs /v merkittäviä 250 vs /v v=vuosi, vs=vastasyntynyt

Sikiön kehityksen vaiheet (2) Sikiön kehityksen vaiheet (3) Elinten muodostuminen (Organogeneesi) Sikiön kehitys (Fetogeneesi) * herkkä ulkoisille tekijöille * kullakin elimellä oma erityisen herkkä kehitysvaiheensa * epämuodostumia * kasvu ja kypsyminen * herkkyys ulkoisille tekijöille vähenee * vaurioituessa toiminnallisia häiriöitä ja / tai ulkonäköön liittyviä pikkupoikkeavuuksia (dysmorfiaa) Blastogeneesin ja organogeneesin aikana syntyneiden epämuodostumien vertailu Epämuodostumien syyt (1) Perinnölliset sairaudet (Meckel, akondroplasia) Kromosomipoikkeavuudet Infektiot (vihurirokko) Alkoholi Developmental field = Kehitysalue Epämuodostumien syyt (2) Perimä 20-30 % Monogeeniset Kromosomipoikkeavuudet 3-5 % Multifaktoriaaliset 20 % Ulkoiset tekijät 10 % Kemialliset 4-5 % lääkkeet, alkoholi, ympäristökemikaalit vitamiinipuutokset Fysikaaliset 1 % säteily, traumat, kohdunpoikkeavuudet Infektiot 2-3 % vihurirokko, vesirokko, CMV Äidin sairaudet 1-2 % diabetes, aineenvaihduntataudit, hypotyreoosi Tuntemattomat syyt 60-70 %

Morfogeneettisten mekanismien häiriöt solujen proliferaation häiriöt epätäydellinen fuusio lateralisaation häiriintyminen risteytymisen / dekussaation häiriöt segmentaation häiriöt lateraalisen epäsymmetrian häiriintyminen epänormaali solukuolema fission häiriintyminen migraation ja rotaation häiriöt epätäydellinen / poikkeava solujen differentaatio soluväliaineen poikkeavuudet kudoksen poikkeava kasvusuunta Millainen on vaikea sikiön poikkeavuus? (1) Ei ole mitään yleisesti hyväksyttyä epämuodostuman / poikkeavuuden / vamman vaikeusasteen määritelmää - käsitykset vaihtelevat Eri asiat ovat tärkeitä: Hoidon / diagnostiikan / leikkauksien tekninen vaikeus Merkitys yksilölle, perheelle (yhteiskunnalle) - taakka-aste Kuoleman mahdollisuus Kehitysvamman / taantumisen liittyminen poikkeavuuteen +/- muut liitännäisoireet Korjausmahdollisuudet - tarvittavat leikkaukset / elinsiirrot Odotettavissa olevat ongelmat, paljonko häiritsee elämää - elämänlaatu Kromosomi- ja rakennepoikkeavuuksien laatu Epämuodostuman vaikeusaste voi vaihdella hyvin lievästä pikkupoikkeavuudesta vaikeaan ja jopa letaaliin Epämuodostumat voivat esiintyä yksittäin tai yhdessä: Yksittäin esiintyvät eli isoloidut (valtaosa) Moniepämuodostumat assosiaatiot sekvenssit kompleksit sattumat Oireyhtymät -syndroomat kromosomaaliset monogeeniset teratogeeniset (ulkoisen tekijän aiheuttamat) tuntemattomat Millainen on vaikea sikiön poikkeavuus? (2) Käsitys vaikeasta poikkeavuudesta muuttuu ja vaihtelee ajan ja paikan suhteen Maittain, kulttuureittain, alueittain Perheittäin Omat kokemukset ja tiedot Perhetilanne: vanhempien ikä, aiempien lasten määrä ja terveys, lapsettomuusongelmat, muut Eettinen / uskonnollinen vakaumus Muuttuvat / vaihtelevat hoito- ja tutkimusmahdollisuudet ja sosiaalinen tuki (lääket. ja sos.) Tarjolla olevat sosiaalietuudet ja yleinen taloudellinen yms. tilanne Uusi tutkimustieto Sikiödiagnostiset mahdollisuudet - tarjottu sikiöseulonta Yleiset asennemuutokset, lainsäädäntö Media VACTERL ja CHARGE assosiaatioiden nimikko-oireet / löydökset Sikiöllä löytyvien poikkeavuuksien erityispiirteitä Löydetään poikkeavuuksia, joita voidaan hoitaa (sydänviat) ja joita ei voida hoitaa (anenkefalia) Teknisesti edistyneiden sikiöseulonnan ja diagnostiikan avulla löydetään enemmän, luotettavammin ja varhaisemmin vaikeita, mutta myös lievempiä poikkeavuuksia - mitä tehdä? Löydetään poikkeavuuksia, joiden merkitystä ennusteen kannalta ei tiedetä Epäselvä sikiön diagnoosi - epäillään pahinta Sama rakennepoikkeavuus voi olla vaikea tai lievä Todetun sikiöpoikkeavuuden vaikeusasteesta ei aina saada varmuutta Poikkeavuuteen liittyvän kehitysvammaisuuden aste? Kuoleman mahdollisuus? Rakennepoikkeavuus voi joskus (harvoin) parantua / korjaantua / lieventyä itsestään raskauden aikana tai vaikeutua Todettu yksittäinen rakennemuutos voi joskus liittyä normaaliin sikiönkehitykseen, mutta joskus siihen liittyy tai se antaa viitteen tai on oire vaikeasta poikkeavuudesta tai oireyhtymästä Kuta varhaisemmilla raskausviikoilla tutkitaan, sitä enemmän löytyy vaikeita poikkeavuuksia - osassa tapauksista tapahtuisi spontaani keskenmeno, mutta ei tiedetä missä niistä Eräät vaikeat rakennepoikkeavuudet ovat nähtävissä, esim. vaikeat sydänviat tai tulevat esiin / kehittyvät, esim. hydrokefalus vasta myöhäisillä raskausviikoilla Ei ole mahdollista luoda yhtenäistä käsitystä, mitä tarkoitetaan vaikealla sikiön poikkeavuudella - vain suuntaviivoja voidaan antaa. Sikiöpoikkeavuuden vaikeuden arviointi tulee tehdä tapauskohtaisesti ottaen huomioon kaikki saatavissa oleva kliininen tieto.

Epämuodostumien vaikeusasteen luokittelu (lääketieteellinen) Sikiöperustekeskeytyksissä AB-lain vaatimuksena: kehitysvamma, vaikea ruumiinvika tai sairaus Ehdotus lääketieteelliseksi luokitteluksi: Letaali Lethal Vaikea merkittävä Severe major Merkittävä Major Merkitykseltään vähäinen Minor Muut Other Kansainvälinen tietojen käyttö International Clearinghouse for Birth Defects Surveillance and Research (ICBDSR) European Registration Of Congenital Anomalies (and Twins) (EUROCAT) THL:n lisääntymisrekisterit Tietoja vuodesta Raskaudenkeskeyttämisrekisteri 1950 - (1983-) Sterilisaatiorekisteri 1939 - (1983-) Epämuodostumarekisteri 50v 1963 - Syntyneiden lasten rekisteri 25v 1987 - Pienten keskosten rekisteri 2005 - Seulontarekisteri? 201X - Hedelmöityshoitotilastot 1992 - Luovutushoidot 2001- Inseminaatiot 2005 - Hoitoilmoitusrekisteri 1967 - Vuodeosastohoidot 1969- Päiväkirurgia 1994 - Erikoissairaanhoidon poliklinikka-aineisto 1998 - AVO-Hilmo (terveyskeskuskäynnit) 2011 - Lääkehoito ja raskaus -aineisto 1996 - Epämuodostumarekisterin tietolähteet Epämuodostumarekisterin tarkoitus Epämuodostumien ehkäisy - monitorointi - hälytysrekisteri - epämuodostumien syiden selvitys Tilastointi Tutkimus Informaatio Epämuodostumarekisteriin ilmoitetaan Synnynnäiset rakenteelliset epämuodostumat Synnynnäiset kromosomipoikkeavuudet Synnynnäinen hypotyreoosi Teratoomat Dysmorfiasyndroomat (erityisesti teratogeenien aiheuttamat) Kaikki sikiöindikaatiokeskeytyksissä todetut sikiön poikkeavuudet

rate per 10,000 0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 30,0 Finland Odense (DK) N Netherlands (NDL) Strasbourg(F) Styrian(Au) Norway Bouches-du-Rhône(F) Glasgow (UK) Hainaut-Namur(B) Dublin (Irl) SW Netherlands (NDL) Liverpool (UK) Eurocat Mean Rate Swizerland Asturias(E) Zagreb(Cr) Southern Portugal Saxony-Anhalt(D) Malta North-East Italy(I) Paris(F) Emilia-Romagna(I) Belfast (UK) West Flanders (B) Galway (Irl) Tuscany(I) Basque Country(E) Umbria (I) Campania (I) Luxemburg (L) Barcelona(E) El Valles(E)

Epämuodostumien ennaltaehkäisy (1) Yhteiskunnan valvonta ja säädökset - ympäristö Ravinto Lääkkeet Ympäristökemikaalit Säteily Työterveyshuolto / työsuojelu (erityisäitiyspäiväraha) Erilaiset rekisterit - seuranta Epämuodostumarekisteri Syntymärekisteri Seulontarekisteri Syöpärekisteri ASA-tiedosto Lääkkeiden haittavaikutusrekisteri Epämuodostumien syiden selvitys / tutkimus www.thil.fi/fi/tilastot/epämuodostumat www.thl.fi www.icbdsr.org www.eurocat-network.eu Epämuodostumien ennaltaehkäisy (2) Raskauksien seuranta ja hoito Äitiysneuvola / -poliklinikkatoiminta Alkoholi- ja huumeklinikat Primaariehkäisy Yleinen informaatio ravitsemus, tupakka, alkoholi, huumeet, lääkkeet Perinnöllisyysneuvonta epämuodostumien syiden perhekohtainen selvitys+neuvonta Teratologinen tietopalvelu Varhaisraskauksien hoito (DM) Vihurirokkorokotukset yms. Foolihapposupplementaatio Sekundaariehkäisy Seulonta / sikiötutkimukset / preimplantaatiotutkimukset Sikiöperusteella tehtävät raskauden keskeyttämiset Sikiön IU-hoito Preconception health and care! Foolihapposuositus / STM 2004 uusi tulossa Tavalliset raskaudet ravitsemussuositus 0,4 mg folaattia / vrk 1. monipuolinen ravinto, jossa runsaasti folaatteja +/- 0,4 mg / vrk tabl foolihappoa haluttaessa varmistaa foolihapon saanti 2. 0,4 mg / vrk tabl foolihappoa, jos käytetyssä ravinnossa vähän folaatteja Mahdollinen foolihapon 0,4 mg / vrk tabl foolihappon puute epilepsialääkkeet (fenytoiini, barbituraatti) diabetes (insuliini) pitkäaikainen sulfalääkitys klomifeeni imeytymishäiriöt, keliakia valproaatti, karbamatsepiini runsas alkoholinkäyttö kauempana suvussa NTD yksipuolinen ravinto NTD-riski korkea 4mg/vrk tabl foolihappoa 4 viikkoa ennen hedelmöitystä ad 12 rvk