Tarja Melartin ja Maaria Koivisto KATSAUS Hoito takkuaa, lääkäri väsyy Persoonallisuushäiriöinen potilas vastaanotolla Persoonallisuushäiriöt ovat aivojen toimintahäiriöitä, joissa emootioiden tai impulssikontrollin säätely on häiriintynyt heikentäen kykyä vastavuoroisiin ihmissuhteisiin. Epävakaasta persoonallisuudesta kärsivät ovat korostuneen herkkiä havaitsemaan tunnetiloja kasvojen ilmeistä. Tämä herkkyys muiden mielentiloille voi selittää häiriöön liittyviä ihmissuhdevaikeuksia. Kriisitilanteessa on tyypillistä, että epävakaasta persoonallisuudesta kärsivän mentalisaatiokyky heikkenee. Tällöin auttaa, jos lääkäri yrittää tavoittaa sitä, mikä potilaan kokemuksessa on pätevää (validaatio) ja aktiivisesti viestittää tämän potilaalle. Narsistisen persoonallisuushäiriön hoidossa on tärkeää tukea surun, yksinäisyyden ja kontaktin kaipuun ilmaisuja aidon tunnekokemuksen ja vastavuoroisuuden edistämiseksi. Toisaalta on hyvä kiinnittää potilaan huomiota itsetehostukseen ja muiden huonoon kohteluun. Persoonallisuushäiriöiden vaikuttavat hoitomallit ovat strukturoituja ja joustavia. Persoonallisuuden piirteet ovat jokaiselle ominaisia pysyviä, laaja-alaisia tapoja ajatella, hahmottaa itseä, muita ja maailmaa sekä tuntea ja suhtautua muihin. Persoonallisuus muodostuu näistä piirteistä, jotka voidaan nähdä jatkumona ja jotka ovat vaihtelevasti korostuneita, osittain periytyviä sekä osittain ympäristön vaikutuksesta syntyneitä (Torgersen 2009). Persoonallisuushäiriöstä puhutaan, kun persoonallisuuden piirteet aiheuttavat kärsimystä ja ongelmia, ovat joustamattomia ja pysyviä huolimatta muille tai itselle aiheu- tuvasta laaja-alaisesta haitasta (ICD-10/DSM- IV). Persoonallisuushäiriöt ovat emootioiden tai impulssikontrollin säätelyhäiriöitä, jotka ihmissuhteissa heikentävät kykyä vastavuoroisuuteen. Noin kymmenesosalla väestöstä on todettavissa jokin persoonallisuushäiriö (Torgersen 2009). Milloin epäilen persoonallisuushäiriötä? Hoitojärjestelmän haasteita ovat persoonallisuushäiriöiden tunnistaminen, diagnosointi, asianmukaiset hoitoketjut sekä riittävän osaamisen varmistaminen. Kliinisen työn kannalta ongelmallisia ovat etenkin tunne-elämältään epävakaa ja narsistinen persoonallisuus. Persoonallisuushäiriöepäilyn syntymisen kannalta pidempiaikaisessa potilaskontaktissa varsinaisia diagnoosikriteereitä tärkeämpää on lääkärin näkemys potilaasta ja kokemus vuorovaikutuksesta. Persoonallisuushäiriön luonteeseen sairautena kuuluu, että häiriö tuntuu ja näkyy nimenomaan potilaan ja lääkärin vuorovaikutuksessa. Sairaus saattaa heijastua hoitoprosessiin tavalla, joka voi tuntua lääkäristä äärimmäisen kuormittavalta ja vaikeasti ymmärrettävältä. Lääkäri saattaa kokea potilaan vaihtelevan käytöksen lapsenomaiseksi ja provokatiiviseksi. Pahimmillaan se, ettei lääkäri tunnista potilaansa persoonallisuushäiriötä, voi johtaa jopa hoidon katkeamiseen. Persoonallisuushäiriö vaikeuttaa usein somaattisen sairauden hoitoon sitoutumista ja on siten riski fyysisen terveyden kannalta (Frankenburg ja Zanarini 2006). Toisaalta persoonallisuushäiriön hoito 2389 Duodecim 2010;126:2389 98
KATSAUS 2390 saattaa parantaa somaattisen sairauden ennustetta (Frankenburg ja Zanarini 2004). Persoonallisuushäiriön mahdollisuutta tulisi muistaa ajatella aina, kun huomaa toimivansa tai reagoivansa potilaaseensa hoitosuhteessa jotenkin poikkeavalla tavalla. Potilas ei ehkä pidä kiinni sovitusta, käyttäytyy epäjohdonmukaisesti, käyttää päihteitä, uhkailee, kontrolloi ja pakottaa tai tuntuu sabotoivan somaattisen sairautensa hoitoa. Epäily persoonallisuushäiriöstä on tällöin psykiatrisen konsultaation peruste. Sairauden diagnosointi kuuluu psykiatrian erikoislääkärille, joten asianmukaisen konsultaation tulisi olla helposti saatavilla. Epävakaan persoonallisuuden ennuste on melko hyvä, ja sairauteen on olemassa vaikuttavia hoitomuotoja (Epävakaa persoonallisuus: Käypä hoito -suositus 2008). Yritys hoitaa persoonallisuushäiriöstä kärsivää pelkästään ns. akselin I häiriöiden kuten masennuksen tai ahdistuksen hoitoon kehitettyjen ohjelmien mukaisesti epäonnistuu usein (Livesley 2003). Persoonallisuushäiriön hoidon järjestelmällinen kehittäminen edellyttää erityisten työryhmien perustamista riittävän osaamisen ja tehokkaan ammatillisen täydennyskoulutuksen varmistamiseksi (Epävakaa persoonallisuus: Käypä hoito -suositus 2008). Psyykkinen suojautuminen tuntuu vuorovaikutuksen hankaluutena Hoidollisen kohtaamisen kannalta on tärkeä ymmärtää, ettei potilas tuo kiusatakseen tai tahallaan vuorovaikutukseen ilmiöitä, jotka lääkäri kokee kuormittaviksi. Potilaan tapa olla vuorovaikutuksessa on toimivinta, mitä hän on toistaiseksi oppinut. Hänelle on yksilöllisen kehityshistoriansa ja vuorovaikutussuhteittensa kautta syntynyt minuutta suojaavia selviytymistyylejä (TAULUKKO). Tällainen persoonallinen tyyli voidaan itse asiassa ajatella olevan kaikilla. Jos varhaisissa kiintymyssuhteissaan saa kokea riittävästi olevansa rakastettava ja kyvykäs, lähestyy toisia perususkomustensa varassa yleensä suhteellisen ongelmattomasti. Toisin on silloin, jos varhaisille kiintymyssuhteille on ollut leimaavaa esimerkiksi pelko ja mitätöivä suhtautuminen. Tällöin on vaarana, että syntyy kokemus itsestä kelpaamattomana ja ei-rakastettavana. Myös perususkomukset toisista ja heidän suhtautumisestaan muodostuvat tällöin negatiivisiksi. Kokemusta kelpaamattomuudesta halutaan piilottaa ja näin suojautua häpeältä ja haavoittumiselta. Vuorovaikutustilanteissa, kuten lääkärin vastaanotolla, suojaava toimintatyyli johtaa usein hankaluuksiin ja näkyy esimerkiksi vaikeutena luottaa ja alttiutena tulkita vuorovaikutustilanne väärin. Suojautuvan potilaan on myös vaikea nähdä itsensä hoitamisen mielekkyyttä, ja hän saattaa jättää saapumatta vastaanotolle. Tunne-elämältään epävakaa persoonallisuus Epävakaan persoonallisuuden kolme keskeisintä oireulottuvuutta ovat tunne-elämän epävakaus, käyttäytymisen säätelyn häiriö ja alttius vuorovaikutussuhteiden ongelmiin (Epävakaa persoonallisuus: Käypä hoito -suositus 2008). Oma minuus koetaan avuttomaksi, huonoksi, haavoittuvaksi ja muut hylkääviksi. Toiminta on vaihtelevaa ja epävakaata kaikilla elämän osa-alueilla käytöksen ohjautuessa korostuneen tunneperäisesti (TAULUKKO). Epävakaan persoonallisuuden tautiluokituskriteerejä on kritisoitu siitä, etteivät ne tavoita riittävästi sairauteen liittyvää tunneherkkyyttä, masennusta, ahdistusta, haavoittuvuutta ja häpeää. Kuitenkin juuri intensiivinen psyykkinen kipu sekä tunteiden säätelyn vaikeus ovat sairauden ydintä (Zanarini ym. 2003). Tunneherkkyys näkyy siten, että pienikin ärsyke saa aikaan voimakkaan, tavanomaista pidempään kestävän tunnereaktion. Tahallisella itsensä vahingoittamisella potilas pyrkii useimmiten ahdistuksen ja tuskallisen tunnetilan lievittämiseen (Epävakaa persoonallisuus: Käypä hoito -suositus 2008). Monet epävakaasta persoonallisuudesta kärsivien ihmissuhdevaikeuksista kytkeytyvät emotionaalisen tuen ja kontaktin kaipuuseen ja näiden koettuun puuttumiseen. Potilas on herkkä aistimaan hylätyksi ja torjutuksi tulemisen uhkaa. Hän on usein kasvanut T. Melartin ja M. Koivisto
Taulukko. Persoonallisuushäiriöiden piirteitä. Mukailtu Holmbergin ja Karilan (2001) sekä Livesleyn (2003) kirjoista. Persoonallisuushäiriö Uskomus itsestä Uskomus muista Selviytymistyylejä Estynyt Olen ikävystyttävä ja riittämätön Muut ovat kriittisiä ja torjuvia Avautumisen ja läheisyyden välttäminen Riippuvainen Olen avuton Muiden on huolehdittava minusta Muihin tukeutuminen Vaativa (obsessiiviskompulsiivinen) Olen vastuussa asioista Muut ovat lepsuja ja vastuuttomia Sääntöihin tukeutuminen, kontrolli, perfektionismi Paranoidinen Olen haavoittuva Muut ovat ilkeitä ja pahantahtoisia Varautuneisuus ja valppaus Huomiohakuinen (histrioninen) Olen riittämätön Muut arvioivat minua Muut pitää valloittaa Voimakkaat tunneilmaisut, dramaattinen käytös, vaikutuksen tekeminen Narsistinen Olen huonompi kuin muut (ilmiasuna: olen parempi) Muut ovat parempia kuin minä (ilmiasuna: muut ovat alempiarvoisia) Kilpailu, itsetehostus, erityiskohtelun vaatiminen, muiden mitätöinti Epävakaa Olen haavoittunut Olen paha ja puutteellinen En ole hyväksyttävä Olen voimaton Muut ovat hylkääviä ja vaarallisia Vaihtelevat, mm. itsetuhokäyttäytyminen yrityksenä säädellä tunteita Epäsosiaalinen Yksinäinen ratsastaja Muut käyttävät minua hyväkseen, ellen ehdi ensin käyttää heitä Vallankäyttö, aggressio, kontrolli, hyväksikäyttö ympäristössä, jossa on joutunut peittämään tunne ilmaisuaan. Hän voi kokea voimakkaita tunteita ja ilmaistakin niitä sanallisesti, mutta tunteet eivät kuitenkaan näy hänen kasvoillaan. Koska ihmiset yleensä nojautuvat myös sanattomiin viesteihin, muut voivat tulkita niukkaa ilmaisua virheellisesti. Tällöin he saattavat reagoida tavalla, joka ei vastaa potilaan tarpeita (Linehan 1993a). Potilas voi yhdellä vastaanottokerralla vaikuttaa hyvävointiselta mutta olla kyvytön kertomaan, mitä hän tarvitsisi, ja seuraavalla käynnillä kertoa voineensa huonosti, koska ei tuntenut tulleensa ymmärretyksi edellisellä käynnillä. Narsistinen persoonallisuus Narsistisesta persoonallisuudesta kärsivä kokee olevansa huonompi kuin muut. Siksi hän ei useinkaan kestä vuorovaikutustilannetta lääkärin kanssa ilman mitätöivää suhtautumista. Ainoastaan kokemalla olen parempi hän voi välttää piinaavan häpeän tunteen. Avun hakeminenkin saattaa tuntua nöyryyttävältä (TAU- LUKKO). Ihmiset, joilla on narsistisia tai epäsosiaalisia piirteitä, voivat olla impulsiivisia ja ärsykehakuisia, kuten epävakaasta persoonallisuudesta kärsivät, mutta eroavat siinä, että ovat emotionaalisesti epäherkkiä ja empatiakyvyttömiä suhteessa muihin. Uskomukset oikeutuksesta kohdella muita huonosti ( muut eivät ole tärkeitä, tyhmille on oikein tulla hyväksikäytetyksi ) ovat tyypillisiä (Young ym. 2003 ja 2008, Kåver ja Nilsonne 2004). Hoidossa keskeisenä tavoitteena on auttaa potilasta pääsemään yhteyteen todellisten tunteidensa kuten surullisuuden ja yksinäisyyden kanssa. Skeematerapiassa, joka perustuu keskeisesti kiintymyssuhdeteoriaan, tätä puolta kutsutaan yksinäisen lapsen moodiksi (KUVA 1) (Young ym. 2003 ja 2008). Potilas on usein hyvin heikosti tietoinen näistä ydinkokemuksistaan. Yksinäisen lapsen moodi on narsistisesta persoonallisuudesta kärsivän ainoa aidosti tunteva puoli. Sitä pyritään hoidossa edistämään. Muiden seurassa potilas esiintyy itseään tehostavassa moodissa, mikä suojaa arvottomuudelta. Kun keskittyy kilpailuun, 2391 Persoonallisuushäiriöinen potilas vastaanotolla
KATSAUS Laukaisee: Ihmisten ilmoilla olo, erityisesti jos koen, että minua loukataan, mitätöidään tai kanssani kilpaillaan Laukaisee: Yksin kotona olo MITÄTÖIJÄ Tunteet: Viha, ärtymys Ajatuksia: Arkisuus ei ole minua varten, muut ovat taviksia ja tyhmiä Käyttäytyminen: Mitätöin muut aggressiivisesti, hyökkäilen ja räjähtelen, esiinnyn kylmänä ja etäisenä Seuraukset: Tuhoan ihmissuhteitani ja työsuhteeni TURTA Tunteet: Ei ole. Tyhjä olo, kyllästynyt ja ikävystynyt olo Ajatuksia: En saa mistään mitään irti Käyttäytyminen: Nappailen vuoroin viiniä ja bentsoja, vuoroin stimulantteja Pelaan netissä Ahmin Seuraukset: Väsynyt ja epätodellinen olo Ajatus, että pitää puolustautua Ajatus, ettei kannata tuntea mitään LAPSI Tunteet: Lohduton suru, yksinäisyyden tunne, häpeä, pelko hylkäämisestä, syvä pettymys muihin ihmisiin Uskomukset: Olen outo, erilainen, en kuulu joukkoon Olen ruma ja epämuodostunut ja hävettävä Olen hylätty Muut ovat mitätöiviä ja pettäviä ja kriittisiä Historia: Läheisyyden, huomion ja rakkauden puute. Kukaan ei nähnyt minua tai välittänyt asioistani. Minulle asetettiin kohtuuttomia vaatimuksia mutta ei opastettu Kuva 1. Narsistisen persoonallisuuden moodit. 2392 statukseen ja muiden ihailun hakemiseen, ei tarvitse tuntea huonoutta. Itsetehostajan muita selviytymiskeinoja ovat muiden mitätöinti, kontrollointi ja koettujen loukkausten kostaminen. Yksin ollessaan narsistinen henkilö tuntee itsensä usein ikävystyneeksi ja tyhjäksi. Silloin hän on tyynnyttelijän moodissa, jossa hän välttää kokemasta todellisia tunteita ryhtymällä joko stimuloiviin tai tyynnyttäviin puuhiin, kuten juopotteluun, tietokonepelien pelaamiseen, pornon katseluun tai ylensyöntiin. Työnarkomania on myös yleistä. Patologisessa narsismissa on aste-eroja hyvänlaatuisesta pahanlaatuiseen. Hoito on yleensä varsin vaikeaa. Monet hakeutuvat hoitoon jonkin menetyksen yhteydessä mutta lopettavat hoidon usein kesken. Hoidon tavoitteena on lisätä aitoutta, haavoittuvuutta ja vastavuoroisuutta ihmissuhteissa ja vähentää itsetehostusta ja tunteiden välttelyä. Siksi hoitava henkilö suuntaa huomionsa kaikkiin aitojen tunteiden, kuten surun ja yksinäisyyden tai kontaktin kaipuun ilmaisuihin. Vastaavasti hän kiinnittää johdonmukaisesti potilaan huomiota itsetehostukseen ja muiden huonoon kohteluun (Young ym. 2003 ja 2008). Tunnesäätely ja epävakaa persoonallisuus mitä kertovat kasvokuvatutkimukset? Kliinisiä teorioita epävakaan persoonallisuuden olemuksesta on pyritty todentamaan empiirisesti (Domes ym. 2009). Lynch ym. (2006) tutkivat tunneherkkyyttä käyttäen emotionaalisten kasvokuvien tunnistamis- T. Melartin ja M. Koivisto
Kuva 2. Esimerkki kiukkuärsykkeestä (Multimorph Facial Affect Recognition Task) (Ekman ja Friesen 1976). menetelmää (Facial Affect Recognition Task). Tutkimuksessa ilmeni, että epävakaasta persoonallisuudesta kärsivät tunnistivat kasvokuvien voimistuvan tunnetilan varhaisemmassa vaiheessa kuin terveet verrokit (KUVA 2). Tuoreet tutkimukset valottavat myös ihmissuhdeherkkyyttä. Fertuck ym. (2009) osoittivat, että epävakaasta persoonallisuudesta kärsivät olivat terveitä verrokkeja herkempiä tunnistamaan eri tunteita kasvokuvista, joista näkyvissä oli vain silmien alue. Tutkijat päättelivät, että herkkyys muiden mielentiloille voi selittää epävakaaseen persoonallisuuteen liittyviä ihmissuhdevaikeuksia. Korostunut herkkyys tulkita tunteita kasvoista voimistaa koettua tunnetilaa. Vaikka aikuiselämässä tällainen sensitiivisyys usein voimistaa epävakautta, on helppo ymmärtää, kuinka kyky virittyä muiden mielentiloihin ja mukauttaa oma käyttäytymisensä niiden mukaiseksi on lapsuudessa ollut tarpeellinen selviytymisstrategia turvattomassa ympäristössä. Wagnerin ja Linehanin (1999) tutkimuksessa epävakaasta persoonallisuudesta kärsivät tunnistivat kasvokuvista pelkoa tarkemmin kuin terveet verrokit. Sitä vastoin neutraaleissa kasvoissa he näkivät virheellisesti negatiivisia tunteita. Domesin ym. (2008) tutkimuksissa he näkivät kasvoissa korostuneesti kiukkua. Doneganin ym. (2003) löydökset olivat samansuuntaisia kuin Wagnerin ja Linehanin. Epävakaasta persoonallisuudesta kärsivien mantelitumakkeen vasen puoli aktivoitui tunteita esittävistä kasvokuvista merkitsevästi voimakkaammin kuin terveiden verrokkien. He kertoivat kokeneensa neutraalit kasvot uhkaaviksi tai negatiivisiksi. Mantelitumakkeen tehtävänä on helpottaa uusien ja epäselvien tilanteiden potentiaalisen uhan arviointia ja tarvittaessa lisätä valppautta. Tutkijat päättelivät, että mantelitumakkeen aktivaatio toisen tunneilmaisun seurauksena voi olla epävakaan persoonallisuuden emotionaalisen haavoittuvuuden keskeinen tekijä (Donegan ym. 2003, Domes ym. 2009). Ylivireä mantelitumake altistanee epävakaasta persoonallisuudesta kärsivän ylivalppaalle reagoinnille erityisesti silloin, kun tunneilmaisu on epäselvä tai moniselitteinen. Epävakaan persoonallisuuden korostuneessa herkkyydessä tulkita kasvojen tunnetiloja ja emotionaalisessa haavoittuvuudessa mantelitumakkeen aktivoitumisherkkyys lienee siis keskeistä, joskin myös muilla kortikolimbisillä aivoalueilla voi olla merkitystä (Wingenfeld ym. 2010). Kasvokuvatutkimusten löydökset eivät kuitenkaan ole olleet yhteneviä, minkä on ajateltu liittyvän muun muassa tutkimusasetelmien vaihtelevuuteen. Epävakaasta persoonallisuudesta kärsivän kriisien hoito Mentalisaatiokyvyn tilapäinen heikkeneminen. Epävakaan persoonallisuuden hoitoa on kehitetty muun muassa mentalisaatioteorian pohjalta. Mentalisaatioon perustuva psyko terapia nojautuu psykodynaamiseen kehitysteoriaan, ja siinä yhdistyy piirteitä psykoanalyyttisestä objektisuhde- ja kiintymys- 2393 Persoonallisuushäiriöinen potilas vastaanotolla
KATSAUS 2394 YDINASIAT 88Etsi persoonallisuushäiriöisen potilaan sanomasta tai käyttäytymisestä ne puolet, jotka ovat päteviä ja ymmärrettäviä ja viestitä tästä selväsanaisesti potilaalle (validaatio). 88Ole avoin ja suora. Kerro tarvittaessa potilaalle, miten hänen käyttäytymisensä vaikuttaa sinuun. 88Auta potilasta näkemään vaihtoehtoja ja oppimaan jotakin uutta ja taitavaa. 88Tarkkaile rajojasi: mihin olet halukas ryhtymään tai millaista käyttäytymistä et hyväksy. Tietoisuus omista rajoista vähentää uupumusta, ärtymystä ja impulsiivista reagointia. 8 8 Varmista, että tiedät psykiatrisen konsultaatioväylän ja tunnet alueesi porrasteisen hoitoketjun. suhdeteoriasta (Bateman ja Fonagy 2004). Mentalisaatiolla tarkoitetaan kehityksellisesti syntyvää kykyä erottaa omat ja toisten ajatukset ja tunteet toisistaan. Se on kyky ymmärtää, että jokaisella on oma sisäinen todellisuutensa. Tämä kyky syntyy normaalisti ainakin osittain 4 6 ikävuoteen mennessä, ja sen kehittymisessä varhaislapsuuden kiintymyssuhteiden turvallisuudella on keskeinen merkitys (Larmo 2010). Mentalisaatiokyvyn tilapäisen heikkenemisen käsite auttaa ymmärtämään persoonallisuuden epävakauteen liittyviä kriisejä. Potilas voi tilapäisesti kadottaa mentalisaatiokykynsä erityisesti ihmissuhteisiin liittyvän stressin yhteydessä. Kyvyn pettäessä ajatusten ja sanojen merkitys on olematon. Tällöin potilas kokee tapansa mieltää asiat edustavan absoluuttista todellisuutta. Hän ei kykene hahmottamaan, että muut voivat nähdä asian toisin, ja arvioi muiden aikomuksia vain konkreettisten seuraamusten perusteella. Potilas saattaa esimerkiksi ajatella lääkärin välittämisen olevan todellista vain, jos tämä ottaa hänet sairaalaosastolle. Tilanteessa, jossa jotakin potilaalle haettua etuutta ei saada, hän voi mieltää asian niin, ettei lääkäri välitä eikä halua auttaa. Tuomitsevuus ja negatiiviset itsearviot. Tapa, jolla persoonallisuushäiriöstä kärsivä suhtautuu tunteisiinsa, aiheuttaa enemmän ongelmia kuin voimakkaat tunteet sinänsä (Linehan 1993a). Tuomitsevat ajatukset ( olen hävettävä luuseri, kun olen taas surullinen ) muuntavat herkästi tunteet masennukseksi tai kriiseiksi. Tuomitsevuus lisää tunteiden intensiteettiä ja tuottaa sekundaarisia tunteita, kuten häpeää ja itsevihaa. Sekundaariset tunteet taas tuottavat uusia kriisejä, jotka eivät enää liity alkuperäiseen laukaisevaan tekijään. Siksi itsen todesta ottamisen ja myötätuntoisen suhtautumisen on epävakaan persoonallisuuden hoidossa tärkeää (Linehan 1993b, Koivisto ym. 2009b). Validaatio tunteiden tasaajana. Kriisien hoidossa potilaan kärsimyksen aidon tavoittamisen lisäksi validaatio on tärkeää. Validaatiolla tarkoitetaan sitä, että lääkäri haluaa ymmärtää, mitkä puolet potilaan kokemuksessa ovat päteviä, ja viestittää tämän aktiivisesti potilaalle. Esimerkiksi nuoren äidin liian suurten lääkeannosten käyttö ei ole validia siitä näkökulmasta, että hän haluaa olla läsnä oleva äiti lapselleen. Toisaalta se on toimivinta, mitä hän on toistaiseksi oppinut säädelläkseen tunteitaan. Itsetuhoinen käyttäytyminen ei ole validia mutta sen taustalla olevat tunteet ovat. Siksi hoidossa huomio suunnataan nimenomaan itsetuhokäyttäytymistä edeltäviin tunteisiin. On huomattava, että validaatio ei tarkoita samaa mieltä olemista saati näennäistä yhteisymmärrystä konfliktien välttämiseksi. Validaatio tasaa tunteita sekä suojaa kriisin laajentumiselta ja hallinnan menetykseltä (Livesley 2003). Näin potilaan on mahdollista alkaa harkita, mitä hyvää ja rakentavaa hän voisi tehdä itsensä hyväksi tai ongelmien ratkaisemiseksi. Epävakaan persoonallisuuden pitkäjännitteinen hoito: jämäkkä mutta joustava Porrastus, psykiatrinen konsultaatio ja työnohjaus. Keskeinen vastuu diagnosoinnista, hoidosta ja hoitojen integroinnista kuuluu erikoissairaanhoidon psykiatriselle avohoitoyk- T. Melartin ja M. Koivisto
sikölle. Psykiatristen konsultaatioiden käyttö toistuvasti on tarpeellista, jolloin ne tukevat myös jaksamista ja voivat toimia täydennyskoulutuksena. Lähettämistä erikoissairaanhoitoon on syytä harkita, kun potilaalla on toistuvia ongelmia, vaikeudet eivät rajoitu vain kriisitilanteisiin, on uhkana toiminta-, työ- tai opiskelukyvyn menetys ja aina, kun potilas on motivoitunut hoitoon. Monista somaattista sairauksista kärsivää tulee hoitaa ensisijaisesti perusterveydenhuollossa konsultaatioiden ja työnohjauksen turvin (Epävakaa persoonallisuus: Käypä hoito -suositus 2008). Optimaalinen terapeuttinen asennoituminen. Tutkimushavainnot epävakaaseen persoonallisuuteen liittyvästä tunnesäätelystä ovat alkaneet todentaa psykoterapeuttien vallitsevia käsityksiä optimaalisen hoitosuhteen tekijöistä. Vaikuttavissa psykoterapioissa terapeuttinen asennoituminen on lämmin ja aito sekä palaute potilaalle mahdollisimman välitöntä ja suoraa (Linehan 1993a, Young ym. 2003 ja 2008, Fonagy ja Bateman 2004). Hoitava henkilö pyrkii kiinnittämään potilaan huomion pieniinkin onnistumisiin ja antamaan niistä palautetta. Myös negatiivista palautetta on tarpeellista antaa, jotta potilas voi muuttaa käyttäytymistään taitavampaan suuntaan. Ajatellaan, että on tarpeen ottaa kantaa tavanomaista enemmän, potilaan puolella. Tällainen menettely on tarpeen, koska neutraalit kasvot saattavat edustaa epävakaasta persoonallisuudesta kärsivälle potentiaalista uhkaa. Oman ajattelun läpinäkyväksi tekeminen on tärkeää. Mentalisaatiota helpottaa, kun kuvaa omaa ajatteluaan potilaalle ( kysyn tätä sinulta siksi, että, tuosta, mitä sanot, minulle tulee mieleen, että ). Persoonallisuushäiriöiden hoitomallit. Aiemmin uskottiin rajattomien tarvitsevan rajoja. Tämä näkemys on auttamattomasti vanhentunut. Epävakaan persoonallisuuden kohdennetut hoitomallit ovat strukturoituja ja samanaikaisesti joustavia (Linehan 1993a, Young ym. 2003 ja 2008, Fonagy ja Bateman 2006). Epävakaasta persoonallisuudesta kärsivät ovat elämänsä aikana usein kohdanneet mielivaltaisia sääntöjä ja rajoituksia ja sietävät näitä huonosti. Hoidon joustavuus sitä vastoin synnyttää potilaassa vastavuoroisesti joustavuutta. Joustavuus on sekä hoitavan henkilön mielen että hoitojärjestelmän ominaisuus. Hoitavan henkilön mielessä joustavuus tarkoittaa esimerkiksi sitä, että ongelma voidaan aina muotoilla uudelleen ja tulla potilasta vastaan. Tällaista asennoitumista havainnollistaa Linehanin (1993a) metafora: terapeutti seisoo jalat maassa mutta on valmiina kääntämään hartioitaan, jotta potilas pääsee kulkemaan ohi. Hoitomalleja kehitettäessä tarvitaan avointa keskustelua tarvittavista rajoista. Rajat on hyödyllistä selvittää potilaalle henkilökohtaisella tavalla, esimerkiksi: Jos soitat minulle monta kertaa päivässä, rupean väsymään enkä pysty silloin auttamaan sinua tehokkaasti. Potilaat pystyvät yleensä ymmärtämään hoidon rajat, kun niistä kerrotaan henkilökohtaisella tavalla. He ymmärtävät myös eri toimijoiden välisen työnjaon, jos se voidaan selkeästi kertoa. Selkeys edellyttää hoito-organisaatiolta alueellisten hoitoketjujen toimivuuden, joustavan yhteistyön ja psykiatrisen konsultaation nopean ja helpon saannin varmistamista. Persoonallisuushäiriöstä kärsivä ansaitsee tiedon diagnoosistaan ja hyötyy potilasohjauksesta (Epävakaa persoonallisuus: Käypä hoito -suositus 2008). Lääkärin jaksaminen Potilaan itsetuhoisuus ja vihaisuus synnyttävät vaativia tilanteita, joissa lääkärin riski toimia hoitoa häiritsevästi on suurimmillaan. Usein tällaisessa tilanteessa sekä potilas että lääkäri ovat haavoittuneita ja uupuneita (Kåver ja Nilsonne 2004). Tällöin on hyödyllistä pysähtyä ja astua kuvaannollisesti askel taaksepäin. On hyvä pyrkiä näkemään vastaanoton tapahtumat kuin havainnoisi niitä lintuperspektiivistä. Näin on mahdollista selvittää itselleen mihin minä juuri nyt reagoin. Usein potilaan käyttäytyminen on osunut johonkin lääkärin omaan haavoittuvaan paikkaan, saanut hänet kokemaan itsensä avuttomaksi tai huonoksi lääkäriksi, pelkäämään vastuukysymyksiä tai kokemaan syyllisyyttä (Koivisto ym. 2009a). 2395 Persoonallisuushäiriöinen potilas vastaanotolla
KATSAUS Lopuksi Persoonallisuushäiriöiden syntyyn vaikuttanevat perinnölliset, biologiset ja vuorovaikutukselliset tekijät yhdessä. Psykoterapeuttisten hoitomuotojen kehittämiseksi tarvitaan monitieteistä tutkimusta siitä, miten vuorovaikutus ja ympäristötekijät muovaavat keskushermostoa ja vaikuttavat eri kehityksellisinä herkkyyskausina ja toisaalta aikuisuudessa. Taustamekanismien ymmärtäminen mahdollistaa vaikuttavien psykoterapeuttisten menetelmien nykyistä paremman suuntaamisen persoonallisuudeltaan eri tavoin haavoittuneille potilaille. Lääkärin ymmärrys potilaan psyyken kokonaisvaltaisesta ja laaja-alaisesta haavoittuvuudesta puolestaan luo edellytykset hyvälle hoitosuhteelle. Tarja Melartin, LT, dosentti, psykoanalyytikko-kandidaatti (Suomen psykoanalyyttinen yhdistys ja IPA), vs. ylilääkäri HUS/HYKS, psykiatria, Jorvin klinikkaryhmä PL 800, 00290 HUS ja Terveyden ja hyvinvoinnin laitos PL 30, 00271 Helsinki Maaria Koivisto, LL, erikoislääkäri, kognitiivinen psykoterapeutti VET, psykoterapian erityispätevyys PL 67, 00531 Helsinki Sidonnaisuudet Tarja melartin: Kirjoittaja on toiminut toistuvasti kutsuttuna asiantuntijaluennoitsijana lääkealan yrityksen järjestämissä koulutuksissa (Lilly, Lundbeck, Pfizer, Servier). Hän on saanut palkkion osallistumisesta lääke alan koulutuksen suunnitteluun (Astra Zeneca, Pfizer, Lilly, Lundbeck) ja on osallistunut kongressimatkalle lääkealan yritysten rahoittamana (Lilly, BMS). maaria koivisto: Kirjoittaja on toiminut kutsuttuna asiantuntijaluennoitsijana lääkealan yrityksen järjestämissä koulutuksissa (Wyeth, Astra Zeneca). Summary A patient with personality disorder on a consultation visit Personality disorders are disorders of cerebral function, in which the regulation of emotions or impulse control has become disturbed in a manner that impairs the capacity for reciprocal personal relationships. Persons suffering from unstable personality are exceedingly sensitive in reading emotional states from faces. In a crisis situation it is helpful for the patient, if the physician attempts to catch what is valid in the patient s experience and actively messages such understanding to the patient. Supporting the expressions of grief, loneliness and desire for contact is important in treating narcissistic personality disorder. 2396 T. Melartin ja M. Koivisto
Menetelmiä persoonallisuushäiriöpotilaiden pitkän aikavälin hoitoon. Mukailtu lähteistä Linehan 1993a, Livesley 2003, Holmberg ja Karila 2001, Kåver ja Nilsonne 2004, Young ym. 2003 ja 2008. Kun kuvailet potilaalle hänen tilannettaan, perusta sanomasi hänen yksilölliseen kokemukseensa. Esimerkiksi: Saatan joutua pois tolaltani ristiriitatilanteissa ja menettää silloin käyttäytymiseni hallinnan. Määritä tavoitteet yhteistyössä potilaan kanssa ja täsmällisesti, mieluiten käyttäytymisen pohjalta. Esimerkiksi: Haluan vieroittautua rauhoittavista lääkkeistä ja saada muualle sijoitetut lapseni takaisin. Tavoitteiden positiivinen muotoilu on eduksi. Yhdessä laadittuihin tavoitteisiin on hyvä palata silloin, kun hoidossa on ongelmia. Potilasta voi ystävällisesti muistuttaa hänen tavoitteistaan esimerkiksi silloin, kun hän uhkaa vaipua epätoivoon tai turvautua vanhoihin selviytymistyyleihinsä. Hyödynnä potilaan omaa pystyvyyttä lisääviä interventioita. Persoonallisuushäiriöstä kärsivät ovat usein oppineet asettamaan tavoitteet kaikki tai ei mitään -tyyppisesti, mikä johtaa helposti lamaantumiseen. Pienten onnistumisten ja pystyvyyden kokemusten luominen on tärkeää. Uudet taidot ja rakentavan ongelmanratkaisun harjoittelu tarjoavat vaihtoehdon tehottomille selviytymistyyleille. Tutki muutokseen liittyviä pelkoja. Kun potilas ei tee jotain, mitä hänen olisi tarpeellista tehdä, on hyödyllistä tutkia, mistä tehokkaan käyttäytymisen puuttumisessa on kyse. Onko kyse siitä, ettei hän halua, osaa vai uskalla toimia uudella tavalla? Tätä voi kysyä potilaalta suoraan. Kyseessä saattaa olla taidon puutos, eli potilas ei yksinkertaisesti tiedä, miten jokin asia tehdään. Usein kyse on siitä, ettei potilas uskalla tehdä asiaa. Persoonallisuushäiriöistä kärsivillä on paljon pelkoon ja häpeään liittyviä estymiä. Auta potilasta käsittelemään ja kestämään epämiellyttäviä tunteita. Jos potilas tekee jotakin taitavaa, joka auttaa häntä vähentämään epämiellyttävää tunnetilaansa kymmenellä prosentilla, se on jo hyvä saavutus. Potilas voi kokea onnistumisen tunteita jokaisesta kerrasta, jolloin hän selviytyy turvautumatta vanhoihin selviytymistyyleihinsä, kuten vaikkapa viiltelyyn. Pyri tarttumaan yhteistyösuhteen pulmiin lennosta. Lääkäri voi kuvata potilaalle omia huomioitaan, mieluiten mahdollisimman täsmällisesti ja motivaatioihin liittyviä tulkintoja välttäen. Esimerkiksi: Hei, mitä tässä nyt tapahtuu? Minusta näytti kuin olisit vetäytynyt ja muuttunut aika totiseksi, kun sanoin, että sitä sairauslomaa ei mielestäni kannattaisi enää jatkaa. Huomasinko oikein? Lääkärin on tarpeen varmistaa potilaalta tällaisten havaintojen paikkansapitävyys. Hän voi henkilökohtaisella tavalla kertoa potilaalle, mitä vaikutuksia tämän käyttäytymisellä on. Esimerkiksi: Kun huudat minulle, en pysty kuulemaan, mitä todella sanot, kun ajattelen vain, että haluan sinun lopettavan tuon huutamisen. Näen, että todella kärsit, mutta kun sanot sen noin, haluan etääntyä sinusta, vaikka se ei tosiaan taida olla sitä, mitä nyt tarvitset. Huomaa omat reaktiosi. Potilaan aiemmat turvattomat kiintymyssuhteet vaikuttavat hoitosuhteen kokemiseen. Potilas voi kokea lääkärin aiempien vuorovaikutuskokemusten pohjalta esimerkiksi ymmärtämättömäksi, pahantahtoiseksi, vaativaksi tai rankaisevaksi auktoriteettihahmoksi. Kaikki potilaan reaktiot eivät tietenkään johdu yksinomaan potilaan aiemmista malleista, vaan lääkärin on tarpeen olla avoin tarkastelemaan omaa osuuttaan vuorovaikutuksesta: miten tässä ja nyt itse vaikutan siihen, mitä vastaanotolla tapahtuu? Monet hoitosuhteen ongelmat liittyvät siihen, että potilas kaipaa enemmän lämpöä, vastavuoroisuutta tai arvostavampaa suhtautumista. Aseta hoitotavoitteet realistisesti. Hoidossa tarvitaan paljon ilmiöiden monimutkaisuuden ja ristiriitaisuuden sietämistä ja muutoksen vaivalloisuuden hyväksymistä. 2397 Persoonallisuushäiriöinen potilas vastaanotolla
KATSAUS Kirjallisuutta Bateman A, Fonagy P. Psychotherapy for borderline personality disorder. Mentalization-based approach. Oxford University Press 2004. Domes G, Czieschnek D, Weidler F, Berger C, Fast K, Herpertz SC. Recognition of facial affect in borderline personality disorder. J Personal Disord 2008;22:135 47. Domes G, Schulze L, Herpertz SC. Emotion recognition in borderline personality disorder a review of the literature. J Pers Disord 2009;23:6 19. Donegan NH, Sanislow CA, Blumberg HP, ym. Amygdala hyperreactivity in borderline personality: implications for emotional dysregulation. Biol Psychiatry 2003; 54:1284 93. Ekman P, Friesen WV. Pictures of facial affect. http://www.paulekman.com/research_cds.php Fertuck EA, Jekal A, Song I, ym. Enhanced reading the mind in the eyes in borderline personality disorder compared to healthy controls. Psychol Med 2009; 39:1979 88. Fonagy P, Bateman A. Progress in the treatment of borderline personality disorder. Br J Psychiatry 2006;188:1 3. Frankenburg FR, Zanarini MC. The association between borderline personality disorder and chronic medical illnesses, poor health-related lifestyle choices, and costly forms of health care utilization. J Clin Psychiatry 2004;65:1660 5. Frankenburg FR, Zanarini MC. Personality disorders and medical comorbidity. Curr Opin Psychiatry 2006;19:428 31. Holmberg N, Karila I. Persoonallisuushäiriöt. Teoksessa: Kähkönen S, Karila I, Holmberg N, toim. Kognitiivinen psykoterapia. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 2001, s. 158 188. Koivisto M, Stenberg J-H, Nikkilä H, Karlsson H. Epävakaan persoonallisuushäiriön hoito. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, 2009(a). Koivisto M, Stenberg J-H, Nikkilä H, Rosenqvist A, Karlsson H. Kohti toimivaa itsesäätelyä. Opas epävakaasta persoonallisuudesta kärsiville ja heidän läheisilleen. www.terveyskirjasto.fi, 2009(b). Kåver A, Nilsonne Å. Dialektinen käyttäytymisterapia tunne-elämältään epävakaan persoonallisuuden hoidossa. Helsinki: Edita, 2004. Larmo A. Mentalisaatio kyky pitää mieli mielessä. Duodecim 2010;126:616 22. Linehan MM. Cognitive-behavioral treatment of borderline personality disorder. New York: Guilford Press, 1993(a). Linehan MM. Skills training manual for treating borderline personality disorder. New York: Guilford Press, 1993(b). Livesley WJ. Practical management of personality disorder. New York: Guilford Press, 2003. Lynch TR, Rosenthal MZ, Kosson DS, Cheavens JS, Lejuez CW, Blair RJR. Heightened sensitivity to facial expressions of emotion in borderline personality disorder. Emotion 2006;6:647 55. Suomen Psykiatriyhdistyksen asettama työryhmä. Epävakaa persoonallisuus: Käypä hoito -suositus. Helsinki: Suomalainen lääkäriseura Duodecim, 2008. Torgersen S. The nature (and nurture) of personality disorders. Scand J Psychol 2009;50:624 32. Zanarini MC, Frankenburg FR, Hennen J. The longitudinal course of borderline psychopathology: 6-year prospective follow-up of the phenomenology of borderline psychopathology. Am J Psychiatry 2003;160:274 83. Wagner AW, Linehan MM. Facial expression recognition ability among women with borderline personality disorder: implications for emotion regulation? J Personal Disord 1999;13:329 44. Young JE, Klosko JS, Weishaar ME. Schema therapy: a practioner s guide. New York: Guilford Press, 2003. Young JE, Klosko JS, Weishaar ME. Skeematerapia. Helsinki: Edita, 2008. Wingenfeld K, Spitzer C, Rullkötter N, Löwe B. Borderline personality disorder: hypothalamus pituitary adrenal axis and findings from neuroimaging studies. Psycho neuroendocrinology 2010;35:154 70. 2398 T. Melartin ja M. Koivisto