Geenitutkimuksen voittokulku on herättänyt

Seulonnat Juha Kere Geenitestauksesta puhutaan paljon, mutta sitä käytetään vähän. Minkälaisia näköaloja geenitestien seulontakäyttöön liittyy? Tämän kirjoituksen näkökulma perustuu laskelmiin ja arvioihin geenitestien teknisestä ja ennusteellisesta käyttökelpoisuudesta. Geenitestit tulevat nopeammin osaksi rutiinidiagnostiikkaa kuin väestön ennakoivaan tautiseulontaan, johon ne saattavat lopulta sopia huonosti. Parhaimmillaan geenitestit voivat olla tavanomaisiin elimistön toimintaa mittaaviin laboratoriotutkimuksiin yhdistettyinä. Geenitutkimuksen voittokulku on herättänyt toiveita ja pelkoja geenitestien käytöstä elämänkulun ja erityisesti sairauksien ennustajana. Näköalojen ääripäinä ovat olleet yhtäältä visiot siitä, että voimme tulevaisuudessa torjua useimpia sairauksia etsimällä niille altistavien geenien kantajat jo varhain, ja toisaalta kauhukuvat geenisyrjinnästä ja elämän alistamisesta geenitestien tulosten sanelemien elintapojen noudattamiseen, geeniterroriin osana terveysterroria. Yleistä geenitestien käyttöä kohtaan tunnettua kiinnostusta osoittaa esimerkiksi se, että sosiaali- ja terveysministeriö asetti geeniseulontatyöryhmän tekemään suosituksia geenitestien käytöstä. Työryhmä ei pitänyt minkään seulonnan käynnistämistä nykyisin suositeltavana ja suhtautui testeihin toistaiseksi varauksellisesti, erityisesti tieteellisten näyttöjen puuttumisen vuoksi (Geeniseulontatyöryhmän muistio 1998). Geenitesteihin liittyy useita houkuttelevia piirteitä, mutta myös ongelmia (taulukko 1). Geenitestit ovat luonteeltaan kertakaikkisia, eli kerran saatua tulosta ei enää voida pyyhkiä muistista pois vuosikymmenienkään kuluessa, vaan se on pysyvä kunkin yksilön osalta. Toisin kuin syöpää seulottaessa, jolloin testi joudutaan toistamaan säännöllisin väliajoin kunkin yksilön osalta, geenitestin kertatulos on kattava. Kun geenitestit ovat nykyisin nopeasti halpenemassa teknologisen kehityksen myötä ja satojen tai jopa tuhansien testien tekeminen kerralla on tullut teknisesti mahdolliseksi ja toisaalta terveydenhuollon kokonaiskustannuksilla on taipumus kasvaa, kiinnostus geenitestien käyttöön tautien seulonnassa ja ehkäisyssä on hyvin perusteltu. Geenitestien tulosten kelpoisuutta ja käyttöä tällaisiin tarkoituksiin on toistaiseksi tarkasteltu vain harvoin kriittisesti. Erityisesti geenitestien käytön analyyttinen, numeerinen tarkastelu on puuttunut jokseenkin kokonaan. Vaikka tietomme tautigeenien ja alttiusgeenien luonteesta ovat vielä puutteelliset, on kuitenkin mahdollista tehdä geenitestien käyttöön liittyviä laskelmia. Niiden perusteina voidaan käyttää epidemiologisia tietoja sekä lähisukulaisuuden asteesta riippuvia riskilukuja. Ne antavat yleisnäke- Taulukko 1. Geeniseulonnan ominaispiirteitä verrattuna syövän varhaisvaiheen seulontatutkimuksiin. Geeniseulonta Varhaisvaiheen hoito Johtaa yleensä jatko- tutkimuksiin Tulos kertakaikkinen Koskee myös lähisukulaisia Voi antaa tietoa vielä syntymättömistä lapsista Hoitokeinoja harvoin Tulosten varmuus vaihtelee geenin mukaan Syöpäseulonta Uusittava säännöllisesti Koskee vain yksilöä itseään Koskee vain yksilöä itseään 874 Duodecim 2000; 116: 874 9 J. Kere

myksen kaikkien väestössä esiintyvien, tiettyyn tautiin liittyvien geenien vaikutuksista eli tavallaan kokoavat kaikkien alttiusgeenien vaikutukset yhteen. Esitän jäljempänä esimerkkilaskelmia suomalaisen tautiperinnön seulonnasta sekä kuvitteellisen astmageenin seulonnasta nykytietojemme valossa. Käsittelen eettisiä kysymyksiä vain sivuten; Kääriäisen kirjoitus tässä numerossa valaisee testien käyttöä eettisestä näkökulmasta. Miten geenitestit voivat täyttää niihin kohdistuvat odotukset? Ovatko toisaalta esitetyt pelot aiheellisia? Tarkastelen seuraavassa näitä kysymyksiä kolmesta eri näkökulmasta, ensin ulkomailla kokeiltujen geeniseulontojen valossa, toiseksi suomalaisen tautiperinnön harvinaisten tautien suhteen ja kolmanneksi tavallisten tautien alttiusgeenien suhteen. Kokemukset geeniseulontaohjelmista Geneettisiä seulontoja on tehty eräissä taudeissa ja väestöissä jo parinkymmenen vuoden ajan. Kystisen fibroosin seulonnasta on tullut länsimaissa eräs eniten keskustelluista uusista geeniseulonnoista (taulukko 2). Monet geeniseulontaohjelmat ovat vakiintuneita ja niillä on väestön laaja hyväksyntä. Seulontaohjelmilla on useissa tapauksissa onnistuttu vähentämään kohteina olevien tautien ilmaantuvuus kymmenesosaan aikaisemmasta, useimmiten siten, että geeninkantajat ovat päättäneet välttää avioitumista toisen kantajan kanssa. Kokemukset ovat samansuuntaisia useissa eri kulttuureissa ja uskonnollisissa ryhmissä. Yksi parhaita esimerkkejä aikuisväestöön kohdistuneesta seulontaohjelmasta on beetatalassemian kantajatestaus Välimeren maissa (Cao ym. 1997). Itse seulonnan kohteena olevan taudin lisäksi olennainen seikka on oikea kohderyhmä kussakin sairaudessa. Jos seulontatulosten perusteella pääasiallisina toimintavaihtoehtoina ovat raskauden keskeytys tai sen jatkaminen, päädytään eettisesti ja käytännöllisesti huomattavan erilaiseen valintatilanteeseen kuin silloin, jos parit tekevät seulonnan perusteella valintoja avioliiton suhteen. Esimerkiksi kystisen fibroosin osalta NIH:n konsensustyöryhmä (Genetic testing for cystic fibrosis 1999) on äskettäin suositellut kantajaseulonnan tarjoamista aikuisille positiivisen sukuanamneesin perusteella, potilaiden puolisoille sekä raskautta suunnitteleville ja odottaville pareille. Sen sijaan yleistä väestöseulontaa tai vastasyntyneiden seulontaa ei suositeltu. Kystisen fibroosin suhteen seulontatuloksen perusteella tehtävä päätös liittyy useimmiten jo alkaneen raskauden jatkamiseen. Työryhmä korostaa hoitomenetelmiin kohdistuvaa tutkimusta, potilaiden ja perheenjäsenten näkökulmat huomioon ottavaa yleistä tiedottamista sekä perinnöllisyysneuvonnan palvelujen korkeaa tasoa. Yksilön oikeusturvaa, tietosuojaa ja syrjinnän torjuntaa on edistettävä kaikin tavoin. Kystisen fibroosin seulontaa on päädytty pitämään kustannustehokkaana verrattaessa seulonnan kustannuksia hoidon kustannuksiin. Kustannustehokkuus saattaa vaihdella kuitenkin väestöryhmittäin (Vintzileos ym. 1998), ja tämä voi luoda uusia jännitteitä tasa-arvopyrkimyksiin terveydenhuollossa. Kustannustehokkuus ei myöskään ole riittävä oikeutus menetelmän käyttöönotolle terveydenhuollossa. Vaikka seulonnan hyväksyntä on ollut yleensä laajaa monissa kokeiluissa, seulontaohjelmien psykologiset seuraukset yksilöiden kannalta tunnetaan vielä puutteellisesti. Bioetiikan tutkijat ja laki- Taulukko 2. Käytössä olevia tai laajasti kokeiltuja geeniseulontaohjelmia. Tauti Ensisijainen kohderyhmä Alue tai väestöryhmä Beetatalassemia Nuoret aikuiset Useat Välimeren maat Sirppisoluanemia Nuoret aikuiset Yhdysvallat, Afrikka, Eurooppa Fenyyliketonuria Vastasyntyneet Useat väestöt Tay Sachsin tauti Nuoret aikuiset As v kenasijuutalaiset Kystinen fibroosi Useita eri aikuisryhmiä Iso-Britannia, Yhdysvallat 875

asiantuntijat ovat kiinnittäneet huomiota lukuisiin ratkaisemattomiin kysymyksiin (Meincke 1999, Pelkosen ja Kääriäisen artikkelit tässä numerossa), ja siksi on runsaasti syitä suhtautua pidättyvästi uusiin geneettisiin seulontaohjelmiin. Suomalainen tautiperintö ja geeniseulonta Geenitestejä on toistaiseksi ehditty kehittää lähinnä jokseenkin harvinaisten, yhden geenin virheistä johtuvien tautien diagnosoimiseen. Tässä suhteessa suomalaisen tautiperinnön sairaudet ovat erityisen hyvä esimerkki. Geenivirheiden suhteen on jo selvitetty yli 20 tällaista tautia. Lähes kaikki ovat peittyvästi periytyviä. Jotkut taudeista ovat vaikeita, keskushermostoa vaurioittavia, toiset aineenvaihduntaan liittyviä, ja jotkut taas vasta aikuisiässä alkavia aistinelinten tauteja (Aula 1998). Kaikkiaan noin joka viides suomalainen kantaa perimässään jotakin suomalaisen tautiperinnön geenivirheistä. Olisiko siis suotavaa pyrkiä seulomaan näiden geenien kantajat jo valmiiksi väestöstä, niin että perheen sitä halutessa jokainen johonkin niistä sairastuva sikiö voitaisiin diagnosoida jo ennen syntymää? Geeniseulonnan käyttökelpoisuutta voidaan tarkastella suoraan mahdollisen seulontaohjelmaesimerkin kautta. Esimerkin vuoksi tarkastelen seulontamenetelmää, jolla pystyttäisiin löytämään kahdeksan suomalaisen tautiperinnön taudin geenit. Olen valinnut niiden joukkoon seitsemän tavallisinta keskushermosto-oireista tautia ja synnynnäisen nefroosin. Jonkin näistä geeniä kantaa joka kymmenes suomalainen (taulukko 3). Seulonta voitaisiin kohdistaa vaikkapa äitiysneuvolan asiakkaisiin tai vaihtoehtoisesti asevelvollisiin miehiin. Alkuvaiheessa noin 30 000 yksilön kohortista seuloutuisi 3 000 jonkin tautigeenin kantajaa. Seuraavassa vaiheessa tutkittaisiin heidän puolisonsa, jolloin paljastuisi jälleen 300 jonkin tautigeenin kantajaa. Heistä kuitenkin valtaosa kantaisi eri tautigeeniä kuin puolisonsa, eikä lapsella siis olisi sairastumisriskiä. Saman tautigeenin kantajapareja eli riskipareja paljastuisi noin 80, joista noin 20 Taulukko 3. Suomalaisen tautiperinnön tauteja. Taulukkoon on otettu mukaan kaikkein tavallisin niistä, synnynnäinen nefroosi, sekä tavallisimmat keskushermosto-oireiset taudit (Aulan 1998 mukaan). Tauti Ilmaantuvuus Kantajataajuus Synnynnäinen nefroosi 1:8 200 1:45 Aspartyyliglukosaminuria 1:16 000 1:65 INCL 1:18 000 1:65 Etenevä myoklonusepilepsia 1:30 000 1:85 Sallan tauti 1:35 000 1:90 PEHO 1:63 000 1:130 Cohenin oireyhtymä 1:100 000 1:160 IOSCA 1:130 000 1:180 Yhteensä 1:3 000 1:10 INCL = infantiilinen neuronaalinen seroidilipofuskinoosi, PEHO = oireyhtymä, jolle ovat ominaisia progredioiva enkefalopatia, edeema, hypsarytmia ja optikusatrofia, IOSCA = infantile onset spinocerebellar ataxia. saisi sillä kerralla sairaan lapsen. Jo kerran seulontaan osallistuneiden ei tarvitsisi osallistua myöhemmin uudelleen, mutta vuosittain seulottavien lukumäärä pysyisi jokseenkin ennallaan. Esimerkissä ei ole otettu huomioon sitä, että eri tautien geenikantajien osuus väestöstä vaihtelee maassamme alueittain. Kun seulontatestinä kuitenkin olisi teknisesti tarkoituksenmukaista käyttää menetelmää, jonka avulla voidaan todeta useita geenivirheitä kerralla (esimerkiksi DNA-sirumenetelmät) (Pastinen ja Perola 1998), alueittaisilla eroilla ei olisi seulonnan toteuttamiseen suurta vaikutusta. Esimerkissä kuvattu geenitestien käyttö seulontamenetelmänä edellyttäisi mittavaa neuvontaohjelmaa ja työvoimaa sen toteuttamiseen. Nykyinen perinnöllisyyslääketieteen käytäntö ja Euroopan neuvoston geenitestejä koskeva suositus edellyttävät yksiselitteisesti, että ennustavan geenitestin käyttöön pitää kuulua aina sekä testiä edeltävä perinnöllisyysneuvonta että varsinainen tulosten tulkinta ja pohdinta niiden valmistuttua. Toisaalta koko ohjelman avulla olisi mahdollista todeta vuosittain enimmillään noin kahdenkymmenen yksilön perinnöllinen sairaus. Luku voidaan suhteuttaa esimerkiksi äidin raskaudenaikaisen alkoholinkäytön vuoksi vuosittain vammautuvien sikiöiden lukumäärään, joka on selvästi suurempi. On perusteltua kysyä, kumpaan geeniseulontaan vai raskaudenaikai- 876 J. Kere

sen terveyskäyttäytymisen tehostettuun tukemiseen terveydenhuollon resursseja on syytä kohdentaa. Voidaan myös kysyä, miksi juuri valitut kahdeksan»suomalaista» geeniä olisivat seulonnan kohteina. Maassamme esiintyy kymmenittäin muita harvinaisia periytyviä tauteja, jotka eivät ole meillä sen harvinaisempia tai yleisempiä kuin muuallakaan. Geenipaneelin kasvattaminen lisäisi neuvontaongelmaa, sillä yhä suurempi osuus kaikista seulotuista osoittautuisi jonkin geenin kantajiksi, ja sen supistaminen toisi mukanaan vaikean rajanvedon riittävän»hankalien» tautien määrittelemiseksi. Taulukko 5. Kaksostutkimusten tuloksia tavallisissa taudeissa (Weatherallin 1991 mukaan). Tauti Kaksosparien konkordanssi (%) Monotsygoottiset Ditsygoottiset Huulihalkio 35 5 Pylorusstenoosi 15 2 Lonkkaluksaatio 41 3 Verenpainetauti 30 10 Tyypin 1 diabetes 50 5 Tyypin 2 diabetes 100 10 Skitsofrenia 60 10 Kaksisuuntainen mielialahäiriö 70 15 Atopia 50 4 Psoriaasi 61 13 Sappikivitauti 27 6 Multippeliskleroosi 20 6 Geeniseulonta tavallisissa taudeissa Taulukko 4. Tavallisten tautien tunnettuja alttiusgeenejä. Geeni Tauti Käyttö geenitestauksessa Tekijä V Laskimotukokset Ei kustannustehokas Apolipoproteiini E Alzheimerin tauti Ei riittävää spesifisyyttä HLA-geenit Tyypin 1 diabetes Kokeiltavana Entä sitten tavalliset taudit? Niiden vaikutus kansantalouteen on huomattava, ja varmastikin olisi edullista yrittää niiden torjuntaa seulomalla tauteihin sairastuvat esiin jo varhain ennen sairauden puhkeamista. Seulontatestien hyöty riippuisi sitten viime kädessä siitä, olisiko taudin ehkäisyyn käytettävissä riittävän hyviä keinoja, mikäli geneettinen alttius olisi tiedossa. Toistaiseksi tällaisia menetelmiä ei useimmissa taudeissa ole. Esimerkiksi astman osalta on todettu, että huolellinenkaan ympäristösaneeraus ei riitä estämään sairauden kehittymistä suuren riskin perheissä (Vanto ja Kalimo 1999). Poikkeuksena säännöstä saattaa tulevaisuudessa olla esimerkiksi tyypin 1 diabetes, jonka suhteen on käynnissä taudin varhaisvaiheen immunologisten tapahtumien tutkimus (Åkerblom ym. 1997). Kuinka hyödyllisiä geenitestit sinänsä olisivat sairauden ennustamisessa? Tavallisten tautien alttiusgeenejä tunnetaan varmasti vasta harvoissa taudeissa. Esimerkkejä kiistattomista alttiusgeeneistä on koottu taulukkoon 4. Useimpien tautien osalta tietomme niiden alttiusgeeneistä perustuvat edelleenkin lähinnä kaksos- ja perhetutkimuksiin, joissa on selvitetty geneettisen komponentin osuutta tautien synnyssä (taulukko 5). Varsinaiset paikannustutkimukset ovat toistaiseksi tuottaneet vain niukasti toistettavia tuloksia. Kaksostutkimuksen tuloksia tarkastellessa kannattaa kiinnittää huomiota erääseen yksinkertaiseen seikkaan, joka liittyy identtisten kaksosten konkordanssilukuihin. Identtiset kaksoset ovat kaikkien geenien suhteen samanlaisia, joten konkordanssiluku ilmaisee samalla kunkin taudin suhteen sekä väestössä esiintyvien tautigeeniyhdistelmien keskimääräisen penetranssin että väestössä esiintyvien alttiusgeenien keskimääräisen ennustearvon. Konkordanssiluku on muodostunut mahdollisesti riskisuhteeltaan erilaisten geenien vaikutuksista painotettuna niiden yleisyydellä. Siten yksittäiset geenitestit saattavat olla ennustearvoltaan joko parempia tai huonompia kuin konkordanssiluvusta voisi suoraan päätellä. Koska tavallistenkin tautien esiintyvyys on kuitenkin vain muutamia prosentteja, yksinkertainen logiikka sanelee, että suuren penetranssin tai riskisuhteen geenit ovat väestössä suhteellisen harvinaisia, kun taas hyvin tavallisiin alttiusgeeneihin liittyy välttämättä pieni riskisuhde (kuva 1). Pieni riskisuhde tarkoittaa käytännössä taas geenitestin huonoa kykyä ennustaa tautiin sairastumista. Tarkastelen jälleen numeerista seulontaesimerkkiä. Mallitautina käytän astmaa, jonka esiintyvyys on noin 4 % ja jossa identtisten kak- 877

Kuva 1. Tautialttiuden luonne ja väestön seulonta. Esimerkissä käytetään kuvitteellista tautia, jonka diagnoosi perustuu tietyn kynnysarvon ylittymiseen. Taudin oireet jakautuvat likipitäen normaalisti väestössä. Kuvissa vaaka-akselilla on oireiden esiintyminen ja pystyakselilla yksilöiden lukumäärä. Kuvassa A väestö voidaan jakaa yksinkertaisella geenitestillä kahteen joukkoon alttiusgeenin suhteen. Sen omistajien oirejakauma on siirtynyt oikealle, ja useammat mutta eivät suinkaan kaikki geenin omistajista ylittävät taudin kynnysarvon (punainen varjostus) verrattuna niihin, joilla alttiusgeeniä ei ole (sininen varjostus). Kuvassa B väestössä esiintyy ns. normaalin geenin (n) lisäksi kaksi eri vaihtoehtoista tautialttiutta lisäävää muotoa tästä geenistä (M ja K). Jos alleeli M on hyvin yleinen, kuten kuvaajan suuri korkeus osoittaa, on tautialttiuden kasvu sen vaikutuksesta vähäinen normaaliin verrattuna muutoin suurin osa väestöstä sairastuisi, mikä ei vastaa epidemiologisia tietojamme minkään taudin osalta. Riskin hyvin suuri kasvu, kuten geenimuodolla K, merkitsee välttämättä sitä, että geenimuoto on väestössä suhteellisen harvinainen. Geenitestin M ennustearvo on huono, mikä tekee siitä seulontaan kelvottoman, kun taas geenitestin K käyttökelpoisuus riippuu enimmäkseen siitä, voidaanko taudin kehittymiseen puuttua hyväksyttävällä tavalla. sosten konkordanssi on noin 40 %. Tämä merkitsee samalla sitä, että kun tiedämme kaikkien geenien olevan identtisiä kahden yksilön välillä, tautiriski kasvaa noin kymmenkertaiseksi keskimääräiseen verrattuna. Näillä perusteilla voidaan laatia yksinkertainen nelikenttä (taulukko 6). Nelikentän lukujen laskuehtona on, että geenipositiivisten sairaiden osuus kaikista geenipositiivisista on kymmenkertainen sairauden esiintyvyyteen nähden. Olen myös olettanut, että noin kaksi kolmannesta kaikista astmatapauksista ilmaantuisi alttiusgeenin omistajilla ja noin kolmannes olisi geenistä riippumattomia. Kun sijoitetaan luvut, havaitaan, että seulottaessa astmaa väestöstä geenitestin avulla, löydettäisiin useampia terveitä geeninkantajia kuin astmaan sairastuvia geeninkantajia ja toisaalta useat geenitestissä negatiivisen tuloksen saaneet yksilöt kuitenkin sairastuisivat astmaan. Periaatetta on havainnollistettu kuvassa 1. Luvut eivät täytä lähestulkoonkaan seulontatesteille asetettavia kriteereitä. Tämä yksinkertainen tarkastelu viittaa siihen, etteivät geenitestit ole käyttökelpoisia tavallisten tautien seulontamenetelminä, elleivät yksittäisistä alttiusgeeneistä saatavat uudet tiedot poikkea olennaisesti niistä odotusarvoista, joita on käytetty tämän tarkastelun pohjana. Taulukko 6. Astman hypoteettinen väestöseulonta geenitestin avulla. Sadantuhannen yksilön geenitestin tulosten ja sairauden jakauma. Laskentamallin lähtökohtina ovat seuraavat luvut: astman esiintyvyys 4 %, monotsygoottisten kaksosten konkordanssi kymmenkertainen ja sisarusten sairastumisriski viisinkertainen väestön keskimääräiseen riskiin nähden. Lisäksi oletetaan, että noin kolmannes astmatapauksista on geeneistä riippumattomia. Todennäköisesti lukuisien vielä tunnistamattomien geenien vaikutus on tässä tiivistetty yhdeksi»keskimääräiseksi» geeniksi, joka ajatellaan todettavan geenitestillä. Luvut on pyöristetty kahden merkitsevän numeron tarkkuuteen. Laskentamalli on vain viitteellinen, koska yksittäisten geenien vaikutuksia ei vielä tunneta. Astma on Astmaa ei ole Yhteensä Geenitestin tulos 2 700 4 000 6 700 positiivinen Geenitestin tulos 1 300 92 000 93 000 negatiivinen Yhteensä 4 000 96 000 100 000 878 J. Kere

Seulontatutkimukset vai diagnostinen käyttö? Vaikka geenitutkimusten käyttö seulonnassa ei näytä kovin lupaavalta nykytietojen valossa, näillä menetelmillä voidaan silti odottaa olevan tärkeä rooli tulevaisuuden lääketieteessä. Jos geenitestejä käytetään jonkin taudin oireita jo saaneiden tutkimiseen muiden diagnostisten menetelmien ohella, ollaan paljon paremmissa asemissa. Mikäli testattavien perusjoukkoa rajataan siten, että useimmat todellisuudessa terveet jäävät sen ulkopuolelle, muuttuu geenitestin tuloksen tulkinta ratkaisevasti myös pieniriskisten alttiusgeenien osalta. Esimerkiksi apolipoproteiini E-geenityypitys ei yksinään riitä sensitiivisyydeltään tai spesifisyydeltään Alzheimerin taudin diagnostiikkaan; vasta yhdistettynä kliinisiin tietoihin siitä saadaan käyttökelpoista diagnostista lisäinformaatiota (Mayeux ym. 1998). Kokemukset lukuisista arkipäiväisemmistä biokemiallisista testeistä ovat samansuuntaiset, ja geenitestaus olisikin mielekästä rinnastaa niihin. DNA-sirujen avulla on mahdollista tutkia yhtä aikaa satojen tai jopa tuhansien geenien vaihtoehtoisia muotoja (Pastinen ja Perola 1998), ja pidän uskottavana DNA-sirutekniikan käyttöönottoa kliinisissä laboratorioissa tavanomaisempien monikanava-analysaattorien rinnalle. Diagnostisten testitulosyhdistelmien luotettava löytäminen edellyttää kuitenkin runsasta tutkimustyötä, ja arvelen, että parhaat testit eivät lopultakaan perustu yksinomaan geenitutkimuksiin vaan niiden ja toimintaa tavalla tai toisella mittaavien tulosten yhdistelmiin. Sosiologisten seurausten kannalta lähiaikojen kehityssuuntiin saattaa vaikuttaa suuresti se, tulevatko geenitestit laajaan tietoisuuteen tulkinnaltaan vaikeatajuisina ja merkitykseltään kohtalonomaisina seulontatutkimuksina vai muiden lääketieteellisten tutkimusten lisäksi osana sairauksien diagnostiikkaa ja oikean hoidon valintaa. Geneettinen determinismi Uusien ja lupaavien mutta vielä käytöltään rajautumattomien menetelmien käyttöön liittyy helposti katteetonta innostusta ja ylilyöntejä. Historiallisista ilmiöistä ehkä mielenkiintoisimpia on älykkyysosamäärän mittauksen käyttö»seulontamenetelmänä» sosiaalisen menestymisen ennustamisessa ja ammatinvalinnan ohjauksessa erityisesti Yhdysvalloissa 1900-luvun alkupuolella. En voi välttää ajatusta, että samanlaista ennustajan viittaa yritetään nyt pukea geenitutkijoiden päälle. Tarve tietää tulevaisuuden tapahtumia lienee useimpiin kulttuureihin liittyvä ilmiö. Geenitestien osalta on kuitenkin hyvä muistaa, että monimutkaiset järjestelmät ovat yleensä aina vaikeasti ennustettavia. Sääntö pätee yhtä hyvin pörssikursseihin ja säätilaan kuin tautien syntyynkin. Ympäristötekijät ja aivan satunnaiset ilmiöt ovat osa tautien synnyn säätelyä, eivätkä suuntaamattomat geenitestit auta niiden hallinnassa. Kirjallisuutta Aula P. Suomalainen tautiperintö. Kirjassa: Perinnöllisyyslääketiede. Aula P, Kääriäinen H, Leisti J, toim. Jyväskylä: Kustannus Oy Duodecim, 1998, s. 210 25. Cao A, Saba L, Galanello R, Rosatelli M C. Molecular diagnosis and carrier screening for beta thalassemia. JAMA 1997;278:1273 7. Geeniseulontatyöryhmän muistio. STM työryhmämuistio 1998:5. Sosiaali- ja terveysministeriö, Helsinki 1998. Genetic testing for cystic fibrosis. National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement on genetic testing for cystic fibrosis. Arch Intern Med 1999;159:1529 39. Mayeux R, Saunders A M, Shea S, ym. Utility of the apolipoprotein E genotype in the diagnosis of Alzheimer s disease. N Engl J Med 1998;338:506 11. Meincke N. Geenit kertovat. Geenitestit lääkintä- ja bio-oikeuden näkökulmasta. Lakimies 1999;(8):1202 21. Pastinen T, Perola M. DNA-sirut uusi diagnostinen vallankumous. Duodecim 1998;114:829 31. Vanto T, Kalimo K. Allergian ehkäisy. Kirjassa: Haahtela T, Hannuksela M, Terho E O, toim. Allergologia. Jyväskylä: Kustannus Oy Duodecim, 1999, s. 429 34. Vintzileos A M, Ananth C V, Smulian J C, ym. A cost-effectiveness analysis of prenatal carrier screening for cystic fibrosis. Obstet Gynecol 1998;91:529 34. Weatherall D J. The new genetics and clinical practice. 3. painos. Oxford: Oxford University Press, 1991. Åkerblom H K, Knip M, Hyöty H, ym. Interaction of genetic and environmental factors in the pathogenesis of insulin-dependent diabetes mellitus. Clin Chim Acta 1997;257:143 56. JUHA KERE, professori juha.kere@helsinki.fi Suomen genomikeskus PL 21, 00014 Helsingin yliopisto 879