Aivoinfarkti Aivohalvauspotilaiden kuntoutusmahdollisuudet tulevaisuudessa Juhani Sivenius, Kirsi Puurunen, Ina M. Tarkka ja Jukka Jolkkonen Viime vuosien aikana on saatu uutta tutkimustietoa, joka on auttanut kehittämään entistä tehokkaampia kuntoutusmenetelmiä. Nämä perustuvat näkemyksiin siitä, että myös aikuisen ihmisen aivoissa tapahtuu plastisia muutoksia ja hermosolujen uudelleen järjestymistä. Tätä plastisuutta voidaan aktivoida tehtävien toistetuilla suorituksilla. Aivan viime aikoina on raportoitu menetelmistä, jotka perustuvat sairastuneen raajan vahvistamiseen ja liikelaajuuden lisäämiseen erittäin monta kertaa toistettujen liikkeiden ja vastusharjoittelun avulla. Tulevaisuudessa kuntoutumista todennäköisesti voidaan edistää myös lääkeaineilla. Toisaalta on osattava välttää kuntoutuksen kannalta haitallisia lääkkeitä. Kuntoutuksessa potilaan oma osuus on ratkaiseva: ilman rasittavaa ponnistelua ei ole odotettavissa hyviä tuloksia. Kun keskushermoston toimintaa ja solutason plastisuusmekanismeja ymmärretään yhä paremmin, voidaan saada käyttöön todellista fysiologista kuntoutushoitoa aivoverenkierron häiriöihin sairastuneille. Aivohalvaukseen sairastuu Suomessa vuosittain noin 250 henkilöä sataatuhatta asukasta kohti (Tuomilehto, tässä numerossa). Noin puolella potilaista esiintyy sairastumisen jälkeen neurologisia vaurioita, jotka haittaavat heidän toimintakykyään ja 10 20 % jää lähes täysin hoivattaviksi. Kaikista sairastuneista pitkäkestoista kuntoutushoitoa tarvitsee noin 40 %, kun otetaan huomioon hyvin toipuvat ja toisaalta nopeasti menehtyvät potilaat (Furie 1998). Keskimäärin potilaat elävät noin seitsemän vuotta halvauskohtauksen jälkeen. Vaikka monet toipuvat itsestään hyvin, suurelle joukolle jää pysyviä haittoja, jotka aiheuttavat ongelmia paitsi lihas- ja aistitoimintoihin myös korkeampiin aivotoimintoihin. Toipuminen aivoinfarktista Aivoinfarktin jälkeiseen toipumiseen vaikuttaa kaksi toisilleen vastakkaista prosessia. Primaarisen vaurion aiheuttamat degeneratiiviset muutokset etenevät vaurioituneella alueella ja sekundaarisesti myös muualla aivoissa. Osa hermosoluista lamaantuu diaskiisi-ilmiön seurauksena. Toisaalta hyvin nopeasti vaurion jälkeen käynnistyvät kompensatoriset neuraaliset mekanismit, jotka edistävät spontaania paranemista (Johansson 2000) (kuva 1). Kukin näistä ilmiöistä tapahtuu spesifisellä tunnetulla aikavälillä, mikä merkitsee sitä, että aivot saattavat olla eri tavoin manipuloitavissa kuntoutumisen vaiheiden aikana (Lindsberg ym., tässä numerossa). Neuronaalinen plastisuus on runsaimmillaan heti infarktitapahtuman jälkeen, mikä johtuu siitä, että vaurio tavallaan herkistää toipuvan kudoksen tämän varhaisen sensitiivisen jakson aikana (Schallert ja Jones 1993). Kuntoutumiseen liittyy mm. hermokasvutekijöiden tuotannon kasvu ja hermosolujen ärtyvyyden muutoksia samaan tapaan kuin kehittyvissä aivoissa. Aivoinfarktipotilailla vilkkainta toipumisen aikaa Duodecim 2002;118:2569 76 2569
Kuva 1. Kuntoutumisen neurobiologiset mekanismit ja aikataulu aivohalvauksen jälkeen. Diaskiisi = hermosolujen toiminnallinen lamaantuminen varsinaisen infarktialueen ulkopuolella, unmasking = olemassa olevien estyneiden yhteyksien käyttöönotto. ovat kolme ensimmäistä kuukautta. Tuona aikana on tavallaan käytettävissä laajentunut aikaikkuna, jona aikana kuntoutuksen vaikutusmahdollisuudet ovat suurimmillaan. Aivojen plastisuus Neurotieteissä viime vuosina tapahtuneista muutoksista suurimpia on suhtautuminen keskushermoston uudelleen organisoitumiseen. Erityisesti solutasolla havaitut ilmiöt, kuten hermokasvutekijöiden vilkas tuotanto vielä lapsuusiän jälkeen, hermojen versomiskyky ja uusien synapsien syntyminen, ovat vakuuttaneet siitä, että myös aikuisen kädellisen keskushermosto kykenee reorganisaatioon. Aivojen dynaamista reorganisaatiota nimitetään usein plastisuudeksi. Rotille ja apinoille on aiheutettu erilaisia kokeellisia aivoinfarkteja ja seurattu plastisuusmekanismeja toipumisen aikana. On mm. osoitettu, että aivohalvauksen jälkeen halvaantuneen raajan pakotettu käyttö edistää huomattavasti aivojen reorganisoitumista ja lopputuloksena on paljon toimintakykyisempi raaja kuin sellaisella eläimellä, joka on saanut toipua luonnollisesti (Nudo ym. 1996). Aikuisten yksilöiden pysyvästä plastisuudesta on hyvänä esimerkkinä tutkimus, jossa lisääntynyt yhden käden sensorinen ärsytys aiheutti pistekirjoituksen erinomaisesti hallitsevilla sokeilla koehenkilöillä laajentumisen kyseisen käden sensorimotorisessa kortikaalisessa vastaavuusalueessa verrattuna toisen käden vastaavuusalueeseen (Pascual-Leone ja Torres 1993). Myös monia vuosia amputaation jälkeen on osoitettu pysyvää motorisen vastaavuusalueen reorganisaatiota. Motorisen aivokuoren reorganisaatiota on havaittu jopa selkäydinvammapotilailla, joilla vauriokohdan rostraalisella puolella sijaitsevien lihaksien kortikaalinen vastaavuusalue on laajentunut. Toisinaan aivohalvauksen jälkeinen hemipareesi paranee itsestään lähes täydellisesti. Viimeaikaisissa raporteissa on kuvattu tapauksia, joissa capsula internan vauriosta toipuminen on ollut lähes täydellistä. Näitä potilaita on tutkittu aivojen metabolista aktiivisuutta kartoittavalla kuvantamismenetelmällä (PET) ja todettu, että samanpuoleinen motorinen aivokuori ja normaalisti ei-motoriset vastakkaisen puolen aivokuoren alueet aktivoituvat heidän suorittaessaan liikkeitä aiemmin halvaantuneella yläraajalla 2570 J. Sivenius ym.
Taulukko 1. Eräiden lääkkeiden vaikutus kuntoutumiseen eläintutkimuksissa (Goldstein 1998). Lääkeryhmä Vaikutustapa Vaikutus ja -aine GABA-ergisellä mekanismilla vaikuttavat lääkkeet Diatsepaami GABA-agonisti Muskimoli GABA-agonisti Fenemaali GABA-agonisti Epilepsialääkkeet Fenytoiini Karbamatsepiini +/ Masennuslääkkeet Tratsodoni 5-HT:n takaisinoton estäjä Fluoksetiini 5-HT:n takaisinoton estäjä +/ Desipramiini NE:n takaisinoton estäjä + Amitriptyliini 5-HT/NE:n estäjä tai +/ Dopaminergisellä mekanismilla vaikuttavat lääkkeet Haloperidoli Dopamiiniantagonisti Apomorfiini Dopamiiniagonisti + Kuva 2. Kroonisen aivohalvauspotilaan (neljä vuotta keskimmäisen aivovaltimon infarktista) tahdonalaisen nyrkistyksen rekisteröinti toiminnallisen magneettikuvauksen avulla (ylärivissä pareettinen käsi, alarivissä terve käsi) ennen kuntoutusta (kuvat vasemmalla) ja kahden viikon pituisen käden pakotetun käytön kuntoutusohjelman jälkeen (kuvat oikealla). Halvaantuneen käden hienomotoriset taidot ja liikenopeus paranivat huomattavasti. Kuvassa oikealla ylhäällä näkyy selvästi plastinen muutos motorisen aivokuoren aktivaatiossa kuntoutuksen jälkeen. Noradrenaliinisella mekanismilla vaikuttavat lääkkeet Amfetamiini Sympatomimeetti + Metyylifenidaatti Sympatomimeetti + Johimbiini α 2 -adrenoreseptorin antagonisti + Atipametsoli α 2 -adrenoreseptorin antagonisti + Klonidiini α 2 -adrenoreseptorin agonisti Haloperidoli α 2 -adrenoreseptorin antagonisti Pratsosiini α 2 -adrenoreseptorin antagonisti Propranololi β-adrenoreseptorin antagonisti + = hyödyllinen vaikutus kuntoutumisen kannalta = haitallinen vaikutus (Chollet ym. 1991). Normaalistihan vain liikkuvaan raajaan nähden vastakkaisen puolen motorinen aivokuori aktivoituu. Kuntoutuksen vaikutus on myös havaittavissa aivojen kuvantamisen avulla. Kuvassa 2 näkyy kroonisen aivohalvauspotilaan (neljä vuotta keskimmäisen aivovaltimon infarktista) tahdonalaisen nyrkistyksen rekisteröinti toiminnallisen magneettikuvauksen avulla ennen kuntoutusta ja kahden viikon pituisen käden pakotetun käytön kuntoutusohjelman jälkeen. Kuntoutettavan halvaantuneen käden hienomotoriset taidot ja liikenopeus paranivat huomattavasti. Plastisuuden ja kuntoutumisen edistäminen lääkehoidolla Kuntoutumista tehostavan lääkehoidon kehittäminen ei ole uusi ajatus. Jo 1940-luvulla havaittiin, että amfetamiini nopeuttaa motorista kuntoutumista kokeellisen selkäydinvaurion jälkeen. Myöhemmin sama osoitettiin aivokuoreen aiheutetuissa vaurioissa (Feeney ym. 1982). Vaikutus välittynee lisääntyneen noradrenergisen aktivaation kautta. Tätä ajatusta tukevat tulokset, joita on saatu muilla vastaavaan mekanismiin vaikuttavilla yhdisteillä (Jolkkonen ym. 2000). Kuntoutumista tehostavan lääkehoidon ehdoton etu on käytön laaja aikaikkuna. Lääkityksen teho on kokeellisissa malleissa havaittavissa päiviä ja jopa kuukausia aivovaurion jälkeen. Toisaalta on syytä muistaa, että esimerkiksi GABAergiseen systeemiin vaikuttavat lääkeaineet voivat olla hyödyllisiä akuutissa vaiheessa suojatessaan soluvauriolta, mutta toipumisvaiheessa ne hidastavat kuntoutumista. Taulukossa 1 on lueteltu merkittävimmät tulokset lääkkeiden vaikutuksista kuntoutumiseen koe- Aivohalvauspotilaiden kuntoutusmahdollisuudet tulevaisuudessa 2571
eläimillä. Aivohalvauspotilailla tehdyt retrospektiiviset tutkimukset osoittavat, että myös tietyt neuroleptit voivat olla toipumisen kannalta haitallisia (Goldstein 1998). Näin aivohalvauspotilaan sekavuuden hoidossa sekä uni- ja rauhoittavien lääkkeiden ja epileptistä kohtausaktiivisuutta estävien lääkeaineiden käytössä on syytä olla varovainen. Lääkeaineilla voidaan muokata aivojen plastisuutta siten, että lisätään aivojen ärtyvyyttä estämällä GABAergistä hermovälitystä (flumatseniili). Kokeellisissa aivohalvausmalleissa tämän on osoitettu tapahtuvan itsestään glutamatergisen ja GABAergisen hermovälityksen muuttuessa vaurion läheisyydessä (Qü ym. 1998). Keskushermoston hermosoluille on tyypillistä lähes olematon regeneraatiokyky. Tämä johtuu ainakin osittain oligodendrosyyttien tuottamasta aksonien korjautumista estävästä tekijästä (Nogo-A). Tämän tekijän eliminointi vasta-aineella voisi olla yksi tapa edistää keskushermostovaurion jälkeistä paranemista (Brösamle ym. 2000). Uusi mahdollisuus ovat suoneen annettavat kantasolut, jotka hakeutuvat infarktialueelle tulehdusreaktion houkuttelemina ja toimivat hermokasvutekijöiden bioreaktoreina. Neurogeneesin farmakologinen stimulointi on myös potentiaalinen tapa lisätä aivojen plastisuutta ja kuntoutumisen astetta, mutta uusien solujen toimivuutta ja suoraa yhteyttä kuntoutumiseen ei vielä ole osoitettu. Aivojen plastisuuteen ja kuntoutumiseen vaikuttavat mekanismit ovat lääkekehityksen kannalta selvenemässä. Myös yhtenäiset kriteerit lääkkeiden tehon ja vaikuttavuuden toteamiseksi aivohalvauspotilailla ovat olemassa. Uskomme vakaasti, että aivohalvauspotilaiden hoitoon saadaan lähitulevaisuudessa kehitettyä kuntoutumista edistäviä lääkeaineita, joita käytetään todennäköisesti fysioterapiaan yhdistettyinä. Virikkeellinen ympäristö muokkaa aivoja Niinsanotussa rikastetussa ympäristössä suoritetut eläinkokeet ovat osoittaneet, että rotat, joiden häkkielämään sisältyy virikkeitä, suoriutuvat erityisesti monimutkaista oppimista ja ongelmanratkaisua vaativissa testeissä yksin kasvaneita häkkirottia paremmin. Virikkeellinen ympäristö koostuu yleensä suurista häkeistä, jotka on varustettu mm. juoksupyörällä, tunneleilla, kiipeilytelineillä, lymypaikoilla ja erilaisilla vaihtuvilla leikkikaluilla, mutta myös musiikkia ja erilaisia tuoksuja saatetaan käyttää (kuva 3A). Olennaista on, että rikastetussa ympäristössä eläimet elävät ryhmissä, mikä mahdollistaa niiden sosiaalisen kanssakäymisen. Tällaisen virikkeellisen ympäristön on havaittu muokkaavan aivoja monella tavoin; mm. aivojen koon ja aivokuoren paksuuden on todettu kasvaneen. Solutasolla muutoksiin kuuluu dendriittien haaroittuneisuuden sekä synapsien määrän ja tehokkuuden lisääntymistä (Biernaskie ja Corbett 2001). Myös gliasolujen määrä ja verenkierto lisääntyvät. Mielenkiintoinen uusi havainto virikkeellisen ympäristön vaikutuksista on neurogeneesin lisääntyminen (van Praag ym. 2002). On myös runsaasti tutkimustuloksia, joiden mukaan tällaisessa aktivoivassa ympäristössä eläneet eläimet toipuvat paremmin erilaisista aivovaurioista, kuten aivoinfarktista. Eläinkokeet, myös virikkeellisessä ympäristössä tehdyt, viittaavat siihen, että intensiivisen harjoittelun liian varhainen aloittaminen aivoleesion jälkeen saattaa olla vahingollista ja suurentaa vauriota. Eräissä tutkimuksissa harjoitus virikkeellisessä ympäristössä on poikkeuksellisesti parantanut eläinten suoritusta käyttäytymiskokeissa. Kaikissa kokeissa, jotka on tehty virikkeellisessä ympäristössä, ei ole havaittu parempaa toipumista aivovaurion jälkeen. Onkin esitetty, että vaikutus voi olla riippuvainen vaurion koosta, sijainnista ja siitä, kuinka hyvin virikkeellisen ympäristön suoma harjoitus on sovellettavissa itse käyttäytymistehtävässä. Virikkeellisellä ympäristöllä saavutetaan parempi toipuminen kuin esimerkiksi pelkällä eläinten juoksuttamisella juoksupyörässä. Pelkkä sosiaalinen kanssakäyminen ei myöskään selitä toipumista edistävää vaikutusta. Eläintutkimusten perusteella saattaa olla mahdollista, että»rikastettu ympäristö» on myös potilaille hyväksi. Tämän perusteella potilaita on pidettävä aktiivisina ja rohkaistava ponnistelemaan kuntoutumisensa hyväksi. Parhaassa tapauksessa aivohalvausyksikkö tai edistyk- 2572 J. Sivenius ym.
sellinen kuntoutussairaala on tällainen virikkeellinen ympäristö. Kontrolloiduissa tutkimuksissa Ruotsissa (Strand ym. 1986), Norjassa (Indredavik ym. 1991) ja myös Suomessa (Kaste ym. 1995) on verrattu moniammatillisessa hoitoyksiköissä ja tavallisilla osastoilla hoidettujen aivohalvauspotilaiden välisiä eroja kuntoutumisessa. Tällaisessa yksikössä hoitoaika on ollut lyhyempi, potilaat on voitu kotiuttaa suoraan useammin, ja heidän tasonsa motoriikassa ja päivittäisissä toiminnoissa on ollut parempi kuin verrokeilla. Toisin sanoen näissä erikoistuneessa kuntoutushoitoyksikössä hoidetut potilaat ovat kuntoutuneet nopeammin ja paremmin kuin tavallisella osastolla hoidetut. On myös todettu, että kuolleisuus on tällaisessa yksikössä vähäisempää (Langhorne ja Duncan 2001). Virikkeellinen, aktivoiva ympäristö ja henkilöstön kannustavat asenteet yhdessä monipuolisen hoidon kanssa edistävät kuntoutumista edellä esitettyjen koeeläimillä saatujen tulosten mukaisesti. Ideaalinen kuntoutus sisältää paljon virikkeitä, sosiaalista kanssakäymistä sekä monipuolista ja mielekästä kuntouttavaa aktivaatiota (kuva 3B). A B Kuva 3. Virikkeellinen koe-eläinympäristö (A) ja vastaava aivohalvauspotilaan ympäristö (B). Motorisen kuntoutuksen menetelmät Aivohalvauspotilaan kuntoutuksessa keskeisin menetelmä on fysioterapia. Fysioterapiassa on useita menetelmällisiä oppisuuntia (Lennon ja Ashburn 2000), jotka perustuvat aivojen plastisuuteen. Tieteellisen tutkimuksen valossa näyttää siltä, ettei ole merkitystä sillä, mitä tunnettua fysioterapiamenetelmää käytetään (Duncan Taulukko 2. Aivohalvauspotilaiden kuntoutusmenetelmiä. Neurofasilitoivat menetelmät Biopalaute Sähköstimulaatio toiminnallinen transkutaaninen Tehostetut toistetut liikkeet Pakotettu käyttö vastusharjoittelu Kävelymattokuntoutus tavanomainen juoksumatto painotuettu kävelymattokuntoutus painotuettu kävelysimulaattorikuntoutus 1997). Taulukossa 2 esitetään tunnetuimmat käytössä olevat terapiamenetelmät. On näyttöä siitä, että toistuvat, tehtäväpainotteiset harjoitukset ovat tehokkaampia kuin vanhemmat ns. neurofysiologiset hoitomenetelmät (Sunderland ym. 1992, Hesse ym. 1995). Yleisesti on tiedossa, että terveen ihmisen suoriutuminen taitoa vaativissa tehtävissä paranee toistuvalla harjoittelulla. Myös aivoinfarktin jälkeen aivoissa tapahtuu plastista uudelleen järjestymistä jatkuvasti toistettujen harjoitusten jälkeen (Nudo ym. 1996). Viime vuosien aikana on esitelty uusia menetelmiä, jotka perustuvat sairastuneen raajan vahvistamiseen ja liikelaajuuden suurentamiseen toistuvien ja»pakotettujen» toistoliikkeiden avulla. Erityisesti on syytä mainita ns. käden pakotetun käytön ohjelmat (Taub ym. 1987, Miltner ym. 1999) ja painotuettu kävelykuntoutus, jossa kehon painoa vähennetään tukiliivein (Hesse ym. 1995, Visintin ym. 1998). Aivohalvauspotilaiden kuntoutusmahdollisuudet tulevaisuudessa 2573
Käden pakotettu käyttö Aivohalvauksen jälkeen vammautunut käsi jää usein kuntoutuksessa vähemmälle huomiolle terapian kohdistuessa kävelyharjoituksiin. Toisaalta potilas ryhtyy usein käyttämään yleensä tervettä kättään, jolloin sairaan käden käyttö ja sen aiheuttama aivojen stimulaatio jäävät niukaksi. Käden pakotetun käytön ohjelmassa potilaan täydellinen huomio ja ponnistukset kohdennetaan vammautuneeseen yläraajaan. Raajaa harjoitetaan monipuolisella ohjelmalla kokopäivätoimisesti kahden viikon ajan. Samanaikaisesti terveen yläraajan käyttö estetään pitämällä sitä kantositeessä (kuva 4). Potilaan motivoinnilla on hoidossa tärkeä sija. Hoito edellyttää, että sormissa ja ranteessa on oltava hiukan aktiivista liikettä. Menetelmästä on saatu erittäin hyviä tuloksia jopa potilailla, joiden raajahalvauksesta on kulunut vuosia. Omassa tutkimuksessamme 33 potilaan yläraajan toimintakyky parani selvästi ja liikesuorituksen nopeus kaksinkertaistui (Sivenius ym. 2002). Kuva 4. Potilas suorittaa monipuolisia tehtäviä sairastuneella kädellään. Terve raaja on sidottuna pois käytöstä. Painotuettu kävelymattokuntoutus Kävelyn oppiminen on keskeisimpiä tavoitteita neurologisessa kuntoutuksessa. Kävely on refleksinomainen toiminta, jota selkäydin säätelee. Lisäksi raajoista tulevat voimakkaat liikeaistimukset aktivoivat aivojen kuorikerroksia. Painotuetussa juoksumattokuntoutuksessa potilas voi käyttää alaraajaan ilmaantuvaa liikettä kuntoutumisen varhaisesta vaiheesta lähtien ja näin oppia alusta lähtien paremman tasapainon ja fysiologisemman kävelytavan (kuva 5). Tämä on mahdollista siksi, että potilaan ei tarvitse tukeutua kävellessä jalkojensa varaan koko painollaan, koska hänen painoaan kevennetään erityisellä tukiliivillä. Painoa ja kävelymaton nopeutta säädetään kuntoutumisen edistyessä. Suurimmassa tällä menetelmällä toteutetussa tutkimuksessa (Visintin ym. 1998), joka tehtiin 100 potilaalla kuuden viikon aikana, painotuettu kävelymattokuntoutus todettiin selvästi paremmaksi kuin menetelmät, joissa ei käytetty tällaista painon kevennystä. Tasapaino sekä kävelynopeus Kuva 5. Painotuetussa kävelykuntoutuksessa kävelyä helpotetaan vähentämällä potilaan painoa tukivaljailla. ja -kestävyys olivat näillä potilailla merkitsevästi parempia. Kuntoutus kävelysimulaattorilla Kehittyneempi versio painotuetusta kävelykuntoutuksesta on menetelmä, jossa käytetään fy- 2574 J. Sivenius ym.
siologisesti toimivaa kävelyn harjoittajaa (gait trainer, kävelysimulaattori). Tämä on sähkömekaaninen laite, jonka avustamana potilas tekee kävelyliikkeitä (kuva 6). Terapiaan käytetään yleensä 20 minuuttia päivässä viitenä päivänä viikossa neljän viikon jaksona (Hesse ym. 2001). Etuna painotuettuun kävelykuntoutukseen nähden on se, että tässä menetelmässä yksi terapeutti kykenee hoitamaan toiminnan alusta loppuun. Menetelmän tehosta on saatu alustavasti näyttöä pienehköillä potilasryhmillä ja muuhun fysioterapiaan yhdistettynä jopa kroonisilla potilailla (Hesse ym. 2001). Sähköstimulaatio Aivohalvauspotilaiden kuntoutuksessa on totunnaisten menetelmien ohella saatu lupaavia tuloksia sähköhoidoilla, joista tunnetuin on FES (functional electrical stimulation). Uusin menetelmä on tuntohermojen aktivointi ihon läpi sähköstimulaatiolla (kuva 7). Sillä pyritään lisäämään vaurioalueelta aivokuoreen tulevaa ärsytystä ja aktivoimaan aivokuoren vaurioituneiden osien lähellä olevia alueita organisoitumaan uudelleen. Kuopiossa tehdyssä kontrolloidussa tutkimuksessa annettiin sähköstimulaatiohoitoa aivohalvauspotilaille kolmen viikon kuntoutusjakson aikana (Tarkka ja Pitkänen 2001). Jopa aivohalvauksen kroonisessa vaiheessa olevat potilaat hyötyivät merkittävästi tästä hoidosta. Kuva 6. Mekaaninen kävelyttäjä, jossa on painoa keventävät tukivaljaat. Kehitteillä olevat uudet menetelmät Uusia toistoon ja vastusharjoitteluun perustuvia terapioita on tulossa. Virtuaaliterapiassa potilas tekee harjoituksia tietokoneen ohjaamana liikettä simuloivan mallin mukaan. Robotilla avustetussa yläraajan kuntoutuksessa on saatu hyviä tuloksia yläraajan proksimaalisten lihasten toimintakyvyn parantamisessa tavanomaiseen kuntoutukseen verrattuna (Volpe ym. 2000). Toiminnalliseen sähköstimulaatioon pohjautuvissa uusissa kuntoutusmenetelmissä voidaan potilasta ohjata liikkeen suorituksessa avustamalla liikkeitä digitaalitekniikkaan pohjautuvilla välineillä (Popovic ym. 2002). Kuva 7. Sähköstimulaatiossa käytetään metallikutoista, sähköä johtavaa käsinettä. Näkemys kuntoutuksesta tulevaisuudessa Jokaiselle potilaalle laadittava kuntoutussuunnitelma pohjautuu neurologisten haittojen huolelliseen tunnistamiseen (motorinen, sensorinen ja koordinaatiohäiriö, hemianopia, puheongelmat, neuropsykologiset häiriöt). Hoitopaikalla on merkitystä: aivohalvauksen hoitoon keskit- Aivohalvauspotilaiden kuntoutusmahdollisuudet tulevaisuudessa 2575
tyneissä yksiköissä potilaat toipuvat paremmin ja nopeammin. Hyvän kuntoutumisennusteen omaavat tulisikin lähettää laitokseen tai yksikköön, joka on perehtynyt kuntoutukseen ja jossa vallitsee virikkeinen ja motivoiva ilmapiiri ja on mahdollista antaa erityisterapioita (fysioterapia, puheterapia, neuropsykologinen kuntoutus, toimintaterapia). Uudet tehokuntoutusmenetelmät antavat mahdollisuuksia kävelyn ja tasapainon tehokkaaseen harjoittamiseen jo sairauden alkuvaiheista lähtien mutta myös kroonistuneissa tilanteissa. Tulevaisuudessa kuntoutumista voidaan todennäköisesti edistää myös lääkeaineilla. Toisaalta on osattava välttää kuntoutuksen kannalta haitallisia lääkkeitä. Sähköstimulaation käyttö kuntoutumista edistävänä hoitona tulee yleistymään. Kuntoutuksen on oltava kokopäiväistä työtä. Ilman ponnistelua ei ole odotettavissa hyviä tuloksia. Aivohalvauspotilaiden uudenlaisen, entistä aktiivisemman kuntoutuksen vaikuttavuus perustuu vahvaan tutkimusperustaan ja myös näyttöön. Kunkin potilaan kuntoutuksesta saama hyöty tulisi arvioida soveltuvilla mittareilla. Selvittämällä yhä tarkemmin keskushermoston toimintaa ja solutason plastisuusmekanismeja voimme olla mukana kehittämässä entistä parempaa, todellista fysiologista kuntoutushoitoa aivoverenkierron häiriöihin sairastuneille. Kirjallisuutta Bland ST, Pillai RN, Aronowski J, Grotta JC, Schallert T, 2001. Early overuse and disuse of the affected forelimb after moderately severe intraluminal suture occlusion of the middle cerebral artery in the rats. Behav Brain Res 2001;126(1 2):33 41. Biernaskie J, Corbett D. Enriched rehabilitative training promotes improved forelimb motor function and enhanced dendritic growth after focal ischemic injury. J Neurosci 2001;21(14):5272 80. Brösamle C, Huber AB, Fiedler M, Skerra A, Schwab ME. Regeneration of lesioned corticospinal tract fibers in the adult rat induced by a recombinant, humanized IN-1 antibody fragment. J Neurosci 2000;20:8061 68. Chollet F, Di Piero V, Wise RJS, Brooks DJ, Dolan RJ, Frackowiak RSJ. The functional anatomy of motor recovery after stroke in humans: a study with positron emission tomography. Ann Neurol 1991;29: 63 71. Duncan PW. Synhesis of intervention trials to improve motor recovery following stroke. Top Stroke Rehab 1997;3(4):1 20. Feeney DM, Gonzalez A, Law WA. Amphetamine, haloperidol, and experience interact to affect rate of recovery after motor cortex injury. Science 1982;217:855 7. Furie KL, Wilterdink JL. The epidemiology of stroke: a focus on Rhode Island. Med Health R I 1997;80:142 5. Goldstein L. Potential effects of common drugs on stroke recovery. Arch Neurol 1998;55:454 6. Hesse S, ym. Treadmill training with partial body weight support compared with physiotherapy in nonambulatory hemiparetic patients. Stroke 1995;26:976 81. Hesse S, Werner C, Uhlenbrock D, v. Frankenberg S, Bardeleben A, Brandl-Hesse B. An electromechanical gait trainer for restoration of gait in hemiparetic stroke patients: preliminary results. Neurorehabilitation and neural repair 2001;15:37 48. Indredavik B, Bakke F, Solberg R, ym. Benefit of a stroke unit: a randomized controled trial. Stroke 1991;22:1026 31. Johansson B. Brain plasticity and stroke rehabilitation. The Willis Lecture. Stroke 2000;31:223 30. Jolkkonen J, Puurunen K, Rantakömi S, Härkönen A, Haapalinna A, Sivenius J. Behavioral effects of the α 2 -adrenoceptor antagonist, atipamezole, after focal cerebral ischemia in rats. Eur J Pharmacol 2000;400:211 9. Kaste M, Palomäki H, Sarna S. Where and how should elderly stroke patients be treated? Stroke 1995;26:249 53. Langhorne P, Duncan P. Does the organization of postacute stroke care really matter? Stroke 2001;32:268 74. Lennon S, Ashburn A. The Bobath concept in stroke rehabilitation: a focus group study of the experienced physiotherapists perspective. Disabil Rehabil 2000;22:665 74. Miltner HR, Bauder H, Sommer M, Dettmers C, Taub E. Effects of constraint-induced movement therapy on patients with chronic motor deficits after stroke, a replication. Stroke 1999;30:586 92. Nudo RJ, Wise BM, Sifuentes F, Milliken GW. Neural substrates for the effects of rehabilitative training on motor recovery after ischemic infarct. Science 1996;272:1791 4. Pascual-Leone A, Torres F. Plasticity of the sensorimotor cortex representation of the reading finger in Braille readers. Brain 1993;116: 39 52. Popovic MB, Popovic DB, Sinkjaer T, Stefanovic A, Schwirtlich L. Restitution of reaching and grasping promoted by functional electrical therapy. Artif Organs 2002;26(3):271 5. van Praag H, Schindler AF, Christie BR, Toni N, Palmer TD, Gage FH. Functional neurogenesis in the adult hippocampus. Nature 2002; 415(6875):1030 4. Qü M, Mittmann T, Luhmann HJ, Schleicher A, Zilles K. Long-term changes of ionotrophic glutamate and GABA receptors after unilateral permanent focal cerebral ischemia in the mouse brain. Neuroscience 1998;85:29 43. Schallert T, Jones TA.»Exuberant» neuronal growth after brain damage in adult rats: the essential role of behavioral experience. J Neural Transplant Plastic 1993;4(3):193 8. Sivenius J, Pitkänen K, Peurala S, Tarkka I. Käden pakotettu käyttö lupaava aivohalvauspotilaiden kuntoutusmuoto. Duodecim 2002; 118:1021 6. Strand T, Asplund K, Eriksson S, Hagg E, Lithner F, Wester PO. A nonintensive stroke unit reduces functional disability and the need for long-term hospitalization. Stroke 1985;16:29 34. Sunderland A, Tinson DJ, Bradley EL, Fletcher D, Langton-Hewer R, Wade DT. Enhanced physical therapy improves recovery of arm function after stroke. J Neuro Neurosurg Psychiatry 1992;55(7):530 53. Tarkka IM, Pitkänen K. Aivoinfarktin kuntoutukseen uutta sähköstimulaatiota. Suom Lääkäril 2001;6:635 8. Taub E, Miller NE, Novack TA, ym. Techniques to improve chronic motor deficit after stroke. Arch Phys Med Rehab 1993;74:347 54. Visintin M, ym. A new approach to retrain gait in stroke patients through body weight support and treadmill stimulation. Stroke 1998;29:1122 8. Volpe BT, Krebs HI, Hogan N, Edelstein L, Diesl MA, Aisen M. A novel approach to stroke rehabilitation. Neurology 2000;54:1938 44. JUHANI SIVENIUS, professori, ylilääkäri juhani.sivenius@fimnet.fi Kuopion yliopisto, neurotieteen ja neurologian klinikka Suomen aivotutkimus- ja kuntoutuskeskus Neuron 71130 Kortejoki KIRSI PUURUNEN, FaT, tutkija JUKKA JOLKKONEN, dosentti, erikoistutkija Kuopion yliopisto, neurotieteen ja neurologian klinikka INA M. TARKKA, dosentti, tutkimusjohtaja Suomen aivotutkimus- ja kuntoutuskeskus Neuron 71130 Kortejoki 2576