Katsaus Sikiön sydämen rakennevian diagnostiikka, hoito ja ennuste Marianne Eronen Sikiön sydänvikojen kuvantaminen kaikututkimuksella on ollut mahdollista jo lähes 20 vuoden ajan. Kuitenkin tiedot rakennevikojen sikiöaikaisesta patofysiologiasta ovat lisääntyneet olennaisesti vasta viime vuosina. On todettu, että verenkierron virtauseste sydämen sisällä voi estää koko sydämen toisen puolen kehittymisen. Sikiöaikaisten toimenpiteiden kehittäminen onkin tiiviin tutkimuksen kohteena eräissä maailman keskuksissa. Kun vaikea rakennevika, kuten yksikammioinen sydän, diagnosoidaan toisen raskauskolmanneksen aikana, vaihtoehtona on joko raskauden keskeytys tai sikiön ja vastasyntyneen paras mahdollinen leikkausta edeltävä hoito. Oikealla syntymänjälkeisellä hoidolla vältytään vastasyntyneen kunnon romahtamiseen liittyvältä sydänlihaksen ja muiden kudosten hapenpuutteelta. Sikiökaudella diagnosoidun vaikean sydänvian ennuste onkin useissa tutkimuksissa todettu paremmaksi kuin syntymän jälkeen diagnosoitujen vikojen ennuste. Näissä tapauksissa sikiön seuranta, synnyttäminen ja syntymänjälkeinen hoito tulee keskittää lasten sydänkirurgisen yksikön yhteyteen. Nykyaikaisen sikiökardiologian kehityksen katsotaan alkaneen 1960-luvulla, jolloin Dawes (1968) sekä Rudolph ja Heymann (1970) selvittivät eläinkokeiden avulla sikiön verenkierron tyyppipiirteet ja syntymässä tapahtuvat verenkierron muutokset. Sikiön kaikututkimuksen käyttöönotto 1970- ja 1980-luvun vaihteessa mahdollisti eläintutkimusten tulosten dokumentoinnin ja vahvistamisen myös ihmissikiöillä (Kleinman ym. 1980, Wladimiroff ja McGhie 1981, DeVore ym. 1982). Sittemmin ultraäänitekniikan kehittyessä on tullut mahdolliseksi tarkastella sikiön sydäntä yhä varhaisemmilla viikoilla, diagnosoida sydämen rakennevikoja ja toimintanhäiriöitä ja suunnitella raskauden kulku ja syntymänjälkeinen hoito (Allan ym. 2000). Nykyään sydänvikaisen sikiön ja vastasyntyneen hoito on tiimityöskentelyä, johon osallistuvat synnytyslääkäreiden ja lasten- kardiologien lisäksi neonatologi, lasten sydänkirurgi ja lastenanestesiologi. Tässä artikkelissa käsitellään sikiön sydänvikadiagnostiikan erityispiirteitä ja hoitomahdollisuuksia sekä pyritään vastaamaan kysymykseen, muuttaako sikiön kaikututkimus sydänvian ennustetta. Sydänvian diagnostiikka Äidin vatsanpeitteiden läpi tehtävällä kaikututkimuksella voidaan selvittää luotettavasti sikiön sydämen rakenteet 16. raskausviikolta lähtien. Tutkimus ajoitetaan tehtäväksi ennen 22. raskausviikkoa, jolloin ehditään tehdä päätös raskauden keskeytyksestä vanhempien niin halutessa. Kokeneen henkilön suorittamana sydämen molempien kammioiden ja eteisten huolellinen tarkastelu paljastaa 60 % sydänvioista. Kun sii- Duodecim 2002;118:229 37 229
hen liitetään aortan ja keuhkovaltimon koon ja yhteyksien tarkastelu, voidaan jo todeta 90 % sydänvioista. Maailman eri keskuksissa toteamisosuus kuitenkin vaihtelee melkoisesti, välillä 4,5 96 %, ja keskimäärin se on 15 20 % (Allan ym. 2000). Sydämen eteisten ja kammioiden tarkastelua yksinään pidetäänkin huonona seulontamenetelmänä, ja se on pyritty korvaamaan yhä varhaisemmin raskauden aikana tehtävillä tutkimuksilla. Sikiön niskapoimu ja sydänvika Sikiön niskaturvotuksen (3 mm tai enemmän) toteaminen raskausviikoilla 10 14 paljastaa eri aineistojen mukaan 54 85 % Down-tapauksista (Braithwaite ym. 1996, Taipale ym. 1997) ja 62 % muista trisomioista (Panday ym. 1995). Normaalikromosomisilla sikiöillä niskaturvotus liittyy sydänvikaan 10 17 %:ssa tapauksista. Bradyn ym. (1998) tutkimuksessa sydänvika tai jokin muu rakennevika todettiin 10,1 %:lla. Hyettin ym. (1999) suuressa, lähes 30 000 normaalikromosomisen sikiön aineistossa havaittiin, että mitä enemmän sikiöllä on niskaturvotusta, sitä todennäköisemmin taustalla on sydämen rakennevika; jos niskaturvotusta oli yli 5,5 mm, rakennevian esiintyvyys oli 19,5 %. Kotimaisessa selvityksessä (Hiippala ym. 2001, Taipale ja Hiilesmaa 2001) normaalikromosomisilla sikiöillä, joilla todettiin yli 3 mm:n niskaturvotus, sydänvian esiintyvyys oli 12 %. Kolmanneksessa näistä tapauksista sydänvika osoittautui syntymän jälkeen letaaliksi. Sikiön verenkierron varhaisten häiriöiden syistä ja seurauksista on esitetty erilaisia teorioita. Sikiön laskimotiehyen poikkeavan virtauksen on katsottu liittyvän sydämen rakennevikaan (Carvalho 1999). Toisaalta monissa rakennevioissa verenkierron painottumisen tiedetään siirtyvän joko valtimotiehyt- tai aorttavoittoiseksi. On mahdollista, että raskauden ensimmäisen kolmanneksen aikana yksikammioisessa sydämessä kehittyy sekä systolisen että diastolisen vajaatoiminnan seurauksena yleistä turvotusta. Yhtenä niskaturvotuksen aiheuttajana on myös pidetty sydänvikaan liittyvää lymfa- ja ekstrasellulaarikierron häiriötä (Allan ym. 2000). Sikiön sydänvikadiagnostiikan erityispiirteet ja rajoitukset Kaikukuvauksessa sikiön sydäntä voidaan tarkastella samoista mutta myös aivan erilaisista näkymistä kuin lapsen sydäntä. Sikiön liikkuminen tutkimuksen aikana voi pitkittää mutta toisaalta myös helpottaa diagnoosin tekoa, koska näkymät vaihtuvat. Äitien lihavuus, joka on varsinkin Yhdysvalloissa kasvava ongelma, aiheuttaa yhä suurempia haasteita paitsi tutkimuksen suorittajalle myös ultraäänitekniikan kehittämiselle (Allan 2000). Sikiön hemodynamiikan takia tiettyjen sydämen rakennevikojen diagnostiikka on käytännössä mahdoton sikiöaikana. Tällaisia ovat secundum-tyyppinen eteis-väliseinäreikä (ASD), avoin valtimotiehyt (PDA), pieni kammio-väliseinäreikä (VSD), täysin tai osittain poikkeava keuhkolaskimopaluu (TAPVD, PAPVD) ja paikallinen aortan koarktaatio (CoA), johon ei liity hypoplastista aortankaarta. Sydämenulkoisten epämuodostumien ja kromosomaalisten poikkeavuuksien esiintyvyys on sydänvikaisilla sikiöillä suuri, se vaihtelee eri aineistoissa välillä 17 52 % (Ferenz ym. 1989, Allan ym. 1994, Boldt ym. 2001). Eteis-kammioväliseinäreikään (AVSD), VSD:hen ja Fallot n tetralogiaan (TOF) liittyy kromosomipoikkeavuus yli kolmanneksessa tapauksista (Allan ym. 2000). Koska AVSD:n tiedetään liittyvän Downin syndroomaan ja suuren VSD:n yhtyneenä poikkeavan kömpelösti liikkuviin eteis-kammioläppiin olevan yhteydessä 18-trisomiaan, tulee ainakin näissä tapauksissa harkita kromosomistatuksen selvitystä. Sitä vastoin vasemman kammion kehittymättömyyteen (HLHS) liittyy kromosomipoikkeavuus vain 4 %:ssa tapauksista (Allan ym. 1994). Sikiön sydänvian kehittyminen ja vaikeutuminen Lammassikiöillä tehdyissä tutkimuksissa on todettu, että sekä kammioiden että valtasuonten kasvaminen on riippuvaista tilavuus- ja painekuormituksesta (Hornberger ym. 1995a, b). Niinpä sydämen vasen puolisko ei kehity, jos 230 M. Eronen
Vähentynyt aortan virtaus Lisääntynyt keuhkovaltimon ja valtimotiehyen virtaus Virtaus oikealta vasemmalle foramen ovalen läpi Eteisväliseinä Vähentynyt virtaus oikealta vasemmalle foramen ovalen läpi Normaali sikiöverenkierto Vähentynyt vasemman puolen verenkierto, vasen hypoplasia Kuva 1. Vasemman kammion hypoplasian kehittyminen. Ahdas foramen ovale estää verenvirtauksen sydämen vasempaan eteiseen ja kammioon. veri ei pääse virtaamaan vasempaan eteiseen ahtaan foramen ovalen läpi (kuva 1). Virtauseste voi sijaita myös mitraali- tai aorttaläpässä. Kriittisessä aorttaläpän ahtaumassa virtaus aorttaan on estynyt. Tämä voi aiheuttaa vasemman kammion endokardiaalisen fibroelastoosin. Myöhemmin raskauden aikana huonosti supistuva vasen kammio pienenee ja virtaus aorttaan ohjautuu kokonaan retrogradisesti valtimotiehyen kautta (oma potilastapaus). Molemmat mekanismit johtavat vasemman kammion hypoplasiaan (HLHS) (kuva 1). Jos keuhkovaltimon läpän ahtauma on tiukka, verenkierto voi ohjautua kokonaan foramen ovalen läpi vasemmalle puolelle siten, että oikea kammio jää kehittymättä. Keuhkovaltimon päärunko ja haarat saavat verenkierron valtimotiehyen kautta aortasta. Jos valtimotiehyen virtaus on riittämätön, keuhkosuonet jäävät pysyvästi kehittymättä (Hornberger ym. 1995b). Lievempinä esimerkkeinä on toistetuissa kaikututkimuksissa todettu sikiön VSD:n sulkeutumista, valtasuonten läppien ahtautumien kiristymistä sekä sydäntuumoreiden kuten rabdomyoomien kasvua. Sikiön kaikututkimus on mahdollistanut sellaisten sydämen rakennevikojen diagnosoinnin, joita tavattiin ennen vain sikiöiden ruumiinavauksissa. Sikiön sydänvika aiheuttaa kuoleman joko hydropsiin johtavan vaikean vajaatoiminnan tai rytmihäiriön pohjalla. Eräissä sydämen oikean puolen vioissa, kuten Ebsteinin anomaliassa, jossa trikuspidaaliläpän purjeet ovat poikkeavasti kiinnittyneet, kehittyy oikean eteisen kuormitus, verenkierron staasi sisäelimiin ja maksaan ja sen seurauksena askites ja hydrops (Hornberger ym. 1991). Erittäin harvinainen molempien valtasuonten semilunaariläppien puutos tai vajaakehitys (aplasia tai dysplasia) johtaa aina sikiön tai vastasyntyneen kuolemaan (Marek ym. 1996, Eronen ja Heikkilä 2001). Varhainen hydrops kehittyy myös niissä yksikammioisissa sydämissä, joissa eteis-kammioläppä vuotaa, sekä molempia kammioita vau- Sikiön sydämen rakennevian diagnostiikka, hoito ja ennuste 231
rioittavissa vaikeissa sydänlihassairauksissa, kardiomyopatioissa (Eronen 1997). Jos täydellinen eteis-kammiokatkos tai sairas sinus -syndrooma liittyy sydämen rakennevikaan, kuolleisuus on suuri, 60 80 % (Eronen 1997, Allan ym. 2000). Tyyppiesimerkkeinä mainittakoon vasen ja oikea isomerismi, joissa sinussolmuke joko puuttuu tai niitä on useita. Nämä sydänviat ovat erittäin vaikeita, usein yksikammioisia, joihin liittyy poikkeava systeemitai keuhkolaskimopaluu. Yksikammioisessa sydämessä, jossa eteinen ja kammio lyövät omaan tahtiinsa, eteis-kammioläppä on usein vuotava. Harvasykkeisyys yhtyneenä läppävuotoon on letaali löydös. Isomerismipotilailla esiintyy lisäksi myös muiden sisäelinten poikkeavuksia. Niinpä tällaisissa tapauksissa suositellaan raskauden keskeytystä. Mitä tehdä, kun sikiöllä todetaan sydänvika? Valtaosa synnynnäisistä rakennevioista on hoidettavissa syntymän jälkeen leikkauksella tai interventiotoimenpiteillä. Hoidon ja ennusteen kannalta suurimman ongelmaryhmän muodostavat yksikammioiset ja komplisoituneet sydänviat, joissa joudutaan tyytymään apuleikkauksiin. Näistä potilaista osalle tehdään myöhemmin lapsuusiällä sydämensiirto. Raskauden keskeytys. Kun sikiöllä todetaan vaikea sydämen rakennevika, osa vanhemmista päätyy raskauden keskeytykseen. Allanin (2000) yhdistetyssä Lontoon ja New Yorkin sikiöaineistossa vuosilta 1980 97 abortoitiin 1 041 yhteensä 2 136 sydänvikaisesta sikiöstä (48,7 %). Italialaisessa monikeskustutkimuksessa keskeytysosuus oli 28,9 % (Fesslova ym. 1999). HUS:n Lasten ja nuorten sairaalan (LNS) sikiöaineistossa ennen 24. raskausviikkoa diagnosoiduissa tapauksissa keskeytykseen päätyi 34 % vanhemmista. Kaikissa omissa tapauksissamme oli kyseessä yksikammioinen sydän tai muu huonoennusteinen, vaikea sydänvika. Sikiölle tehtävät toimenpiteet. Kun sydänvian sikiöaikaista patofysiologiaa on alettu ymmärtää, on herännyt toivo, että sikiön primaarivikaa hoitamalla olisi mahdollista estää vääristynyt verenkierto ja sen seurauksena syntyvä sekundaarivika. Tyypillinen esimerkki on HLHS. On arveltu, että avaamalla ahdas eteisaukko (septostomia) saataisiin vasempaan eteiseen normaali verenkierto ja saavutettaisiin normaali vasemman kammion kasvu (kuva 1). Eläinkokeissa onkin saatu näyttöä siitä, että sydämen kammioiden jälkitäyttöä lisäämällä myosyyttien koko ja määrä saadaan kasvamaan (Saiki ym. 1997). Ihmissikiöille tehdyistä sydäntoimenpiteistä on julkaistu yksittäisiä tapausselostuksia. Allan ym. (1995) laajensivat kriittistä aorttaläppää kaikuohjauksisessa fetoskopiassa suoraan rintakehän läpi viedyllä pallokatetrilla. Lapsi syntyi elävänä. Carpenter ym. (1986) asensivat tahdistinelektrodin äidin vatsanpeitteiden ja sikiön rintakehän läpi 27-viikkoiselle hydroptiselle sikiölle, jolle oli kehittynyt täydellinen eteis-kammiokatkos. Tahdistaminen onnistui, mutta sikiö kuoli neljä tuntia toimenpiteen jälkeen. Sydämensisäinen tahdistus on onnistuttu myös toteuttamaan viemällä tahdistinkatetri alaonttolaskimon sisällä oikeaan kammioon (Walkinshaw ym. 1994). Tässäkin tapauksessa sikiö kuoli pian toimenpiteen jälkeen. Vaikka sikiöinterventiot eivät toistaiseksi ole käypää hoitoa, julkaistut raportit osoittavat, että tällaiset toimenpiteet ovat teknisesti mahdollisia. Ala onkin vilkastuvan tutkimuksen kohteena. Lampaiden avulla kehitellään sydänkirurgisia menetelmiä, tutkitaan sikiön stressinsietokykyä ja selvitetään keinoja, joilla pystyttäisiin minimoimaan kohdun supistustoimintaa ja istukan vajaatoimintaa toimenpiteen aikana (Bradley ym. 1992, Allan 2000). Sydänvikaisen sikiön voinnin seuranta ja valmistelu synnytykseen ja sen jälkeiseen hoitoon. Kun vanhemmat päättävät jatkaa raskautta, järjestetään raskauden seuranta obstetrisessa ja lastenkardiologisessa yksikössä 2 4 viikon välein raskauden loppuun asti. Kaikututkimuksella seurataan sikiön verenkierron virtausolosuhteita ja niiden muutoksia kehityksen aikana. Läppäahtaumissa mitataan stenoosigradientit ja arvioidaan kammiolaajentumat. Valtasuonten läpimittoja seurataan. Eteis-kammioläpän vuodon ilmetessä yksikammioisessa sydämessä aloi- 232 M. Eronen
tetaan antenataalinen digitalisaatio. Tämä koskee myös HLHS-sikiöitä, joilla todetaan trikuspidaaliläpän vuotoa. Seurattaessa ductus venosuksen, keuhko- ja systeemilaskimojen sekä napanuoran suonten virtauksia saadaan vihjeitä sikiön sydämen vajaatoiminnan asteesta. Eräissä vaikeissa tapauksissa perinatologi on tehnyt perikardiumeffuusion dreneerauksen sydämen supistustoiminnan helpottamiseksi. Erittäin tärkeää on, että raskaus jatkuu mahdollisimman täysaikaiseksi, jotta vastasyntyneen epäkypsyysongelmat, kuten keuhkopulmat, jäisivät mahdollisimman vähäisiksi. Yleensä sydänvikaisen lapsen synnytys voidaan toteuttaa alateitse. Ainoastaan sydämen vaikeassa vajaatoiminnassa ja vakavien rytmihäiriöiden yhteydessä keisarileikkaus on aiheellinen. Kun syntyvällä lapsella on sellainen sydämen rakennevika, joka vaatii välitöntä syntymänjälkeistä hoitoa, kuten neonataalisydänkirurgiaa ensimmäisten elinviikkojen aikana, on äiti syytä lähettää synnyttämään yksikköön, jossa lasten sydänkirurginen tehohoitoryhmä on läsnä. Taulukossa 1 on lueteltu sellaiset sydämen rakenneviat ja toimintapoikkeavuudet, joiden syntymänjälkeinen ja preoperatiivinen hoito on erittäin vaativaa ja on keskitetty lasten sydänkirurgiseen yksikköön, HUS:n LNS:aan. Sikiön kaikututkimuksen vaikutus sydänvian ennusteeseen Yhä kasvavan kiinnostuksen kohteena on kysymys siitä, miten sydänvian löytyminen sikiöaikana vaikuttaa syntyvän lapsen ennusteeseen. Niissä vastasyntyneen kriittisissä sydänvioissa, joissa systeemi-, keuhko- tai sepelvaltimoverenkierto on riippuvainen valtimotiehyen aukiolosta, on olennaista tehdä varhainen diagnoosi, jotta vältettäisiin lapsen kunnon romahtaminen. Aiheesta on julkaistu useita seurantaraportteja. Changin ym. (1991) tutkimuksessa todettiin, että vasemman sydänpuoliskon vioissa, kuten HLHS:ssä, sikiöaikana diagnosoiduilla vastasyntyneillä esiintyi merkitsevästi vähemmän metabolista asidoosia ja sydämenpysähdyksiä kuin syntymän jälkeen diagnosoiduilla. Tworetzkyn ym. (1998) aineistossa syntymän jälkeen diagnosoiduilla HLHS-lapsilla ilmeni enemmän oikean kammion vajaatoimintaa, trikuspidaaliläpän vuotoa ja inotropialääkityksen tarvetta kuin sikiöaikana diagnosoiduilla. Lisäksi vain 67 % syntymän jälkeen diagnosoiduista selvisi Norwoodin leikkauksesta; sikiökaudella diagnosoitujen selviytymisosuus oli 100 %. Suuressa ranskalaistutkimuksessa, jonka aineistossa oli yli 300 vastasuonten transpositiota sairastavaa vastasyntynyttä, sikiöaikainen diagnosointi vähensi merkitsevästi lasten neonataalista sairastavuutta ja kuolleisuus valtasuonten vaihtoleikkauksen jälkeen väheni nollaan (Bonnet ym. 1999). HUS:n Lasten ja nuorten sairaalan HLHSaineistossa vuodesta 1995 kesään 2000 yhteensä 65:stä syntymän jälkeen diagnosoidusta potilaasta 50:lle tehtiin Norwoodin leikkaus, ja 19 heistä selvisi (38 %). Samana aikana sikiödiagnoosi tehtiin 12 lapselle. Kolmessa tapauksessa Taulukko 1. Sikiöillä todettavia synnynnäisiä sydänvikoja, joita potevien synnyttäminen ja vastasyntyneisyyskauden hoito on keskitetty HUS:n lasten ja nuorten sairaalaan. Sikiön sydänvika Yksikammioiset valtimotiehyeistä riippuvaiset sydänviat, esim. HLHS Keuhkoverenkierto valtimotiehyeistä riippuvainen, esim. pulmonaaliatresia Systeemiverenkierto valtimotiehyeistä riippuvainen, esim. AS ja CoA Fallot n tetralogia ja keuhkovaltimon läpän puutos Valtasuonten transpositio Täydellinen eteis-kammiokatkos Vastasyntyneisyyskauden toimenpide Prostaglandiini-infuusio, palliatiivinen leikkaus (esim. Norwoodin leikkaus) viikon iässä Prostaglandiini-infuusio, sunttileikkaus heti Prostaglandiini-infuusio, valvulotomia tai koarktaatioleikkaus heti Bronkomalasian vuoksi vaativa respiraattorihoito, totaalikorjaus varhain Eteisseptostomia heti, valtasuonten vaihtoleikkaus viikon iässä Tahdistimen asennus AS = aorttaläpän stenoosi, CoA = aortan koarktaatio, HLHS = vasemman kammion hypoplasia Sikiön sydämen rakennevian diagnostiikka, hoito ja ennuste 233
raskaus keskeytettiin, ja kolmelle lapselle ei tehty leikkausta oikean kammion huonon supistustoiminnan vuoksi. Norwoodin leikkauksen läpikäyneistä kuudesta lapsesta neljä (66 %) selvisi hengissä (Boldt ym., julkaisematon havainto). Vaikka potilasmäärät eivät ole suuria, selvä parempi suuntaus sikiöaikana diagnosoitujen ennusteessa on havaittavissa myös tämän aineiston keruun jälkeen hoidetuilla lapsilla. Niinpä käytännöksi on muodostunut, että sikiöaikana diagnosoiduissa tapauksissa HLHS-lapsi synnytetään HUS:n naistenklinikassa, josta lapsi siirretään LNS:n teho-osastolle ja hänelle annetaan prostaglandiini-infuusio. Avoin valtimotiehyt takaa systeemi- ja sepelvaltimoverenkierron säilymisen. Lapsen kunto ei huonone, eikä hän yleensä tarvitse lainkaan hengityskonehoitoa. Lapselle suoritetaan Norwoodin leikkaus noin viikon iässä, jolloin normaaliin neonataaliseen adaptaatioon liittyvä keuhkovaltimopaineen lasku on tapahtunut. Lasten ja nuorten sairaalan sydänvikaisten sikiöiden seurantatutkimus vuosilta 1983 99 Suomessa sikiön kaikututkimukset aloitettiin 1980-luvun alussa HUS:n lasten ja nuorten sairaalassa. Kaikututkimusten tarve on lisääntynyt vuosi vuodelta. Kuvassa 2 on esitetty diagnosoitujen rakennevikojen määrät vuosina 1983 2000. Vaikka diagnosoitujen sydänvikojen määrä on koko ajan lisääntymässä, vaikeiden vikojen osuus on edelleen vain noin 10 %. Olemme analysoineet vuosien 1983 1999 aikana diagnosoitujen sydänvikaisten sikiöiden ennusteen (Boldt ym., julkaisematon havainto). Diagnoosi tehtiin keskimäärin raskausviikolla 28,4 (16 41). Diagnosoiduista 99 sikiöstä kuusi osoittautui syntymän jälkeen normaaliksi; kahdella VSD:n todettiin sulkeutuvan sikiöaikana, ja kahdessa muussa VSD-tapauksessa ja yhdessä epäillyssä CoA-tapauksessa todettiin normaali löydös syntymän jälkeen. Yhdessäkään tapauksessa diagnoosiepäily ei johtanut aborttiin. Lisäksi vaikeata verenpainetautia ja istukan vajaatoimintaa sairastavan äidin sikiöllä todettiin oikean kammion huomattava laajentuminen, ja heräsi epäily siitä, että molemmat valtasuonet lähtevät oikeasta kammiosta (DORV). Äidin indikaatioiden perusteella keisarileikkauksella synnytetty lapsi kuoli vaikeisiin ennenaikaisuusongelmiin. Tässä aineistossa, johon kuului kaikkiaan yli 500 sikiötä, pääasiallinen tutkimusaihe olivat sikiön rytmihäiriöt, ja siinä vain yksi löydös oli väärä negatiivinen: Downin syndroomaa sairastavalla lapsella diagnosoitiin vasta syntymän jälkeen AVSD. Raskauden keskeytykseen päätyneillä kymmenellä äidillä sikiöiden sydänvikadiagnoosit olivat HLHS (5), muu yksikammioinen sydän (4) ja Fallot n tetralogia yhtyneenä keuhkovaltimoläpän puutokseen (absent pulmonary valve syndrome) (1). Kuolleena syntyneitä oli seitsemän, joista kuudella oli lisävikana kromosomihäiriö tai sydämenulkoinen epämuodostuma. Yhdellä oli AVSD yhtyneenä harvalyöntisyyteen. Erilliset sydänvikadiagnoosit ja ennuste on esitetty taulukossa 2. Joko kromosomipoikkeavuus tai muu sydämenulkoinen epämuodostuma todettiin liitännäisongelmana yhteensä 52 %:lla sikiöistä. Niistä sikiöistä, joilla todettiin kromosomipoikkeavuus, 73 % kuoli. Ekstrakardiaalista epämuodostumaa potevista kuoli 48 %. Mainittakoon, että Down-lapset hoidettiin kuten muutoin terveet sydänvikaiset lapset. Muihin kromosomihäiriöihin ei ollut tarjolla hoitoa. Kaikkiaan 76:sta elävänä syntyneestä sydänvikaisesta sikiöstä 34 (45 %) oli elossa kuuden kuukauden iässä (kuva 3). Tässä aineistossa sikiökautena todetulla sydänvialla oli huono ennuste, mikä johtui pääosin sydämenulkoisesta epämuodostumasta tai kromosomipoikkeavuudesta. On kuitenkin syytä korostaa, että hoitokäytännöt ovat muuttuneet ja aktivoituneet kyseisten lähes 20 vuoden aikana esimerkiksi HLHS-potilaiden osalta. Jatkotutkimukset ja seuranta ovat aiheellisia. Pitkäaikaisselvitykset kohdistuvat myös sydänvikaisten lasten neurologiseen kehitykseen; sydänvian toteaminen ennen syntymää käynnistää postnataaliset ja preoperatiiviset hoidot, joiden avulla vältytään vastasyntyneen elvytykseen liittyviltä aivojen hypoksiavaiheilta. 234 M. Eronen
Sikiöiden määrä 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 1983 84 86 88 90 92 94 96 98 2000 Tutkimusvuodet Kuva 2. Todettujen sikiön sydämen rakennevikojen määrät vuosina 1983 2000. Sikiöitä yhteensä 123. Taulukko 2. Sikiöaikana todettujen sydänvikojen diagnoosit ja kuuden kuukauden iässä elossa olleiden osuudet vuonna 1983 99 HUS:n lasten ja nuorten sairaalassa (Boldt ym., julkaisematon havainto) Diagnoosi Sikiöitä Kromosomihäiriöisiä Elossa 6 kk:n iässä Vasen hypoplasia (HLHS) 20 2 2 Kammioväliseinäreikä (VSD) 16 10 5 Yksikammioinen sydän (UVH) 14 4 4 Eteis-kammioväliseinäreikä (AVSD) 12 7 6 Fallot n tetralogia (TOF) 7 1 4 Double outlet right ventricle (DORV) 6 1 4 Tuumorit, rabdomyooma 3 0 2 Puuttuva keuhkovaltimo (PAIVS) 2 0 1 Oikean kammion hypoplasia (RVHS) 2 0 1 Truncus arteriosus, yksi päävaltimo 2 1 0 Suuri eteisväliseinäreikä (ASD sec) 2 1 2 Sydämen ektopia 1 0 0 Korjattu transpositio (ctga) 1 0 1 Aorttaläpän ahtauma (AS) 1 0 0 Thoracopaganus, siamilaiset 1 0 0 Ebsteinin anomalia 1 0 0 Keuhkovaltimon ahtauma (PS) 1 0 1 Aortan koarktaatio (CoA) 1 0 1 Yhteensä 93 27 34 Sikiön sydämen rakennevian diagnostiikka, hoito ja ennuste 235
Sikiön sydämen rakennevika (99) Normaali löydös syntymän jälkeen (6) Luonnollinen (7) Sikiökuolemat (17) Keskeytys (10) Poikkeava kromosomisto 18-trisomia (10) 21-trisomia (9) Muu (3) Elossa syntyneet (76) Normaali kromosomisto (54) Ei leikkausta (41) Toimenpide tai leikkaus vastasyntyneenä (24) Leikkaus yli 30 vrk:n iässä (11) Elossa seurannassa (34) Kuva 3. Sydänvikaisten sikiöiden (määrä sulkeissa) vaiheet HUS:n Lasten ja nuorten sairaalan seurannassa vuosina 1983 99 (Boldt ym., julkaisematon havainto). Sydänvikadiagnoosin vaikutus perheeseen Ruotsalaisessa sydänvikaisten perheiden haastattelututkimuksessa todettiin, että 96 % perheistä halusi sikiön kaikututkimuksen myös seuraavassa raskaudessa (Björkhem ym. 1997). Jos sydänvika olisi todettu, raskauden keskeytykseen olisi päätynyt 69 % edellisen lapsensa menettäneiden ryhmässä ja 29 % onnistuneesti hoidettujen ryhmässä. Sikiön sydämen kaikututkimus todettiin erittäin tärkeäksi perheille, joilla on sydänvikainen lapsi. Sikiön sydänvian löytyminen on vanhemmille aina valtava järkytys. Diagnoosin ja ennusteen kertomisen lisäksi on erittäin tärkeää selvittää yksityiskohtaisesti, mikä vanhempia ja syntyvää lasta kohtaa, jos vanhemmat päättävät jatkaa raskautta. Tämä koskee erityisesti tapauksia, joissa on kyse yksikammioisesta sydämestä, koska niiden ennuste on huonoin. Omassa toiminnassamme olemme todenneet, että monet perheet ensijärkytyksen jälkeen suhtautuvat suhteellisen levollisesti sairaan lapsen syntymään ja luovat kontakteja vastaaviin sydänvikaisten lasten perheisiin jo ennen synnytystä. Lopuksi Useissa tutkimuksissa on todettu, että sikiöaikainen diagnoosi parantaa vaikeiden sydänvikojen ennustetta. Koska Suomessa vastasyntyneiden sydänkirurgia on keskitetty Helsinkiin, tulee myös sydänvikaisten sikiöiden diagnostiikka, hoito ja seuranta keskittää LNS:aan. HUS:n lasten sydäntutkimusyksikköön on perustettu sikiövastaanotto, jossa toimii lastenkardiologin lisäksi alaan perehtynyt sairaanhoitaja. Vanhempien tukemisen ja ohjaamisen lisäksi sydämen rakennevian parempaan ennusteeseen tähtäävän toiminnan edellytyksenä on saumaton yhteistyö lastenkardiologien, synnytyslääkäreiden, neonatologien, lasten sydänkirurgien ja tehohoitolääkärien välillä. 236 M. Eronen
Kirjallisuutta Allan L. Congenital heart disease. Antenatal diagnosis of heart disease. Heart 2000;83:367 70. Allan LD, Maxwell DJ, Carminati M, Tynan MJ. Survival after fetal aortic balloon valvuloplasty. Ultrasound Obstet Gynecol 1995;5:90 1. Allan L, Hornberger L, Sharland G. Textbook of fetal cardiology. London: Greenwich medical media limited, 2000. Allan L, Sharland GK, Milburn A. Prospective diagnosis of 1 006 consecutive cases of congenital heart disease in the fetus. J Am Coll Cardiol 1994;23:1452 8. Björkhem G, Jörgensen C, Hanseus K. Parenteral reactions to fetal echocardiography. J Matern Fetal Med 1997;6(2):87 92. Boldt T, Andersson S, Eronen M. Outcome of structural heart disease diagnosed in utero. Scand Cardiovasc J 2001 (painossa). Bonnet D, Contri A, Butera G, ym. Detection of transposition of the great arteries in fetuses reduces neonatal morbidity and mortality. Circulation 1999;99:916 8. Bradley SM, Hanely FL, Duncan BW. Fetal cardiac bypass alters regional blood flows, arterial blood gases and hemodynamics in sheep. Am J Physiol 1992;263: H919 H928. Brady AF, Panday PP, Yuksel B, Greenough A, Patton MA, Nocolaides KH. Outcome of chromosomally normal livebirths with increased fetal translucency at 10 14 weeks gestation. J Med Genet 1998;35:222 4. Carpenter RJ, Strasburger JF, Garson Jr, ym. Fetal ventricular pacing for hydrops secondary to complete atrioventricular block. J Am Coll Cardiol 1986;8:1434 6. Carvalho JS. Nuchal translucency, ductus venosus and congenital heart disease; an importat association a caution analysis. Ultrasound Obstet Gynecol 1999;14:302 6. Chang AC, Huhta JC, Yoon DC, ym. Diagnosis, transport and outcome in fetuses with left ventricular outflow tract obstruction. J Thorac Cardiovasc Surg 1991;102:841 8. Daves GS. Foetal and neonatal physiology. Chicago: Yearbook Medical Publishers, 1968. DeVore GR, Donnerstein RL, Kleinmann CS, Platt LD. Fetal echocardiography 1. Normal anatomy as determined by real-time-directed M-mode ultrasound. Am J Obstet Gynecol 1982;144:249 69. Eronen M. Outcome of fetuses with heart disease diagnosed in utero. Arch Dis Child 1997;77:41 6. Eronen M, Heikkilä P. Absent aortic and dysplastic pulmonary valves with ventricular septal defect in fetal hydrops. Pediatr Pathol 2001 (painossa). Ferenz C, Bougham JA, Neill CA, Brenner JI, Perry LW. Congenital cardiovascular malformations; questions on inheritance. J Am Coll Cardiol 1989;14:756 63. Fesslova V, Nava S, Villa L. Evolution and long term outcome in cases with fetal diagnosis of congenital heart disease: Italian multicentre study. Heart 1999;82:594 9. Hiippala A, Eronen M, Taipale P, Salonen R, Hiilesmaa V. Fetal nuchal translucency and normal chromosomes: a long-term follow-up study. Ultrasound Obstet Gynecol 2001;18:18 22. Hornberger LK, Sanders SP, Rein AJ, Spevak PJ. Left heart obstructive lesions and left ventricular growth in the midtrimester fetus. A longitudinal study. Circulation 1995(a);92:1531 8. Hornberger LK, Sanders SP, Sahn DJ. In utero pulmonary artery and aortic growth and potential for progression of pulmonary outflow tract obstruction in tetralogy of Fallot. J Am Coll Cardiol 1995(b);25:739 45. Hornberger LK, Sahn DJ, Kleinman CS, Coper JA, Reed KL. Tricuspid valve disease with significant insufficiency in the fetus: diagnosis and outcome. J Am Coll Cardiol 1991;17:167 73. Hyett J, Perdu M, Sharland G, Snijders R, Nicolaides K. Using fetal nuchal translucency to screen for major congenital cardiac defects at 10 14 weeks of gestation: population based cohort study. BMJ 1999;318:81 5. Kleinman CS, Hobbins JC, Jaffee CC, Lynch DS, Talner NS. Echocardiographic studies of the human fetus; prenatal diagnosis of congenital heart disease and cardiac dysrhythmias. Pediatrics 1980; 65:1059 67. Marek J, Skovranck J, Povysilova V. Congenital absence of aortic and pulmonary valve in a fetus with severe heart failure. Heart 1996;75:98 100. Panday PP, Goldberg H, Walton H. The implementation of first trimester scanning at 10 to 13 weeks gestation and the measurement of fetal nuchal translucency thickness in two maternity units. Ultrasound Obstet Gynecol 1995;5:20 5. Rudolph AM, Heymann MA. Circulatory changes with growth in the fetal lamb. Circ Res 1970;26:298. Saiki T, Konig A, Wadell J, Rebeka IM. Hemodynamic alteration by fetal surgery accelerates myocyte proliferation in fetal guinea pig hearts. Surgery 1997;122:412 9. Taipale P, Hiilesmaa V, Salonen R, Ylöstalo P. Increased nuchal translucency as a marker for fetal chromosomal defects. N Engl J Med. 1997;337:1654 8. Taipale P, Hiilesmaa V. Sikiön niskaturvotus ja synnynnäiset sydänviat. Duodecim 2001;117:513 5. Tworetzky W, McElhinney DH, Reddy VM, Hanley FL, Silverman NH. Does prenatal diagnosis of hypoplastic left heart syndrome lead to improved surgical outcome? J Am Coll Cardiol 1998;31 Suppl A;71 (abstrakti). Walkinsshaw SA, Welch CR, McCormack, Walsh K. In utero pacing for fetal congenital heart block. Fetal Diagn Ther 1994:9:183 5. Wladimiroff JW, McGhie JS. M-mode ultrasound assessment of fetal cardiovascular dynamics. Br Obstet Gynaecol 1981;88:1241 5. MARIANNE ERONEN, LT HUS:n lasten ja nuorten sairaala PL 281, 00029 Helsinki Sikiön sydämen rakennevian diagnostiikka, hoito ja ennuste 237