Noudatetaanko hoitosuosituksia erikoissairaanhoidossa?

Pekka Karma, Risto Roine, Outi Simonen ja Eija Isolahti ALKUPERÄISTUTKIMUS Näyttöön perustuvien suosituksien toteutuminen Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirissä Noudatetaanko hoitosuosituksia erikoissairaanhoidossa? Selvitimme, missä määrin Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirissä (HUS) tutkimus- ja hoito prosessit perustuivat arvioituun tieteelliseen näyttöön perustuviin suosituksiin vuonna 2012. Selvitys kohdistui taloudellisesti ja määrällisesti merkittäviin potilasryhmiin: 31 Käypä hoito- ja 19 HALO-suosituksen sekä neljän hoitotieteellisen ja yhden fysioterapiasuosituksen toteutumiseen yhteensä 1 318 potilaalla. Käypä hoito -suositusten toteutumista selvitettiin sähköisen potilastietojärjestelmän kautta, osin myös sairaus kertomustiedoista. Suositeltujen lääkkeiden käyttöä selvitettiin eräiden potilasryhmien osalta Kelan lääkerekisteritiedoista. HALO-suositukset arvioitiin vastuuhenkilökyselyillä ja hoitotieteelliset suositukset sairauskertomusotannoilla sekä potilasrekistereistä. Käypä hoito -suositukset toteutuivat pääosin hyvin, tosin vain puoleen suosituksista oli liitetty omia hoito-ohjeita. Huolestuttavaa oli lääkesuosituksien huono toteutuminen sairaalahoitojakson jälkeen. HALO-suositukset toteutuivat kohtalaisen hyvin, sen sijaan hoitotieteellisten ja fysioterapiasuosituksien noudattamisessa oli puutteita. Tieteellisen tutkimuksen tuloksien hyödyntämiseksi potilaiden tutkimisessa ja hoidossa käytetään erilaisia tieteelliseen näyttöön perustuvia suosituksia. Tällaisia on runsaasti lääketieteessä, mutta nykyään myös hoitotieteessä. Vaikka suosituksien merkitys tunnustetaan, niiden toteutuminen käytännön potilastyössä ei ole aina itsestään selvää (1, 2, 3, 4, 5). Lisäksi yliopistosairaalat uusien tutkimus- ja hoitomenetelmien käytön edelläkävijöinä saattavat ottaa käyttöön hoitomuotoja, jotka ovat suosituksia edellä. Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirissä (HUS) päätettiinkin selvittää, missä määrin HUS:n tutkimus- ja hoitoprosessit pohjautuvat tieteelliseen näyttöön perustuviin suosituksiin. Aineisto ja menetelmät Suositusten, joiden toteutumista pyrimme selvittämään, tuli perustua dokumentoituun ja arvioituun tieteelliseen näyttöön, olla yleisesti valtakunnallisesti hoitoprosessien perustaksi hyväksyttyjä, kohdistua HUS:n toiminnan kannalta merkittäviin potilasryhmiin ja olla HUS:n erityispiirteet huomioonottavia. Valitsimme selvitykseen HUS:n ja Hyksin (Helsingin seudun yliopistollisen keskussairaalan) toiminnan kannalta merkittäviä Käypä hoito (Kh) -suosituksia tarkistamalla HUS:n ja Hyksin tulosyksiköiden 50 yleisimmän ICD-10-ryhmän sisällöllistä vastaavuutta suosituksien kohdeongelmien kanssa. Lisäksi suosituksen julkaisemisesta tai päivittämisestä tuli olla kulunut riittävän pitkä aika. Näin selvitykseen valikoitui 31 vuoden 2011 loppuun mennessä julkaistusta 101 suosituksesta. Valittujen suosituksien toteutumista selvitettiin valitsemalla suosituksesta 3 12, yleisimmin 5 6, yksittäistä ohjetta siitä miten tulisi toimia. Nämä tarkistuspisteet (laatukriteerit) pyrittiin valitsemaan niin, että niiden taustana olisi vahva tai kohtalaiseksi arvioitu tutkimusnäyttö (näytön aste A tai B), joskaan tämä ei aina ollut mahdollista. Kriteereistä konsultoitiin useimmiten myös Hyksin erikoisalojen asiantuntijoita tai vastuuhenkilöitä. Yhtenä tarkistuspisteenä oli aina se, onko yksikössä Käypä hoito -suositukseen perustuvaa omaa hoito-ohjetta. Esimerkkinä laatukriteereistä esitetään TAULUKOSSA 1 Aivovammat- 1467 = Artikkeliin liittyy internetoheisaineistoa Duodecim 2015;131:1467 74

ALKUPERÄISTUTKIMUS TAULUKKO 1. Aivovammat-suosituksen tarkistuspisteet. Onko Käypä hoito -suositukseen perustuvaa omaa hoitoohjetta? Tulotilanteen arviointi tajunnan tason (GCS) ja muistiaukon (PTA) perusteella Oikeat kuvantamistutkimukset (keuhkoröntgen ja pään TT) S-100-proteiinin ja veren alkoholipitoisuuden määritys Veren glukoosipitoisuuden seuranta Riittävät TT-seurantakuvat Kuntoutustarpeen arviointi GCS = Glasgow n kooma-asteikko, PTA = traumaperäinen muistinmenetys, TT = tietokonetomografia TAULUKKO 2. Suosituksien toteutumisen luokitteluperusteet. Toteutuminen sanallisesti Toteutuminen numeerisesti (%) Ei ollenkaan alle 5 Heikko 5 24 Välttävä 25 49 Tyydyttävä 50 84 Hyvä 85 94 Kiitettävä 95 100 1468 suosituksen tarkistuspisteet. Kussakin potilasryhmässä selvityksen kohteena oli Hyks ja osassa lisäksi yksi tai useampia muita HUS:n sairaaloita. Potilasmäärä sairaaloissa vaihteli suosituksen mukaan viidestä 45:een, Hyksissä yleensä 10 20 potilasta. Kaikkiaan tarkistettiin 965 potilaan sairauskertomustiedot (IN TERNETOHEISAINEISTON TAULUKKO 1). Nämä tiedot olivat ensi sijai sesti vuoden 2012 jälkipuoliskolta, mutta eräissä tapauksissa, muun muassa seurantaan liittyvän aikaikkunan takia, myös hieman varhaisemmalta ajalta. Potilaat poimittiin satunnaisessa järjestyksessä. Mikäli valittu potilas ei ollut laatukriteerien tarkistamiseen sopiva, mukaan otettiin ajallisesti seuraava sopiva. Valittujen kriteerien toteutuminen potilailla ja HUS:n eri sairaaloissa tarkistettiin sähköisistä järjestelmistä, lähinnä Mirandasta mutta tarvittaessa myös potilasasiakirjoista. Eräissä potilasryhmissä (lonkkamurtuma, epävakaa sepelvaltimotauti, ST-nousuton infarkti ja sepelvaltimon suonensisäinen pallolaajennus), yhteensä 1 319 potilaan osalta, lääkehoidon todellista toteutumista selvitettiin myös lääkeostojen perusteella Kelan lääkerekisteristä. Suosituksien toteutumista arvioitiin valittujen kriteerien karkean toteutumisen mukaan käyttäen mukaillusti kouluarvosanoja kiitettävästä välttävään (TAULUKKO 2). Jos esimerkiksi laatukriteereitä oli viisi, ja ne toteutuisivat auditoitavassa 20 potilaan ryhmässä 85 kertaa sadasta mahdollisesta, olisi toteutumisaste 85/100 eli 85 % ja arvosana käyttämällämme asteikolla hyvä. Uusien terveydenhuollon menetelmien käyttöönottoa arvioivia HALO-suosituksia (www.thl.fi/halo) oli vuoden 2011 loppuun mennessä julkaistu 38 kappaletta. Näistä tarkistukseen valittiin ne, joissa liikenne valo periaatteen mukaisesti HALO-neuvottelukunta näytti vihreää (suositellaan käyttöön otettavaksi ja käytettäväksi) tai punaista (ei suositella) valoa. Valikoituneiden 19 HALO-suosituksen osalta selvitettiin menetelmän käyttöä (käytetäänkö vai eikö käytetä) HUS:ssa alan vastuuhenkilöille kohdistetuilla kyselyillä. Poikkeuksena edellisestä suositusta leikkaustiimin tarkistuslistan käytöstä selvitettiin sähköisesti maaliskuussa 2013 ja marraskuussa 2014 kaikista Hyksin leikkausyksiköistä ja muista HUS:n sairaaloista. Valtakunnallisia hoitotyön suosituksia oli vuoden 2013 helmikuun loppuun mennessä julkaistu viisi. Ne ovat Hoitotyön tutkimussäätiön (www.hotus.fi) julkaisemia Käypä hoito -suosituksien kaltaisia suosituksia. Näistä selvitykseemme sopiviksi katsottiin kolme: omahoidon ohjauksen sisällöt sydämen vajaatoimintapotilaan hoitotyössä, lasten kaltoinkohtelun tunnistaminen ja siihen puuttuminen sekä raskaana olevan, synnyttävän ja synnyttäneen äidin sekä tämän perheen imetys ohjaus. Kahteen ensiksi mainittuun liittyen tarkastettiin yhteensä 319 potilasasiakirjaa satunnaisesti valituilta vuonna 2012 hoidossa olleilta potilailta. Valitut kriteerit arvioitiin Käypä hoito -suosituksien tapaan. Imetysohjaussuosituksen toteutumista selvitettiin kaikissa HUS:n synnytyssairaaloissa P. Karma ym.

systemaattisesti kerättyjen vuoden 2012 tilastointilukujen perusteella. Valtakunnallisten suosituksien lisäksi arviointiin otettiin HUS:ssa laajalti käytössä olevan RAFAELA-hoitoisuusluokitusjärjestelmän hyödyntäminen johtamisessa. Tarkempaa tietoa asiasta löytyy osoitteesta www.rafaela.fi. Lisäksi selvitykseen otettiin yksi kolmesta Suomen Fysioterapeutit ry:n yhteistyössä Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja FinOHTAn kanssa toteuttamasta suosituksesta, Kaatumisten ja kaatumisvammojen ehkäisy -suositus (www.suomenfysioterapeutit.fi). Sen toteutumista arvioitiin Hyksissä sekä kään ja Lohjan sairaaloissa satunnaisesti valittujen 35 vuonna 2012 hoidossa olleen MStauti- ja aivoverenkiertohäiriöpotilaan osalta Käypä hoito -arviointien tapaan. Tulokset Arvioitujen Käypä hoito -suosituksien toteutuminen käy ilmi TAULUKOSTA 3. Suosituskohtaiset tarkistuspisteet löytyvät INTERNETOHEIS AINEISTON TAULUKOSTA 2. Tarkistuspisteiden to teu tumisen suosituskohtainen arviointi löytyy osoitteesta www.hus.fi/nph-raportti. Khsuositusperusteisia omia tai alueellisia hoitoohjeita tai -ketjuja oli Hyksissä annettu 31 suosituksesta 15:een (48 %). Muissa HUS:n sairaaloissa jakauma oli samantapainen, joskin usein ohjeeksi mainittiin Hyksin ohjeistus. Hyksissä 31 Käypä hoito -suosituksesta toteutui hyvin 27 (87 %) ja näistä kiitettävästi kahdeksan, tyydyttävästi toteutui neljä suositusta. Vastaavasti muissa HUS:n sairaaloissa 33 analysoidusta suosituksesta 30 (91 %) toteutui hyvin ja näistä seitsemän kiitettävästi, kolme (9 %) taas tyydyttävästi. Kelan rekisteritietojen perusteella lääkehoidon toteutumisessa oli tutkituissa potilasryhmissä selviä ongelmia. Esimerkiksi vuoden 2012 kuuden ensimmäisen kuukauden aikana sepelvaltimon pallolaajennuksen läpikäyneistä 152 potilaasta vain 61 % oli ostanut Kelan rekisteritiedon mukaan saman vuoden kuuden viimeisen kuukauden aikana adenosiinidifosfaatti- eli ADP-reseptorin salpaajalääkettä, vaikka sitä periaatteessa suositellaan kaikille, TAULUKKO 3. Selvitetyt Käypä hoito -suositukset ja niiden toteutuminen HUS:ssa. Käypä hoito -suositus Lihavuus (aikuiset) Aivoinfarkti Aivovammat Alaraajojen laskimoiden vajaatoiminta Alaraajojen tukkiva valtimotauti Alzheimerin tauti Crohnin tauti Diabeetikon jalkaongelmat Epilepsiat (aikuiset) Eteisvärinä Eturauhasen hyvänlaatuinen liikakasvu Eturauhassyöpä Glaukooma Kaihileikkaus Keuhkoahtaumatauti (COPD) Keuhkokuume Kortikosteroidihoito ennenaikaisen synnytyksen uhatessa Lonkkamurtuma MS-tauti Munasarjasyöpä Nivelreuma Parkinsonin tauti Rannekanavaoireyhtymä Raskausdiabetes Sepelvaltimotautikohtaus: epästabiili angina pectoris ja sydäninfarkti ilman ST-nousuja Skitsofrenia ST-nousuinfarkti Sukupuolitaudit (kuppa ja tippuri) Säärimurtumat Uniapnea (obstruktiivinen uniapnea aikuisilla) Välikorvatulehdus (äkillinen) Toteutuminen1 ja hyvin Tyydyttävästi ja hyvin Tyydyttävästi ja tyydyttävästi ja tyydyttävästi ja hyvin 1Useampi kuin yksi toteutumistapa viittaa eroihin arvioitujen sairaaloiden välillä. joilla ei ole vasta-aihetta lääkkeen käytölle. Myös 312 sydäninfarktin sairastaneen tai yhteensä 809 epävakaasta sepelvaltimotaudista tai sydäninfarktista ilman ST-nousuja kärsineen potilaan hoidon jälkeen lääkeostot poikkesivat suosituksista, joiden mukaan pääosan potilasta pitäisi ottaa säännöllisesti beetasalpaajaa, ACE:n estäjää ja lipidilääkettä. Kysei- 1469 Noudatetaanko hoitosuosituksia erikoissairaanhoidossa?

ALKUPERÄISTUTKIMUS nen kolmen lääkkeen yhdistelmä toteutui ostotapahtumista päätellen kuitenkin vain noin puolella potilaista (TAULUKKO 4), ja noin 20 %:lla potilaista ei ollut Kelan rekisterissä merkintää minkään kyseisiin lääkeryhmiin kuuluvien lääkkeiden ostosta. Lonkkamurtumapotilaista, pian murtuman jälkeen menehtyneet pois lukien, jotka olivat HUS:ssa annetun hoidon jälkeen sijoittuneet terveyskeskuksen Osasta HUS:n yleisimpiä tai vastaavien kunnallisten laitosten prosesseja, kuten normaalista synnytyksestä, ei ole ulkopuolelle, vain kahdeksan 35:stä Käypä hoito -suositusta (23 %) oli hankkinut osteoporoosilääkettä murtumahoidon jälkeisellä kuuden kuukauden jaksolla. HALO-suositukset toteutuivat saatujen vastausten perusteella Hyksissä (TAULUKKO 5) ja muuallakin HUS:ssa melko hyvin, joskaan aivan kaikkia suosituksia ei näytetty noudatettavan (INTERNETOHEISAINEISTON TAULUKKO 3). Leikkaustiimin tarkistuslistan käyttö alkutarkastuksessa (ennen anestesiaa), aikalisän aikana (ennen viiltoa) ja lopputarkastuksessakin (ennen leikkaussalista poistumista) oli seurannan aikana hieman lisääntynyt: alkutarkastuslistan osalta oli 89,7 %:sta 92,1 %:iin, aikalisän osalta 86,0 %:sta 90,3 %:iin ja lopputarkistuksen osalta 81,1 %:sta 87,5 %:iin. Puutteita oli siis eniten lopputarkastusvaiheessa (KUVA). Hoitotyön ja fysioterapian suosituksien toteutuminen esitetään TAULUKOSSA 6. Suosi tuksien toteutumisessa oli ongelmia: vain ime tysohjaus toteutui kiitettävästi, muut tyydyttävästi, välttävästi, heikosti tai ei ollenkaan. 1470 Pohdinta Ostot TAULUKKO 4. Kelan rekisteriin kirjautuneet beetasalpaaja-, ACE:n estäjä- tai lipidilääkeostojen prosenttiosuudet. Sydäninfarkti (%) Epävakaa sepelvaltimotauti tai sydäninfarkti ilman ST-nousuja (%) Kolme lääkettä 52,2 42 Kaksi lääkettä 22,8 22 Yksi lääke 4,5 9,6 Ei lääkeostoja 20,5 26,3 TAULUKKO 5. HALO-suosituksien toteutuminen saatujen vastausten perusteella Hyksissä. Luokittelu1 Kpl Prosenttiosuus (%) Suosituksen mukaan 9 47 Osittain suosituksen 5 26 mukaan Vastoin suositusta 0 0 Suosituksen mukaan 1 5 Osittain suosituksen 3 16 mukaan Vastoin suositusta 1 5 Yhteensä 19 100 1 Vihreä = käyttöön suositeltava, punainen = ei-suositeltava Käypä hoito -suositukset perustuvat vain osin diagnooseihin, joiden pohjalta vastaavat potilasryhmät ovat löydettävissä Mirandasta. Toisaalta HUS:n toiminnan volyymia ja kustannuksia luokitellaan NordDRG-järjestelmällä, joka ei ole yhteneväinen diagnooseihin perustuvan ICD-10-järjestelmän kanssa. Vertaillessamme kaikkia 101 Käypä hoito -suositusta sisällöllisesti HUS:n ja Hyksin tulosyksiköiden 50 yleisimpään ja euromääriltään merkittävimpään NordDRG-ryhmään osoittautui, että noin puolet suosituksista oli arviointia ajatellen riittävän yhteneväisiä kyseisten HUS:n hoitoprosessien kanssa, muut suositukset käsittelivät muita tilanteita tai olivat lähinnä perusterveydenhuoltoon suunnattuja. Lisäksi osasta HUS:n yleisimpiä prosesseja ei ollut laadittu Käypä hoito -suosituksia. Tällainen prosessi oli muun muassa normaali synnytys, joka muodostaa HUS:n yleisimmän ja euromääräisesti merkittävimmän hoidettavien ryhmän. Hoitosuosituksia ei ollut myöskään esimerkiksi sappi kivitaudista, nivustyrästä ja huimauksesta. HALO-suositukset koskivat menetelmiä, jotka eivät olleet diagnoosin tai määrällisen kattavuuden perusteella arvioitavissa. Toisaalta esimerkiksi leikkausten tarkistuslistat koskivat kaikkea HUS:n leikkaustoimintaa. Vastaavasti hoitotieteessä RAFAELA-luokituksen käyttö- ja toimivuusarviointi koskee kaikkia P. Karma ym.

% 100 80 60 40 20 0 Jorvi (los) Jorvi (päiki) Kirurginen (los) KUVA. Leikkaustiimin tarkistuslistojen käyttö HUS:n sairaaloissa marraskuussa 2014. HUS:n potilaita ja fysioterapiasuositus laajalti erilaisia potilaita diagnoosista riippumatta. Vaikka arviointimme siis kattoi vain osan HUS:n potilaista, katsomme auditoimamme 31 Käypä hoito -suosituksen, 19 HALOsuosituksen, neljän hoitotieteellisen ja yhden fysioterapiasuosituksen antavan riittävän kattavan yleisen kuvan arvioituun tieteelliseen näyttöön perustuvien suosituksien noudattamisesta HUS:n hoitoprosesseissa. Käypä hoito -suosituksien laatukriteerien tarkistaminen Miranda-järjestelmästä sujui kohtalaisen hyvin. Sopivien potilaiden siis sellaisten, joihin kyseiset laatukriteerit soveltuivat kyseisessä potilasryhmässä, vaati kuitenkin huomattavasti suuremman potilasmäärän läpikäymistä potilasryhmittäin keskimäärin 2 10 kertaa suuremman kuin Tulokset-osassa kuvaamamme potilasmäärät. Mirandassahan Kirurginen (päiki) Korva (los) Meilahti (los) Peijas (los) Peijas (päiki) Silmä (los) Töölö Neurokir. Töölö Ortop. Alkutarkastus Aikalisä Lopputarkastus Töölö Plast. Herttoniemi kää Lohja Länsi-Uusimaa Porvoo los = leikkausosasto päiki = päiväkirurgia samalla diagnoosilla listautui hyvinkin erilaisia potilaita, ensi kertaa käyneistä vuositarkastuksessa tai vastaavassa käyneisiin. Lisätyötä tietyissä potilasryhmissä aiheuttivat rekisterit ja kaavakkeet, joita säilytettiin potilasasiakirjoissa mutta jotka eivät olleet Mirandassa nähtävillä. Tällaisia olivat muun muassa kaihileikkauspotilaiden kaihikaavake ja ranne kanavaoire yhtymäpotilaiden tuntohäiriöpiirros, jotka jouduttiin tarkistamaan suoraan sairaskertomuksista. Hoitosuosituksien käyttöön ottamisessa pi de tään yleisesti hyvin tärkeänä, että niiden perusteella on tehty alueen tai sairaalan omiin paikallisiin olosuhteisiin soveltuvat hoito-ohjeet tai -ketjut (6, 7, 8). Käypä hoito -suosituksiin perustuvia omia tai alueellisia hoito-ohjeita löytyi vain vajaaseen puoleen tarkastetuista suosituksista, ja osuus vaihteli sairaala- ja eri- TAULUKKO 6. Hoitotyön ja fysioterapian suosituksien toteutuminen HUS:ssa. Hoitotyön ja fysioterapian suositukset Omahoidon ohjauksen sisällöt sydämen vajaatoimintapotilaan hoitotyössä Lasten kaltoinkohtelun tunnistaminen ja siihen puuttuminen Raskaana olevan, synnyttävän ja synnyttäneen äidin sekä perheen imetysohjaus Kaatumisten ja kaatumisvammojen ehkäisyn fysioterapiasuositus RAFAELAn hyödyntäminen johtamisessa Toteutuminen Ei ollenkaan Välttävästi Tyydyttävästi Tyydyttävästi 1471 Noudatetaanko hoitosuosituksia erikoissairaanhoidossa?

ALKUPERÄISTUTKIMUS 1472 koisalakohtaisesti. Tässä olisi parantamisen varaa. Hyksin ulkopuolisten sairaan hoitoaluei den sairaalat hyödynsivät usein Hyksin hoito-ohjeita tai linkittyivät niihin. Tätä voidaan pitää suotavana koko sairaanhoitopiirin sairaanhoitotoiminnan koordinaatiota ajatellen, joskin toiminnan alueelliset erityispiirteet voivat tuolloin jäädä vähemmälle huomiolle. Sairaalahoitojakson jälkeisen suositellun lääkehoidon huono toteutuminen huolestutti Käypä hoito -suosituksien perusteella valitut laatukriteerit toteutuivat HUS:n tutkimus- ja hoitoprosesseissa yleensä hyvin tai kiitettävästi (80 95-prosenttisesti tai ylikin). Voidaan otaksua, että jos suosituksen keskimääräiset 5 6 keskeistä ohjetta toteutuvat, myös muut toteutuvat, ja suosituksen ohjeistus toteutuu kokonaisuudessaan. Suositusten hyvästä toteutumisesta käytännön työssä lienee syytä kiittää myös onnistunutta Käypä hoito -prosessia tehokkaine jakelukanavineen. Pohdittaessa suosituksien roolia hoidon ohjauksessa on muistettava, että sama tieteellinen näyttö on voinut johtaa muutokseen tutkimuksessa tai hoidossa joko suoraan tai suosituksen kautta tultuaan sen yhdeksi perusteeksi. Siten tässä yhteydessä ei ole mahdollista lopullisesti selvittää suosituksen ohjaavan roolin osuutta, vaan ainoastaan kyseisen suosituksen toteutumista. Yliopisto sairaalan tieteellinen tutkimus ja edelläkävijärooli uusien hoitomuotojen kehittämisessä on myös huomioitava. Ne merkitsevät sitä, että tietyissä tapauksissa ei toimitakaan niin kuin kansallinen suositus kehottaa, ja hoito saattaa olla suositeltua laadukkaampaa. Nämä ta pauk set lienevät pikemminkin poikkeuksia kuin sääntö. Muistutammekin, että selvityksemme ei vastaa kysymykseen parhaasta mahdollisesta hoidosta vaan siihen, missä määrin HUS:n tutkimus- ja hoitoprosessit toteutuvat näyttöön perustuvien suosituksien mukaisina. Huolestuttavana pidimme sairaalahoitojakson jälkeisen suositellun lääkehoidon huonoa toteutumista. Tämä voi johtua siitä, ettei potilaille ollut lainkaan määrätty kyseisiä lääkkeitä tai siitä, että he eivät olleet jostakin syystä niitä ostaneet. Jälkimmäinen selitys lienee todennäköisempi, mutta asian lopullinen varmistaminen vaatii vielä lisätutkimuksia. Vastaavanlaisia havaintoja sydänpotilaiden huonosta lääkehoitomyöntyvyydestä on tehty muuallakin (9, 10, 11). Lääkkeiden optimaaliseen käyttöön tuleekin jo hoitojakson päättyessä erityisesti panostaa sekä seurata sen toteumista jatkohoidossa kotona tai hoitolaitoksessa. Myös informaatiota ja yhteistyötä erikoissairaanhoidon ja jatkohoitopaikan välillä tulisi tehostaa. Hyks noudattaa HALO-suosituksia melko hyvin, ainakin vastaajien subjektiivisten ar vioin tien perusteella. Kuten vastaukset osoittavat, HUS:n muiden sairaaloiden osalta uusia menetelmiä koskevat suositukset eivät aina olleet relevantteja vaan kuuluivat vaativamman erikoissairaanhoidon piiriin. Asenteissa HALO-suosituksia kohtaan tuntui tosin olevan puutteita: vastauksista kävi ilmi, että kaikki eivät olleet sisäistäneet sitä, että HALO-suositukset perustuvat koko erikoissairaanhoidon kentän kattavaan näkemykseen siitä, miten uudet menetelmät tulisi Suomen terveydenhuollossa ottaa käyttöön. Leikkaustiimin tarkistuslista näytti tulleen HUS:n leikkaustoiminnassa pääosin laajaan käyttöön, joskin eräissä yksiköissä ja eräillä alueilla oli vielä parannettavaa. Tavoitteena tulisi olla täydellinen käyttö kaikissa yksiköissä. Tätä edellyttävät myös asiaa koskeva Potilasvakuutuskeskuksen kannanotto vuodelta 2012 sekä Valviran vastaava kehotus vuodelta 2013 (12, 13). Hoitotyössä hoitotieteellisiä suosituksia noudatettiin vaihtelevasti. Omahoidon ohjauksen sisällöt sydämen vajaatoimintapotilaan hoitotyössä -suositus ei toteutunut hoitotyössä juuri lainkaan. Ohjaukseen on HUS:ssa oma ohjauskaavake, jonka puuttuminen ei tosin ole välttämättä osoitus siitä, että potilaita ei ohjattaisi suosituksen mukaisesti. Tämä osoittaa kuitenkin sen, että ohjausta ei kirjata systemaattisesti ohjauskaavakkeelle. Lasten kaltoinkohtelun tunnistamiseen ja siihen puuttumiseen liittyy HUS:ssa käytössä oleva THL:n suosittelema PAKE-kaavake (pahoinpitely- ja kehokartta), joka ei tosin kata koko P. Karma ym.

suositusta, mutta kuitenkin sen erikoissairaanhoitoon liittyvän osion. Suositus toteutui vain välttävästi, vaikka sillä on merkitystä potilaan oikeusturvaan. Siksi onkin vaikeaa ymmärtää PAKE-lomakkeen käyttämättömyyttä. Imetys ohjaus suositus toteutui HUS:ssa hyvin ja Hyksissä kiitettävästi. Synnytyssairaaloissa on tavoiteltu Vauvamyönteisyysohjelman mukaista toimintaa vuodesta 2002 alkaen, mikä on varmasti osaltaan edistänyt suosituksenkin toteutumista. RAFAELA-hoitoisuusluokitukseen liittyvä raportointi toteutui HUS:n linjausten mukaisesti tyydyttävästi. Järjestelmään liittyvät tekniset sekä johtamiseen liittyvät ongelmat ilmenevät vastauksista selkeinä. Koska luokitusjärjestelmä edellyttää suurta työmäärää koko organisaatiossa, sen pitäisi myös toiminnalle asetettujen tavoitteiden mukaisesti tuoda hyötyä johtamiseen. Fysioterapian suositus kaatumisten ja kaatumisvammojen ehkäisyssä toteutui MS-potilailla tyydyttävästi mutta aivo veren kierto häiriö potilailla tuskin ollenkaan. Osasyy toteutumattomuuteen oli, että osalle potilaista ei ollut tehty palvelupyyntöä fysioterapiaan. Tällöin fysioterapeutti ei pääse kohtaamaan potilasta eikä suosituksen mukaisesti voida toimia. Lopuksi Käypä hoito -suositukset erikoissairaanhoidon merkittävimpänä suositusryhmänä toteutuivat HUS:ssa hyvin ja HALO-suositukset melko YDINASIAT 88 Käypä hoito -suositukset toteutuvat HUS:ssa hyvin tai kiitettävästi ja HALO-suositukset kohtalaisen hyvin. 88 Suosituksiin perustuvien omien tai alueellisten hoito-ohjeiden tai -ketjujen tekemistä kaikista hoitosuosituksista tulee tehostaa. 88 Suositellun lääkehoidon toteutumista erikoissairaanhoitojakson jälkeen tulee seurata ja selvästi parantaa. 88 Hoitotieteellisten suosituksien noudattamiseksi tulee löytää keinoja, jotta hoitotyön näyttöön perustuva toiminta voisi vahvistua. hyvin, mutta hoitotieteellisten suositusten ja fysioterapiasuosituksen noudattamisessa oli puutteita. Syynä saattaa olla, että lääketieteessä suosituksilla on vakiintuneempi ja yleisesti hyväksytympi asema, mutta muille sairaalan asiantuntijoille suositukset ovat uudempia ja motivaatio niiden noudattamiseen vähäisempää. Tämän tyyppistä laaduntarkkailua tulisikin jatkaa sekä HUS:ssa että muualla erikoissairaanhoidossa. Käypä hoito -suosituksien osalta tässä auttaisi, jos työryhmät jo suosituksia laatiessaan aina liittäisivät niihin myös suosituksen seurattavista laatukriteereistä. * * * Kiitämme avusta osastonylilääkäri Eija Hiltunen-Backia Sukupuolitaudit-suosituksen, osastonylilääkäri Anneli Karia Kortikosteroidi ennenaikaisen synnytyksen uhatessa -suosituksen ja osastonylilääkäri Tuula Kieseppää Skitsofrenia-suosituksen toteutumisen arvioinnissa. Lisäksi kiitämme kaikkia tähän arviointiin HUS:ssa osallistuneita työntekijöitä sekä Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin Käypä hoito -toimitusta antamastaan lisäavusta. PEKKA KARMA, emeritusprofessori, johtava ylilääkäri RISTO ROINE, professori, ylilääkäri OUTI SIMONEN, TtT, ylihoitaja EIJA ISOLAHTI, HTM, kehittämispäällikkö HUS SIDONNAISUUDET Pekka Karma: Hallituksen jäsenyys (Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri) Risto Roine: Luentopalkkio (Abbvie Oy, Professio) Outi Simonen: Ei sidonnaisuuksia Eija Isolahti: Ei sidonnaisuuksia 1473 Noudatetaanko hoitosuosituksia erikoissairaanhoidossa?

ALKUPERÄISTUTKIMUS KIRJALLISUUTTA 1. Lomas J, Anderson GM, Dominick-Pierre K, Vayda E, Enkin MW, Hannah WJ. Do practice guidelines guide practice? The effect of a consensus statement on the practice of physicians. N Engl J Med 1989;321: 1306 11. 2. Grol R, Dalhuijsen J, Thomas S, Veld C, Rutten G, Mokkink H. Attributes of clinical guidelines that influence use of guidelines in general practice: observational study. BMJ 1998;317:858 61. 3. Cabana MD, Rand CS, Powe NR, ym. Why don t physicians follow clinical practice guidelines? A framework for improvement. JAMA 1999;282:1458 65. 4. Sund R, Sipilä R, Malmivaara A, Forsström J, Ketola E, Huusko T. Paljastavatko rekisteritiedot miten lonkkamurtuman hoitosuositukset toteutuvat? Suom Lääkäril 2011;66:1655 62. 5. Sipilä R, Lommi ML. Hoitosuositukset eivät muutu hoitokäytännöiksi itsestään. Duodecim 2014;130:832 9. 6. Roine RP, Kaila M, Nuutinen M, ym. Käypä hoito -suositusten toimeenpano eri koissairaanhoidossa. Duodecim 2003; 119:399 406. 7. Mäntyranta T, Roine RP, Mäkinen R. Käytäntöjen muuttaminen. Kirjassa: Mäkelä M, Kaila M, Lampe K, Teikari M, toim. Menetelmien arviointi terveydenhuollossa. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 2007, s. 156 66. 8. Idänpään-Heikkilä U, Outinen M, Nordblad A, Päivärinta E, Mäkelä M. Laatukriteerit suuntaviivoja tekijöille ja käyttäjille. Helsinki: Stakes 20/2000. https://www.julkari.fi/bitstream/ handle/10024/75158/aiheita20-2000. pdf?sequence=1. 9. Crowley MJ, Zullig LL, Shah BR, ym. Medication non-adherence after myocardial infarction: an exploration of modifying factors. J Gen Intern Med 2015;30:83 90. 10. Valle JA, Ho PM. Medication adherence in secondary prevention post-myocardial infarction. Curr Treat Options Cardiovasc Med 2014;16:349. 11. Aghabekyan S, Thompson ME, Abrahamyan L. Medication noncompliance and patient satisfaction following percutaneous coronary intervention. J Interv Cardiol 2012;25:469 75. 12. Potilasvakuutuskeskus edellyttää leikkaustiimin tarkistuslistan käyttöä. Potilasvakuutuskeskuksen tiedote terveydenhuollolle 21.11.2012. https://www.thl. fi/documents/584227/1449683/potilas- vakuutuskeskus.pdf/27e5f31d-4af9-4ac1-8721-a142011e3134. 13. Leikkaussalin tarkistuslista. Valvira 2013. http://www.valvira.fi/terveydenhuolto/hyva-ammatinharjoittaminen/ leikkaussalin_tarkistuslista. Summary Are practice guidelines being followed in specialized care? We surveyed to which extent the processes of examination and treatment in 2012 were based on guidelines based on evaluated scientific evidence within the Hospital District of Helsinki and Uusimaa. The survey was directed at the fulfillment of 31 Current Care guidelines and 19 HALO guidelines, four nursing science guidelines as well as one physiotherapeutic guideline in a total of 1,318 patients. Current Care guidelines were mainly fulfilled well. Poor fulfillment of drug recommendations after hospitalization was alarming. HALO guidelines were moderately well fulfilled, whereas there were defects in adherence to the nursing science and physiotherapeutic guidelines. 1474 P. Karma ym.