Hallitus 28.9.2010, OHEISMATERIAALI 1 JORVIN ALUEEN PSYKIATRINEN KUNTOUTUSPALVELUKETJU RATIONOIVA TOIMINNALLI- NEN MUUTOSESITYS. Taustaa: Psykiatrinen laitos- ja avohoito. Suomessa on eurooppalaisittain edelleen runsaasti psykiatrista sairaalakapasiteettia, mikä on viime vuosina muodostunut esteeksi mielenterveyspalvelujen kehittämiselle. Nykyisin palveluja pystytään tarjoamaan tehokkaammin ja laadukkaammin järjestelmässä, joka perustuu ensisijaisesti vahvaan, monipuoliseen, joustavaan avohoitoon. Sairaalat sitovat runsaasti taloudellisia resursseja, joiden osittainen siirto avohoitoon on tuottanut hyviä tuloksia sekä ulkomailla, että Suomessa - edellytyksellä, että vähentyneen tarpeen mukainen sairaalakapasiteetti osana kokonaisjärjestelmää kuitenkin taataan. Avohoitopainotteisuus on perusteltu kliinisesti, eettisesti, inhimillisesti, lainsäädöllisesti sekä taloudellisesti. HUS-psykiatria ja HYKS:n Psykiatrian tulosyksikkö pyrkivät, HUS strategian mukaisesti, tuottamaan yhä laadukkaampia palveluja yhä taloudellisemmin, ja voimavarojen osittainen siirto laitoshoidosta avohoitoon on tällaisen kehityksen avainedellytys. HYKS Psykiatrian Jorvin alue on tuottanut laadukkaita palveluja valtakunnallisesti katsoen erittäin tehokkaasti. Kuntaliiton tilastojen mukaan, Espoon kaupunki on käyttänyt psykiatrisiin avohoitopalveluihin asukasta kohden v. 2008 jopa 20% vähemmän kuin valtakunnassa keskimäärin. Laitoshoito on kuitenkin maksanut espoolaisille vain 8% alle valtakunnallisen tason. Ts., laitoshoitoon on edelleen sidottu resursseja suhteessa enemmän kuin avohoitoon. HYKS sairaanhoitoalueen kuntien ja HYKS psykiatrian tulosyksikön yhteisenä tahtotilana on saada tätä jakokulmaa muuttumaan edelleen avohoidon hyväksi. Monipuolinen avohoito mahdollistaa potilaiden yksilöllisten tarpeiden huomioimisen entistä paremmin. Vahvistuva avohoito vähentää entisestään sairaalakapasiteetin tarvetta. Avohoidon vahvistaminen on tarkoituksenmukaista toteuttaa siirtämällä voimavaroja laitoshoidosta avohoitoon, ensisijaisesti kuntoutussairaaloista. Lisäksi avohoitoa voidaan tehostaa toimintatapoja yhdenmukaistamalla sekä tiivistämällä entisestään yhteistyötä kunnan sosiaali- ja terveystoimen kanssa. Psykiatristen sairaaloiden potilaista ylivoimaisesti suurin ryhmä on psykooseista, etupäässä skitsofreniasta kärsivät potilaat. Nämä potilaat muodostavat mm. suurimman yksittäisen potilasryhmän pääkaupunkiseudun ns. kalliiden potilaiden joukosta. Tämän potilasryhmän hoidon painopisteen siirtämisellä kuntoutussairaaloista avohoitoon ja kuntien asumispalveluihin on suurta taloudellista ja inhimillistä merkitystä. Muutokset tehdään alueellisessa kuntoutuspsykiatrisessa palveluketjussa sovitulla tavalla. On runsaasti tutkimusnäyttöä siitä, että liikkuva, tarvittaessa potilaan kotiin saakka palveluja tarjoava ns. työryhmäpohjainen tehostettu avohoito (Assertive Community Treatment, ACT) on vähentänyt skitsofreniasta kärsivien potilaiden laitoshoidon tarvetta ja parantanut heidän elämänlaatua ja hoitotuloksia. Toinen toiminnallisesti ja taloudellisesti merkittävä potilasryhmä on epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivät, toistuvasti itsetuhoiset potilaat, jotka kuluttavat merkittävän määrän akuuttisairaaloiden ja perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon päivystyspalveluiden voimavaroja. Näiden potilaiden parhaat ja kustannustehokkaimmat hoitotulokset saavutetaan erityisesti heille räätälöidyllä erikoissairaanhoidollisella avohoidolla ja -kuntoutuksella, ensisijaisesti dialektis-käyttäytymisterapialla (DKT), joka tutkimustietojen mukaan vähentää laitoshoidon tarvetta. HYKS psykiatrian tulosyksikössä on suunniteltu DKT-ohjelman laajentamista Jorvin klinikkaryhmästä myös nuorisopsykiatriaan ja Peijaksen klinikkaryhmään. Tammiharjun ja Kellokosken sairaalat. Avohoidon vahvistumisen vaatimia voimavaroja voidaan siirtää sairaaloista sekä suoraan, että välillisesti tuottamalla sairaalapalveluja sinällään nykyistä tehokkaammin. Jorvin alueen sairaalakuntoutuspalveluja on perinteisesti järjestetty LUSA:n Tammiharjun sairaalassa. Tammiharjun sairaalassa on aikaisempina vuosina lakkautettu osastoja ja sairaansijamäärää supistettu nykyiseen 126:een sen jälkeen, kun Jorvin alueen potilaita siirrettiin Jorvin sairaalaan ja tuettuihin asumispalveluihin.
2 Peijaksen alueelle sairaalakuntoutuspalveluja on taas tuottanut HySHA:n Kellokosken sairaala. Peijaksen ja HySHA:n psykiatrisen avohoidon uudistusten toteuduttua ja alueen kuntien panostettua potilaiden tuettuun asumiseen, myös Kellokosken osastokapasiteetti on sopeutettu nykyiseen 295 sairaansijaan. Näin ollen, HUS:lla on kaksi vajaakäytössä olevaa, HYKS:n organisaation ja maantieteellisesti pääkaupunkiseudun ulkopuolella olevaa kuntoutuspalveluja tarjoavaa sairaalaa. Nämä kaksi sairaala ovat tuottaneet lisäksi palveluja koko HUS:lle: Tammiharju ruotsinkielisiä palveluja ja Kellokoski palveluja vaikeahoitoisille ja oikeuspsykiatrisille potilaille. Kellokoski on palvellut lisäksi suuressa määrin Helsingin kaupunkia. Kahden vajaakäyttöisen sairaalan ylläpito on ollut taloudellisesti haasteellista ja kuntoutuspsykiatrian toimintojen keskittäminen vain toiseen sairaalaan tarjoaa toiminnallista ja taloudellista synergiaetua. Tammiharjun kapasiteetti on tähän tehtävään liian pieni. Lisäksi, Kellokosken sairaala tuottaa tällä hetkellä palveluja 25% Tammiharjua edullisemmin; sijaitsee lähempänä Peijasta (joskin vain vähän lähempänä Jorvia) ja palvelee oman väestön osalta suurempaa, n. 180 000 asukkaan, nopeasti kasvavaa väestöä (LUSA:n väestö ei ole kasvamassa nykyisestä n. 44 000:sta) sekä Helsingin kaupunkia. Kellokoski on täten soveltuvampi ainoaksi kuntoutussairaalaksi. Jorvin alueen kannalta Kellokosken sairaalan käyttömahdollisuus Tammiharjun sijasta tarjoa taloudellista etua, minkä kautta voisi vapautuvat voimavarat voisivat parantaa kuntien kykyä vahvistaa mm. psykiatriasta avohoitoa. Espoo on jo v. 2003 sosiaali- ja terveyslautakunnassa päättänyt lopettaa Tammiharjun käytön ja siirtää kuntoutuspsykiatrian lähemmäs potilaiden kotia. Espoon sosiaali- ja terveyslautakunta otti keväällä 2010 myönteisen kannan tässä esitettävään suunnitelmaan, jossa myös tähän asti Tammiharjun toimesta tuotettava osa laitoshoidosta ainakin väliaikaisesti tuotetaan Kellokoskella samalla kun avohoitoa ja -kuntoutusta vahvistamalla laitoshoidon tarvetta merkittävästi vähennetään. Läheisyysperiaate osastokapasiteetin kannalta Nykyaikainen psykiatrinen sairaalahoito on erottumaton osa integroidun kuntoutusketjun kokonaisuudesta: hoitojaksot ovat lyhyitä ja niihin liittyy massiivista alueellista perhe-, koulu-, sosiaalitoimi-, potilasjärjestö- ym. verkostotyötä. Näiden turvin hoitojaksoja on saatu lyhyemmiksi. Yhä pienempi osa potilaista tarvitsee pitkäkestoista vaativaa sairaalakuntoutusta, jossa verkostotyö on suurehkon osan ajasta vähemmän aktiivista ja jossa alueellinen läheisyys ei ole yhtä keskeistä. Jatkossa pääkaupunkiseudulle, vahvistuvan avohoidon turvin pyritään edelleen siirtämään, Espoon kaupungin ja Jorvin aikaisempien päätösten mukaan, kliinisistä, inhimillisistä ja taloudellisista syistä yhä suurempaa osaa alueen sairaalatoimintaa. Ajankohtaiset selvitykset ja jo toteutuneet toimenpiteet. HYKS Psykiatrian Jorvin alueella on hallituksen päätöksellä toteutettu 2009-2010 avohoidon rakenteellinen muutos, joka on sekä tehostanut ja monipuolistanut palveluja, ja mm. samalla toteutettujen toiminnallisten prosessien kuvausten kautta paljastanut palveluketjujen jäljellä olevia pullonkauloja. Uudistunut avohoito on nyt valmiimpi ottamaan vastaan sinne osoitettuja voimavaroja ja käyttämään niitä entistä rationaalisemmin ja täsmällisemmin. Tällöin kyseisiä pullonkauloja saadaan korjattua ja palveluja monipuolistettua ja tehostettua entisestään. Syksyllä 2009, taloustilanteen kiristymiseen liittyen tehtiin Jorvin alueen kuntien aloitteesta selvitys sairaalakuntoutustoiminnan mahdollisesta siirtämisestä Tammiharjusta edullisemmin toimivaan Kellokosken sairaalaan. Selvitys osoitti siirron olevan mahdollinen sekä suomenkielisten, että - HYKS:n Helsingin ja Jorvin klinikkaryhmien yhdessä Helsingin kaupungin kanssa kaavaileman toiminnallisen muutoksen ansiosta myös ruotsinkielisten potilaiden osalta. Keväällä 2010 Espoon kaupunki on yhdessä Diakoniasäätiön kanssa alkanut suunnitella 18- paikkaisen ympärivuorokautisesti valvotun tuetun asumisen perustamista; selvitys on pitkällä ja toiminnan kilpailutus toteutettaneen syksyllä 2010. Tuula tarkentaa tätä kohtaa vielä Keväällä 2010 HYKS Psykiatrian Jorvin klinikkaryhmä yhdessä alueen kuntien kanssa on suunnitellut kuntoutuspsykiatrian palveluketjun uudistusta, jonka pohjalta tehdään seuraava esitys.
Esitys: Yhdessä Jorvin alueen kuntien kanssa on suunniteltu 18 sairaansijan vähentämistä Tammiharjun sairaalassa siirtämällä toimintaa sekä kunnan itse että erikoissairaanhoidon vahvasti tukemaan asumiseen. Tammiharjun käytöstä Jorvin kuntoutuspotilaiden osalta luovutaan kokonaan ja pitempiaikainen laitoskuntoutus järjestetään jatkossa Kellokoskella (kts. alempana). Näiden toimenpiteiden vapauttamin voimavaroin toteutetaan seuraavat muutokset: 1. Perustetaan Jorvin klinikkaryhmään tehostetun avohoidon työryhmä (ACT): Alueella on n. 80 epästabiilitilassa olevaa, toistuvasti sairaalaan joutuvaa potilasta, jotka hyötyvät ACT toiminnasta. Työryhmä toimii 7 päivää viikossa aamusta iltaan, muttei öisin. ACT työryhmän arvioitu 'caseload' on 15 potilasta/työntekijä. Sama työryhmä palvelee lisäksi erikoissairaanhoidon osalta yhä kasvavaa ja vaikeutuvaa kuntien tuettua asumista. Toiminta edellyttää 1 lääkärin ja 8 muuta työntekijää. Työryhmä toimii intensiivisessä yhteistyössä perusterveydenhuollon ja sosiaalitoimen kanssa. ACT ryhmän työntekijät pystyvät tekemään vähemmän suoritteita, jotka lisäksi sitovat tavallista vastaanottotoimintaa enemmän henkilöstöresursseja ja ovat täten kalliimpia. HUS tuotteistus ja hinnoittelu ei vielä tunnista kyseistä toimintamallia eikä tarjoa sopivanhintaista tuotetta. Tämä saattaa aiheuttaa häiriöitä tulosyksikön budjettitasapainoon. Ongelma on kuitenkin tilapäinen, koska uutta tuotteistusta paraikaa rakennetaan. Sama työryhmä huolehtii tuetun asumisen potilaiden psykiatrisesta erikoissairaanhoidosta. 2. Vahvistetaan muuta psykoosisairauksien avohoitoa. Uudet sekä vakaavaiheen saavuttaneet, muttei vielä peruspalvelukuntoiset psykoosipotilaat tarvitsevat pysyäkseen edelleen hyväkuntoisina myös nykyistä tukevampia palveluja, joita ACT ei lähtökohtaisesti tule tuottamaan; näillä estetään ja vähennetään sairaalahoitoja pitemmällä tähtäimellä. Toiminta vaatii 2 lääkäriä Kirkkonummen perusterveydenhuollon mielenterveyspalvelut tarvitsevat palvelutason vahvistamiseksi 2 sairaanhoitajaa 3. Vahvistetaan toistuvasti itsetuhoisten, epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivien potilaiden kuntouttavaa avohoitoa. Paras näyttö näiden häiriöiden hoidossa on saatu dialektis-käyttäytymisterapiasta (DKT). DKT toiminta vaatii 3 työntekijää. 4. Siirretään Jorvin alueen sairaalakuntoutustoiminta Tammihajusta Kellokoskelle. Tammiharjussa on ollut viime vuosina keskimäärin n. 6 vanhuspsykiatrisen potilaan lisäksi n. 48 Jorvin kuntoutuspotilasta joista 1-2 ruotsinkielistä. Ruotsinkieliset kuntoutussairaalapalvelut järjestetään jatkossa ensisijaisesti HYKS:n Psykiatriakeskuksessa (kts erillinen muutosblokkiesitys). Kahdeksantoista kuntoutussairaansijan tarve poistuu Espoon tuetun asumisen laajentumisella ja ACT toiminnalla (kts ylempänä). Kuuden kuntoutussairaansijan tarve poistuu muuttamalla Jorvin avo-osaston suljetuksi osastoksi (kts. erillinen muutosblokkiesitys). Näin ollen, Kellokoskelle siirrettäväksi jää n. 22-24 sairaansijan verran palveluja. Näistä n. 8 potilasta on mahdollisesti jopa vuosien pituisen sairaalahoidon tarpeessa. Näiden potilaiden siirron Tammiharjusta Kellokoskelle on tapahduttava kliinisesti turvallisesti ja inhimillisesti pehmeästi, johon Jorvin psykiatrisella erikoissairaanhoidolla on osaamista. Vanhuspsykiatriset palvelut siirretään Tammiharjusta kokonaan HYKS:iin (kts erillinen muutosblokkiesitys), mikä vuorostaan vähentää Tammiharjun sairaansijojen tarvetta kuudella ss:lla. Tammiharjun sairaalaan jää täten aikuisten sairaalakapasiteettia vain oman alueen ja tarvittaessa, ruotsinkielisten kuntoutuspotilaiden osalta, lähinnä Porvoon sairaanhoitoalueen tarpeeseen. Myös LUSA:n oman, Lohjan sairaanhoitoalueen ja, ruotsinkielisten potilaiden osalta, koko HUS:n nuorisopsykiatriset sairaalapalvelut jäisivät Tammiharjun sairaalaan. Rakennuskantaa ja tonttialaa vapautuu muuhun käyttöön tai myytäväksi. Tammiharjun näkökulman muutosten kuvaus ja suunnittelu ovat tämän esityksen ulkopuolella ja ne esitetään laajemmin erillisessä asiakirjassa. 3
Muutoksessa on kaksi teoreettista vaihtoehtoa: - Vaihtoehto 1. Siirtyy vain aktiivinen, suhteelliseen nopeaan uloskirjoitukseen tähtäävä sairaalakuntoutustoiminta (12 sairaansijaa) lähettämällä uusia potilaita Kellokosken sairaalaan, ilman nykyisten pitkäaikaisten potilaiden hoidon siirtoa. - Vaihtoehto 2. Siirtyy koko jäljellä oleva sairaalakuntoutus (22-24 sairaansijaa). HYKS psykiatria ja Espoon kaupunki ovat vaihtoehto 2:n kannalla; LUSA kevään neuvotteluissa sekä alueen kunnat lausunnoissaan vastustivat kumpaakin vaihtoehtoa ja esittivät käsillä olevasta esityksestä eriävän mielipiteen. Syysneuvotteluissa LUSA on enää ollut lähinnä huolissaan muutoksen aikataulusta, koska muutos on tälle pienelle sairaanhoitoalueelle erityisen haasteellinen taloudellisesti ja sosiaalisesti ja hitaampi sopeuttaminen olisi alueelle eduksi. Toiminnallisen ja taloudellisen hyödyn lisäksi, tähän esityksen osioon liittyy myös huolia: - Tammiharjun työntekijöistä vapautuu suurempi määrä kuin mitä uudet toiminnot vaativat. Lisäksi kaikki työntekijät eivät todennäköisesti siirry Jorviin tai Kellokoskeen, vaikka heille tarjotaankin työllistymismahdollisuuksia ensisijaisesti. Tästä syntyy tilapäisiä, ylimenokauteen liittyviä haasteita - sekä inhimillisiä, että LUSA:n ja alueen kuntien kannalta sosiaalisia ja taloudellisia. - Tammiharjun sairaalalla on ollut alueen kunnille suurta taloudellista merkitystä, ja Jorvin kunnilta tulevien tulojen menetys on niille merkittävä taloudellinen haaste. Asia on täten ratkaistava kuntapoliittisella tasolla, koska LUSA:n ja Jorvin alueen kuntien taloudelliset intressit eivät tässä kysymyksessä kohtaa. Jorvin kannalta asiaan liittyy lisäksi merkittävien toiminnallisten hyötyjen tavoittelu, koska vapautuvat voimavarat voidaan kohdistaa vaihtoehtoisesti terveydenhuollon avopalvelujen parantamiseen. - Rakennuskantaa ja tonttimaata ei ehkä saadakaan heti uusiokäyttöön tai myydyksi ja ne jäävät osittain rasittamaan HUS:n taloutta. 4. Jorvin alueelle rakennetaan uusi aikuispsykiatrinen osasto Läheisyysperiaatteen mukaan, Jorvin alueen potilaiden sairaalahoitoa siirretään edelleen pääkaupunkiseudulle tulevaisuudessa osittain Kellokosken sairaalasta. Tällä hetkellä siirrolle ei ole edellytyksiä, soveltuvan osastontilan puuttuessa. HUS:n on varauduttava yhden osaston (15 sairaansijaa) rakentamiseen niille potilaille, jotka hyötyvät sairaalahoidosta lähempänä omaa kuntaa. HYKS psykiatria pyrkii kuitenkin välttämään kyseistä investointia, mikäli pääkaupunkiseudulta vapautuu muuta soveltuvaa osastontilaa. Tällainen kehitys on mahdollinen, erityisesti jos Helsingin kaupungin sairaalakapasiteetin käytössä tapahtuu samansuuntaisia muutoksia, joita on tapahtumassa HYKS:ssä ja muualla Suomessa. Muutosten aikataulu: Alustavan suunnitelman mukaan, osat 1, 2 ja 3 toteutetaan asteittain 01.3.2011-01.9.2011. Osa 4 toteutetaan kuntoutuspsykiatrian osalta porrastetusti uusien potilaiden lähettäminen Tammiharjun sijasta Kellokoskelle alkaa syksyllä 2010 ja pitkäaikaisten potilaiden siirto toteutetaan 01.9.2011 mennessä. Tarkempi aikataulu määräytyy syksyllä 2010, varta vasten perustetun projektin projektisuunnitelman valmistuttua. Siihen tulee olennaisesti vaikuttamaan Espoon tuetun asumisen kehittämisen aikataulu. Osaston rakentaminen voi toteutua aikaisintaan 2016 ja toteutuu vain ellei vastaavaa tilaa vapaudu muuta kautta. Taloudelliset vaikutukset: Kokonaisuudessaan toteutettuina, esitetyt muutokset vahvistavat palveluja, tuottamalla Jorvin alueen kunnille samalla vuositasolla 574 000 säästöt. HYKS:n psykiatrian tulosyksikölle muutos merkitsee 290 000 :n kulurakenteen korjausta ja LUSA:lle 1 650 000 tappiota ja suuria sopeuttamispaineita. Mikäli LUSA samanaikaisesti toteuttaa mielenterveysjärjestelmänsä uudistuksen, alueen avohoitoa vahvistamalla sairaalakäyttöä voidaan vähentää dramaattisesti ja kunnille jää jopa 1 500 000 säästöt. 4
5 JORVIN ALUEEN KUNTIEN PSYKOOSIPOTILAIDEN KUNTOUTUSPALVELUKETJU Lukumäärä Hoitopäiviä/v 24/7 valv. asumiseen siirrettävät potilaat 18 6 300 Kellokoskelle siirrettävät potilaat 12 4 320 (350 hp/v/ss) Pysyvää laitoshoitoa tarvitsevat potilaat 12 4 380 (365hp/v/ss) Yhteensä 42 15 000 HYKS HYS LUS HUS yht. 24/7 valv. HPV hinnat 240 330 160 Käyntien hinnat 160 HPV muutos/v. 0 8 700-15 000-6 300 6 300 Käyntien muutos/v. 8 000 8 000 Tulojen muutos 1 280 000 2 088 000-4 950 000-1 582 000 1 008 000 Menojen muutos palvelun tuottajalle 870 173 1 206 321-3 299 157-1 222 663 Tuloksen muutos 409 827 881 679-1 650 843-359 337 Lääkäreiden vakanssimuutos kpl 3 1-3 1 Vakanssimuutos euroissa/v. 261 000 87 000-261 000 87 000 Muun henkilökunnan vakanssimuutos kpl 13 21-57 -23 Vakanssimuutos euroissa/v. 533 000 861 000-2 337 000-943 000 Vuokramuutos 56 160 0 0 56 160 Muiden kulujen muutos 20 000 258 300-701 100-422 800 Yhteensä 870 173 1 206 321-3 299 157-1 222 663 Jorvin alueen kunnat Suora hyöty Epäsuora Hyöty yht. Vuotuinen kulujen vähennys euroissa 574 000 122 948 696 948 Suora hyöty = Summa jota HUS laskuttaa kunnilta lisättynä 24/7 valvotun asumisen kustannukset. (ruudut E15 + F15) Epäsuora hyöty = Jorvin alueen kunnille laskennallinen hyöty siitä, että HYKS psykiatrian tulosyksikön tappio vähenee ja subventiotarve vastaavasti vähenee.
HYKS Psykiatrian Helsingin alueen ja vanhuspsykiatrian klinikkaryhmän osastojen uudelleenjärjestelysuunnitelma 2010-2011 Osastojen uudelleenjärjestelyn strategista taustaa Helsingin alueen ja vanhuspsykiatrian klinikkaryhmän tehtävänä on tarjota muita palveluita täydentäviä, keskitettyjä ja erityisosaamista vaativia ns. tertiääripalveluita. Klinikkaryhmän nykyiset vastuuyksiköt ovat muodostuneet entisen, Helsingin alueella vaikuttaneen Helsingin yliopistoklinikan toimintojen ja joidenkin Helsingin kaupungin terveyskeskukselta niihin liitettyjen toimintojen ja rakenteiden varaan. Historiansa myötä klinikkaryhmän yksikkökohtaiset toimintamallit vaihtelevat. Kun tulosyksikön muissa klinikkaryhmissä uudistetaan käytäntöjä ja organisaatiota prosessiohjautuvaan suuntaan, on Helsingin klinikkaryhmän tertiääritoimintojen kehittäminen perustunut erityistehtävien osaamisen päivittämiseen ilman laajempia strategisia valintoja. Tämän myötä vähemmälle tarkastelulle jääneitä teemoja ovat muun muassa osastohoidon rooli avohoitovetoisessa psykiatriassa, avo-osastohoidon tarkoituksen- tai epätarkoituksenmukaisuus, sekä perinteisen yksilövastaanottotoiminnan vaihtoehtojen pohtiminen. Helsingin alueen klinikkaryhmän toimintoihin kohdistuu taloudellisia ja toiminnallisia rationointipaineita. Psykiatrisen tiedon lisääntyessä täytyy keskitettyjen voimavarojen kohdentamiseen kiinnittää erityistä huomiota. Helsingin psykiatriakeskuksen osastojen suunnitelmallinen kehittäminen vaatii tehtävien selkiyttämistä ja henkilökunnan kouluttamista tätä varten. Klinikkaryhmän nykyisten avo-osastojen, ruotsinkielisen osaston 8 ja suomenkielisen osaston 9 toimintaprofiileja ei nykyisellään ole systemaattisesti kehitetty, mutta nyt niitä on rajattava ja selkiytettävä klinikkaryhmän tutkimuksellisen, tertiäärisen perustehtävän mukaisiksi. Avo-osasto 9 Osasto 9:llä on hoidettu komplisoituneita ja kriisiytyneitä masennuspotilaita, erilaisia erityistutkimuksia vaativia diagnostisesti haastavia potilaita ja Valviran lähettämiä terveydenhuollon toimintakelpoisuustutkittavia. Näistä monet masennuspotilaat ovat sellaisia, jotka voisivat avo-osastoa paremmin hyötyä tiiviistä avohoidosta tai toisaalta lyhyestä intensiivisestä suljetun osaston hoidosta. Osasto 9 keskimääräinen hoito- tai tutkimusaika oli vuonna 2009 noin 35 vuorokautta Ruotsinkielinen avo-osasto 8 Osaston 8:n potilasvalintakriteerinä on ruotsinkielisyys. Diagnostisten valintakriteerien tai hoitoprofiilin puuttuessa osasto on joutunut hajottamaan osaamistaan hyvin monenlaisten potilasryhmien hoitoon ja laajaan diagnoosikirjoon, mikä näyttää tuottaneen hoidollista tehottomuutta. Vuonna 2009 osastohoitojen keskimääräinen pituus oli 31 päivää, mitä voidaan pitää melko pitkänä avo-osastohoitona. Jorvin alueen vanhuspsykiatrinen osasto HYKS vanhuspsykiatrian toiminnot kuuluvat Helsingin klinikkaryhmään myös Jorvin ja Peijaksen alueiden osalta. Vanhuspsykiatrinen osastohoito on Jorvin alueella järjestetty niin sanotun Aurorakodin tiloissa, jotka eivät ole vastanneet vaativan vanhuspsykiatrisen hoidon tarpeita. Osana HUS psykiatrian toiminnanmuutossuunnitelmaa esitetään nyt Helsingin klinikkaryhmän nykyisiä osastoja uudistettavaksi ja siirreltäväksi siten, että osastokapasiteettia pienennetään yhteensä 10 sairaansijan verran samalla avo-osastoista luopuen, integroimalla tai muuttamalla ne suljetuksi osastohoidoksi. Samassa yhteydessä siirretään Es-
poon Aurorakodissa sijainnut vanhuspsykiatrinen osasto Psykiatriakeskuksen kahden aikaisemman vanhuspsykiatrisen osaston läheisyyteen. Toiminnanmuutosblokki 2010-2011 Helsingin klinikkaryhmä toteuttaa vuosina 2010-2011 muutosblokin, jonka osatekijät ovat: 1) Nykyisen Helsingin kaupungille tuotetun ruotsinkielinen avo-osasto muutetaan suljetuksi osastoksi, joka tarjoaa myös verkostopalveluita, kuten video- ja muita konsultaatioita sairaanhoitoalueen ja sairaanhoitopiirin tarpeisiin. Muodostuvaan ja Psykiatriakeskuksen punatiilirakennukseen sijoittuvaan yksikköön kuuluisi 12 paikkainen suljettu osasto, johon yhdistetään polikliinisiä palveluita tarjoava työpiste, jota käyttävät sekä osastolta vapaana olevat työntekijät että Psykiatriakeskuksen alueella työskentelevin Helsingin ja Jorvin alueen poliklnikkatiimien työntekijät. 2) Psykiatriakeskuksen punatiilitalon tiloja vapautetaan ruotsinkieliselle yksikölle siirtämällä siellä nyt toimiva 12 paikkainen osasto 11 yhteen päätalossa toimivan, 18 -paikkaisen osasto 9 kanssa. Näiden osastojen tärkeimmät tehtävät, eli vaikeasti diagnosoitavien psykoottisten tilojen tutkimus ja hoito, vaativien potilasryhmien työ- ja toimintakykyarviot, kuvataan prosesseina, jotka kuuluvat uuden 18 paikkaisen suljetun osaston ydintehtäviin. 3) Psykiatriakeskuksen nykyiseltä ruotsinkieliseltä avo-osastolta vapautuviin tiloihin kotiutetaan tällä hetkellä Jorvin alueella ns. Aurorakodin tiloissa toimivan 12 paikkaisen vanhuspsykiatrisen osaston toiminta. Uusi osasto voi alustavasti toimia vastaavien nykyisten osastojen 2 ja 3 lailla 18 paikkaisena, tai muodostaa sairaansijoiltaan pienemmän välimuotoisen yksikön, jossa osa tiloista ja henkilöstöstä tuottaa polikliinistä, konsultatiivista toimintaa. Osasto ottaa hoitaakseen myös Tammiharjun sairaalassa hoidossa olleita vanhuspsykiatrisia potilaita. Kaiken kaikkiaan psykiatriakeskukseen muodostuu kolmen vanhuspsykiatrisen osaston kokonaisuus täydennettynä vanhuspsykiatrisella poliklinikalla. Toiminnanmuutosta koskeva talouslaskelma Edellä mainittua muutosblokkia koskeva, henkilöstömitoitukset, sairaansijamäärät ja arvioidun kuntalaskutuksen sisältämä laskelma on liitteenä ohessa. Yhteensä kymmenestä sairaansijasta luopuminen niin, että jäävien osastojen mitoitukset vastaavat aikaisempaa intensiivisempää toimintaa tarkoittaa kaiken kaikkiaan 13,75 työntekijävakanssin vähennystä, sihteerit mukaan lukien. Koko toiminnanmuutosblokin aiheuttama tulojen vähennys on 518 288 euroa. Kun yksiköiden yhteenlasketut menot samalla vähenevät arviolta 964 666 euroa, voidaan toiminnanmuutosratkaisun parantavan yksiköiden yhteenlaskettua tulosta edelliseen tilinpäätökseen nähden 446 378 euroa, ollen kokonaisuudessaan 704 398 euroa. Päätösesitys Esitän päätettäväksi edellä kuvatun, HYKS Psykiatrian Helsingin alueen ja vanhuspsykiatrian klinikkaryhmää koskevan osastojen toiminnanmuutoskokonaisuuden. Uusien osastojen toivotaan voivan aloittaa toimintansa jo mahdollisimman pian vuoden 2011 alusta. Tätä koskeva hallinnollinen päätös olisi tärkeä tehdä viipymättä, jotta asian edellyttämän järjestelyt, yt menettelyn mukaiset toimet mukaan lukien, saadaan aikataulutettua syyskaudelle 2010.
YHTEENSÄ VUOSITASON TULOSLASKELMA, HYKS 2009 "2011" Erotus 58 PAIK- KAA 48 PAIK- KAA Hoitopäiviä 16 631 17 280 649 Hoitopäivän hinta 366 382 15 Käyttöaste 80 % 90 % 10 % Käynnit 0 250 250 Käynnin hinta 0 150 150 TULOT 6 448 888 5 968 100-480 788 MENOT 6 190 868 5 226 202-964 666 Henkilöstökulut 3 974 164 3 437 500-536 664 Palvelu ostot 1 225 258 1 040 000-185 258 Aineet ja tarvikkeet 108 235 100 000-8 235 Vuokrat 883 211 648 702-234 509 0 0 0 TULOS 258 020 741 898 483 878 VUOSITASON LASKELMA, KUNNAT Kustannusten muutos kunnille (Suora hyöty) -480 788 Kustannusten muutos kunnille (Epäsuora hyöty) -483 878 Kuntien kustannusten pienennys yhteensä -964 666
1 PEIJAKSEN ALUEEN PSYKIATRISEN AVOHOIDON KEHITTÄMINEN SÄÄSTÖJÄ TUO- VA MUUTOSESITYS. Taustaa: Avohoitopainotteisuus psykiatrisessa erikoissairaanhoidossa on perusteltu kliinisesti, eettisesti, inhimillisesti, lainsäädöllisesti sekä taloudellisesti. Osastolla hoidettavan potilaan hinnalla voidaan avohoidossa hoitaa suuri määrä potilaita. HUS-psykiatria ja HYKS:n Psykiatrian tulosyksikkö pyrkivät, HUS strategian mukaisesti, tuottamaan yhä laadukkaampia palveluja yhä taloudellisemmin, ja voimavarojen osittainen siirto laitoshoidosta avohoitoon on tällaisen kehityksen avainedellytys. HYKS Psykiatrian Peijaksen klinikkaryhmä tuottaa palvelunsa valtakunnallisesti katsoen erittäin tehokkaasti. Kuntaliiton tilastojen mukaan, Vantaan kaupunki on käyttänyt psykiatrisiin avohoitopalveluihin asukasta kohden v. 2008 jopa 40% vähemmän kuin valtakunnassa keskimäärin käytetään. Laitoshoitoon (lähinnä Kellokosken sairaala) on sidottu resursseja suhteessa enemmän kuin avohoitoon. HYKS sairaanhoitoalueen kuntien ja HYKS psykiatrian tulosyksikön yhteisenä tahtotilana on saada tätä jakokulmaa muuttumaan edelleen avohoidon hyväksi. Suuremmat avohoidon resurssit mahdollistavat, avohoidon monipuolistumista ja sitä kautta potilaiden yksilöllisten tarpeiden huomioimista entistä paremmin. Vahvistuva avohoito on omiaan vähentämään entisestään sairaalakapasiteetin tarvetta, veronmaksajien hyväksi. Nykyiset taloudelliset realiteetit huomioon ottaen, avohoidon vahvistaminen on saavutettavissa lähinnä siirtämällä voimavaroja avohoitoon yhä enemmän laitoshoidosta, ensisijaisesti Kellokoskelta. Peijaksen alueen sairaalapaikkakäyttö on laskenut viimeisen kahden vuoden aikana 22 paikalla, ja suunta on edelleen sama. Tässä vaiheessa kuitenkin ollaan saavuttamassa avohoidossa saturaatiopiste, ja sen takia resurssin siirto kuntoutussairaalasta avohoitoon on välttämätön. Avohoidon vahvistumisen vaatimia voimavaroja voidaan siirtää sairaaloista sekä suoraan, että välillisesti tuottamalla sairaalapalveluja sinällään nykyistä tehokkaammin. Peijaksen alueelle sairaalakuntoutuspalveluja on tuottanut HySHA:n Kellokosken sairaala. Peijaksen ja HySHA:n psykiatrisen avohoidon uudistusten toteuduttua ja alueen kuntien panostettua potilaiden tuettuun asumiseen, Kellokosken osastokapasiteetti on sopeutettu nykyiseen 295 sairaansijaan. HUS-suunnitelma: Jatkossa HYKS-psykiatria tulee kahden kuntoutussairaalan sijaan käyttämään vain Kellokosken sairaalaa, joka profiloituu entistäkin selkeämmin vaativaan kuntoutukseen, jota ei tavallisella akuuttiosastolla ole mahdollista tai mielekästä toteuttaa. HUS-tasolla Kuntoutussairaalana on Kellokosken ohella toiminut Tammiharjun sairaala. Kahden vajaakäyttöisen sairaalan ylläpito on ollut taloudellisesti haasteellista ja kuntoutuspsykiatrian toimintojen keskittäminen vain toiseen sairaalaan tarjoaa HUS:ille toiminnallista ja taloudellista synergiaetua. Kellokoski soveltuu HUS:in ainoaksi kuntoutussairaalaksi, jolloin Jorvinkin alueen kannalta Kellokosken sairaalan käyttömahdollisuus Tammiharjun sijasta tarjoaa taloudellista etua, minkä kautta voisi vapautuvat voimavarat voisivat parantaa kuntien kykyä vahvistaa mm. psykiatriasta avohoitoa. Potilasryhmät, joihin satsaamalla sairaalakäyttöä voidaan Peijaksen alueella vähentää: 1. Psykiatristen sairaaloiden potilaista ylivoimaisesti suurin ryhmä on psykooseista, etupäässä skitsofreniasta kärsivät potilaat. Nämä potilaat muodostavat mm. suurimman yksittäisen potilasryhmän pääkaupunkiseudun ns. kalliiden potilaiden joukosta. Heidän hoidon siirtämisellä kuntoutussairaaloista avohoitoon ja sijoittamisella kuntien asumispalveluihin, osaksi alueellista kuntoutuspsykiatrian palveluketjua, on suurta taloudellista merkitystä. ACT / Tehostetun kotihoidon työryhmä: On runsaasti tutkimusnäyttöä, että liikkuva, tarvittaessa potilaan kotiin saakka palveluja tarjoava ns. työryhmäpohjainen tehostettu avohoito (Assertive Com-
munity Treatment, ACT) on vähentänyt skitsofreniasta kärsivien potilaiden laitoshoidon tarvetta ja parantaneet heidän elämänlaatua ja hoitotuloksia. Tästä on kokemuksia jo Vantaan alueella, jossa tehostetun kotihoidon työryhmä on toiminut muutaman vuoden, ja Kellokosken käyttöä on saatu vähennettyä. 2 Asumispalvelupotilaiden konsultointi: Palvelukotien skitsofreniapotilaiden siirto erikoissairaanhoidon avohoidon vastuulle vähentää taudin pahenemisvaiheita (kun lääkitys / hoitovastuu on potilaan hyvin tuntevalla erikoissairaanhoidolla), ja parantaa potilasvirtausta asumispalveluketjussa (potilaat pyritään kuntouttamaan aktiivisesti mahdollisimman itsenäiseen asumiseen) tällä tavalla melko pienelläkin satsauksella erikoissairaanhoito voi tuottaa säästöjä omistajakunnille. 2. DKT: Toinen toiminnallisesti ja taloudellisesti merkittävä potilasryhmä on epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivät, toistuvasti itsetuhoiset potilaat, jotka kuluttavat merkittävän määrän akuuttisairaaloiden ja perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon päivystyspalveluiden voimavaroja. Näiden potilaiden parhaat ja kustannustehokkaimmat hoitotulokset saavutetaan erityisesti heille räätälöidyllä erikoissairaanhoidollisella avohoidolla ja -kuntoutuksella, ensisijaisesti dialektis-käyttäytymisterapialla (DKT), joka tutkimustietojen mukaan vähentävät laitoshoitoa. Nykyaikainen psykiatrinen sairaanhoito on erottumaton osa integroidun kuntoutusketjun kokonaisuudesta: hoitojaksot ovat lyhyitä ja niihin liittyy massiivista alueellista perhe-, koulu-, sosiaalitoimi-, potilasjärjestö- ym. verkostotyötä. Näiden turvin hoitojaksoja on saatu entistä lyhyemmäksi. Yhä pienempi osa potilaista tarvitsee pitkäkestoista vaativaa sairaalakuntoutusta, jossa verkostotyö on suurehkon osan ajasta vähemmän aktiivista ja jossa alueellinen läheisyys ei ole yhtä keskeistä. Esitys: Vähennetään Kellokosken sairaalan käyttöä 10 paikalla, aiemmin vähennettyjen 22 paikan jatkoksi. Tästä vapautuvilla varoilla: 1. Vahvistetaan tehostetun kotihoidon työryhmää (TEKO) omalla lääkärillä: Alueella on n. 65 epästabiilitilassa olevaa, toistuvasti sairaalaan joutuvaa potilasta, jotka hyötyvät ACT toiminnasta. TEKO toimii 5 päivää viikossa virka-aikana, mutta on toiminut tähän asti ilman omaa lääkäriä. ACT työryhmän arvioitu caseload on 15 potilasta/työntekijä. Jotta tämä työryhmä voi lisäksi palvella esikoissairaanhoidon osalta yhä kasvavaa ja vaikeutuvaa kuntien tuettua asumista, vaatii toiminta 1/2 lääkärinvakanssin verran. Tämän esityksen osioon liittyy riski. ACT ryhmän työntekijät pystyvät tekemään vähemmän suoritteita, jotka lisäksi sitovat tavallista vastaanottotoimintaa enemmän henkilöstöresursseja ja ovat täten kalliimpia. HUS tuotteistus ja hinnoittelu ei vielä tunnista kyseistä toimintamallia eikä tarjoa sopivanhintaista tuotetta. Tämä saattaa aiheuttaa lisähäiriöitä tulosyksikön budjettitasapainoon. Ongelma on kuitenkin tilapäinen, koska uutta tuotteistusta paraikaa rakennetaan. 2. Vahvistetaan muuta psykoosisairauksien avohoitoa: Palvelukotipotilaat siirretään erikoissairaanhoidon vastuulle. Toiminta vaatii 2 sairaanhoitajaa. Sairaanhoitajat kiertävät palvelukodeissa seuraten potilaitaan ja varmistaen että he saavat hyvää kuntoutusta ja ovat kuntonsa mukaisessa palvelussa. Palvelukotien potilaat ovat käyttäneet privaattilääkäripalveluita, joista halutaan nyt siirtyä erikoissairaanhoidon poliklinikoiden lääkäripalveluihin. Tämä vaatii lääkärityövoimaa n. ½ lääkärivakanssin verran. 3. Vahvistetaan toistuvasti itsetuhoisten, epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivien potilaiden kuntouttavaa avohoitoa. Paras näyttö näiden häiriöiden hoidossa on saatu dialektis-käyttäytymisterapiasta (DKT). DKT toiminta vaatii oman työryhmänsä, johon tarvitaan 3 sairaanhoitajaa. Suunnitellut muutokset johtavat siihen, että nykyisellä väestöpohjalla Peijaksen aikuispsykiatrian osastopaikat (50 paikkaa) riittävät sekä akuuttitoimintaan, että valikoitujen potilaiden lähikuntoutukseen
vahvistetun avohoidon turvin. Tällöin uuden kuntoutusosaston rakentamista Peijaksen yhteyteen ei tarvita. Kellokosken palvelut riittävät täydentämään Peijaksen palveluita. 3 Muutosten aikataulu: Vuoden 2011 aikana. Taloudelliset vaikutukset: Peijaksen avohoitoon lisätään yhteensä 5 sairaanhoitajaa ja yksi lääkäri. Näiden avulla Kellokosken käyttöä vähennetään n. 8 paikalla. Kokonaisuudessaan toteutettuina, esitetyt muutokset vahvistavat palveluja, tuottamalla Peijaksen alueen kunnille samalla vuositasolla 220 000 e säästöt.
Helsingin ja Uudenmaan Liite 1 sairaanhoitopiiri HYKS-SAIRAANHOITOALUE / HYKS PSYKIATRIAN TULOSYKSIKKÖ TOIMINNALLISET MUUTOKSET VUOSIEN 2011-2013 TOIMINTA- JA TALOUSSUUNNITELMAN VALMISTELUA VARTEN Toiminnallisen muutoksen lyhyt nimi: LAITOISHOIDON, AVOHOIDON JA PERUSPALVELUJEN RAJOJA MADALTAVIEN VÄ- LIMAASTOPALVELUJEN KEHITTÄMINEN KUSTANNUSNEUTRAALISTI Toiminnallisen muutoksen järjestysnumero (priorisointijärjestyksessä): 1. Toiminnallisen muutoksen kuvaus: Osa 1: Peijaksen alueen nuorisopsykiatrian välimaastopalvelujen kehittäminen muuttamalla lahjoitusvaroin ylläpidetyn konsultaatiotyöryhmän omaksi toiminnaksi. Hyks nuorisopsykiatrian Peijaksen klinikalla on toiminut marraskuusta 2007 lähtien Lastenklinikan kummien varoilla kustannettu kolmihenkinen konsultaatiotyöryhmä, joka perustettiin ensisijaisesti purkamaan mielenterveyslain vastaisia tilanteita, joissa Peijaksen klinikan alueella asuva nuori päivystysluonteisesti sisäänkirjoitettiin aikuispsykiatrian osastolle. Työryhmä on järjestänyt 1-2 päivän sisällä kyseiselle nuorelle asianmukainen hoitopaikka, joko HUS- alueen nuorisopsykiatrisilta osastoilta tai avohoidosta. Lainvastainen tilanne on täten kyetty purkamaan. Aikoina, jolloin tällaisia osastotilanteita ei ole ollut, työryhmä on työskennellyt ns. välimaastotyöryhmässä, jossa perustason ja erikoissairaanhoidon työntekijät tuottavat yhdessä integroituja nuorisopalveluja - konsultoinut kouluterveydenhuoltoa ja sosiaalitoimen lastensuojelua ja työskennellyt aidossa yhteistyössä edellä kuvattujen perustason palvelujentuottajien kanssa tulevan terveydenhuoltolain hengen mukaisesti. Kyseinen toiminta on osittain paikannut Peijaksen alueen nuorten mielenterveystyöpalvelujen absoluuttista niukkuutta. Rakenteilla olevan Peijaksen nuorisopsykiatrisen osaston valmistuttua 2012 työryhmä siirtyy kokonaisuudessa Peijaksen alueen välimaasto-toimintoihin. Vantaan kaupunki on toistuvasti vaatinut nimenomaisesti nuorisopsykiatrisia avohoitopalvelujen osuuden lisäämistä HUS tilauksessaan. Nuorisopsykiatria on HYKS psykiatrian ainoa erikoisala, jossa ei ole pysytty lakisääteisissä hoitoon pääsyn aikaraameissa, josta erityisesti ovat kärsineet muita niukemmin resursoidun Peijaksen alueen nuoret. Välimaastotoiminta on omiaan vähentämään erikoissairaanhoidon tarvetta ja tulee täten organisaation selviämistä myös hoitotakuu lakivelvoitteestaan. Lastenklinikan Kummien rahoitus on ilmoitettu päättyväksi vuoden 2010 aikana, joten kuvatun toiminnan varmistaminen HUS:n voimavaroin vuodenvaihteen 2010-2011 jälkeen on kriittistä. Osa 1:n vaikutus tila-, laite tai tietojärjestelmäinvestointeihin vuosien 2011-2013 aikana. Tilat, kalusteet ja työryhmän tarvitsema tietotekniikka on jo olemassa. Lisäksi työryhmän koulutus- ja työnohjaus kustannukset maksetaan jo nyt klinikkaryhmän budjetista. Osa 1:n vaikutus henkilöstöön Henkilöstö vuosi 2011 vuosi 2012 vuosi 2013 Vakanssien lukumäärä 3 Henkilöstön lukumäärä 3 Vakanssien käyttöönottopäivä 1.1.2011 Vakanssien mahd. lakkautuspäivä Henkilötyövuodet 3 sivu 1
Helsingin ja Uudenmaan Liite 1 sairaanhoitopiiri Osa 1:n vaikutus toimintakuluihin Kululaji (1000 euroina) vuosi 2011 vuosi 2012 vuosi 2013 Henkilöstökulut 168 000 168 000 168 000 Aineet ja tarvikkeet Palvelujen ostot Muut menot: koulutus- ja työnohjauskustannukset, tilat, tietotekniikka, 0 (kts. yllä) kalusteet (huom. on mak- settu jo nytkin) Yhteensä 168 000 168 000 168 000 joista konsernin sisäiset erät Osa 1:n vaikutus palvelutuotantoon ja tuottoihin Muutos kohdistuu erityisesti Peijaksen alueen kuntiin. Suorite- ja tuottovaikutukset vuosi 2011 vuosi 2012 vuosi 2013 Suoritteiden / tuotteiden lkm laskutettavat suoritteet: 1380 + lisäkäynnit laskutettavat suoritteet: 1380 + lisäkäynnit laskutettavat suoritteet: 1380 + lisäkäynnit Tuottoarvio (1 000 euroina) 262 000 262 000 262 000 Osa 1:n yhteenveto: Lakisääteisistä velvoitteet nuorten osastohoidon suhteen toteutuvat. Lakisääteinen hoitotakuu toteutuu paremmin. Avohoitopalvelut lisääntyvät Peijaksen kuntien tahdon mukaisesti. Tulevan terveydenhuoltolain mukaisesti, ESH:n ja perustason välinen raja laskee. Lahjoitusrahoituksen katkeaminen johtaisi onnistuneen ja tarpeelliseksi osoittautuneen toiminnan katkeamiseen ja lakisääteisten velvoitteiden rikkomiseen. Jatkuvuus vaatii toiminnan siirtämistä HUS:n rahoitteiseksi. 168 000 :n kululisäys rahoitetaan käytännössä kokonaan sisäsiirroin (kts. Osa 2). Osa 2. Jorvin kuntouttavan hoidon tehostaminen välimaastotoimintaa kehittämällä. Psykiatristen sairaansijojen käyttö on Jorvin alueella ollut valtakunnallisessa vertailussa alhaista. Jatkuvan väestönkasvun (yli 55 000 asukasta v.-96 jälkeen) ja akuuttipsykiatristen potilaiden lisääntyvän moniongelmaisuuden (lähinnä samanaikaiset psyyke- ja päihdesairaudet) vuoksi paine sairaansijojen lisäämiseen on suurta. Erityisesti on kasvanut suljettujen osastopaikkojen tarve, kun avo-osastojen paikkojen tarve on sisällöllisesti kehittyvien avohoidon toimintojen turvin laskenut. Kokonaissairaansijojen tarpeen kasvua voidaan tehokkaimmin ehkäistä siirtämällä aiemmin jo siirretyn akuuttisairaanhoidon lisäksi myös suljettua kuntouttavaa sairaalahoitoa Jorvin omaksi toiminnaksi. Tämä voidaan toteuttaa sekä a) järjestämällä uudelleen avohoitoa yhdessä erikoissairaanhoidon ja perustason ja kolmannen sektorin kuntoutustoimintojen kanssa, että b) siistämällä voimavaroja sairaalasta avohoitoon. sivu 2
Helsingin ja Uudenmaan Liite 1 sairaanhoitopiiri Jorvin sairaalassa on tällä hetkellä kaksi avo-osastoa. Niistä pienempi, 12 paikkainen osasto P1 on tarkoituksenmukaista resursoida siten, että se voi toimia suljettuna osastona. Tällöin osa niistä potilaista joita nyt joudutaan lähettämään suljetun kuntoutusosaston hoitoon Tammiharjun sairaalaan, hoidetaan läheisyysperiaatteen mukaisesti Jorvin sairaalassa, jolloin osaston käyttöaste nousee. Samalla vahvistetaan avohoidossa tapahtuvaa, erityisesti potilaiden kotiin suuntautuvaa toimintaa, mikä lyhentää sairaalahoitojaksoja. Osaston muuttaminen suljetuksi edellyttää kahta uutta sairaanhoitajan vakanssia. Samalla tämän suhteellisen pienen osaston tuottavuus nousee, koska sama henkilökunta tekee työtä myös avohoidossa. Perinteinen sairaalaosasto muuttuu kyseisen potilasryhmän tarpeita myötäileväksi sairaalan, avohoidon sekä erikoissairaanhoidon ja kuntien perustoimintojen välimaastossa toimivaksi välimuotoyksiköksi. Muutos on osa yhdessä peruskuntien kanssa kehitettävänä olevaa kuntoutustoiminnan kokonaisuutta. Muutos vastaa kuntien tahtotilaa ja aiemmin tehtyjä päätöksiä hoidattaa potilaita yhä enenevästi pääkaupunkiseudulla ja yhä avohoitopainotteisemmin. Osa 2:n vaikutus tila-, laite tai tietojärjestelmäinvestointeihin vuosien 2011-2013 aikana Muutoksen vaikutus henkilöstöön Henkilöstö vuosi 2011 vuosi 2012 vuosi 2013 Vakanssien lukumäärä 2 2 2 Henkilöstön lukumäärä yhteensä 2 2 2 lääkärit hoitohenkilökunta 2 2 2 muu henkilökunta Vakanssien käyttöönottopäivä 1.3.2011 Vakanssien mahd. lakkautuspäivä Henkilötyövuodet 2 2 2 Osa 2:n vaikutus toimintakuluihin Kululaji (1000 euroina) vuosi 2011 vuosi 2012 vuosi 2013 Henkilöstökulut 64 000 82 000 82 000 Aineet ja tarvikkeet 3 000 2000 2000 Palveluiden ostot Muut menot 1000 1500 1500 Yhteensä 68000 85500 85500 Joista konsernin sisäiset erät: 0 0 0 Liikelaitos xxx Yhteensä 68000 85500 85500 sivu 3
Helsingin ja Uudenmaan Liite 1 sairaanhoitopiiri Muutoksen osa 2:n vaikutus palvelutuotantoon ja tuottoihin Vaikutus kohdistuu erityisesti Jorvin ja LUS:n alueiden kuntiin: Suorite- ja tuottovaikutukset vuosi 2011 vuosi 2012 vuosi 2013 Suoritteiden / tuotteiden lkm 830 hp 1000 hp 1000 hp Suoritteiden / tuotteiden lkm 200 hk 250 hk 250 hk Tuottoarvio (1 000 euroina) 426 000 515000 515000 Tuottoarvio 515.000 euroa kohdistuu Jorvin alueen kunnille. Kyseinen muutos mahdollistaa kuitenkin samoijen kuntien 2.100 hoitopäivän (693.000 ) vähennyksen Tammiharjun sairaalan kuluista, jolloin kokonaskulut vähenevät (katso alla oleva taulukko.) VUOSITASO lkm euroja HYKS Tulot Hoitopv. 1000 460000 HYKS Tulot Käynnit 250 55000 HYKS Kulut 85500 HYKS Nettotulos 429500 LUS Tulot Hoitopv. -2100-693000 LUS Kulut LUS Nettotulos -693000 Jorvin kunnat Kulujen muutos -178000 Osa 2:n Yhteenveto: Osaston käyttöaste nousee Potilaat hoidetaan läheisyysperiaatteen mukaan omalla kotialueellaan Avohoitopalvelut lisääntyvät Sairaalaresursseja siirtyy avohoitoon Kokonaiskustannukset laskevat -178 000, millä rahoitetaan tämän muutoksen osa 1:ssa esitetyt toiminnot. Muutos noudattaa kuntien tahtotilaa TALOUDELLINEN YHTEENVETO KOKO MUUTOSESITYKSESTÄ: Osa 1 Kululisäys 168 t Osa 2 Kuluvähennys -178 t TOIMINNALLINEN MUUTOS YHTEENSÄ -10 t HYKS PSYKIATRIAN TULOSYKSIKÖN NÄKÖKULMA (KOKO MUUTOSESITYS): Tulot 777 t Menot 253,5 t Tulosparannus 523,5 t sivu 4
Helsingin ja Uudenmaan Liite 1 sairaanhoitopiiri HYKS-SAIRAANHOITOALUE / TULOSYKSIKÖN NIMI Psykiatrian tulosyksikkö/ nuorisopsykiatrian klinikkaryhmä TOIMINNALLISET MUUTOKSET VUOSIEN 2011-2013 TOIMINTA- JA TALOUSSUUNNITELMAN VALMISTELUA VARTEN Toiminnallisen muutoksen lyhyt nimi: HYKS nuorisopsykiatrian ruotsinkielinen avohoitotiimi Toiminnallisen muutoksen järjestysnumero (priorisointijärjestyksessä): nuorisopsykiatrian muutosblokkiesitys 1 (kustannusneutraali) Toiminnallisen muutoksen kuvaus: Kielilaki oikeuttaa Suomen kansalaisen saamaan halutessaan hoitoa omalla äidinkielellään. HYKS nuorisopsykiatria ei ole toistaiseksi kuitenkaan kyennyt tuottamaan ruotsinkielisiä avohoitopalveluja, vaan ne on ostettu Folkhälsanilta. Ostojen määrä on ollut viime vuodet tasaisen aktiivista ja esim. vuonna 2009 palveluja ostettiin yhteensä 107 nuorelle yhteensä 1680 käyntiä. Folkhälsan nostaa käyntihintoja vuosittain ja vuodelle 2010 käyntihinta on 177 euroa. Vuoden 2009 käyntilukujen perusteella laskettuna vuonna 2010 kustannukset tulevat olemaan yht. 297 000 euroa. Folkhälsanin nuorisopoliklinikka toimii ns. perustason walk-in-poliklinikkana ja HYKS nuorisopsykiatrian on ollut, huolimatta palvelun ostajan roolista, käytännössä vaikea tai lähes mahdoton arvioida sekä hoidon laatua että sen tarkoituksenmukaisuutta. Koska ostot Folkhälsanilta ovat vakiintuneet, on muodostunut selkeä tarve perustaa HYKS nuorisopsykiatriaan oma erikoissairaanhoidon palveluja tarjoava ruotsinkielellä avohoitopalveluja tarjoava tiimi. Yksikkö muodostuisi jatkossa osaksi tulevaa psykiatrian tulosyksikön ruotsinkielistä osaamiskeskusta. Tiimiin esitetään perustettavaksi seuraavat kaksikieliset vakanssit: 1 osastonlääkäri (77 000e), 1 sairaanhoitaja (38 000e), 1 psykologi (47 000e) sekä 1 osastonsihteeri (34 000e). Tiimiin saadaan sosiaalityöntekijä klinikkaryhmän sisäisenä siirtona Jorvin klinikasta, jossa työskentelee kaksikielinen sosiaalityöntekijä. Tiimin perustamisen jälkeen hoidot Folkhälsanilta lopetetaan. Tiimin toimiessa kaksikielisenä se kykenee vastaanottamaan myös suomenkielisiä potilaita siinä määrin kuin se perustyöltä (ruotsinkielinen avohoito) mahdollistuu. Näin yksikkö toimisi myös ns. puskurina kamppailtaessa hoitotakuuvelvoitteen kanssa ja yksikköön voitaisiin ohjata suomenkielisiä lähetteitä yksiköistä, jonne lähetejonoa uhkaa tilannekohtaisesti muodostua. Toiminnallisen muutoksen kautta voidaan luopua hoitojaksojen ostamisesta ulkopuoliselta palvelujentarjoajalta. Palvelun laatua voidaan omana toimintana valvoa ja toimintamuotoja kehittää. Ensimmäisenä toimintavuotena ei taloudellisia säästöjä synny, vaan ratkaisu on kustannusneutraali. Vuodesta 2012 lähtien muutosblokki tuottaa 12% säästön. Muutoksen vaikutus tila-, laite tai tietojärjestelmäinvestointeihin vuosien 2011-2013 aikana (sanallinen kuvaus). Tarkempi investointiesitys tullaan pyytämään myöhemmin. Työryhmä tarvitsee työtilat; 4 työhuonetta, sihteerin työtila sekä verkosto ja tiimitapaamisiin yhteinen tila. Lisäksi tarvitaan kalusteita ja potilastyöhön liittyvä tietotekniikka. Osin tiimi voinee käyttää tulevan ruotsinkielisen osaamiskeskuksen yhteisiä tiloja. Muutoksen vaikutus henkilöstöön sivu 1
Helsingin ja Uudenmaan Liite 1 sairaanhoitopiiri Henkilöstö vuosi 2011 vuosi 2012 vuosi 2013 Vakanssien lukumäärä 4 Henkilöstön lukumäärä 4 Vakanssien käyttöönottopäivä 1.11.2011 Vakanssien mahd. lakkautuspäivä Henkilötyövuodet 4 Muutoksen vaikutus toimintakuluihin Kululaji (1000 euroina) vuosi 2011 vuosi 2012 vuosi 2013 Henkilöstökulut 33 000 196 000 196 000 Aineet ja tarvikkeet Palvelujen ostot: Folkhälsanin siirtymävaihekäynnit (90 kpl) Muut menot: tilavuokrat, tietotekniikka, koulutus- ja työnohjauskustannukset /vuosi 247 000 0 0 11 000 65 000 65 000 kalusteet vuonna 2011 15 000 Yhteensä 306 000 (+3%) joista konsernin sisäiset erät 261 000 (-12%) 261 000 (-12%) Muutoksen vaikutus palvelutuotantoon ja tuottoihin Mikäli vaikutus kohdistuu vain tiettyyn /tiettyihin jäsenkuntiin, pyydetään myös se ilmoittamaan tässä yhteydessä: Suorite- ja tuottovaikutukset vuosi 2011 vuosi 2012 vuosi 2013 Suoritteiden / tuotteiden lkm Tuottoarvio (1 000 euroina) 1. ruotsinkieliset laskutettavat avohoitokäynnit: 280 kpl 2. suomenkieliset laskutettavat avohoitokäynnit siirtona muilta poliklinikoilta - hoitotakuupuskuri 1. ruotsinkieliset laskutettavat avohoitokäynnit: 1680 kpl 2. suomenkieliset laskutettavat avohoitokäynnit siirtona muilta poliklinikoilta hoitotakuupuskuri 1. ruotsinkieliset laskutettavat avohoitokäynnit: 1680 kpl 2. suomenkieliset laskutettavat avohoitokäynnit siirtona muilta poliklinikoilta hoitotakuupuskuri 49 500 297 000 297 000 sivu 2
Vaikeahoitoisten nuorten psykiatrinen hoito Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin (HUS) alueella sekä Peijaksen ja Hyvinkään (HySHA) sairaanhoitoalueiden nuorisopsykiatrian uudelleenjärjestelyt Vaikeahoitoisten nuorten ja lasten psykiatrinen hoito HUS-alueella VAINU - suunnitelma 19.3.2010 Työryhmä: Grigori Joffe tulosyksikön johtaja, HYKS-psykiatria, työryhmän puheenjohtaja, Asko Saari Hyvinkään sairaanhoitoalueen johtaja, Mauri Marttunen professori, Helsingin yliopisto, Nina Lindberg klinikkaryhmän johtaja, ylilääkäri, HYKS-psykiatria, nuorisopsykiatria, Pekka Närhi ylilääkäri, HYKS-psykiatria/Peijas, nuorisopsykiatria, Leena Repokari ylilääkäri, Klinikkaryhmän johtaja, HYKS Naisten ja lastentautien tulosyksikkö Kirsi Kettunen vastuualuejohtaja, ylilääkäri, HySHA, psykiatrian tulosyksikkö, nuorisopsykiatria, Marjo Kollanen osastoryhmän päällikkö, ylihoitaja, HySHA, psykiatrian tulosyksikkö, nuorisopsykiatria, Risto Vataja tulosyksikön johtaja, HySHA, psykiatrian tulosyksikkö, Raija Kontio tulosyksikön varajohtaja, HySHA, psykiatrian tulosyksikkö
Tiivistelmä Nuorisopsykiatriassa vaikeahoitoiset nuoret ovat potilaita, joiden mielenterveyden häiriöön kuten käytöshäiriöihin, psykoottisiin häiriöihin tai rajuun päihteiden käyttöön liittyy vaikeata aggressiivisuutta tai itsetuhoisuutta. Tällaisia nuoria ei voida hoitaa tavallisilla osastoilla, vaan he vaativat erityistason hyvin resursoidun osastohoidon. Sellaista on toistaiseksi ollut saatavissa vain erityisvaikeahoitoisten nuorten yksiköissä (EVA) Kuopiossa Niuvanniemen sairaalassa ja Tampereella Pitkäniemen sairaalassa, joissa HUS alueelta on jatkuvasti hoidossa keskimäärin kuusi nuorta sekä kaksi alle 13 vuotiasta lasta. Hoito on kallista, jonotusajat pitkiä, ja pitkä etäisyys pitkittää hoitoja sekä vaikeuttaa nuorten kontakteja omaisiin ja verkostoihin. Johtajaylilääkärin 02.07.2009 asettama työryhmä ehdottaa tekemänsä selvityksen pohjalta toiminnallisin ja taloudellisin perusteín vaikeahoitoisten nuorten hoidon siirtämistä HUS alueelle. Kuusipaikkainen vaikeahoitoisten nuorten ns. VAINU osasto voidaan perustaa Kellokosken sairaalaan Ohkolan kiinteistöön saneerauksen jälkeen v. 2012. Osaston alta lakkautetaan nuorisopsykiatrinen kuntoutusosasto, josta vapautuvat voimavarat voidaan siirtää Hyvinkään ja Peijaksen avohoitoa tukemaan. Tehostuva avohoito mahdollistaa HUS - alueella nuorisopsykiatristen sekä lastenpsykiatristen paikkojen vähentämisen yhteensä kahdeksalla sairaansijalla. Vaikeahoitoisten nuorten ja lasten hoito lähempänä kotiaan, lyhyemmät hoitojaksot, paikkojen väheneminen, edullisemmat hoitopäivämaksut, avohoidon vahvistuminen sekä synergiaedut, jotka liittyvät VAINU osaston sijoittumiseen toisen nuorisopsykiatrisen osaston yhteyteen tuottavat lisäksi rationointihyötynä uuteen toimintaan vaadittavien vakanssien perustamisen jälkeenkin vuosittain n.570 000. 2
Taustaa Nuorten mielenterveydenhäiriöitä, joihin liittyy kohonnut väkivaltaisen käyttäytymisen riski joko nuorta itseään tai muita kohtaan ovat erityisesti käytöshäiriöt, neuropsykiatriset ongelmat (ADHD, autismi), päihdehäiriöt, psykoosit ja vakava masennus. Väkivaltaisuus tai itsetuhoisuus vaatii usein interventioita yhtä aikaa terveydenhuollon, lastensuojelun, rikosoikeuden ja nuorisopsykiatrian alueella. Raja lapsuusiän suuntaan on liukuva, ja myös alle 10-13 vuotiailla lapsilla saattaa olla ylläkuvatulla tavalla vaikeahoitoisia psykiatrisia oireita. Nuoruusiässä tyypillisesti alkavien seksuaalisten kohdehäiriöiden eli parafilioiden vaikein muoto on pedofilia. Pedofiliaan syyllistyneen nuoren tutkiminen ja hoito perinteisellä nuorisopsykiatrisella osastolla on erittäin haasteellista. Vakavin toiseen henkilöön kohdistuva väkivallan muoto on henkirikos tai sen yritys. Suomessa nuoruusikäiset syyllistyvät vuosittain noin 6-9 henkirikokseen. Osana rikosoikeudellista selvittelyä valtaosalle nuorista tehdään mielentilatutkimus, joka vaatii sekä nuorisopsykiatrista että oikeuspsykiatrista erityisosaamista. Nuorisopsykiatrian erikoissairaanhoidossa aggressiivista käyttäytymistä voidaan hillitä sekä modernin, kehittyneen psykofarmakologian että erilaisten psykososiaalisten kuntoutusmuotojen (mm.aggressiohallintaryhmät) kautta. Tämä vaatii kuitenkin erityisosaamista, jota perinteisillä nuorisopsykiatrisilla osastoilla ei ole. Sosiaalitoimen lastensuojelun tukena esim. huostaanottopäätöksissä tarvitaan toisinaan nuoren väkivaltariskin arviointia nuorisopsykiatrisella osastolla. Vaikeahoitoisten nuorten hoitamiseksi perustettiin sosiaali- ja terveysministeriön päätöksellä vuonna 2003 Tampereen Pitkäniemen sairaalaan sekä vuonna 2004 Kuopion Niuvanniemen sairaalaan erityisvaikeahoitoisten nuorten 12 paikkaiset (EVA) yksiköt, eli yhteensä 24 sairaansijaa koko Suomea varten. HUS alueen ostamilla paikoilla on em. yksiköissä jatkuvasti hoidossa keskimäärin kuusi nuorta (taulukko 1.). Taulukko 1. Nuorisopsykiatrian palveluostot Tampereen ja Kuopion EVA yksiköistä 2004 2005 2006 2007 2008 1-6/2009 yhteensä, 408 485 549 011 676 707 1 263 706 1 161 031 679 972 Hoitopäivät 628 832 1 010 1 858 1 659 971 Nuorisopsykiatristen palvelujen lisäksi Tampereella ja Kuopiossa on vaikeahoitoisten nuorten osastoilla ollut hoidossa keskimäärin kaksi alle 13 vuotiasta lasta. Hoidot ovat tavallisesti keskimäärin vuoden pituisia. Vaikeahoitoisten nuorten ja lasten hoito HUS -alueen ulkopuolella on kallista, ja yhteensä vaikeahoitoisille nuorille ja lapsille ostetaan vaikeahoitoisten yksiköistä HUS alueen ulkopuolelta sairaalapalveluita 1.6 M edestä vuosittain. Hoidot pitkittyvät etäisyyden vuoksi, ja perheen ja verkostojen mukaan ottaminen hoitoon on vaikeata. Tavallisilla nuorisopsykiatrisilla osastoilla on lisäksi HUS - 3