sosiaalialan riippumaton ammattilehti www.sosiaalitieto.fi 3 2011 irtonumero 7,50 e Miten jaksaa lastensuojelutyössä? Luottamushenkilö Mirka Muukkonen Turku Sosiaalipolitiikan korjausliikkeitä Väkivallan ehkäisy kehittyy osallisten kokemuksista Aki Kangasharju: Vanhuspalveluiden tuottavuus paranee Paula Risikko Piuhat julkisen sektorin käsissä www.sosiaalitieto.fi Palvelusetelit VERKOSSA Äänestä vapautta vuoden vain varakkaille? valopilkkua! www.sosiaalitieto.fi Kerro mielipiteesi! Palvelusetelit lisää valinnanvapautta vai enemmän vastuuta?
π Huoltaja-säätiö π 3 11 Huoltaja-säätiö on sosiaalihuollon vaikuttaja. Säätiö toimii pitkäjänteisesti kunnallisen sosiaalipolitiikan kehittämiseksi. Tavoitteena on vahvistaa sosiaalialan ammattilaisten sekä päättäjien osaamis- ja tietopohjaa. www.huoltaja-saatio.fi isännistön puheenjohtaja Maija Perho varapuheenjohtaja Aarne Kiviniemi 3 pääkirjoitus Oikeutta ja kohtuutta perusturvaan Lea Suoninen-Erhiö 14 16 näkökulma kolumni lukijalta pinnan alta Hallitus Alpo Komminaho, puheenjohtaja Päivi Ahonen, varapuheenjohtaja Marja Heikkilä Heikki Hiilamo Harri Jokiranta toiminnanjohtaja Ulla Salonen-Soulié puh. (09) 771 2186 ulla.salonen-soulie@huoltaja-saatio.fi Julkaisija Huoltaja-säätiö. Sosiaalitieto on sosiaalialan riippumaton ammattilehti. Perustettu 1912, 99. vuosikerta. Ilmestyy vuonna 2011 12 kertaa, joista kaksi on kaksoisnumeroa. Toinen linja 14, 00530 Helsinki puhelinvaihde 09 771 2510 faksi 09 771 2209 sähköposti: toimisto@sosiaalitieto.fi www.sosiaalitieto.fi vastaava päätoimittaja Ulla Salonen-Soulié puh. (09) 771 2186 toimituspäällikkö Erja Saarinen puh. (09) 771 2188 erja.saarinen@sosiaalitieto.fi toimituspäällikkö Lea Suoninen-Erhiö puh. (09) 771 2189 lea.suoninen-erhio@sosiaalitieto.fi Toimitus ei vastaa tilaamatta lähetettyjen kirjoitusten eikä kuvien säilytyksestä eikä palauttamisesta. Taitto Workshop Pälviä Oy Kannen kuva Heikki Pälviä Ilmoitukset, tilaukset ja osoitteenmuutokset Anne-Mari Salminen puh. (09) 771 2510 faksi (09) 771 2209 toimisto@sosiaalitieto.fi Tilaushinnat 2011 65 euroa/12 kk 60 euroa/kestotilaus 12 kk 30 euroa opiskelija- ja eläkeläistilaus 12 kk Irtonumerot 7,50 euroa kappale yli 10 kappaleen tilauksista alennus 25 % myytävänä toimituksessa Mediakortti osoitteessa www.sosiaalitieto.fi/ilmoitukset Kirjapaino Aikakauslehtien Liiton ja Kulttuuri-, mielipide- ja tiedelehtien liitto Kultti ry:n jäsen. ISSN-L 1798-3703 ISSN 1798-4912 4 6 ajankohtaiset järjestöt sosiaalialan viestintä, köyhyys plussat ja miinukset luottamushenkilö vastaa napsitut 7 laina ja palaute Piuhat on pidettävä julkisen sektorin käsissä Paula Risikko uutisia lyhyesti 8 13 KÄRKITEEMA KÄRKITEEMA Kansalaisten valinnanvapauden lisääminen on yksi sosiaali- ja terveyspolitiikan keskeisistä tavoitteista. Siihen pyritään muun muassa ottamalla käyttöön palveluseteleitä. Mutta mitä palvelusetelin käyttöönotto merkitsee kansalaiselle ja kunnalle ja miten ne muuttavat sosiaalipoliittista ajatteluamme ja palvelujärjestelmää? Lea Suoninen-Erhiö Palvelusetelit lisää valinnanvapautta vai enemmän vastuuta? Briitta Koskiaho Ruotsissa kansalaiset saavat valita terveyspalvelunsa 18 19 muut teemat Uhrin ja tekijän kokemuksista suuntaa väkivallan ehkäisytyölle Annukka Hulkko & Tuula Tiainen 20 21 muut teemat Lastensuojelutyö kuormittaa, mutta vetää puoleensa Sinikka Forsman 22 25 kirjat 26 27 oma ura kuva: Heikki Pälviä 2 sosiaalitieto 3 I11
Pääkirjoitus 15. maaliskuuta 2011 Oikeutta ja kohtuutta perusturvaan Lea Suoninen-Erhiö Sosiaalitiedon toimituspäällikkö Eduskunta päättää perusturvan tasosta ja muodosta. Pitäisikö toimeentulotuki siirtää kunnilta Kelan maksettavaksi? Kelan tutkimusosasto tilasi Taloustutkimukselta pari vuotta sitten kysymyksestä mielipidekartoituksen. Osalle vastaajista kysymystä perusteltiin menoautomaatilla: siirto Kelaan saattaisi johtaa siihen, että toimeentulotukea saataisiin helpommin, ja näin menot voisivat lisääntyä. Sosiaalityöraamissa kysymystä perusteltiin sillä, että toimeentulotuen maksamisen yhteydessä tehdään usein myös sosiaalityötä ja Kela-siirto hävittäisi yhteyden sosiaalityöhön. Yhdenvertaisuuskehyksessä siirtoa perusteltiin sillä, että etuuksissa on kuntien maksamana kuntakohtaisia eroja. Osalle vastaajista Kela-siirtoa perusteltiin tuen alikäytöllä. Vastauksiin vaikutti se, miten kysymys oli kehystetty. Kela-siirtoa kannatettiin eniten yhdenvertaisuuskehyksessä, kun taas kannatus heikkeni eniten sosiaalityöraamissa. Menoautomaatti- ja alikäyttökehys vähensivät siirron kannatusta kokoomuksen kannattajilla, mutta muiden, etenkin vasemmistolaisten kannatusta tuen siirtämiseen ne lisäsivät. Mielipidekyselyjen suhteen kannattaa olla valppaana: kysely tuottaa sellaiset vastaukset kuin halutaan. Kelan teettämässä kyselyssä sivuutettiin täysin se vaihtoehto, että ensisijaisia etuuksia korotettaisiin niin, ettei niiden pienuuden takia synny toimeentulotuen tarvetta. Jos perusturvaa korotettaisiin riittävästi, kysymys toimeentulotuen siirtämisestä Kelaan asettuisi aivan eri kehyksiin. Tästä muistutti myös Huoltajasäätiön Kunnallisen sosiaalipolitiikan asiantuntijaryhmän puheenjohtaja Harri Jokiranta Sosiaalitiedon tammikuun numerossa. Terveyden- ja hyvinvoinnin laitoksen tuore arviointiraportti perusturvan riittävyydestä on karua luettavaa: perusturvan taso on matala ja se on jäänyt jälkeen yleisestä tulokehityksestä. Perusturvan varassa eläviltä ihmisiltä eläkkeensaajia lukuun ottamatta puuttuu noin kolmannes siitä rahamäärästä, jonka kansalaiset katsovat nipin napin riittävän kohtuulliseen elämään. Perusturvan taso on parinkymmenen viime vuoden aikana laskenut suhteessa keskipalkkoihin, ja sen varaan on joutunut yhä useampia ihmisiä. Vuonna 2009 noin 150 000 suomalaista eli kotitalouksissa, joiden bruttotuloista yli 90 prosenttia koostui perusturvaetuuksista. Vuodesta 1990 heidän määränsä on kaksinkertaistunut. Takuueläkkeen ansiosta eläkkeensaajat ovat ainoa ryhmä, jonka perusturvan taso riittää kohtuulliseen minimikulutukseen. Lähes kaikki muut joutuvat lisäksi hakemaan toimeentulotukea. Tämä johtuu siitä, että toimeentulotuella korvataan suurempia asumismenoja kuin asumistuella. Raportista on syytä kiittää sosiaaliturvan uudistamista valmistellutta Sata-komiteaa: se esitti, että perusturvan riittävyydestä tehdään riippumaton arvio neljän vuoden välein. Esitys meni läpi ja asiasta säädettiin laissa. Eduskuntavaalien alla julkaistava raportti tekee näkyväksi sen, millaista sosiaaliturvapolitiikkaa hallitus on toteuttanut. Eduskunta viime kädessä päättää perusturvan tasosta ja muodosta. Perusturvan on annettu rapautua. Yhä useampi perusturvan varassa elävä on vaarassa vajota köyhyyteen. Tämä sotii jo perustuslakiakin vastaan. Sen mukaan jokaisella on oikeus perustoimeentulon turvaan työttömyyden, sairauden, työkyvyttömyyden ja vanhuuden aikana sekä lapsen syntymän ja huoltajan menetyksen perusteella. seuraavassa numerossa 4 11 Kärki I Eroon riippuvuudesta Mitä pitäisi tehdä, kun harjoittelupaikka osoittautuu epäeettiseksi? Sosiaalihuollon asiakkaan kielelliset oikeudet Avovankilan sosiaalityöntekijä rakentaa siltaa siviiliin Eija Pietilä (oik.) pitää Vanajan vankilassa sosiaalityön eettisten ohjeiden lippua korkealla. Sosiaalityöntekijältä on tihkunut terveitä piirteitä meidän keskusteluumme. Hän tuo esiin vangin näkökulmaa, vankilan johtaja Kaisa Tammi-Moilanen (vas.) kehuu. kuva: Minna Tarvainen Sosiaalitieto 4/11 postitetaan lukijoille 19. huhtikuuta 2011. Siihen aiottujen työpaikka- ja koulutusilmoitusten on oltava toimituksessa viimeistään11.4.2011. Ilmoitukset voi laittaa myös verkkosivuille www.sosiaalitieto.fi sosiaalitieto 3 I11 3
ajankohtaista Plussat + Espoossa uusperheiden vanhempien lataamislauantailla ehkäistään uusparisuhteiden ongelmia. Kaupunki järjestää kaksipäiväisen ilmaisen kokonaisuuden yhdessä Väestöliiton ja Suomen Uusperheellisten liiton kanssa. + Miepä-palvelupisteestä Vantaalla saa apua ja palveluohjausta päihde- ja mielenterveysongelmiin ilman ajanvarausta, nimettömänä ja maksutta. Palvelupiste on kirjastossa, jossa ihmiset käyvät muutenkin. Ohjauksen lisäksi järjestetään teemaviikkoja, joita kirjasto tukee aineistonäyttelyin. + Indeksitarkistukset tehtiin ensimmäistä kertaa lapsilisiin, lastenhoidon tukiin ja sairausvakuutuksen vähimmäispäivärahoihin. Korotus on 0,4 prosenttia. Vuodesta 2012 alkaen tarkistukset tehdään aina vuodenvaihteessa. Miinukset Indeksikorotuksilla ei juhlita: vähimmäismääräinen sairauspäiväraha, vanhempainpäiväraha ja erityishoitoraha nousivat 9 senttiä päivässä ja lapsilisä ensimmäisestä lapsesta 40 senttiä kuukaudessa. Kotihoito on kriisissä. Kotihoidon työntekijät kokevat riittämättömyyttä, jopa häpeää, koska joutuvat tinkimään eettisistä periaatteistaan jokaisella asiakaskäynnillään. Suomen lähi- ja perushoitajaliitto SuPer teki selvityksen laitospaikkojen vähentämisen vaikutuksista kotihoitoon. Köyhät ovat köyhtyneet. Perusturvan varassa elävien kotitalouksien tulot asumismenojen jälkeen ovat pienentyneet vuodesta 1990 lukuun ottamatta eläkkeensaajia. Perusturvan taso on Suomessa matala, kun sitä verrataan minimikulutukseen tai väestön sopivaksi katsomaan vähimmäistasoon. Perusturvan varassa elävien köyhyysriski on suuri, ja se on kasvanut vuodesta 1990. Asiaa on selvittänyt Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. JÄRJESTÖT Markkina-ajattelun puristuksessa sosiaali- ja terveysjärjestöt tasapainoilevat kansalaistoiminnan ja yhtiöitetyn palvelutuotannon välillä. Järjestöjä ei tulisi tarkastella yritysmaailman logiikalla, mutta toisaalta osa järjestöistä kilpailee markkinoilla yhtiöitetyillä palveluilla. Sosiaali- ja terveyspalveluiden kasvavaan rahoitusvajeeseen ja lisääntyvään palvelutarpeeseen etsittiin vastauksia järjestöjen toiminnasta sosiaali- ja terveysjärjes- töjen yhteistyöyhdistyksen YTY ry:n ja eduskunnan sosiaali- ja terveysverkoston seminaarissa 8. helmikuuta. Kuuntelijalle jäi kuva jakautuneesta maasta: Tiheään asutuilla seuduilla on jul- kisia palveluita ja yksityistä palvelutarjontaa. Maaseutukunnat eivät pysty tarjoamaan riittävästi palveluja eikä niissä yleensä ole edellytyksiä kannattavalle palveluyritystoiminnalle. Palveluiden turvaamista hankaloittavat pitkät välimatkat ja väestön ikääntymisen aiheuttama vinoutunut huoltosuhde. Monet tukipalvelut jäävät kolmannen sektorin, omaisten ja naapureiden varaan. Tutkija Riitta Pihlaja korosti kuitenkin, ettei vapaaehtoistyön varaan voida laskea jatkuvaa avuntarvetta. Kolmas sektori tarvitsisi nykyistä paremmat toimintaedellytykset ja vapaaehtoistyötä olisi vahvistettava, mutta hankintalain maailmassa järjestöjä ei ole olemassakaan muuta kuin kilpailua vääristävänä toimijana. Järjestöjen identiteettiä koetellaan Sininauhaliiton toimitusjohtajan Aarne Kiviniemen mukaan kovasti. Kansalaistoiminnan ja palvelutuotannon ristiriita on todellinen. On pelättävissä, että aito kansalaistoiminta ajautuu sivuraiteelle, kun tuotetaan vapaaehtoista päivätoimintaa niin, että toiminta sopisi kuntien hankintoihin. Kiviniemi peräsi hankintalain ja sosiaalihuollon sisältölakien dilemmaan ratkaisua. Kunnat yrittävät vastata rahoitusvajeeseen ja lisääntyvään palvelutarpeeseen kilpailuttamalla ja hankkimalla yksityisiä palveluita. Kuntaliiton johtava lakimies Juha Myllymäki korosti kunnan järjestämisvastuuta. Vaikka kunta ei itse tuottaisi palveluita, siltä pitää löytyä palveluiden sisältöosaamista, jotta se osaa hankkia palveluita. Tarvitaan osaamista kilpailutuksen valmisteluun, toteuttamiseen ja seurantaan niin, että samalla taataan palvelujen laatu eikä pelkästään valita halvinta vaihtoehtoa. Keskustelussa ilmaistiin huoli siitä, että monissa kilpailutuksissa ei ole huomioitu järjestöjen monivuotista kokemusta hyvien palvelujen tarjoajina eikä palvelujen käyttäjän ääntä ole kuultu. Esimerkiksi tehostetun palveluasumisen asiakkaat ovat joutuneet vuosien asumisen jälkeen muuttamaan kodeistaan, kun palveluntuottaja ei ole menestynyt kilpailutuksessa. Myllymäen mielestä kuntien tulisi tarjota asiakkaille pysyvä koti tilat, joista ei tarvitsisi muuttaa. Asumiseen kuuluvat palvelut voisi tuottaa aika ajoin kilpailutettu palveluntuottaja. Kuntien ja järjestöjen välille kaivataan myös kumppanuutta. Sen rakentamiseksi kansanedustaja Sanna Lauslahti esitti yhteisiä paikallisia strategiaprosesseja kuntalaisten paremman arjen saavuttamiseksi. Tämä tekisi eri toimijoiden tavoitteet ja roolit selviksi. Strategisessa kumppanuusajattelussa kehitysjohtaja Ulla-Maija Laiho sovittaisi yhteen hyvinvointi- ja elinkeinopolitiikan. Hän työskentelee työja elinkeinoministeriön Hyvä-hankkeessa, joka kehittää yrittäjyyden ja yritystoiminnan edellytyksiä ja parantaa tuottavuutta hyvinvointialalla. Mustavalkoinen markkina-ajattelu voi johtaa toivottomuuteen ja siksi Laiho halusi sen sijaan korostaa palveluajattelun uudistamisessa sitä, että hankintalaki ja sosiaali- ja terveydenhuollon sisältölait pidetään erillään. Sisältölait määrittävät palvelujen toimintaa ja laatua. Hankintalaki on toimintatapalaki, joka ohjaa vain kilpailutusta. Ihmisten omien valintojen ja itsemääräämisoikeuden on oltava palvelutuotannon lähtökohtana. Niihin on Laihon mukaan liityttävä monipuoliset ja toimivat palvelumarkkinat ja aito kilpailu palveluhankinnoissa. Ulla Salonen-Soulié 4 sosiaalitieto 3 I11
Luottamushenkilö vastaa Luottamushenkilö vastaa Palstalla haastatellaan lautakuntien jäseniä sekä luottamushenkilöitä kunnissa ja uusissa sosiaalipalveluita tuottavissa organisaatioissa. kuva: Bo Stranden Turkulainen Mirka Muukkonen (vas.) toimii ensimmäistä kautta kaupunginvaltuutettuna. Hän on Turun peruspalvelulautakunnan jäsen. Viime valtuustokaudella hän oli varavaltuutettu ja sosiaalilautakunnan jäsen. Muukkonen työskentelee hoivakodin keittiössä emäntänä. Turussa yhdistettiin sosiaali- ja terveyslautakunnat tämän valtuustokauden alusta peruspalvelulautakunnaksi. Mikä on muuttunut? Meillä on siirrytty tilaaja-tuottajamallin tyyppiseen sopimusohjausmalliin, mutta sen rakentaminen on vielä kesken. Sosiaali- ja terveydenhuoltoon haetaan yhtenäisiä palvelu- ja hoitoketjuja ja samalla rakenteita uudistetaan radikaalisti lastensuojelussa, vanhustenhuollossa ja muillakin sektoreilla. Valtuustossa on hyväksytty lasten ja nuorten, vanhusten sekä työikäisten hyvinvointiohjelmat. Niissä on hyvä tavoite: raskaasta laitoshoidosta pyritään eroon ja siirrytään kevyempiin malleihin ja ehkäisevään työhön. Miten uudistukset ovat sujuneet? Huh huh esimerkiksi kotihoitoon piti palkata lisää työntekijöitä samalla, kun kaupungin parisataapaikkainen vanhainkoti ajetaan alas. Vanhainkoti ajettiin alas nopeutetulla aikataululla, mutta sitten ei löytynytkään poliittista tahtoa palkata riittävästi henkilökuntaa kotihoitoon. Henkilöstöpolitiikka on ollut kurjaa: toimintaa on ohjattu tiukalla henkilöstöohjelmalla. Ensimmäisenä vuonna oli rajut yt-neuvottelut: tavoitteena oli lomauttaa sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstö juustohöylätekniikalla. Työntekijöitä painostettiin myös ottamaan palkatonta vapaata. Sikainfluenssan takia lomautuksista kuitenkin luovuttiin. Rakenneuudistukset ovat olleet niin rajuja esimerkiksi vanhustenhoidossa, että päättäjänäkin on vaikea pysyä kärryillä, minkä tasoista palvelua missäkin on: tehostettua palveluasumista, palveluasumista vai raskasta hoitoa ja kuinka paljon henkilökuntaa pitäisi olla missäkin. Aluehallintovirastoltakin on tullut tästä pyyhkeitä. Tavoitteena oli myös sulkea kaupungin kolme pientä lastenkotia. Perusteena oli se, että siirrytään raskaasta laitoshoidosta kevyempiin hoitomuotoihin, ja henkilökunta olisi siirtynyt muihin laitoksiin tukemaan perhetyötä. Pari vuotta sitten Seppo Sauron tekemä Turun lastensuojelun selvitys kuitenkin osoitti, että kaupunki myös ostaa paljon lastensuojelun raskastakin laitoshuoltoa ympäri Suomea. Se on ollut aika hallitsematonta ja sen sijaan kannattaisi panostaa omiin laitoksiin. Pitkän kamppailun jälkeen saimme kaupungin lastenkodit säilytettyä. Alamme myös panostaa perhehoitoon. Onko Turussa lähdetty yksityistämään palveluita? Monella taholla näyttää olevan poliittisia intohimoja yksityistää palveluita. Palveluseteleitä käytetään esimerkiksi kotihoidon siivouspalveluissa. Olen ymmärtänyt, ettei se ihan ongelmatonta ole. Ihmisen pitää olla hyväkuntoinen, jotta hän pystyy kilpailuttamaan palveluntuottajia. Kun palveluntarjoajia on vain tietty määrä, suosituimman palveluntarjoajan kapasiteetti ei riitä kaikille halukkaille. Ja onhan palveluseteleissä aina se omavastuuosuus. Myös päivähoidossa käytetään palveluseteleitä. Kun ne otettiin käyttöön, luovuttiin ostopalvelupäiväkotipaikoista ja niiden kilpailuttamisesta. Samassa yhteydessä yritettiin sulkea pari kunnallista isoa päiväkotia ja siirtää ne yksityisen tuottajan hoidettavaksi. Lapset olisivat saaneet jatkaa hoidossa palveluseteleillä. Niiden arvo on kuitenkin niin pieni, että perheet olisivat joutuneet maksamaan omavastuuosuutta paljon enemmän kuin kunnallisessa hoidossa. Siitä syntyi iso haloo ja saimme hankkeen onneksi torpattua. Viime elokuussa päivähoito siirrettiin peruspalvelulautakunnan alaisuudesta opetustoimeen. Onko mielessäsi muuta? Turussa pitkäaikaistyöttömien määrä on kasvanut ja kaupungissa on pitkät leipäjonot. Jaoimme juuri lautakunnassa avustuksia kolmannen sektorin toimijoille, jotka järjestävät edullista ruokailua ja ruokakassijakelua. Kun edellinen eduskunta poisti toimeentulotuesta asumiskulujen seitsemän prosentin omavastuuosuuden, olin kuvitellut, että asumiskulut kuitattaisiin toimeentulotuessa. Näin ei kuitenkaan ole. Kunnat pystyvät itse määrittelemään toimeentulotuessa kohtuullisen vuokratason, mutta kun kohtuuhintaisia vuokra-asuntoja ei ole, asumiskulujen omavastuuosuus saattaa toimeentulotukiasiakkailla olla isokin summa. Olen saanut tästä viestiä Turun seurakunnan diakoniatyöntekijöiltä. Kun sähkön hinta ja kaikki muutkin kulut ovat nousseet, monella on tosi haastava tilanne. Lea Suoninen-Erhiö NAPSITUT Elina Palola, Helsingin Sanomat 6.2.2011 Valinnanvapautta ja asiakaskeskeisyyttä korostavasta pehmeästä puheesta jää helposti huomaamatta politiikan koveneminen. Kun sosiaalipolitiikkaa rakennetaan yhä enemmän sen ajatuksen varaan, että kaikki olisivat yhtä kykeneviä huolehtimaan omista asioistaan, eriarvoisuus unohtuu. Koulutetut, varakkaat, ja liikkuvat ihmiset voivat valita parhaiten, olipa kyse kouluista, vanhustenhuollosta tai terveydenhoidosta. Susanna Kuparinen, Suomen Kuvalehti 11.2.2011 Ilmapiiri on muuttunut ankaraksi. Ehkä sitä selittää tympeä tapa rakentaa hyvinvointivaltio. Ihmiset katsoivat sivusta, kun asiantuntijat pystyttivät järjestelmää. Hyvinvointivaltio tuli annettuna, ei sellaista lahjaa osaa arvostaa. Olavi Kaukonen, Tiimi 1/2011 Euroopan köyhyyden ja syrjäytymisen vastainen vuosi onneksi päättyi. Sen aikana onnistuimme tutkijoiden mukaan syventämään köyhyyttä. Terveys- ja hyvinvointierot ovat kasvaneet. Tulevalla nousukaudella köyhyys ja syrjäytyminen tulevat laajenemaan. Toista syrjäytymisen vastaista kampanjavuotta Suomi ei hyvinvointivaltiona kestäisi. Tuulikki Siltari, Helsingin sosiaaliviraston henkilöstölehti UUSO 1/2011 Työntekijöiden arvion mukaan palvelusetelin valinneet asiakkaat eivät poikkea muista hoitoisuudeltaan, iältään, perhetaustaltaan tai sukupuoleltaan. Sen sijaan palveluseteliasiakkailla on useammin joku koulutus, kohtuullinen eläke sekä varallisuutta. sosiaalitieto 3 I11 5
ajankohtaista SOSIAALIALAN VIESTINTÄ Sosiaalialan ammattilaiset pidättäytyvät usein julkisesta viestinnästä vedoten salassapitovelvollisuuteen. Kansalaiset kuitenkin tarvitsevat yleistä tietoa sosiaalipalveluista ja tähän tiedontarpeeseen tulee vastata julkisesti. Sosiaalialalla on nykyisin sähköisiä asiointipalveluja, jonne voi lähettää luottamuksellisia kysymyksiä. Ne eivät kuitenkaan vastaa alan julkisen tiedon tarpeeseen. Ihmisten on usein vaikea ymmärtää sosiaalialaa, sen tarkoituksia ja päätösten perusteita. Tiedon puute näkyy ennakkoluuloina ja väärinymmärryksinä. Väärät mielikuvat vaikuttavat siihen, mihin elämäntilanteisiin apua haetaan, ketkä sitä hakevat ja missä vaiheessa apua haetaan. Ihmisten tiedon tarve täyttyy aina jollakin tavalla. Jos oikeaa tietoa ei ole tarjolla, uskomme huhuja, vääriä tietoja ja luomme käsityksiä yksittäisten kokemusten perusteella. Paremman tiedon puuttuessa epävirallisia neuvoja kysytään ja annetaan internetissä muun muassa perhelehtien keskustelupalstoilla. Yhtenä esimerkkinä ihmisten tiedon tarpeesta on Kaksplus-lehden Haluatko kysyä sossulta jotain -viestiketju. Siinä anonyymina pysyttelevä sosiaalityöntekijä vastaa ihmisten kysymyksiin sosiaalipalveluista. Kysymykset käsittelevät toimeentulotuen sekä muiden etuuksien ja palveluiden myöntämistä ja epäämistä: Miksi mamuille annetaan niin paljon? Voiko apua saada vasta kun tilillä on nolla euroa? Kuka valvoo päätösten oikeudenmukaisuutta? Vaikka täysin vapailla keskustelupalstoilla on epäasiallisten kommenttien vuoksi ongelmia, ne tarjoavat monta opetusta. Ihmisillä on tarve kysyä anonyymisti yleisiä sosiaalialaa koskevia kysymyksiä. Yleisen tason vastauksilla pystytään vastaamaan kysyjien tarpeisiin. Ihmiset kaipaavat vastauksia, jotka annetaan kuin ihminen ihmiselle. Keskustelupalstojen kysymykset ja vastaukset mahdollistavat sosiaalialan ammattilaisten julkisen keskustelun ihmisten kanssa. Ja kun yksittäinen ihminen saa vastauksen mieltänsä askarruttaneeseen kysymykseen, palsta palvelee samalla suurta ihmismäärää. Jospa otettaisiin mallia lääkäri vastaa -palveluista, joita on joka toisessa lehdessä ja nettisivuilla. Laura Tiitinen, sosiaalityöntekijä, sosiaalityön viestinnän tutkija, Lapin yliopisto http://www.vauva.fi/keskustelut/alue/2/viestiketju/1311320/haluatko_kysya_sossulta_jotakin KÖYHYYS Diakoniatyön ja sosiaalityön yhteiset asiakkaat tuntevat, että sosiaalitoimistossa heitä kohdellaan tylymmin kuin diakonin vastaanotolla. Diakoniatyön apu on monelle se viimeinen oljenkorsi ja vastaanoton oven avaaminen voi olla nöyryyttävää. Mutta silti asiakkaat tuntevat, että diakoniatyössä heitä kuunnellaan eri tavalla kuin sosiaalitoimistossa ihmisarvon mukaisesti. Työntekijöiden hengellinen arvopohja heijastuu vuorovaikutuksessa välittämisenä, vaikka työntekijä ei sanoisi mitään. Diakoniatyön asiakkaat tuntuvat luottavan saadun henkisen tuen voimaan. Diakoniatyön tuki on henkilökohtaista ja kokonaisvaltaista, sosiaalitoimiston taloudellinen avustaminen taas ilman henkilökohtaista kontaktia tapahtuvaa etuuskäsittelyä. Vaikuttaa siltä, että sosiaalityön ja diakoniatyön erilaisiin rooleihin on totuttu eikä muuta osata odottaa tai vaatia. Tiedot ovat tutkimuksestani Diakoniatyön asiakkaiden kokemuksia elämästään, jonka tein viime vuonna Diakonia-ammattikorkeakouluun. Asiakkaiden elämä on usein jatkuvaa tasapainoilua sekä talouden että henkisen hyvinvoinnin kanssa. Käsitys normaalielämästä hämärtyy, kun vuosikausiin ei ole voinut käydä kaupassa laskematta senttejä ja velat ovat koko ajan jossakin takaraivossa. Monet tuntevat, että heikko talous tuo mukanaan tai pahentaa erilaisia oireita, kuten unettomuutta ja paniikkihäiriötä. Toisilla taas sairaudet olivat heikentäneet taloutta. Kertomuksissa näkyy huono-osaisuuden jatkuminen sukupolvelta toiselle. Nuoren itsenäistyminen ei onnistu taloudellisista syistä, mutta mukana voi olla myös elämänhallinnan ongelmia: asuminen yksin ei onnistu tai nuori ei löydä paikkaansa työelämässä. Haastateltavat kokevat yhteiskunnan systeemien ja sääntöjen kahlitsevan ja hankaloittavan tarpeettomasti yksilöiden elämää. Kun ei onnistu pitkään yritettyäänkään hoitamaan asioita viranomaisten kanssa, tilanteeseen turtuu ja väsyy. Ja kun väsyy, ei enää löydy energiaa hoitaa omia asioitaan. Voimavaroista tärkein on elämänasenne: kun ei jää miettimään yksin, vaan puhuu jollekin toiselle, se auttaa järjestämään omia ajatuksia. Ihmissuhteita pidetään tärkeinä, samoin uskoa Jumalaan tai muuten vain parempaan tulevaisuuteen. Selviytymistä auttaa oivallus, ettei itselle tärkeimpiä asioita voi ostaa rahalla. Asiakkaat toivovat diakoniatyöntekijöiltä enemmän yhteiskunnallista vaikuttamista. Päätin ryhtyä siihen itsekin vastavalmistuneena sosionomi (AMK)- diakonina. Kirjoitan opinnäytetyöstäni, jotta se ei olisi vain kirjahyllyn täyte, vaan väline diakoniatyön taloudellisen avustamisen kehittämiseen sekä laajempaan yhteistyöhön kunnallisen sosiaalityön ammattilaisten kanssa. Helena Puhakka Kananoja, Niiranen, & Jokiranta Kuntapalvelujen tuloksellisuuden arviointi (Toim.) aulikki kananoja, VUOKKO NIIRANEN & harri jokiranta Kunnallinen sosiaalipolitiikka Osallisuutta ja Yhteistä vastuuta Kunnallisen sosiaalipolitiikan perusteos 28 euroa! (+ käsittelykulut) Aulikki Kananoja Vuokko Niiranen Harri Jokiranta Kunnallinen sosiaalipolitiikka osallisuutta ja yhteistä vastuuta Teos antaa aineksia kunnallisen sosiaalipolitiikan toteutukseen, kehittämiseen ja päätöksentekoon. Teemoja ovat muun muassa kunnallisen sosiaalipolitiikan toimintaympäristö, strategiset valinnat ja johtaminen. Nyt tarjoushintaan 28 euroa Huoltaja-säätiöstä (ovh 38 euroa). Teos elää ajassa ja sen ilmiöissä ei yksin tässä hetkessä, vaan se rohkenee luoda katseen myös kunnallisen sosiaalipolitiikan tulevaisuuden haasteisiin. Porin kaupunginjohtaja Aino-Maija Luukkonen, Kuntalehdessä 16/2009 Kirja vakuuttaa siitä, miten tärkeää on, että sosiaalista näkökulmaa tuodaan esille kunnan toiminnassa. Jyväskylän kaupungin kehitysjohtaja Sakari Möttönen, Sosiaaliturvassa 9/2008 Monelle kunnan luottamushenkilölle sosiaalisektori saattaa olla sen verran outo tuttavuus, että heidän katsantokannastaan lienee hyvä saada erilaisia näkökulmia esimerkiksi hyvinvointikäsitteistön sisältöön. Tutkija Minna Strömberg-Jakka Januksessa 1/2009 P S - K U S T A N N U S TILAUKSET puh. (09) 771 2510 tai toimisto huoltaja-saatio.fi I HUOM! Yli neljän kappaleen tilauksista lisäalennus 20 % Kirja on syntynyt Huoltaja-säätiön ja PS-kustannuksen yhteistyönä. PS-kustannus. Nid. 220 s. Ovh. 38 euroa. 6 sosiaalitieto 3 I11
laina ja palaute TÄSTÄ PUHUTAAN Pääkirjoitustoimittaja Marjut Lindberg on tuonut esiin, että kulunut vuosikymmen jää historiaan siksi, että niin sanotussa hyvinvointivaltiossa on annettu ennätysmäärä viestejä yksityistämisestä. Ihmisten pitäisi yhä enemmän itse rahoittaa terveydenhoitoaan ja kunnat ovat yhä enemmän ulkoistaneet palvelujaan, etenkin lastensuojelu- ja vanhuspalveluita. LAINA Marjut Lindberg Helsingin Sanomat 27.1.2011 Kuluneen vuosikymmenen aikana pelottelupolitiikka ja yksityisten palvelujen käyttö ovat lisääntyneet, mutta Suomessa ei ole tehty merkittäviä poliittisia päätöksiä siirtymisestä yksityiseen palvelutuotantoon. PALAUTE I Paula Risikko Piuhat on pidettävä julkisen sektorin käsissä Julkisen sektorin tulee jatkossakin pitää piuhat käsissään sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisessä. Sen tulee ja kannattaa täydentää palvelujaan yksityisillä, yritysten ja kolmannen sektorin palveluilla. Ydintoimintoja, kuten sosiaali- ja terveyspalveluja, ei kuitenkaan ole tarkoituksenmukaista ulkoistaa kokonaan. Yksityisten sosiaali- ja terveyspalvelujen osuus on nyt noin neljännes. Ennustan, että prosentuaalisesti se ei tule lisääntymään. Olennaista ei niinkään ole se, kuka palvelut tuottaa. Tärkeintä on, että kullakin alueella löydetään paras mahdollinen tapa tuottaa laadukkaita palveluja ja siten varmistaa palvelujen saatavuutta. Vaikka kunnat ja kuntayhtymät ulkoistaisivat sote-palvelujaan, niillä säilyy kuitenkin vastuu palvelujen laadusta. Ylen uutisten hiljattain tekemän kyselyn mukaan kuntajohtajat pitävät nykyistä julkisen ja yksityisen palvelun yhdistelmää hyvänä. Viidennes kuntajohtajista haluaisi lisätä yksityisten palvelujen käyttöä. Yksityisten palvelujen lisääminen tai vähentäminen ei kuitenkaan saa olla itsetarkoitus. Kunnissa kannattaa etukäteen sopia mitä tuotetaan itse ja mitä ostetaan muualta. Samoin kannattaa sopia, miten paljon hinta ja miten paljon laatu painaa kilpailutettaessa ja hankintoja tehtäessä. Palvelusetelin käyttö lisää kansalaisten valinnanvapautta. Sen käyttöönotto kunnissa mahdollistaa myös pienten yritysten menestymisen kilpailussa. Peruspalveluministeri Paula Risikko Yksityisten palveluiden lisääminen tai vähentäminen ei saa olla itsetarkoitus. UUTISIA LYHYESTI Toimeentulotuki ja lastensuojelu olivat viime vuonna yleisimmät yhteydenoton aiheet Tampereen seutukunnan sosiaaliasiamiehiin. He käsittelivät 1 443 asiatapahtumaa. Niiden yleisimmät syyt olivat toimeentulotukilaskelman tai -päätöksen vaikeaselkoisuus, tyytymättömyys täydentävään tai ehkäisevään toimeentulotukeen ja maksamattomien vuokrien huomioiminen tukea myönnettäessä. Sosiaaliasiamiehet ovat huolissaan runsaasta kirjallisesta etuuskäsittelystä sekä siitä, että etuuskäsittelijöihin ja sosiaalityöntekijöihin saa yhä huonommin yhteyden: puhelinajat ovat lyhyitä eikä soittopyyntöihin tai sähköposteihin aina vastata, vaikka se on vastoin hyvää hallintotapaa. Uusi kuntoutuksen palveluntuottajien hakupalvelu on avattu Kelan verkkosivuilla Asiakas voi nyt helpommin vertailla palveluntuottajia ja löytää itselleen sopivimman vaihtoehdon. Palvelu näyttää Kelan ammatillista, harkinnanvaraista ja vaikeavammaisten lääkinnällistä kuntoutusta sekä kuntoutuspsykoterapiaa antavien palveluntuottajien perustiedot. www.kela.fi/kuntoutus Eroperheiden auttaja Neuvokeskus sai Hyvä teko lapselle -palkinnon. Sen myöntää Ensi- ja turvakotien liitto. Neuvokeskus on Lastensuojelun Keskusliiton hanke, joka auttaa perheitä erotilanteissa ja eron jälkeisessä vanhemmuudessa. Vanhempien kiistat vievät erossa helposti kaiken huomion ja lapsen ääni jää kuulematta. Neuvokeskus on kehittänyt toimintatapoja, joilla lapset ja nuoret huomioidaan entistä paremmin. www.eroneuvo.fi Kansalaisen asiointitili on avattu osana Suomi. fi-portaalia. Se on tietoturvallinen sähköinen asiointikanava kansalaisten ja viranomaisten väliseen viestintään. Sinne voi kirjautua esimerkiksi omilla pankkitunnuksilla. Tilin kautta kansalainen voi vastaanottaa asiointiviestejä, päätöksiä ja muita asiakirjoja yhdestä paikasta ja toimittaa päätöksiä varten lisätietoja. Edellytyksenä on, että viranomainen on ottanut palvelun käyttöön. Tili voidaan liittää osaksi esimerkiksi kuntien viranomaisten omia toimintaprosesseja ja tietojärjestelmiä. Asiointitilin ovat ottaneet käyttöön muun muassa työ- ja elinkeinotoimistot. www.suomi.fi > Asiointitili Kunniaan liittyvästä väkivallasta on tietoa Mannerheimin Lastensuojeluliiton Uudenmaan piirin internet-sivuilla. Siellä on ohjeita ja keskustelumateriaaleja, joiden avulla ilmiötä voi käsitellä kouluissa. Sivuille päivitetään kotimaisia ja ulkomaisia artikkeleita ja tutkimuksia kunniaan liittyvästä väkivallasta. Siellä on myös ladattava versio MLL:n Uudenmaan piirin Kunnia konfliktina -kirjasta, joka on ensimmäinen suomenkielinen perusteos asiasta. http://uudenmaanpiiri.mll.fi/ Sosiaaliaktivistit on uusi suomalainen radikaalisosiaalityön ryhmä. Se toimii inhimillisyyden ja sosiaalialan puolustajana, jakaa ja välittää tietoa alasta sekä kannustaa ja innostaa ihmisiä sosiaaliaktivismiin. Ryhmällä on Facebook- ja internetsivut. Ryhmän taustalta löytyvät sosiaalityön viestinnän tutkija Laura Tiitinen ja sosiaalialan opettaja ja sosiaalityöntekijä Rauli Vuorela. https://sites.google.com/site/sosiaaliaktivistit/alasivu sosiaalitieto 3 I11 7
kärki Lea Suoninen-Erhiö Palvelusetelit lisää valinnanvapautta vai enemmän vastuuta? Toissa vuonna voimaan tullut uusi palvelusetelilaki laajensi palvelusetelien käytön kotipalvelusta ja kotisairaanhoidosta lähes kaikkiin sosiaali- ja terveydenhuollon palveluihin. Palvelusetelillä asiakas ostaa palvelun yksityiseltä palveluntuottajalta. Kunnalla on valta päättää, käyttääkö se palveluseleitä palveluiden järjestämiseen ja jos käyttää, niin missä palveluissa ja missä laajuudessa. Kunta myös päättää setelin suuruuden. Kysyimme kolmelta asiantuntijalta, millaisia uhkia ja mahdollisuuksia palveluseteleihin liittyy. kuva: Heikki Pälviä Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelusetelilaki Laki sosiaali- ja terveydenhuollon palvelusetelistä (569/2009) Laki tuli voimaan elokuussa 2009. Palveluseteli on yksi kuntien käytössä oleva sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestämistapa. Kunta päättää, otetaanko seteli käyttöön vai ei sekä missä palveluissa ja missä laajuudessa sitä käytetään. Palvelusetelin arvon tulee olla kohtuullinen: kunta päättää, onko se tasasuuruinen vai tulosidonnainen. Setelin arvoa on korotettava, jos asiakkaan tai hänen perheensä toimeentulo tai asiakkaan lakisääteinen elatusvelvollisuus muutoin vaarantuu tai se on muuten perusteltua. Palvelusetelin tulee kattaa asiakasmaksulainsäädännössä asiakkaalle maksuttomiksi säädetyt palvelut. 8 sosiaalitieto 3 I11 Palveluseteliasiakkaaksi hakeutuminen tapahtuu samalla tavalla kuin muitakin palvelujen järjestämistapoja käytettäessä. Kunta arvioi palvelun saannin edellytykset ja tekee päätöksen palvelun järjestämisestä. Asiakkaalla on oikeus kieltäytyä palvelusetelillä järjestetyistä palveluista, jolloin kunnan on järjestettävä hänen palvelunsa muulla tavalla: tuottamalla ne itse, hankkimalla palveluja valtiolta, toiselta kunnalta, kuntayhtymältä tai muulta julkiselta tai yksityiseltä palveluntuottajalta. Kunnalla on laaja informointivelvollisuus: asiakkaalle on selvitettävä tämän asema palveluseteliä käytettäessä, palvelusetelin arvo, palvelun tuottajien hinnat, omavastuuosuuden määräytymisen perusteet ja arvioitu suuruus sekä vastaavasta palvelusta lain mukaan määräytyvä asiakasmaksu. Kunta hyväksyy palvelusetelipalveluntuottajat. Palveluntuottajan on täytettävä sekä lakisääteiset että kunnan asettamat hyväksymisehdot. Palveluntuottajana voi olla vain yksityinen palveluntuottaja. Kunnan on pidettävä luetteloa hyväksymistään palveluntuottajista. Tiedot palvelujen tuottajista, näiden tuottamista palveluista ja niiden hinnoista tulee olla julkisesti saatavilla internetissä ja muulla soveltuvalla tavalla esimerkiksi kunnan toimipisteissä. Palvelusetelin saanut asiakas tekee palveluntuottajan kanssa sopimuksen palvelun antamisesta. Tätä sopimussuhdetta koskevat kuluttajaoikeuden ja sopimusoikeuden säännökset ja oikeusperiaatteet. Asiakas voi muun muassa viedä erimielisyyden kuluttajariitalautakunnan käsiteltäväksi.
Johtava asiantuntija Tuomo Melin, Sitran palvelusetelihanke: Valinnanvapaus kaikille kansalaisille kuva: Lea Suoninen-Erhiö Olemme hankkeen aikana tutustuneet moniin ulkomaisiin malleihin, joissa asiakkaan valinnanvapautta on viety eteenpäin. Palveluseteli ei ole itseisarvo, mutta valinnanvapaus nähdään itseisarvona muualla Euroopassa. Palveluseteli tarkoittaa laajemmassa mittakaavassa nimenomaan asiakkaan valinnanvapautta. Kaikilla kansalaisilla olisi oltava mahdollisuus valita. Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelusetelilakihan mahdollistaa sen, että asiakas voi myös kieltäytyä palvelusetelin käytöstä. Laki rajaa myös sen, milloin palveluseteliä ei voi käyttää. Syrjäseuduilla yksityisiä palveluntarjoajia ei välttämättä ole, jolloin seteliä ei voida käyttää. Toisaalta käyttäväthän ihmiset Helsingissä enemmän raitiovaunujakin kuin Kiteellä. Näistä rajoituksista huolimatta palveluseteli on käyttökelpoinen väline lisätä kaikkien kansalaisten valinnanvapautta. Keskeinen tavoitteemme on se, että palveluseteli on hinnoiteltu sosiaalisesti oikeudenmukaisesti. Sellaiset hinnoittelumallit eivät ole yhteiskunnallisesti houkuttelevia, jotka tarjoavat vain varakkaille ihmisille mahdollisuuden valita. Yksi palvelusetelihankkeen keskeinen idea on tuoda valinnanvapaus kaikille kansalaisille. Sosiaalisen oikeudenmukaisuuden toteutumiseksi hintakattomalli on erinomainen. Se tarkoittaa sitä, että kunta asettaa palveluntuottajille hintakaton, johon niiden on sitouduttava. Kun markkinat eivät ole vielä kunnolla kehittyneet, se estää myös hintojen nousun. Jos asiakkaan omavastuuosuus kasvaa liian suureksi, hänellä on oikeus vaatia kunnalta sen kohtuullistamista. Ja jos jotkut palvelut on laissa säädetty maksuttomiksi, palvelusetelin pitää kattaa koko hinta. Samanaikaisesti pitää huolehtia siitä, että setelin päälle voi tehdä lisäostoja. Jos asiakas saa palvelusetelin kaihileikkaukseen ja haluaa samalla kertaa omilla rahoillaan vaikkapa taittovirheleikkauksen, siitä vaan. Kun Tampereella otettiin käyttöön palveluseteleitä tehostetussa palveluasumisessa, luottamushenkilöille esiteltiin 13 erilaista hinnoittelumallia. Niistä he saivat valita, ja lopulta siellä mentiin yksimielisellä päätöksellä eteenpäin. Moitteita tuli siitä, että oli vaikea valita, kun oli paljon vaihtoehtoja. Siinä politiikka palasi politiikkaan. Luottamushenkilöt pääsivät tekemään oikeasti päätöksiä. Palveluseteleitä voi käyttää myös palvelurakenteen uudistamiseen. Tampereella on havaittu, että niiden avulla voi muuttaa laitosvaltaista palvelurakennetta palveluasumista painottavaksi avohuolloksi. Palveluseteleitä voidaan myös soveltaa monella tavalla. Itse epäilin aluksi vähän niiden hyödyntämistä vammaispalveluissa, mutta Espoon pilottihanke osoittaa, että ne ovat aivan käsittämättömän suosittuja henkilökohtaisen avun järjestämisessä. Palveluseteleitä voi käyttää myös palvelurakenteen uudistamiseen. Kun asiakas valitsee itse, hän myös sitoutuu ja ryhtyy omien asioidensa asianajajaksi eikä vain odota ja totea, että kun annettiin tällaista. Nyt hän voi itse valita ja tarvittaessa äänestää jaloillaan. Monet ihmiset ovat itsenäisiä ja kykeneviä tekemään palveluvalintoja. Jotkut taas haluavat, että heitä autetaan ja tuetaan. Projektikunnissa palveluseteleiden käyttöönottoon on liittynyt asiakas- ja palveluohjaus. Palvelusetelihankkeen seuraavana vaiheena on henkilökohtaisten budjettien kehittäminen. Olemme tutustuneet Hollannin ja Englannin henkilökohtaisen budjetin malleihin. Taustalla on se, että me kaikki haluamme vähän erilaisia asioita. Jollekin vanhukselle on tärkeää se, että asunto siivotaan viikoittain, toiselle riittäisi siivous kerran kahdessa viikossa, mutta sen sijaan taksimatkoja saisi olla enemmän. Henkilökohtaisen budjetin avulla jokainen saisi mieleisensä palvelukokonaisuuden annetuissa rajoissa. SITRAN PALVELUSETELIHANKE Toteutetaan osana Suomen itsenäisyyden juhlarahaston Sitran Kuntaohjelmaa vuosina 2009 2013. Pilottihankkeissa palveluseteleitä käytetään muun muassa Tampereella vanhuspalveluissa, Espoossa vammaispalveluissa ja Oulussa päivähoidossa. Kokemukset kootaan Palvelusetelin käyttöönoton käsikirjaan, jonka ensimmäinen versio on jo julkaistu. Se sisältää malleja ja työkaluja päätöksenteon ja palvelusetelijärjestelmän käyttöönoton tueksi. Pilottikunnat ovat vapauttaneet hankkeeseen työntekijät, joiden palkat Sitra maksaa. Hankkeen Facebook-sivustossa kansalaiset on haastettu mukaan palvelusetelin kehittämiseen. Hankkeen julkaisut ja tietoa koulutuksista: www.sitra.fi > Ohjelmat > Kuntaohjelma > Palveluseteli sosiaalitieto 3 I11 9
Tutkija, OTT Laura Kalliomaa-Puha, Kela: Palveluseteli tekee asiakkaasta kuluttajan Palveluseteleillä kilpailuttaminen siirtyy asiakkaille. kuva: Lea Suoninen-Erhiö Palvelusetelilainsäädännön tavoitteet ovat hyviä: puhutaan asiakkaiden valinnan vapaudesta, itsemääräämisoikeudesta ja yksilöllisyydestä. Lain perusteluissa sivutaan vain muutamassa lauseessa sitä, että kaikki eivät näitä tavoitteita voi saavuttaa. Palvelusetelit muokkaavat palveluntuottajien, kansalaisten ja julkisen vallan keskinäisiä suhteita. Julkisoikeudella ja yksityisoikeudella on eroa. Törmäsin yksityisoikeuden ja sopimusten merkitykseen sosiaali- ja terveydenhuollossa tehdessäni väitöskirjaani omaishoidonsopimuksista. Tavallisessa sopimusoikeudessa ajatellaan, että sopijaosapuolet ovat yhtä vahvoja keskenään. Olipa sosiaali- ja terveyspalveluiden käyttäjä kunnan asiakas tai yksityisten palvelujen kuluttaja, hän on harvoin tasaveroinen sopimuskumppani. Kunnalla on aina mahdollisuus käyttää valtaa, ja niin kunnat kuin palvelutuottajat ovat ammatillisesti ylivertaisia tavallisiin kansalaisiin nähden. Palveluseteli tekee asiakkaasta kuluttajan ja silloin mukaan marssii kuluttajaoikeus, joka ottaa tavallista sopimusoikeutta paremmin huomioon heikon kuluttajan oikeudet. Mutta kuluttajankin pitäisi osata olla aktiivinen sopimusneuvottelija, valita itselleen sopivat palvelut ja tarvittaessa reklamoida kuntaan ja kuluttajaviranomaisille. Palvelusetelit siirtävät vastuuta ja velvollisuuksia asiakkaille. Heillä on vastuu oikeista valinnoista. Tosin siinä on suuri ero, mihin palveluseteliä käytetään. Jotkut palvelut ovat yksinkertaisempia kuin toiset eikä kaikissa palveluissa ole yhtä kohtalokasta valita väärin. Jos taas valitsee vaikkapa fysioterapiakuntoutusta, väärästä va- 10 sosiaalitieto 3 I11 linnasta voi tulla korvaamatonta vahinkoa. Kunnalla on tietysti vastuu siitä, mitä palvelutuottajia se on hyväksynyt listalle. Kunta kantaa edelleen viimekätisen kokonaisvastuun siitä, että ihminen saa sen palvelun, mikä hänelle on laissa luvattu. Meillä kaikilla on oikeus julkisen vallan järjestämään, viimekätiseen hoivaan ja huolenpitoon jo perustuslainkin mukaan. Jos kaikki menisi oikeaoppisesti, kunnan pitäisi laatia asiakkaan kanssa hoito- ja palvelusuunnitelma ja katsoa sitten, voiko jonkin palvelutarpeen täyttää palvelusetelillä. Palvelusetelilainsäädännössä tästä ei muistuteta, mutta sosiaalihuollon asiakaslaki velvoittaa suunnitelman tekemiseen. Mitä monimutkaisemmasta palvelukokonaisuudesta on kysymys, sitä tärkeämpää palvelusuunnitelman tekeminen ja kokonaisuudesta huolehtiminen on. Kunnan kokonaisvastuun kannalta tietosuojakysymykset ovat pulmallisia. Niitä on mietitty lähinnä niin päin, mitä tietoa kunta saa antaa palveluntuottajalle rikkomatta asiakkaan intimiteettisuojaa, mutta tiedon pitäisi kulkea myös toiseen suuntaan. Jos tieto ei kulje, kunnan on vaikea kantaa kokonaisvastuuta asiakkaasta, vaikka hyvää tahtoa olisikin. Palveluseteleiden käyttöä sosiaali- ja terveydenhuollossa on perusteltu myös sillä, että se on kunnalle oiva keino välttää hankintalainsäädännön soveltaminen. Palveluiden kilpailuttaminen on joskus kankeaa ja hankalaa, vaikka sinänsä hankintalain tavoitteet ovatkin hyvät. Toisaalta ei puhuta siitä, että palveluseteleillä kilpailuttaminen siirtyy asiakkaille. Kunnissa kilpailutuksen tekisivät ammattilaiset, mutta kodeissa maallikot. Olisi mielenkiintoista tutkia, kuinka paljon työtä tämä vaatii perheiltä. Heikoille ja hauraille palveluseteliä on turha tarjota, jollei heillä ole omaisia, jotka voivat käyttää valinnanvapautta heidän puolestaan. Ovatko esimerkiksi dementoituneen vanhuksen omaiset kykeneviä ja halukkaita tähän? Vaikka Suomessa oikeudet ovat yksilöllisiä eikä perheellä ole juridista vastuuta huolehtia kuin alle 18-vuotiaista lapsista ja vähän puolisosta, palvelusetelit ja monet muut sosiaalihuollon järjestelmät laskevat perheiden moraalisen vastuun varaan. Entä jos asiakas haluaa perua palvelusetelit? En tiedä, onko sitä vielä missään ratkaistu. Jos ajattelee kunnan ja asiakkaan välistä suhdetta, palvelujen järjestämistapaa pitäisi voida muuttaa, jos palvelusetelit tulevat epätarkoituksenmukaisiksi asiakkaan hoidon ja hoivan järjestämiseksi. Palveluseteleitä käyttävällä asiakkaalla on kuitenkin sopimussuhde palveluntuottajan kanssa. Jos palveluntuottaja on toiminut asianmukaisesti, tämän pitäisi puolestaan voida luottaa siihen, että asiakassuhde jatkuu sopimuskauden loppuun. Palvelusetelilaissa kunnalle on säädetty korostettu neuvontavelvoite: asiakkaalle on selvitettävä muun muassa palvelusetelin omavastuuosuuden arvioitu suuruus sekä vastaavasta palvelusta lain mukaan määräytyvä asiakasmaksu. Uusi palvelusetelilaki sallii sen, että omavastuu voi olla suurempi kuin kunnan palvelumaksu olisi. Asiakkaiden yhdenvertaisuuden näkökulmasta on ongelmallista, kun omavastuu on asiakasmaksua suurempi. Jos rahat ovat tiukalla, palveluseteliä ei uskalla ottaa. Toisaalta kunnat voivat asettaa palvelusetelin arvon yksittäistapauksissa tavallista suuremmaksi, jolloin vähävaraisille voidaan myöntää suurempia palveluseteleitä. En tosin tiedä, käytetäänkö tätä mahdollisuutta. Valinnanvapaus on tärkeää, mutta sen voi toteuttaa monella tapaa. Pitäisihän nykyisen lainsäädännön mukaan kaikissa julkisissa palveluissa kuunnella asiakasta ja mahdollisuuksien mukaan noudattaa hänen toiveitaan.
Professori Sari Rissanen, Itä-Suomen yliopisto: Syntyykö kahden luukun järjestelmä? kuva: Erja Saarinen Olen tutkinut kymmenkunta vuotta yksityisiä sosiaali- ja terveysalan yrityksiä ja sitä kautta palvelusetelitkin ovat tulleet tutuiksi. Osa yrityksistä on sellaisia, joista kuntalaiset voivat hankkia palveluita palveluseteleillä, mutta aika pienimuotoista se vielä on. Tuoreen selvityksen mukaan Pohjois-Savon kunnista tosin jo lähes kaikki ovat ottaneet tai ottamassa palvelusetelit käyttöön. Yleisintä niiden käyttö on omaishoitopalveluissa. Suomi on ollut vahvasti kuntapalvelumaa, mutta tilanne on alkanut muuttua viimeisten 15 vuoden aikana. Euroopan unionilla on ollut tähän selvä vaikutus. Monissa EU-maissa yrityksillä ja järjestöillä on pitkä perinne palvelutuottajina. Kun näissä maissa on vakuutusperusteinen järjestelmä, hyvinvointipalvelut on tuotettu ns. monituottajuusmallilla. Meillä taas veroperusteinen järjestelmä on suosinut julkisia palveluita. Suomalainen palvelujärjestelmä on myös pohjautunut vahvasti kuntarajoihin. Kunta on pystynyt pitkälti määrittelemään sen, kenelle palveluja tarjotaan. Muissa maissa on painotettu enemmän asiakkaan ja potilaan oikeuksia. Nyt Suomessakin on alettu korostaa asiakkaan valinnan oikeutta ja itsemääräämisoikeutta. Palvelusetelit on nähty tähän yhdeksi konkreettiseksi keinoksi. Universaaleille julkisille palveluille perustunut suomalainen hyvinvointimalli on muuttumassa. Uusi terveydenhuoltolaki antaa asiakkaalle aiempaa vahvemman oikeuden määrittää omia palvelujaan ja samaan suuntaan vienee valmisteilla oleva uusi sosiaalihuoltolaki. Asenteet ovat selvästi muuttuneet. Toisaalta perustuslaissa sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestäminen on säädetty kunnan tehtäväksi, joten suomalainen järjestelmä eroaa jatkossakin vakuutusperusteisista järjestelmistä. En näe, että Suomessa oltaisiin luopumassa universalismi-periaatteesta, vaikka palvelujen tuottamistavat monipuolistuvat. Palveluseteleiden käyttöönotto voi tosin johtaa ns. kahden luukun järjestelmään. Osa pystyy käyttämään palveluseteleitä itsenäisesti, mutta eniten apua tarvitsevat ja toimintakyvyltään heikoimmat tarvitsevat palveluohjausta palvelujen saamiseen. Entistä enemmän on yksinäisiä ikäihmisiä, joilla ei ole omaisia auttamassa ja tukemassa. Eräässä tutkimushankkeessa 2000-luvun puolivälissä tuli jo näkyviin se, että yksityisten yritysten asiakkaaksi hakeutui kaikkein vähiten sellaisia yksin asuvia, joilla ei juuri ollut sosiaalisia verkostoja. Heidän asemansa on palvelusetelijärjestelmässä kaikkein riskialttein varsinkin, jos toimintakyky on huono. Heille voisi olla parempi, että he saisivat palvelut suoraan kunnalta. He tarvitsevat joka tapauksessa kunnan väliintuloa eli palvelu- ja asiakasohjausta. Yksi keskustelun paikka on myös se, miten kunnat linjaavat palveluseteleiden maksupolitiikan. Jos asiakkaiden omavastuuosuus on suuri, se voi rajata pienituloisimpien mahdollisuuksia käyttää palveluseteleitä. Riskinä on sekin, että asiakas valitsee halvimman palveluntuottajan eikä hänelle parhaiten sopivaa. Ja jos ihmisellä on suuria ongelmia omassa elämänhallinnassaan ja heikko toimintakyky, onko hänellä voimavaroja Sitä ei vielä tiedetä, tulevatko palvelusetelit kunnalle kalliimmiksi vai halvemmiksi kuin oma palvelutuotanto. etsiä parasta palvelua vai käykö niin, että ottaa sen, mikä ensimmäisenä tulee vastaan. Osalle ihmisistä palveluseteli on hyvä vaihtoehto, jos paikkakunnalla on erilaisia palveluntuottajia. Niistä pystyy aidosti valitsemaan, jos on aikaa harkita eikä ole akuutista ongelmasta kysymys. Ja jos saa vielä omaisilta tukea ja kunnaltakin apua valintaperusteisiin, tilanne on hyvä. Yrittäjän intressissä on todennäköisesti tarjota asiakkaalle muitakin kuin palvelusetelissä määriteltyjä palveluita, esimerkiksi hyvinvoinnin ylläpitämiseen liittyviä palveluita, joihin palvelusetelit eivät kohdennu. Jos asiakas saa yhdeltä ihmiseltä kaikki tarvitsemansa palvelut ja hän pystyy maksamaan niistä, se voi olla hyvä ratkaisu. Monet sosiaalipalvelut ovat pitkäkestoisia ja perustuvat vuorovaikutukseen. Jos on monia palveluntuottajia, se voi tehdä elämänkokonaisuudesta sirpaleisen. Yleensä palveluseteliasiakkaat ovat tyytyväisiä. Esimerkiksi Helsingissä ja Jyväskylässä tehtyjen kotihoitoa, palveluasumista ja omaishoitoa koskevien selvitysten mukaan asiakkaista tyytymättömiä oli vain pieni osa. Valtaosa oli erittäin tyytyväisiä ja toivoi, että samalla systeemillä jatkettaisiin. Kun palveluseteliasiakkaan palvelutarpeet lisääntyvät, nähtäväksi jää, miten kunnat menettelevät. Esimerkiksi yksityisiä kehitysvammahuollon palveluita ostaneet kunnat ovat tässä tilanteessa ottaneet asiakkaita takaisin kunnan omien palveluiden asiakkaiksi, jolloin asiakkaiden entiset palvelusuhteet ovat katkenneet. Yritystoiminta saattaa myös loppua. Hyväkin palveluntuottaja joutuu lopettamaan kannattamattoman yrityksen. Tai voihan yrittäjän elämäntilanne muuttua ja jos yritykselle ei löydy jatkajaa, asiakassuhde katkeaa. Sitä ei vielä tiedetä, tulevatko palvelusetelit kunnalle kalliimmiksi vai halvemmiksi kuin oma palvelutuotanto. Viime vuosina on tutkittu tilaaja-tuottajamallilla kilpailutettuja palveluita ja kustannusten osalta tutkimustulokset ovat epäselvät. Tarvittaisiin pitkäaikaista tutkimusta, jotta nähtäisiin todelliset kustannusvaikutukset, myös näkymättömämmät kustannukset, kuten ne, jotka syntyvät kunnan oman palvelutuotannon purkamisesta. Jos näitä tuloksia rinnastaa palveluseteleihin, on aika epärealistista odottaa, että ainakaan lyhyellä aikavälillä säästöjä syntyy. sosiaalitieto 3 I11 11
kärki Briitta Koskiaho Ruotsissa kansalaiset saavat valita terveyspalvelunsa Tukholmassa vaikkapa kaihileikkausta tarvitseva voi valita mieleisensä palveluntuottajan. Hoito korvataan osin julkisista varoista. Kansalaiselle terveyspalveluiden valinnanvapauden tarjoava vårdval-uudistus tuli Ruotsissa voimaan viime vuonna. Tukholman läänissä hoitopaikan on saanut valita jo vuodesta 2008. Koko maata koskeva vårdval-uudistus tuli voimaan 2010. Se koskee perusterveydenhuoltoa ja sairaalahoitoa oman läänin alueella. Hoitovalintauudistuksen taustana on vuoden 2005 hoitotakuuuudistus. Vårdval i Sverige -komitean mietinnössä 2008 hahmoteltiin hoitovalintajärjestelmän periaatteet. Perusterveydenhuollon tarvitsijat saivat oikeuden valita hoitopaikkansa. Hoidonantajat, terveysasemat ja yksityiset lääkärit taas saivat oikeuden toimia vapaasti, valita esimerkiksi toimipaikkansa sijainnin. Vaatimukset täyttävät hoidonantajat saavat harjoittaa ammattiaan hoitovalintajärjestelmässä. Aiemmin vaadittu yleislääketieteen erikoislääkärin pätevyys on poistettu terveys- ja sairaanhoidon laista. Ruotsissa on pitkään oltu huolestuneita sairauspoissaolojen suuruudesta. Tämän vuoksi 2008 aloitettiin kuntoutustakuu-uudistuksen valmistelu. Kuntoutuksella halutaan vähentää sairauspoissaolojen määrää ja pituutta. Nyt myös kuntoutus on otettu mukaan hoitovalintajärjestelmään. Raha seuraa potilasta -järjestelmän mukaan julkisista varoista korvataan palvelun kustannukset yksityisille ja julkisille palveluntuottajille. Korvauksista päättävät maakäräjät ja kaikkia hoidonantajia kohdellaan yhtäläisesti. Terveyskeskuslääkärivastaanottoa vastaava palvelu maksaa potilaalle Tukholman läänissä 150 kruunua, noin 17 euroa. Loput kustannuksista maksetaan julkisista varoista sovitun korvaustaksan mukaan. Taksat vaihtelevat lääneittäin ja kunnittain. Tukholman läänissä on käytössä myös asiakkaan maksukatto, avohoidossa 900 kruunua, noin 140 euroa vuodessa. Vaarana palvelujen keskittyminen Poliitikot voivat tehdä päätöksiä siitä, mitä palveluita järjestelmä tarjoaa, mutteivät siitä, miten potilaita hoidetaan. Tukholman läänissä vårdval-järjestelmän mukaisia palveluita on lääkärikäynnin lisäksi 14. Kansalainen saa valita esimerkiksi itselleen sopivan jalkahoitajan, fysioterapeutin tai toimintaterapeutin. Myös vanhuspalvelut kuuluvat järjestelmään ja tarjolla on esimerkiksi suomenkielistä kotihoitoa tarjoavan yrityksen palveluita. Periaatteena on, että hoidonantaja saa palvelusta riittävän korvauksen. Palveluiden laatua seurataan ja laadusta kerrotaan julkisesti. Keskustelua ovat herättäneet korvausperusteet se, määritelläänkö korvaus käyntikertojen vai hoidon laadun ja sairauden tai oireen vaikeuden perusteella. Myös Briitta Koskiaho on Tampereen yliopiston sosiaalipolitiikan professori emerita. Hänen viimeisin kirjansa Hyvinvointipalveluiden tavaratalossa (2008) käsittelee sosiaalija terveyspalveluiden markkinoistamista. LINKKEJÄ LISÄTIETOON www.sosiaalitieto.fi > Lehti 1/2011 Briitta Koskiahon aiemmin julkaistuja artikkeleita www.sosiaalitieto.fi > Artikkelipankki > Sosiaalipolitiikka > Yksityistäminen Verkon kautta lääkäriin Lääkärin voi tilata Tukholman alueella verkkopalvelun kautta. Samoin hoituu reseptin uusiminen. Resepteistä 90 prosenttia liikkuu sähköisesti. Palveluja koskevat tiedot saa portaalista www.vardguiden.se. Sieltä löytyy myös terveystietoa ja sen suojatun yhteyden kautta voi asioida lääkärin ja apteekin kanssa. Tietoa saa myös puhelinpalvelusta ja lehdestä, joka jaetaan neljä kertaa vuodessa kaikkiin kotitalouksiin. Harmaakaihileikkausta tarvitseva voi tutustua Vårdguiden-portaalissa leikkauksia tarjoaviin klinikoihin. Sieltä hän näkee myös klinikoiden laatupisteet. Helmikuussa 2011 tukholmalaiselle on tarjolla seitsemän klinikkaa, jotka tekevät vårdval-järjestelmän mukaisia kaihileikkauksia. Ne ovat kaikki yksityisiä. Laatuvertailulistassa mainitaan lisäksi kaksi muuta yksityistä klinikkaa. Maakäräjien laatukriteerit ovat: leikkauksessa saatu näkökyky, ajokortin saaminen, silmälasien voimakkuus, leikkauskomplikaatiot, potilaan oma havainto näkökyvystään sekä potilaan arvio hoidosta ja hoitopaikasta. Lisäksi kriteerinä on odotusaika viikkoina. Korkein pistemäärä on 15. Yhdeksän hoitoyksikön vertailussa voittajiksi selviytyvät kolme yksityistä hoitoyksikköä 14 pisteellä, seuraavana neljäs yksityinen yksikkö 12 pisteellä ja viimeisenä julkinen maakäräjien omistama yhtiö, yliopistollinen silmäsairaala, 11 pisteellä. Muiden yksityisten yksiköisiitä on oltu huolissaan, keskittyvätkö palvelut maassa vain tiheimmin asutuille alueille ja läänissä paremmille asuinalueille. Sekin on synnyttänyt keskustelua, että markkinoille tulevat uudet palveluntuottajat haluavat laajentaa palvelutarjontaansa muille aloille kuin niihin palveluihin, joilla he alun perin hakivat vårdval-järjestelmän piiriin. Esimerkiksi yksityissairaalat ovat halunneet laajentaa toimintaansa avohoitoon. Huolta kannetaan myös siitä, miten järjestelmän toimijoiden osaaminen pysyy ajan tasalla. Korvausperusteet ovat tärkeitä kannustimia toimintatapojen kehittämiselle. Toisaalta korvausperusteiden tulee olla sopusoinnussa hoitotulosten kanssa. Maakäräjät pelkäävät hoidon pirstaloituvan yksittäisiksi toimenpiteiksi. Palveluntuottajat toimivat liikaa toisistaan irrallaan. Maakäräjillä toivotaan, että sosiaalihallitus suunnittelisi, miten taksakorvausten sijasta korvauksissa otettaisiin huomioon hoidonantajien yhteistoiminta, hoitoketjut ja tulokset. Tämä edellyttää tietojärjestelmien kehittämistä. Maakäräjät arvioivat säännöllisesti vårdval-järjestelmää. Kahdella mallilla arvioidaan toimenpiteiden laatua ja kustannuksia suhteessa tulokseen sekä vertaillaan eri palveluita ja kehitetään niitä vertailujen pohjalta. Sairaanhoitajien liitto, Vårdförbundet, korostaa, että potilailla on erilaisia tarpeita ja erilaisia sairauksia, joten järjestelmän tulee rakentua potilaasta käsin. Nyt rakennetaan hoitoa säännöistä ja järjestelmästä käsin. Tukholman läänissä perusterveydenhuoltoa käyttää noin puolitoista miljoonaa ihmistä vuodessa. Yksityisten ammatinharjoittajien ja yritysten hallussa on näistä markkinoista yli puolet. Kaikki uudet hoitoyksiköt ovat yksityisiä, ja kolmasosa tulokkaista on suuria yrityksiä. Suuret ostavat pienet alta pois. 12 sosiaalitieto 3 I11
den laatutiedot ovat vaillinaisia tai puuttuvat kokonaan. Yhdeksästä klinikasta jää viisi varteenotettavaa leikkauspaikkaa. Yliopistollinen silmäsairaala jää muista jälkeen, kun verrataan hoitotuloksia. Jää kuitenkin epäselväksi, ohjautuuko julkiseen järjestelmään muita vaikeampia tapauksia vai mistä systemaattisesti heikompi tulos johtuu. EU:ssa on meneillään uudistus, joka avaa hoitopaikat EU:n laajuisesti potilaiden käytettäviksi. Tämä tekee palveluvertailut entistä ajankohtaisemmiksi myös kansainvälisesti. Palvelu on parantunut Ruotsin kilpailuviraston raportissa toukokuulta 2010 todetaan, että vårdvalin aikana Tukholman läänissä järjestelmään on hyväksytty 181 hoitoyksikköä. Monet yksiköt ovat pidentäneet aukioloaikojaan ja palvelu on entistä asiakaslähtöisempää. Ihmiset pääsevät entistä nopeammin lääkäriin. Kilpailuvirasto arvioi uudistuksen olleen menestyksekäs. Maakäräjien tilintarkastajat arvioivat vuosittain alueensa terveydenhoitoa. Viimeisessä raportissa helmikuulta 2010 kritisoidaan sitä, että uusien toimijoiden hyväksymiskriteerit ovat olleet epämääräisiä: Arvioinnin kriteerit painottuvat potilaiden kokemuksiin, mikä ei riitä. Tarvitaan täsmälliset lääketieteelliset kriteerit, joiden avulla voidaan arvioida järjestelmän toimivuutta. Toteuttajilta kritiikkiä Sekä hoitajien että lääkäreiden liitot ovat kiinnittäneet huomiota järjestelmän puutteisiin. Sairaanhoitajia edustava Vårdförbundet on tuonut esiin, että läänin julkisista terveyskeskuksista on jouduttu vähentämään henkilökuntaa etenkin sosiaalisesti heikoilta alueilta. Jäljelle jäävät työntekijät joutuvat työskentelemään kaksin verroin. Näin näkee tilanteen myös kuntien henkilöstöä ja etenkin lähihoitajia edustava Kommunal-järjestö. Sen jäsenistö on huolissaan tulevaisuudestaan ja katsoo, että uudistus vaikuttaa eniten heidän työhönsä. He uskovat työnsä loppuvan ainakin maakäräjien hallinnoimasta sairaanhoidosta. Sairaanhoitajat tuntevat, ettei heidän pätevyyttään enää kunnioiteta, kun poliitikot ovat alkaneet vastoin tavoitteita näperrellä hoidon yksityiskohdissa. Korvausjärjestelmässä lääkärissäkäyntejä korvataan runsain mitoin mutta unohdetaan sairaanhoitajakäynnit. Myös Lääkäriliitto, Läkarförbundet, näkee järjestelmässä korjattavaa. Lääkäreistäkin poliitikot sekaantuvat liiaksi yksityiskohtiin. Heidän pitäisi kyetä sanomaan, mitä he haluavat. Yksityiskohtien muovaaminen kuuluu ammattilaisille. Korvausjärjestelmä rakentuu liiaksi määrän eikä laadun pohjalle. Vaikeasti ja pitkäaikaisesti sairaat eivät hyödy valinnanvapaudesta yhtä paljon kuin satunnaista apua tarvitsevat. Palvelut Rinkebystä Östermalmiin Järjestelmää on kritisoinut myös oppositio. Sosiaalidemokraatit ovat pelänneet kansalaisten eriarvoisuuden kasvavan. Tukholman läänissä on ennakoitu sosiaalisesti heikompien alueiden saavan vähemmän vårdval-toimipaikkoja kuin rikkaiden alueiden. Järjestelmä siirtää hoitopaikkoja siirtolaislähiö Rinkebystä Tukholman kalliille alueille, kuten Östermalmiin. Jo ensimmäisenä vuonna henkilökunta puolittui Rinkebyn julkisessa terveyskeskuksessa. Oppositio on tyytymätön myös hoidon korvausjärjestelmään. Raha seuraa potilasta -järjestelmässä lääkäri saa yhtä paljon korvausta, olipa kyse nuhan hoitamisesta tai vaikean sairauden diagnostisoimisesta. Helposti saatavat korvaukset voivat houkuttaa hoitoyksikköjä etsimään helppoja potilaita. Lääkärit on pantu tekemään sairaanhoitajien työtä, hoitamaan lääketieteellisesti kevyitä tapauksia Tähän kiinnittivät huomiota myös läänintilintarkastajat, kun he vaativat hoitopaikkojen arviointiin lääketieteellisiä laatukriteereitä. Tulevaisuuden järjestelmä Karolinska Institutet on tehnyt kokonaisarvioinnin vårdval-järjestelmästä Tukholman läänissä. Siinä todetaan samat ongelmat kuin muuallakin mutta kokonaisuudessaan järjestelmää pidetään kehittelykelpoisena. Kritiikissä on painotettu sitä, että sosiaalisesti heikoimmilta alueilta valuvat hoitoyksiköt rikkaiden alueille. Arvioinnin mukaan näin ei ole käynyt vaan maakäräjät ovat vahvistaneet julkisia palveluita näillä alueilla. Tukholman alueella enemmistö asukkaista käyttää hoitovalintaa. Muutama prosentti kaikkein hyvätuloisimmista turvautuu täysin maksullisiin yksityisiin palveluihin. Kaikkein heikko-osaisin kymmenys ei osaa itsenäisesti hakeutua järjestelmän piiriin. TILAA NYT! Vuoden 2011 Sosiaali- ja terveydenhuollon hakemisto on ilmestynyt nyt jo 26. kerran Varmista saatavuus ja tee tilaus heti! (v. 2010 hakemisto loppuunmyyty!) tilaukset@ymparistojaterveys.fi puh. (02) 630 4900 fax (02) 630 4939 Tilaushinta: 33,00 euroa (sis. alv. 9 %) + toimituskulut Hakemistossa julkaistaan mm. kuntien, kuntien sosiaalitoimen, kuntayhtymien ja kuntien muodostamien terveyskeskusliikelaitosten johtavien viranhaltioiden ajantasaiset yhteystiedot. Mukana myös: aluehallintovirastojen yhteystiedot, kunnalliset/yksityiset sairaalat, lääkäriasemat, vanhainkodit ja paljon muuta käypää tietoa eri käyttötarkoituksiin. Julkaisu ilmestyy vuosittain. Helppokäyttöinen ja kätevä julkaisu auttaa löytämään tarvittavat yhteystiedot. Julkaisija: Kunnallinen ympäristö- ja terveydenhoitoyhdistys ry. Kustantaja: Suomen Ympäristö- ja Terveysalan Kustannus Oy Myös oppositio kannattaa periaatteessa järjestelmää. Sosiaalidemokraatit esittävät järjestelmän nimeksi hälsovalia, terveysvalintaa, jossa otettaisiin huomioon potilaan hoitotarpeen suuruus. Se jolla on suurin tarve, saisi myös enemmän resursseja käytettäväkseen. Ensimmäistä kertaa kansalaisilla on nyt mahdollisuus vertailla hoitoyksikköjä ja äänestää jaloillaan faktatietoihin perustuen. Kun järjestelmä vielä perustuu julkiseen rahoitukseen, on sitä pidettävä merkittävänä saavutuksena, tulevaisuuden järjestelmänä, kunhan yksityiskohtia vielä hiotaan. Katsotaan, miten suomalaisen terveydenhuollon uudistus pystyy lisäämään kansalaisten valinnanvapautta. Tähän mennessä meillä valinnanvapautta on pyritty lisäämään palvelusetelein. Lisätietoja www.vardguiden.se sosiaalitieto 3 I11 13
näkökulma kuva: Pan Yi Kolumni Jorma Sipilä on palkkatyöstä vapautunut professori, jonka mielestä demokratia on ihmisen historian paras saavutus. Hyvä ja huono kotihoidon tuki Lasten kotihoidon tukeminen on hieno asia. Lasten hoitaminen on elämän edellytys. On hyvä, että yhteiskunta tunnustaa kotona tehdyn työn arvon eikä kuvittele maailman elävän pelkän ansiotyön varassa. On myös hyvä, etteivät nuoret aikuiset myy koko elämäänsä työnantajalle ja elintasolle, vaan suostuvat käyttämään aikaa lastensa kanssa ja kuluttamaan vähemmän. Äidit ovat sankareita, jotka valitsevat perheen. Vanhemmat kertovat, miten lapsi on heille tärkeämpi kuin raha ja työelämä. Mies ei ehkä sano kaikkea mitä ajattelee; riskihän on naisen. Eikä avioeron todennäköisyydestä ole sopivaa puhua, kun lapsikin on niin pieni. Lasten kotihoidon tuki on useimmille sen valinneille vanhemmille hyvä ratkaisu. Se ei saa kuitenkaan estää puhumasta suomalaisen mallin neljästä ongelmasta. Ensinnäkin osa äideistä ajautuu pysyvälle köyhyyspolulle. Suomessa tuki on sitä suurempi ja vero sitä pienempi, mitä vähäisemmät ovat muut tulot. Näin motivoidaan käyttäjiksi erityisesti naisia, joiden työllistyminen on jo ennestään ollut hankalaa. Vaikeudet vain kasvavat, kun työmarkkinoilta ollaan vuosia kokonaan poissa. Köyhyys ei ehkä tunnu heti pahalta kaksikymmentä vuotta myöhemmin tunne on toinen. Toiseksi, ei ainoastaan se paras vaan myös se huonoin hoiva löytyy kodeista. Päivähoito ei ole kuitenkaan koskaan niin hyvä kuin vanhempien oma hoito, väittää professori. Olisi hienoa, jos joku kertoisi hänelle lastensuojelutapauksista. Ehkä hän uskoo, että ne syntyvät päiväkodeissa? Nykytutkimus kertoo, ettei varhaiskasvatusta parempaa koulutusinvestointia ole. Myöhemmän oppimisen pohja syntyy silloin, paikkaaminen on vaikeaa. Kannattaako Suomen tarjota maahanmuuttajalle rahaa siitä, että hän pitää lapsensa erossa kielestä, valtaväestön lapsista ja oppimisen opettelusta? Kolmanneksi kotihoidon tuki pitää voimakkaasti yllä miesten ja naisten taloudellista eriarvoisuutta. Miksi isiä on kannustettu vanhempainvapaalle, mutta ei kotiin kotihoidon tuella? Mykkinäkin numerot todistavat: isä tuensaajana on kuin musta joutsen parvessa. Neljäs ongelma on talous. Jokainen on kuullut sata kertaa, miten edullinen tuki on kunnille. Harva on kuullut, miten tiukasti OECD moittii Suomen valtiota kotihoidon tuen pitkäjänteisistä vaikutuksista maan talouteen. Kotihoidon tuki luotiin 1980-luvun nousukaudella. Perhe oli silloin turvallisempi yhteisö, niin myös työpaikka. Monet lapsiperheet asuivat pientiloilla kaukana päiväkodeista. Valtiolla ja kunnilla oli rahaa. Köyhyyttä oli paljon nykyistä vähemmän. Kannatan lasten kotihoidon tukea, mutta en takapajuista järjestelmää, joka altistaa liian monet köyhyydelle, syrjäytymiselle ja oppimisvaikeuksille sekä heikentää naisten asemaa yhteiskunnassa. On aika päivittää Suomen malli 2010-luvun maailmaan. PUHEENVUORO I Kenelle lapsilisät kuuluvat? sata tuloja rikkaiden ja köyhien vaan lapsiperheiden ja lapsettomien välillä. Tuki syntyi aikana, jolloin väestökysymykset olivat keskeisiä yhteiskunnallisessa keskustelussa. Lapsilisä on ollut eräänlainen kannustin tai palkkio väestökasvun ja huoltosuhteen ylläpitämisestä. Tämä näkyy yhä, sillä lapsilisän määrä kasvaa lasta kohden aina viidenteen lapseen asti. Ajatus tuen kohdistamisesta pienituloisille tuntuu loogiselta ja houkuttelee nyt, kun keskustelua hallitsee säästöjen välttämättömyys. Ylen alkuvuonna julkaiseman mielipidetiedustelun mukaan 78 prosenttia suomalaisista on valmis poistamaan lapsilisät hyvätuloisilta. Jos ne jatkossa myönnettäisiin tulojen perusteella ainoastaan pienituloisille, miten tämä vaikuttaisi? Byrokratia ja hallintokustannukset kasvaisivat. Kelan virkailijat saisivat lisätöitä käsitellessään hakemuksia ja perheen taloudellisen tilanteen osoittavia Viime aikoina on käyty vilkasta keskustelua lapsilisistä. Toisaalta on vaadittu niiden poistamista suurituloisilta. Toisaalta on kannettu huolta kaikkein pienituloisimmista lapsiperheistä. Erityisesti vuodesta 1994 voimassa ollut käytäntö lapsilisien ottamisesta tulona huomioon toimeentulotuessa on kirvoittanut vaatimuksia muuttaa järjestelmä pienituloisten toimeentulon parantamiseksi. Kiistelyä siitä, kenelle lapsilisät tulisi maksaa, on käyty niin kauan kuin lapsilisä on ollut olemassa. Universaali lapsilisä luotiin Suomeen vuonna 1948 poliittisen kamppailun tuloksena. Reilun 60 vuoden ajan sitä on maksettu niin rikkaan kuin köyhänkin lapsista. Lapsilisän tavoitteena on korvata lapsen elatuksesta aiheutuvia kustannuksia. Tilastokeskuksen ja Stakesin selvityksen mukaan lapsi maksaa vanhemmilleen keskimäärin noin 100 000 euroa. Lapsilisän tavoitteena ei ole tatositteita. Tulosidonnaiset tulonsiirrot edellyttävät saantiehtojen ja tulorajojen määrittämistä: Mitkä ja kenen tulot otetaan huomioon ja miltä ajalta? Mihin tuloraja asetetaan ja miten rajat eroavat esimerkiksi yksi- ja kaksilapsisilla perheillä? Tämä muuttaisi järjestelmää vaikeaselkoisemmaksi. Lapsiperheelle lapsilisän muuttuminen vähemmän automaattiseksi tarkoittaisi tuen hakemisen monimutkaistumista. Tutkimusten pohjalta tiedetään, että tulosidonnaisten etuuksien alikäyttö on yleistä. Lapsilisän muuttaminen tulosidonnaiseksi johtaisi siihen, että osa tukeen tulojensa puolesta oikeutetuista ei saisi tukea. Samalla tuelle asetetut tavoitteet jäisivät saavuttamatta. Lapsilisän kannatus laskisi todennäköisesti pitkällä aikavälillä. Tulosidonnaisiin ja tarveharkintaisiin etuuksiin yhdistyy heikko legitimiteetti. Ne ovat vähemmän suosittuja ja niitä ollaan valmiimpia leikkaamaan. Tätä on selitetty sekä järjestelmän luonteella: maksajat ja saajat ovat eri väestöryhmistä että maksajien epäilevästä suhtautumisesta tuen saajiin: miksi olet lapsilisän tarpeessa? Omaa syyttäsi vai laiskuuttasi? Ajatus siitä, että hyvätuloisten lapsilisät siirrettäisiin korotuksina pienituloisten lapsilisiin, on jalo. Kokemukset maailmalta kuitenkin osoittavat, että tarveharkintaisten etuuksien taso on pikemminkin matala kuin korkea: tuen piiriin kuulumattomilla keski- ja hyvätuloisilla ei ole intressiä ylläpitää pienituloisille kohdennettujen avustusten tasoa. Heidän intressinä on hyvinvointivaltion kustannusten hillitseminen oman rahoitusvastuunsa pienentämiseksi. Lapsilisän muuttaminen tulosidonnaiseksi saattaisi olla karhunpalvelus köyhille. Ajan mittaan lapsilisän köyhyyttä vähentävä vaikutus todennäköisesti heikentyisi. Entäpä sitten pienituloisimpien lapsilisät ja niiden huomioon ottaminen 14 sosiaalitieto 3 I11
LUKIJALTA Sosiaalityöntekijän virkaa hoitava sosionomi kantaa vastuuta päätöksistään Nimimerkki sosionomi ylempi AMK kirjoittaa Sosiaalitieto-lehdessä 2/2011, että sosionomeilla ei ole kunnissa työskennellessään päätösvaltaa eikä -vastuuta. Tämä ei pidä paikkaansa. On paljon kuntia, joissa sosionomi AMK tai jollain muulla koulutuksella varustettu työntekijä otetaan määräajaksi hoitamaan virkaa tilanteessa, jossa kelpoisuuslain mukaisia sosiaalityöntekijöitä ei ole saatavilla. Saadessaan viran tai toimen määräaikaisesti hoidettavakseen työntekijä saa hoitaakseen koko viran, päätösvalta ja -vastuu mukaan lukien. On oikeutettua kritisoida sitä, että kuntien sosiaalityön viroissa toimii paljon sosionomi AMK -koulutuksella varustettuja ihmisiä tai muuten ei-kelpoisia. Laki sosiaalihuollon ammatillisen henkilöstön kelpoisuusvaatimuksista määrittelee kelpoisuuden ja sitä tulee noudattaa, kun virkoja täytetään. Tähän lain noudattamisvaatimukseen ei sisälly arvovarauksellista kannanottoa siitä, miten hyvä koulutus sosionomi AMK:n tutkinto on tai ei ole ja millaiset valmiudet se antaa tai ei anna. Se, että valvova viranomainen, aluehallintovirasto, suhtautuu tilanteeseen vuodesta toiseen hyvin sallivasti ja joustavasti, vesittää kelpoisuuslakia. Kehittämällä työoloja ja palkkausta kunnat voivat tehdä sosiaalityön virkansa nykyistä paljon houkuttelevimmiksi ja näin saada kelpoisuuslain mukaan pätevää väkeä virkoihin. Hannele Metsäranta Tarvitsetko rahoitusta yrityksen perustamiseen tai sen toimintaan? toimeentulotuessa? Lapsilisän universaalin luonteen hämärtyminen sotii monen kansalaisen oikeuskäsityksiä vastaan. Lapsiperheiden suhteellinen tuloköyhyys on kolminkertaistunut 15 vuoden aikana. Jos haluamme parantaa lapsiperheiden asemaa, on joko korotettava tuntuvasti ensisijaista sosiaaliturvaa, jolloin tarve toimeentulotukeen poistuisi, tai pohdittava uudelleen lapsilisän ja toimeentulotuen suhdetta. Toimeentulotuki on ajateltu tilapäiseksi ja viimesijaiseksi avustukseksi. Näin on kuitenkin yhä harvemmin. Yksinhuoltajista esimerkiksi joka neljäs saa toimeentulotukea ja heistä joka neljäs pitkäaikaisesti. Toimeentulotukea saavat perheet eivät ole hyötyneet mitenkään lapsilisän korotuksista, ja näin 2000-luvulla toteutettujen ns. köyhyyspakettien vaikutukset ovat jääneet kosmeettisiksi. Aiempi perustelu toimeentulotuen viimesijaisesta ja tilapäisestä avusta ei enää toimi. Sosiaaliturvajärjestelmät muuttuvat vähittäin. Lapsilisän muuttaminen tulosidonnaiseksi olisi askel toisenlaiseen järjestelmään. Seuraava askel voisi koskea universaalia äitiysavustusta. Ensisynnyttäjistä 94 prosenttia ottaa äitiysavustuksen suomalaisena innovaationa pidettynä äitiyspakkauksena. Mutta tarvitseeko hyvätuloinen pakkausta tai sen vaihtoehtoa 140 euron avustusta? Mitä hyötyä on äitiysavustuksesta 150 euron Burberryn potkuhousuja pitävälle lapselle ja hänen vanhemmilleen? Silloin kun kuulumme yhteisten palvelujen ja etuuksien piiriin, olemme kiinnostuneita yhteisten etujen, kuten äitiyspakkauksen sisällöstä tai kouluruokailun laadusta. Ruotsalaista professoria Bo Rohtsteiniä lainaten: Universalismi sitoo ihmisiä yhteiseen hyvinvointivaltioon. Susan Kuivalainen, professori, Turun yliopisto Finnvera voi rahoittaa aloittavaa tai jo toimivaa pk-yritystä. Voimme rahoittaa myös sosiaali- ja terveysalan yrityksiä useilla laina- ja takaustuotteillamme yhteistyössä muiden rahoittajien kanssa. Lisätietoja www.finnvera.fi ja puhelinpalvelustamme 020 690 782. Finnveran rahoituksella eteenpäin! sosiaalitieto 3 I11 15
pinnan alta Mitä tapahtuu todella? Virallinen totuus on väärässä. Pentti Aki Kangasharju, Kananen, ylijohtaja, ylitarkastaja, Valtion sosiaali- taloudellinen ja terveysministeriö tutkimuskeskus Vanhuspalveluiden tuottavuus paranee Miksi kunnissa ja valtiolla on ainainen rahapula? Jo 1930-luvulle tultaessa pohdittiin, olivatko nuoren tasavallan julkiset menot ylittäneet kansantalouden kantokyvyn. Rahaa tuntui riittävän vain hyvinvointivaltion rakentamisen aikaan. Pula palasi agendalle 1980-luvulla, ja tilanne on jatkunut siitä lähtien, vaikka Suomi on rikkaampi kuin koskaan ennen. Yritysmaailmassa kulut on pidettävä kurissa tai seuraava kauppa menee edullisemmalle kilpailijalle. Julkisella puolella kilpailua ja kulukuria vastaa se, kun sinä ja minä vihaamme veroja ja se, kun muuten työpaikat muuttaisivat muualle. Siksi tuottavuutta on kohotettava ja työuria pidennettävä. Tuottavuus olisi tietenkin työntekoa mieluisampi vaihtoehto saataisiin sama elintaso vähemmillä ponnistuksilla. Kuntien ja valtion tuottavuus olisi erityisen mieluisaa, sillä silloin saataisiin helpommin hoidettua vanhenevan väestön tarpeet. Virallinen totuus on kuitenkin se, että terveydenhoidon ja vanhustenhuollon tuottavuus pikemminkin laskee kuin nousee. Virallinen totuus on väärässä. Virallinen totuus perustuu huonoon mittaukseen. Vuotuisessa tilastotuotannossa joudutaan turvautumaan tietoihin, jotka ovat kattavasti saatavilla. Siksi kuntien palvelujen määrää joudutaan mittaamaan tehdyillä suoritteilla. Tuottavuuskehitys on väkisin lähellä nollaa, kun verrataan työvoimavaltaisten vanhuspalveluiden hoitovuorokausien lukumäärää henkilökunnan määrään ja muihin panoksiin. Tuottavuuskehityksestä saadaan oikeampi kuva, kun otetaan mukaan hoitovuorokausien lisäksi se, mitä hoidolla saadaan aikaan. Valtion taloudellinen tutkimuskeskus VATT julkaisi joulun alla tällaisen tutkimuksen. Siinä käytettiin aineistoa yli sadasta vanhuspalveluiden palvelupisteestä 21 kunnassa. Hoidon vaikuttavuus arvioitiin tilastollisilla menetelmillä kysymällä, millainen hoidossa olevan henkilön toimintakyky olisi, jos hän ei olisi saanutkaan hoitoa tai jos hoito olisi ollut erilaista. Aineistona käytettiin Rava-mittaristolla saatuja toimintakykymittauksia. Tulosten mukaan vanhuspalveluiden tuottavuus on ollut puoli prosenttiyksikköä korkeampi kuin tähän saakka on luultu. Yleinen käsitys julkisen sektorin nolla-tuottavuudesta on siis väärä, joten kuntien ei vielä kannata menettää toivoaan. Kunnat voivat omalla toiminnallaan parantaa tuottavuuttaan, kun mittauksessa otetaan huomioon suoritteiden ohella myös niiden vaikutus. Puoli prosenttiyksikköä voi vaikuttaa vähäiseltä, mutta pitkällä aikavälillä sillä on olennainen merkitys sekä veronmaksajille että koko kansantaloudelle. Kun tarkastellaan kestävyysvajelaskelmissa käytettyä 50 vuoden aikaväliä ja uskotaan eron pysyvän jatkossakin samanlaisena, tällainen tuottavuusero kertautuu noin 30 prosenttia paremmaksi tuottavuudeksi nykytilanteeseen verrattuna. Nyt olisi yhdestoista hetki selvittää, pitääkö havainto paikkansa kaikissa vanhuspalveluita järjestävissä kunnissa ja muissa hyvinvointipalveluissa. Terveydenhoidossa pitäisi mitata sitä, paraneeko potilas ja koulutuspuolella sitä, oppiiko oppilas. Tämän tyyppisiä tutkimuksia on jo tehty jonkin verran ja nyt niiden raivaamaa polkua tulisi laventaa. Tavoitteena olisi saada vaikuttavuuden huomioon ottava tuottavuusmittaus jatkuvaksi ja kattavaksi niin, että Tilastokeskuksen ei tarvitsisi enää perustaa tuottavuustilastointia vuodepaikkojen tai oppituntien lukumääriin. Tulevaan hallitusohjelmaan on saatava julkisten palvelujen tuottavuuden mittauksen ja seurannan kehittämishanke. Ensinnäkin tulisi kartoittaa olemassa olevat vaikuttavuusaineistot, joita voidaan hyödyntää jatkuvassa vuosittaisessa tuottavuusmittauksessa. Toiseksi pitäisi tehdä konkreettinen suunnitelma siitä, millä kehittämishankkeella palveluntuottajien tuottama tietopohja saataisiin entistä yhtenäisemmäksi ja luotettavammaksi. Kolmanneksi pyrittäisiin pohtimaan eri tahojen kanssa yhteistyössä sitä, miten olemassa olevien aineistojen kattavuutta pitäisi kehittää ja mitä kokonaan uutta dataa pitäisi alkaa kerätä. Näillä konsteilla saataisiin tuottavuusmittaus kuntoon ja saataisiin myös välineitä seurata erilaisten tuottavuushankkeiden hyötyjä ja haittoja. Samalla selviäisi myös se, kuinka paljon tuottavuutta olisi parannettava kestävyysvajeen nujertamiseksi. Parempi tuottavuus ei tietenkään poistaisi kuntien rahapulaa koska se on ikuista, mutta elintasoa se nostaisi. Sosiaalitiedon Pinnan alta -palstalla www.sosiaalitieto.fi > Artikkelipankki > Sosiaalipolitiikka > Pinnan alta nimekkäät tutkijat ja ajattelijat pohtivat sosiaalipolitiikan suuntaa ja haasteita. Heidän näkemyksiään voi nyt tutkailla yhdessä paikassa, kun sarjan kirjoituksia on koottu lehden verkkosivuille. Uusimmat jutut löytyvät edelleen lehdestä. 16 sosiaalitieto 3 I11
RAY tarjoaa Suomessa yksinoikeudella raha-automaatti- ja kasinopelejä. Voittovaroistaan RAY jakaa avustuksia sosiaali- ja terveysjärjestöille, jotka tekevät työtä suomalaisen hyvinvoinnin puolesta. Avustusta saa vuosittain lähes 800 järjestöä. Jaettavan rahoituksen määrä on noin 290 miljoonaa euroa. MICKE, MERIPELASTAJA MIHAELA, YSTÄVÄPALVELUN VAPAAEHTOINEN MIKKO, VERTAISRYHMÄN JÄSEN RAHA-AUTOMAATTIAVUSTUKSET 2012 RAY:n voittovaroista jaettavat avustukset vuodelle 2012 ovat haettavissa. Rahoitus-ta myönnetään sosiaali- ja terveysalan kansalaisjärjestöille ja säätiöille. Avustuksia suunnataan avustusstrategian päälinjojen mukaisesti: terveyden ja sosiaalisen hyvinvoinnin vahvistamiseen terveyttä ja sosiaalista hyvinvointia uhkaavien ongelmien ehkäisemiseen ongelmia kohdanneiden auttamiseen ja tukemiseen. RAY edellyttää avustetulta toiminnalta tavoitteellisuutta ja avustuksen saajan toivotaan hyödyntävän yhteistyömahdollisuudet esimerkiksi muiden järjestöjen, kuntien ja yritysten kanssa. Avustusharkinnassa otetaan huomioon myös hankkeiden toteuttamiseksi käytettävissä oleva muu rahoitus. RAY käynnistää vuonna 2012 myös kaksi avustusohjelmaa: Lapsen turvallinen elämä ja Ikääntyneiden hyvä arki. Lisätietoja ohjelmista päivitetään RAY:n verkkosivuille huhtikuun puoliväliin mennessä. Yleisavustuksia (Ay) myönnetään valtakunnallisten, kansallisesti merkittävien järjestöjen sääntöjen mukaisesta toiminnasta aiheutuviin menoihin. Ylesavustuksia myönnettäessä otetaan huomioon toiminnan yhteiskunnallinen merkitys, laatu, laajuus ja tuloksellisuus sekä hakijan taloudenhoito ja varallisuusasema. Kohdennettuja toiminta-avustuksia (Ak) myönnetään järjestön toiminnan kokonaisuudesta erotetun toiminnon nettomenoihin. Kohdennettujen toiminta-avustusten myöntämisessä painotetaan palvelutuotannosta ja kuntien velvoitteista selkeästi erottuvaa kansalaisjärjestölähtöistä toimintaa. Investointiavustuksia (B) myönnetään järjestöjen toimitilojen tai erityisryhmien tukiasuntojen hankintoihin, peruskorjaus- ja uudisrakentamishankkeisiin sekä joihinkin toiminnallisesti perusteltuihin käyttöomaisuuden hankintoihin. Rahoituksen myöntämisessä painotetaan järjestöjen yhteistyöhankkeita sekä tilojen esteettömyyttä ja turvallisuutta. Projektiavustuksia (Ci, Ck) myönnetään uusien toimintamallien tai -prosessien kehittämiseen tähtääviin innovatiivisiin projekteihin (Ci) sekä kokeilu- ja käynnistämisprojekteihin ja muihin määräaikaista rahoitusta tarvitseviin erillisprojekteihin (Ck). Ck-avustuksilla tuetaan myös järjestöjen terveyden edistämisen projekteja. Projektiavustusten hakijoilta edellytetään tavoitteellisuutta, suunnitelmallisuutta ja asiantuntemusta. Erityistä huomiota kiinnitetään odotettavissa oleviin tuloksiin ja vaikutuksiin. HAKUAJAT Maaliskuu. Uusia rakennushankkeita ja suurehkoja (yli 50.000 euroa) peruskorjauksia koskevien investointiavustusten hakuaika päättyy 31.3.2011. Myös muut uudet investointihakemukset voi jättää jo maaliskuussa (ks. syyskuun hakuaika). Toukokuu. Uusien projektien hakuaika päättyy 31.5.2011. Syyskuu. Yleisavustusten, kohdennettujen toiminta-avustusten, käyttöomaisuus- ja toimitilahankintojen, pienehköjen peruskorjausten sekä ohjeellisessa avustussuunnitelmassa jo olevien investointien ja projektien hakuaika päättyy 30.9.2011. Hakuoppaan ja -lomakkeet sekä muut ohjeet löydät RAY:n verkkosivuilta osoitteessa www.ray.fi. Lisätietoja: p. 09 437 01 ja avustus@ray.fi. Lähetä hakemus osoitteeseen: RAY Avustustoiminta PL 32 02601 ESPOO
muut teemat Annukka Hulkko & Tuula Tiainen Parisuhdeväkivalta pitää tunnistaa ja osata pukea sanoiksi ennen kuin sitä voidaan ehkäistä. Tärkeää on kuulla sekä väkivallan kokijoita että tekijöitä. Uhrin ja tekijän kokemuksista suuntaa väkivallan ehkäisytyölle Minä aattelin, että jos minulla ei oo silmä musta tai suunnilleen puukko rinnassa ni minä en oo minkäänlaisen väkivallan uhri. Sen tajusin vaan, että tää minun kumppani nauttii siitä, että minä pelkään kun hän kiusaa minua sitten vasta ihan lopussa, kun minulle kerrottiin, mitä on väkivalta, silloin minä tajusin. Ajoissa apua perheväkivaltaan AAP-hanke kehittää varhaisen tunnistamisen ja puuttumisen menetelmiä parisuhde- ja perheväkivaltatyöhön kartoitettu väkivallan kokijoiden ja tekijöiden kokemuksia 17 yksilö- ja 10 fokusryhmähaastattelussa, kokemuksellisia parisuhdeväkivallan määrittelyitä hyödynnetään väkivaltaa ehkäisevässä työssä toteutetaan vuodesta 2008 alkaen Joensuussa ja sen ympäristökunnissa, kehittämistyö jatkuu vuoden 2012 loppuun Viola väkivallasta vapaaksi ry:n hallinnoima ja RAY:n rahoittama hankkeen verkkosivuilla muun muassa lyhytelokuvia ja kuunnelmia lähisuhdeväkivallasta, Hyvinvointi- ja parisuhdekysely sekä laaja aihepiirin linkkihakemisto www.violary.fi > Hankkeet 18 sosiaalitieto 3 I11 Lainaus on Ajoissa apua perheväkivaltaan -hankkeessa tehdyistä haastatteluista, joissa tarkasteltiin parisuhdeväkivallan varhaisia vaiheita väkivallan tekijöiden ja uhrien kokemuksina. Niiden pohjalta kehitetään väkivallan ehkäisytyön menetelmiä. Molemmilla pelkoa ja turvattomuutta Parisuhdeväkivallassa keskeistä on toisen tunteiden, ajatusten ja tekojen kontrollointi. Kontrollikeinoja ovat erilaiset fyysisen, seksuaalisen, henkisen ja taloudellisen väkivallan sekä kaltoinkohtelun muodot, joita voi ilmetä parisuhteessa joko yksittäin tai rinnakkain. Haastatteluiden perusteella alkuvaiheessa parisuhdeväkivalta ilmenee lähinnä tunteiden ja emootioiden sekä käyttäytymisen muutoksina, vaikka useimmiten näiden muutosten taustalla on yksilöllisiä piirteitä ja parisuhteeseen ja elämäntilanteeseen liittyviä tekijöitä. Esimerkiksi pelon ja turvattomuuden kokemukset tulivat esille sekä uhrien että tekijöiden haastatteluissa, mutta ne kumpusivat erilaisista tilanteista: Uhri pelkää kumppanin uhkaavaa käyttäytymistä, kun taas väkivallan tekijä pelkää, että hänet hylätään ja häntä pidetään arvottomana. Siis se, joka on mustasukkanen, kontrolloi ja lyö, pelkää ihan hirveesti. Pelkää ihan hirveesti. Sitä hylkäämistä, sitä et mua ei rakasteta, sitä et mä jään yksin. Kaikkea sitä. Ja se tekee just ne asiat, mitkä toteuttaa sen pelon. Mitä enemmän mä pelkään, sitä enemmän, sitä varmemmin sitä lyö. Parisuhdeväkivallan kannalta oleellista onkin se, millä tavalla kyseiset emootiot ja tunnekokemukset vaikuttavat käyttäytymiseen. Uhreilla ne saivat aikaan useimmiten havaittavaa ennakointia ja varovaisuutta. Tekijöillä tunnekokemukset saattoivat puolestaan toimia ns. provosoivina tilannevihjeinä, jotka johtivat väkivaltaiseen käyttäytymiseen. Kiistaa yhteisestä ajasta Hyvin yleisiä olivat ristiriidat, jotka koskivat yhteisen ajan käyttöä ja toisen omaa vapaa-aikaa, joka kuluu harrastuksissa ja ystävien parissa. Nämä ristiriitatilanteet tulivat lähes poikkeuksetta ratkaistuiksi uhrin näkemyksiä kyseenalaistavalla ja tämän elämäntilaa kaventavalla tavalla: hirveesti rajotettiin sitä et mulla on hirveesti ystäviä ja kavereita, lämpimät suhteet vanhempiin ja äidin kanssa olin paljon puhelimessa ja ystävien, et se oli sitten paha asia. Ja aina hän niinku epäili, että mulla on jotain vilppiä ystävien kanssa. Toisaalta jo kumppanin työpäivän tai jopa kauppareissun pitkittyminen koettiin niin suurena loukkauksena ja välinpitämättömyyden osoituksena, että siihen reagoimiseksi ei löydetty muita kuin väkivaltaisia keinoja: kun sä et ota sitä mun rakkautta hyvällä, ni sit mä pakotan sut ottamaan sen (ottamalla sun kurkusta kiinni). Räjähdysherkkyyttä ja kylmyyttä Uhrit ja osin myös tekijät toivat esiin useita yksilöllisiä piirteitä, jotka he liittivät kontrolloivaan ja väkivaltaiseen käyttäytymiseen: tunne-elämän epävakaus, narsistiset taipumukset, epäluuloisuus, huomionhakuisuus ja ristiriitainen minäkokemus. Tunne-elämän epävakaus näkyy useimmiten räjähdysherkkyytenä, impulsiivisuutena ja ehdottomuutena, narsistisuus puolestaan kylmänä, julmana ja röyhkeänä käyttäytymisenä. Uhrit toivat esiin tekijän nopeat ja osin ennakoimattomat mielialanvaihtelut sekä empatiakyvyttömyyden: siinä ei oo mitään semmosta normaalia siinä suuttumisessa eikä minkäänlaista kykyä ottaa vastaan sitä toisen pahaa mieltä. Ristiriitainen minäkokemus liittyi haastatteluissa nykyisen elämän ja minän tavoitteiden ja pyrkimysten väliseen ristiriitaan. Ne konkretisoituvat etenkin erilaisissa siirtymävaiheissa ja stressaavissa elämäntilanteissa, esimerkiksi opiskeluaikana tai lapsen syntyessä ja lisäävät tuolloin väkivaltaisen käyttäytymisen riskiä. Kaikki meni hirveen nopeasti, liian nopeasti Parisuhteessa väkivallan varhaiset vaiheet liittyvät lähes poikkeuksetta toisen kontrolloinnilla synty-
neeseen epäsymmetriseen valta-asetelmaan. Tästä kertovat sekä konfliktitilanteiden vuorovaikutusmallit että parisuhteen epävakaus. Sen lisäksi, että kumppania kontrolloitiin eristämällä ja tämän elintilaa kaventamalla, parisuhteen epätasapainoa lisäsivät myös suhteen intensiteetti, riippuvuus kiintymyksen perustana ja kommunikointiogelmat: jos siinä näytti siltä, että mä en saa sitä viimestä sanaa, ni meni hermot en niinku saanu sanottua ikinä asioita, että joko hän suuttu tai sano ettei keskustele niistä. Yksittäisissä haastatteluissa väkivaltaisen käyttäytymisen selitysmalleina esitettiin myös alkoholi-, päihde- ja mielenterveysongelmia, parisuhteen nopeaa ja intensiivistä etenemistä sekä lapsuudenkodin ongelmia. Niitä ei kuitenkaan pidetty väkivaltaisen käyttäytymisen välittöminä syinä vaan pikemminkin riskitekijöinä, jotka lisäsivät väkivallan todennäköisyyttä ja vaikuttivat sen muotoihin. Se oli hyvin nopeesti semmosta koukuttamista ja semmosta toisen henkiseen elämään, psyykkeeseen kaivautumista ja sitä kautta toimimista. Jollakin lailla se ihastuminen ja välittäminen, mitä toinen osotti, ni se koukutti ja kaiken piti tapahtua hirveen nopeasti; yhteinen asunto, kihlat, avioliitto. Kaikki meni hirveen nopeasti, liian nopeasti. Matka muuntuneeseen todellisuuteen On vaikeaa puuttua varhain sellaiseen ilmiöön, jota ei pystytä kokemuksena yksiselitteisesti nimeämään. Väkivalta määrittää ja värittää ihmisen kokemusta itsestä, toisesta ja parisuhteesta eli se on osapuolille parisuhteessa olemisen tapa, jota he voivat pitää normaalina. Tällaiseen maailmaan astuminen vie työntekijän uuteen ja muuntuneeseen todellisuuteen. Asiakastyön kulmakiviä ovat sensitiivisyys, avoimuus ja dialogisuus. Asiakkaalle on syytä esittää avoimia ja suoria kysymyksiä, toistaa kysymyksiä, pyytää tarkennuksia, selvennyksiä ja yhteenvetoja. Tarvitaan kuuntelevaa ja hyväksyvää kysymistä sekä asiakkaan tarinaan uskomista. Ajoissa apua perheväkivaltaan -hankkeessa asian puheeksi ottamista helpottamaan on kehitetty Hyvinvointi- ja parisuhdekysely. Se pysähdyttää ihmisen miettimään parisuhteen ja hyvinvoinnin merkitystä elämässä. Enimmäkseen kysymykset koskevat kumppaneiden vuorovaikutusta. Hyvinvointi- ja parisuhdekyselyn voi tehdä www.nettiturvakoti.fi-sivuilla peliversiona. Jokaisen kannattaa arvioida parisuhteensa tilaa Haastattelujen perusteella parisuhdeväkivallan ehkäisemisessä ja siihen varhain puuttumisessa on tärkeää kiinnittää huomiota sekä yksilön sisäisiin seikkoihin että ulkoisiin prosesseihin. Ehkäisevissä toimissa on otettava huomioon yksilö, perhe, lähiympäristö, kulttuuri ja yhteiskunta. Erityisen tärkeää on arvioida viranomaistoimintaa, joka haastattelujen mukaan turhan usein vain syventää uhripositiota. Parisuhdeväkivalta ei ratkea pelkästään sukupuolikysymystä ja tasa-arvoa pohtimalla, osallisuutta lisäämällä, perhepalveluja kehittämällä tai mielenterveyspalveluja parantamalla. Kyse on väkivallan tunnistamisesta sekä siihen puuttumisesta ja vaikuttamisesta kaikilla tasoilla. Ehkäisyn näkökulmasta keskeistä on tunnistaminen: tunnista tunteesi tunteen tehtävä on tulla tunnistetuksi. Tämä on hyvä ohjenuora väkivallasta kärsiville ja heitä auttaville. Jokaisen parisuhteessa elävän on tärkeää aika ajoin itse tarkastella oman parisuhteensa tilaa tunnistaa tunteitaan ja kokemuksiaan ja pysähtyä niiden äärelle, jotka tuottavat pahaa oloa. Näin voi ajoissa havahtua asioihin, jotka eivät kuulu hyvin toimivaan parisuhteeseen. Jokainen kantaa vastuuta omasta elämästään. Toisen kautta ei voi elää. Annukka Hulkko ja Tuula Tiainen työskentelevät Ajoissa apua perheväkivaltaan, AAP-hankkeessa. sosiaalitieto 3 I11 19
muut teemat Sinikka Forsman Pitkittyneet käsittelyajat, määräaikojen ylitykset, resurssipula. Tässä viime aikojen otsikoita lastensuojelusta. Asiakkaille tiedot ovat hälyttäviä. Entä kuinka tämän keskellä jaksaa työntekijä? Lastensuojelutyö kuormittaa mutta vetää silti puoleensa kuvituskuva: Pixmac YTM Sinikka Forsman toimii tutkijana Tampereen yliopistossa Yhteiskunta- ja kulttuuritieteiden yksikössä sosiaalityö-oppiaineessa. Artikkeli perustuu professori Tarja Pösön johtaman tutkimus- ja kehityshankkeen Sosiaalityöntekijän sisäinen ura: jaksamista ja jatkamista lastensuojelussa tutkimustyöhön. Sinikka Forsman: Sosiaalityöntekijän jaksaminen ja jatkaminen lastensuojelussa. Henkilökohtaisen ja muodollisen uran rajapinnoilla. Tampereen yliopisto, Sosiaalityön tutkimuksen laitos. Tampere University Press 2010. www.tsr.fi > Tutkimustietoa > Tätä on tutkittu Lastensuojelun työntekijät kuormittuvat ja uupuvat, kokevat stressiä ja ovat tyytymättömiä työhönsä. Heillä on vaikeuksia selvitä työkuormituksesta eivätkä he saa tarpeeksi tukea. Näin kertovat tutkimukset, mutta ne kertovat myös, että samaan aikaan työntekijät tuntevat työnsä tärkeäksi ja motivoivaksi, etenkin asiakkaiden vuoksi. Jaksaminen ja jatkaminen työssä olivat 2000-luvulle saakka vähemmän esillä kaikessa työn tutkimuksessa. Enemmän tutkittiin stressiä, työuupumusta ja työntekijöiden vaihtuvuutta. Jaksaminen ja jatkaminen eivät ole pelkästään edellä mainittujen kääntöpuolia vaan niiden tutkiminen tuo näkyviin uudenlaisia tekijöitä ja tekijöiden välisiä suhteita. On selvinnyt muun muassa se, ettei uupumus tai kyynistyminen välttämättä johda haluun lähteä työstä. Yhdessä väsymisoireiden kanssa voi tuntea myös työn imua. Lastensuojelutyön organisaatioympäristö, ammattitaitoa koskevat odotukset ja työn sisältö ovat muuttuneet monin tavoin. Asiakkaita on 2000-luvulla ollut poikkeuksellisen paljon toimenpiteestä riippuen 1 5 prosenttia alaikäisestä väestöstä ja määrät ovat edelleen kasvussa. Työntekijät kohtaavat vaikeita ja jännitteisiä psykososiaalisia ongelmia, joihin on harvoin helppoja ratkaisuja. Työn arkea ovat erimielisyydet ja tulkintaerot lapsen tarpeista perheen, sosiaalityöntekijöiden ja muiden asianosaisten välillä. Tampereen yliopiston tutkimushanke on etsinyt tietoa siitä, miten sosiaalityöntekijät työtään tekemällä helpottavat jaksamista ja mahdollistavat työssä jatkamisen vaikeissa oloissa. Tampereen ja Porin lastensuojelussa työskenteleville sosiaalityöntekijöille ja sosiaaliohjaajille tehtiin asiasta kysely. Lisäksi tehtiin ryhmähaastatteluita lastensuojelun sosiaalityöntekijöille ja esimiehille. Arkirämpimistä monissa ihmissuhteissa Ryhmähaastattelujen perusteella lastensuojelun sosiaalityölle on ominaista toimiminen erilaisissa suhde- ja toimijaverkostoissa lapsen asioissa. Arki on kiireistä ja tilanteet vaihtuvat nopeasti. Niissä työntekijä joutuu tasapainottelemaan erilaisten roolien ja sitoumusten välillä. Kuormittaviksi asioiksi kuvattiin muuan muassa arkirämpiminen, ihmissuhteiden suuri määrä, asiakkaiden vaikeat tilanteet, rankat asiat, kuten lasten laiminlyönti, ja voimakkaat tunteet. Myös verkostoissa toimiminen sisälsi kuormittavia puolia. Arkirämpiminen kuvaa sitä, kun asiat eivät etene asiakkaiden, yhteistyökumppaneiden tai resurssien puutteiden takia. Monesti, kun päästään kaksi askelta eteenpäin, kohta mennäänkin puolitoista taaksepäin. Työssä on paljon arkista sinnittelyä, jossa täytyy oppia sietämään epävarmuutta ja keskeneräisyyttä. Mahdollisuus vaikuttaa motivoi Lastensuojelutyössä jaksamista ja jatkamista edistävät eniten työn luonne ja työn vaikuttavuus. Työn luonteessa motivoi suora vuorovaikutus asiakkaiden kanssa, työn autonomia ja työn kokeminen antoisaksi ja itselle merkitykselliseksi. Haastatellut pitävät myös lastensuojelulle ominaisista työtavoista, joita he luonnehtivat toiminnallisemmiksi ja monipuolisemmiksi kuin muiden sosiaalityön alueiden työtapoja. Työn vaikuttavuutta on se, että siinä voi käyttää viranomaisvaltaa asiakkaan hyväksi ja nähdä, että työ vaikuttaa asiakkaiden elämään. Delegointisääntöjen on mahdollistettava työntekijälle riittävä autonomia. 20 sosiaalitieto 3 I11