Aivoverenkiertohäiriöt ja migreeni ilmailussa Jyrki Mäkelä Neurologian el., dos Vastuullinen liikenne. Yhteinen asia.
Lähteet: Ernsting s Aviation Medicine, 4.ed.; Chapter 45: Merry, RTG: Neurological disease, pp 683-693. Fundamentals of Aerospace Medicine 4. ed. Chapter 16: Hastings, JD:Aerospace neurology, pp 392-405 Clinical Aviation Medicine, 4.ed. Chapter 4: Neurology, pp 61-113 Manual of Civil Aviation Medicine 2008, III-10,1-17 JAR-FCL 3.210 Hermosto EASA Part MED 69-72 13.10.2015 2
Neurologia ja ilmailu Neurologiset sairaudet voivat -Vähentää tai vääristää sensorista tiedonsaantia -Vaurioittaa arviointia tai päätöksentekoa -Heikentää hyvälle lentämiselle välttämättömiä motorisia taitoja -Olla väliaikaisia, toistuvia, pysyviä tai eteneviä
Lentäjäksi jos Ei poikkeavuutta esitiedoissa, tutkimuksissa tai suoriutumisessa Havaittujen poikkeavuuksien riski häiritä lentoturvallisuutta on hyväksyttävissä rajoissa Inkapasitaatioriski 1%/v
Stroke yli 45 v Ernsting s Aviation Medicine: yli 45v potilaalla ilman osoitettavaa syytä ilmaantuneen strokeoireiston uusintariski ensimmäisen vuoden aikana on 12% ja jatkuu 5%-tasolla seuraavan viiden vuoden ajan; uusiutumisriski liittyy yleistyneeseen arterioskleroosiin. Näin korkea riski este kaikkiin lentotehtäviin. Fundamentals of Aerospace Medicine (Chapter 16, Aerospace Medicine/JDE Hastings); Clinical Aviation Medicine /Neurology: Vastaavat riskitasot ja kannanotto esteellisyyteen
Stroke alle 45 v ICAO: v. 2008 (III-10-9): nuorelle strokepotilaalle jonka sairastumismekanismi tunnetaan (esim. PFO, paradoksaalinen embolisaatio ja menestyksekäs sulku) voi palauttaa medikaalin vuoden seurannan kuluttua. Myös RRtautiin liittyvä lakunaarinen stroke voi mahdollistaa medikaalin palautuksen vuoden kuluttua. Fundamentals of Aerospace Medicine 4.ed.: Nuorilla potilailla stroken 5-vuotisuusintariski on prosentin luokkaa vuodessa. Clinical Aviation Medicine 4.ed.: Mikäli strokesta toipuminen on täydellistä, mahdollisen syyn eliminoiminen on olennaista lentokelpoisuuden palauttamisessa; on kuitenkin syytä muistaa että esim. PFO lentäjällä ei välttämättä tarkoita sen olevan stroken syy
Vanhempaa stroke-etiologiaa Ory et al. Revue Neurologique 2003 95 alle 45-v stroke potilasta vv. 1992-1996, haastattelu 5v myöhemmin 4 potilasta (4.7%) uusintastroke, 7 potilasta koronaaritapahtuma; 5 potilasta kuollut Uusintastroken riski nuorilla aikuisilla on matala
Uutta stroke-epidemiologiaa (FUTURE) Rutten-Jacobs ym. Ann Neurol 2013, JAMA 2013 724 18-50 v. potilasta 1980-2010, WHO TIA- Strokeluokitus 9v seurannassa 20%:lla ainakin 1 uusi vaskulaaritapahtuma Kumulatiivinen 20-v strokeriski TIA:n jälkeen 17.3% ja stroken jälkeen 19.3% Kumulatiivinen 20-v vaskulaaritapahtuman riski TIA:n jälkeen 28% ja stroken jälkeen 33% Nuorilla strokepotilailla huomattava uusiutuvan vaskulaaritapahtuman riski; stroken aiheuttanut sairaus nostaa vaskulaaritapahtumien riskiä läpi elämän Kumulatiivinen 20-v kuolemanriski 30 vrk selviytyneillä TIA:n jälkeen 25% ja iskeemisen stroken jälkeen 27%
Uutta stroke-epidemiologiaa II Aarnio YM. Stroke 45: 2670-6, 2014 970 15-49v 30 vrk selvinnyttä potilasta 1994-2007 10v seurannassa 16% kuollut, 14% uusintastroke Mediaaniaika uusintaan 3.7v Naiset ja alle 40 v potilaat pienemmässä riskissä Karotisdissekaatio: ennuste paras; yleinen arterioskleroosi: ennuste huonoin Tupakointi, koronaaritauti, DM, sydämen vajaatoiminta, runsas alkoholinkäyttö, RR-tauti, useiden verisuonialueiden stroket ja korkea NIHSS-luku liittyivät huonoon ennusteeseen Uusi stroke 17-kertaisti kuolleisuuden Ei-sydänperäinen embolistyyppinen stroke: 21 kk uusintariski 10% (Putaala ym. Ann Med 2015)
Uutta stroke-epidemiologiaa III Epilepsiariski, kognitiiviset muutokset 724 18-50 v. potilasta 1980-2010, epilepsiaseuranta 2014-2015 (FUTURE; Arntz ym. Stroke 46: 2309-11, 2015) 12 v seurannassa 12% sai poststroke-epilepsian; 28% alle viikko sairastumisesta, 72% yli viikko sairastumisesta, 6% toistuvat kohtaukset 409 55-85 v. potilasta 1993-1995 (Jokinen ym. Eur J Neurol 22: 1288-94, 2015) Kognitiivisia muutoksia 83%:lla; kliinisesti erinomaisesti toipuneilla potilailla 71%:lla Toiminnan kontrolli, kohdennettu huomiokyky, visuaalinen hahmotus ja tehokas muistin käyttö erityisen häiriöherkkiä; MMSE poikkeava 24-50%
PFO:n sulku ja strokeriski Meta-analyysi, 2303 potilasta, 1150 PFO sulku, 1153 lääkitys. Sulku vähensi stroke/tia uusiutumisia merkittävästi (3.5% vs. 5%) 3.5 vuoden seurannassa (Rengifo-Moreno ym. Eur Heart J 34, 3342-52, 2013) 48 observoivan tutkimuksen meta-analyysi: stroke/tia uusiutumisia 0.8%/v PFO-sulku potilailla, 5%/v lääkehoitopotilailla (Agraval ym. J Am Coll Cardiol 5, 777-89, 2012) 314 potilasta 151 PFO-sulku, 163 ei sulkua: Suljetuilla 6.6% ja sulkemattomilla 9.2% stroke/tia uusiutumisia 5v aikana (Mirzada ym Int J Cardiol 195; 293-9, 2015)
UK CAA ohjeistus 2/2014 Luokka 1&2: hakijat joilla diagnoosina stroke, TIA tai RIND ovat epäkelpoja: uusien vaskulaaritapahtumien, stroken tai epilepsiakohtausten riski ylittää 1% vuositason myös nuorilla potilailla ja paradoksaalinen embolia -diagnoosilla Luokka 2 (OSL): mikäli lupakirja olemassa, voidaan se uusia alle 70 v tutkittavalle, mikäli ei lentoturvallisuutta uhkaavia jälkioireita eikä diabetestä, kontrolloimatonta RRtautia, koronaaritautia, eteisvärinää, sydämen vajaatoimintaa, antikoagulaatiota tai koagulaatiopuutoksia jotka lisäävät spontaanivuodon tai tromboosin riskiä.
UK CAA ohjeistus 2/2014 Tarvittavat tutkimukset: Neurologisten sairauskertomusten arvio ja riskitekijöiden kontrollointi Kardiologin arvio, rasitusekg Echokardiogrammi Karotisten kuvantaminen (ei yli 50% stenooseja) Hyytymistekijätutkimus Normaali näkökenttätutkimus Simulaattorikoe/lentokoe toiminnallisuuden varmistamiseksi Pysyvä OSL 12 kk seurannan kuluttua Vuosittainen kardiologin arvio ja rasitusekg seurannassa
Valtimodissekaatio ja stroke Ernsting s Aviation Medicine (4.painos): spontaanin valtimodissekaation aiheuttaman aivoverenkiertohäiriön ennuste on ilmailun kannalta suotuisa, mikäli ei ole osoitettavissa arteriaseinän heikkoutta Aarnio ym.2014 kuten esim. Marfanin oireyhtymässä. Vuosittainen uusiutumisriski on 1%, ja mikäli stroke korjautuu täydellisesti on mahdollista palauttaa rajoitettu lentolupa. ICAO III 10-9: mikäli arteriadissekaatio ei uusi vuoden kuluessa, uusintariski laskee alle prosenttiin/v
Karotisdissekaatio ja stroke (Debette, Curr Opin Neurol 27: 20-8 2014 Edeltävä kaulan alueen trauma (40%), RR-tauti, auraton migreeni, äskettäinen infektio altistavat Hyperkolesterolemia ja ylipaino suojaavat Ehlers-Danlos-sdr altistaa (2%), muu genetiikka toist. epäselvää (familiaalisia 2%) Stroke 60-70% potilaista Korjautuu 6 kk, 1v kuluttua ei radiologisia suonimuutoksia Myöhäinen uusimisriski 7% 7.4v seurannassa
John D. Hastings/Fundamentals of Aerospace Medicine/Clinical Aviation Medicine The evaluator seeking best evidence for aeromedical disposition in strokes must consider a large body of evidence outside his medical discipline. A principle of individual consideration utilizing best available evidence should be followed My advice would be to write no firm general rule but to evaluate each individual case -preferably by a panel of individuals who specialize in stroke Aeromedical disposition following stroke hinges on multiple factors including underlying patyhology, degree of recovery, comorbid disease, assessment of risk factors and attention to modifiable risk factors and a suitable period of observation. With good recovery and vigorous attention to risk factors, certification may be possible. Individual assessment of recurrent risk by clinicians with expertise in cerebrovascular diseases is most desirable
Aivoverenkiertohäiriöt TIA: strokeriski 5%, sydäninfarktiriski 5%: ei lentokelpoisuutta Stroke: uusimisriski 5% ei lentokelpoisuutta Yli 45 v etiologia yl. arterioskleroosi nuorilla mahdollisuus harkintaan Carotisdissekaation jälkeinen stroke oireettomaksi korjautuneena: lentolupa 1v jälkeen
Päänsäryn syyt lentäjillä lihasjännityspäänsärky migreeni poskiontelotulehdus hammastulehdus kolmoishermosärky sarjoittainen päänsärky
Migreeni
Migreeni Kohtauksittainen suvuttainen aivorungon sairaus Esiintyvyys 10% jossain elämän vaiheessa Yleisin 20-50 v, 10% alkaa 50. ikävuoden jälkeen Aurallisen migreenin esiintyvyys huipussaan n. 20-30 v. iässä; puolella potilaista migreeni väistyy 30 v kuluessa, oireisto lievittyy 30%:lla (Merikangas, Headache 53; 230-246, 2013) Naisilla 2-3x yleisempi kuin miehillä Diagnoosi esitiedoista, ei varmentavia koneellisia tutkimuksia; MRI poissulkumielessä usein hyödyllinen
Auraton/common migreeni Potilaalla on ollut vähintään viisi päänsärkykohtausta, jotka ovat kestäneet 4 72 tuntia, ja kohtauksiin on liittynyt vähintään kaksi piirrettä ryhmästä A ja vähintään yksi piirre ryhmästä B A: särky on sykkivää, toispuolista, kohtalaista tai kovaa ja estää normaaleja toimintoja, fyysinen aktiivisuus pahentaa särkyä B: pahoinvointi, oksentelu, valonarkuus, ääniherkkyys
Aurallinen/klassinen migreeni Vähintään kaksi kohtausta, joissa on esiintynyt kolme seuraavista piirteistä: auraoire: näköhäiriö, puutuminen, lihasheikkous tai puheen vaikeus auran kesto yli neljä minuuttia tai kaksi peräkkäistä auraa aura ei kestä yli 60 minuuttia auraa seuraa päänsärky alle 60 minuutissa päänsärky on samanlaista kuin aurattomassa migreenissä.
Migreeni: laukaisevat tekijät epäsäännöllinen uni-valverytmi epäsäännöllinen ruokailu jännittyneet niskalihakset stressi ja sen helpottuminen esim. viikonloppuna ergonomisesti vääränlainen työpiste kuukautiset tai hormonaaliset muutokset alkoholi tai ravintoaineet
Kroonistumisen enteitä Migreeni (20%): Tiheät kohtaukset, varhainen alkamisikä Jännityspäänsärky (16%): samanaikainen migreeni, unihäiriöt, naimattomuus
Migreeni ilmailuautooreilla: Ernsting s Aviation Medicine/Merry (4.ed.): Ensimmäistä lupaa haettaessa ei taistelulentäjäksi,ammattilentäjäksi tai lennonjohtoon. Yksityislentolupa mikäli kohtauksia harvakseltaan eikä vaikeaa, erit.visuaalista auraa. mikäli migreeni diagnosoidaan täysin koulutetulla lentäjällä, lentäminen pysyvällä OML-rajoituksella on mahdollista mikäli kohtauksia esiintyy harvakseltaan. Mikäli kohtaukset ovat hyvin hankalia tai esiintyvät tiheästi, lentolupakirja on peruutettava. Aerospace Medicine (Chapter 16/Hastings): migreeni voi olla ilmailulääketieteellisesti merkittävä tai merkityksetön riippuen yksilöllisestä oireista tai operatiivisista vaatimuksista; vähäiset, hitaasti kehittyvät perifeeriset näkökenttäoireet tai puutumiset ovat vähämerkityksellisiä kun taas täydellinen homonyymi hemianopia tai selkeä afasia aiheuttavat ilmailuesteen. Diagnoosin ei tarvitse johtaa lentoluvan menettämiseen useimmissa tapauksissa.
Migreeni ja lentokelpoisuus Auraton anti-inflammatoreilla hoituva ei este Aurallinen migreeni+valonarkuus,oksentelu lentokelpoisuuseste jos ei poistettavaa laukaisevaa tekijää Aurallisesta migreenistä kärsivää ei koulutukseen; tarkka diagnostiikka Koulutetulla henkilöllä 3-6 kk oireeton jakso voi mahdollistaa multipilottiluvan Beetasalpaaja/kalsiumkanavasalpaajaestolääkitys sallittu, triptaanit varoajalla työnteon suhteen?
Migreeniekvivalentti Klassinen aura muttei päänsärky-pahoinvointioireita Elinikäinen prevalenssi n. 1% Esiintyy 1-3 %:lla terveessä väestössä ja esiintyvyys lisääntyy iän myötä; kortikaalinen muutos harvoin mutta joskus oireiston taustalla (Shams et al. Surv. Ophtalmol. 56 (2), 135-161, 2011). Tavallisia 50. ikävuoden jälkeen (Clinical Aviation Medicine) Näkökenttäpuolikkaan menetys ei hyväksyttävä Vähäinen värinä näkökentän ääreisosissa mahdollisesti merkityksetön (ICAO 2008)
Muistettavaa Löydösten ja diagnoosien tulkinta inkapasitaatioriskin kannalta saattaa olla vaativaa: epidemiologian fokus toisaalla Ilmailuun perehtymättömien erikoislääkäreiden lausunnot eivät aina huomioi inkapasitaatioriskin arviota Turhia lentokelpoisuuden laskuja syytä välttää; kokemattoman lentäjän onnettomuusriski suurempi kuin kokeneen, ja vähäinen henkilökunnan määrä lisää jäljelläolevien onnettomuusriskiä
Olosuhteiden tuntemus hyödyllistä
Tulevaisuutta?
Lentäjien toimintakyvyn seuranta koulutuksen ja työuran aikana Ohjeistusten mukaiset tarkastukset Subjektiivista, vähän objektiivisia mittareita tason seuraamiseen (simulaattori) Vähien objektiivisten mittarien merkitys korostuu, joskus suhteettomasti
Tutkimukset Yleensä esitiedot olennaisin osa tutkimusta: kannattaa käyttää aikaa.. Statuslöydökset harvinaisia ja yleensä merkityksellisiä Koneelliset tutkimukset (kuvantaminen, EEG, ENMG) herkässä
Lihasjännityspäänsärky tavallisin päänsäryn syy taustalla mm. huonot työasennot, purentavirhe, niskan retkahdusvamma, haukkaniska.. pahenee iltaa kohti vannemainen puristava jatkuva jomotus heitehuimausta liikunta tai alkoholi voi helpottaa
Lihasjännityspäänsäryn hoito huolellinen kliininen tutkimus tarvittaessa MR-kuvaus liikunta, venyttely, rentoutus, hieronta fysioterapeutin tutkimus ja ohjaus/lyhyt hoitojakso analgeetti-lihasrelaksantti 2 vi -1 kk trisyklinen antidepressantti
Päänsärky tavallisin oire joka voi johtua monesta sairaudesta yleensä hyvänlaatuinen, harvoin merkki vakavasta taudista päänsäryn syyt selvitettävä ennen hoidon aloittamista