Kohonnut verenpaine on kiistatta sydän- ja

Kohonnut verenpaine Ilkka Tikkanen ja Tuula Tikkanen Kiistatta on osoitettu, että jo lievästi kohonnutta verenpainetta kannattaa hoitaa. Uusimmissa suosituksissa ollaan kuitenkin luopumassa kategorisista ohjeista aloittaa verenpainetta alentava hoito pelkästään tietyn diastolisen tai systolisen verenpainearvon tai molempien perusteella. Entistä selvemmin kiinnitetään huomiota sydän- ja verisuonisairauksien yksilöllisen kokonaisriskin arviointiin hoitopäätöstä tehtäessä. Arvioitaessa sydänja verisuonisairauksien vaaraa kohonneen verenpaineen yhteydessä on huomioitava tunnetut muut vaaratekijät, kuten tupakointi, rasva-aineenvaihdunnan häiriöt ja diabetes, sekä mahdolliset hypertensioon liittyvät kohde-elinvauriot. Verenpainetta alentava hoito on aloitettava herkästi potilailla, joilla todetaan useita sydän- ja verisuonisairauksille altistavia vaaratekijöitä tai ilmeinen kardiovaskulaarinen tai munuaissairaus. Elintapa- ja lääkehoito on näillä potilailla syytä aloittaa jopa aiemmin normaaleiksi tulkituilla verenpainearvoilla. Kohonnut verenpaine on kiistatta sydän- ja verisuonisairauksien vaara. Epidemiologisissa selvityksissä on osoitettu verenpainetason suora yhteys aivohalvauksen ja sepelvaltimotaudin aiheuttamaan kuolleisuuteen (Mac- Mahon ym. 1990, Mulrow ym. 1994). Verenpaineen alentuminen viime vuosien ja vuosikymmenien aikana väestötasolla on yhteydessä vähentyneeseen kardiovaskulaariseen sairastuvuuteen (Joint National Committee 1997, MacMahon ym. 1997). Ensimmäisenä selvä hyöty kohonneen verenpaineen hoidosta todettiin pahanlaatuisessa hypertensiossa, mutta vähitellen hoidon teho on osoitettu yhä alemmilla verenpainetasoilla. Aiempi lähtökohta hoitopäätöstä tehtäessä on ollut diastolinen verenpaine, mutta viimeaikaiset tutkimukset ovat korostaneet myös systolisen paineen merkitystä (Vanhanen, tässä numerossa). Ongelmat aiemmissa verenpainesuosituksissa Epidemiologiset tutkimukset ja viime vuosien satunnaistetuista hoitokokeiluista laaditut metaanalyysit ovat olleet pohjana kansallisille hoitosuosituksille. Näissä on pyritty antamaan ohjeet rajoista, joiden ylittyessä verenpaineen hoito lääkkeillä tai ilman niitä on aiheellinen. On ollut vaikeaa määrittää verenpainerajaa siten, että mahdollisimman moni hyötyisi kohonneen verenpaineen alentamisesta altistamatta samalla liian suuria potilasmääriä hoidon erityisesti lääkehoidon mahdollisille haitoille. Näyttöön perustuvan lääketieteen vaatimukset ja taloudelliset seikat ovat nousseet korosteisesti esille. Eri maiden hoitosuositukset ovatkin eronneet huomattavasti toisistaan. Esimerkkeinä tästä ovat varsin konservatiivinen brittiläinen suositus (Sever ym. 1993) ja toisaalta hoitoon ohjaaminen entistä pienemmillä verenpaineen arvoilla Yhdysvalloissa (Joint National Committee 1997). Tämä on periaatteessa johtanut varsin erilaisiin hoitokäytäntöihin ja siten potilaat erilaiseen asemaan sairastuvuudeltaan muutoin samankaltaisissa maissa. Lisäksi interventioita väestötasolla kohdennettaessa on huomioitava, että valtaosa kardiovaskulaarisesta sairastuvuudesta esiintyy potilailla, joiden verenpaine aiempien kriteerien perusteella on luokiteltu joko normaa- Duodecim 1999; 115: 945 9 945

liksi tai vain lievästi kohonneeksi ja siten hoitorajojen ulkopuolella olevaksi (National High Blood Pressure Education Program Working Group 1993). Kohonnut verenpaine ja kokonaisriskin arviointi Viime vuosina on entistä enemmän kiinnitetty huomiota potilaiden riskin kokonaisvaltaiseen arviointiin hypertension hoidosta päätettäessä. Perusteena ovat jälleen olleet epidemiologiset selvitykset, joiden mukaan hypertensiopotilaan riski sairastua kardiovaskulaarisiin komplikaatioihin kasvaa huomattavasti, mikäli samanaikaisesti esiintyy muita aivohalvaukselle tai sepelvaltimotapahtumalle altistavia tekijöitä (Alderman 1993). Tällöin myös kohonneen verenpaineen alentamisesta saavutettavat hyödyt ovat huomattavasti suuremmat verrattuna siihen, että hoidetaan vain ne potilaat, joiden verenpaine ylittää tietyn arvon, huomioimatta yksittäisen potilaan todellista riskiä sairastua hypertension kohde-elinkomplikaatioihin (Alderman 1993, Kaplan 1998). Edellä mainitut riskiprofiilit on mahdollista muuntaa numeerisiksi, hoitopäätöstä ohjaaviksi kaavioiksi, kuten Uuden-Seelannin hypertensiosuosituksessa (Core Service Committee 1995) ja sepelvaltimotautipotilaiden riskin arvioinnissa (Wood ym. 1998). Jokapäiväisessä potilastyössä kyseiset kaaviot saattavat olla kuitenkin liian vaikeaselkoisia ja johtaa yksittäisten potilaiden tapauksessa liian jäykkiin hoitopäätöksiin (Kaplan 1998). Lyhyellä, esimerkiksi viiden vuoden aikavälillä kokonaisriskiä arvioitaessa korostuu iäkkäiden potilaiden hoidosta odotettavissa oleva hyöty, jolloin on olemassa vaara nuorempien potilaiden hoidon laiminlyömisestä (Zanchetti ja Mancia 1996, Simpson 1997). On muistettava, että nuorilla ja keski-ikäisillä lievästi kohonneesta verenpaineesta johtuvat komplikaatiot ilmenevät paljon myöhemmin kuin päätetapahtumiin perustuvat interventiotutkimukset yleensä kestävät. Käytännössä potilaan kokonaisriskin arvioinnissa päästäneenkin riittävään tarkkuuteen huomioimalla yksilöllisesti odotettavissa oleva elinikä (Zanchetti ja Mancia 1996) sekä tärkeimmät anamnestiset vaaratekijät ja mahdolliset kohonneesta verenpaineesta jo aiheutuneet kohde-elinvauriot (taulukko 1). Anamnestisesti tärkeimmät sydän- ja verisuonisairauksille altistavat riskitekijät hypertension yhteydessä ovat tupakointi, rasva-aineenvaihdunnan häiriöt ja diabetes. Lisäksi iäkkäät potilaat, miehet ja menopaussin ohittaneet naiset ovat alttiimpia komplikaatioille. Nuorella iällä ilmaantuvan sepelvaltimotaudin esiintyminen suvussa on lisäksi tärkeä seikka hypertension hoidon tarvetta arvioitaessa (Joint National Committee 1997). Toinen oleellinen seikka kohonneen verenpaineen hoitotarvetta arvioitaessa on todettavissa olevien kohde-elinvaurioiden huomioiminen (taulukko 1). Mikäli kohonnut verenpaine on jo johtanut kohde-elinmuutoksiin, on myös lisäkomplikaatioiden vaara erityisen suuri. Vaikka hoito aloitetaankin tällöin periaatteessa liian myöhään, on erityisen tärkeää normaalistaa näiden potilaiden verenpaine muihin vaaratekijöihin vaikuttamisen ohella. Mikäli todetaan merkkejä vasemman kammion hypertrofiasta, sepelvaltimotaudista, munuaissairaudesta tai yleisestä ateroskleroosista, verenpaineen tehokas hoitaminen parantaa ennustetta oleellisesti. Tärkeää olisikin panostaa kohde-elinvaurioiden mahdollisimman varhaiseen diagnostiikkaan, Taulukko 1. Riskin arviointi hypertensiossa. Tärkeimmät vaaratekijät Tupakointi Rasva-aineenvaihdunnan häiriöt Diabetes Yli 60 vuoden ikä Miessukupuoli, naisilla postmenopausaalisuus Suvussa runsaasti sepelvaltimotautia naisilla alle 65 vuoden ja miehillä alle 55 vuoden iässä Merkkejä kohde-elinvaurioista tai sydän- ja verisuonisairaudesta Sydänsairaudet Vasemman kammion hypertrofia Angina pectoris tai sairastettu sydäninfarkti Sepelvaltimoiden revaskularisaatio Sydämen vajaatoiminta Aivohalvaus, TIA-kohtaus Munuaistauti Perifeerinen valtimosairaus Retinopatia 946 I. Tikkanen ja T. Tikkanen

erityisesti kammiohypertrofian toteamiseen kaikukuvauksella sekä mikroalbuminurian seulontaan. Tulevaisuuden haaste on löytää keinoja esimerkiksi geneettisiä merkkejä joilla kohdeelinvaurioiden kehittymiselle alttiit verenpainepotilaat voidaan mahdollisimman varhain saada tehokkaaseen ja yksilölliseen hoitoon verenpainetasosta riippumatta. Kohonneen verenpaineen hoito riskiprofiilin mukaan Käyttökelpoisimmat ja tuoreimmat ohjenuorat verenpaineen hoitorajoiksi ovat WHO:n suositus vuodelta 1996 (Chamlers ja Zanchetti 1996) sekä Joint National Committeen suositus vuodelta 1997. Molemmissa korostetaan verenpainetason huolellista ja luotettavaa diagnostiikkaa, riittävää seurantaa, vastaanotolla tehtävien mittausten virhelähteiden havaitsemista ja eliminoimista sekä tarvittaessa diagnostiikan täydentämistä koti- tai ambulatorisilla mittauksilla (Turjanmaa, tässä numerossa). Näissä suosituksissa korostuu aiempaa selvemmin vaaratekijöiden ja kohde-elinvaurioiden huomioon ottaminen verenpainetta alentavaa hoitoa aloitettaessa. Lisäksi on huomioitava sekä diastolinen että systolinen verenpaine, joko yhdessä tai erikseen. WHO:n suosituksessa (Chamlers ja Zanchetti 1996) diastolinen verenpainetaso 90 105 mmhg tai systolinen paine 140 180 mmhg edellyttää verenpaineen seuraamista 2 4 viikon aikana yhdistettynä elämäntapaohjeisiin. Mikäli verenpaine ei laske alle arvon 140/90 mmhg, Lähtöverenpaine: diastolinen 90 105 mmhg tai systolinen 140 180 mmhg Toista verenpaineen mittaus 2 4 viikon kuluessa + Elintapaneuvonta 4 viikon kuluessa <140/90 mmhg Diastolinen 90 105 tai systolinen 140 180 Seuranta Kardiovaskulaarisen kokonaisriskin arviointi 1 Kokonaisriski pieni Kokonaisriski suuri 3 6 kuukauden kuluessa Diast. 90 95 tai syst. 140 160 Diast. 95 tai syst. 160 Diast. 90 tai syst. 140 Seuranta Lääkehoito Lääkehoito 1 Mikäli todettavissa kohde-elinvaurio, on syytä aloittaa joka tapauksessa lääkehoito Kuva 1. Lievän hypertension hoitosuositus WHO:n (Chamlers ja Zanchetti 1996) mukaan. Uusimman kansainvälisen hoitosuosituksen (WHO-ISH 1999) mukaan tavoiteverenpainetaso tulee entisestään laskemaan (alle 130/85 mmhg). Iäkkäämmillä potilailla voidaan tyytyä verenpainetasoon alle 140/90, mikäli sivuvaikutusten takia alempaan verenpainetasoon ei päästä. 947

suositellaan kardiovaskulaarisen kokonaisriskin arviointia ja lääkehoidon aloittamista suuren riskin potilailla, joilla diastolinen verenpaine on 90 mmhg tai systolinen paine 140 mmhg. Lisäksi korostetaan, että kaikki potilaat, joilla on jo todettavissa kohonneeseen verenpaineeseen liittyviä kohde-elinvaurioita, tulee hoitaa lääkkeillä myös silloin, kun verenpaine on vain lievästi kohonnut (kuva 1). Niillä potilailla, joilla kardiovaskulaarinen riski todetaan pieneksi, suositellaan lääkehoidon aloittamisrajoiksi arvoja 95 ja 160 mmhg. Tuoreimmassa yhdysvaltalaisessa Joint National Committeen (1997) suosituksessa mennään WHO:n suosituksia astetta pitemmälle ja annetaan yksityiskohtaiset ohjeet sekä kohonneen verenpaineen luokitteluun että hoitorajojen määrittämiseen. Potilaiden luokittelussa otetaan huomioon vaaratekijät, kohde-elinvaurioiden ja kardiovaskulaarisairauksien esiintyminen sekä verenpainetaso painottaen kohde-elinvaurioita ja vaaratekijöitä hoitopäätöstä tehtäessä. Erikseen on luokiteltu ns.»korkea normaali» verenpainetaso 130 139/85 89 mmhg (taulukko 2). Jo tällä, periaatteessa normaaliksi tulkittavalla tasolla verenpainetta alentava lääkehoito katsotaan aiheelliseksi, mikäli potilas sairastaa sydämen tai munuaisten vajaatoimintaa tai diabetesta. Tätä suuremmilla arvoilla ( 140/90 mmhg) kohde-elinvaurioiden katsotaan joka tapauksessa aiheellistavan suoraan lääkehoidon. Muutoin suositellaan vaaratekijöiden kasautumisen ja verenpainetason mukaan 6 12 kuukauden seurantaa, lääkkeetöntä hoitoa sekä tarvittaessa myös lääkitystä (yksityiskohdat taulukossa 2). Lopuksi On loogista, että kohonneen verenpaineen hoitoa aloitettaessa tulee punnita sekä odotettavissa olevat seuraamukset hoitamatta jättämisestä että verenpaineen alentamisesta saavutettavissa oleva hyöty huomioiden hoidosta mahdollisesti koituvat haitat. Pelkkä verenpainetason mittaaminen ei riitä hoitopäätökseen, vaan hoidon tulee perustua kardiovaskulaarisen kokonaisriskin arviointiin. Loogisin ja potilastyöhön käytännöllisin on tätä nykyä Joint National Committeen (1997) ohjeisto, joka varmasti tulee osaltaan ohjaamaan myös suomalaisia hypertension hoito-ohjeita (Suomen Sydäntautiliiton työryhmän suositus 1994). Näitä ohjeita ollaan uudistamassa näyttöön perustuvan lääketieteen pohjalta Duodecimin Käypä Hoito -projektin puitteissa. Samalla tulisi käynnistää keskustelu yhteiskunnallis-taloudellisista mahdolli- Taulukko 2. Riskin arviointi ja verenpainetta alentava hoito 1 Joint National Committeen (1997) mukaan. Löydös Riski- Riski- Riskiryhmä A 2 ryhmä B 3 ryhmä C 4 Keskeiset vaaratekijät + /+ Kohde-elinvaurio tai sydän- ja verisuonisairaus + Verenpaine 130 139/85 89 mmhg Elintapamuutos Elintapamuutos Lääkehoito 5 (»korkea normaali» paine) Verenpaine 140 159/90 99 mmhg Elintapamuutos Elintapamuutos 6 Lääkehoito (ad 12 kk) (ad 6 kk) Verenpaine 160/ 100 mmhg Lääkehoito Lääkehoito Lääkehoito 1 Elintapaohjaus liitettävä aina lääkehoitoon 2 Potilailla ei ole todettavissa taulukossa 1 mainittuja keskeisiä vaaratekijöitä eikä merkkejä kohde-elinvaurioista tai sydän- ja verisuonisairauksista 3 Potilailla yksi tai useampia vaaratekijöitä mutta ei kohde-elinvaurioita tai sydän- ja verisuonisairauksia 4 Kaikki potilaat, joilla todetaan merkkejä kohde-elinvauriosta, diabetes tai kliinisesti merkittävä sydän- ja verisuonisairaus 5 Mikäli potilaalla sydämen vajaatoiminta, munuaisten vajaatoiminta tai diabetes 6 Mikäli potilaalla useita vaaratekijöitä, harkittava myös lääkehoitoa 948 I. Tikkanen ja T. Tikkanen

suuksista tarkistaa hoidon korvauksia hoidon muuttuneita aloittamisrajoja vastaavaksi. Hoidon aloittamiskriteerien lisäksi on oleellista kiinnittää samanaikaisesti huomiota hoidon toteutumiseen sydän- ja verisuoniperäisen kuolleisuuden ja sairastuvuuden vähentämiseksi. HOT-tutkimuksen tulos hypertension hoidon optimaalisesta tavoitteesta 138.5/82.6 mmhg (Hansson ym. 1998) puoltaa osaltaan entistä aktiivisempaa otetta jo lievästi kohonneen verenpaineen hoidossa, vaikka tutkimus ei asetelmansa vuoksi vastaakaan kysymykseen, milloin tiettyä verenpainetta kannattaa alentaa. Kuten edellä on esitetty, huomio on kohdistettava erityisesti potilaisiin, joilla todetaan joko merkkejä kohde-elinvaurioiden kehittymisestä tai muutoin lisääntynyt kardiovaskulaaristen komplikaatioiden riski. Kirjallisuutta Alderman M H. Blood pressure management: individualized treatment based on absolute risk and the potential for benefit. Ann Intern Med 1993; 119: 329 35. Chalmers J, Zanchetti A. The 1996 report of the World Health Organization expert committee on hypertension control. J Hypertens 1996; 14: 929 33. Core Service Committee. Guidelines for the management of mildly raised blood pressure in New Zealand. 1995. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers S G, ym. Effects of intensive bloodpressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. Lancet 1998; 351: 1755 62. Joint National Committee. The sixth report of the Joint National Committee on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (JNC VI). National Institute of Health Publication 1997; No. 98 4080. Kaplan N M. Treatment of hypertension: rationale, guidelines, and goals. Kirjassa: Pine J W, toim. Clinical hypertension. Baltimore: Williams & Wilkins, 1998, s. 133 58. MacMahon S, Peto R, Cutler J, ym. Blood pressure, stroke, and coronary heart disease. Part 1, Prolonged differences in blood pressure: prospective observational studies corrected for the regression dilution bias. Lancet 1990; 335: 765 74. MacMahon S, Rodgers A, Neal B, Chalmers J. Blood pressure lowering for the secondary prevention of myocardial infarction and stroke. Hypertension 1997; 29: 537 8. Mulrow C D, Cornell J A, Herrera C R, ym. Hypertension in the elderly. JAMA 1994; 272: 1932 8. National High Blood Pressure Education Program Working Group. National High Blood Pressure Education Program Working Group report on primary prevention of hypertension. Arch Intern Med 1993; 153: 186 208. Sever P, Beevers G, Bulpitt C, ym. Management guidelines in essential hypertension report of the second working party of the British Hypertension Society. BMJ 1993; 306: 983 7. Simpson F O. Guidelines for antihypertensive therapy: problems with a strategy based on absolute cardiovascular risk, reply to comments. J Hypertension 1997; 15: 1 2. Suomen Sydäntautiliiton työryhmän suositus. Kohonneen verenpaineen ehkäisy, toteaminen ja hoito. Suom Lääkäril 1994; 17: 1 20. Wood D, de Backer G, Faergeman O, ym. Prevention of coronary heart disease in clinical practice. Recommendations of the second joint task force of European and other societies on coronary prevention. Eur Heart J 1998; 19: 1434 503. Zanchetti A, Mancia G. Editors corner: benefits and cost-effectiveness of antihypertensive therapy. The acturial versus the intervention trial approach. J Hypertension 1996; 14: 809 11. WHO-ISH 1999 World Health Organization International Society of Hypertension. Guidelines for the management of hypertension. Guidelines Subcommittee. J Hypertens 1999; 17: 151 83. ILKKA TIKKANEN, dosentti, hallinnollinen apulaisylilääkäri ilkka.tikkanen@helsinki.fi HYKS:n sisätautien klinikka PL 341, Haartmaninkatu 4 00029 HYKS TUULA TIKKANEN, LKT, osastonlääkäri Laakson sairaala 00250 Helsinki 949