Näin hoidan Veli-Pekka Harjola Sydämen akuutin vajaatoiminnan hoito Sydämen akuutin vajaatoiminnan ensivaiheen hoitoon kuuluvat lisähapen anto ja tarvittaessa CPAP-hoito, verisuonten laajentaminen nitraatilla tai nitroprussidilla sekä furosemidi, alkuun laskimonsisäisin kerta-annoksin ja tarvittaessa jatkuvana infuusiona. Morfiinia annetaan oireenmukaisena hoitona. Laskimonsisäinen nesteytys on tarpeen, jos havaitaan merkkejä matalasta täyttöpaineesta, jolloin tehdään ensin täyttökoe pienellä nestemäärällä. Jos potilas ei reagoi ensivaiheen hoitoihin, harkitaan muita erityishoitoja, kuten verenpainetta kohottavia ja inotrooppisia lääkkeitä. Vajaatoiminnan syyn ja pahentavien tekijöiden hoitaminen on onnistumisen kannalta keskeistä. Tehohoidon ja laitehoitojen edellytyksenä on, että potilaalle on tarjota parantava hoito tai sydämen toimintahäiriö katsotaan tilapäiseksi. Pitkälle edenneessä tilanteessa tulee ajoissa selvittää potilaan hoitotahto. S ydämen akuutti vajaatoiminta vaatii runsaasti sairaalahoitoa. Kyseessä voi olla tuore, aiemmin diagnosoimaton tai kroonisen vajaatoiminnan pahenemisvaihe. Tilanne vaatii välitöntä diagnostista selvittelyä ja hoitoa. Kyseessä on monitekijäinen oireyhtymä, jonka yleisimmät aiheuttajat ovat sepelvaltimotauti ja kohonnut verenpaine. Ne todetaan yli puolella potilaista (Siirilä-Waris ym. 2005 ja 2006). Läppäviat ovat kolmanneksi yleisin syy. Euroopan kardiologinen seura julkaisi v. 2005 suosituksen sydämen akuutin vajaatoiminnan diagnostiikasta ja hoidosta (Nieminen ym. 2005). Se on keskeisiltä osin käännetty suomeksi (Harjola ja Nieminen 2006). Ensivaiheen hoidon kulmakivet ovat hapen anto, hengityksen tukeminen sekä vasodilataattori- ja diureettilääkitys. Hoidot on syytä valita yksilöllisesti kliinisen ilmenemismuodon mukaan. Vajaatoiminnan kliininen kuva Kliinisen kuvan perusteella akuutti vajaatoiminta jaetaan kuuteen luokkaan. Vaikeimpia ovat Duodecim 2007;123:1175 81 sydänperäinen sokki, keuhkopöhö ja oikean puolen vajaatoiminta ja lievempiä dekompensoitunut, kongestiivinen vajaatoiminta ja hypertensiivinen vajaatoiminta. Niin kutsuttu high output- eli suuren minuuttivirtauksen vajaatoiminta poikkeaa muista oleellisesti, sillä huomattavasti lisääntynyt minuuttivirtauksen tarve esimerkiksi kilpirauhasen vaikean liikatoiminnan tai vaikean anemian takia voi ajaa terveenkin sydämen vajaatoimintaan. Oikean puolen vajaatoiminta saattaa olla seuraus kroonisesta keuhkoahtaumataudista, keuhkoembolisaatiosta tai vasemman kammion vajaatoiminnasta. On hyvä muistaa, että oikean puolen vajaatoiminnan aiheuttama maksan suureneminen voi yksin selittää hengenahdistuksen, kun maksa työntää palleakaarta ylöspäin. Tällöin keuhkojen verekkyys, auskultaatiolöydös ja thoraxkuva voivat olla normaalit. Sydämen vajaatoiminnan taustalla saattaa olla myös vasemman kammion systolinen tai diastolinen toimintahäiriö. Iäkkäillä potilailla diastolinen toimintahäiriö on tavallisempi, ja sitä pahentaa tyypillisesti tiheälyöntisyys. 1175
Kliininen tilannearvio Sydämen vajaatoimintaan liittyviä esitietoja kysytään samalla, kun aletaan tehdä kliinistä tutkimusta. Ei pidä unohtaa selvittää potilaalta, miten hän on noudattanut lääkehoidosta ja elämäntavoista annettuja ohjeita. Kliininen tutkimus auttaa nopeasti arvioimaan tilanteen vaikeusasteen ja hoidon tarpeen (taulukko 1). Ensin arvioidaan, löytyykö merkkejä kongestiosta ja elinperfuusion häiriöistä. Keuhkojen kuuntelussa vajaatoiminnan merkkejä ovat staasi- tai pöhörahinat, joihin voi liittyä myös hengitystieobstruktiota. Lievimmässä tilanteessa rahinoita kuuluu vain keuhkojen alakolmanneksen alueelta, vaikeassa taas kauttaaltaan. Kuuluuko kammiogaloppi (S3) diastolen alussa, ja onko havaittavissa viitteitä läppävioista? Onko kaulalaskimopaine kohonnut ja esiintyykö kuoppaturvotuksia alaraajoissa tai vuodepotilaalla ristiluun päällä? Vatsan palpaatiossa on syytä olla helläkätinen, sillä pingottunut maksa voi olla varsin arka. Hepatojugulaarinen refluksi kannattaa myös tutkia. Hypoperfuusion merkkejä ovat periferian viileys ja syanoosi. Muista kirjata, missä kulkee lämpöraja, ja seuraa sen muuttumista hoidon myötä. Tajunnan heikkeneminen, uneliaisuus, sekavuus, perifeerisen ihon viileys, syanoosi ja heikentynyt diureesi ovat merkkejä verenkierron vaikeasta vajeesta, joihin on syytä reagoida tehokkaasti. Tutkimusten järkevä käyttö Potilaalta rekisteröidään ensi tilassa EKG iskemian ja rytmin selvittämiseksi. Laboratoriokokeisiin kuuluvat perusverenkuva, plasman kaliumin, natriumin ja kreatiniinin sekä CRP:n määritys sepelvaltimotautikohtausta epäiltäessä, sydänlihasmerkkiaineiden määritys ja vaikeassa tilanteessa verikaasuanalyysi. Metabolinen asidoosi ja suurentunut laktaattipitoisuus ovat merkkejä vaikeasta perfuusiohäiriöstä. B-tyypin natriureettisen peptidin (BNP) ja sen prekursorin (NT-proBNP) määritykset plasmasta ovat erinomaisia sydämen vajaatoiminnan poissulkututkimuksia, kun potilaalla on epäselvä hengenahdistus. Natriureettisten peptidien pitoisuudet Taulukko 1. Kongestion ja verenkiertovajeen kliininen arviointi. Kongestio Kaulalaskimopaine Maksan palpaatio Kuoppaturvotus Keuhkojen auskultaatio Thoraxkuva Verenkiertovaje ihon lämpö, syanoosi Vireystaso, tajunta Virtsantulo Happo-emästasapaino, laktaatti suurenevat herkästi, kun sydän ajautuu vajaatoimintaan. Arvoja suurentavat tosin muutkin tekijät, kuten ikä, nopeat rytmihäiriöt, munuaisten vajaatoiminta ja keuhkoembolia. Vielä ei ole riittävästi näyttöä näiden tutkimusten käyttämiseksi hoidon seurantaan jo diagnosoiduissa tapauksissa. Vasemman kammion kohonnut loppudiastolinen paine voi aiheuttaa subendokardiaalista iskemiaa, ja toisaalta pitkälle edenneeseen sydänsairauteen voi liittyä oireetonta soluvauriota. Suurentunut troponiinipitoisuus ilman muita sydäninfarktilöydöksiä ei siten tarkoita sepelvaltimotautikohtausta vaan liittyy vaikeaan vajaatoimintaan. Huonoimmillaan testien suuntaamaton käyttö lisää muiden diagnostisten tutkimusten tarvetta. Thoraxkuvasta arvioidaan keuhkojen verekkyys, pleuranesteen määrä ja nesteen tihkuminen verenkierron ulkopuolelle. Kohtalaisesti kohonnut keuhkokapillaaripaine aiheuttaa vähitellen nesteen kertymisen keuhkovälitilaan ja Kerleyn B-viivat (interstitiaalinen ekstravasaatio eli keuhkopöhö). Keuhkokapillaaripaineen huomattava nousu aiheuttaa puolestaan alveolaarisen nestekertymän seurauksena äkillisen vaikean hengenahdistuksen ja hypoksemian, joka vastaa kliinistä akuuttia keuhkopöhöä (alveolaarinen keuhkopöhö) (kuva). Keuhkopöhön tyyppi tulee kirjata sairauskertomukseen. Sydämen kaikukuvaus on tehtävä pikaisesti, ellei käytettävissä ole ajan tasalla olevaa tietoa. Samalla voidaan myös nopeasti arvioida sydämen täyttöpainetasoja. Vaikka keuhkopöhö selittäisi potilaan hypoksemian ja hengenahdistuksen, syyllistytään tarpeettomiin keuhkoembolian tietokonekuvauksiin, jotka kuormittavat verenkiertoa ja munuaisia varjoaineella. Myös turhaa thoraxkuvaseurantaa tulee välttää, sillä kuva korjaantuu tunnetusti hitaammin kuin kliininen tila! 1176 V-P. Harjola
Ensivaiheen hoito Kuva. Makuulla otettu thoraxkuva akuutin keuhkopöhön vuoksi intuboidusta potilaasta. Tyypillisiä löydöksiä ovat molemminpuoleiset alveolaariset infiltraatit, kongestiivinen laskimoverekkyys, ja lisäksi sydän on erittäin suuri. Oikealla lohkoväleissä näkyy hieman pleuranestettä. Perussyynä on sydäninfarktin jälkeinen iskeeminen kardiomyopatia ohitusleikkauksessa olleella miehellä (sternotomialangat ja laskimosiirteiden merkkiklipsit näkyvät). Sydämen kaikukuvauksessa vasemman kammion loppudiastolinen läpimitta todettiin erittäin suureksi (97 mm) ja ejektiofraktio huomattavasti pienentyneeksi (17 %). Sydämen akuutin vajaatoiminnan hoito Taulukko 2. Sydämen vajaatoiminnan akuuttihoito. Ensivaihe Happi, tarvittaessa CPAP-hoito, joskus ventilaattorihoito Nitraatti Furosemidi, jos potilas on kongestiivinen Nestetäyttökoe, jos epäillään hypovolemiaa Morfiini Tromboosiprofylaksi aina vuodepotilaalle, ellei vasta-aiheita Toinen vaihe Jollei vastetta ensivaiheen hoitoon, harkitse levosimendaania dobutamiinia (beetasalpaus heikentää vaikutusta, voi aiheuttaa iskemiaa) Jos hypotensio nesteytyksestä huolimatta, anna noradrenaliinia Huomioi liitännäissairaudet ja pahentavat tekijät Pikainen sepelvaltimoiden varjoainekuvaus ja aortansisäisen vastapulsaattorin asennus, jos sydäninfarktiin liittyvä kardiogeeninen sokki. Alkututkimuksen jälkeen asennetaan laskimoyhteys. Sydämen rytmiä, verenpainetta ja happikyllästeisyyttä seurataan. Suora valtimopainemittaus on tarpeen, jos verenkierto on epävakaa. Morfiinia annetaan ensiapuna, koska se lievittää hengenahdistusta ja levottomuutta ja laajentaa verisuonia (taulukko 2). Morfiini hidastaa sykettä, mikä tulee huomioida, jos potilaan syketaajuus on pienehkö. CPAP-hoito. Potilaalle annetaan ensimmäiseksi happea venturimaskilla, ja jos pöhö on vaikea, aloitetaan CPAP-hoito 7,5 10 cmh 2 O:n PEEP-venttiilillä. Pienikokoiselle potilaalle voi riittää 5 cmh 2 O:n venttiili. Toisaalta positiivista uloshengityspainetta voidaan tarvittaessa nostaa arvoon 12,5 cmh 2 O:n. Tavallisesti hengenahdistus helpottaa jo puolessa tunnissa. Noninvasiivinen positiivinen paineventilaatio ventilaattorin avulla hyödyttää etenkin hypoventilaatiosta kärsivää potilasta. CPAP-maskiventilaation pitkittymistä tulee välttää, koska hoito voi lisätä aspiraatiovaaraa. Suuri PEEP-arvo voi johtaa hypotensioon, jos sydämen täyttöpaine on matala. Heikentynyt tajunta ja kooperoimattomuus esimerkiksi vaikean hypoperfuusion takia lisäävät maskihoidossa aspiraation vaaraa ja ovat siten intuboinnin aihe. Nitraatti ja nitroprussidi. Ellei verenpaine ole vaikeasti alentunut (systolinen alle 85 90 mmhg), potilaalle annetaan nitraattia. Ensiapuna voidaan käyttää suihketta tai kielenalustablettia. Nitraatti-infuusio on syytä aloittaa pienellä annoksella, ettei aiheuta äkillistä hypotensiota. Verenpaineen huomattava lasku hoidon alussa viittaa hypovolemiaan. Seurantaohjeeksi tulee antaa verenpainetavoite, jonka puitteissa lääkeannosta voidaan säätää. Natriumnitroprussidi laajentaa ensisijaisesti valtimoita, ja sen erityinen käyttöalue on sydämen hypertensiivinen vajaatoiminta. Suuria nitroprussidiannoksia pitkään käytettäessä on syytä seurata seerumin tiosyanaattipitoisuutta etenkin munuaisten vajaatoimintaa potevilla. Diureetit. On muistettava, että oligurian alkuvaiheen hoito ei kaikissa tapauksissa ole diureetti, vaan on käytettävä nesteytystä, jos potilas on hypovolemiassa. Tuoreessa tai hypertensiivisessä vajaatoiminnassa potilaalla ei välttämättä ole nestekuormaa, eikä diureettia pidä silloin käyttää tarpeettomasti. 1177
Vajaatoiminnan vaikeutuessa suun kautta otettavien lääkeaineiden imeytyminen voi huonontua. Jos potilaalla todetaan kliinisiä kongestion merkkejä, annetaan furosemidia 10 20 mg laskimoon. Alkuvaiheessa furosemidin anto 3 4 kertaa vuorokaudessa laskimoon tuottaa usein halutun tuloksen. Vaikeammissa tilanteissa tuntidiureesin seuranta ja nestetasapainon laskeminen ovat tarpeen. Furosemidi-infuusio takaa tasaisen hoitovasteen ja on mielekäs valinta useita kerta-annoksia tarvitsevalle potilaalle. Infuusio aloitetaan useimmiten nopeudella 10 mg/h ja nopeutta lisätään portaittain enintään arvoon 40 mg/h. Osalle potilaista jopa 2 4 mg/h saattaa tuottaa halutun vasteen. Diureettihoidossa vaste ilmenee kuitenkin hitaammin kuin nitraattia tai CPAP-hoitoa käytettäessä. Sokin hoito. Hypotensiivisen sokissa olevan potilaan hemodynamiikan hoito tulee alkaa nestetäyttökokeella. Kudosturvotus ei aina merkitse intravaskulaaritilan optimaalista täyttöastetta, vaan diureettien runsas käyttö on voinut johtaa suonensisäiseen hypovolemiaan. Kristalloidi- tai kolloidiliuosta annetaan noin 200 ml 20 30 minuutin aikana ja seurataan kliinisen tilan korjaantumista ja toisaalta mahdollisten kongestiivisten oireiden vaikeutumista. Sokin ja keuhkopöhön yhdistelmä vaatii usein intubaatiota ja mekaanista ventilaatiota sekä keuhkovaltimokatetrin käyttöä hoitovasteen arvioinnissa. Keuhkovaltimokatetrin käyttöaiheita ovat sydänperäisen ja muun syyn aiheuttaman keuhkopöhön erottaminen sekä hemodynaaminen häiriö, joka ei korjaannu alkuvaiheen hoidon avulla. Keuhkovaltimokatetrin avulla saadaan epäselvässä tilanteessa käsitys sydämen täyttöpaineista ja nestetäytön tarpeesta samalla sydämen iskutilavuuden paranemista seuraten. Muutoin keuhkovaltimokatetri on harvoin aiheellinen. Katetri tulee infektio- ja tromboosiriskin vähentämiseksi poistaa, kun se ei enää vaikuta hoidon toteuttamiseen. Keskuslaskimokatetri mahdollistaa keskuslaskimopaineen mittauksen lisäksi myös yläonttolaskimon veren happikyllästeisyyden mittauksen hapen tarjonnan riittävyyden selvittämiseksi. On syytä muistaa, että raja sokin ja»low output» vajaatoiminnan välillä on liukuva. Elinperfuusion häiriö on hälytysmerkki, johon on syytä reagoida nopeasti, vaikka verenpaine ei olisikaan matala. Toisen vaiheen hoito Ellei ensivaiheen hoito korjaa tilannetta, tulee harkita hoidon tehostamista ja varmistaa työdiagnoosi. Verenpainetta nostavat ja inotrooppiset lääkeaineet. Jos nesteytys ei korjaa sokkia, tulee keskeisten elinten perfuusio turvata verenpainetta nostavalla lääkityksellä. Keskivaltimopaine nostetaan tasolle, joka turvaa diureesin ja riittävän tajunnantason, yleensä yli 65 mmhg:n. Toisaalta sepelvaltimokierron optimoimiseksi tarvittavana diastolisena paineena on totunnaisesti pidetty 60 mmhg:ä. Tavallisimmin käytetyt verenpainetta nostavat lääkeaineet ovat noradrenaliini ja dopamiini. Noradrenaliinin etuna on ääreisverenkierron vastuksen selektiivinen suurentuminen alfareseptorivaikutuksen kautta. Vasteen yksilöllinen vaihtelu vaikeuttaa dopamiinin käyttöä. Systolisessa vajaatoiminnassa tehostetaan sydämen pumppaustoimintaa inotrooppisella lääkityksellä, jos vaikea kongestio tai elinperfuusion häiriö eivät korjaannu. Metabolinen asidoosi, laktatemia ja keuhkovaltimokatetrin avulla mitattu sekoittuneen laskimoveren pienentynyt happikyllästeisyys (SvO 2 < 65 %) kuvastavat vaikeaa perfuusiovajausta. Etenkin iskeemisiä potilaita hoidettaessa on turvallisinta välttää sydämen hapenkulutusta lisääviä beeta-adrenergisia lääkeaineita, kuten dobutamiinia. Verisuonia laajentava inotrooppi levosimendaani sen sijaan ei lisää sydänlihaksen hapenkulutusta. Tämä lääke onkin ykkösvalintani, jos potilas ei reagoi asianmukaisesti ensivaiheen hoitoon. Vaikeimmissa sokki- tai»low output» tapauksissa inotroopin käyttö tulee aloittaa heti ensivaiheessa. Jos systolinen verenpaine on alle 100 mmhg, levosimendaanihoito on turvallisinta aloittaa suoraan ylläpitoannoksella ilman latausannosta. Jos verenpaine laskee hoidon aikana, on syytä varmistua riittävästä sydämen täyttöpainetasosta. Tarvittaessa levosimendaanin rinnalle voidaan aloittaa esimerkiksi noradrena- 1178 V-P. Harjola
liini-infuusio. Vaikea, levosimendaani-infuusion keskeyttämistä vaativa hypotensio on harvinainen. Dopamiini ja inotroopit voivat nopeuttaa eteisperäisten rytmihäiriöiden kammiovastetta ja huonontaa potilaan tilaa. Myös kammioperäisten rytmihäiriöiden vaara saattaa lisääntyä. Jos potilaan hoito on vaatinut levosimendaanin käyttöä edellisellä hoitojaksolla, on mielekästä aloittaa se jo alkuvaiheessa uuden pahenemisvaiheen aikana. Jos verenkierto on vakaa, hoidon voi toteuttaa vuodeosastollakin EKG- ja verenpaineseurannassa. Beetasalpaajien, ACE:n estäjien ja angiotensiinireseptorin salpaajien käyttöä on pyrittävä jatkamaan suurimmalla verenkierron sietämällä annoksella, ja käytön keskeyttäminen on harvoin tarpeen lukuun ottamatta sokkitilannetta. Beetasalpaus estää beeta-adrenergisten lääkeaineiden inotrooppista vaikutusta, mutta levosimendaanin hemodynaamiset vaikutukset voivat jopa tehostua. Lääkkeitä voidaan alkaa antaa uusille potilailla varovasti titraten vasta, kun akuutti tilanne on stabiloitunut. Seerumin kreatiniinipitoisuuden lievä suureneminen ACE:n estäjän tai angiotensiinireseptorin salpaajan käytön alkuvaiheessa on tavallista, eikä hoitoa sen takia pidä keskeyttää Tromboosiprofylaksia. Sydämen vajaatoiminta on yksi suurimmista laskimotukoksen ja keuhkoembolian vaaratekijöistä sisätautipotilailla. Kerran päivässä annettava pienimolekyylinen hepariini on tehokas tukosvaaran vähentäjä. Varfariinihoidossa olevan potilaan INR-arvon äkillinen suureneminen hoitoalueen yläpuolelle kielii maksan toimintahäiriöstä hypoperfuusion tai kongestion tai molempien takia. Vaikean vajaatoiminnan sairaalahoidossa onkin usein selkeämpää vaihtaa varfariini tilapäisesti pienimolekyyliseen hepariiniin. Diureettiresistenssin hoito. Nesterajoitus on välttämätön, jos potilaalla on selvä nestekuorma. Vuorokauden perustarpeeksi riittää 1,5 litraa nesteitä. Ellei nestekuorma ala purkaantua, on eri tavoin vaikuttavien diureettien yhdistelmä järkevämpi ratkaisu kuin suuriannoksinen monoterapia. Jos munuaiset toimivat varsin normaalisti, voidaan hoitoon yhdistää tiatsidi. Useimmiten on luontevinta yhdistää furosemidi ja aldosteroniantagonisti, joka hypokalemiariskiä vähentävän vaikutuksen lisäksi parantaa ennustetta vaikeassa vajaatoiminnassa ja sydäninfarktiin liittyvässä vasemman kammion systolisessa toimintahäiriössä. Spironolaktonin vaihtoehtona on käytettävissä eplerenoni, selektiivinen aldosteronireseptorin salpaaja. Aldosteronireseptorin salpaajien annossa on syytä noudattaa varovaisuutta, jos potilaalla on kohtalainen munuaisten vajaatoiminta (kreatiniinipuhdistuma 30 59 ml/min), ja hoidon vasta-aiheena on vaikea munuaisten vajaatoiminta (kreatiniinipuhdistuma alle 30 ml/min). Hoitoresistentti hypokalemia voi johtua samanaikaisesta hypomagnesemiasta, vaikka plasman magnesiumpitoisuus olisikin normaali. Metolatsoni tehostaa usein huomattavasti virtsantuloa diureettiresistentillä potilaalla. Kerta-annos (2,5 5 mg) saattaa riittää. Osa vaikeaa vajaatoimintaa sairastavista voi käyttää metolaty d i n a s i a t Arvioi vajaatoiminnan aste ja elinperfuusion riittävyys. Aloita ensivaiheen hoito ja seuraa vastetta aktiivisesti. Selvitä, miksi potilaalle on kehittynyt sydämen akuutti vajaatoiminta. Varmista potilaalta lääkehoidon ja elämäntapaohjeiden toteutuminen. Sydämen kaikukuvaus tulee tehdä pikaisesti, ellei käytettävissä ole ajan tasalla olevaa tietoa. Invasiivisia tutkimuksia tulee harkita epäiltäessä vaikeaa iskeemistä syytä. Älä tarjoa potilasta teho- tai laitehoitoihin, ellei parantavaa hoitoa ole tai sydämen toimintahäiriö vaikuta tilapäiseltä. Sydämen akuutin vajaatoiminnan hoito 1179
sonia tarvittaessa kotonaankin, kun paino alkaa nousta. Munuaisten vajaatoiminnan vaikeutuminen saattaa johtua hypoperfuusiosta joko huonon pumppaustoiminnan tai dehydraation takia. Pumppaustoiminnan parantamiseksi kannattaa aloittaa hoitoresistentissä tilanteessa inotrooppilääkitys. Sen sijaan dopamiinin käyttö nk. munuaisannoksella (alle 3 5 μg/kg/min) ei satunnaistetuissa tutkimuksissa ole osoittautunut lumelääkettä tehokkaammaksi (Bellomo ym. 2000). Etenkään vanhuksilla plasman kreatiniini ei kerro hyvin munuaisten toimintahäiriöstä, vaan kreatiniinipuhdistuma kannattaa laskea esimerkiksi Cockroft Gaultin kaavalla käyttämällä Terveysportistakin (www.terveysportti.fi) löytyvää GFR-laskuria (Saha 2004). Iäkkäillä potilailla ACE:n estäjän tai angiotensiinireseptorin salpaajan ja spironolaktonin yhdistämisessä tulee olla hyvin varovainen ja seurata sairaalahoidon aikana kaliumpitoisuutta ja munuaisten toimintaa päivittäin. Jos riittävää nesteenpoistoa ei saada aikaan lääkehoidolla, on ultrafiltraation avulla mahdollista poistaa useita litroja nestettä. Hemodialyysiä tarvitaan joskus munuaisten vaikean vajaatoiminnan korjaamiseksi. Muut hoitotoimet Syynmukainen hoito. Sydämen vajaatoiminnan aiheuttaneet tekijät ja syysairaudet tulee aina selvittää. Sepelvaltimotautikohtaus, joka on sydämen akuutin vajaatoiminnan taustalla jopa joka kolmannella potilaalla, on invasiivisen selvittelyn aihe. Kirurgisesti hoidettavien vikojen selvittäminen kuuluu myös akuuttihoitoon. Sydämen kaikukuvaus on keskeisin tutkimus rakennevikaa epäiltäessä Infektioiden hoito. Infektiot ovat yleisiä vajaatoimintaa pahentavia tekijöitä. Tavalliset infektiofokukset tulee tutkia ja hoitaa mahdollisimman tehokkaasti. Etenkin keuhkokuumeen ja sydämen vajaatoiminnan yhdistelmä voi aiheuttaa hankalahoitoisen happeutumishäiriön. Anemian hoito. Anemia on sitä tavallisempi, mitä pitemmälle edenneestä vajaatoiminnasta on kysymys. Valtaosalla potilaista on käytössä varfariini tai asetyylisalisyylihappo, joten vuotoanemia ja raudanpuute tulee sulkea pois. Ainoastaan akuutisti iskeemisillä potilailla korjataan hemoglobiinipitoisuutta punasolusiirroilla. Nämä tulee antaa hitaasti, ettei vajaatoiminta pahene. Tavoitteena on silloin hemoglobiinipitoisuus 100 120 g/l. Tehohoito ja hoidon rajaaminen Tehohoidon edellytyksenä on se, että potilaalla katsotaan olevan toipumismahdollisuus. Sydäninfarktiin liittyvä kardiogeeninen sokki ei yleensä korjaannu, ellei revaskularisaatioon ole mahdollisuuksia. Aortansisäisen vastapulsaattorin käyttö voi parantaa potilaan ennustetta. Pallopumppu on vasta-aiheinen potilaille, joilla on aortan dissektoituma, merkittävä aorttavuoto tai vaikea perifeerinen valtimotauti. Vasemman tai kummankin kammion apupumppuja voidaan käyttää kaikkein vaikeimmissa tilanteissa. Jos krooninen sairaus on jo ajautunut vaiheeseen, jossa toipumiseen ei ole enää realistista mahdollisuutta, potilas ei kuulu tehohoidon piiriin. Tehohoitoa ei tule tarpeettomasti pitkittää, jos ensivaiheen hoitoon ei ilmaannu vastetta eikä syynmukaiseen hoitoon ole mahdollisuutta tai on kehittynyt vakava korjaantumaton elinhäiriö. Parhaassa tapauksessa loppuvaiheen vaikeaa sydämen vajaatoimintaa sairastavan kanssa on käyty keskustelut hoidon rajaamisesta jo vakaassa vaiheessa ennen akuuttia romahdusta. Potilaan ja hänen läheistensä kanssa on keskusteltava tilanteen vaikeudesta ja esimerkiksi elvytyksestä pidättäytymisestä, ja rajaamisesta tehty päätös on kirjattava sairauskertomukseen selkeästi. Potilaan hoitotahto on aina otettava huomioon. Kirjattu hoitotahto selventää tilannetta huomattavasti. Seuranta vuodeosastolla Hoitovasteen aktiivinen arviointi valvonta- ja vuodeosastolla on onnistuneen hoidon edellytys. Sydämen vajaatoimintaa potevat ovat iäkkäitä ja hoitojaksot pitkiä. Vuodelevon tarpeeton pitkittyminen hidastaa toimintakyvyn palautumista ja siirtää kotiutusta. Ellei hoitovastetta saavute- 1180 V-P. Harjola
ta, tulee hoitoa tehostaa jo ensimmäisinä päivinä. Jos vaste on hyvä, kannattaa arvioida, voidaanko hoitoa jatkaa kotona. Fysioterapeutin tuella kuntoutuminen ja suorituskyvyn arviointi onnistuvat varmimmin. Kotihoidon tarve tulee arvioida ennen kotiutusta. Käyttökelpoisin tapa seurata nestekuorman purkautumista on painon päivittäinen seuranta. Nestekuorman suuruuden mukaan potilaat voivat sietää useidenkin litrojen»miinustusta», mutta usein 1 2 kilon kevennys vuorokaudessa on riittävä. Maksan palpaatio kannattaa muistaa myös hoidon seurannassa maksa pienenee, kun laskimokongestio helpottaa. Verenpaineen sekä syke- ja hengitystaajuuden tarkkailu kuuluvat hyvään hoitotyöhön osastolla. Happikyllästeisyyden pieneneminen ja suurentunut hengitystaajuus paljastavat alkavan keuhkopöhön. Lääkärin tulee asettaa hoitotavoitteet ja rajat tarkkailtaville muuttujille. Lämpö tulee mitata infektiokomplikaatioiden havaitsemiseksi. Monitoriseuranta on vaikeissa tapauksissa tarpeen. Potilasohjaus ja jatkohoitosuunnitelma Hoidon vaatiman vuodeosastojakson aikana kannattaa antaa potilasohjaus (Kupari ja Lommi 2004). Potilaalle on kerrottava sairauden luonne ja sen vaatima hoito. Kroonista vajaatoimintaa sairastavien elämäntavoista voi löytyä yllättäviä virheitä ja tiedoista puutteita, joiden korjaaminen estää uusia pahenemisvaiheita. Tyypillisiä ovat suolan ja nesteiden (niin alkoholittomien kuin alkoholipitoisten) liiallinen määrä, vähäinen liikunta, painon seurannan laiminlyönti ja esimerkiksi tulehduskipulääkkeiden käyttö. Lääkehoidon toteutuminen tulee aina varmistaa potilaalta itseltään eikä luottaa suoraan asiakirjamerkintöihin. Hoito-ohjeet eivät akuutissa tilanteessa tunnetusti mene On parempi ottaa potilas osastohoitoon hieman ennakoivasti kuin vasta keuhkopöhön partaalla perille ilman jatkuvaa kertausta. Lääkärin ja sairaanhoitajien yhteistyö on välttämätöntä (Partanen ja Lommi 2006). Potilaille ja heidän omaisilleen järjestetyt ryhmätapaamiset tukevat muuta ohjausta. Kirjallinen aineisto kotihoidon ja elämäntapojen perusteista, kuten Sydänliiton potilasohjevihkoset, auttavat annetun ohjauksen sisäistämistä. Kun potilas kotiutuu, tarvitaan hyvät ohjeet potilaalle ja avohoidon lääkärille. Hyvä epikriisi, josta käyvät ilmi keskeisten tutkimusten tulokset, jatkoseuranta suunnitelma ja esimerkiksi lääkeannostelun suuruuden määritys, on jatkohoidon kannalta välttämätön. Jos jatkohoitoa on rajattu esimerkiksi elvytyksen osalta, se on syytä kirjata epikriisiin. Potilaalle annetaan kotiutuskorttiin ohjeet esimerkiksi diureettihoidon omatoimisesta säätämisestä. On toivottavaa myös antaa puhelinnumero, johon potilas voi ottaa yhteyttä, jos annetut ohjeet eivät korjaa tilannetta. Onhan parempi ottaa potilas osastohoitoon hieman ennakoivasti kuin vasta keuhkopöhön partaalla. Kirjallisuutta Bellomo R, Chapman M, Finfer S, Hickling K, Myburgh J. Low-dose dopamine in patients with early renal dysfunction: a placebocontrolled randomised trial. Lancet 2000;356:2139 43. GFR-laskuri. Lääkärin tietokannat. www.terveysportti.fi Harjola V-P, Nieminen MS. Sydämen akuutin vajaatoiminnan diagnostiikka ja hoito Euroopan kardiologisen seuran suositusten mukaan. Suom Lääkäril 2006;62:3085 90. Kupari M, Lommi J. Sydämen vajaatoiminta. Kapseli 34. Kansaneläkelaitos ja Lääkelaitos, 2004. Nieminen MS, Böhm M, Cowie M ym. Guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart failure. The task force on acute heart failure of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2005;26:384 416. www.escardio.org/knowledge/guidelines/guidelines_list.htm. Partanen L, Lommi J. Moniammatillisella yhteistyöllä tehoa sydämen vajaatoimintapotilaan hoitoon. Duodecim 2006;122:2009 16. Saha H. Mitä teen, kun kreatiniiniarvo on suurentunut? Duodecim 2004;120:2561 6. Siirilä-Waris K, Harjola V-P, Melin J, Peuhkurinen K, Nieminen MS ja FINN- AKVA tutkimusryhmä. Akuutti sydämen vajaatoiminta Suomessa monikeskustutkimuksen valossa. Suom Lääkäril 2005;60:4109 14. Siirilä-Waris K, Harjola V-P, Melin J, ym. Characteristics, outcomes, and predictors of 1-year mortality in patients hospitalized for acute heart failure. Eur Heart J 2006;27:3011 17. VELI-PEKKA HARJOLA, LT, apulaisylilääkäri veli-pekka.harjola@hus.fi HYKS, sisätautien toimiala, päivystys ja valvonta PL 340, 00029 HUS 1181