Ilmailun turvallisuuskatsaus

Ilmailun turvallisuuskatsaus Ilkka Kaakinen Yksikönpäällikkö Liikenteen Analyysit Vastuullinen liikenne. Yhteinen asia.

5.10.2012 Liikenteen turvallisuusvirasto 2

Suomen ilmailun turvallisuuden vuosikatsaus - sisältö (julkaisu suomeksi ja englanniksi, löytyy Trafin internetsivuilta www.trafi.fi) 5.10.2012 Liikenteen turvallisuusvirasto 3

Raportointi turvallisuustyön perustana Miksi pitää raportoida? Kansainvälisten ja kansallisten säädösten kautta vaatimus raportoida onnettomuuksista, vaaratilanteista ja poikkeamista (kts. GEN M1-4) Trafissa kaikki raportit (2011: yli 4500 kpl) vastaanotetaan, arvioidaan, luokitellaan ja tallennetaan Euroopan ilmailuviranomaisten yhteiseen ECCAIRStietokantaan ei nimiä & vain osa tiedoista Euroopan keskustietokannassa käyttöoikeus vain siviili-ilmailun viranomaisten lentoturvallisuuden analysointia tekevillä henkilöillä 12/2011 organisaatioille tiedote raportoinnista Paljon ilmoituksia poikkeamista kertoo toimijan hyvästä raportointikulttuurista. Tarkemmin: www.trafi.fi / Ilmailu / Asiointi tai Turvallisuus / Liikenteen analyysit Miksi kannattaa raportoida Kokemuksien jakamista ja ilmailutermein kuppilatiimaa laajassa mittakaavassa Keino oppia toinen toistemme virheistä; kaikkea ei kannata kokeilla itse! Ilmailun viranomaisena Trafi pystyy vaikuttamaan havaittuihin epäkohtiin Yksittäisen ilmailijan keino vaikuttaa turvallisuuteen ja saada oma näkemys esiin Poikkeamien analysointi; ennakoivaa turvallisuustyötä 5.10.2012 Liikenteen turvallisuusvirasto 5

Analysointi ja riskien arviointi tiedosta toimenpiteisiin Ilmailussa saavutettu hyvä turvallisuustilanne ei ole itsestäänselvyys Dynaamisesti muuttuva toimiala: kiinnitettävä huomiota myös uusiin osa-alueisiin (poikkeukselliset sääolot, talouden muutosten vaikutukset, väsymyksenhallinta) Pyritään tunnistamaan tapausten: syytekijät ja pettäneet / pitäneet suojaukset eli seikat, jotka estivät tilannetta kehittymästä onnettomuudeksi turvallisuutta heikentävät trendit ja ennaltaehkäisevät toimenpiteet Jalostetaan tieto toimenpiteiksi viime kädessä toimenpiteet ratkaisevat Entistä enemmän kv-yhteistyötä ja harmonisointia; ongelmat kansainvälisiä, ratkaisuja haetaan yhdessä Turvallisuustyötä tiiviissä yhteistyössä toimijoiden ja sidosryhmien kanssa, sillä tavoite on kaikilla sama pitää ilmailun turvallisuuden taso korkealla! 5.10.2012 Liikenteen turvallisuusvirasto 6

Ilmailun turvallisuuden tila maailmanlaajuisesti Rate of fatal accidents per 10 million flights per world region (2002-2011, scheduled passenger and cargo operations, lähde: EASA) 5.10.2012 Liikenteen turvallisuusvirasto 8

Ilmailun turvallisuuden tila EASA - valtiot & kolmannet maat Rate of fatal accidents in scheduled passenger operations EASA MS and third country operated aeroplanes (fatal accidents per 10 million flights, lähde: EASA) 5.10.2012 Liikenteen turvallisuusvirasto 9

Ilmailun turvallisuusindikaattorit (Safety Performance Indicator, SPI) 1. TASO: onnettomuuksien, vakavien vaaratilanteiden ja kuolleiden määrät, on tarkoitettu kuvaamaan turvallisuuden tason näkyvää lopputulosta. Samoja 1- tason indikaattoreita seurataan niin Suomessa, EU-tasolla kuin maailmanlaajuisestikin. 2. TASO: mittaa järjestelmän toimivuutta ja keskeisiä tapaustyyppejä, jotka on kansainvälisesti todettu yleisimmiksi / vakavimmiksi onnettomuustyypeiksi ja edellyttävän seurantaa ja turvallisuutta parantavia toimenpiteitä. Esimerkiksi: Kiitotieltä suistuminen (RE) 3. TASOa kehitettäessä on lähdetty miettimään, mitkä ovat syytekijöitä 2-tason tapaustyypeille. Kun syytekijät ovat tiedossa, on etsitty tapaustyyppejä / mittareita, jotka ilmentävät näitä syytekijöitä. Esimerkiksi: RE: Epästabiili lähestyminen, kiitotien kunto 3-tason indikaattoreita seuraamalla, luomalla niiden osalta turvallisuustavoitteet (Safety Performance Target, SPT) kansallisille toimijoille ja seuraamalla tavoitteiden toteutumista pyritään ehkäisemään 2- ja 1 - tason tapauksia. Samalla 3-tason seuranta mittaa tavoitteeksi asetettujen toimenpiteiden toimivuutta. 5.10.2012 Liikenteen turvallisuusvirasto 10

Suomen ilmailun turvallisuuden tila SPI, taso 1: 2008 2011 siviili-ilmailussa sattui yhteensä 46 onnettomuutta, joissa sai surmansa yhteensä 13 ihmistä. Kaikki kuolemaan johtaneet ja pääosa muista onnettomuuksista tapahtuivat yleis- ja harrasteilmailussa. 5.10.2012 Liikenteen turvallisuusvirasto 11

Suomen ilmailun turvallisuuden tila SPI, taso 1, vakavat vaaratilanteet: Vuonna 2011: 30:ssä tapauksessa yksittäinen ilma-alus. Näistä 6 kpl sattui kaupallisessa kotimaisessa ilmakuljetuksessa, syytekijöinä tekniset viat, lentäjän toiminta, savuhavainnot ilma-aluksessa sekä sääilmiöt. Yleis- ja harrasteilmailussa syytekijöitä pääasiassa lentäjän tai lennonjohtajan toiminta ja harrasteilmailussa myös ilma-aluksen tekniset viat. 5.10.2012 Liikenteen turvallisuusvirasto 12

Suomen ilmailun turvallisuuden tila RE: kiitotieltä suistuminen (runway excursion) RI: kiitotiepoikkeama (runway incursion) MAC: yhteentörmäys tai läheltä piti tilanne lennon aikana (mid-air collision/ near miss, MAC) CFIT: ohjattavissa olevan ilma-aluksen törmäys maastoon ja vastaavat vaaratilanteet (controlled flight into or towards terrain) LOC-I: ilma-aluksen hallinnan menetys lennon aikana (Loss of control in flight) GCOL: yhteentörmäys rullattaessa kiitotielle / kiitotieltä (Ground collision) Kts. tarkemmin: Suomen ilmailun turvallisuuden vuosikatsaus 2011 5.10.2012 Liikenteen turvallisuusvirasto 13

Kaupallinen ilmakuljetus, onnettomuudet Kuolemaanjohtaneet, 10 a ka (2002-2011): Kärjessä Pohjois-Amerikka ja EASA-valtiot: 1,6 / 10 miljoonaa lentoa. Myös erittäin korkealla turvallisuustasolla Pohjois- Amerikka, Australia, Uusi- Seelanti ja Itä-Aasia. Heikoin tilanne Afrikassa, jossa liikennemääriin suhteutettuna määrä 27- kertainen EASA-valtioihin verrattuna. 5.10.2012 Liikenteen turvallisuusvirasto 14

Kaupallinen ilmakuljetus, Suomi Kuolemaanjohtaneet onnettomuudet olleet harvinaisia, viimeisimpänä 2005 helikopterionnettomuus, jossa kuoli 14 henkeä Myös muut onnettomuudet harvinaisia (2008, 2009 ja 2011 nolla, vuonna 2010 yksi onnettomuudeksi luokiteltava tapaus, jossa yksi henkilö sai vakavaksi luokiteltuja vammoja) Turvallisuuden tilaa Suomessa ei voi valvonnan riskiperusteista kohdentamista ja turvallisuustilanteen säilyttämistä ajatellen arvioida onnettomuuksien perusteella. Syytä tarkastella vakavia vaaratilanteita, vaaratilanteita ja poikkeamia. Vakavia vaaratilanteita Suomessa tai suomalaisille operaattoreille sattunut viime vuosina 13-20 / vuosi. Tapaustyypeistä esiin nousee muihin kuin moottoriin liittyvien teknisten vikojen osuus esiin muiden tapaustyyppien määrän jakautuessa tasaisesti ja ollen pienempiä. Teknisten vikojen aiheuttamien vakavien vaaratilanteiden taustalla olevat juurisyyt löytyvät kuitenkin usein ihmisen tai organisaation toiminnasta. Vaaratilanteiden ja poikkeamien osalta teknisten vikojen osuus on vain noin 20-30 % ja loput liittyvät operatiiviseen toimintaan ja human factor -syihin. 5.10.2012 Liikenteen turvallisuusvirasto 15

Kaupallinen ilmakuljetus, Suomi Talvitoiminta, Maahuolinta, Kiire, Koulutus, Selvityskorkeudesta poikkeaminen eli level bust, Laserhäirintä, Kiitoteillä olevien vieraiden esineiden (FOD) vaikutus turvallisuuteen; Kts. tarkemmin: Suomen ilmailun turvallisuuden vuosikatsaus 2011 5.10.2012 Liikenteen turvallisuusvirasto 16

Yleis- ja harrasteilmailu; ilmatilaloukkaukset Yksi viime vuosien huolestuttavimmista trendeistä Tapahtuma, jossa ilma-alus lentää ilman lupaa tai lennonjohtoselvitystä ilmatilan osaan, johon sellainen vaaditaan Trafissa syksyllä 2011 työryhmä kartoittamaan ongelman syitä ja etsimään ratkaisuja. Kaikille ilmailulupakirjan haltijoille ja koulutusorganisaatioille 06 / 2012 kirje ilmatilaloukkauksista. Jatko: ongelman poistamiseksi meneillään useita eri toimenpiteitä mm. selvitys transponderin käytön vaikutuksista ja em. määräysten muutostarpeesta 07 / 2012 valmistui OTKESin tutkintaselostus C8/2010L ilmatilaloukkauksista. 5.10.2012 Liikenteen turvallisuusvirasto 18

Esimerkki turvallisuustiedottamisesta: Asenne ratkaisee - julistekampanja Jatkuva kampanja yleis- ja harrasteilmailijoille, aiheet todettujen suurimpien riskien perusteella Kuvitus: Petteri Patolinna Lataa itsellesi julisteet osoitteesta: http://www.trafi.fi/ilmailu/lentoturvallisuus/asenne_ratkaisee 5.10.2012 Liikenteen turvallisuusvirasto 19

Yhteenveto: Ilmailun turvallisuuden kuva Nykytilanne: Kaupallisen ilmakuljetuksen onnettomuudet Suomessa tai suomalaisille ilma-aluksille ovat olleet harvinaisia. Sen sijaan arvioitaessa vakavien vaaratilanteiden ja muun seurannan perusteella, suurimmat uhat ovat: Turvallisuuden / ympäristön ja talouden välille kehittyvä konflikti tai epätasapaino tilanne, jossa turvallisuus- ja ympäristötyö koetaan liiketoiminnan haitaksi Yritysrakenteiden sisäinen pirstoutuminen, ketjutetut, osin ylikansalliset alihankinnat (kattava turvallisuuskulttuuri läpi koko ketjun) Väsymys (kustannusoptimoitu henkilöresurssien käyttö) Puutteet maatoiminnan säädöksissä ja toiminnoissa (tankkaus, jäänpoisto, lastaus, henkilöstön koulutus, menetelmät, raportointi ym.) Laserhäirinnän lisääntyminen kasvava uhka lentoturvallisuudelle Yleis- ja harrasteilmailu: Ilmatilaloukkausten kasvu Puutteet perusosaamisessa (navigointi, ilmatilarakenteen tuntemus, kommunikointi) 5.10.2012 Liikenteen turvallisuusvirasto 21

Yhteenveto: Ilmailun turvallisuuden kuva Kehitystrendejä: Edelleen kiristyvä kilpailu eri tasoilla (Eurooppa / muu maailma, Euroopan sisäinen, alueellinen) Yhtiöiden virtualisoituminen ja kodittomuus (toimipaikkoja useissa maissa, henkilöstö monikansallista) Viranomaistoiminnan muodonmuutos: sääntely Euroopassa menossa suorituskykyperusteiseksi Volyymien kasvu Tulevaisuuden visio Johtamisjärjestelmien merkitys korostuu Turvallisuustason säilyttäminen ja erityisesti kehittäminen (volyymien kasvu) edellyttää lisää panostusta turvallisuusjohtamiseen 5.10.2012 Liikenteen turvallisuusvirasto 22

Yhteenveto: Ilmailun toimenpiteitä Turvallisuusjohtamisjärjestelmien käyttöönotto ja tosiasiallinen hyödyntäminen Toimijoiden kustannussäästöt toteutettava hallitusti: Turvallisuudenhallintaan ei jää aukkoja Väsymyksenhallintamenetelmiä käytetään laaja-alaisesti Alihankitamenettelyjä kehitetään myös turvallisuusnäkökohtien osalta (sopimuksien sisältö, toiminnan seuranta, raportointi) Koulutus: Advanced Training and Qualification Program (ATQP)- koulutetaan tarpeeseen ja räätälöidysti (riskiperusteisesti) Miehistöyhteistyömenetelmien (CRM) edelleen kehittäminen käytäntöön (CRMpolitiikka määriteltävä yhtiöissä) Maatoiminnan sääntelyn kehittäminen Yritysjohdon tosiasiallinen, aito sitoutuminen turvallisuusjohtamiseen 5.10.2012 Liikenteen turvallisuusvirasto 23

Kiitos! Ilkka Kaakinen ilkka.kaakinen@trafi.fi www.trafi.fi Vastuullinen liikenne. Yhteinen asia.