Tunniste Suorituskykymittari (safety performance indicator, SPI) Mittarille asetettu suorituskykytavoite (safety performance target, SPT)

Transkriptio

1 turvallisuusohjelma FASP, Liite 2 turvallisuuden suorituskykytavoitteet ja mittarit - koosteluonnos (AIR) toimijoille päivitetyistä tavoitteista ja mittareista syyskuussa 2018 julkaistavaan sekä voimaan tulevaan päivitykseen turvallisuuspolitiikka (Safety policy) Suomen siviili-ilmailuviranomainen Trafi on asettanut ilmailussa tärkeimmäksi päämääräkseen turvallisuuden. Trafi huolehtii ilmailun turvallisuustason pitämisestä korkealla sekä tasapainon säilymisestä turvallisuuden, taloudellisuuden, sujuvuuden ja ympäristöystävällisyyden välillä. Erityisen tärkeänä Trafi pitää sitä, että. kansalaisten luottamus lentoliikennejärjestelmään säilyy hyvänä. Trafi tukee ja mahdollistaa uusien teknologioiden ja toimintamallien kokeilua ja käyttöönottoa, huomioiden turvallisen integroinnin ilmailujärjestelmään ja kolmansiin osapuoliin. turvallisuusnormit ja toimintatavat täyttävät ICAOn standardit ja EU:n vaatimukset. Trafi sitoutuu määrittelemään hyväksyttävän turvallisuustason ja hyväksyttävän turvallisuuden suorituskyvyn tason Suomen ilmailulle ottaen huomioon paikalliset olosuhteet ja riskikuvassa tunnistetut keskeiset riskit. Turvallisuudenhallinnan ja hyvän turvallisuuskulttuurin jatkuva kehittäminen, riski- ja suorituskykyperusteinen toiminnanohjaus sekä toimijoiden vastuunkanto toimintansa turvallisuudesta ovat Suomen ilmailuturvallisuuden kulmakiviä. Trafi valvoo ja edistää edellä mainittujen toteutumista. Trafi sitoutuu ylläpitämään ja kehittämään kansallista turvallisuusohjelmaa, sekä varmistamaan ilmailun viranomaistehtäviin tarvittavat resurssit ja asiantuntemuksen tehtävien edellyttämällä tasolla. Tätä tuetaan jatkuvan koulutuksen ja kansainvälisen yhteistyön avulla. Ilmailun toimijaorganisaatioiden seurantavastuulla olevat turvallisuussuorituskykymittarit: - lentokelpoisuus ja huoltotoiminta (AIR) Turvallisuussuorituskyvyn (safety performance) jatkuva kehitys Suomen ilmailun toimijoilla kaikilla osa-alueilla (domain) 1 Oman organisaation turvallisuudenhallintajärjestelmän suorituskyky Turvallisuustavoite: toimijoiden turvallisuudenhallintajärjestelmän suorituskyvyn parannus - Kriteerinä käytetään Trafin organisaatioprofiilitietoa. Tavoite risk/performance based toiminnassa Trafille ja toimijoille: - Trafi: laajentaa compliance viranomaisuutta risk/performance based viranomastoimintaan - Toimijat: risk/performance based- ympäristössä turvallisuudenhallintajärjestelmän jokapäiväisen suorituskyvyn omaaloitteinen osoittaminen viranomaiselle Uusi, järjestelmätason SPI/SPT 1

2 ORG Huolto-organisaation toimintaan liittyvät poikkeamat : Puutteet huoltotoimintaa harjoittavan organisaation turvallisessa toiminnassa tasolla joka saattaa heikentää lentoturvallisuutta. Huom. huoltovirheet, katso AIR- SPI- LOC-I/IM. Esimerkkejä: 1. Merkittävä resurssivaje - henkilöstövaje - pula varaosista tai materiaalista - vaadittua ohjeistusta ei ole - vaadittavia työ- tai huoltovälineitä ei ole - vaadittavaa toimitilaa (esim hallipaikkaa tai korjaamotilaa) ei ole - organisaation taloudellinen tilanne 2. Merkittävä puute koulutuksessa tai pätevöinnissä - vaadittavaa koulutusta ei ole annettu 3. Merkittävä johtamiseen liittyvä puute tai rike - työvuoroja tai tehtäviä suunniteltu vastoin määräyksiä, tavalla joka ei tue turvallista toimintaa. - vakava puute organisaation muutoksenhallinnassa - esimies/johto käskenyt suorittaa (huolto)tehtävän vastoin määräyksiä 4. Merkittävä puute laadunvarmistuksessa tai alihankkijan valvonnassa - auditointeja ei ole suoritettu määräysten mukaisesti - tarvittavaa valvontaa ei ole tehty 5. Merkittävä kommunikaation puute - lateraalitaso (esim huoltohenkilöstön kesken, tiimityö) - vertikaalitaso (esim. esimiestaso ja huoltohenkilöstö) - osastojen tai muiden organisaatioyksikköjen välillä - organisaatioiden välillä 6. Merkittävä puute organisaation turvallisuuskulttuurissa - Inhimillisistä virheistä tai raportoinnista rankaiseminen - Yleinen asenne joka sallii määräysten rikkomisen tai väärän toiminnan 7. Merkittävä puute tai virhe tuotannon ohjauksessa tai suunnittelussa - menettelytavassa tai tietojärjestelmässä 8. Merkittävä tuotannon häiriö - Tulipalo, tulva, tietojärjestelmän vakava häiriö, lakko Huolto-organisaation toimintaan liittyvien riskien hallinta: - Huolto-organisaation toimintaan liittyvien järjestelmätason uhkien käsittely toimijan omassa määrittely ja toteutus sekä toimenpiteiden Uusi, järjestelmätason SPI/SPT kiitotie AIR- SPI-RE AIR- SPI- RE/LG+REV SPI TASO 2: Kiitotieltä suistuminen (Runway excursion, RE) SPI TASO 3: Laskuteline- ja reverssivikojen määrä (RE/LG+REV) RE- ja LG+REV- riskien hallinta: - RE- ja LG+REV- uhkien käsittely toimijan omassa turvallisuudenhallinnassa- Riskiarvion määrittely, tarvittavien toimenpiteiden määrittely ja toteutus sekä toimenpiteiden TASO 2: FASP liite 2, SPI 2.1 Kiitotieltä suistuminen (RE) TASO 3: FASP liite 2, SPI 3.2 Laskuteline- ja reverssivikojen määrä (RE/LG+REV) 2

3 MAC MAC/TRANS LOC-I LOC-I/ FIRE LOC-I/ FCONT SPI TASO 2: Yhteentörmäykset ja läheltä piti - tilanteet ilmassa (Mid-air collision, MAC) SPI TASO 3: Toisiotutkavastaimen viat ja häiriöt (MAC/TRANS) SPI TASO 2: Ilma-aluksen hallinnan menetys lennon aikana (Loss of control in flight, LOC-I) SPI TASO 3: Tulipalot tai savuhavainnot ilmaaluksissa (LOC-I/FIRE) SPI TASO 3: Ohjainjärjestelmäviat (LOC- I/FCONT) SPI TASO 3: Lentokoneiden tekniset järjestelmät ja huolto MAC- ja TRANS- riskien hallinta: - MAC- ja TRANS- uhkien käsittely toimijan omassa hyväksyttävän turvallisuustason sekä määrittely, tarvittavien toimenpiteiden määrittely ja toteutus sekä toimenpiteiden LOC-I-, FIRE- ja FCONT- riskien hallinta: - LOC-I-, FIRE- ja FCONT- uhkien käsittely toimijan omassa turvallisuudenhallinnassa - Riskiarvion TASO 2: FASP liite 2, SPI 2.3 Yhteentörmäykset ja läheltä piti -tilanteet ilmassa (MAC) TASO 3: FASP liite 2, SPI Toisiotutkavastaimen viat ja häiriöt (MAC/TRANS) TASO 2: FASP liite 2, SPI 2.5 Ilma-aluksen hallinnan menetys lennon aikana (LOC-I) TASO 3: FASP liite 2, SPI 3.24 Tulipalot tai savuhavainnot ilma-aluksissa (LOC-I/FIRE) TASO 3: SPI 3.27 Ohjainjärjestelmäviat (LOC-I/FCONT) TASO 3: FASP liite 2, SPI 3.34 Lentokoneiden tekniset järjestelmät ja huolto MEL SPI TASO 3: Minimivarusteluettelon ja teknisen matkapäiväkirjan käyttöön liittyvät poikkeamat (MEL) MEL- riskien hallinta: - MEL- uhkien käsittely toimijan omassa TASO 3: FASP liite 2, SPI Minimivarustelistan ja teknisen login käyttöön liittyvät poikkeamat (LOC-I/MEL) Muutos: muutettu otsikkoa, määritelmää ja tietolähteet-kohtaa. Muutokset: 1. Minimivarusteluettelon (MEL, Minimum Equipment List) salliman korjausjakson ylittyminen. 2. Minimivarusteluettelon väärä käyttö tai virheellinen tulkinta 3. Minimivarusteluettelon salliman korjausjakson kertaluonteinen jatkaminen (RIE, Rectification Interval Extension) hyväksyttyä menettelyä käyttäen. 4. Teknisen matkapäiväkirjan (technical log book) käyttöön liittyvät virheet ja puutteet (ohjaamomiehistön kirjausten osalta). Tietyn tyyppisillä ilma-aluksilla tietyssä toiminnassa tulee olla Minimivarusteluettelo, MEL. MEL on dokumentti, jossa on luetteloitu ilma-aluksen laitteet ja varusteet, jotka saavat olla väliaikaisesti epäkunnossa, sekä asiaan liittyvät ehdot, rajoitukset ja menettelytavat. MEL:in sallimaa korjausjaksoa saa jatkaa kertaluonteisesti, jos operaattorilla on siihen hyväksytty menettelytapa. Jos tätä nk. RIE- menettelyä käytetään usein, saattaa se olla indikaatio puutteellisesta lentokelpoisuuden hallinnasta. Ohjaamomiehistö kirjaa havaitut tekniset viat ilma-aluksen tekniseen matkapäiväkirjaan. Mikäli kirjaus suoritetaan väärin tai puutteellisesti saattaa vikojen korjaus viivästyä tai jäädä toteuttamatta. Tietolähteet 1. MEL RIE: operaattorien MEL RIE ilmoitukset 2. Muut: Tietolähteenä pääasiallisesti lentoturvallisuusilmoitukset 3

4 MC SPI TASO 3: Lentokelpoisuuden hallintaan liittyvät poikkeamat (MC) MC- riskien hallinta: - MC- uhkien käsittely toimijan omassa TASO 3: FASP liite 2, SPI Huollon ja lentokelpoisuuden valvontaan liittyvät poikkeamat (LOC-I/MC) Muutos: muutettu otsikkoa ja määritelmää. Uusi : 1. Puutteet lentokelpoisuuden hallinnassa tavalla joka saattaa heikentää lentoturvallisuutta (poikkeama kohdistuu Part-M lentokelpoisuuden hallintaorganisaatioon eli CAMO:oon), esim: - Lentokelpoisuustietojen puutteet, virheet tai ristiriitaisuus - Huolto-ohjelman puutteet ja virheet - Työjonon hallinnan virheet - Laitevalvonnan virheet ja puutteet - Huoltotyön tilauksen tai työmääräyksen virheet ja puutteet - Lentokelpoisuusmääräysten (AD) valvonnan puutteet - Muutostöiden hallinta-/valvontavirheet - Teknisen matkapäiväkirjajärjestelmän virheet ja puutteet - myös virheet siirrettäessä tietoja hallintajärjestelmään - Virheet siirrettyjen vikojen hallinnassa - Huoltokirjanpidon hallinnan ja säilytyksen puutteet - Puutteet/virheet huolto-ohjeissa (siltä osin kun Part-M on ollut niistä vastuussa) - Lentokelpoisuustarkastusten virheet ja puutteet - Puutteet /virheet Part-M organisaation myöntämässä Permit to Fly luvassa - Pre-flight tarkastuksen tai sen ohjeistuksen virheet/puutteet - Vikojen ja vaurioiden arvioinnin virheet ja puutteet - Massan ja tasapainon seurannan virheet ja puutteet - Lentotuntien jaksojen ja käyntiaikavalvonnan virheet ja puutteet - Part-M alihankinnan valvonnan puutteet 2. Puutteet lentokelpoisuutta valvovan Part-M organisaation toiminnassa tasolla joka saattaa heikentää lentoturvallisuutta. Esim: - Merkittävä resurssivaje - Merkittävä puute tai häiriö tietojärjestelmissä - Merkittävä puute koulutuksessa tai pätevöinnissä - Merkittävä johtamiseen liittyvä puute tai rike - Merkittävä puute laadunvarmistuksessa tai alihankkijan valvonnassa - Merkittävä kommunikaation puute - Merkittävä puute organisaation turvallisuuskulttuurissa IM SPI TASO 3: Huoltotoimenpiteisiin liittyvät poikkeamat (IM) IM- riskien hallinta: - IM- uhkien käsittely toimijan omassa Ilma-alusten lentokelpoisuuden hallinta on tarkasti säänneltyä ja ohjeistettua toimintaa, joka tulee suorittaa järjestelmällisesti, hyväksyttyjä menettelytapoja noudattaen. Virheellinen tai puutteellinen lentokelpoisuuden hallinta saattaa johtaa siihen, että ilma-alus ei ole lentokelpoinen. TASO 3: SPI Huoltotoimenpiteisiin liittyvät poikkeamat (LOC-I/IM) Muutos: muutettu määritelmää. Uusi : Puutteellinen huoltotoimenpide tai huoltotoimenpide on suoritettu virheellisesti eikä täytä tarkoitustaan. Esimerkkejä: - Huollon alkutoimenpiteitä ei ole suoritettu asianmukaisesti (maadoitus, telakointi, varmistuspinnat, turvavälineet) - Ohje ymmärretty väärin tai ohjetta ei ole noudatettu - Osaa ei ole asennettu oikein tai oikeaan paikkaan tai ei asennettu lainkaan. Myös kemikaalit, tiivisteaineet ym. - Vika tai vaurio on jäänyt huomaamatta tarkastuksessa - Säätövirheet tai virheet testissä, koekäytössä yms - Käytetty väärää materiaalia tai väärää osaa 4

5 - Kytkin, lämpölaukaisin tms jätetty väärään asentoon tai asia jätetty väärään tilaan. - Jäänyt poistamatta esim. laskutelinepinnat, suojatulpat, suojateippaukset. (Tapaukset jotka usein liittyvät huollon puutteellisesti tehtyihin lopputoimiin.) - Huoltoproseduurista poikkeaminen - Huoltotyön tekeminen suorituskyvyn ollessa merkittävästi alentunut (merkittävä yliväsymys, stressi, sairaus, lääkkeiden vaikutus tai työympäristön haittatekijät) - Huoltotyö väärin tai puutteellisesti dokumentoitu - Työväline unohtunut ilma-alukseen Ilma-alusten huoltotoiminta on tarkasti säänneltyä ja ohjeistettua toimintaa, joka tulee suorittaa hyväksyttyjen ohjeiden ja menetelmien mukaisesti ja huoltotoimintaa tulee hallinnoida järjestelmällisesti. Virheellinen tai puutteellisesti suoritettu huoltotoimenpide saattaa johtaa siihen, että ilma-alus ei ole lentokelpoinen. TECHNICAL SPI TASO 3: Ilma-aluksen vakavat viat (TECHNICAL) TECHNICAL - riskien hallinta: - TECHNICAL - uhkien käsittely toimijan omassa TASO 3: SPI Ilma-aluksen vakavat viat (LOC-I/TECHNICAL) Muutos: muutettu määritelmää. Uusi : Viat, vauriot ja poikkeamat, jotka aiheuttavat lennon keskeytyksen, hätätilanteen tai koneen maadoittamisen. Esimerkkejä: moottorihäiriö ohjain-, paineistus-, tai muun kriittisen järjestelmän tai laitteen vika (esim. potkuri tai roottori) sähköjohdotusjärjestelmän (EWIS) vakava vaurio merkittävä nestevuoto tai nesteen pilaantuminen (esim polttoaine tai hydraulineste) merkittävä rakennevika kuten repeämä, korroosio, kuluminen tai delaminoituminen normaalin operoinnin yhteydessä havaittu merkittävä huoltovirhe Erilaiset ilma-aluksen vakavat tekniset viat saattavat aiheuttaa vakavan vaaratilanteen tai onnettomuuden mikäli niihin ei reagoida ajoissa. Moottorihäiriöt erityisesti yksimoottorikoneille johtavat heti vakavaan vaaratilanteeseen. 5