Puhe ja kieli, 22:2, 63-86 (2002) 63 MILLAINEN SOPEUTUMISVALMENNUS VAIKUTTAA VAIKEASTI AFAATTISTEN PUHUJIEN KOMMUNIKOINTIKYKVYN? Fonetiikan laitos, Helsingin yliopisto pirkko.rautakoski@helsinki.fi Tutkimuksen tavoitteena oli arvioida kommunikointiin painottuvien sopeutumisvalmennuskurssien, ns. kommunikaatiokurssien vaikuttavuutta vaikeasti ja keskivaikeasti afaattisten henkilöiden kommunikointikykyyn. Aivohalvaus- ja dysfasialiitto ry:n järjestämien kommunikaatiokurssien tavoitteena on rohkaista vaikean afasian saaneita vähäisenkin puheen käyttöön, aktivoida heitä spontaanien ei-sanallisten kommunikointikeinojen ja myös puhetta tukevien ja korvaavien kommunikointikeinojen sekä puhevammaisten tulkkipalvelun käyttöön. Niillä kursseilla, joilla läheinen on mukana, heitä ohjataan tukemaan afaattisen henkilön kommunikointia. Tutkittavat olivat 46 vaikeasti tai keskivaikeasti afaattista henkilöä, jotka osallistuivat erityyppisille kommunikaatiokursseille joko yksin tai läheisensä kanssa. Heidän kommunikointikykyään arvioitiin läheiselle kohdistetulla CETI-kyselyllä (The Communicative Effectiveness Index), joka mittaa toiminnallista kommunikointikykyä ja siinä ajallisesti tapahtuvaa muutosta. Kysely toistettiin kolme kertaa kymmenen kuukauden aikana. Tutkimuksen tulos oli, että afaattisten henkilöiden kommunikointikyky oli tilastollisesti merkitsevästi parempi kolme kuukautta kommunikaatiokurssin jälkeen, mutta muutos ei ollut täysin pysyvä puoli vuotta myöhemmin tehdyn uusintakyselyn mukaan. Kommunikointikyky alkoi ajan mittaan heiketä, mutta ei kuitenkaan laskenut alkumittauksen tasolle. Tuloksen mukaan hyöty kaksiosaisilta kurssei/ta oli parempi kuin yksiosaisi/ta kurssei/ta. Avainsanat: afasiakuntoutus, kuntoutuksen vaikuttavuus, sopeutumisvalmennus. KOMMUNIKAATION KUNTOU TUSKÄYTÄNNÖT MUUTOKSESSA Koska afasian ilmiasuna ovat kielelliset vaikeudet, on afasiakuntouruksessa alusta asti pyritty näiden vaurioituneiden kielellisten Haluan kiirrää ryön ohjauksesta Helsingin yliopiston fonetiikan laitoksen logopedian vr. yliassistentti Anna Maija Korpijaakko-Huuhkaa ja tilastoajoista sekä niitä koskevista neuvoista Turun yliopiston tilastotieteen laitoksen lehtoria Jouko Katajistoa. Yhteystiedot: Pirkko Raurakoski, Fonetiikan laitos, Helsingin yliopisto, PL 35, 0004 Helsingin yliopisto. Puh. (09) 9 2479, fax. (09) 92477 sähköposti: pirkko.raurakoski@pp.iner.fi taitojen kuntoutukseen. Aluksi kuntoutus oli taitojen uudelleen opettamista (Howard & Hatfield, 987). Vähitellen yleistyivät käyttöön stimulaatiomenetelmät. Niiden taustalla oleva teoria käsittelee afasiaa yleisenä kielen häiriönä, joka vaikuttaa kaikkiin kielen modaliteetteihin. Terapian tavoitteena oli taitojen uudelleenaktivointi ja se kohdistettiin sekä puheen ymmärtämisen, puheen tuoton että lukemisen ja kirjoittamisen kuntoutukseen (Howard & Hatfield, 987). Methen ym. (993) mukaan myös Lurian teorian mukainen afasiaterapia, joka perustuu runsaan aktivoinnin aikaansaamaan kie-
64 lellisen toiminnan aivotoiminnalliseen uudelleenorganisoitumiseen, voidaan luokitella stimulaatioterapioihin kuuluvaksi. Lingvististen teorioiden kehittyminen vaikutti psykolingvistiikkaan, joka käsittelee kieltä mentaalisina prosesseina. Näiden teorioiden mukaan afasian katsottiin häiritsevän sanastoon ja kielioppiin tai niiden rakenteisiin pääsyä ja tämä muovasi käsitystä afasian luonteesta ja terapeuttisista lähestymistavoista (Lesser & Milroy, 993). Nämä terapiamenetelmät ovat keskittyneet kielen rakenteiden hallintaan kontekstista irrallaan eivätkä ne ole huomioineet afaattisen puhujan kommunikointikykyä todellisissa kommunikointitilanteissa. Tutkimusten mukaan tällaisten terapioiden tulokset ovat olleet pääsääntöisesti myönteisiä ( Robey, 994; Robey, 998), mutta varsinkin vaikeiden afasioiden kohdalla tulokset kroonisessa vaiheessa ovat olleet vähäisiä kielellisillä afasiatesteillä mitattuna. Näissä tutkimuksissa ei myöskään ole selvitettypalautuneiden kielellisten taitojen yleistymistä keskustelutilanteisiin, vaan sekä terapia että kielellisten taitojen testaaminen on tapahtunut irrallaan luonnollisista keskustelutilanteista (Robey, 994; Holland ym., 996; Robey, 998). Näissä interventioissa kuntoutustoimenpiteet on kohdistettu pelkästään afaattiseen henkilöön, niissä ei ole huomioitu keskustelukumppaneiden osuutta. Kognitiivisen neuropsykologian modulaarinen informaation prosessoinnin malli on tuonut afasiakuntoutukseen viime aikoina terapiamenetelmiä, jotka keskittyvät tietyn kielellisen erillistoiminnon kuntoutukseen (Lesser & Milroy, 993). Kuntoutuksessa keskitytään tällöin suoraan tietyn kielellisen prosessoinnin häiriintyneen toiminnon kuntoutukseen kuten esimerkiksi nimeämisen kuntoutukseen (Martin & Laine, 2000). Lingvistiikka toi afasiaterapiaan pragmaattisen näkökulman. Sen tavoitteena oli saa- vuttaa spontaani kielen käyttö todellisissa tilannesidonnaisissa konteksteissaan (Lesser & Milroy, 993) erotuksena psykolingvistiseen otteeseen, joka keskittyi kielen käyttöön laboratorio- tai klinikkaolosuhteissa. Pragmaattisen lähestymistavan periaatteiden mukaan kielellisten erillistaitojen lisäksi kuntoutuksessa alettiin kiinnittää huomiota myös kuntoutujan kokonaiskommunikointikykyyn. 980-luvulla alettiin puhua funktionaalisesta kommunikoinnista (Aten ym., 982; Green, 984; Holland, 982; Penn, 987), jolla tarkoitettiin erilaisista arkipäivän tilanteista selviämistä painottamattapuhutun kielen täydellisyyttä. Maattisen henkilön kommunikointikeinoiksi hyväksyttiin paitsi sanalliset, myös eleillä ja muilla tavoilla esitetyt ilmaukset. Masiaa ei tarkasteltu enää vain kielellisenä häiriönä vaan sen mukaan, miten paljon se haittasi afaattisen henkilön kommunikointikykyä erilaisissa sosiaalisissa tilanteissa. Tämä kommunikointikyky ei ole verrannollinen perinteisten testitulosten osoittamaan kielellisen häiriön vaikeusasteeseen (Blomert ym. 987; Blomert 990; Herrmann ym. 989; Lomas ym. 989; Penn 988; Sorin-Peters & Behrmann, 995). Perinteisten afasiatestien rinnalle alettiin kehittää mittareita, joilla voitiin paremmin arvioida afaattisten henkilöiden toiminnallista kommunikointikykyä. Näitä ovat mm. Hollandin (980) kehittämä Communicative Abilities in Daily Living (CADL), Pruttingin ja Kirchnerin (987) kehittämä Pragmatic Protocol, Blomertin ym. (987) kehittämä Evetyday Language Test (ELT) ja sen jatkoksi (994) Amsterdam-Nijmegen Everyday Language Test (ANELT) sekä Lomasin ym. (989) kehittämä The Communicative Effectiveness Index (CETI). CADL on haastattelun muotoon rakennettu mittari, jossa mitataan ilmaisua ja ymmärtämistä, kognitiivisia taitoja ja kuvitelluissa kommunikointitilanteissa
Sopeutumisvalmennuskurssin vaikuttavuus toimimista. Ilmaisun ei tarvitse olla sanallista vaan multimodaaliset ilmaisutavat hyväksytään. ELT ja ANELT mittareiden tarkoituksena on mitata afaattisen henkilön sanallista kommunikaatiokykyä roolipeleinä toteutettavissa erilaisissa jokapäiväisissä tilanteissa. Kommunikatiivinen tehokkuus mitataan sillä miten ymmärrettävästi afaattinen henkilö ilmaisee asiansa, välittämättä siitä että ilmaukset eivät ole kielellisesti virheettömiä. Pragmatic Protocol sisältää 30 kommunikatiivista käyttäytymistä kuvaavaa parametriä, joita havainnoidaan spontaanista vuorovaikutustilanteesta. Parametrit ovat sanallisia (esim. puheeseen, aiheeseen, vuoron ottamiseen ja sanastoon liittyviä asioita), paralingvistisiä (ymmärrettävyys, äänen voimakkuus, prosodia ja sujuvuus) ja ei-sanallisia (esim. kehon asento, liikkeet, eleet, ilmeet, katse). CETI mittarissa verrataan tämänhetkistä kommunikoinnin tehokkuutta ennen sairastumista vallinneeseen tilanteeseen 6 erilaisessa kommunikointitilanteessa. Nämä tilanteet ovat jokapäiväisiä vuorovaikutustilanteita kotona tai sosiaalisessa ympäristössä. Tällainen pragmaattinen tutkimusote toi afasiakuntoutukseen 990-luvulla vuorovaikutuksen näkökulman (Holland, 99; Manochiopinig ym., 992) ja afasiakeskusteluja alettiin tutkia keskustelunanalyysin keinoin. Sillä voitiin tutkia miten afaattinen henkilö ja hänen keskustelukumppaninsa kommunikoivat todellisissa keskustelutilanteissa erilaisia kommunikointikeinoja ja -strategioita käyttäen. Keskustelunanalyysiä käyttävät tutkimukset ovat osoittaneet, että keskustelu on vastavuoroista sosiaalista toimintaa ja afaattinen henkilö ja hänen keskustelukumppaninsa rakentavat keskustelun yhteistyössä (Klippi, 996). Afaattisten puhujien on todettu käyttävän keskusteluissaan paljon spontaaneja ei-sanallisia keinoja asiansa ilmaisemiseen. Jos keskustelukumppani osaa 65 tulkita niitä, pääsee keskustelu etenemään (Klippi, 996). Keskustelunanalyysiä voidaan käyttää myös intervention pohjana ja sen vaikuttavuuden mittarina, kuten Wilkinson ym. (998) sekä Booth ja Perkins (999) ovat tehneet. Heidän interventioissaan videoitiin afaattisen henkilön ja hänen läheisimmän keskustelukumppaninsa keskustelua ja kiinnitettiin huomiota mm. vuorovaikutusta hankaloittaviin korjausjaksoihin. Keskustelukumppania ohjattiin vähentämään afaattisen läheisensä ilmaisun korjaamista ja keskittymään siihen, miten tukea hänen osallistumistaan vuorovaikutukseen vähimmällä mahdollisella ponnistuksella. Tulokset olivat hyvin myönteisiä. Kuntoutustoimenpiteet eivät enää saisi kohdistua pelkästään afaattiseen henkilöön vaan yhä tärkeämpää on mm. keskustelukumppaneiden ohjaaminen toimimaan niin, että vuorovaikutus onnistuu. Mutta keskustelukumppanikaan ei ole ajatustenlukija ja tästä syystä yksi afasiaterapian suuntauksista on pitkään ollut yritys kompensoida menetettyjä sanallisia taitoja ei-sanallisilla kommunikointikeinoilla. Afaattiset henkilöt pystyvät oppimaan eleiden (Ahlsen, 99; Christopoulou & Bondvillian, 985; Feyereisen ym., 988; Hadar, 99; Hadar ym.,999), kuvien (Bertoni ym., 99) ja piirtämisen (Lyon, 995a; 995b) käyttöä tukemaan vähäistä tai korvaamaan kokonaan puuttuvaa puhettaan. Kirjallisuudesta löytyy myös mainintoja, joissa mm. kommunikointivihkojen, eleiden ja viittomien käyttö ei kuitenkaan yleistynyt terapiahuoneen ulkopuolelle arkipäivän tilanteisiin (Fox, Sohlberg & Fried-Oken, 200; Kraat, 990; Simmons-Mackie & Damico, 997). 990-luvulla alettiin ei-sanallisista kommunikointikeinoista käyttää käsitettä puhetta tukevat ja korvaavat kommunikointikeinot (Augmentative and Alternative Communi-
66 cation; AAC-keinot) (Beukelman & Mirenda, 998). Näidenei-sanallisten kommunikointikeinojen käyttöönotto ei ole automaattista, vaan vaatii motivointia, harjaantumista ja läheisten tukea (Beukelman & Mirenda, 998; Kagan & Gailey, 993). Afasia muuttaa koko perheen vuorovaikutuskäytänteitä. Vaikeasti afaattinen henkilö joutuu helposti passiiviseen rooliin sosiaalisessa elämässään, ellei hän saa käyttöönsä uusia kommunikointikeinoja ja elleivät hänen läheisensä saa ohjausta afaattisen henkilön kommunikoinnin tukemiseen. Vaikka keskustelukumppanin roolin tärkeys afasian kuntoutuksessa on havaittu jo kauan sitten (Green, 984; Holland, 99), vasta 990 luvulla tämä tieto alkoi vaikuttaa kuntoutuskäytänteisiin. Vuorovaikutuskäytänteiden ja "yhteispelin" kehittämistä keskustelukumppaneiden kanssa pidetäänkin tällä hetkellä afasiakuntoutuksen olennaisena osana (Kagan & Gailey, 993; Kagan, 998; Lyon ym. 997; Parr, 996; Sorin-Peters & Behrmann,995). Kanadalainen puheterapeutti, Auta Kagan (998) on kehittänyt menetelmän Supported converstion for adults with aphasia, SCA, (Afaattisen aikuisen tuettu keskustelutm), ja juuri tuetusta keskustelusta on kyse silloin, kun keskustelukumppanina on vaikeasti afaattinen henkilö. Häntä ei jätetä keskustelutilanteessa yksin vaan häntä tuetaan ja autetaan ymmärtämään muita ja ilmaisemaan itseään. Se, että vaikeasti afaattinen henkilö pystyy edelleen toimimaan aktiivisena osallistujana sosiaalisessa ympäristössään, vaikuttaa myönteisesti hänen elämänsä laatuun (Kagan & Gailey, 993; Lyon ym. 997; Sorin-Peters & Behrmann, 995). Sen tulisi olla myös kuntoutuksen tavoite. 2. TUTKIMUKSEN TARKOITUS Aivohalvaus- jadysfasialiitto ry onvuodesta 995 lähtien järjestänyt vaikeasti afaattisille ja myöhemmin myös heidän läheisilleen tarkoitettuja eripituisia ja erisisältöisiä kommunikaatioaiheisia sopeutumisvalmennuskursseja, ns. kommunikaatiokursseja. Kommunikaatiokurssien tuloksellisuuden ja laadun arvioimiseksi sekä kurssien kehittämisryötä varten haluttiin selvittää, miten kurssilaiset hyötyvät näistä kursseista. Lisäksi haluttiin verrata vaihtelevatko tulokset riippuen kurssityypistä. Tutkimus on kuntoutustutkimuksellinen seurantatutkimus. Tällaista tutkimusta tarvitaan, jotta voidaan varmistaa se, että asiakkaiden tarpeet ja tarjotun palvelun sisältö kohtaavat. Tutkimuksen pääkysymykset ovat: Muuttuuko vaikeasti ja keskivaikeasti afaattisten puhujien toiminnallinen kommunikointikyky kommunikaatiokurssin myötä? Onko mahdollinen muutos pysyvä? Onko erilaisilla kurssityypeillä merkitystä kommunikointikyvyn mahdolliseen muutokseen? 3. TUTKIMUSMENETELMÄT 3.. Kommunikaatiokurssit Kommunikaatiokurssin tavoitteena on rohkaista vaikean afasian saaneita vähäisenkin puheen käyttöön, aktivoida heitä spontaanien ei-sanallisten kommunikointikeinojen ja myös tietoisten puhetta tukevien ja korvaavien kommunikointikeinojensekä puhevammaisten tulkkipalvelun käyttöön. Kursseilla annetaan myös tietoa sairauteen liittyvistä asioista ja tuetaan sopeutumista mm. puheterapiaryhmissä käytävien keskustelujen ja vertaistuen keinoin.
Sopeutumisvalmennuskurssin vaikuttavuus 67 Niillä kursseilla, joissa läheinen on mukana, on tavoitteena tukea afaattisen henkilön ja hänen läheisensä kommunikoinnin onnistumista, tukea myös läheisen sopeutumista tilanteeseen ja saada vertaistukea muilta läheisiltä. Kursseja on järjestettysekä yksi- että kaksiosaisina. Alkuvuosina afaattiset henkilöt osallistuivat kursseille yksin. Koska käytännön työ osoitti saman kuin tutkimustuloksetkin keskus- telukumppaneiden mukanaolon tärkeydestä afaattisen henkilön kuntoutuksessa (Kagan & Gailey, 993; Kagan, 998; Lyon ym., 997; Parr, 996; Sorin-Peters & Behrmann, 995), muutettiin osa kursseista sellaisiksi, että myös yksi jokaisen kurssilaisen läheinen osallistui kurssille osan aikaa (taulukko ). Tiedot kerättiin kahdeksalta eripituiselta ja toteutustavaltaan erilaiselta kurssilta. Viidellä näistä kursseista oli läheinen mukana -2 TAULUKKO. Kurssityypit vuosina 997-999.. 2. 2. 3. 2.. 4.. 997 n=3 998 n=6 998 n=7 998 n=6 999 n=7 999 n=6 999 n=5 999 n=6 Koodit:. = Yksiosainen, kesto 8-9 vrk, läheinen ei mukana (3 kurssia), 2. = Kaksiosainen, kesto 6+3 vrk (tauko 3 kk), läheinen mukana ensimmäisen kurssijakson kaksi viimeistä vrk (3 kurssia), 3. = Yksiosainen, kesto 6 vrk, läheinen mukana kaksi viimeistä vrk (l kurssi), 4. = Avokurssi, kesto kaksi päivää viikossa, yht. 0 päivää, läheinen mukana yhden päivän (l kurssi) vuorokautta ja kolme kurssia toteutettiin ilman läheisiä. Kursseistakolme oli kaksiosaisia ja viisi oli yksiosaisia. Avokurssia lukuun ottamatta kurssit toteutettiin internaattikurssina, eli kuntoutujat tulivat eri puolilta Suomea ja yöpyivät kurssipaikalla. Avokurssin osallistujat asuivat kotonaan ja tulivat kurssipaikalle kahtena päivänä viikossa yhteensä 0 kertaa. Koska avokurssi ei ollut yhtä intensiivinen kuin 6-9 päivää yhtäjaksoisesti kestäneet kurssit eikä selvästi kaksi- osainen, määriteltiin se tässä tutkimuksessa yksiosaiseksi kurssiksi. Afaattisten henkilöiden kurssiohjelma koostui pääasiassa neljän hengen pienryhminä toteutetuista puheterapiaryhmistä, kaikkien kurssilaisten kesken toteutetuista kommunikointiryhmistä ja tietokoneavusteisesta kuntoutuksesta. Sen lisäksi kurssiohjelmaan kuului fysioterapia pienryhmissä, luennot ja asiointiharjoittelu kaupungilla. Kurssiohjelma on kuvattu taulukossa 2. TAULUKKO 2. Kurssiohjelma Afaattisten henkilöiden ohjelma Yhteinen ohjelma Läheisten ohjelma Puheterapiaryhmät (4 hlöä) Yhteiset kommunikointiryhmät (8-2 hlöä) Fysioterapiaryhmät Tietokoneavusteinen kuntoutus Luennot afasiasta ja tulkkipalvelusta Asiointiharjoittelu kaupungilla Sosiaalinen yhdessäolo vapaa-aikana Keskustelun tukeminen (pa riharjoitu kset) Neurologin luento Sosiaalityöntek. luento Pu heterapeutin keskusteluryhmä Luento afasiasta Luento puhetta tukevista ja korvaavista kommunikaatiokeinoista ja tulkkipalvelusta
68 Kommunikointiharjoittelu toteutettiin sekä neljän hengen puheterapiaryhmissä että kaikille kurssilaisille yhteisissä kommunikointiryhmissä, joiden vetäjinä toimi kaksi puheterapeuttia. Puheterapiaryhmissä kommunikointiharjoittelu tapahtui keskustelun yhteydessä. Ryhmissä keskusteltiin sairastumisesta, kurssilaisten taustoista, harrastuksista ym. kurssilaisia kiinnostavista tai ajankohtaisista asioista. Keskusteluissa heille mallitettiin ja heitä kannusettiin mm. karttojen ym. oheismateriaalin, piirtämisen, kirjoittamisen, eleiden ja sanalistojen käyttöön omassa ilmaisussaan. Kaikille yhteisissä kommunikointiryhmissä harjoiteltiin piirtämisen ja eleiden käyttöä asian ilmaisuun vihjekuvia apuna käyttäen (esineet, toimintakuvat, ammatit, harrastukset jne.). Kurssilaisille valmistettiin pienet kommunikointivihot, jotka sisälsivät valokuvia, sanalistoja tai kuvia kurssilaisen tarpeen mukaan. Läheisille annettiin kurssilla tietoa sairauteen, afasiaan ja kommunikointiin liittyvistä asioista. Heitä ohjattiin pariharjoituksissa afaattisen läheisensä kommunikoinnin tukemiseen. 3.2. Tutkittavat Tutkittavat osallistuivat kurssille joko KE LAn, RAYn, oman terveydenhuollon tai vakuutusyhtiön kustantamana. Kursseille osallistui yhteensä 72 kurssilaista, mutta kaikkien kolmen mittauskerran tulokset ja lupa tietojen julkaisemiseen saatiin 46 tutkittavalta. Kaikilla tutkittavilla oli vasemman aivopuoliskon vaurio, jonka syynä oli 4 (89, %) tutkittavalla aivoinfarkti, 4 (8,7 %) tutkittavalla aivoverenvuoto jayhden (2,2 %) henkilön tieto puuttui. Tutkittavien taustatiedot kerättiin kurssin hakupapereista ja mukana olleista lausunnoista, jotka sisälsivät joidenkin osalta hyvin niukasti tietoa. Taustatietoja tutkittavista on esitetty taulukossa 3. TAULUKKO 3. Tutkittavien taustatiedot Naiset, n = 0 ka med kh w Miehet, n = 36 ka med kh w Ikä (v) Ikä sairastuessa (v) Post onset (kk) 6,6 58,7 35,7 63,0 6,5 26,5 4,8 55-68 5,7 50-65 28,8 0-96 62,6 58,0 5,7 6,0 57,0 3,0 8,5 0,6 69,0 48-82 34-79 6-348 ka = keskiarvo, med = mediaani, kh = keskihajonta, w = vaihteluväli Tutkittavista oli 2,7 % (0) naisia ja 78,3 % (36) miehiä. Miestutkittavien keski-ikä oli keskiarvona laskien hieman korkeampi kuin naistutkittavien keski-ikä. Koska heidän joukossaan oli nuorempia henkilöitä kuin naistutkittavien joukossa, oli heidän keski-ikänsä mediaani kuitenkin alhaisempi kuin naisten keski-iän mediaani. Miestutkittavat olivat keskimäärin sairastuneet nuorempina ja heidän sairastumisestaan oli kulunut keskimäärin pidempi aika kuin naistutkittavilla. Sopeutumisvalmennuskurssin tiiviin ohjelmanvuoksi tutkittavilleei voitu tehdä laajoja afasiatestejä. Puheterapeutit tekivät kurssilaisille kurssin ensimmäisenä päivänä vain lyhyet tutkimukset, joissa selvitettiin puheen ymmärtämisen, puheen tuoton, muiden kommunikointikeinojen käytön, lukemisen ja kirjoittamisen tasoa. Näillä pyrittiin selvittämään kurssilaisten kommunikointikyky ryhmiin jakoa ja harjoiteltavien kommunikointikeinojen tavoitteiden asetta-
Sopeutumisvalmennuskurssin vaikuttavuus 69 mista varten. Tässä lyhyessä tutkimuksessa saatujen tietojen, kurssin aikana tehtyjen havaintojen sekä hakupapereista ja lausunnoista saatujen tietojen perusteella arvioitiin tutkittavien afasiatyyppi jaafasian vaikeusaste. Afasiatyypin luokittelussa oli tyydyttävä karkeaan sujumaton afasia - sujuva afasia -jakoon (Laine ym., 997), sillä tarkkoja tutkimustietoja tutkittavien afasiatyypistä ei ollut lausunnoissakaan. Sujumaton-sujuvaluokittelu on kuitenkin hyvin kuvaava sitä ajatellen, millaisia vaikeuksia tutkittava ja hänen läheisensä mahdollisesti kohtaavat vuorovaikutustilanteissaan. Sujumattomaan afasiaan liittyvät voimakkaampana ilmaisun vaikeudet, vaikka puheen ymmärtämisen vaikeuksiakin on usein mukana. Sujuvassa afasiassa sekä puheen ymmärtämisvaikeudet että oman puheen tuoton vaikeudet haittaavat kommunikointia. Sujumaton afasia oli 28 miestutkittavalla ja 9 naistutkittavalla. Sujuva afasia oli 8 miestutkittavalla ja naistutkittavalla. Afasian vaikeusaste arvioitiin Bostonin diagnostisen afasiatutkimuksen afasian vaikeusasteen (suullinen kommunikointikyky) arviointiasteikon mukaan (Laine ym., 997). Tutkittavien afasian vaikeusaste on kuvattu taulukossa 4 ja lukemisen ja kirjoittamisen taidot taulukossa 5. TAULUKKO 4. Tutkittavien afasian vaikeusaste Bostonin diagnostisen afasiatutkimuksen mukaan. VAIKEUSASTE 0 2 3 4 5 Yht. SUKUPUOLI Naiset 5 3 2 0 Miehet 2 4 3 6 36 Yhteensä 2 9 6 8 0 46 Tässä asteikossa: o = Ei käyttökelpoista puhetta eikä puheen ymmärryskykyä. = Kaikki kommunikaatio on luonteeltaan katkonaista ilmaisua. Kuuntelijalta vaaditaan paljon päättelyä, kyselyä ja arvaamista. Vaihdettavissa oleva informaation alue on rajoittunut ja keskustelu on kuuntelijan varassa. 2 = Tutuista aiheista voidaan keskustella kuuntelijan avustuksella. Ajatusten välittäminen epäonnistuu useasti, mutta keskustelu ei ole kokonaan kuuntelijan varassa. 3 = Potilas kykenee keskustelemaan lähes kaikista jokapäiväisistä ongelmista vähäisellä avustuksella tai ilman avustusta. Puheen ja/tai ymmärryskyvyn heikentyminen tekee kuitenkin tietyistä aiheista keskustelemisen vaikeaksi tai mahdottomaksi. 4 = Potilaalla on ilmeistä puheen sujuvuuden tai ymmärryskyvyn heikentymistä, mutta tämä ei merkittävästi vaikeuta ajatusten ilmaisuun tai ilmaisumuotoon. 5 = Havaittavissa olevat puheen häiriöt ovat minimaalisia. Potilaalla voi olla subjektiivisia vaikeuksia, joita kuulija ei huomaa.
70 Suurella osalla turkittavista oli varsin vaikea afasia. 45,6 % tutkittavista sijoittuu vaikeus- asteluokkiin 0- ja peräti 80,4 % vaikeusasteluokkiin 0-2. TAULUKKO 5. Tutkittavien lukemisen ja kirjoittamisen taidot Ei lainkaan Yksitt. sanoja Jonkin verran Kohtalaisesti Hyvin Puuttuu Lukeminen 6 20 7 6 5 2 Kirjoittaminen 32 6 5 2 Tutkittavien lukemisen taidot olivat selvästi paremmat kuin kirjoittamisen taidot. Tästä syystä mm. sanalistojen käyttö kommunikoinnin tukena oli puheterapiaryhmissä yleistä. 3.3 Toiminnallisen kommunikaation tehokkuuden arviointi Tutkimuksessa halurtiin arvioida afaattisten henkilöiden toiminnallista kommunikointikykyä arkitilanteissa, sillä juuri niihin tilanteisiinhan afasiaperheet tarvitsevat apua. Tässä tutkimuksessa päädyttiin mittaamaan afasian saaneiden toiminnallista kommunikointikykyä Lomasin ym. (989) kehittämälläthe Communicative Effectiveness Index eli CETI -arviointimenetelmällä. Se perustuu omaisarvioon ja sen katsotaan mittaavan ajan myötä tapahtuvaa toiminnallisen kommunikointikyvyn muutosta. CETIarviointimenetelmään päädyttiin, koska kommunikaatiokurssien tavoitteena on rohkaista ja aktivoida afaattisia henkilöitä erilaisten kommunikointikeinojen käyttöön, niin että ne yleistyvät myös arkipäivän tilanteisiin. Tästä syystä haluttiin mitata afaattisten henkilöiden toiminnallista kommunikointikykyä luonnollisissa kommunikointitilanteissa, eikä perinteisillä afasiatesteillä mitattavia afasiaoireita. Afaattisen henkilön läheiset ovat itse joko päivittäin, tai jos eivät asu samassa taloudessa, varsin usein vuorovaikutuksessa hänen kanssaan ja tietävät käytännössä miten kommunikointi näissä luonnollisissa kommunikointitilanteissa sujuu. CETI-arviointilomakkeessa arvioidaan 6 erilaisen kommunikointitilanteen sujumista tällä hetkellä verrattuna ennen sairastumista vallinneeseen tilanteeseen. Vain läheiset ihmiset, jotka ovat tunteneet afaattisen henkilön jo ennen sairastumista, voivat tehdä tämän vertailun. Tutkimuksessa käytettiin arviointilomakkeen suomenkielistä versiota Kommunikaation tehokkuuden arviointi (Klippi ym., 994; liite ). Se on osoittautunut validiksi mittariksi nimenomaan silloin, kun tutkittavan afasia on vaikea tai keskivaikea (Takala, 997). Lisäksi Takala ym. (997) toteavat CETI:stä olevan enemmän hyötyä osana pitkittäistutkimusta kuin kerta-arviointina. Myös Pedersenin ym. (200) tutkimus tanskankielisellä versiolla tukee CETI-menetelmän yleistä validiutta toiminnallisen kommunikoinnin mittarina. CETI-lomake sisältää 6 erilaista kommunikointitilannetta, joiden tämänhetkistä onnistumista läheinen vertaa tilanteeseen ennen sairastumista. Arviointi rakentuu nk. visuaalis-analogiselle asteikolle. Vastaus annetaan vetämällä pystyviiva tai rasti 0 cm pitkälle janalle siihen kohtaan, joka kuvaa tämänhetkistä tilannetta parhaiten. Janan ääripäät ovat"ei pysty lainkaan" ja "yhtä hy-
Sopeutumisvalmennuskurssin vaikuttavuus 7 vm kuin ennen sairastumista". Arviointi muutetaan pistemääriksi mittaamalla millimetriviivaimella vedetyn viivan paikka väliltä 0-00 mm. CETI:n kokonaispistemäärä, eli nk. kommunikaatioindeksi saadaan laskemalla 6 erilaisen kommunikaatiotilanteen pistemäärien keskiarvo. Maksimipistemäärä on 00 ja minimipistemäärä O. CETI-kyselylomake postitettiin afaattisten kurssilaisten läheisille yhteensä kolme kertaa; ) noin kuukausi ennen sopeutumisvalmennuskurssin alkua, 2) kolme kuukautta tämän kurssiosan jälkeen, jolloin osalle tutkittavista alkoi jatko-osa, ja 3) kuusi kuukautta toisen kyselyn jälkeen. Mittaukset suoritettiin siis kolme kertaa kymmenen kuukauden aikana ja tutkittavat toimivat omina verrokkeinaan. Kyselyyn vastanneiden läheisten asema afaattiseen henkilöön nähden on kuvattu taulukossa 6. TAULUKKO 6. Arvion suorittanut läheinen Puoliso Avopuoliso Lapsi Sisarus Ystävä Ammattihenkilö Itse Yht. Kurssilainen Nainen Mies 6 24 4 2 2 3 0 36 Koska kaikilla kurssilaisilla ei ollut omaista tai läheistä, läheinen ei jostakin syystä vastannut kyselyyn, vastaukset olivat vain sanallisia tai tietojen julkaisemiseen ei saatu lupaa, saatiin 72 tutkittavan osalta ensimmäisessä kyselyssä käyttökelpoisia CETI-arviointeja 65 ( 90,3 %), toisessa 53 (73,6 %) ja kolmannessa 46 (63,9 %). 3.4 Aineiston käsittely Tilastolliset analyysit CETI -arviointien tulosten erojen merkitsevyyksistä tehtiin niiden 46 tutkittavan tiedoista, joiden läheinen oli täyttänyt CETI-arviointilomakkeen kolme kertaa. Pistemääristä laskettiin keskiarvot ja keskihajonnat sekä tutkittiin eri mittauskertojen mittaustulosten erojen merkitsevyyttä. Toisen ja kolmannen mittauskerran tuloksia verrattiin ensimmäisen mittauskerran tuloksiin. Aluksi testattiin Shapiro Wilk-testillä (koska n<50), ovatko jakaumat normaalijakaumia. Jos jakaumat eivät olleet normaalijakaumia, käytettiin Friedmanin testiä muutosten merkitsevyyserojen löytämiseksi. Jos Friedmanin testi osoitti merkitsevää eroa, jatkettiin analyysiä Wilcoxonin testillä (Wilcoxon Signed Ranks Test) ja selvitettiin, minkä muuttujien välillä merkitsevä ero oli. Jos jakaumat olivat normaalijakaumia, tehtiin merkitsevyysmittaus toistettujen mittausten varianssianalyysillä, jonka jälkeen testattiin eri mittauskertojen erojen merkitsevyys parittaisella t-testillä. CE TI-lomakkeen 6 osiosta ja kommunikaatioindeksistä vain kommunikaatioindeksi meni normaalijakaumaan, joten muiden osioiden kohdalla on käytetty epäparametrisia testejä. Verrattaessa taustamuuttujien, kuten iän, sukupuolen, afasiaryypin, afasian vaikeusasteen ja kurssiryypin vaikutusta tuloksiin merkitsevyystestaukset on suoritettu kaksisuuntaisella anovalla. Merkitsevyystasoksi otettiin p.$. 0.05. Kaikki tilastolliset analyysit suoritettiin Windows-käyttöjärjestelmälle laaditulla SPSS tilasto-ohjelmalla (versio 9.0; SPSS Ine. 999). CETI-
72 arviointilomake ei sisällä avoimia kysymyksiä, mutta vastaajalla on mahdollisuus kirjoittaa lisähuomioitaan lomakkeen kääntöpuolelle. Nämä luokiteltiin laadullisesti sisällöllisin perustein. 4. TULOKSET 4.. Toiminnallisen kommunikaation muutokset Ensimmäisen CETI-mittauksen keskiarvo eli kommunikaatioindeksi (kuva ) oli 44 (keskihajonta 6,5 ja vaihteluväli 5,2-94), toisen mittauksen keskiarvo oli 49,7 (keskihajonta 5,8 javaihteluväli 2,8-82,6) jakolmannen mittauksen keskiarvo oli 46, (keskihajoma 6,7javaihteluväli 6,6-8,4). Keskihajonnat ja vaihteluvälit olivat suuret, eli tutkittavien ryhmä oli heterogeeninen. Eri mittauskertojen välillä oli tilastollisesti merkitsevä ero (F(2, 90)=3,757, p=0.027), mikä johtui ensimmäisen ja toisen mittauskerran merkitsevästä erosta (F(l,45)=7,8, p=o.oll). Ensimmäisen ja kolmannen mittauksen ero ei ollut tilastollisesti merkitsevä. 54 52 UI 50 ~ CD 48 ~ ~Kaikki "0 / ~ ku rssityypit,., c 46 44 ~ n=46 i= V' w 42 te p=0.0 (.) 40 38 :co - UI CO co ::l co ::t! - lj) lj) ::t! "ii) lj) - Q) ::t! Q) lj) lj) E - ('')... ::t! ::l ~ ::t! ::l ::l ::t! co ::t! (j) co "0 :t:: «Q) E KUVA. Kolmen mittauskerran kommunikaatioindeksien keskiarvot Ensimmäisessä mittauksessa läheiset arvioivat afaattisten kurssilaisten kommunikoimikeinot kaikkein heikoimmiksi osioissa 4, 5 ja 6. Nämä kaikki kuvaavat kommunikointia keskustelutilanteissa (Pystyy vilkkaaseen keskusteluun, jossa on paljon osallistujia, Pystyy osallistumaan keskusteluun vieraidenkin kanssa, Pystyy kuvailemaan ja keskustelemaan asioistayksityiskohtaisestz). Myös Pedersen ym. (200) saivat samanlaisen tuloksen ja totesivat nämä osiot kaikkein vaikeimmiksi. Läheiset arvioivat afaattisten kommunikointikeinot kaikkein vahvimmiksi osioissa, 3 ja5 (Pystyy kiinnittämään toisen henkilön huomion halutessaan, Pystyy vastaamaan asianmukaisesti sellaisiin kysymyksiin, joihin vastataan vain kyllä tai ei (myös elevastaus hyväksytään), Pystyyosoittamaan, että on ymmärtänyt, mitä hänelle on sanottu). Kahdeksassa CETI:n 6 erilaisessa kommunikoimitilanteessa havaittiin tilastollisesti merkitsevää muutosta parempaan eri mittauskertojen välillä. Nämä osiot olivat 2, 6,
Sopeutumisvalmennuskurssin vaikuttavuus 7,,2,4, 5,ja 6eliosio2Pystyyosallistumaan itseään koskevaan ryhmäkeskusteluun (X 2(2)=2,82, p=0.002) ja ero tuli esiin ensimmäisen ja toisen mittauksen välillä (Z=-3,449, p=o.oo), osio 6 Pystyy osallistumaan kahvipöytäkeskusteluunystävien tai naapureiden kanssa (X 2 (2) =0,763, p=0.005) ja ero tuli esiin ensimmäisen ja toisen mittauksen välillä (Z=-2,85, p=0.005), osio 7 Pystyy osallistumaan kahdenkeskiseen keskusteluun teidän kanssanne (X 2(2)= 3,424, p= 0.00) ja ero tuli esiin ensimmäisen ja toisen mittauksen välillä (Z=-3,353, p<o.oo ), osio Pystyy ilmaisemaan itseään muutenkin kuin puheella (X 2 (2)=7,672, p=0.022) ja ero tuli esiin ensimmäisen ja toisen mittauksen välillä (Z=-2,329, p=0.02), osio 2 Pystyy aloittamaan keskustelun muidenkin kuin lähisukulaisten kanssa (x 2 (2)= 0,588, p= 0.005), jossa ero tuli näkyviin sekä ensimmäisen ja toisen mittauksen välillä (Z= -2,693, p=0.007) että ensimmäisen ja kolmannen mittauksen välillä (Z=-2,23, p=0.034), osio 4 Pystyy vilkkaaseen keskusteluun, jossa on paljon osanottajia, jossa ero ei näkynyt päävaikutuksessa mutta ensimmäisen ja toisen mittauksen ero oli merkitsevä (Z=-2, 92, p=0.028), osio 5 Pystyy osallistumaan keskusteluun vieraidenkin kanssa, jossa ero ei myöskään näkynyt päävaikutuksessa mutta ensimmäisen ja toisen mittauksen ero oli merkitsevä (Z=-2,266, p=0.023) ja osio 6 Pystyy kuvailemaan ja keskustelemaan asioista yksityiskohtaisesti, jossa myöskään ei näkynyt merkitsevää eroa päävaikutuksessa mutta sekä ensimmäisen että toisen mittauksen välillä (Z=-2,75, p=0.006) että ensimmäisen ja kolmannen mittauksen välillä (Z=-2,032, p=0.042). Näistä kahdeksasta merkitsevän eron tuottaneesta osiosta seitsemän liittyi keskustelutaitoihin (osiot 2,6,7, 2, 4, 5, ja 6 eli Pystyy osallistumaan itseään koskevaan ryhmäkeskusteluun, Pystyy osallistumaan kah- 73 vipöytäkeskusteluun ystävien tai naapureiden kanssa, Pystyy osallistumaan kahdenkeskiseen keskusteluun teidän kanssanne, Pystyy aloittamaan keskustelun muidenkin kuin lähisukulaisten kanssa, Pystyy vilkkaaseen keskusteluun, jossa on paljon osanottajia, Pystyy osallistumaan keskusteluun vieraidenkin kanssa ja Pystyy kuvailemaan ja keskustelemaan asioista yksityiskohtaisesti. Kahdeksas merkitsevän tuloksen tuottanut osio () kuvasi sitä, että afaattinen henkilö Pystyy ilmaisemaan itseäiin muutenkin kuin puheella. Ainoa kommunikointitilanne, jossa ei ollut tapahtunut lainkaan muutosta, oli osio 5. Se kuvaa sitä, pystyykö afaattinen henkilö osoittamaan, että on ymmärtänyt, mitä hänelle on sanottu. Naisten ja miesten välillä ei havaittu tilastollisesti merkitsevää eroa CETI-mittauksen kommunikaatioindeksissä, mutta verrattaessa kaikista kolmesta mittauksesta laskettuja kokonaiskeskiarvoja, oli miesten keskiarvo osiossa 3 (Pystyy vastaamaan asianmukaisesti sellaisiin kysymyksiin, joihin voi vastata vain kyllä ja ei (myös elevastaus hyväksytäiin) merkitsevästi korkeampi (F(I,43)=4,76, p= 0.047) kuin naisten keskiarvo ja naisten keskiarvot merkitsevästi korkeammat kuin miesten kesiarvot osioissa 8 (Ollessaan kasvokkain tutun henkilön kanssa, pystyy sanomaan hänen nimensä) (F(l,43)=6,602, p= 0.04) ja 0 (Pystyy aloittamaan ja jatkamaan keskustelua) F(,49)=4,203, p=0.047). Taustamuuttujien vaikutuksia testattaessa tutkittavat luokiteltiin iän perusteella kolmeen luokkaan, ~ 59 v (n=5), 60-69 v (n=22) ja ~ 70 v (n=9). Eri ikäryhmien tulosten välillä ei havaittu tilastollisesti merkitsevää eroa kommunikaatioindeksissä tai CETIn eri osioissa. Käytettäessä taustamuuttujina sujumatonta (n=37) ja sujuvaa afasiatyyppiä (n=9), ei ryhmien kommunikaatioindeksien välillä havaittu merkitsevää eroa. Testattaessa erot 6 eri osion välillä, havaittiin tilastollisesti merkitsevä muutos vain yh-
74 den osion kohdalla. Osiossa 2 (Pystyyaloittamaan keskustelun muidenkin kuin lähisukulaisten kanssa) havaittiin merkitsevä muutos, (F(2,86)=3,, p=0.05), mikä johtui siitä, että sujuvan afasian ryhmässä tulos oli heikenrynyt merkitsevästi ensimmäisen ja kolmannen mittauksen välillä, (F(l,43)= 7,260, p=o.oi). Verrattaessa kaikista kolmesta mittauskerrasta laskettuja keskiarvoja ryhmien välillä, havaittiin sujumattoman afasian ryhmässä tilastollisesti merkitsevästi korkeampi arvo osiossa 5 (Pystyy osoittamaan, että onymmärtänyt mitä hänelle on sanottu) (F(l,43)=8,096, p=0.007). Läheiset siis arvioivat puheen ymmärtämisen kyvyn paremmaksi tutkittavilla, joilla oli sujumaton afasia kuin mitä he arvioivat olevan henkilöillä, joilla oli sujuva afasia. Käytettäessä taustamuuttujana Bostonin diagnostisen afasiatutkimuksenmukaistaafasian vaikeusastetta, jouduttiin näitä vaikeusasteluokkia yhdistelemään, jotta tutkittavien määrä eri luokissa ei olisi jäänyt kovin pieneksi. Vaikeusasteluokat 0 ja yhdistettiin (n=2), luokka 2 sisälsi riittävästi tutkittavia (n= 6) ja luokat 3 ja 4 yhdistettiin (n=9). Tulokset eivät eronneet tilastollisesti merkitsevästi toisistaan suoritetuissa kolmessa mittauksessa, mutta verrattaessa kaikista kolmesta mittauksesta laskettuja kokonaiskeskiarvoja ryhmien välillä, havaittiin sekä kommunikaatioindeksissäettä /6 osiossa tilastollisesti merkitsevä ero. Kaikkein vaikeimmin afaattisten ryhmään (luokat 0 ja ) kuuluvien mittaustulokset olivat keskimäärin alhaisemmat kuin muilla ryhmillä ja vaikeusasteluokkiin 3 ja 4 kuuluvien mittaustulokset keskimäärin korkeammat kuin muilla ryhmillä. Näiden vaikeusasteluokkien väliin jäävien ryhmässä (vaikeusasteluokka 2) olivat tulokset joidenkin osioiden kohdalla samansuuntaiset kuin vaikeimmin afaattisten tulokset (osiot 2, 6, 8, 4, 5) ja joidenkin osioiden kohdalla samansuuntaiset kuin lie- vemmin afaattisten tulokset (osiot 4, 7) tai sijoittuivat näiden ryhmien tulosten väliin. Kommunikaatioindeksi oli lievimminafaattisten ryhmässä (vaikeusasteet 3 ja4) merkitsevästi korkeampi (F(2,43)=8,246, p=o.oo ) kuin muissa vaikeusasteluokissa. Kaikkein vaikeimmin afaattisten luokassa (vaikeusasteet 0 ja ) kolmen mittauksen kommunikaatioindeksien keskiarvo oli alhaisin ja vaikeusasteluokkaan 2 kuuluvien ryhmässä kommunikaatioindeksien keskiarvo sijoittui näiden kahden ryhmän tulosten väliin. Osion (Pystyy kiinnittämään toisen henkilön huomion halutessaan) keskiarvo oli lievimmin afaattisten ryhmässä (vaikeusasteet 3 ja 4) merkitsevästi korkeampi (F(2,4)= 5,323, p=0.009) kuin muiden vaikeusasteryhmien keskiarvot. Vaikeimmin afaattisten ryhmän (vaikeusasteet 0 ja ) keskiarvo oli kaikkein alhaisin ja vaikeusasteryhmään 2 kuuluvien ryhmän keskiarvo jäi näiden väliin. Osion 2 (Pystyy osallistumaan itseään koskevaan ryhmäkeskusteluun) keskiarvo oli vaikeusasteluokkiin 3 ja 4 kuuluvien ryhmässä merkitsevästi korkeampi (F(2,42)= 5,453, p=0.008) kuin muihin vaikeusasteryhmiin kuuluvien keskiarvot, jotka noudattelivat samaa linjaa. Osion 4 (Pystyy kuvaamaan omia tunnetilojaan) keskiarvo oli lievimmin afaattisten ryhmässä (vaikeusasteet 3 ja 4) sekä vaikeusasteluokassa 2 samalla tasolla ja nämä olivat merkitsevästi korkeammat (F(2,4l)=7,244, p=0.002) kuin vaikeimmin afaattisten ryhmässä (vaikeusasteet 0 ja ). Osion 6 (Pystyy osallistumaan kahvipöytäkeskusteluun ystävien tai naapureiden kanssa) keskiarvo oli vaikeusasteluokkiin 3 ja4 kuuluvien ryhmässä merkitsevästi korkeampi (F(2,4l)=6,368, p=0.004) kuin muihin vaikeusasteluokkiin kuuluvien ryhmien keskiarvot. Osion 7 (Pystyy osallistumaan kahdenkeskiseen keskusteluun teidän kanssanne) keskiarvo oli vaikeusasteluokkiin 3 ja4 kuuluvien ryhmässäsekä vaikeusaste-
Sopeutumisvalmennuskurssin vaikuttavuus 75 luokkaan 2 kuuluvien ryhmässä samalla tasolla ja nämä olivat merkitsevästi korkeammat (F(2,40)=4,909 p=0.02) kuin vaikeimmin afaattisten ryhmässä (vaikeusasteet 0 ja ). Osion 8 (Ollessaan kasvokkain tutun henkilön kanssa, pystyy sanomaan hänen nimensä) keskiarvo oli vaikeusasteluokkiin 3 ja 4 kuuluvien ryhmässä merkitsevästi korkeampi (F(2,42)=4,93, p=0.022) kuin muihin vaikeusasteryhmiin kuuluvien keskiarvot. Osion 0 (Pystyy aloittamaan jajatkamaan keskustelua) keskiarvo oli vaikeusasteluokkiin 3 ja 4 kuuluvien ryhmässä merkitsevästi korkeampi (F(2,39)=5,584, p=0.007) kuin muissa ryhmissä. Osion 2 (Pystyy aloittamaan keskustelun muidenkin kuin lähisukulaisten kanssa) keskiarvo oli vaikeusasteluokkiin 3 ja 4 kuuluvien ryhmässä merkitsevästi korkeampi (F(2,42)=6,022, p< 0.00) kuin muissaryhmissä. Osion 4 (Pystyy vilkkaaseen keskusteluun, jossa on paljon osanottajia) keskiarvo oli vaikeusasteluokkiin 3 ja 4 kuuluvien ryhmässä merkitsevästi korkeampi (F(2,4)=4,207, p=0.022) kuin muissa ryhmissä. Osion 5 (Pystyyosallistumaan keskusteluun vieraidenkin kanssa) keskiarvo oli vaikeusasteluokkiin 3 ja 4 kuuluvien ryhmässä merkitsevästi korkeampi (F(2,4)=8.265, p=o.oo) kuin muissa ryhmissä, jotka olivat samalla tasolla. Tarkasteltaessa yksi- ja kaksiosaisten kurssiryyppien tuloksia (kuva 2) havaittiin, että kaksiosaisten kurssien mittauksissa muutos oli merkitsevä, (F(2,38)=8,35, p=o.oo) ja merkitsevä ero tuli esiin ensimmäisen ja toisen mittauksen välillä (F(l,9)=40,275, p<o.oo ). Vaikka kaksiosaisten kurssien kommunikaatioindeksi oli kolmannella mittauskerralla edelleen parempi kuin ensimmäisellä mittauskerralla, tulos ei ollur enää tilastollisesti merkitsevä. Yksiosaisilla kursseilla merkitsevää muutosta ei havaittu. 54 -,------...,----------, 52 +------~----- ~ 50+-----------;~-----""'-..:---- j G) 48 t-----t:::::;:;;;;~:.::---~i'='j-----l 'g46+----7'lrr-"""'"7------"""o.-..;;::----:---l r---------, ", i= 44 +-----/-'---------~---- -+-- w42+--+'t---------------j (J 40 +- ----j 38 ------,-----.,---- kurssit, n=26 -e- 2-osaiset kurssit, n=20 * p<0.00 KUVA 2. Yksi- ja kaksiosaisten kurssien kommunikaatioindeksien keskiarvot
76 Koska kaksiosaisille kursseille osallistuneiden lähtötaso oli alhaisempi kuin yksiosaisille kursseille osallistuneiden, verrattiin näiden erilaisten kurssityyppien tuloksia keskenään. Kommunikaatioindeksissä ei todettu merkitsevää eroa ryhmien välillä. Verrattaessa CETIn 6 osion tuloksia havaittiin merkitsevää muutosta parempaan päin kaksiosaisilla kursseilla. Osiossa 3 (Ymmärtää kirjoitusta) havaittiin merkitsevä ero (F(2,84)= 3,467, p=0,036), mikä näkyi kaksiosaisten kurssien kohdalla sekä ensimmäisen ja toisen mittauksen merkitsevänä erona (F(l,42)= 4,928, p=0.032) että ensimmäisen ja kolmannen mittauksen merkitsevänä erona (F(l,42)=5,053, p=0.030). Kaksiosaisilla kursseilla havaittiin merkitsevä ero myös osiossa 5 (Pystyy osoittamaan, että on ymmärtänyt mitä hänelle on sanottu) (F(l,43)= 5,46, p=0.024) ja osiossa 0 (Pystyyaloittamaan ja jatkamaan keskustelua) (F(l,4O)= 4,2, p=0.47)), vaikka ero ei näkynyt analyysin päävaikutuksessa. Yksiosaisille kursseille osallistuneiden tuloksissa merkitseviä eroja ei löytynyt. Kolmannella mittauskerralla tulokset olivat selvästi korkeammat ja taso pysyvämpi kaksiosaisille kursseille osallistuneilla 2/6 osiossa, mutta muita kuin edellä mainittuja merkitseviä eroja yksiosaiseen kurssiin verrattuna ei havaittu. fi) ~ CD "C c::: "T t= W o 54 52 50 48 46 44 42 40 38 36 -A:- -osainen, läheinen mukana, n=6 --e- -osainen, läheinen ei mukana, n=5 ~ 2-osainen, läheinen mukana, n=20 * p<o.00 ---*- A\Okurssi, läheinen mukana, n=5 KUVA 3. Erilaisten kurssityyppien kommunikaatioindeksien keskiarvot Neljän erityyppisen kurssin (kuva 3) mittauksissa tilastollisesti merkitsevä ero havaittiin vain kaksiosaisten kurssien kommunikaatioindeksin kohdalla (F(2,38)=8,35, p=o.oo ) ja merkitsevä ero tuli esiin ensimmäisen ja toisen mittauksen välillä (F(l,9)=40,275, p<o. 00). Näille kursseille läheinen osallistui kahden vuorokauden ajan kurssin ensimmäisellä jaksolla. Kolmannella mittauskerralla kommunikaatioindeksin ero ei enää ollut tilastollisesti merkitsevä ensimmäiseen mittaukseen verrattuna, mutta kahden kom-
Sopeutumisvalmennuskurssin vaikuttavuus munikaatiotilanteen, eli osion 2 (Pystyy aloittamaan keskustelun muidenkin kuin lähisukulaisten kanssa) ero oli kolmannellakin kerralla tilastollisesti merkitsevä (X 2 (2)= 9,949, p=o.007) ja (Z=-2,502, p=o.02) ja osion 3 (Ymmärtiiii kirjoitusta) ero (X 2(2)= 6,86, p=o.032) ja (Z=-2,637, p=o.008). Yksiosaisten kurssien, joille läheinen osallistui kaksi vuorokautta, kurssilaisten kommunikaatioindeksi parani toisella mittauskerralla, mutta ei tilastollisesti merkitsevästi. Kolmannella mittauskerralla tulos oli heikompi kuin ensimmäisellä mittauskerralla. Yksiosaisella kurssilla, johon ei kuulunut läheisten osuutta lainkaan, kommunikaatioindeksi parani toisella ja kolmannella mittauskerralla, mutta erot eivät olleet tilastollisesti merkitseviä. Avokurssille läheinen osallistui yhden päivän ajan ja mittauksen mukaan kurssilaisten kommunikointitaidot heikkenivät kahdella viimeisellä mittauskerralla. Verrattaessa eri kurssityyppien tulosten erojen merkitsevyyttä keskenään, havaittiin vain vähäisiä tilastollisesti merkitseviä eroja. Kommunikaatioindekseissä ei havaittu merkitseviä eroja. Osiossa (Pystyy kiinnittämään toisen henkilön huomion halutessaan) havaittiin merkitsevä ero (F(6,80)=2,525, p=0.027), mikä johtui siitä että mittaustulokset heikkenivät avokurssilla ensimmäisen ja kolmannen mittauksen välillä merkitsevästi (F(3,40)=3,328, p=0.029). Osiossa 5 (Pystyy osoittamaan, että on ymmärtänyt, mitä hänelle on sanottu) ei näkynyt merkitsevää eroa päävaikutuksessa, mutta tilastollisesti merkitsevä ero havaittiin yksiosaisilla kursseilla, joilla läheinen ei ollut mukana. Mittaustulokset heikkenivät verrattaessa ensimmäisen ja toisen mittauksen tuloksia (F(3,4l)=3,0 6, p=0.04l). Osiossa 6 (Pystyy osallistumaan kahvipöytäkeskusteluun ystävien tai naapureiden kanssa (sairaalassa tai kotona) ei havaittu merkitsevää eroa päävai- 77 kutuksessa, mutta mittaustulos heikkeni merkitsevästi tutkittavilla, jotka osallistuivat yksiosaiselle kurssille läheisen kanssa ja vahvistui merkitsevästi tutkittavilla, jotka osallistuivat yksiosaiselle kurssille ilman läheistä (F(3,40)=3,52, p=o.024). Osiossa 8 (Ollessaan kasvokkain tutun henkilön kanssa, pystyy sanomaan hänen nimenså) havaittiin merkit- sevä ero (F(6,82)=2,45, p=0.03l), jossa mittaustulos heikkeni merkitsevästi tutkittavilla, jotka osallistuivat yksiosaiselle kurssille läheisen kanssa (F(3,4l)=2,958, p= 0.043). Osiossa 3 (Ymmärtää kirjoitusta) havaittiin merkitsevä ero (F(6,80)=5,87, p<o.ool), jossa mittaustulos heikkeni merkitsevästi tutkittavilla, jotka osallistuivat yksiosaiselle kurssille läheisen kanssa (F(3,40)= 5,83, p=o.002). 4.2. Avointen vastausten laadullinen analyysi Koska CETI-Iomakkeen avulla saatu tieto rajoittuu vain 6 tietynlaiseen kommunikointitilanteeseen, haluttiin tässä tutkimuksessa hyödyntää kommunikaatiokurssien sisällöllistä jatkokehittelyä varten myös vastaajien vapaasti kertomat huomiot. Ensimmäisen ja kolmannen kyselyn vastaajista 8 ja toisen kyselyn vastaajista 22 oli kirjoittanut lisähuomioitaan vastauslomakkeeseen. Ne analysoitiin luokittelemalla sisällölisin perustein. Avoimet vastaukset näkyvät taulukossa 7. Kaikkien kolmen kyselyn avoimissa vastauksissa toistuivat samantapaiset asiat ja ne jakautuivat neljään luokkaan seuraavasti: A. Kommunikointia ja keskustelua hankaloittavat tekijät B. Kommunikointia ja keskustelua helpottavat tekijät C. Afaattisen henkilön henkinen ja muu hyvinvointi D. Kurssin jälkeise~ muutokset
~ V) ~ ~ ::J & ~ Q 00 r-... TAULUKKO 7. Avoimet vastaukset Vastausluokat Kysely. n = 8 A. Kommunikointia ja keskustelua hankaloittavat tekijät B. Kommunikointia ja keskustelua helpottavat tekijät C. Afaattisen henkilön henkinen ja muu hyvinvointi - sekaannusta aiheuttavat substituutiot. kuten esim. kyllä/ei. mennä/tulla 6 - sananlöytämisvaikeus 2 - selkeä puhe muuttuu epäselväksi 2 - keskustelukumppanin nopea puhe 2 - keskustelijoiden suuti määtä - vaikeat. abstrakrit asiat - toistamisen poisjärtäminen - vaikeudet rahan ja kellonaik. kanssa 2 frekvenssi 7/4 - ilmaisee itseään eleillä - ilmaisee itseään yksittäisillä sanoilla - ilmaisee itseään äänellä - ilmaisee itseään näyttämällä - ilmaisee itseään olemuksellaan - ilmaisee itseään kuvilla -lukee tuttuja nimiä. sanoja. otsikoita -läheinen toimii tulkitsijana muille - tutut tai konkreettiset asiat -huumori - keskustelukumppanin hyvät valmiudet kohdata afaattinen henkilö frekvenssi 20/4 -läheisen huoli sosiaalisten kontaktien vähenemisestä - lukemisharrastuksen menettäminen - huomion hakeminen ja vaaliminen - säilynyt yrittämisenhalu 3 2 4 2 3 D. Kutssin jälkeiset muutokset frekvenssi 4/4 summafrekvenssi 4 Kysely 2. n = 22 - sekaannusta aiheuttavat substituutiot kuten esim. kyllä/ei. mennä/tulla 4 - vieraiden kanssa keskusteleminen on hankalampaa kuin tuttujen kanssa - hälinä - ilmaisee itseään eleillä - ilmaisee itseään yksittäisillä sanoilla - ilmaisee itseään äänellä - ilmaisee itseään osoittamalla - osallistuu keskusteluun kuuntelemalla ja "omalla tavallaan" - lukeminen hidasta. mutta ymmärtää lukemastaan otsikoita ja sanoja -läheinen toimii tulkitsijana muille -huumori - tuttujen kanssa keskusteleminen frekvenssi 6/39 2 2 2 helpompaa kuin vieraiden kanssa frekvenssi 2/39 - läheisen huoli sosiaalisten kontaktien vähenemisestä ja eristyneisyyden vaikutuksesta 3 - ruumiillista ja henkistä väsymistä. etenkin iltapäivisin - sairastuneen valoisa luonne säilynyt frekvenssi 5/39 2 - puhe ennallaan - puhe. rohkeus ilmaista ja hoitaa itsenäisesti asioita lisääntynyt 5 - kunto kohentunut. aktivoi liikkumiseen 2 -lehtien lukeminen lisääntynyt - paras kokemus sairastumisen jälkeen - piri kurssista ja toivoo uusia kursseja 5 frekvenssi 6/39 summafrekvenssi 39 Kysely 3. n = 8 - sekaannusta aiheuttavat substituutioc kuten esim. kyllä/ei. mennä/tulla 6 - iltapäivällä ja väsyneenä puhuminen on hankalampaa. "sanat sekaisin" 2 - tunnetilojen näyttäminen vaikeaa frekvenssi 9/25 - ilmaisee itseään eleillä - ilmaisee itseään yksittäisillä sanoilla - tuttujen kanssa keskusteleminen helpompaa kuin vieraiden kanssa frekvenssi 3/25 - läheiset tarvitsisivat ohjeita miten keskustella afaattisen henkilön kanssa (kurssilla ei läheisten osuutta) - huoli sairastuneen ja läheisen omasta jaksamisesta - diagnosoitu myös dementoitumista frekvenssi 3/25 - ei muutoksia - sanat lisääntyneet cai ilmaisee itseään muuten enemmän. rohkeus lisääntynyt 5 - puheen ymmärtäminen helpottunut -lehtien lukeminen ja tiedonsaanti lis. - suositeltu puhcterapiajakso toteutunut - kurssi oli hyvää vaihtelua arkeen frekvenssi 0/25 summafrekvcnssi 25
Sopeutumisvalmennuskurssin vaikuttavuus Eniten kommunikointia ja keskustelua hankaloittavia ja helpottavia tekijöitä oli kirjattu ensimmäiseen kyselyyn ja henkiseen ja muuhun hyvinvointiin liittyviä tekijöitä sekä kurssin jälkeisiä muutoksia toiseen kyselyyn. Läheiset kokivat substituutioiden (mennä po. tulla, tänään po. huomenna) ja varsinkin sen, että kyllä/ei-vastaukset eivät olleet luotettavia, hankaloittavan jokapäiväistä keskustelua. Tämä asia mainittiin yhä uudestaan kaikissa kolmessa kyselyssä. Sen lisäksi, että sanat sekaantuivat merkitykseltään päinvastaisiksi afaattisten henkilöiden omassa puheessa, he saattoivat omaisen mukaan myös ymmärtää asian päinvastoin kuin mitä heidän läheisensä oli tarkoittanut. Keskustelua hankaloittavat tekijät liittyivät keskustelukumppaneiden käyttäytymiseen, keskustelutilanteeseen tai keskustelun aiheeseen. Helpointa oli keskustella tutun henkilön kanssa, tutuista aiheista, hiljaisissa olosuhteissa ja kahden kesken tai pienessä ryhmässä. Monien läheisten mukaan kommunikointia ja keskustelua helpottaa se, että afaattinen henkilö ilmaisee asioitaan muutamilla sanoilla, eleillä, äänellä, osoittamalla ja jonkin verran myös kuvilla. Läheiset ovat havainneet monien afaattisten henkilöiden taidon lukea yksittäisiä sanojen tai otsikoita säilyneen, joten mm. lehtien selailu toi sisältöä päivään. Vastauksista kävi ilmi, että hyvin usein afaattinen henkilö keskustelee läheisensä avulla. Hänelle tämä tulkitsijan rooli ei kuitenkaan aina ole helppo, vaan hän kokee joutuvansa toimimaan "ajatustenlukijana". Omaisten kokemus on, että afaattinen henkilö olettaa usein, että läheinen arvaa hänen asiansa jo hyvin pienestä vihjeestä. Omaiset kokevatkin tarvitsevansa neuvoja siihen, miten tällaisessa tilanteessa tulisi toimia, jotta he voisivat tukea afaattista henkilöä keskustelussa paremmin. 79 Läheiset olivat huolissaan muuttuneen tilanteen aiheuttamista seurauksista afaattisen henkilön henkiselle hyvinvoinnille. He olivat havainneet sosiaalisen elämän kaventuneen ja niin keskustelu- kuin harrastusmahdollisuuksienkin rajoittuneen. Muuttuneen tilanteen aiheuttaman eristyneisyyden seuraukset huolestuttivat heitä. Kurssin jälkeen monet läheiset arvioivat, että afaattisen kurssilaisen puhe- ja kommunikointikyky ei ollut muuttunut. He eivät tosin aina olleet odottaneetkaan puheen paranemista, sillä he tiesivät tilanteen vakavuuden. He arvostivatkin kurssin sosiaalista luonnetta, afaattisen henkilön mahdollisuutta tavata muita sairastuneita ja saada keskustella omista asioistaan omia kommunikointikeinojaan käyttäen. Kurssi oli ollut "hyvää vaihtelua varsin samanlaisina toistuviin päiviin ja keino tavata muita ihmisiä varsin eristyneessä elämäntilanteessa". Jotkut läheiset arvioivat, että afaattisen henkilön aktiivisuus, kommunikointirohkeus, rohkeus käyttää vähäistäkin puhetta tai muita kommunikointikeinoja lisääntyivät kurssin jälkeen. Afaattisen henkilön kerrottiin osallistuvan keskustelutilanteisiin aktiivisemmin. POHDINTA JA JOHTOPÄÄTÖKSET Tutkittavien kommunikointikyvyssä tapahtui tilastollisesti merkitsevää muutosta parempaan verrattaessa alkumittausta ja kolme kuukautta myöhemmin tapahtunutta uusintamittausta. Muutos parempaan päin tapahtui erityisesti keskustelutilanteisiin liittyvissä kommunikointitaidoissa. Kommunikointikyky parani tilastollisesti merkitsevästi myös siinä, miten tutkittavat ilmaisivat itseään muillakin keinoilla kuin vain puheella. Juuri nämä olivat kurssin tavoitteita. Robeyn (998) tekemässä yhteenvedossa eri-
80 laisten afasiaterapioiden vaikuttavuudesta todettiin vaikeasti afaattisten henkilöiden hyötyvän akuuttivaiheen jälkeen annetusta terapiasta vain vähän. Tässä tutkimuksessa saatiin myönteisiä tuloksia, vaikka tutkittavien afasia oli vaikea tai keskivaikea ja sairastumisesta oli useimmilla kulunut jo yli vuosi. Tulosta voidaan tulkita niin, että jokin kommunikaatiokutsseissa on saanut aikaan sen, että afaattiset henkilöt ovat kurssin jälkeen osallistuneet aiempaa aktiivisemmin keskustelutilanteisiin. He ovat ehkä rohkaistuneet käyttämään vähäistäkin puhetta ja muita kommunikointikeinoja. He ovat ehkä tulleet aloitteellisemmiksi sen vuoksi, että ovat saaneet kurssilla tukea vertaisryhmästä ja huomanneet pystyvänsä edelleen ilmaisemaan ajatuksiaan, mielipiteitään ja taitojaan. Tätä osoittivat myös läheisten kirjaamat lisäkommentit. Heidän mukaansa monet afaattiset henkilöt olivat jo ennen kurssia ottaneet oma-aloitteisesti käyttöönsä näyttämisen, eleet, äänensävyt ja löytäneet "omia" keinoja itsensä ilmaisemiseen. Tämä tulos on samansuuntainen Christopouloun & Bonvillianin (985), Feyereisenin ym. (988), Ahlsenin (99) ja Hadarin (99) havaintojen kanssa. Kurssien jatkokehittelyä varten tulisi tarkemmin huomioida nämä jo löytyneet kommunikointikeinot ja pyrkiä vahvistamaan niitä kuten emo tutkimuksissa tehtiin. Läheiset eivät raportoineet piirtämisen käyttämisestä puhetta tukevana tai korvaavana kommunikointikeinona, vaikka se oli yksi kurssilla käytetyistä ja harjoitelluista kommunikointikeinoista ja mm. Sacchett ym. (999), Bertoni ym. (99) ja Lyon (995 aja b) ovat todenneet afaattisten henkilöiden käyttävän piirtämistä kommunikointikeinonaan harjoittelun jälkeen. Näin lyhyillä kursseilla piirtämisen harjoittelu jäi ehkä liian vähäiseksi yleistyäkseen käyttöön spontaaneissa keskustelutilanteissa. Myönteinen muutos afaattisten henkilöiden kommunikointitaidoissa saattoi johtua myös siitä, että kurssille osallistuneet läheiset omaksuivat uusia keskustelutapoja. He ehkä pystyivät kurssin jälkeen tukemaan afaattisen puhujan keskustelua paremmin. Hyviä tuloksia keskustelukumppanin kouluttamisesta toimimaan niin, että keskustelu afaattisen henkilön kanssa onnistuu, ovat saaneet mm. Lyon ym., (997); Kagan, (998); Wilkinson ym., (998); Booth & Perkins (999) ja Kagan ym., (200). Mahdollisuus osallistua arkipäivän keskustelutilanteisiin vaikuttaa suuresti afaattisten henkilöiden elämän laatuun (Kagan & Gailey, 993; Lyonym., 997; Sorin-Peters & Behrmann 995). Läheisten avoimista vastauksista kävi ilmi, kuinka hyvin he olivat tämän oivaltaneet. Kommunikaatiokurssien tavoitteena olikin lisätä kutssilaisten aktiivisuutta vuorovaikutustilanteissa ja se tavoite näyttää ainakin osittain toteutuneen. Tutkittavien ikä, sukupuoli, afasiatyyppi tai afasian vaikeusaste eivät osoittautuneet suuresti erotteleviksi tausramuuttujiksi, vaan mahdolliset muutokset olivat samansuuntaiset näissä ryhmissä. Miesten arvioitiin selviytyvän naisia paremmin kyllä/ei -vastauksia vaativista kysymyksistä ja naisten arvioitiin pystyvän aloittamaan ja jatkamaan keskustelua sekä sanomaan keskustelukumppaninsa nimen miehiä paremmin. Tulos saattaa kertoa miesten ja naisten erilaisista tavoista reagoida kommunikointivaikeuksiin. Naiset saattavat olla yritteliäämpiä kommunikointitilanteissa, vaikka eivät heti onnistuisikaan ilmaisussaan. Miehet saattavat tyytyä herkemmin kyllä/ei-vastauksiin ja luovuttaa yrittämästä, jos kokevat kommunikoinnin vaikeaksi tai kokevat epäonnistuvansa. Verrattaessa eri vaikeusasteluokkien CETI-tuloksia saivat lievimmin afaattiset selvästi korkeampia tuloksia kuin vaikeimmin afaattiset, mikä oli odotettavissakin.
Sopeutumisvalmennuskurssin vaikuttavuus Myönteinen muutos kommunikointikyvyssä ei kuitenkaan ollut pysyvä. Kolmas mittauskerta, kuusi kuukautta kurssin päättymisen jälkeen osoitti, että läheiset arvioivat tutkittavien kokonaiskommunikointikyvyn heikentyneen edellisestä mittauskerrasta. Se ei kuitenkaan ollut laskenut samalle tasolle kuin mitä se oli ennen sopeutumisvalmennuskurssia, mutta ero ei enää ollut tilastollisesti merkitsevä. Kolmannen mittauksen matalampiin tuloksiin saattoi osittain vaikuttaa tutkittavien terveydellisen tilan heikentyminen. Se, että kommunikointikyky heikkeni pitkäaikaisseurannassa saattaa merkitä joko sitä, että interventio oli liian lyhyt eivätkä kurssilaiset ehtineet oppia uusia taitoja kunnolla tai sitä, että nämä taidot vaativat jatkuvaa ylläpitoa. Kuntoutuksen riittävän keston myönteistä merkitystä tukee myös se, että tässä tutkimuksessa kaksiosaisen kurssin tulokset olivat hieman parempia ja pysyvämpiä kuin yksiosaisten kurssien tulokset, vaikka tilastollisesti merkitsevät erot jäivät vähäisiksi. Yksiosaisilla kursseilla tapahtui merkitsevää heikentymistä joidenkin osioiden kohdalla. Afaattiset henkilöt tarvitsisivatkin mahdollisuuksia jatkuvaan sosiaaliseen kanssakäymiseen muiden ihmisten kanssa omia kommunikointikeinojaan käyttäen. Myös läheisten avoimissa vastauksissa nousi esiin sosiaalisen elämän kaventuminen ja keskustelumahdollisuuksien väheneminen. Kurssi lisäsi sosiaalista kanssakäymistä muiden kanssa hetkellisesti, mutta kurssilla tulisi kiinnittää erityistä huomiota siihen, että tämä saataisiin siirtymään jollakin tavalla myös kurssin jälkeiseen aikaan. Läheiset tarvitsisivat enemmän ohjausta ja tukea afaattisen henkilön kanssa keskustelemiseen, mikä tuli esille myös avoimissa vastauksissa. Läheiset kokevat "tulkitsijan" roolin välillä raskaaksi. Vaikeasti afaattisten henkilöiden mahdollisuutta hyödyntää pu- 8 hetta korvaavia kommunikointikeinoja keskustelun aiheen esille tuomisessa olisi kehitettävä edelleen keskustelukumppanin roolin helpottamiseksi. Erityisen hankalaksi läheiset kokivat substituutioiden esiintymisen afaattisen henkilön puheessa ja kyllä/ei-vastausten epävarmuuden. Vaikka kyllä/ei-vastausten sujuminen arvioitiin CETI-mittarissa yhdeksi vahvimmista taidoista, tuli vastaamisen vaikeus kuitenkin erittäin selvästi esiin avoimissa kommenteissa. Tulos saattaa merkitä sitä, että monet afaattiset pystyvät vastaamaan luotettavasti kyllä/ei-kysymyksiin, mutta osa ei pysty ja heidän kanssaan keskusteleminen on erittäin vaikeaa. Tämä tulisi huomioida kurssin sisällöissä niin, että puheena olevan asian varmistamiselle ja vahvistamiselle sekä kyllä/ei-vastauksille harjoiteltaisiin kullekin pariskunnalle sopiva keino, jos sellaista ei jo ole ja jos se suinkin on mahdollista. Tämä on olennaista mm. Kaganin (998) kehittämää tuettua keskustelua (SCA ) käytettäessä. Läheisten arviot afaattisten henkilöiden kommunikointitaidoista vaihtelivat sen mukaan, olivatko he itse osallistuneet kurssille vai eivät. Läheiset, jotka eivät osallistuneet kurssille, arvioivat afaattisten henkilöiden kommunikointitaitojen parantuneen koko seurannan ajan. Suuri osa näistä kahdestatoista arvioitsijoista oli puolisoita ja mm. Helmiekin ym. (976) ja Vogelin ja Costellon (985) mukaan puolisoilla on taipumus yliarvioida afaattisen henkilön kommunikointikykyä. Kurssille osallistuneet läheiset arvioivat afaattisen henkilön kommunikointikykyä kriittisemmin. He saivat kurssilla tarkempaa tietoa afasiasta, heidän käsityksensä tilanteesta muuttui ehkä realistisemmaksi ja he näkivät afaattisen läheisensä selviytymistä kotioloja vaativammissa tilanteissa. Mm. Shewanin ja Cameronin (984) sekä Vogelin ja Costellon (985) mukaan afasiaterapiaan osallistuminen lisääkin puolison